You are on page 1of 15

Case Stase Bedah

Ureterolitiasis Dextra

Pembimbing:
Dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U
Disusun oleh :
Irene
NIM : 11.2013.197

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Mardi Rahayu, Kudus
Periode 1 Desember 2014 7 Febuari 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. TerusanArjuna No.6 KebunJeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT

: MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Irene

NIM

: 11.2013.197

Periode

: 1 Desember 2014 7 Febuari 2015

Dr. Pembimbing

: Dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U

Tanda tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Tanggal Lahir : 15 Januari 1974
Usia : 40 Tahun
Pendidikan : SMP
Alamat : Kuwu Dempet Demak RT 06 RW 01

No RM : 308905
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Pernikahan : Menikah

ANAMNESIS
Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis
Tanggal

: 3 Desember 2014 jam 20.00 WIB

Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah satu hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan : BAK menetes, terasa nyeri saat BAK, dan perut terasa kembung.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak satu tahun yang lalu pasien mengeluh sakit pada perut kanan bawah yang
menjalar ke arah kemaluan. Nyeri tersebut hilang timbul. Pasien juga merasakan sakit
terutama saat BAK, saat memulai BAK sulit keluar, menetes, dan tidak merasa lampias
sehingga harus bolak-balik kamar mandi. Nyeri perut terasa membaik bila pasien mendapat
suntikan dari mantri setempat. Suntikan dari mantri tidak diketahui apa isinya. Gangguan

BAK sudah berulang kurang lebih lima sampai sepuluh kali. Umumnya nyeri perut dan
gangguan BAK timbul saat pasien kurang minum
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sakit perut pada bagian perut
kanan bawah yang menjalar ke arah kemaluan dan kaki kanan bagian atas. Pasien juga
mengalami nyeri saat BAK, tidak lampias dan menetes. Warna urin kuning kecoklatan dan
tidak ada darah. Pasien juga mengeluh bahwa perutnya terasa kembung. BAB 1 kali sehari,
konsistensi padat, tidak ada darah ataupun lendir. Nafsu makan dan minum masih baik, 3 kali
sehari. Keluhan demam, mual, muntah, dan pusing disangkal oleh pasien. Riwayat minum
obat rutin di sangkal pasien namun pasien selalu mendapatkan injeksi dari mantri bila nyeri
perutnya timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Penyakit terdahulu : Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.


Trauma terdahulu : Pasien tidak pernah mengalami trauma berat.
Operasi : Pasien belum pernah menjalani operasi.
Sistem Saraf : Riwayat stroke tidak ada.
Sistem Kardiovaskular : Terdapat riwayat hipertensi. Riwayat penyakit jantung disangkal.
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada riwayat tukak lambung.
Sistem Urinarius : Pasien mengeluh sakit perut bagian bawah yang menjalar ke arah
kemaluan sampai kaki kanan, sakit perut selalu muncul bersama gangguan berkemih.
Sakit sangat terasa saat BAK, BAK menetes dan tidak lampias. Nyeri sudah dirasakan

sejak satu tahun yang lalu, nyeri hilang timbul.


h. Sistem Genitalis : Tidak ada.
i. Sistem Musculoskeletal : Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien. Tidak
ada riwayat keganasan, diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung di dalam keluarga
pasien.
ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Kepala

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sektret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri

(-) Pendengaran menurun

(-) Sekret

(-) Tinnitus

(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing / foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Telinga

Hidung

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher
Thorax (Jantung dan Paru-paru)
(-) Sesak nafas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(+) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

(+) Nyeri inguinal dextra

Saluran kemih/alat kelamin


(-) Disuria

(-) Hematuria

(+) Kolik

(-) Hesistancy

(-) Nokturia

(+) Retensi Urin

(-) Kencing batu

(-) Urgency

(+) BAK menetes


4

Saraf dan otot


(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata: 61 kg
Berat badan tertinggi: 61 kg
Berat badan sekarang: () tetap

( ) naik

( ) turun

STATUS GENERALIS
Pada tanggal 3 Desember 2014 jam 20.00 WIB
1. STATUS UMUM
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis, GCS: E4 M6 V5

Tanda-tanda vital

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 59 kali/menit

Respirasi

: 22 kali/menit

Suhu

: 36,20C

Kepala

: normocephali, distribusi rambut merata

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3


mm/3mm, refleks cahaya +/+

Telinga

: normotia, tidak ada darah atau pus

Hidung

: normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, pus, atau sekret

Tenggorokan

: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis

Leher

: tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Thoraks
Paru

Inspeksi

: pergerakan dada saat pernapasan simetris. Tidak terlihat adanya


benjolan/lesi/bekas operasi

Palpasi

: nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi

Palpasi

: iktus cordis tidak teraba, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: terdengar redup, batas jantung tidak dilakukan

Auskultasi

: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi

: supel, nyeri tekan regio inguinal dextra (+), nyeri tekan regio inguinal
kiri (+), nyeri tekan supra pubik (+). Tidak teraba pembesaran hepar
atau lien, ballotemen ginjal (-/-), Murphy sign (-)

Perkusi

: timpani, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Alat kelamin
Pria

Penis : tidak ada lesi, ulkus, atrofi


Skrotum : tidak ada lesi, ulkus, atau atrofi
Testis : tidak ada lesi, ulkus, atau atrofi

Anus
Inspeksi

Benjolan (-), ulkus (-), fisura (-), darah (-), lendir (-)

Tonus sfingter ani baik


Mukosa licin, lapang, benjolan (-), polip (-)
Prostat tidak teraba pembesaran
Tidak ada nyeri tekan
Di sarung tangan tidak ada sisa feses, darah (-), lendir (-)

RT

Ekstremitas (lengan dan tungkai):


Anggota gerak

Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

normal

normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

(+)

(+)

Oedem

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki


Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

normal

normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri(-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Sensori

Oedem

(-)

(-)

Luka

(-)

(-)

Akral hangat :

(+)

(+)

Otot

2. STATUS LOKALIS :
Status Urologi:
Abdomen
7

Nyeri ketuk CVA kiri dan kanan (-), Bruit (-)

Punggung

1. Flank area:
a. Tidak teraba massa
b. Ballotement (-)
c. Nyeri ketok CVA : kanan dan kiri (-)
2. Vesika urinaria
: full blast (+)
3. Genitalia eksterna
: skrotum, penis dan testis tidak membesar. Tidak ada tanda
radang. Terpasang kateter.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 3 Desember 2014
Hematologi
Pemeriksaan :
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
LED
MPV
LED 1 jam
LED 2 jam
Keterangan: H = High

Hasil :
13,5 g/dl
14,91 ribu/mm3
0,60%
0.30%
87,70%
7,60%
3,00%
74 fl
25 pg
33 %
40,70 %
313 ribu/mm3
5,5 juta/mm3
13,8%
49,0 fl
10/20
8,4fl
5 mm/jam
8 mm/jam

Nilai Normal :
13,2 - 17,3 g/dl
3,8 - 12,5 ribu/mm3
13%
0-1%
50 70 %
25 40 %
28%
80 - 100 fl
26 - 34 pg
32 36 %
40 - 52%
150 - 440 ribu/mm3
4,4 -5,9 juta/mm3
11,5 14,5%
10 18%
0 10 mm/jam
6,8 - 10 fl
0-15
0-15

Keterangan :
H
H

Kimia Darah
Pemeriksaan :
Gula darah sewaktu
Ureum
Kreatinin

Hasil :
138 mg/dl
29,0 mg/dl
1,30 mg/dl

Nilai Normal :
75 110 mg/dl
15 - 40 mg/dl
0,9 1,3 mg/dl

Keterangan :
H

Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 4 Desember 2014
Pemeriksaan :
Waktu
pembekuan/CT
Waktu
pembekuan/BT

Hasil :
5,30 menit

Nilai Normal :
3-6 menit

2,30 menit

1-3 menit

Pemerikasaan Radiologi
Pada tanggal 4 Desember 2014
X - foto polos abdomen

Peritoneal fat line kanan-kiri baik


Tampak batu opak di abdomen kanan level os sacrum 2-3.
Tidak tampak dilatasi usus.
Tampak kontur kedua ginjal baik.
Kesan : Urolitiasis kanan level os sacrum 2-3.
Ultrasonografi

Hepar

: Ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul.


Ekogenisitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris,

Gal bladder

v.porta dan v.hepatica.


: Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge. Polip

Pankreas

GB multiple (@ : 2-3 mm)


: Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi

duktus pankreatikus.
Lien
: Ukuran tidak membesar, tidak tampak dilatasi v.lienalis.
Kedua ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen tak menipis, batas
kortikomeduler baik, tampak dilatasi PCS kanan dengan batu ureter 1/3
medial (dekat persilangan a.iliaca) +/- 9,6mm kanan.
Vesica urinaria: Diding regular tidak menebal, tak tampak batu.
Prostat
: Ukuran tak membesar (22gr), kalsifikasi/nodul(-).
Kesan :
Hidronefrosis (moderate) hydroureter kanan dengan bendungan uretrolitiasis distal
(9,6 mm) kanan (dekat persilangan dengan a.iliaca) disertai perirenal fluid collection

-> penurunan fungsi ginjal awal tak dapat di singkirkan.


Polip GB multiple (@:2-3mm).
Tak tampak kelainan lainnya saat ini secara sono abdomen saat ini.

RESUME
Tn. Y, laki-laki berumur 40 tahun, datang dengan keluhan sakit sekali pada perut
bagian kanan bawah, nyeri perut selalu di sertai dengan gangguan berkemih yaitu BAK terasa
sulit dan sangat sakit, keluar kencing sedikit-sedikit, menetes, dan tidak merasa lampias saat
BAK. Umumnya nyeri perut dan gangguan BAK timbul ketika pasien kurang minum.
Pada pemeriksaan fisik, TD 140/90 mmHg, suhu 36,2oC, nadi 59 kali/menit, dan
frekuensi nafas 22 kali/menit. Pada pemeriksaan abdomen, teraba dinding abdomen teraba

10

supel dan nyeri tekan regio suprapubik (+), nyeri tekan inguinal kiri (+), dan nyeri tekan
inguinal kanan (+).
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan leukosit 14,91 ribu/mm3 dan neutrofil
87,70%. Pada pemeriksaan x-foto abdomen didapatkan tampak batu opak di abdomen kanan
level os sacrum 2-3. Pada pemeriksaan USG didapatkan hidronefrosis (moderate)
hydroureter kanan dengan bendungan uretrolitiasis distal (9,6 mm) kanan (dekat persilangan
dengan a.iliaca) disertai perirenal fluid collection.
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
1. Ureterolitiasis

Dasar diagnosis yang mendukung :

Ada kesulitan dan nyeri saat BAK

Pancaran BAK melemah dan menetes

Sakit perut bagian bawah kanan yang menjalar ke arah kemaluan

Nyeri ketok CVA (-/-)

Yang tidak mendukung:

Tidak ada

2. Striktur uretra

Dasar diagnosis yang mendukung :

Ada kesulitan dan nyeri saat BAK

Pancaran BAK melemah dan keluar sedikit-sedikit

Yang tidak mendukung:

Tidak ada riwayat pemasangan kateter sebelumnya (trauma).

3. Vesikolitiasis

Dasar diagnosis yang mendukung :

Ada kesulitan BAK

Ada nyeri pada perut bagian bawah

Nyeri saat berkemih

Yang tidak mendukung:

Keluhan BAK tidak berkurang dengan perubahan posisi

11

Tidak ada keluhan BAK yang tiba-tiba berhenti

3. Nefrolitiasis
Dasar diagnosis yang mendukung:

BAK terasa nyeri

Yang tidak mendukung

Ketok CVA (-)

Nyeri pada pinggang yang menjalar

Mual dan muntah (-)

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Laboratorium: Darah Lengkap, Ureum, Kreatinin, Uric acid, kalsium, urinalisis
(makroskopik, mikroskopik, eritrosit, leukosit, silinder, Kristal)
2. Radiologi: IVP
DIGNOSIS KERJA
Ureterolitiasis dextra
Dasar diagnosis :
Anamnesis :

Laki-laki dengan umur 40 tahun

Ada keluhan sulit dan nyeri BAK sejak sehari sebelum masuk rumah sakit, BAK sulit, dan perut
bagian bawah terasa nyeri.

Sehari sebelum masuk rumah sakit, pola BAK yang keluar sedikit-sedikit, menetes, dan nyeri
setiap awal BAK (disuria), merasa tidak tuntas setelah BAK sehingga harus sering ke toilet
(polakisuri).

Pemeriksaan Fisik :

Tekanan darah 140/90 mmHg

Pada palpasi abdomen teraba supel, nyeri tekan regio inguinal dextra (+), nyeri tekan
inguinal sinistra (+) dan nyeri tekan regio supra pubis (+).

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 14,91 ribu/mm3 dan neutrofil 87,70%.

12

Pemeriksaan x-foto abdomen didapatkan tampak batu opak di abdomen kanan level os
sacrum 2-3.

Pemeriksaan USG didapatkan hidronefrosis (moderate) hydroureter kanan dengan


bendungan uretrolitiasis distal (9,6 mm) kanan (dekat persilangan dengan a.iliaca) disertai
perirenal fluid collection.

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
1.

Edukasi:

a.

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya

b.

Menjelaskan bagaimana perjalanan penyakit yang sedang diderita.

c.

Menjelaskan apa saja yang bisa terjadi apabila dioperasi.

2.

Informed consent untuk tindakan operatif URS (Utero Reno Scoopy), pemasangan DJ
sten, anastesi, serta rawat inap

3.

Persiapan sebelum operasi:


a. Infus NaCl 10 tpm
b. Puasa 6 jam

Medikamentosa :
1. Injeksi spasminal 2 x 1 ampl iv untuk mengurangi rasa nyeri kolik.
2. Cefixime 2 x 100 mg po sebagai antibiotik.
3. Iritensa 1 x 150 mg po untuk hipertensi.
4. Persantin 25mg po sebagai antiplatelet.
PROGNOSIS
- Ad vitam: ad bonam
- Ad fungsionam: ad bonam
- Ad sanationam: ad bonam
LAPORAN OPERASI
Pada tanggal 3 Desember 2014 jam 09.50 11.35 WIB
Diketahui sebelum operasi:
Hb 13,5 g/dl
Leukosit 14,91 ribu/ul
Ht 40,70 %
Trombosit 313 ribu/ul
13

Ureum 29,0 mg/dl


Kreatinin 1,30 mg/dl

CATATAN PERKEMBANGAN
1. Pada tanggal 3 Desember 2014 jam 20.00 WIB (post URS)
S: Pasien sudah tidak mengeluh sakit perut bawah tidak menjalar ke kemaluan. Perut
terasa kembung (+), Mual (-), Muntah (-). BAK sulit dan nyeri. BAB lancar.
O: KU : tampak sakit sedang , kesadaran : CM.
TD = 140/90 mmHg, suhu = 36,2oC, nadi = 59 kali/menit, RR = 22 kali/menit.
Abdomen : palpasi teraba supel, nyeri tekan (+) pada regio perut kanan bawah, Bising
usus (+).
A: Kolik abdomen
P: Non medikamentosa: infus NaCl 10 tpm
Medika mentosa:

Injeksi thoracic 1 x 10 mg iv sebagai analgesic.

2. Pada tanggal 4 Desember 2014 jam 16.45 WIB


S: Pasien sudah tidak mengeluh perut sakit. Nyeri luka operasi masih terasa terutama
saat bergerak. Kentut belum
O : KU : tampak sakit sedang , kesadaran : CM.
TD = 120/80 mmHg, suhu = 37,1oC, nadi = 60 kali/menit, RR = 20 kali/menit.
Abdomen : teraba supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)
Genitalia : luka tertutup verban, rembesan (-), kateter (+), urin berwarna merah.
A : Post URS dextra dan pemasangan DJ sten dextra atas indikasi ureterolitiasis.
P : Non medikamentosa: infus NaCl 30 tpm, makan seperti biasa, minum yang banyak.
Medika mentosa: Medika mentosa:

Injeksi terfacef iv 2 x 1 gr untuk mengurangi rasa nyeri pasca operasi.

Furosemide 2 x 20 mg po sebagai diuresis pasca operasi.

Odansetron 1 x 4 mg po untuk mencegah mual dan muntah pasca operasi.

Injeksi rativol 3 x 30 mg iv untuk mengurangi nyeri pasca operasi.

3. Pada tanggal 5 Desember 2014 jam 05.00 WIB

14

S: Pasien sudah tidak mengeluh perut sakit. Nyeri pada luka operasi sudah membaik,
kentut (+), BAB belum.
O : KU : tampak sakit sedang , kesadaran : CM.
TD = 120/80 mmHg, suhu = 37,1oC, nadi = 60 kali/menit, RR = 20 kali/menit,
Abdomen : teraba supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)
Genitalia : luka tertutup verban, rembesan(-), kateter(+), urin berwarna kuning bening.
A: Post URS dextra dan pemasangan DJ sten dextra atas indikasi ureterolitiasis hari ke 2.
P : terapi diteruskan, besok rencana pulang,dan kontrol seminggu lagi.
Resep pulang : Cefixime tab. 2 x 100 mg

15