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INTRODUCCIN A LA PSICOPATOLOGA:

LOS GRANDES CUADROS


INTRODUCCIN
Este trabajo, que es la segunda edicin, corregida y ampliada, de otro de ttulo similar
publicado en la Coleccin de Breviarios de la Universidad Catlica de Cuyo en 1997, se
propone ofrecer una visin panormica de las principales clases de los as llamados
trastornos, cuadros o enfermedades mentales, con una finalidad estrictamente
didctica: la de preparar al estudiante recin iniciado en el estudio de la Psicopatologa
para la comprensin de esta disciplina al presentarle, de una manera sinttica y global,
los elementos bsicos de la nosografa psicopatolgica.
Por esa razn, pensamos que podr ser tambin de utilidad para el lector no
especializado en estas problemticas pero que desee informarse someramente sobre las
mismas.
El atender a tal carcter propedutico nos llevar necesariamente a una exposicin muy
simplificada y esquemtica de los grandes cuadros, sin hacer justicia a la complejidad
propia de los asuntos tratados ni a la que presenta la clnica en cada caso particular.
Por otro lado, por su claridad adheriremos para la exposicin a una perspectiva basada
en gran parte en un modelo mdico (hablaremos, por ejemplo, de enfermedades,
nosografa, sntomas, etc.), haciendo la salvedad de que sus virtudes no la eximen
de las crticas que justificadamente ha merecido este enfoque.
Nuestra poca es testigo, en el campo de la nosotaxia y la nosografa psicopatolgicas,
de importantes transformaciones algunas fundamentales- debidas a factores tales como
el impacto que sobre los esquemas ms tradicionales han tenido sistemas tales como los
DSM (sobre todo desde el III en adelante) o la CIE-10. En este trabajo, si bien
incorporaremos algunos aspectos de estos nuevos aportes, sin adoptarlos por completo,
utilizaremos, por su claridad y teniendo en cuenta la coexistencia en nuestro medio de
distintos enfoques y criterios sobre estas materias, una perspectiva ms tradicional.
Todo intento de clasificacin de un fenmeno, y ms an tratndose de uno humano,
conlleva de por s un elemento de arbitrariedad que depende de la construccin
particular que el autor haya realizado sobre el objeto de conocimiento a clasificar. Nos
ha guiado en este intento, ms que la sola consideracin de la estricta precisin
cientfica, el deseo de presentar un instrumento til que sirva de introduccin a un
estudio ms profundo y detallado que, en la medida en que se realice, resaltar y
corregir al mismo tiempo las inevitables limitaciones del esquema aqu propuesto.
Reduciremos la exposicin a la descripcin de entidades en su perodo de estado, sin
hacer mencin, en general, de las consideraciones etiolgicas o de las teoras que
pretenden explicarlas, como as tampoco de los aspectos teraputicos pertinentes.

En un tamao de letra menor hemos agregado ejemplos clnicos o anotaciones que


permiten profundizar en algunos elementos de las temticas tratadas. Las palabras
sealadas con un asterisco (*) aparecen definidas en el glosario de trminos ubicado al
final del trabajo, por no encontrarse explicadas en el cuerpo principal del mismo.
Tambin nos ha parecido til agregar una lista de prefijos, sufijos y voces griegas y
latinas que pueden ayudar al estudiante a entender etimolgicamente muchos de los
trminos utilizados en esta disciplina en que se est introduciendo, incluso de algunos
que no aparecen mencionados en el texto pero que pueden serle de utilidad en el futuro.

CAPTULO I
INTRODUCCIN A LA NOSOGRAFA PSICOPATOLGICA
1-Nosografa y nosotaxia en psicopatologa
La patologa (del griego , patos, afeccin, dolencia, enfermedad 1 y ,
logos, estudio, tratado) es la parte de la medicina que estudia las enfermedades.
Desde un punto de vista mdico, enfermedad (del latn infirmitas, que proviene de
infirmus, dbil, no firme, firmus) es la alteracin ms o menos grave de la salud, un
estado de perturbacin, trastorno o desviacin de una o varias partes del organismo o de
su funcionamiento.
Dentro de la patologa, llamamos nosografa (del griego nosos, enfermedad, y graph,
escritura, descripcin) a la descripcin de las enfermedades, y nosotaxia (gr. taxis,
ordenamiento) a la clasificacin de las mismas.
En el campo de la psicologa y la psiquiatra, entendemos por psicopatologa a la
ciencia que estudia los fenmenos psicolgicos que presentan caractersticas
patolgicas. Tomar como objeto tanto las funciones psquicas que estn alteradas
(p.ej., trastornos de la conciencia, de la memoria, etc.) como las as llamadas
enfermedades mentales (esquizofrenia, demencias, etc.).
Aqu nos interesa la nosografa psicopatolgica. Esto nos remite a la problemtica de
definir qu entendemos por enfermedad mental, la que sera el objeto adecuado de
esta disciplina.
2- Enfermedad mental
Podramos definirla como aquella enfermedad que afecta la mente o la psique de una
persona. La distinguiramos de enfermedad orgnica en cuanto que sta, tanto en su
etiologa como en su sintomatologa, afectara fundamentalmente lo fsico.
Esta distincin, aparentemente tan clara, revela no serlo tanto cuando la examinamos
ms atentamente. En efecto, se suscitan muchos interrogantes. Cmo definir la
mente o la psique de una persona? Si el hombre es una unidad, es posible hacer
una distincin tajante entre mental y orgnico? La enfermedad de Alzheimer, por
ejemplo, que afecta al cerebro de la persona, es mental u orgnica? Cuando uno habla
de enfermedad, se refiere siempre a una etiologa orgnica, en sentido estrictamente
mdico, o se utiliza el trmino en sentido figurado, como cuando uno dice la violencia
es una enfermedad social?

1
El Breve Diccionario Etimolgico de la Lengua Castellana de Corominas hace referencia al latn pati,
sufrir, soportar, padecer, de donde derivaran palabras como paciente (el que padece una enfermedad),
compasin (padecer con), etc.

Por otro lado, usar este trmino nos compromete inmediatamente en una referencia al
llamado modelo mdico. No es ste el lugar para analizarlo, pero s recordaremos que
parte de determinados presupuestos (se trata de enfermedades sensu stricto, la etiologa
es orgnica, el tratamiento tambin lo es, etc.) y que se ha hecho acreedor a numerosas
crticas, sobre todo en lo que hace a sus limitaciones, patentes al pretender aplicarlo al
campo de la psicopatologa.
Estos inconvenientes han llevado a tratar de remplazar esta expresin por otras
(trastornos de conducta, perturbaciones emocionales, desrdenes mentales, etc.),
ms o menos equivalentes, ms o menos felices.
La 4 edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la
American Psychiatric Association, de 1994 (en adelante, DSM-IV), decide adoptar un
trmino que parece presentar menores dificultades: trastornos mentales (mental
disorders, en el original ingls).
3- Trastorno mental y enfermedad mdica
El DSM-IV define al trastorno mental como un sndrome* o un patrn
comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un
malestar (p.ej., dolor), a una discapacidad (p.ej., deterioro en una o ms reas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir dolor,
discapacidad o prdida de la libertad2. El manual aclara que este desorden no debe ser
meramente una respuesta aceptada culturalmente a una situacin (por ejemplo, el duelo
como reaccin frente a la muerte de un ser querido) y que, no importa cul sea la causa,
debe ser siempre la manifestacin de una disfuncin (psicolgica o biolgica).
Si analizamos someramente esta definicin, podemos ver que ella entiende el trastorno
mental
- como un sndrome: es decir, un conjunto de signos* y sntomas* que configuran
una unidad; o un patrn3 (una pauta)
- comportamental o psicolgico, es decir, que se manifiesta en las reas de
funcionamiento de la persona que denominamos mente, conducta,
psiquismo,
- de significacin clnica, es decir, que tiene importancia o relevancia desde el
punto de vista de un posible tratamiento del padecer del paciente,
- que se asocia a un malestar: es decir, produce dolor, sufrimiento (por ejemplo,
lo que siente un paciente deprimido, o en un ataque de pnico),
- o que se asocia a una discapacidad (v.gr., el deterioro de la memoria y otras
funciones en la demencia, el no poder estudiar o trabajar despus de un brote
esquizofrnico) en una o ms reas de funcionamiento (familiar, social, laboral,
acadmico),
- o que se vincula a un riesgo significativamente aumentado de sufrir la muerte
(p.ej., la posibilidad de suicidio en una depresin melanclica), dolor (v.gr., en
un dolor somatomorfo*) o prdida de libertad (como en los actos delictivos de
un psicpata),
2

American Psychiatric Association (2002), pg. XXIX.


Esta palabra proviene del ingls pattern, que significa diseo, configuracin, pauta, modelo,
norma. molde, como en patterns of behaviour, pautas de comportamiento.
3

que es la manifestacin, en el individuo, de una disfuncin (es decir, algo no


funciona como debera hacerlo habitual o idealmente) ya sea comportamental
(p.ej., una perturbacin del comportamiento social en la psicopata), psicolgico
(un trastorno del juicio en la psicosis) o biolgica (un proceso degenerativo
neuronal que provoque una demencia), y no nicamente una mera reaccin del
individuo al contorno social inmediato (si me asaltan y siento angustia, no es lo
mismo que si mi angustia surge de una pulsin reprimida o una disfuncin de mi
tiroides).

El DSM-IV, con un criterio pragmtico, distingue los trastornos mentales de las


enfermedades mdicas, que son las que aparecen en la Clasificacin Internacional de
las Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10) fuera del captulo
dedicado a los trastornos mentales y del comportamiento, tales como enfermedades
infecciosas, neoplsicas, inmunitarias, etc.
Tengamos en cuenta que el adjetivo mental que califica a trastorno no implica que
la etiologa (causa) sea necesariamente de orden psicolgico, sino que se refiere al rea
en donde el mal funcionamiento se manifiesta.
En lo que a nosotros concierne, en adelante tomaremos las expresiones enfermedad
mental y trastorno mental como sinnimas, dndoles el sentido que el DSM-IV le
otorga a esta ltima.
Dos conceptos muy tiles para determinar la ubicacin de una patologa, aunque algo
difciles de definir con exactitud, son los de juicio de realidad y de conciencia de
enfermedad.
Juicio de realidad
Decimos que alguien ha perdido el juicio de realidad cuando se ha alejado de la
realidad objetiva y la ha sustituido por una realidad propia, interna, no compartida por
el resto de las personas, lo que tiene como consecuencia la produccin de sntomas tales
como alucinaciones*, delirios* o conductas fuertemente desadaptativas. Cuando esto no
ocurre decimos que tiene su juicio conservado. Por ejemplo, si una persona afirma y
cree firmemente ser en realidad Adolf Hitler, es evidente que esta creencia delirante
implica un apartamiento de lo que se considera la realidad, que, aunque obvia, es muy
difcil de determinar conceptualmente. En efecto, resulta un problema muy espinoso el
de establecer de modo cierto la respuesta a una pregunta tan simple como la de qu es la
realidad.
Podramos definir al juicio, de manera aproximada, y con las salvedades que acabamos
de hacer, como la capacidad que presenta una persona para adecuar su pensamiento y
sus procesos mentales a la realidad objetiva, y tambin para valorar, segn ella, su
realidad interna, su mundo interno.
Juan Carlos Betta4 distingue dos tipos de enfermos: alienados* y no alienados, segn
est o no perturbado el juicio.
4

Betta, J.C. (1974), pp. 22-24.

Un enfermo mental es entonces un alienado cuando presenta una perturbacin del


juicio, lo cual compromete seriamente la autocrtica y la autonoma de la personalidad,
al extremo de que son irresponsables de sus actos Decimos que un enfermo mental no
es alienado cuando en ningn momento de la evolucin de la personalidad se altera la
autocrtica, su autodeterminacin o su autoconduccin, y que conserva, por
consiguiente, la autonoma de su personalidad porque el juicio no est perturbado (loc.
cit.)5
Este autor recuerda la definicin brindada por el Profesor Nerio Rojas, eminente
psiquiatra argentino, quien afirma que Alienacin mental es el trastorno general y
persistente de las funciones psquicas, cuyo carcter patolgico es ignorado o mal
comprendido por el enfermo, y que impide la adaptacin lgica y activa a las normas
del ambiente, sin provecho para s mismo ni para la sociedad (loc. cit.).
Para Betta hay cuatro perturbaciones del juicio: el juicio insuficiente, propio de los
retrasos mentales, sobre todo en los ms graves; el debilitado, propio de los dementes;
el suspendido, que aparece en los confusos mentales, y el desviado, que se da en los
psicticos (esquizofrnicos, melanclicos, etc.).
En psicopatologa, los enfermos de los que se dice que han perdido el juicio son
fundamentalmente los psicticos (orgnicos, esquizofrnicos, paranoicos, parafrnicos,
manacos, etc.).
Conciencia de enfermedad
Si la persona advierte la existencia, dentro de s misma, de problemas de orden
psicolgico, se dice habitualmente que hay conciencia de enfermedad o conciencia
de la naturaleza patolgica de los problemas. sta incluye:
a) el sujeto percibe un malestar, hay una queja, un problema;
b) este problema se ubica dentro de la misma persona, no en los dems; y
c) es de orden psicolgico, emocional, personal.
Es necesario que se cumplan las tres condiciones. Por ejemplo, un delirante puede sentir
malestar, pero atribuirlo influencias externas (me han hecho un mal, con un aparato
de rayos me quitan los pensamientos y me vacan la mente); o el sujeto se siente mal
pero lo atribuye a su cnyuge, al destino, al sistema capitalista, etc: mi mujer debera
estar aqu, en el psiclogo, no yo. Quien tiene conciencia de enfermedad piensa que
algo anda mal en l, y por ello habitualmente consulta a un profesional o a una persona
a quien l considere idnea para ayudarlo.
Estos dos parmetros -juicio de realidad y conciencia de enfermedad- nos sern de
mucha utilidad para clasificar los trastornos mentales.
5- Una propuesta de clasificacin prctica
5

Alguno trminos relacionados con el concepto de alienacin mental, pero que han cado ya en desuso o
se usan en otros contextos (p.ej., en psiquiatra legal) son los de insania* y vesania*.

Con una intencionalidad didctica y sin pretensin de ofrecer algo ms que una
clasificacin til en la prctica, dividiremos los cuadros principales en los siguientes
grupos:











Neurosis: trastornos en los que el sujeto conserva el juicio de realidad y tiene


conciencia de enfermedad. El motivo de consulta es un sntoma egodistnico*
que no provoca, en la mayora de los casos, graves desadaptaciones (p.ej., no
necesita por lo general ser hospitalizado).
Trastornos de la personalidad: se dan en sujetos con juicio de realidad
conservado y con poca o ninguna conciencia de enfermedad. Si bien pueden
presentar sntomas, lo fundamentalmente patolgico en ellos es la hipertrofia y
la rigidez de sus rasgos de carcter o personalidad. Estos rasgos son
egosintnicos* y suelen crear problemas en el entorno o la adaptacin familiar,
social o laboral del paciente.
Psicopatas: trastornos con conservacin del juicio de realidad pero sin
conciencia de enfermedad, que se manifiestan en conductas crnicamente
antisociales en sujetos que carecen de sentimientos de culpa.
Trastornos lmite (borderlines): pacientes que parecieran estar entre la
neurosis y la psicosis; las caractersticas neurticas parecieran enmascarar una
desorganizacin ms profunda de la personalidad que puede llevarlos, en
determinadas situaciones, a la emergencia de crisis psicticas que se pueden
revertir. Cuando funcionan utilizando defensas neurticas, presentan
conservacin del juicio y conciencia de enfermedad, pero pueden perder estas
caractersticas durante una crisis de tipo psictica.
Psicosis: cuadros que vulgarmente se conocen como locura, y que representan
un trastorno grave en que se pierde el juicio de realidad y no se tiene conciencia
de enfermedad, con severos sntomas y desajustes importantes con la realidad.
Trastornos del estado de nimo: diversos cuadros en que lo que est ms
afectado es el humor o estado afectivo en general (estados depresivos o
manacos), que pueden o no conllevar prdida del juicio o conciencia de
enfermedad, dependiendo de la cualidad y la severidad del trastorno.
Enfermedades psicosomticas: trastornos somticos que implican una
enfermedad mdica real, en cuyo desencadenamiento o agravacin parecen jugar
un papel importante los factores psicolgicos. El juicio de realidad est
conservado pero habitualmente no tienen conciencia de enfermedad
(psicolgica).
Enfermedades somatopsquicas: enfermedades orgnicas que afectan la mente,
la conducta y la personalidad.
Trastornos reactivos: que no siendo ninguno de los anteriores, aparecen como
reaccin a acontecimientos que ocurren en la vida (traumas, circunstancias
diversas que producen tensin, etc.).

En los prximos captulos estudiaremos brevemente cada una de estas clases de


trastornos por separado.

CAPTULO II
NEUROSIS

Esteban, un ingeniero de 29 aos, iba entrando en un hipermercado hace unos tres meses, cuando
de repente sinti que el corazn le lata ms fuerte, se mareaba y un sudor fro empezaba a
recorrer su cuerpo. Pens que iba a morirse. Si bien a los veinte minutos lo peor ya haba pasado,
qued con mucho miedo. Como la crisis volvi a repetirse, siempre de forma brusca e
inesperada, su clnico le ha dicho que padece de ataques de pnico y que debe consultar a un
psiclogo. Concurre a la consulta muy angustiado: se pregunta qu le pasa, qu hay de malo en
l, y quiere librarse lo antes posible de ese sntoma que lo angustia.
Mara, una estudiante de arquitectura de 20 aos, empez hace un ao con un dolor en la pierna
derecha, que se empeoraba al llegar los fines de semana. Ha concurrido a numerosas consultas
mdicas, pero los mltiples exmenes a los que se ha sometido han arrojado resultados negativos
es decir, no han encontrado ningn factor orgnico que explique esos dolores, que por otra parte
de hacen cada vez ms fuertes. Por eso consulta al psiclogo, ya que le han explicado que ellos
pueden ser de origen emocional.
Esteban y Mara son tpicos pacientes neurticos.

1- Concepto de neurosis
La neurosis es un trastorno caracterizado por sntomas egodistnicos* que provocan
malestar y una desadaptacin menor en un sujeto que conserva el juicio de realidad y
que tiene conciencia de enfermedad.
El cuadro neurtico se caracteriza por la presencia de uno o ms sntomas, o sea
problemas que constituyen la queja del paciente y que -al no ser acordes con el yoprovocan desasosiego y preocupacin y motivan la consulta. El neurtico es un enfermo
no alienado, ya que conserva el juicio y no presenta signos o sntomas psicticos
(delirios, alucinaciones, etc.).
Los sntomas pueden ser muy variados: ansiedad, depresin, fobias, crisis de angustia
(ataques de pnico), ideas obsesivas, tics, disfunciones sexuales (impotencia,
eyaculacin precoz, anorgasmia, etc.), trastornos del sueo, inhibiciones (bloqueos),
tartamudez, etc.
De acuerdo con la mayora de los autores, las neurosis no son enfermedades mdicas y
su etiologa sera fundamentalmente psicgena, aunque no hay opinin unnime al
respecto.
No hay tampoco una neta y definida diferenciacin entre las personas neurticas y las
llamadas normales: un neurtico es un normal que presenta sntomas, y un
normal siempre evidencia (al menos en algn momento de su vida) sntomas

neurticos que, aunque por ser tan dbiles no se tornan problemticos, no por ello dejan
de serlo. Quin no ha tenido pequeas fobias, alguna idea que no se ha podido sacar de
la cabeza por la sola fuerza de la voluntad, algn malestar orgnico que no tena
explicacin mdica, momentos de ansiedad o de depresin y as sucesivamente?
Algunos autores piensan que el neuroticismo es una dimensin de la personalidad, y
que la persona sana es aquella que tiene un bajo nivel de neuroticismo, y que la que
llamamos neurtica lo tiene alto, de modo que no hay una diferencia categrica entre
ambos grupos.
Por lo comn, y aunque a veces con muchas dificultades, el neurtico puede realizar sus
tareas diarias, trabajar, cuidar de s mismo, etc., en forma adecuada; no es, por lo
general, peligroso para s mismo o para la sociedad, ni su tratamiento requiere
hospitalizacin.
Por motivos que no mencionaremos aqu, el trmino neurosis ha sido eliminado de las
ltimas ediciones de los sistemas internacionales de clasificacin (DSM-IV, CIE-10);
por ejemplo, lo que antes se llamaba neurosis obsesivo-compulsiva en el DSM-IV se
denomina trastorno obsesivo-compulsivo.
Veamos ahora las principales formas clnicas de las neurosis, haciendo la salvedad de
que en la prctica es raro encontrar una de ellas en forma pura, puesto que lo ms
frecuente son estados mixtos con sntomas de diferentes tipos (p.ej., una mujer
deprimida con ansiedad generalizada, algunas conversiones e ideas obsesivas variadas).
Hay muchas clasificaciones de las neurosis; tomaremos como gua la ms conocida
(neurosis de angustia, fbica, histrica y obsesiva) pero mencionaremos tambin
algunas formas que suelen citarse en la literatura, aunque hayan perdido vigencia o su
uso no sea totalmente adecuado (neurastenia, neurosis depresiva, etc.).
2- Neurosis de angustia



El caso de Esteban, citado ms arriba, es un ejemplo tpico de neurosis de angustia.


Florencia, de 32 aos, se nota muy alterada, inquieta y nerviosa. Le cuesta mucho controlar el
estado de preocupacin permanente que sufre desde hace unos meses. Est continuamente
tensionada (mi masajista me dice que tengo toda la espalda anudada), est irritada e impaciente, y
le cuesta conciliar el sueo, despertndose varias veces por noche. Est como esperando siempre que
pase algo malo, aunque los contenidos de sus desvelos varan mucho: teme, p.ej., que la asalten, que
algn ser querido muera, que la DGI inspeccione su negocio, que la clientela baje y se quede sin
sustento, etc. Da la impresin de que tiene una masa de angustia que anda flotando y que se
adhiere al pensamiento preocupante ms cercano en ese momento.
Tanto Esteban como Florencia sufren de neurosis de angustia, pero sus sntomas son diferentes.

En este cuadro el sntoma fundamental es la ansiedad o angustia (tomaremos aqu estos


dos trminos como sinnimos). La angustia es un afecto o estado emocional en el cual
el sujeto se encuentra alarmado, tenso e inquieto, y que se acompaa por lo general de
mltiples sntomas somticos (palpitaciones, disnea*, sudoracin, parestesias*, etc.). Si
bien es un estado afectivo normal y comn a todos los seres humanos, como reaccin
frente a una situacin peligrosa y amenazante, en esta neurosis es difcil de justificar,
irracional, y se manifiesta sobre todo como angustia flotante, es decir, no como un

temor fijado a un objeto o situacin especficos (como sera el caso de la fobia), sino la
espera de algo malo, indefinido, que puede llegar a pasar.
La neurosis de angustia puede manifestarse de dos formas clnicas: como expresin
sbita de ansiedad (crisis de angustia) o como un estado permanente (ansiedad
generalizada).
La crisis de angustia (ataque de pnico) consiste en una eclosin brusca de miedo y de
malestar intenso, acompaados de una sensacin de peligro (de muerte inminente,
desmayo, prdida del control, locura, etc.) y necesidad de escapar. La crisis, que dura
entre 10 y 30 minutos en la mayora de los casos, se acompaa habitualmente de varios
sntomas tales como palpitaciones, calambres, temblores, transpiracin, necesidad de
aire, opresin en el pecho, mareos, sensaciones de hormigueo, escalofros, miedo a
morir, perder el control, enloquecer, etc. Estas crisis son totalmente inesperadas, no
estn ligadas a un desencadenante situacional concreto, y pueden complicarse con una
agorafobia* secundaria (miedo de estar solo fuera de su casa, viajar, hacer cola, pasar
por un puente o en cualquier situacin de la que sea difcil escapar o en la que no se
pueda obtener ayuda en el caso de sufrir una crisis).
La otra forma es la ansiedad generalizada (o estado permanente de ansiedad): estado
persistente de ansiedad flotante, caracterizado por preocupacin constante y excesiva
sobre variados acontecimientos o situaciones de la vida (que no justifican tal estado por
su real gravedad). Esta hiperpreocupacin va acompaada de sntomas tales como
inquietud, dificultades para dormir, fatigabilidad, temblor, sobresaltos, expectativa
ansiosa (sensacin de que algo ominoso va a ocurrir, sin que se sepa qu es),
nerviosismo, pesadillas, etc. El curso de este trastorno suele ser crnico, aunque
fluctuante.
3- Neurosis fbica


Isabel ha comenzado, desde hace unos cuatro meses, a tener miedo a viajar en colectivos. Este
sntoma le ocasiona mltiples problemas, puesto que viaja a la universidad todos los das por este
medio de transporte. Ella entiende perfectamente que no hay un motivo racional para este temor,
pero eso no impide que le aterrorice la sola idea de poner un pie en un colectivo, cosa que antes
haca sin ningn problema. Isabel presenta una neurosis fbica; en el lenguaje del DSM-IV, una
fobia especfica, tipo situacional.

La neurosis fbica se caracteriza por miedo irracional hacia un objeto o situacin


especficos, que lleva a una evitacin (alejamiento, puesta a distancia) del mismo. El
objeto temido, que se llama fobgeno, no suele causar temor en la mayora de las
personas; o no causa pnico. De all las caractersticas de irracional y desproporcionado
del mismo.
La sola presencia, o an la anticipacin del estmulo fobgeno, desencadena miedo: si
por algn motivo el sujeto es expuesto al mismo aparece una intensa ansiedad que
puede llegar a convertirse en un ataque de pnico (similar al descripto en el apartado
anterior, que se diferencia de ste por no ser inesperado y tener un desencadenante).
Podemos agrupar las fobias en tres clases generales:

a) Las fobias especficas o simples: miedo a un objeto o situacin especficos: a


los aviones, al agua, a las alturas, a la sangre, ascensores, tneles, tormentas,
animales, etc.
b) Fobia social: temor persistente a estar expuesto a situaciones sociales o
actuaciones en pblico, por miedo a mostrarse o comportarse de un modo
vergonzoso o embarazoso: hablar en pblico, sonrojarse, ir a bailes o reuniones
sociales, etc.
c) Agorafobia: El DSM-IV la define como Aparicin de ansiedad al encontrarse
en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o
donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada ms o menos
relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no
disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera
de casa, mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobs, tren o automvil. 6
Suele denominarse acompaante contrafbico a la persona u objeto que puede servirle
al fbico de una compaa tranquilizante con la cual puede enfrentar lo temido.
La contrafobia es una actitud del tipo de las formaciones reactivas, por las cuales el
sujeto no slo enfrenta sino que busca encarar -como desafo- las situaciones
primitivamente temidas como una manera de controlar su temor (v. gr. el acrfobo* que
se hace andinista).
4- Neurosis histrica



Mara, la estudiante de arquitectura citada al comienzo de este captulo, sufre de un sntoma


histrico: el sntoma pareciera ser una enfermedad, probablemente neurolgica, pero no lo es.
Susana cae cada tanto en crisis en las cuales pierde la conciencia, echa los ojos para atrs y empieza
a hablar en un lenguaje extrao que nadie comprende; ella no recuerda nada despus del incidente.
Sus padres la han llevado a mdicos, que no encuentran ningn factor orgnico que explique estos
extraos episodios, y a una parapsicloga, pensando en alguna influencia sobrenatural.

Este tipo de neurosis, denominada en psicoanlisis histeria de conversin, se


caracteriza por la presencia de sntomas fsicos o psquicos, en los que una funcin
corporal o mental se muestra trastornada haciendo pensar en una enfermedad mdica,
pero sin que sta realmente exista. El paciente puede presentar sntomas tales como
ceguera, parlisis, astasia*, abasia*, anestesias, ataques similares a los epilpticos,
desvanecimientos, amnesias, etc. En realidad, la histeria puede remedar cualquier
enfermedad. Sin embargo, ante el examen mdico no puede detectarse ninguna
patologa demostrable de orden orgnico.
Hay dos tipos principales de sntomas histricos:
a) Sntomas conversivos: afectan al cuerpo, en el sentido de alteraciones somticas
(motrices o sensoriales) que dan la impresin de que el sujeto sufre de alguna
enfermedad mdica (sobre todo de tipo neurolgica). Pueden ser perturbaciones
motrices (parlisis, alteraciones del equilibrio, astasia-abasia, afona, no poder
6

American Psychiatric Association (2002), pg. 481.

tragar, crisis pseudoconvulsivas, etc., sensoriales (ceguera, diplopa*, sordera,


prdida de la sensibilidad, etc.) o mixtas, pseudociesis*, etc..
b) Sntomas disociativos: afectan el estado mental del sujeto, sobre todo en lo que
hace a funciones como la conciencia, la memoria, la orientacin y el sentimiento
de identidad. Algunos de ellos son amnesia disociativa (incapacidad para
recordar informacin importante para el sujeto, p.ej., episodios traumticos),
fuga psicgena (viajes inesperados lejos del hogar, con confusin sobre la
identidad y amnesia), personalidad mltiple o trastorno de identidad disociativo
(presencia alternante de dos o ms personalidades distintas), estados de
despersonalizacin (el sujeto tiene la vivencia de ser un observador de s mismo,
o se siente como si estuviera viviendo un sueo), estados de trance o
pseudoposesin demonaca, etc.
Se supone que estos trastornos tienen un origen psicgeno y presentan una
asociacin temporal estrecha con acontecimientos traumticos, problemas
insolubles e intolerables o relaciones interpersonales alteradas. Los sntomas
representan a menudo el concepto que el paciente tiene de cmo se manifiesta una
enfermedad mdica. Las exploraciones e investigaciones mdicas no revelan
ninguna alteracin fsica o neurolgica conocida. Adems, hay pruebas de que la
prdida de la funcin es una expresin de conflictos o necesidades emocionales.
Los sntomas pueden desarrollarse en estrecha relacin con estrs psicolgico, y
aparecen a menudo de forma repentina.7
Un punto importante a tener en cuenta es que ninguno de estos trastornos es
simulado, es decir, no es producido intencional ni conscientemente para lograr
algn beneficio.
5- Neurosis obsesiva



Antes de acostarse, Jos debe abrir y cerrar siete veces la llave del gas, porque si no lo hace
no puede conciliar el sueo, ya que le asalta la idea de que podra quedar la llave abierta y
l y todos sus seres queridos podran morir intoxicados o en una explosin.
Cada vez que conduce por la Avenida de Circunvalacin o por la ruta de noche, Isabel
piensa que puede haber atropellado a un ciclista o a un peatn, sin advertirlo. Aunque se da
cuenta de lo improbable y absurdo de esa idea, no puede sacrsela de la cabeza. Y muchas
veces debe salir a verificar si no hay manchas de sangre en el paragolpes.

La neurosis obsesiva (o neurosis obsesivo-compulsiva) se caracteriza por dos tipos de


sntomas:
a- Obsesiones (ideas, representaciones o pensamientos obsesivos):
fenmenos mentales (pensamientos, imgenes, impulsos, a veces sentimientos)
molestos que vuelven una y otra vez asediando la mente consciente del sujeto
que lucha, sin xito, por suprimirlos, sintindose muy mal por no poder
evitarlos. Algunos ejemplos de obsesiones -que pueden llegar a convertirse en
una verdadera tortura mental- son ideas como las de que si uno ama a alguien
ste va a morir, escrpulos de conciencia (habr confesado bien mis pecados?
en un catlico), dudas, imgenes horrorosas (visualizo el cuerpo ensangrentado
de un ser querido muerto en un posible accidente imaginario), impulsos
(llamados impulsos obsesivos u obsesiones impulsivas) que nunca se llevan
7

OMS (2000), pg. 124.

a cabo pero que ponen al sujeto en una situacin muy angustiosa, como el de
gritar obscenidades en un templo en la mitad de la misa, o el de asesinar a sus
familiares con cuchillos o tijeras, etc.
b- Compulsiones: tambin llamadas actos obsesivos, son conductas, acciones de
tipo ritualstico que el neurtico no puede dejar de realizar, an en contra de su
voluntad, y que son actos inocuos, intiles y molestos pero que obligan al
sujeto (por eso son compulsivos) a ser ejecutados so pena de caer en un estado
de angustia. Algunos ejemplos son: lavado obsesivo de manos, tocar
determinados objetos, contar los nmeros de las chapas de los autos, repetir
palabras en silencio, etc.
El neurtico obsesivo reconoce que sus obsesiones y compulsiones son producto de su
propia mente y que son excesivas e irracionales, al mismo tiempo que le provocan
malestar subjetivo.
6- Otros cuadros neurticos
Las cuatro que hemos reseado son las formas tpicas y clsicas de neurosis. A
continuacin describiremos brevemente otros cuadros neurticos que no corresponden
estrictamente hablando a una clasificacin actualmente en uso pero que pueden ser
mencionados en la bibliografa o en el uso corriente del lenguaje.
Depresin neurtica (mal llamada a veces neurosis depresiva). Es un estado
depresivo que se da en un neurtico, y consiste en una respuesta
desproporcionadamente intensa a una situacin vital problemtica (prdidas,
separaciones, fracasos, desmoralizaciones, sentimientos de culpa, etc.) que incide sobre
una predisposicin previa al desencadenamiento. El cuadro incluye tristeza, baja
autoestima, pesimismo, desaliento, inhibicin, desesperanza, falta de energa, etc., pero
jams implica prdida del juicio. Se la debe distinguir tanto de la depresin reactiva
normal o tristeza normal, que es la reaccin justa y proporcionada a una prdida
(como en el caso del duelo normal) como de la depresin psictica o endgena
(melancola, trastorno depresivo mayor) que estudiaremos ms adelante. No
constituye un cuadro especial, sino que describe el estado de un neurtico que se ha
deprimido. (Podramos asimilarlo, al menos parcialmente, a lo que el DSM-IV llama
trastorno distmico.)
Neurosis traumtica: Es una reaccin neurtica ante un trauma, es decir, frente a un
acontecimiento externo sbito, violento, intenso e imprevisto que el psiquismo no puede
elaborar adecuadamente, como un accidente, una violacin, etc. Los sntomas
fundamentales son bloqueo o inhibicin de las funciones psquicas (percepcin,
memoria, atencin), desmayo; fenmenos de regresin (pasividad, dependencia,
disminucin de la libido), accesos de emocin (rabia, ansiedad, llanto) e inquietud;
repeticin de la situacin traumtica en la vigilia y/o el sueo: pensar una y otra vez en
lo ocurrido, o soarlo repetidamente. (Equivaldra aproximadamente al trastorno por
estrs postraumtico o al trastorno por estrs agudo del DSM-IV, que
mencionaremos en el ltimo captulo.)

Neurastenia: Trastorno neurtico descripto por el psiquiatra G.Beard a finales del siglo
XIX, caracterizado por la sensacin de fatiga y agotamiento, astenia*, debilidad ante el
menor esfuerzo, irritabilidad, dolor de cabeza y dificultad en la concentracin mental.
Psicastenia: Descripta por P. Janet, quien la contrapuso a la histeria, engloba
aproximadamente la angustia, la fobia y la obsesin. Para Janet se trata de un sujeto
ansioso e hipermotivo en el que la tensin psicolgica, el tono mental, ha disminuido,
permitiendo la emergencia de los sntomas neurticos. (Las denominaciones
neurastenia y psicastenia han sido prcticamente abandonadas en la actualidad.)
Hipocondra: El CIE-10 define el trastorno hipocondraco como una
preocupacin persistente por la posibilidad de tener uno o ms trastornos fsicos graves
y progresivos. Los pacientes manifiestan continuamente quejas somticasLas
sensaciones y aspectos normales y habituales son interpretados a menudo por el
paciente como anormales y perturbadores, y la atencin suele estar centrada slo en
torno a uno o dos rganos o sistemas corporales8. Usualmente se asocia con ansiedad y
depresin. Puede presentarse como sntoma de un trastorno mental grave, en cuyo caso
no debe considerarse una neurosis. Generalmente hablamos de sntomas
hipocondracos, ms que deslindar una neurosis especfica, ya que pueden integrar
cuadros caracteropticos, psicticos o de otro tipo, aparte de neurticos.

OMS (2000), pg. 133.

CAPTULO III
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Los familiares de Mara ya no saben qu hacer con ella; dicen que est obsesionada por la
limpieza. Siempre se ha preocupado excesivamente por el orden y la higiene de la casa, que
parecen ser el tema central de su vida. Dedica la mayor parte del da a lavar, fregar, asear, poner
cada cosa en su lugar, desinfectar. Persigue a sus familiares para que usen plantillas de gamuza
especialmente diseadas que deben colocarse debajo de los zapatos para no ensuciar el piso, que
enjuaguen el jabn despus de usarlo, que cuando se saquen la ropa al volver al trabajo la aireen
afuera antes de colgarla en el placard, etc. No se hace problema por su forma de ser, y piensa que
todos deberan ser como ella, ya que, como dice Mara, la higiene y la limpieza son
imprescindibles para mantener la salud y para que la casa presente un aspecto decente.
Arturo es tremendamente desconfiado. Siempre piensa que los dems no son sinceros, que
quieren perjudicarlo. Ni siquiera confa en su esposa es muy celoso-y le ha impedido salir a
trabajar. Ni ella ni nadie conoce el estado de su cuenta bancaria. Se niega a usar tarjeta de crdito
o celular porque piensa que han sido diseados por los bancos, las multinacionales y los
gobiernos para invadir la privacidad de los ciudadanos y as controlarlos mejor. Si alguien es
muy amable con l, inmediatamente piensa que est escondiendo el cuchillo debajo del
poncho.
Daniel es conocido por todo el barrio donde atiende su kiosco por su alegra y buen humor. Vive
haciendo chistes, habla hasta por los codos y es sumamente ocurrente. Se re a carcajadas y
tiene una visin sumamente optimista de la vida. Si para los vecinos es motivo de diversin y
entretenimiento, no lo es tanto para sus parientes. Varias veces se ha gastado los ahorros de la
familia en proyectos bastante poco realistas, que se le ocurren de golpe y que busca instrumentar
sin la debida ponderacin previa. Cuando se enoja se pone muy mal y es capaz de insultar y
gritar sin poder moderarse; y ha tenido problemas con varias vecinas porque se les ha insinuado
sexualmente a travs de sus chistes. Parece incapaz de enfrentar situaciones dolorosas y slo
ve el aspecto picante y placentero de la vida: cuando su madre se enferm gravemente sus
hermanos no pudieron contar con l para cuidarla.

Mara, Arturo y Daniel han sido siempre as. Su problema (ms bien, en realidad, el problema de los
que le rodean) es su forma de ser, su carcter, su personalidad. Sus rasgos predominantes crean
situaciones difciles para s mismos y para su medio ambiente. Pero ellos no se dan cuenta de todo esto:
consideran que su modo es normal y adecuado. Van a consultar slo porque sus familiares los han puesto
contra la pared y les exigen un cambio, o porque sufren tal vez de ansiedad o depresin, pero no
advierten que stas surgen de los problemas que sus rasgos de carcter han creado.

1- Los trastornos que afectan a los rasgos de la personalidad


En este captulo examinaremos brevemente trastornos en lo que lo especficamente
patolgico no son tanto los sntomas que puede haberlos o no- sino los rasgos de
personalidad, es decir, las formas de ser, las modalidades psicolgicas y relacionales del
sujeto.

Qu son los rasgos? Son caractersticas, que sirven para describir cmo es: sumisa,
retrada, honesta, optimista, suspicaz, autoritaria, amable, pasiva, cruel, responsable,
impulsiva, cautelosaEl DSM-IV define los rasgos de personalidad como patrones
persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno
mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y
personales9 .
En s, los rasgos no son patolgicos todos, obviamente, los tenemos- pero hablamos de
trastornos de la personalidad cuando ellos
a) se exageran, se hipertrofian desmedidamente (v.gr., un sujeto excesivamente
desconfiado y receloso);
b) son inflexibles, rgidos y no admiten una adaptacin plstica a las circunstancias
de la vida (p.ej., una persona que es fra y distante an en situaciones de
intimidad y afecto frente a las cuales lo apropiado sera dejar de lado actitudes
que seran ms adecuadas para ocasiones en que exista una amenaza o peligro);
c) causan una seria desadaptacin o un malestar intenso (como en el caso de una
persona tan temerosa que evita todo tipo de compromiso afectivo, o tan infantil
que no puede asumir roles adultos).
Susana es una persona normal preocupada por la limpieza y el orden. Para ella es muy importante
mantener la casa en condiciones de higiene y arreglo. Aparentemente es muy parecida a Mara, a quien
mencionamos ms arriba. Pero Susana es moderadamente limpia: no repasa, por ejemplo, las pantallas
de las lmparas todos los das, ni exige que la ropa se airee en el fondo antes de colgarse. Despus de una
fiesta en casa que termin a las cinco de la maana, Susana puede acostarse, ya que est muy cansada, y
dejar los platos sucios para lavarlos al otro da. Mara, en cambio, no podr conciliar el sueo si no se
pone a lavar y a ordenar para que al da siguiente todo est igual que antes de la fiesta, por ms fatigada
que est. Es decir, la conducta de Susana es flexible y se adecua a las circunstancias: estoy molida, me
voy a dormir y maana limpio la casa. No ocurre as con Mara, que no puede dejar de fregar an cuando
con el ruido no deje descansar a los otros miembros de la familia, con el consiguiente enojo de stos y la
aparicin de conflictos interpersonales.

2- Cuestiones terminolgicas
En esta exposicin introductoria tomaremos como sinnimos, aunque no lo sean
exactamente, los trminos carcter y personalidad: los autores franceses y alemanes
prefieren el primero y los anglosajones el segundo; los escritos de inspiracin
psicoanaltica utilizan la expresin carcter para designar el conjunto de modalidades
que asume el yo como resultado de sus defensas (formaciones reactivas, inhibiciones) e
identificaciones.
Laplanche y Pontalis10 definen a la neurosis de carcter como Tipo de neurosis en la
cual el conflicto defensivo no se traduce por la formacin de sntomas claramente
aislables, sino por rasgos de carcter, formas de comportamiento o incluso una
organizacin patolgica del conjunto de la personalidad. Aaden que aunque este
trmino se usa corrientemente en psicoanlisis no posee un sentido muy preciso ni se
halla claramente delimitado.
Podramos oponer estas neurosis de carcter a las neurosis sintomticas descriptas
en el captulo anterior. En nuestro medio se suele utilizar a veces la denominacin de
9

American Psychatric Association (2002), pg. 766.


Laplanche y Pontalis (1971), pg.254.

10

caracteropata para designar a las primeras, sobre todo cuando la hipertrofia de los
rasgos, la rigidez de la persona y la egosintona de estos modos desadaptativos de ser
patentizan un cuadro cuya gravedad sera mayor que las de las neurosis.
Podramos distinguir entonces:
a) el carcter neurtico, o la personalidad neurtica, que sera el carcter de una
persona que presenta una neurosis comn o sintomtica (p.ej., alguien que sufre
una neurosis fbica tiene un carcter que puede ser evitativo), y
b) la neurosis de carcter o caracteropata, donde la misma personalidad es lo
anmalo.
En sntesis, las caracteropatas son estados ms hondamente arraigados en la estructura
de la personalidad que las neurosis, y consisten en una deformacin del carcter
normal por la desmesura de algunos de sus rasgos. Estos se mantienen a lo largo del
tiempo, y por lo tanto se trata de perturbaciones crnicas*: el individuo siempre ha sido
as. Los sntomas de las neurosis, por el contrario, suelen aparecer en un momento
determinado de la vida.
3- Caractersticas
En estos casos, el sujeto no suele experimentar como algo extrao la anomala que
padece; por el contrario, considera sus rasgos como normales, aunque para el
observador externo no lo sean. Por ello es difcil que un caracterpata concurra motu
proprio a la consulta; slo lo hace si est descompensado, es decir, si la situacin es tal
que ha producido una ruptura del rgido equilibrio y sus estereotipadas defensas no le
alcanzan para sofocar la angustia. En tal caso, sin embargo, lo que l presenta como
problemtico no son sus rasgos excesivos sino las consecuencias de los mismos.
Estas consecuencias suelen evidenciarse en el medio social (sobre todo familiar y
laboral) del paciente. ste utiliza una coraza caracterolgica (para usar la expresin
de Wilhelm Reich) que torna a la persona sumamente rgida en su conducta habitual e
incapaz de plegarse a las circunstancias o percibir adecuadamente los efectos de sus
actitudes sobre los dems. Es lo que sucede con las personas excesivamente avaras,
desconfiadas, inseguras, indecisas, huidizas, controladoras, o las que sufren de la
llamada neurosis del ama de casa (como Mara). Las fricciones personales, el
aislamiento que afectan al caracterpata son percibidos por l como si nada tuvieran que
ver con sus propios modos de ser o actuar.
Las principales diferencias y similitudes con las neurosis son:
- En ambas el juicio de realidad est conservado.
- En la neurosis hay conciencia de enfermedad; en la caracteropata, por lo
general, no, aunque puede haber excepciones.
- Las neurosis presentan sntomas, es decir, hay un signo de patologa que
provoca malestar y quejas: el sujeto no duda de que algo anda mal en l. Las
caracteropatas evidencian rasgos petrificados que no constituyen motivo de
quejas para el paciente. As, un neurtico fbico se angustiar y se
problematizar porque teme subir a un avin, mientras que un caracterpata
fbico tendr una actitud de temor y precaucin hbilmente racionalizada sobre

los peligros objetivos que encierra el volar, etc., que no considerar un


problema.
Los sntomas neurticos son egodistnicos; el sujeto, si bien sabe que surgen de
l mismo, los considera como algo ajeno a su yo y no est de acuerdo con ellos.
Los rasgos en la caracteropata son egosintnicos, acordes con el yo. En el
ejemplo anterior, el neurtico fbico se inquietar por su imposibilidad de
abordar el avin, y muy probablemente busque ayuda para resolver el problema,
en tanto que el caracterpata fbico tomar ese miedo como una muestra de su
prudencia y cautela, y hasta puede llegar a sentirse orgulloso de ellas.
El sntoma neurtico se desencadena habitualmente en un momento dado de la
vida del sujeto; el rasgo caracteroptico es crnico, persistente: el sujeto fue as
desde siempre.

Las diferencias sealadas no deben hacernos olvidar que una delimitacin neta entre
neurosis y caracteropatas es muy difcil de marcar con exactitud. Cul es el lmite
entre el carcter neurtico que siempre subyace a una neurosis y la caracteropata del
mismo estilo? Acaso el sntoma neurtico no arraiga siempre en la organizacin total
de la personalidad? No hay caracteropatas que hacen sntoma? La conciencia de
enfermedad, aunque relativa, suele aparecer en algunos casos.
No obstante, el separar estas categoras cosa que no todos los autores hacen- puede ser
de utilidad no slo terica sino tambin prctica (eleccin de la estrategia teraputica,
pronstico), an a pesar de las dificultades apuntadas.
Para resumir, y teniendo en cuenta lo relativo de estos esquemas, podramos
ejemplificar estas diferencias refirindonos a los rasgos histricos de personalidad, en
relacin a los grados de patologa del carcter, que podran distribuirse en un continuum
de la siguiente forma:
-

rasgos de tipo histeroide11 en una personalidad normal: es una persona


demostrativa, atractiva, seductora, sociable, extravertida, que expresa sus
emociones adecuadamente y que las comunica en forma ptima;
carcter neurtico en una persona que puede presentar una neurosis histrica
(sntomas conversivos y/o disociativos): los rasgos son algo ms acentuados que
en el caso anterior, y pueden ocasionar problemas interpersonales que se
expresan simblicamente a travs de los sntomas. Por ejemplo, una actitud
demasiado seductora pero inconsciente puede llevar a fantasas sexuales que se
manifiestan a travs de un embarazo psicolgico (pseudociesis*);
caracteropata histrica: la teatralidad y la subjetivizacin emocional excesivas y
una actitud seductora e histrinica casi grotesca, teida profusamente de celos,
exclusin, venganza y dramatismo, han generado problemas de diverso tipo,
desde siempre, en las relaciones inter e intrasubjetivos de la persona.

4- Una clasificacin clnica corriente

11
Recordemos que el sufijo -oide significa parecido a, semejante, como en humanoide: parecido
a un humano, aunque no lo sea. Por ejemplo, paranoide quiere decir: parece un paranoico, tiene
caractersticas similares, aunque no lo es estrictamente hablado.

No hay una clasificacin nica y universalmente aceptada para estos cuadros: aqu
researemos los tipos que ms se mencionan en nuestro medio, sealando sus rasgos
ms particulares, con un criterio ms bien clnico y eclctico, y recordando que la
mayora de las personas presentan caractersticas de distintos tipos; por ejemplo, un
paciente puede manifestar rasgos histricos, fbicos e hipocondracos. Recin hablamos
de una caracteropata cuando ellos se presentan con las caractersticas patolgicas
(hipertrofia, rigidez, etc.) mencionadas en los puntos anteriores. Podramos enumerar
los siguientes trastornos de la personalidad:
Trastorno histrico o histrinico: persona demostrativa, teatral, exhibicionista,
seductora, excitable, sumamente emocional, que busca ser el centro de atencin de los
dems, ingenua, sensual, sugestionable.
Trastorno evitativo o fbico: elusivo, atemorizado, huidizo, cauteloso, prudente; evade
los compromisos porque se siente encerrado y ahogado si los establece; tiende a evitar
el contacto profundo con los dems, temiendo ser criticado o avergonzado.
Trastorno ansioso: presenta lo que se denomina ansiedad-rasgo, es decir, la ansiedad
como una caracterstica permanente de la personalidad: siempre nervioso, inquieto,
angustiado, excitable, preocupado, tenso.
Trastorno obsesivo: perfeccionista, detallista, preocupado por el control (de s mismo y
de los dems), ritualista, minucioso, escrupuloso, responsable, ordenado, ahorrativo,
acumula cosas y pertenencias.
Trastorno dependiente: sumiso, complaciente, busca agradar y someterse al otro; no
toma decisiones por s mismo, no puede decir que no ni expresar desacuerdo, no tolera
estar solo.
Trastorno narcisista: tiene una imagen de s grandiosa; egocntrico, egosta, soberbio,
pretencioso, explotador (usa a los dems para sus propios intereses), fantasea con
situaciones de xito y admiracin; se siente especial y nico y carece totalmente de
empata. Es envidioso y arrogante.
Trastorno paranoide: desconfiado, receloso, suspicaz, orgulloso, rgido, fantico, con
un yo hipertrofiado y una sobreestimacin patolgica de s mismo, creyndose
perseguido y perjudicado por los dems. Celoso, duda de la fidelidad de parejas y
amigos; es sumamente rencoroso y vengativo; adjudica a hechos inocentes
significaciones ocultas que son ominosas o amenazantes.
Trastorno depresivo: triste, abatido, pesimista, infeliz, autocrtico, taciturno, sombro,
inhibido; es como el melanclico de Hipcrates.
Trastorno hipomanaco: alegre, jovial, eufrico, optimista, activo, entusiasta,
comunicativo, excitado, derrochador, impulsivo, expansivo, con una imagen elevada de
s mismo.
Trastorno ciclotmico: alternan en l perodos hipomanacos con perodos de depresin
leve, con independencia de las circunstancias en que vive. Es decir, es una alternancia
de los dos anteriores.

Trastorno hipocondraco: centrado en las preocupaciones sobre la salud corporal y el


funcionamiento de los rganos; cree en la posibilidad de estar gravemente enfermo.
Estructura toda su vida alrededor de la enfermedad, el cuidado de la salud, las visitas a
mdicos, etc.
Trastorno epileptoide (o glischroide*): oscila entre la viscosidad prolija (se
pegotea, se adhiere a temas o a personas sin poder separarse o dejarlos) y la
irritabilidad explosiva por otro; puede ser muy agresivo y violento cuando explota.
Trastorno esquizoide: retrado, observador no participante, aislado, solitario, poco
emocional, ausente, replegado en su mundo interior, introvertido (es todo lo contrario
del histrinico). A diferencia del fbico, que se aleja de los dems por temor, pero que
deseara relacionarse con ellos, el esquizoide no manifiesta deseos de vincularse con
otras personas.
Trastorno esquizotpico: a las caractersticas de retraccin del esquizoide se le agregan
rarezas: impresiona como una persona extraa, peculiar, extravagante, que suele tener
creencias mgicas (telepata, sexto sentido), experiencias perceptivas poco habituales
(siento como la presencia de otra persona aqu). Sin embargo, no llega a presentar
signos francamente psicticos (alucinaciones, delirios).
Trastorno pasivo-agresivo o negativista: frente a demandas razonables del medio que
solicitan un rendimiento adecuado, responde con actitudes y conductas de resistencia y
oposicin pasiva, sin oponerse abiertamente. Quejoso, discutidor, maldispuesto ante la
autoridad, envidioso, resentido, malhumorado.
Trastorno sdico o agresivo: busca humillar y rebajar al otro; es cruel,
malintencionado, manipulador, violento, duro, intimidador, amenazante, fuerte (no
confundir con el sadismo como perversin sexual, que se refiere a la gratificacin
sexual a travs de la provocacin de dolor en el otro; ambos trastornos, sin embargo,
podran darse juntos en una persona).
Trastorno masoquista o autodestructivo: busca colocarse en situaciones en que va a
ser humillado, denigrado, despreciado; se autosacrifica; rechaza los intentos de ayuda de
parte del otro y se hace rechazar (para despus sentirse herido y rebajado); se autoanula,
es servil y exagera sus fracasos, autosaboteando sus posibilidades de xito (no confundir
con el masoquismo sexual, en el que el sujeto encuentra la satisfaccin sexual al ser
realmente golpeado, humillado, atado o por algn otro medio maltratado; aunque
podran darse en forma conjunta).
Trastorno antisocial o psicoptico: ser estudiado en el prximo captulo.
Trastorno lmite: ser analizado en el captulo V.
Por su relevancia clnica, estos ltimos trastornos van a ser examinados en forma
separada aunque, sensu stricto, son trastornos de la personalidad, en cuanto formas de
ser crnicas, anmalas y problemticas para s mismos y para los dems.

5- La clasificacin del DSM-IV


Slo mencionaremos brevemente la clasificacin del DSM-IV, que utiliza la expresin
trastorno de la personalidad para definirlo como un patrn permanente e inflexible
de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la
edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el
sujeto (op.cit., pg. 765). Los divide en cuatro grupos:
-

Grupo A: son sujetos raros, excntricos; comprende los trastornos paranoide,


esquizoide y esquizotpico.
Grupo B: son sujeto que parecen inmaduros, dramticos, inestables,
impulsivos; comprende los trastornos narcisista, histrinico, lmite y antisocial.
Grupo C: parecen ansiosos, temerosos; comprende los trastornos dependiente,
evitativo y obsesivo-compulsivo.
Grupo de trastornos de personalidad no especificados: aqu entraran otros
tipos de trastornos que no han sido adecuadamente validados (p.ej., depresivo,
pasivo-agresivo, sdico, masoquista) o que si bien evidentemente presentan un
trastorno de personalidad no renen los criterios para ser incluidos en las
clasificaciones anteriores.

CAPTULO IV
PSICOPATAS Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL
CONTROL DE LOS IMPULSOS


Desde chiquito, Ral fue un nio problema. Ya en el jardn de infantes era un chico fanfarrn que
meta miedo y que robaba a sus compaeritos. Mentiroso y violento, incendi una vez la motocicleta
de su maestra de 4 grado porque haba mandado a llamar a sus padres. En la actualidad tiene treinta
y dos aos y ha sido detenido en numerosas oportunidades por robo y estafas reiteradas. En varias
ocasiones ha golpeado a sus parejas, chicas a las que dej embarazadas sin hacerse cargo despus de
su paternidad. Nunca ha experimentado culpa ni arrepentimiento, y siempre encuentra excusas que
justifican sus comportamientos (El tonto dej la billetera en el auto. Se mereca que se la robara,
para que aprenda a no ser imprudente. Tuve que golpearlo porque l empez a agredirme, yo slo
me defend). Jams ha durado en un trabajo ms de seis meses, y en todos ellos ha creado
problemas. A pesar de haber sido privado de su libertad en repetidas ocasiones, pareciera no
aprender de la experiencia, porque vuelve a caer por los mismos motivos. No planifica para el
futuro, y da la impresin de actuar siempre por impulso, buscando slo gratificar sus deseos ms
inmediatos. No tiene la ms mnima intencin de cambiar, aunque actualmente, en la crcel,
concurre todos los domingos a Misa y va al psiclogo porque piensa que de esa manera le van a
rebajar la pena.
Arturo, contador de 32 aos, se siente fuertemente atrado por nios. Se excita sexualmente cuando
ve fotografas o filmes donde aparecen varoncitos entre cinco y doce aos. Ha abusado de
numerosos prepberes y algunos pberes, a los que seduca hacindose amigos de ellos y
compartiendo jueguitos del tipo Play-Station. Cuando no puede abusar de alguno, se masturba con
pornografa en que aparecen menores en posiciones erticas.

Los trastornos que vamos a resear en este captulo se caracterizan por tener las
siguientes caractersticas:
- son permanentes, crnicos, de toda la vida;
- no son psicticos (es decir, el juicio est conservado, no hay delirios ni
alucinaciones);
- por lo general no implican conciencia de enfermedad;
- el rea ms afectada es la del control de los impulsos;
- la mayora de las veces el actuar estos impulsos choca con los valores sociales y
culturales vigentes (es decir, implican una transgresin);
- estos impulsos son egosintnicos, el sujeto no lucha contra ellos, los identifica
totalmente a s mismo (no lucho contra el deseo de violar a una mujer, sino que
mi yo est totalmente de acuerdo con ello y se dispone a llevarlo a cabo; despus
no siento ni culpa ni remordimiento).
Vamos a ver en primer lugar el desorden que cumple con todas estas caractersticas: la
psicopata; y despus vamos a mencionar algunos otros cuadros que tambin implican
dificultades en la esfera de los impulsos, aunque no son trastornos antisociales de la
personalidad como la primera.

1- Cuestiones terminolgicas. Impulsos y control de impulsos. Acting out y pasaje


al acto.
Impulsos e impulsiones
Todos sentimos impulsos, que son fuerzas que nos hacen tender a una accin y que
los sentimos como tales: Sent el impulso de darle un trompada / de darle un beso /
de decirle ms de cuatro verdades/ de fumarme un cigarrillo/ de comprarme ese plasma
que est en oferta.... El impulso nace del ncleo de nuestro ser, de lo afectivo, de lo
instintivo, de lo pulsional. Se siente como algo que surge en nosotros, de golpe, con
las ganas de hacer algo a lo que el impulso nos empuja. No es algo elaborado,
meditado, lento, como p.ej. una reflexin, un sentimiento amistoso, etc. Cuando uno
siente un impulso, aumenta la tensin, la cual se resuelve al darle rienda suelta al
impulso.
Frente a ese impulso, nuestro yo delibera internamente y decide si le va a dar curso o
no: Experimento el impulso de insultar al profesor porque me ha bajado en el examen,
pero no lo voy a hacer porque las consecuencias no seran buenas para m; me podran
sancionar, el profesor se podra vengar en el prximo examen, voy a quedar con mala
imagen, en mi familia me retaran, no estara de acuerdo con mis valores, etc. Por lo
tanto, no lo voy a insultar y en su lugar le voy a decir: S, profesor, est bien... Mi yo
ha controlado e inhibido el impulso. Esta funcin es el control de los impulsos.
Hay personas a las que no les cuesta inhibir los impulsos, sus frenos andan bien; y
otros a los que s. A los que habitualmente les cuesta les llamamos impulsivos. Por
ejemplo, los nios impulsivos, segn el DSM-IV (trastorno por dficit de atencin)
responden a las preguntas antes de ser contestadas, les cuesta esperar su turno,
interrumpen o se inmiscuyen en las conversaciones y juegos de otros. (Es obvio que los
nios son ms impulsivos que los adultos, y que el control de los impulsos se va
desarrollando a lo largo del tiempo; por ello las personas impulsivas impresionan como
inmaduras.)
En general los impulsos corresponden a ganas, deseos, de hacer algo que va a producir
placer, agrado: a tomar una cerveza helada en verano, a darle un beso a alguien, a
gastarme los dos pesos que tengo para las fotocopias en un chocolate, etc. Pero hay
impulsos que no nos agradan (o que agradan a nuestro ello, pero no a nuestro yo o
supery, como dira Freud), que nos pueden aterrar, porque son inconciliables con
nuestras aspiraciones ticas y estticas (con nuestro yo y nuestro supery). Descubrir
que tengo impulsos que de darles rienda suelta me llevaran a robar, a tener relaciones
con alguien de mi mismo sexo, a lanzar un infundio que desprestigiara a mi rival, a
clavarle un cuchillo a alguien que odio, a pegarme un tiro, etc., puede causar una
fortsima angustia a mi yo.
Por otro lado hay tambin impulsos normales, como los comunes motivados por el
hambre, la sed, el sexo, etc., que no son inconciliables en trminos morales, culturales y
superyoicos, e impulsos claramente mrbidos, patolgicos: violar a una mujer, comer
excrementos, destripar a alguien, seducir nios, masturbarse en pblico, etc.

El DSM-IV habla de trastornos del control de los impulsos y los describe como ...la
dificultad para resistir un impulso, una motivacin o una tentacin de llevar a cabo un
acto perjudicial para la persona o para los dems. En muchos de ellos ...el individuo
percibe una sensacin de tensin o activacin interior antes de cometer el acto y luego
experimenta placer, gratificacin o liberacin en el momento de llevarla a cabo. Tras el
acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa (DSM-IV-TR, pg.
741).
Existen muchas variedades de actos impulsivos. Suele reservarse el trmino
impulsin para actos inconscientes y con amnesia posterior, como ocurre por ejemplo
en la epilepsia. Las impulsiones pueden aparecer tambin en otros casos neurolgicos,
como despus de un traumatismo craneal, casos de demencia, delirium, etc. En la
esquizofrenia y otras psicosis el sujeto puede llevar a cabo una conducta suicida o
aloagresiva siguiendo una impulsin. Son impulsivos los psicpatas, los manacos e
hipomanacos, y muchos adictos (no slo a las drogas). El consumo de sustancias es una
de las fuentes ms importantes de impulsividad en nuestra sociedad contempornea.
No debemos confundir impulsin con compulsin:
En la compulsin sujeto lleva a cabo un comportamiento (en el rea del mundo externo,
como abrir y cerrar el picaporte siete veces; en el rea del cuerpo, como lavarse las
manos cada vez que toca un objeto que cree que est contaminado; o en el rea de la
mente, como sumar los dgitos de la chapa de cada auto que ve) que el individuo se
siente internamente obligado a realizar, debido a una regla que se le impone con arreglo
a la cual debe actuar, p.ej., debo lavar y enjuagar los platos perfectamente antes de
introducirlos en el lavavajillas, o a que est contrarrestando una idea obsesiva (me
peino durante media hora porque debo asegurarme de que ninguno de mis pelos quede
fuera de lnea). Es un comportamiento tpicamente obsesivo, exagerado y forzado, que
responde a dos motivaciones fundamentales: reducir el malestar y la ansiedad (si no
camino poniendo el pie baldosa por medio, me voy a sentir muy angustiado) o evitar un
acontecimiento negativo en el futuro (si no llego a la esquina antes de que pase aquella
bicicleta, me ir mal en el examen de Patologa). Las compulsiones generan rituales (en
lenguaje comn denominados a veces manas). La mayora de las veces el sujeto se
resiste a ellas y son egodistnicas, aunque en general fracasa en la lucha y termina
cediendo (al final, baja los brazos y acaba realizndolas habitualmente).
Si tuviramos que sealar acusadamente las diferencias entre impulsin y compulsin,
diramos:
1- En la impulsin el sujeto no lucha contra el impulso, lo lleva a cabo; es
egosintnico. En la compulsin, al menos al principio, la critica y lucha contra ella,
reconociendo que es absurda (egodistona), aunque no la pueda evitar.
2- En el impulso, por lo general, el sujeto lleva a cabo algo que es placentero en el
momento, como p.ej., consumir cocana. En la compulsin realiza algo que a su yo
puede resultarle displacentero, pero lo debe hacer igual.
3- En la impulsin el individuo busca el placer, o al menos aliviar la tensin que
produce el impulso; en la compulsin, busca reducir la ansiedad o la angustia y prevenir
consecuencias negativas.

4- Las compulsiones se dan fundamentalmente en la neurosis obsesiva; las impulsiones


en una amplia variedad de trastornos con dficit en el control: enfermedades cerebrales,
psicosis, mana, hipomana, psicopatas, adicciones, etc. 12

Actuacin, acting out, pasaje al acto


Algunos trminos que se utilizan habitualmente en relacin a este tema, sobre todo
cuando utilizamos un marco de referencia psicoanaltico, son:
Actuacin: es una palabra que suele emplearse en castellano como traduccin del
alemn Agieren, utilizado por Freud, o del ingls acting out. No significa actuar en el
sentido teatral, como cuando decimos que un actor dramatiza un papel. En general,
puede tomrselo como sinnimo de accin impulsiva: el sujeto lleva a la accin un
impulso. En un sentido ms estricto, se utiliza en psicoanlisis para describir el
comportamiento de un sujeto que hace algo, que est en contraste con lo habitual, y que
usualmente implica algo hetero o autoagresivo. Si est en anlisis, debe entendrselo en
relacin a la transferencia: el paciente est mostrando, a travs de su accin, algo que
no ha sido recordado o simbolizado adecuadamente, y puede estar sealando un error
de su analista, quien no ha interpretado adecuadamente un aspecto de la transferencia.
Lo que no se recuerda, se repite.
Alberto, un paciente en anlisis, sofoca la clera que ha despertado en l una interpretacin del analista
sobre su padre. Horas despus, discute acaloradamente con su jefe sin un motivo adecuado que justifique
tal discusin. Ha actuado (llevado a la accin) el enojo fuera (acting out) de la sesin, descargndola
con un tercero, el jefe, que en su inconsciente representa a su analista-padre. Tal vez este desagradable
episodio con el jefe podra haberse evitado si el analista hubiera advertido la ira de Alberto y la hubiera
interpretado.

En la psiquiatra francesa se utiliza la expresin pasaje al acto (passage lacte) para


designar actos impulsivos violentos, agresivos, delictivos (crimen, suicidio, atentado
sexual, etc.); el sujeto pasa de una representacin, de una tendencia, al acto propiamente
dicho...este trmino no hace referencia a una situacin transferencial.13 Muchas veces
puede relacionrselo con la emergencia de un episodio psictico agudo.
Diego, un esquizofrnico de diecinueve aos, se arroja sbitamente de un noveno piso. Esta impulsin
sera tomada, desde el psicoanlisis y la psiquiatra franceses, como un pasaje al acto. Desde una
perspectiva lacaniana, no es el acting out de un paciente en anlisis, que le muestra al Otro una falta en
su escucha, sino una salida del registro simblico, una huda hacia lo real que implica una disolucin del
sujeto. Mientras que el acting out es un mensaje, el pasaje al acto no lo es. El primero apunta al registro
simblico, el segundo a lo real. El paciente es en el primero el sujeto del inconsciente, en el segundo
queda reducido a objeto, resto (a).

Desde ya debemos aclarar que estos conceptos impulsin, actuacin, pasaje al acto- no
se dan nicamente en los trastornos tratados en estos captulos, sino en una amplia gama
de cuadros psicopatolgicos, de etiologa orgnica o psicolgica, que van desde la
neurosis hasta la psicosis. El ejemplo princeps de impulsividad y de falta de control
adecuado de los impulsos es, sin embargo, la psicopata, que estudiaremos a
continuacin.
12
13

SAMAT, J. (2005), pregunta 41.


LAPLANCHE, J.., y PONTALIS, J.-B. (1971), pg. 7.

2- Psicopatas
El neurtico se angustia y se problematiza por sus sntomas (ansiedad, fobias,
obsesiones, etc.), que si bien pueden afectar a los dems bsicamente lo afectan a l
mismo (predominio de la autoplastia*). En cambio, existen otros trastornos que
estudiaremos ahora y que se denominan psicopatas o sociopatas, que se expresan
predominantemente a travs de conductas aloplsticas*, es decir, cuyos efectos recaen
sobre los dems, o, en trminos de Pichon Riviere, se manifiestan en el rea tres.
Como los neurticos y caracterpatas, el psicpata conserva el juicio de realidad (no es
un enfermo mental alienado); como los caracterpatas y psicticos, carece de conciencia
de enfermedad. El ejemplo de Ral, al principio de este captulo, corresponde a la
psicopata.
Tanto el CIE-10 como el DSM-IV incluyen esas perturbaciones entre los trastornos de
la personalidad; aqu los diferenciamos por su importancia social y porque clsicamente
han integrado la trada neurosis-psicopata-psicosis. El primero los llama trastorno
disocial de la personalidad y reconoce como equivalentes los trminos trastorno de la
personalidad amoral/antisocial/asocial/psicoptico/socioptico. El segundo los
denomina trastorno antisocial de la personalidad, y los define como un patrn
general de desprecio y violacin de los derechos de los dems.
El psicpata presenta un tipo de comportamiento crnicamente antisocial, con ausencia
de sentimientos de culpa, responsabilidad, lealtad y amor genuino hacia los dems.
En los psicpatas faltan los sntomas clsicamente considerados como patolgicos:
delirios, alucinaciones, fobias, obsesiones, etc. A primera vista, jams dan la impresin
de estar mentalmente enfermos. Por el contrario, su capacidad de juicio y de
razonamiento puede parecer ptima. Solamente a travs de su historial que ellos jams
refieren con veracidad- se puede estimar la gravedad de su patologa.
Careciendo de moralidad y de culpa, pueden cometer todo tipo de delitos y
contravenciones: robos, falsificaciones, imposturas, crmenes, drogadiccin,
prostitucin, sablismo*, estafas, etc. Pero debemos cuidarnos de pensar que todos los
delincuentes son psicpatas, o de creer que todo psicpata comete delitos tan gruesos y
evidentes como los que hemos sealado. Muchos de ellos pasan su vida transgresora
bajo la apariencia de normalidad, ya que es muy difcil advertir su condicin patolgica
antes de conocer en profundidad su historia, y actan sus impulsos de manera ms
discreta y desapercibida.
Desde un punto de vista terminolgico, es importante sealar que muchos autores,
siguiendo la etimologa del trmino (psych, patos, enfermedad de la mente), lo utilizan
para denominar a todo trastorno mental, y otros (sobre todo alemanes) llaman
personalidades psicopticas a lo que nosotros denominaramos caracteropatas o
trastornos de la personalidad. Es por lo tanto aconsejable, al leer el trmino,
asegurarse de que entendemos en qu sentido lo est empleando el autor.

Tambin es importante distinguir este trastorno de lo que se denomina en el DSM-IV


comportamiento antisocial en el adulto, en la niez o en la adolescencia, en el que
estas conductas no se deben a un trastorno mental, como en el caso de actos antisociales
aislados o bien crnicos como en el caso de traficantes de drogas, ladrones
profesionales, chantajistas, estafadores, jugadores deshonestos, etc. Es muy importante
no creer que toda persona que exhiba una conducta crnicamente antisocial es un
psicpata; muchas de ellas pertenecen a la subcultura delictiva de una sociedad,
habiendo efectuado sus aprendizajes vitales en la misma. Son capaces de fuertes
lealtades y respetan un cdigo tico propio, an cuando ste sea distinto del resto de la
sociedad. Su psiquismo, desde el punto de vista psicolgico, estn indemne;
simplemente han aprendido bien los patrones antisociales vigentes en su medio social.
Cules son las caractersticas fundamentales del psicpata?
-

Exhibe conductas que implican un desprecio hacia los derechos de los dems y
las normas sociales vigentes en una sociedad determinada; tiende a burlar las
reglas y a las autoridades, yendo desde pequeos desacatos y transgresiones
hasta expresiones de violencia cruel y brutal. Es profundamente irresponsable y
deshonesto, miente, engaa (a veces para obtener un beneficio personal, otras
veces slo por el placer de hacerlo). Puede manifestar indisciplina, rebelda,
indolencia, agresividad, crueldad, mendacidad, aberraciones sexuales, robos,
violaciones, asesinatos, prostitucin, abuso de sustancias, etc. Habitualmente
tiene un estilo de vida parsito. (Conviene recordar otra vez que no todo el que
comete este tipo de comportamientos es un psicpata, y que ninguno exhibe
todas estas conductas; p.ej., no todo falsificador es un psicpata, ni todo
psicpata es falsificador.)
Acta; se denuncia por los hechos, no por lo que dice. Descarga sus impulsos sin
pensar si ello es o no correcto. Utiliza las palabras, pero no para comunicar
informacin, sino para movilizar al otro en un sentido determinado (predominio
del aspecto pragmtico* de la comunicacin); por ejemplo, alaba a alguien para
dejar mal a otro. Por eso, como dijimos antes, jams detectaremos la psicopata a
travs de lo que dice el sujeto en la entrevista, sino del registro de sus conductas
a lo largo de su vida.
Falta absoluta de conciencia de enfermedad, aunque puede fingirla si le
conviene.
Sus conductas son egosintnicas*.
Fachada social engaosa, puesto que muchos de ellos pueden presentar una
mscara de consideracin, educacin, respeto e incluso de madurez emocional.
frecuentemente son seductoramente encantadores y obsequiosos.
Manipulador*, induce a los dems a actuar conforme a sus fines. (De nuevo, no
todo manipulador es un psicpata; muchos histricos, narcisistas y otros tipos de
personalidad tambin lo son.)
Egocentrismo mrbido, egosmo, incapacidad de altruismo o de amor a otros.
Insensibilidad a los sentimientos de los dems (falta de empata*), a quienes usa
para sus propios fines, tratndolos como cosas y no como personas.
Infantilismo, marcada inmadurez emocional, expresados en el guiarse
exclusivamente buscando el placer inmediato, siendo incapaz de postergar y de
renunciar al mismo. No tolera la frustracin y tiene un umbral muy bajo para la
descarga de la agresividad. No aprende de la experiencia (p.ej., viola, va a la
crcel, sale y vuelve a violar, y vuelve a repetir el ciclo una y otra vez); no se

enmienda ante el castigo. Es muy impulsivo y le cuesta planificar el futuro; vive


el presente.
Exhibe una llamativa falta de preocupacin e imprudencia en relacin a su
seguridad o a la de los dems.
Inadaptacin social. Aunque al principio pueda resultar simptico, pronto
defrauda sistemticamente a los que tuvieron la ingenuidad de confiar en l, se
ve rechazado y debe recomenzar el ciclo de nuevo. No puede acomodarse por
largo tiempo a las normas sociales. Por ello suele ser inestable, no mantiene
relaciones (laborales, ambientales, familiares, de amistad) duraderas. Pero puede
ser muy hbil para establecerlas. Tiende a ser promiscuo sexualmente y a tener
numerosas parejas a lo largo del tiempo.
Es muy hbil para racionalizar su impulsividad, es decir, para justificar y brindar
una explicacin plausible de sus conductas antisociales, habitualmente echando
la culpa a otros (robo porque estoy en contra del sistema capitalista, que es
injusto y explotador, no pude evitar violarla porque yo fui violado de
chiquito).
No presenta ansiedad, angustia o miedo, al menos en el nivel manifiesto, pero s
experimenta estados de malestar (tedio, aburrimiento, tensin, disforias
depresivas) que tolera muy mal y que resuelve habitualmente a travs de una
actuacin. Por su tendencia a aburrirse, necesitan estimularse con accin.
Como los otros trastornos de la personalidad, sus tendencias psicopticas se
manifiestan desde muy pequeo, a travs de problemas de conducta.

Dentro de las psicopatas encontramos muchos tipos diferentes, desde el psicpata


encantador, seductor, hasta el pendenciero, irritable y hostil; desde el parsito pasivo
que sigue la lnea del menor esfuerzo y que se convierte en un invlido que vive a costa
de los dems hasta el activo que incluso puede llegar a ocupar peligrosamente
posiciones de fuerte liderazgo social.

3- Perversiones o desviaciones sexuales (Parafilias)


Las pulsiones, a pesar de su innegable fuente biolgica, estn atravesadas por las
normas sociales y culturales que determinan, en una sociedad dada, qu es lo normal,
es decir, el patrn de comportamiento ms frecuente y aceptado por la misma. Es un
criterio de normalidad estadstica, que en este caso se superpone con el criterio ideal.
Todo aquello que se desva de lo normal es considerado una perversin o
desviacin del impulso.
La perversin sexual es pues la desviacin de los impulsos sexuales; consiste en la
tendencia a buscar la satisfaccin sexual primordial fuera del coito normal (entendiendo
ste como el mantener relaciones sexuales con un sujeto maduro sexualmente, de la
misma especie y del sexo opuesto, en que la meta se logra mediante la introduccin del
pene en la vagina).
Aunque la palabra perversin no tiene en Psicopatologa la connotacin negativa que
posee en el lenguaje popular (que le adscribe significaciones de degeneracin o
perversidad, como malignidad, mala fe, propsitos crueles o deshonestos) este
elemento peyorativo del uso lingstico ha llevado en la actualidad a sustituir esta

denominacin por la de parafilia, que es el trmino usado, p.ej., en el DSM-IV. El


CIE-10 habla de trastornos de la inclinacin sexual.
Para el DSM-IV la caracterstica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e
intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos
sexuales que por lo general engloban: 1) objetos no humanos; 2) el sufrimiento o la
humillacin de uno mismo o de la pareja, o 3) nios u otras personas que no consienten,
y que se presenten durante un perodo de al menos seis meses.14
Las perversiones pueden referirse tanto al objeto (se busca el coito o metas parecidas,
pero no con un individuo maduro de la misma especie y el sexo opuesto, p.ej.,
homosexualidad, paidofilia, zoofilia, etc.) como a la meta o fin de la pulsin (es decir,
la actividad a travs de la cual se logra la satisfaccin, como en el voyeurismo, el
sadismo, etc.).
Algunas parafilias conocidas son:
-

14
15

Homosexualidad. Apetencia por personas del mismo sexo. Puede ser masculina
(la que se da en hombres) o femenina (en la mujer, tambin llamada
lesbianismo). Ni el DSM-IV ni el CIE-10 la consideran un trastorno y no est
incluida por lo tanto en sus clasificaciones15.
Trastorno de la identidad sexual (tambin llamado transexualismo o inversin
sexual). No es realmente una parafilia sino un trastorno de la identidad sexual.
El sujeto reniega de su propio sexo para ajustar su conducta a la del otro.
Sostiene la creencia de que sus genitales no son los que corresponden a su
persona, y tiene un deseo firme de pertenecer al otro sexo y de ser reconocido
como tal. El trastorno suele aparecer en la infancia (eleccin de juegos, ropa,
etc.); ms tarde el individuo acomoda al sexo deseado sus gustos, el modo de
andar, la conducta, la vestimenta, etc. Llega o puede llegar a solicitar
operaciones quirrgicas o tratamientos hormonales para cambiar de sexo. (En
cambio, en la homosexualidad, que es un trastorno de la orientacin sexual, no
hay un trastorno de la identidad el sujeto se siente pertenecer al gnero de su
sexo anatmico- sino de la eleccin de objeto).
Fetichismo travestista*: el sujeto se viste con ropa del sexo opuesto para
obtener excitacin sexual a partir del llevar ese tipo de vestimenta. Se ha
descripto en hombres heterosexuales. No debe confundirse con el travestismo
transexual, en el que el deseo de usar ropas del sexo opuesto tiene que ver con el
rechazo del propio sexo y el asumir una identidad del contrario. En el fetichismo
travestista, el sujeto se excita y llega al orgasmo usando ropas de mujer, pero
cuando la excitacin sexual disminuye no las sigue usando. Cuando el sujeto no
est transvestido, su comportamiento y actitudes son tpicamente masculinas.
Fetichismo: el inters ertico se centra en una parte del cuerpo (pies, trenzas) o,
ms frecuentemente, en una prenda (calzado, medias, ropa interior femenina),
etc., que se denomina fetiche. Se da slo en varones.
Paidofilia o pedofilia (del gr. paids, nio): el objeto elegido son nios y puede
ser hetero u homosexual.
Gerontofilia: atraccin por personas ancianas.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002), pg. 634.


Ver el apndice a este captulo sobre la homosexualidad como trastorno mental.

Necrofilia: se obtiene el placer contemplando, manipulando o realizando el


coito con cadveres.
Coprofilia: excitacin sexual a travs de la manipulacin de heces.
Sadismo: el placer sexual se logra infligiendo dolor a otra persona. El sujeto
realiza actos (reales, no simulados) en los que lo excita es el sufrimiento
(incluyendo la humillacin) del objeto.
Masoquismo: la excitacin surge al ser el sujeto maltratado, gozando por el
dolor que produce el ser atado, golpeado, humillado, violado, etc.
Voyeurismo, escoptofilia o escopofilia: el goce se logra al contemplar una
escena de tipo sexual.
Exhibicionismo: el sujeto siempre un varn- obtiene placer sexual al mostrar
sus genitales desnudos, generalmente a nias y mujeres en lugares pblicos.
Frotteurismo: la excitacin sexual se logra a travs del toque, roce o
frotamiento que se realiza con otras personas, contra la voluntad de stas, como
en aglomeraciones, medios pblicos de transporte, etc.

4- Adicciones, toxicomanas o drogodependencias


Aqu englobamos bajo estos trminos los trastornos que se derivan del consumo
perjudicial de sustancias psicoactivas*, tomando como sinnimas las expresiones
drogodependencia, toxicomana y drogadiccin, aunque ahora se habla ms de
trastornos por el uso de sustancias (DSM-IV) o trastornos mentales y del
comportamiento debido al uso de sustancias psicoactivas (en rigor, estos trminos son
clases que engloban ms desrdenes que la dependencia, estrictamente hablando).
En este contexto se entiende por droga toda sustancia psicoactiva que puede daar o
perjudicar a quien la consume. A veces se le llama droga de abuso, para diferenciarla
de las drogas que se usan en medicamentos u otros usos. Como estos ltimos tambin
pueden generar problemas (p.ej, una persona puede volverse dependiente de un
analgsico, un ansioltico o del inhalar un pegamento, que no son en principio drogas de
abuso, o presentar problemas mentales al estar crnicamente intoxicada por un
qumico), se prefiere hablar de trastornos relacionados con sustancias. Se han
abandonado parcialmente trminos ms antiguos y menos precisos como
toxicomanas o drogadiccin.
El DSM-IV agrupa estas sustancias en doce clases: 1) alcohol; 2) alucingenos; 3)
anfetaminas o simpticomimticos* de accin similar; 4) cafena; 5) Cannabis*; 6)
cocana; 7) fenciclidina (PCP) y sustancias de accin similar; 8) inhalantes; 9) nicotina;
10) opiceos 11) sedantes, hipnticos* y ansiolticos; 12) otras sustancias (o
desconocidas).
Cuando inmediatamente despus de la ingesta de una sustancia se producen alteraciones
psicofisiolgicas y mentales (como por ejemplo, la embriaguez que sigue a una ingesta
importante de alcohol) se habla de intoxicacin aguda.
Cuando el sujeto ha consumido en forma prolongada una sustancia pero la ingesta se
interrumpe y su concentracin en la sangre y los tejidos del cuerpo disminuye, se puede
producir un conjunto de alteraciones que se conocen como sndrome de abstinencia.

Hablamos de tolerancia cuando para lograr el mismo efecto se necesita un aumento de


la dosis de la sustancia, ya que el uso continuo de las mismas dosis no producen ya el
grado de intoxicacin o los efectos buscados que produca al principio.
Las sustancias pueden inducir muchos estados alterados: intoxicacin, abstinencia,
delirium, estados psicticos, trastornos del estado de nimo, de la memoria, del sueo,
de la conducta sexual, etc.
Los dos tipos de trastornos por consumo de sustancias (es decir, de patrones
problemticos de su uso) son:
Dependencia de sustancias: se caracteriza por un consumo desordenado de sustancias
que implican un descontrol del mismo. Pueden aparecer tolerancia, abstinencia y signos
de consumo compulsivo (es decir, que ste escapa al control del sujeto, p.ej., por ms
que se lo proponga, el sujeto no puede dejar de consumir, an cuando tenga conciencia
de los problemas que acarrea, la sustancia se consume por mayor tiempo o en mayores
cantidades de lo que inicialmente se pretenda, mucho tiempo de la vida es consumido
en relacin a la sustancia, etc). Hay dos tipos: con dependencia fisiolgica (si presenta
signos de tolerancia o abstinencia), o sin dependencia fisiolgica (no existen signos de
tolerancia o abstinencia).
Abuso de sustancias: consumo perjudicial que produce dao al sujeto (p.ej., lleva a
tener problemas laborales, policiales, escolares, familiares, comportamentales, etc.),
pero en el que no se observan tolerancia, abstinencia o consumo compulsivo. Si se
diagnostica dependencia, no puede diagnosticarse abuso al mismo tiempo, por
definicin.

5- Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos


Muchos cuadros psicopatolgicos, aparte de los mencionados ms arriba, se
caracterizan por la impulsividad: el trastorno por dficit de atencin, los estados
manacos e hipomanacos, esquizofrenia, trastornos lmite de la personalidad, etc. Ac
ubicamos algunos trastornos que a veces no forman parte, al menos manifiestamente, de
ninguno de esos cuadros, y que responden en su mayora a una secuencia caracterstica:
el sujeto siente un impulso (como una tentacin) de llevar a cabo una accin perjudicial
para s mismo o para los dems; vivencia una fuerte tensin antes de llevarla a cabo y
cuando la est realizando experimenta gratificacin, placer, alivio y liberacin. Despus
del hecho puede o no- sentir culpa o vergenza por lo que hizo.
Entre estos trastornos podemos mencionar el juego patolgico o ludopata (adiccin a
juegos de azar que pueden llegar a arruinar al sujeto o a su familia), el trastorno
explosivo intermitente (episodios aislados como ataques- de violencia
desproporcionada en el que el sujeto no puede controlar su agresividad), la cleptomana
(robar objetos innecesarios para el sujeto), la piromana (provocar incendios por puro
placer), la tricotilomana (arrancarse el propio cabello) u otros menos frecuentes. Se
diagnostican slo si no forman parte de otro trastorno mayor como los mencionados en
el prrafo anterior.

APNDICE
SOBRE SI LA HOMOSEXUALIDAD DEBE SER CONSIDERADA COMO UNA
ENFERMEDAD MENTAL
Debido a que se suscitan muchos interrogantes en relacin a la ubicacin de la homosexualidad en un
listado de patologas, me parece importante sealar algunos puntos en relacin a la cuestin de si la
homosexualidad debe ser considerada una enfermedad mental, desde el punto de vista de la
psicopatologa, que amplen y aclaren lo expresado en el texto.
Clsicamente, al menos la mayor parte del siglo XX, la homosexualidad estaba incluida en la lista de las
as llamadas enfermedades mentales, la mayora de las veces considerada como una perversin. Se
entenda por sta una desviacin de la media normal (o al menos de lo socialmente esperado), en el objeto
o la meta, de la pulsin sexual. Un importante nmero de corrientes psicoteraputicas (por ejemplo, el
psicoanlisis, el conductismo) proponan al menos para algunos casos- un tratamiento para curarla,
ya que era considerada a priori una enfermedad.
En la segunda mitad del siglo pasado, una serie de investigaciones y enfoques se opusieron a considerarla
una enfermedad mental, y en consecuencia a incluirla en las clasificaciones psiquitricas y en proponer
tratamientos para cambiarla hacia la heterosexualidad. Como fundamentacin, se aduca que no hay
evidencia cientfica de que la homosexualidad de por s est relacionada con trastornos mentales o que
implique un desajuste mental.
Como efecto de estas nuevas orientaciones, la APA (Asociacin Psiquitrica Americana) decidi en 1973
eliminar la homosexualidad del listado de trastornos mentales de su manual oficial, el Diagnostical and
Statistical Manual of Mental Disorders, conocido como DSM. En 1990 hizo lo mismo la OMS
(Organizacin Mundial de la Salud). Por lo tanto el CIE-10 (Clasificacin Internacional de las
Enfermedades, 10 edicin, de la OMS) no la incluye tampoco como trastorno mental. Algunos manuales
y tratados reconocidos la han seguido incluyendo hasta hace relativamente poco (por ejemplo, en la
Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra de J. Vallejo Ruiloba apareci hasta la 5 edicin, del
2002).
No todos los autores cientficos, psiquiatras y psiclogos han estado de acuerdo con ello, y algunos siguen
sosteniendo que la homosexualidad es efecto de determinaciones psicopatolgicas y que es posible que, a
travs de un tratamiento especfico (como por ejemplo la terapia reparativa de la homosexualidad),
pueda cambiarse la orientacin sexual. El asunto est siendo materia de un arduo debate en estos
momentos, sobre todo en Estados Unidos, pero tambin en otras partes del mundo.
El trmino enfermedad mental ha sido descartado en gran parte de los manuales de psiquiatra y
psicopatologa, debido a la fuerte impregnacin del modelo mdico que revela. La palabra perversin
ha sido suprimida tambin en muchos ambientes cientficos (no en todos), por la connotacin negativa
que ha llegado a tener a lo largo del tiempo (por eso muchas veces se lo remplaza por el de parafilia).
Desde este punto de vista sera impropio, o al menos anacrnico, calificar la homosexualidad como
enfermedad o perversin.
El DSM-IV, ltima versin de los DSM, utiliza el trmino trastorno mental (mental disorder), para
referirse a los sndromes y configuraciones que l describe. Aclara explcitamente que Ni el
comportamiento desviado (por ejemplo, poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y
la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una
disfuncin16. Desde este punto de vista, la homosexualidad en s no es un trastorno mental (salvo que
ella sea slo un signo o sntoma de una disfuncin, como por ejemplo, aparicin de ideas delirantes de

16

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, DSM-IV-TR, Masson, Barcelona, 2003, pg. XXIX.

tipo homosexual en un trastorno delirante o en una esquizofrenia; en este caso se tratara de sntomas con
contenidos homosexuales, no de la homosexualidad como orientacin sexual).
Como se dijo anteriormente, el DSM-IV no menciona a la homosexualidad como trastorno. Sin embargo,
en su apartado Trastornos sexuales y de la identidad sexual incluye, como F52.9, Trastorno sexual no
especificado, el Malestar profundo y persistente en torno a la orientacin sexual. En este cdigo se
ubicaran aquellas personas homosexuales que por cualquier motivo sufren por su orientacin sexual y
que por ello a veces buscan cambiar a travs de distintos tratamientos.
En el plano legal, la Ley Nacional 26.657 de Salud mental, sancionada el 25 de noviembre de 2011 y
promulgada en 2 de diciembre de ese ao, especifica en su artculo 3 que En ningn caso puede
hacerse diagnstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: c) Eleccin o identidad
sexual.
Es evidente que en el plano cientfico internacional coexisten diversas opiniones sobre la pertenencia o no
de la orientacin homosexual al campo de la psicopatologa, aunque la opinin mayoritaria parece
volcarse por la negativa. A nivel acadmico y de investigacin, la homosexualidad, tanto como cualquier
otra conducta o expresin psicolgica, merece ser investigada en sus determinaciones, condicionamientos
y modos de subjetivacin, en tanto manifestacin humana, sea o no patolgica, del mismo modo que la
heterosexualidad y tantos otros fenmenos. Las afirmaciones sobre estas realidades humanas deberan en
lo posible, si se mantienen en el campo de la ciencia psicolgica, respaldarse en la evidencia cientfica
disponible y no en consideraciones de otro tipo.
En conclusin, en base al consenso mayoritario de estos momentos en el mundo cientfico, podramos
considerar que no es apropiado considerar la homosexualidad en s como una enfermedad mental, una
perversin o un trastorno mental. Desde el punto de vista legal, no puede hacerse un diagnstico de una
persona sobre la sola base de su orientacin sexual. Desde el punto de vista clnico, no parece que pueda
negarse asistencia teraputica a personas cuya orientacin sexual sea motivo de malestar y que libremente
lo soliciten. Desde el punto de vista acadmico y de investigacin, el fenmeno homosexual debe
abordarse como cualquier otra conducta de nivel psicolgico- con criterios cientficos y objetivos, libres
de todo condicionamiento que no sean los ticos aplicables a cualquier tipo de quehacer en esta disciplina.
(Addendum 2012).

CAPTULO V
LOS TRASTORNOS LMITE (BORDERLINES)

 Esteban, soltero de 28 aos, es una persona ms bien solitaria que se desempea bien trabajando

desde su juventud en una oficina donde trabaja sin atencin al pblico y sin compaeros
llevando la parte informtica de la empresa (se maneja muy bien en el rea de la computacin).
Es muy estimado por jefes y colegas, y jams ha presentado ningn sntoma que motivara
consulta a profesionales, salvo una vez que sus padres lo llevaron durante su adolescencia al
psiquiatra por haber pasado unos das muy deprimido y raro antes de ir a Bariloche por su
viaje de estudios y de la cual sali rpidamente con psicofrmacos. Hace unos meses, en una
reestructuracin de la organizacin, se decidi colocar otro empleado en la misma seccin y se
lo ha ubicado en una oficina por donde el pblico pasa para despus ser derivado. A los pocos
das de este cambio, tuvo una crisis donde rompi la silla y el escritorio que se le haban
asignado y empez a gritar lanzando improperios. Hablaba incoherentemente, aluda a los das
de la ira del Seor y afirmaba que hablaba con el demonio Pazuzu (el de la pelcula El
Exorcista), quien le susurraba al odo amenazndolo con invadir su cuerpo y poseerlo. Tuvo
que ser hospitalizado y se le administraron psicofrmacos antipsicticos y una psicoterapia de
urgencia. A los quince das estaba de vuelta en su trabajo, totalmente recuperado, pero pidi
volver a trabajar solo sin tener que ver permanentemente a nadie. Un episodio similar se repiti
cinco aos ms tarde, cuando al invitar a salir con una chica que haba conocido por chat, no
pudo acudir a la cita porque empez a escuchar de nuevo a Pazuzu que le haca escuchar las
voces voluptuosas de los scubos*. El episodio remiti de nuevo a los pocos das, pero Esteban
no volvi a concertar una cita no ninguna otra mujer. A partir de ah ha llevado una vida
normal, sin otras crisis psicticas. Su terapeuta est yendo a un psiclogo desde su primera
crisis- se pregunta si es un psictico (por la intensidad de las crisis en las que ha tenido
alucinaciones e ideas delirantes) o si es una persona que funciona a nivel neurtico (o
caracteroptico) ya que la mayor parte del tiempo puede trabajar y relacionarse con los dems
sin mostrar nada especialmente perturbado, y que a veces se descompensa.
Kitty, de 26 aos, consulta porque acaba de salir de una internacin de pocos das por haber
ingerido una caja entera de ansiolticos despus de una fuerte pelea con Daniel, su novio. La
discusin fue por celos de ella, a los que l respondi con exasperacin diciendo que estaba
cansado de pasar papelones en los boliches por los escndalos que ella le haca; ella le dijo
entonces que se fuera pero que si lo haca se iba a arrepentir todo el resto de su vida. Kitty es una
persona vistosa y atractiva, pero a pesar de su edad ya ha tenido varias parejas dos abortos
mediante- que han terminado tan turbulentamente como transcurrieron. Tampoco con sus
amistades las cosas van mejor: cuando conoce a una nueva amiga, la considera la mejor del
mundo y le confa todas sus intimidades, pero ante la menor desilusin se enoja con ella y la
considera una basura. Cuando se enoja, tiene arranques de violencia en que rompe cosas e insulta
a las personas. En las entrevistas aparece unos das bien vestida y dispuesta, y otros das
deprimida y sintindose, como ella dice, una bolsita de nylon sucia que arrastra el viento.
Pareciera estar a veces en el cielo y otras en el infierno. Consume habitualmente marihuana y
varias veces, despus de salir de un boliche alcoholizada ha tenido relaciones con un chico que
acaba de conocer y del cual al otro da ni se acuerda. Dos veces se ha producido cortes en los
brazos con una cuchilla de afeitar. Le han quitado la tarjeta de crdito porque es, al decir de ella,
una compradora compulsiva. Ha comenzado las carreras de diseadora grfica, psicologa y
artes plsticas pero las ha dejado al poco tiempo. Muchas veces dice que pasa algunas horas
sintiendo como si las cosas transcurrieran en una pelcula de la cual ella es espectadora.

Estos casos ejemplifican dos concepciones distintas de lo que se ha denominado borderline en la


historia de la psicopatologa actual.

1- El problema de los llamados casos lmite

Desde hace mucho tiempo los clnicos han tomado nota de la existencia de pacientes
que no parecen poder ser encuadrados adecuadamente ni en la categora de neurticos
ni en la de psicticos. Son demasiado locos para ser neurticos comunes, ya que
presentan reas de funcionamiento o momentos vitales donde se manifiestan
caractersticas psicticas, pero que no constituyen una psicosis clnica en el sentido
estricto del trmino.
Si bien nadie pone en duda la realidad de estos tipos de casos, que en opinin de varios
autores se estn presentando con cada vez ms frecuencia a la consulta, su inclusin en
la nosotaxia psicopatolgica es muy imprecisa. Han dado lugar a distintas y muchas
veces opuestas- interpretaciones terico-clnicas, y no slo no existe acuerdo en cuanto
a la naturaleza y etiologa de estos cuadros, sino incluso a su existencia misma.
Es por ello que en este captulo nos alejaremos de la perspectiva casi puramente
descriptiva que hemos adoptado hasta aqu, y researemos a ttulo de ejemplo las
posiciones de algunos autores que han estudiado este tipo de perturbaciones.
Aclaremos de antemano que borderline (que en ingls significa limtrofe,
fronterizo) no es lo mismo que prepsictico. Este ltimo es un paciente que est
prximo a sufrir la eclosin de una psicosis clnica, por ejemplo, de un brote*
esquizofrnico. El limtrofe, si bien presenta una sintomatologa que apunta a la
psicosis, o incluso puede sufrir crisis psicticas, nunca llega a construir una psicosis
sensu stricto.
Tampoco debe confundrselo con el borderline o lmite de las escalas de coeficiente
intelectual, que constituye una frontera entre los estados de retraso mental leve y la
normalidad (CI entre aproximadamente 70 y 90).

2-Los borderline como un grupo diferente de neurosis y psicosis: el modelo del


continuum
Para algunos autores, existe un continuum* psicopatolgico que va desde la neurosis en
un extremo hasta la psicosis en el otro. El borderline se ubicara en el medio de este
gradiente. Si bien est cerca de la psicosis, jams cae en ella.
Por ejemplo, el destacado psicopatlogo y terico de la personalidad Theodore Millon,
en un momento de su teorizacin (Millon, 1976), se refiere a los borderlines
afirmando: En el pasado, el trmino lmite sola aplicarse cuando el especialista no
estaba seguro de cul era en realidad el estado del paciente. Muchos psiquiatras se
encuentran con el problema de si ciertos sntomas ominosos que observan indican la
presencia de una forma patolgica ms grave de lo que a primera vista parece. Los
pacientes muestran a un tiempo caractersticas normales y psicticas y el especialista
resuelve esta aparente incongruencia diciendo algo as como que tiene un pie de cada
lado. Aguarda hasta conseguir una imagen ms clara del paciente o hasta que se
produzca algn cambio en el estado del mismo antes de decidir si sufre de una
neurosis o una psicosis.

Este empleo del trmino lmite se apoya en el falso supuesto de que los pacientes
deben forzosamente quedar incluidos en una u otra rea de una dicotoma, en la de
ligeramente perturbados (neurosis) o en la de muy perturbados (psicosis). Nosotros,
en cambio, sostenemos el criterio de que la patologa de la personalidad descansa en un
continuum, es decir, que las funciones de la personalidad no son fenmenos absolutos
sino que pueden encontrarse en cualquier punto de gradiente continuo. Lo que estamos
sugiriendo es que el concepto implcito en el trmino lmite no debe utilizarse como
papelera de las indecisiones del especialista; se trata de un trmino clnico lleno de
significados porque refleja un estado de cosas real y no falso o incongruente: un nivel
funcional de la personalidad caracterizado por una inadaptacin moderada. Adems,
este concepto no debe entenderse como un estado de transicin entre la normalidad y la
clara patologa, como una simple posta de un camino que lleva inevitablemente a una
enfermedad ms grave; por el contrario, debera entenderse como expresin de un nivel
y estilo de comportamiento habituales, como un patrn duradero de actividad funcional
perturbada que puede estabilizarse y conservar sus principales caractersticas durante
largos perodos de tiempo. (Millon, 1976, pp. 345 y ss.)
Millon seala dos caractersticas bsicas que marcan el cuadro clnico general del
borderline. Una es su capacidad social deficiente, que se manifiesta por ejemplo en una
historia de trabajo y relaciones interpersonales llena de irregularidades, reveses, fracasos
y vueltas a empezar: Hacen muy poco y deshacen mucho. Sus potencialidades, que
muchas veces son altas, no pueden desplegarse adecuadamente por sus conflictos
emocionales. La otra es la presencia de crisis psicticas peridicas pero reversibles (lo
que hace que no sean brotes esquizofrnicos) que expresan la vulnerabilidad de sus
defensas en relacin a las tensiones vitales. Dichas crisis son pasajeras, no dejan
deterioro (por eso no son brotes como los del esquizofrnico) y el paciente advierte
con inquietud el carcter extrao e incmodo de las mismas, procurando, cuando ya las
ha tenido antes, evitarlas. Tienen un carcter homeosttico, son una especie de descarga
temporal cuando la tensin se ha acumulado y se ha hecho insoportable (loc.cit.).
Este autor describe tres tipos clnicos de borderlines:
a) Esquizoides, con retraimiento, despersonalizacin, disociacin, apata y pobreza
afectiva.
b) Cicloides, que presentan perodos de euforia u hostilidad y, en otros momentos,
de desesperacin y abatimiento.
c) Paranoides, con ideacin paranoide, desconfianza, suspicacia, hostilidad velada
y fuerte temor a ser privado de su autonoma.
El caso de Esteban, mencionado al principio, corresponde al de un esquizoide que se perturba gravemente
cuando alguien amenaza penetrar en el rea ntima de su vida; una vez restablecida la soledad, en la que
se siente seguro, vuelve al equilibrio previo. Equilibrio que es, sin embargo, el de una personalidad cuyas
potencialidades se ven seriamente reducidas por las limitaciones que sus inhibiciones le imponen
(capacidad social deficiente).

3-El borderline como un psictico con fachada neurtica

Algunas escuelas psicoanalticas han tendido a considerar al borderline como un


psictico que no parece tal a simple vista porque emplea defensas de tipo neurtico. El
ejemplo ms clsico es el de las esquizofrenias pseudoneurticas.
En estos casos, estas defensas aparentemente neurticas (el sujeto manifiesta, p.ej.,
fobias, conversiones, obsesiones, y su adaptacin es relativamente buena) lo defienden
contra una irrupcin de la psicosis, siempre amenazante. Muchas veces se presentan
como caracteropatas extremadamente rgidas, en que la inflexibilidad es directamente
proporcional al monto de ansiedades psicticas que tratan de contener.
Dentro de una concepcin terica ms inspirada en Lacan, hay que diferenciar lo que es
la estructura bsica del sujeto (que en este caso es psictica) de la fenomenologa que
determinan sus sntomas. En los casos en que la estructura es psictica pero nunca ha
habido brotes o crisis psicticas se suele hablar de psicosis no desencadenadas.

4- El borderline como un trastorno de la personalidad: el DSM-IV.


El concepto de borderline que se utiliza ms en la actualidad es aqul al que adhiere el
DSM-IV: para este manual, no se trata de una organizacin en el lmite entre neurosis y
psicosis (de hecho, no reconoce la existencia de la neurosis como cuadro nosogrfico) ni
un psictico con fachada neurtica, sino un tipo de trastorno de la personalidad.
El DSM-IV lo ubica dentro del grupo B (sujetos impulsivos, dramticos, emocionales,
inmaduros) junto con los antisociales, histrinicos y narcisistas.
Este manual lo define como un patrn general de
-

inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y


una notable impulsividad.

Para ser diagnosticado, deben darse cinco o ms de los siguientes tems:


1- esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado;
2- un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin;
3- alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y
persistentemente inestable;
4- impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo
(p.ej., gastos, sexo, abuso de sustancia, conduccin temeraria, atracones de
comida);
5- comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento
de automutilacin (p.ej., cortarse, quemarse);
6- inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo
(p.ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar
unas horas y rara vez unos das);
7- sentimientos crnicos de vaco;
8- ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes);

9- ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos


graves. (American Psychiatric Association, 2002, pp. 794-5).
El CIE-10 habla de un trastorno de la inestabilidad emocional de la personalidad y
distingue dos subtipos: a) el tipo impulsivo y b) el tipo lmite (ms caracterizado por
alteraciones de la autoimagen, sentimientos de vaco, inestabilidad e intensidad de las
relaciones, autoagresiones).
El caso de Kitty corresponde claramente a un trastorno lmite de la personalidad de acuerdo a la
concepcin del DSM-IV.

CAPTULO VI
PSICOSIS

Ana, de 26 aos, aparece en la consulta vestida de una manera extraa y con la cabeza
rapada. Afirma que Kirschner la espa a travs de microchips que han colocado en el
monitor de su computadora y en su televisor, y escucha voces dentro de su cabeza que la
acusan de trabajar de prostituta todas las noches, utilizando para ello un doble astral. Ha
golpeado a su hermano porque ha intuido sus deseos de violarla.
Roberto, contador de 57 aos, gerente de una empresa desde hace veinticinco aos, refiere
que un primo suyo est conspirando contra l para despojarlo de su cargo, y que le est
haciendo la guerra psicolgica envindole correo spam continuamente de modo de volver
su trabajo ms ineficiente.
Esteban, de 29 aos, es detenido por correr desnudo frenticamente en la va pblica,
mientras afirma que es Obama y que debe fecundar a todas las mujeres de San Juan. En las
ltimas semanas ha estado sumamente acelerado, segn sus familiares y conocidos, y no
dorma ms de tres o cuatro horas por da.

Estos pacientes presentan indudablemente trastornos psicticos, pero ninguno de ellos dira de s mismo
que est loco.

1- Las psicosis. Concepto.

La psicosis algo que vulgarmente calificaramos de locura- es un trastorno mental


grave que altera globalmente la personalidad del sujeto, hacindole perder el contacto
con la realidad y provocando una severa desadaptacin.
En la psicosis no hay conciencia de enfermedad: el sujeto no se evala a s mismo como
una persona con perturbaciones mentales. No hay tampoco conservacin del juicio de
realidad, presentndose sntomas que denuncian esa prdida: delirios, alucinaciones,
conductas bizarras (extraas), etc. Como el juicio est perturbado (desviado) son
pacientes alienados.
Ni el CIE-10 ni el DSM-IV hablan de psicosis pero s de trastornos psicticos.
Utilizan, pues, el adjetivo psictico, pero no el sustantivo correspondiente.
Un psictico presenta por lo general alguno de los siguientes signos y sntomas:
-

presencia de ideas delirantes, es decir, de pensamientos o creencias falsas


sostenidas con certeza por la persona, que les presta una conviccin total y
absoluta; p.ej., creer que se es Jesucristo, que la esposa de uno ha sido
remplazada por una idntica pero que no es la misma, que el fin del mundo ya ha
ocurrido, que uno est podrido por dentro, que es el causante de la muerte de
miles de personas en el mundo, etc.;

presencia de alucinaciones (percibir un objeto que no existe en la realidad: or


voces, ver a Michael Jackson en la habitacin, sentir olores nauseabundos, etc.);
comportamientos, pensamientos y lenguajes gravemente desorganizados
(incoherencia*, bloqueos, agitacin, comportamientos inapropiados como
masturbarse en pblico o la coprofaga*, descuido de la higiene personal,
extravagancia extrema, etc.).
por lo general, grave desadaptacin resultante de estos trastornos.

Si bien hay casos (como el de los borderlines) en los que los lmites entre neurosis y
psicosis no son fciles de definir, podemos sealar las siguientes caractersticas
diferenciales entre estas dos clases de trastornos:
a) en el neurtico jams (o muy rara vez, y slo de manera transitoria) se
presentarn signos y sntomas como los reseados en el prrafo anterior, que s
son propios del psictico;
b) en el neurtico el juicio no est perturbado, no se alteran su autocrtica ni su
autodeterminacin, hay conciencia de enfermedad, a diferencia del psictico en
que el juicio est perturbado y no tiene capacidad de insight*;
c) por ello, el psictico, al no reconocer que est enfermo, es generalmente llevado
por otro a consulta, mientras que el neurtico concurre motu proprio, quejndose
de su sufrimiento;
d) por lo comn el neurtico puede realizar sus tareas diarias, trabajar, etc., aunque
su funcionamiento puede estar perturbado en algn rea; el psictico, en la gran
mayora de los casos, presenta un fuerte deterioro en la capacidad para
desenvolverse en forma autnoma;
e) el neurtico no es, generalmente, peligroso ni para la sociedad ni para s mismo,
y casi nunca necesita ser hospitalizado; el psictico puede ser peligroso para l
mismo o los dems (no siempre lo es) y puede necesitar ser hospitalizado.

2-Clasificacin de las psicosis


Siguiendo un criterio ms bien prctico, distinguiremos, entre los trastornos psicticos:
a) Psicosis orgnicas: se deben a enfermedades mdicas conocidas o a algn otro
factor claramente orgnico; p.ej., trastornos psicticos causados por neoplasias
(tumores), intoxicaciones, traumatismos enfermedades neurolgicas, infecciosas,
metablicas, etc. Ac slo las vamos a mencionar, y volveremos a hacerlo en el
captulo sobre enfermedades somatopsquicas.
b) Esquizofrenia.
c) Psicosis delirantes crnicas: paranoia y parafrenia.
d) Trastornos psicticos relacionados con trastornos del estado del nimo (o del
humor).
3-Esquizofrenia
Es una de las psicosis ms difundidas; su prevalencia* es del 1% aproximadamente (es
decir, que la padece una de cada 100 personas).

Es un trastorno que se presenta bsicamente en personas jvenes, entre los quince y los
treinta y cinco aos; por ello en 1852 Morel habl de una dementia praecox (demencia
precoz), nombre con que la consagr Kraepelin, el gran sistematizador de la nosografa
psiquitrica. Aproximadamente el 84% de los casos eclosionan entre los 15 y los 25
aos, y slo en el 0,5% aparece entre los 35 y los 40.
Se trata de una psicosis que se caracteriza por la progresiva evolucin de los sntomas,
que puede llevar al paciente hacia un deterioro de tipo demencial, lo que explica la
denominacin kraepeliniana (demencia; lo de precoz por la juventud.)
Estos enfermos sorprenden a primera vista por su rareza y lo extrao de sus sntomas,
que delatan una profunda desorganizacin de la vida psquica, una prdida de la unidad,
armona y coherencia de la personalidad; as, Chaslin denominaba a esta patologa
locura discordante, y Bleuler (en 1911) crea para ella el trmino esquizofrenia
(schizo = partido, dividido; phrenos = mente). En nuestro pas, Paz prefiere llamarla
psicosis desorganizativa.
En la esquizofrenia podemos encontrarnos con muchos signos y sntomas, los cuales
podramos agrupar en:
a- Trastornos del curso del pensamiento
Una de las funciones psquicas ms afectadas aunque para nada la nica- es el
pensamiento, apareciendo sobre todo trastornos formales o del curso del mismo (es
decir, cmo piensa, ms que en lo que piensa). Entre estos trastornos formales se
encuentra la disgregacin del pensamiento. Consiste en una desorganizacin del mismo
que, en sus grados ms leves e iniciales determina una dispersin de las ideas y una
cierta laxitud en llevar el hilo del discurso pudiendo llegar hasta la total incoherencia en
la llamada ensalada de palabras, un lenguaje totalmente desordenado e
incomprensible para el interlocutor. Esta disgregacin no es fruto de un trastorno de la
conciencia (el esquizofrnico es un enfermo lcido) sino de la fragmentacin del
pensamiento mismo.
Un ejemplo de Pereyra es revelador de esta disgregacin (la que, debemos tener
presente, se da en diversos grados, desde un descarrilamiento casi imperceptible hasta la
ensalada de palabras):
Mis opiniones acerca del Hospicio de Las Mercedes, de Buenos Aires, son a saber, que no se trata de
nada de lo que se dice, pero que desgraciadamente se hace, porque se ignoraban las otras cosas. Se trata,
sencillamente, de las primeras equivocaciones que hubo, que el agua busca su cauce, eso busca de
equivocarse, y prueba de que nos hallamos equivocados son eso de decir que los animales son salvajes
fieras feroces, sin pensar que somos nosotros que los matamos y comemos; pensemos que son hijos e
hijas naturales a que se les respete su vida, como queremos que se respete la de nosotros. Eso costar muy
barato, plantando ms plantas para alimentarnos de las frutas, y dejarse de hacer dao a esos animalitos,
vidas que a m nunca me hicieron dao, y ayudar s me ayudaron, saldalo con los respetos que puedo,
M.M.M..17

Algunos trastornos incluidos en estas perturbaciones formales (que se manifiestan


sobre todo a travs del discurso del paciente, por ello se suelen mencionar como
lenguaje desorganizado) son:
17

Pereyra, C., 1965, p.93.

Descarrilamiento, prdida de asociaciones o asociaciones inconexas: el sujeto


pierde el hilo del discurso. Las ideas de la persona se separan entre s, no
guardando relacin o manteniendo slo una relacin tangencial* entre ellas. Las
oraciones siguen unas a otras como si estuvieran solamente yuxtapuestas. Salta
de una idea a otra. Puede haber asociacin fontica o por asonancia (Esa
persona me saca, me pongo un saco porque hace fro, viene mi to).
Respuestas tangenciales: cuando se le hace una pregunta, puede responder en
forma oblicua, o directamente no tener relacin con la misma. Por ejemplo, se
le pregunta a Pedro Rodrguez: Cmo se llama Ud.? y contesta: Santiago
Gmez o Cundo naci Ud.? El 12 de octubre de 1492.
Ensalada de palabras, casi totalmente incomprensible, grado extremo de
disgregacin.
La interceptacin de pensamiento (que para algunos autores es un signo
patognomnico* de la esquizofrenia) consiste en una interrupcin brusca del
curso del pensamiento del paciente, de la que ste se da cuenta. Se me corta el
pensamiento, Se me cierra el cerebro. Este sntoma suele dar lugar a ideas
delirantes de robo de pensamiento (me qued en blanco porque Obama me roba
los pensamientos).
Otros trastornos que afectan al discurso son la ecolalia (repite lo que le dicen,
p.ej., Entrevistador: Qu edad tiene Ud.? Respuesta: Qu edad tiene
Ud.?), la palilalia* (repite la ltima frase o palabra que l mismo dijo), la
perseveracin (sigue repitiendo los mismos trminos que emple antes, es decir,
varias veces la misma oracin, como si intentara llenar un vaco de nuevas ideas
con lo ya dicho), las estereotipias (intercalar palabras o frases en el discurso, sin
que tengan ninguna conexin con l: Esta maana me cost levantarme, la mala
mirada, pero hice el esfuerzo, y me levant la mala mirada), neologismos
(palabras inventadas por l), etc.

b- Trastornos del contenido del pensamiento


Consisten bsicamente en ideas delirantes, la mayora de las veces extraas, de
contenido variado: de persecucin (cree que lo espan, lo quieren perjudicar, etc.),
mstico (es la encarnacin de Jesucristo, etc.), de autorreferencia (piensa que
determinados mensajes se refieren a l: la cancin que acaban de pasar por la radio
alude a su cobarda, etc.), somticos (le han podrido el cerebro), de grandeza,
omnipotentes (controla el clima del planeta), etc.
Aparecen tambin vivencias extraas que se refieren al pensamiento: en la insercin
cree que le meten pensamientos desde afuera; en el robo (muchas veces relacionado con
la interceptacin), que se los quitan; en la imposicin que lo fuerzan desde el exterior a
tenerlos; en la difusin que otros escuchan o conocen sus pensamientos, repiten lo que
lee, etc.
Muchas de las ideas estn relacionadas con ideas de ser controlado, influido, de modo
que l queda en una posicin pasiva (por ejemplo, le mueven los miembros, le insertan
pensamientos, lo hacen actuar como el caso del famoso asesino serial el Hijo de Sam
que afirmaba que mataba gente porque era impotente frente a una fuerza que lo obligaba
a cometer estos actos).
c-Trastornos de la percepcin

Sobre todo se manifiesta a travs de alucinaciones y pseudoalucinaciones*, de todo tipo


(visuales, cenestsicas, tctiles, olfativas, gustativas) pero sobre todo auditivas: voces
que comentan lo que hace (ahora se levanta), que lo insultan, que hablan entre ellas,
que le ordenan hacer cosas.
d-Trastornos del comportamiento
Los comportamientos gravemente desorganizados incluyen una amplia gama de
perturbaciones de la conducta, desde los cotidianos (estar sucio, maloliente o
despeinado, andar en musculosa en pleno invierno, o con bufanda en enero, negarse a
comer o comer slo determinadas sustancias) hasta perturbaciones sociales mayores
(fugas, masturbarse en pblico, entrar en estados de furia destructiva, impulsiones,
intentos suicidas u homicidas, etc.).
Los comportamientos catatnicos incluyen conductas motrices, tales como estereotipias
(movimientos repetidos e inslitos, como dar siempre un paso para atrs, andar siempre
en crculos, etc.), manierismos (falta de naturalidad en los gestos, movimientos), estupor
(suspensin de toda actividad, inmovilidad, falta de atencin al entorno), furor
(agitacin destructiva y violenta), catalepsia (fijacin en posturas extraas que se
mantienen por bastante tiempo), flexibilidad crea (plasticidad que posibilita que al
paciente se lo pueda colocar en posiciones bastante forzadas, como si fuera un mueco
de cera, permaneciendo en esa posicin por mucho tiempo), ecopraxia (repite
exactamente los movimientos del otro), negativismo (se niega a hacer lo que se lo
propone), oposicionismo (hace lo contrario de lo que se le dice), obediencia automtica
(hace todo lo que se le dice), mutismo etc.
e- Trastornos afectivos
Puede padecer de mltiples trastornos en el rea de la vida emocional: indiferencia
afectiva (parece no importarle lo que pasa a su alrededor y no sentir nada o casi nada:
falta de cario y empata, ausencia de inters por las amistades, etc.), anhedona
(incapacidad para sentir placer), afecto inapropiado (sonrisa o risa tonta, ponerse triste
ante un chiste, es decir una discordancia entre el contenido representacional y el
afectivo), humor disfrico (ansiedad, ira, depresin, desesperacin, etc.), neotimias
(estados afectivos totalmente nuevos y extraos para las personas normales, difciles de
describir, como sentirse diferente, que todo cambi, vivencias de unin con el Todo, del
fin del mundo, xtasis, terror apocalptico, etc.).
f-Sntomas negativos
Se denominan as aquellos que se refieren a una inhibicin, bloqueo, disminucin o
enlentecimiento de las funciones normales: lenguaje, pensamiento, etc. Entre estos
sntomas (algunos ya mencionados) destacamos: aplanamiento afectivo (ausencia de
respuesta afectiva y de expresin emocional, evidenciada por ejemplo por un contacto
visual pobre, etc.), alogia (empobrecimiento del discurso y del pensamiento), abulia
(falta de voluntad, incapacidad para hacer lo que se propone, y de persistir en
comportamientos dirigidos a un fin), anhedonia, dificultad para prestar atencin y
concentrarse, inapetencia, etc.
g- Mal funcionamiento en reas vitales

El esquizofrnico presenta siempre, desde que comienza la alteracin, una disfuncin en


algn rea significativa de la actividad social o en todas: relaciones interpersonales (con
familiares, amigos, pareja, etc.), el trabajo, el estudio, el cuidado de s mismo. En uno o
ms de estos tipos de actividad est por debajo del nivel que haba alcanzado antes de la
eclosin de la esquizofrenia, o por debajo de lo que se espera para su edad. Por ejemplo,
un hasta entonces buen estudiante de ingeniera que a los veinte aos desencadena un
brote y que por ello no puede seguir estudiando.

Formas clnicas de la esquizofrenia


Clsicamente se reconocen cuatro formas clnicas de esquizofrenia:
Esquizofrenia simple: en ella predominan los sntomas negativos, es decir, hay
ausencia de sntomas productivos (alucinaciones o delirios prominentes) junto con una
escasa emocionalidad. Se produce un paulatino deterioro y una progresiva debilitacin
de la vida psquica del enfermo, que en forma insidiosa* y gradual se va empobreciendo
en forma tal que llega a un estado final totalmente deficitario. El paciente se ensimisma,
se retrae cada vez ms, descuida su aspecto y limpieza corporal, abandona trabajo,
estudio, relaciones, llegando a un estado de total apata y abulia.
Esquizofrenia hebefrnica: es la forma que aparece ms precozmente, generalmente
en la pubertad (Hebe era la diosa de la juventud en la mitologa griega); son
prominentes las alteraciones afectivas (excitacin psicomotriz con euforia, depresin,
exaltaciones afectivas marcadas), la desorganizacin del pensamiento, la extravagancia,
el amaneramiento, la puerilidad y la vacuidad. La risa inmotivada, ideas delirantes y
alucinaciones fugaces, y la inestabilidad emocional completan el cuadro. El DSM-IV la
llama esquizofrenia desorganizada.
Esquizofrenia catatnica: en ella predominan los sntomas psicomotores, que pueden
incluir estupor (estado de inmovilidad y de mutismo que va acompaado de una total
falta de respuesta a los estmulos exteriores), estados de agitacin psicomotriz que
pueden llegar hasta un furor extremadamente destructivo, pantoclstico*; flexibilidad
crea (el paciente mantiene pasivamente los msculos en la misma posicin en que
fueron colocados por un extrao), hipertona rgida, de estatua, de la que no se lo puede
sacar, negativismo, adopcin de posturas raras, estereotipias motrices, ecolalia,
ecopraxia, ecomimia, entre otros.
Esquizofrenia paranoide: hace su aparicin en una edad ms tarda, entre los 25 y 35 o
40 aos aproximadamente; quizs por esto mismo es la menos desorganizada de las
esquizofrenias, presentando una sintomatologa menos pueril e irracional; adems, la
aproximacin relativa entre pensamientos y emocin se mantiene, a diferencia de otras
formas, por tiempo ms largo. El sntoma fundamental son las ideas delirantes de
persecucin (paranoides), de grandiosidad, autorreferenciales, de celos. Suelen haber
alucinaciones (sobre todo auditivas) pero no hay lenguaje desorganizado, ni conductas
catatnicas, ni trastornos marcados del curso del pensamiento. Los delirios suelen estar
mal sistematizados, pero ms que en otras formas de esquizofrenia. Puede llegar a tener
reacciones agresivas debido a su delirio (p.ej. atacar al enfermero porque lo vive como
un perseguidor).

La esquizofrenia puede iniciarse mediante un brote* brusco, pero puede comenzar


tambin en forma insidiosa y progresiva. Es probable que el esquizofrnico evolucione
hacia estados de deterioro (dficit esquizofrnico) similares a los de una demencia
orgnica. Si bien algunos casos pueden restablecerse, el pronstico en general es grave,
sobre todo si la enfermedad no se trata a tiempo.

4- Psicosis delirantes crnicas


La esquizofrenia es una desorganizacin catica de la personalidad en la que se
entremezclan los sntomas ms variados que giran en torno de la escisin (Spaltung en
alemn, splitting en ingls), la discordancia, la fragmentacin y el autismo. Hay otra
serie de psicosis que no desorganizan totalmente la personalidad, sino que se centran
patolgicamente alrededor de un elemento bsico y fundamental: el delirio, que es un
conjunto de ideas o creencias patolgicas de las que el sujeto est plenamente
convencido y que suelen tener no siempre- gran influencia sobre su comportamiento.
Estas psicosis se denominan psicosis delirantes crnicas o delirios crnicos, y en
ellas todos los otros sntomas (ilusiones, alucinaciones, interpretaciones, etc.), si
aparecen, estn en funcin del delirio y sirven para corroborarlo. (No es que no hayan
ideas delirantes en otras psicosis, como en la esquizofrenia, sino que ac prcticamente
toda la enfermedad es el delirio.)
El CIE-10 habla de trastorno de ideas delirantes persistentes, ya que duran mucho
tiempo y a veces persisten durante toda la vida.
Como la esquizofrenia, son psicosis que afectan primariamente al rea cognitiva (los
delirios son trastornos del contenido del pensamiento, de lo que se piensa) pero se
diferencian de ella en algunos puntos importantes:
a) No provocan el deterioro de la esquizofrenia, es decir, su evolucin no es
deficitaria.
b) Suelen iniciarse a una edad mayor, generalmente despus de los cuarenta.
c) La perturbacin no desorganiza la personalidad; fuera del delirio, el sujeto
conserva cierta apariencia de normalidad. Por ello a veces se dice que el delirio
est encapsulado, permaneciendo el resto de la personalidad relativamente,
como es obvio- sana.
(Algunos autores, sin negar estas diferencias, incluyen la esquizofrenia entre los delirios
crnicos.)
Se describen dos formas fundamentales de delirios crnicos: paranoia y parafrenia (la
psiquiatra francesa es la nica en establecer un tercer tipo de delirio crnico, la
psicosis alucinatoria crnica, en la que el delirio se estructura a partir de
alucinaciones).

Paranoia

El paciente que sufre de paranoia se denomina paranoico. En l el delirio es


sistematizado, es decir, tiene orden, organizacin; las ideas delirantes constituyen un
ncleo inconmovible que forma parte de la personalidad del enfermo, exhibiendo gran
consistencia y coherencia internas. No cambia con el tiempo, aunque puede ir
perfeccionndose cada vez ms: es persistente y monotemtico.
Por otro lado, es un delirio creble, verosmil; no es absurdo, como puede serlo el del
esquizofrnico o el del parafrnico. Giran alrededor de situaciones que en principio
podran darse en situaciones cotidianas. Por ejemplo, el delirante puede afirmar que su
mujer lo engaa, o que est siendo envenenado, o que su vecina est enamorada de l,
cosas que podran en principio ocurrir en la realidad.
Todo conocimiento, toda informacin, todo hecho, pasa a ser rpidamente incorporado
al sistema delirante, ordenado y coherente.
El mecanismo de formacin del delirio paranoico es interpretativo, esto es, se forma de
acuerdo a una interpretacin delirante y tendenciosa de hechos que suelen ser reales y
objetivos, y que son significados de acuerdo a las premisas del sujeto. El basarse la
mayora de las veces en datos reales les da una apariencia de verosimilitud.
Los tipos ms frecuentes de delirios paranoicos son:
-

de persecucin (sentirse perseguidos por personas o grupos que quieren


perjudicarlos);
de reivindicacin (buscar que se haga justicia, o que se reconozcan derechos,
hazaas, valores, etc., que supuestamente le son negados; suelen ser
querulantes , querellantes o litigantes (pleitistas, ampliamente conocidos
en los tribunales de justicia);
celotpicos (creer que la pareja los engaa);
erotomanacos (el paciente est convencido de que otra persona lo ama, que est
enamorada de l);
de grandiosidad (el sujeto es especial por algn motivo: es un gran inventor,
tiene un poder extraordinario, recibe mensajes divinos, es consejero de
personajes del gobierno).

En estos pacientes el delirio condiciona la conducta, por lo que pueden llegar a ser
peligrosos (ataques violentos, homicidios).
La personalidad del paranoico exhibe como rasgos destacados la hipertrofia del yo
(creerse grandioso, autoidealizacin, egocentrismo, orgullo arrogante, ideas
autorreferenciales), la desconfianza, la suspicacia, la rigidez, el fanatismo, la tendencia a
interpretar todo lo que ocurre en funcin de las ideas delirantes. Como el paranoico
razona bien (formalmente hablando) y utiliza la lgica aunque sus premisas sean
delirantes, se habla de una locura razonante.
Roberto, mencionado al principio del captulo, es un paranoico. Es gerente desde hace mucho tiempo, y
se desempea bien en su trabajo; nadie dira que es un psictico, y sin embargo presenta un intenso delirio
persecutorio.

Parafrenia
A diferencia del paranoico, el parafrnico exhibe un delirio inverosmil, mgico,
polimorfo, mal sistematizado, cambiante, increble. Al no ser sistematizado, carece del
orden y la coherencia del paranoico, y no se consolida en un sistema monolticamente
organizado.
Se los ha denominado delirios fantsticos por su riqueza imaginativa y la dimensin
exuberante que adquieren. El mecanismo de formacin no es interpretativo, como en el
paranoico, sino imaginativo o fantstico.
Fuera de este delirio, la persona se adapta sorprendentemente bien a las exigencias de la
vida cotidiana, desenvolvindose correctamente en distintas circunstancias. El delirio no
condiciona mayormente la conducta, como s ocurre en el paranoico.
El delirio fantstico, imaginativo, del parafrnico, impresiona como cuentos de hada,
frente a los delirios autsticos de la esquizofrenia; el pensamiento, el lenguaje, la
inteligencia, etc., permanecen indemnes.
Santiago, un paciente de 44 aos, puede afirmar que es el dueo de Veladero y Gualcamayo, y que est
casado con Moria Casn y Pampita en secreto. Otras veces afirma que los policas lo quieren envenenar
porque ha inventado una mquina con la cual puede descubrir sus cosas sucias, y que en realidad es Cristo
porque fue crucificado por los curas. Todo este cambiante y polimorfo conjunto de ideas delirantes no
afecta su cotidianeidad normal en el instituto mental donde est internado, donde su adaptacin es
bastante buena.

5- Psicosis relacionadas con trastornos del estado de nimo


Son trastornos psicticos (alucinaciones, delirios) que se dan en el curso de trastornos
del humor graves y que estudiaremos en el prximo captulo.
Clsicamente, se habla de psicosis afectivas, que afectan primariamente el estado de
nimo (que oscila entre alegra y tristeza). Son la melancola (una forma de depresin
extrema y endgena*), la mana (un estado de excitacin extremo) y la psicosis
manacodepresiva (donde aparecen fases melanclicas y manacas).
En la actualidad, el DMS-IV habla de varios tipos de trastornos del estado de nimo,
donde aparecen episodios depresivos o manacos, entre otros. Si aparecen en ellos
trastornos psicticos, se especifica en el diagnstico, p.ej., trastorno depresivo mayor
con sntomas psicticos.
Esteban, uno de los ejemplos del principio del captulo, est sufriendo un episodio manaco con sntomas
psicticos (p.ej., tiene el delirio de ser Obama y de que va a fecundar a todas las mujeres de San Juan);
clsicamente, podra pensarse en una fase manaca; desde DSM-IV, su diagnstico sera un trastorno
bipolar I, episodio manaco grave con sntomas psicticos.

CAPTULO VII
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO


Adolfo, de 44 aos, vena pasando por un perodo estable y tranquilo en su vida, pero desde hace
dos o tres semanas su estado ha empezado a cambiar notablemente. Siente que ha perdido el
inters por su trabajo y por sus relaciones sociales, incluso familiares; no encuentra nada que le
produzca placer, se siente fatigado y falto de energa, no puede concentrarse y ha adelgazado
ms de dos kilos en los ltimos quince das. Aunque se siente un poco mejor por la noche, dice
que lo nico que desea es estar en la cama y dormirse. Pero se despierta a las tres o cuatro de la
maana y no puede volver a dormirse, mientras su mente da vueltas llena de ideas negras que
lo apenan y lo amargan an ms. Se le est pasando por la cabeza la idea de suicidarse para
acabar con todo este sufrimiento y ahorrarles padecimiento a sus familiares.
Pablo, de 31 aos, ha comenzado a acelerarse desde hace ms o menos diez das. Sus
familiares se quejan de que est insoportable: habla sin parar, dice chistes, duerme slo tres o
cuatro horas por noche y se nota agitado e incapaz de dejar de moverse. Les dice piropos muy
subidos de tono a las clientas de su panadera, y, si bien sus recursos financieros son muy
limitados, est haciendo planes para establecer sucursales en todo Cuyo y eventualmente en
California y Europa. Lo que ms les preocupa a sus familiares, aparte del cambio en su
comportamiento, es que ha empezado a afirmar que es la encarnacin de Sandro y que el otro da
le dio todo el dinero que tena en la caja de su negocio a un mendigo desconocido que pasaba
pidiendo limosna.
Adela, de 36 aos, se siente mal desde hace mucho tiempo, tal vez desde el nacimiento de su
ltimo hijo, que ahora est por entrar al jardn maternal. Ha engordado varios kilos porque tiene
hambre continuamente, y al mismo tiempo duerme ms de lo habitual. Se levanta cansada y
permanece sin energa la mayor parte del da. Se siente fea, gorda y poco inteligente, totalmente
esclavizada por su hogar y su marido e incapaz de terminar lo que empieza. Se vive quejando y
siente que su futuro es gris y solitario. Describe su estado de nimo habitual como triste y
apesadumbrado.

Adolfo, Pablo y Adela sufren distintos trastornos del estado de nimo.

1-Qu es el estado de nimo?


En la vida afectiva encontramos muchos fenmenos diferentes, que por lo general
caracterizamos como sentimientos, emociones y estados de nimo. Los
sentimientos suelen ser estados afectivos ms suaves, duraderos y poco ligados a su
expresin somtica; por ejemplo, los relacionados con la amistad, el cario, el amor a la
msica, la tristeza, etc. Hablamos ms bien de emociones cuando el estado afectivo es
intenso, poco duradero, y muy vinculado a concomitantes fisiolgicos: ira, alegra,
pnico, etc.

El estado de nimo, humor o temple es como el teln de fondo afectivo; es la


coloracin afectiva ms duradera y persistente que tie el modo como vivimos y
percibimos el mundo. Por ejemplo, una persona cuyo estado de nimo predominante es
el depresivo, va a experimentar su existencia en general con ms pesimismo, menos
energa, ms tristeza, y esos estados afectivos van a colorear todas sus actividades. El
humor (en ingls, mood) es esta disposicin a sentir de una manera determinada, que
por lo general persiste en el tiempo, a diferencia de la emocin, que es transitoria.
Los estados de nimo por lo general se ordenan en torno al eje alegra-tristeza; pero
tambin puede hablarse de ellos para incluir otras formas de disposicin afectiva
persistente (p.ej., irritabilidad, disforia*, calidez-frialdad, etc.).
Todos nosotros presentamos un estado de nimo ms o menos estable y caracterstico de
cada uno, que puede sin embargo oscilar o variar a lo largo del da, de las semanas, los
meses, etc. (p.ej., una persona predominantemente depresiva puede pasar por poca de
mayor y otras de menor pesimismo). Cuando el humor es normal, hablamos de
eutimia (eu en griego significa bueno, y timia hace referencia a la afectividad, el
humor, lo afectivo de base). En este captulo nos vamos a centrar en aquellos cuadros en
que lo ms afectado son perturbaciones del mismo, sobre todo en el eje alegra-tristeza,
y que muchas veces parecen exageraciones de la afectividad normal. Por ejemplo,
mientras que la tristeza es un afecto normal que habitualmente se presenta como
reaccin a una prdida, la depresin (y su extremo, la melancola) son sus variantes
patolgicas; en el polo de la alegra, encontramos la hipomana y la mana.
2- Las psicosis afectivas clsicas
La psiquiatra clsica habla de psicosis afectivas para referirse a tres cuadros en los
que predominan las perturbaciones graves del humor: melancola, mana y psicosis
manacodepresiva, donde el estado de nimo est desviado hacia el polo de la tristeza
(inhibicin psicomotriz melanclica) o de la euforia (mana, excitacin psicomotriz).
Estas psicosis evolucionan por fases, a diferencia de la esquizofrenia, que puede
manifestarse por brotes. Las fases son episodios de cierta duracin que tienen un origen
endgeno y que al desaparecer no dejan ningn deterioro mental (a diferencia del brote,
que origina una alteracin permanente en el paciente). Es decir, nadie puede caer en la
melancola y permanecer en ese estado por muchos aos hasta su muerte; sino que la
enfermedad va a aparecer por perodos o episodios como los denomina el DSM-IV,
que empiezan y terminan en un tiempo determinado. Cuando aparece una fase, todos
notan un cambio marcado en relacin al estado de nimo y la conducta anteriores, y lo
mismo al finalizar la misma.
Las fases pueden repetirse, suelen ser recidivantes*. El perodo entre dos de ellas se
suele denominar no muy acertadamente- intervalo lcido, y durante l el sujeto no
presenta ningn deterioro ni signo o sntoma importante. Es como si estuviera
recuperado y llevara una vida bastante normal.
En sntesis, estas psicosis se caracterizan por: a) afectar primariamente el estado de
nimo; todas las dems perturbaciones que puedan aparecer son secundarias al humor
(en cambio en la esquizofrenia y delirios crnicos, que estudiamos en el captulo

anterior, el estado de nimo depende, hablando en trminos generales, de perturbaciones


del rea cognitiva); b) evolucionan por fases o episodios que no dejan deterioro
mental; c) son endgenas. Por eso Alonso Fernndez denomina a la melancola, a la
mana y a la psicosis manacodepresiva psicosis fasotmicas por su curso fsico y su
alteracin del humor (timia).
Tipos de depresin
La melancola es una forma de depresin, no la nica, pero s la ms grave, intensa y
peligrosa. Por eso vamos a hablar primero de la depresin en general, para centrarnos
luego en la melancola.
En la depresin, el sujeto se siente apenado, triste, afligido, sin energa, enlentecido,
pesimista y con baja autoestima. Es una afliccin profunda; un estado de inhibicin*
psicomotriz. Algunos tipos de depresin son:
- depresin normal: es siempre reactiva, es decir, la respuesta a una situacin que
por lo general es una prdida; por ejemplo, ante la muerte de un ser querido, la
jubilacin, etc. (algunos autores consideran impropio denominar depresin a
lo que sera ms bien una tristeza normal);
- depresin neurtica: es la depresin que ocurre en un neurtico o en un
caracterpata, cuando se produce alguna situacin que vive como prdida; p.ej.,
un obsesivo al que no le salen las cosas perfectas, una histrica a quien
desilusion su prncipe azul, un fbico que se siente sumamente limitado por sus
miedos, o que se da frente a cualquier circunstancia vital que el sujeto deba
atravesar y a la que reacciona sobre todo desde su fantasmtica conflictiva.
Tambin sera, la mayor parte de las veces al menos, reactiva o exgena, aunque
aqu el factor disposicional de la serie complementaria tiene mucho ms
importancia que en la normal y por lo tanto es desproporcionada al estmulo
desencadenante;
- depresin endgena o psictica: es la melancola clsica, una depresin
extrema con grave inhibicin psicomotriz, ideacin suicida, etc.;
- depresin secundaria o sintomtica: aqu es slo un sntoma que deriva de
alguna forma de una enfermedad previa; p.ej., depresin en un cuadro de
cncer, postviral, en la esquizofrenia, etc.
Aqu slo vamos a referirnos a la melancola.
Melancola
La melancola, llamada tambin depresin endgena o depresin psictica, es la
forma ms extrema de depresin, caracterizada por dos sntomas fundamentales, el
humor triste y la inhibicin psicomotriz. A diferencia de la depresin reactiva normal
o tristeza, que es una depresin proporcionada a un desencadenante situacional,
exgeno, la de la melancola es endgena, surge desde adentro, sin causa suficiente
como para haberla determinando desde afuera, con predominio casi absoluto del factor
endgeno-disposicional (aunque en algunos casos pueden haber desencadenantes
externos, no son para nada proporcionales a la magnitud de la depresin que se
desencadena).

Se caracteriza por una profunda tristeza y dolor moral, pesimismo generalizado,


empobrecimiento de todos los mviles de creacin y progreso, y disminucin marcada
del inters y de la capacidad para obtener placer (anhedonia*). La actividad est
inhibida, se realiza lenta y dolorosamente; hay bradipsiquia* generalizada. La actitud y
la facies* son de profunda tristeza. El grado extremo es la melancola estuporosa o
estupor* melanclico, estado de completa inercia, pasividad y mutismo.
Todo est en funcin del pesimismo y los autorreproches; todo estmulo es materia de
afliccin; desprecia todo lo que posee; se culpa a s mismo de sus pecados, errores y
desgracias. El delirio, si existe, no es primario, como en la paranoia, sino secundario al
estado de nimo (por lo tanto, si el humor cambia, las ideas delirantes desaparecen).
Corresponde a ideas de autoacusacin (soy un criminal, he daado a otros), ruina (estoy
en la miseria, he llevado a mi familia a la quiebra), hipocondra, negacin (ya no tengo
rganos, no estoy vivo, no tengo pensamiento), etc.
El mximo riesgo de la melancola (sobre todo si no es estuporosa y el enfermo puede
desarrollar alguna actividad) es el suicidio, frecuente en estos casos. El melanclico no
se siente enfermo, sino desgraciado, malo o ruin, y se culpa de lo que le sucede. Esto y
la tristeza y el pesimismo extremos pueden llevarlo a ver como nica solucin el acabar
con su vida.
El comienzo de la fase puede ser brusco (en pocas horas o uno o dos das) o lento o
insidioso. La duracin del acceso promedio, sin tratamiento, es de dos a seis meses.
En los ejemplos del comienzo del captulo, Adolfo sufre un episodio melanclico, mientras que Adela
presenta un cuadro que tal vez podramos caracterizar como neurtico, que no tiene caractersticas de
episodio o fase, sino un estado crnico del que es difcil precisar el comienzo.

Mana
La mana, o sndrome de excitacin psicomotriz endgena es el estado opuesto a la
melancola, caracterizado por la exaltacin del nimo (euforia, a veces agresividad) y de
la actividad motriz, as como por una marcada inestabilidad o movilidad de la vida
psquica.
El paciente est eufrico, hiperactivo, optimista, excitado, taquipsquico*; no puede
estar quieto; habla continuamente, o escribe, juega, corre, salta, baila, etc.,
incansablemente, todo a gran velocidad. Puede presentar logorrea o verborragia (flujo
inacabable de palabras) y fuga de ideas (aceleracin del discurso, con un flujo
continuo y rpido de las palabras, con bruscos cambios de tema basados en asociaciones
superficiales, juego de palabras, atencin a estmulos intercurrentes, etc., que pueden
llegar a una pseudoincoherencia*).
En la mana el sujeto parece sentirse muy bien; su yo se ha inflado y se siente grande,
importante, rico, omnipotente, generoso. La facies* es siempre animada, alegre. Pero a
pesar de esta exuberante jocosidad, puede estar irritable, muy poco tolerante a la
frustracin y agresivo. La forma ms comn de agresividad manaca es la irona o la
peyorativizacin burlesca del interlocutor. Los delirios y las alucinaciones no son

frecuentes, y si se dan, son de corta duracin y totalmente dependientes del estado del
nimo; las ideas delirantes suelen ser de grandeza.
La duracin de la fase manaca, sin tratamiento, suele ser muy variable: de algunas
semanas a varios meses.
Pablo, el ejemplo del comienzo, est presentando un episodio manaco.

Un episodio con caractersticas similares a las manacas, pero menos intensas, y que no
necesita hospitalizacin ni presenta sntomas psicticos, se denomina hipomanaco.
Psicosis manacodepresiva
Si bien la mana y la melancola pueden presentarse solas en el curso de la vida de un
individuo, como fases, accesos o perodos separados habitualmente no siempre- por
intervalos lcidos en los que no hay psicosis, suele ocurrir que en un mismo individuo
aparezcan fases manacas y depresivas a lo largo de toda su vida. A esto se le llama
psicosis manacodepresiva, ciclofrenia o psicosis peridica18.
Algunas posibilidades son, por ejemplo, un episodio manaco que sigue a uno
melanclico (o al revs) sin intervalo lcido, o lo mismo con intervalo lcido, o se dan
dos accesos de melancola, despus uno manaco, etc. En la prctica, hay una gran
variedad de evoluciones, y para cada paciente se da un curso tpico tpica de l, es decir,
hay un patrn tpico para cada persona.
El primer acceso suele aparecer entre los 25 y los 30 aos y lo habitual es que sea
depresivo; las fases remiten espontneamente pero son recidivantes.
Hay un consenso mayoritario de que la etiologa de los trastornos psicticos del estado
de nimo (melancola, mana, psicosis manacodepresiva) es de tipo fundamentalmente
biolgica y que el tratamiento tambin lo es (psicofrmacos, electroshock).
3- Los trastornos del estado de nimo en el DSM-IV
Para el DSM-IV y la psiquiatra ms actual, estos trastornos no son psicosis, sino que
son desrdenes del humor que pueden presentar o no sntomas psicticos. Nos
limitaremos a sealar brevemente los principales trastornos que aparecen en el DSM-IV,
sin agotar totalmente su enumeracin:
a) Trastornos depresivos
- Trastorno depresivo mayor: uno o ms episodios depresivos mayores. Equivale ms o
menos a la melancola clsica.
- Trastorno distmico: es un estado de nimo crnicamente depresivo (no un episodio)
que corresponde aproximadamente (no exactamente) a la clsica depresin neurtica
(el caso Adela de los ejemplos del comienzo).
18
En el concepto de psicosis peridicas o manacodepresivas se incluyen aquellas en los que los accesos
son solamente manacos o solamente melanclicos, siempre que tiendan a repetirse intermitente y
peridicamente.

b) Trastornos bipolares
- Trastorno bipolar I: uno o ms episodios manacos (se pueden o no haber presentado
episodios depresivos mayores). (El caso de Pablo en los ejemplos.)
- Trastorno bipolar II: episodios depresivos mayores recidivantes con episodios
hipomanacos.
- Trastorno ciclotmico: una perturbacin crnica del estado de nimo con numerosos
perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que
no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

CAPTULO VIII
ENFERMEDADES PSICOSOMTICAS
Jos, de 12 aos, sufre de crisis asmticas repetidas. Ellas parecen haberse agudizado desde que
los problemas conyugales de sus padres han empeorado, a punto tal de que ya estn hablando de
una separacin.
 Alberto, de 47 aos, se ha quedado sin trabajo; a los dos meses, le diagnostican una lcera
gastroduodenal.
 Isabel, de 52 aos, sufre de hipertensin esencial. El mdico le ha dicho que es presin alta
emotiva porque apenas rabia o se pone tensa, la tensin arterial le sube peligrosamente.
 Despus de que se enter de la infidelidad de su marido, Esther observ la aparicin de manchas
de psoriasis en su brazo izquierdo.
Estas personas presentan enfermedades mdicas reales, objetivamente verificables, pero en cuya aparicin
pareciera que tuvieron gran relevancia los factores psicolgicos. A estas enfermedades se les suele llamar
psicosomticas.


1-Nocin de enfermedad psicosomtica


Existe un grupo de enfermedades que han recibido distintas denominaciones a lo largo
del tiempo, tales como trastornos psicofisiolgicos, reacciones de somatizacin,
neurosis de rgano, rganoneurosis, que reflejan de un modo u otro la intuicin del
saber vulgar de que la mente influye sobre el cuerpo y hasta puede enfermarlo.
Comprende un conjunto de afecciones orgnicas (reales, no imaginarias) que se
manifiestan en modificaciones anatomofisiolgicas especficas y en cuyo
desencadenamiento se sospecha que tienen un papel esencial los factores psicolgicos.
La enfermedad en s es somtica, no imaginaria; lo psicolgico seran factores que la
ocasionan, o la agravan, pero que siempre actan sobre un terreno orgnico propicio.
Desde un punto de vista amplio, es probable que toda enfermedad desde un simple
resfro hasta un cncer- sea psicosomtica, en el sentido de que los factores psicolgicos
siempre influyen, positiva o negativamente, sobre el estado general del organismo.
Pero desde una perspectiva ms especfica se reserva esta denominacin para
determinadas patologas en que la investigacin de su etiologa no ha podido determinar
una causa especfica, pero en las que parece evidenciarse su relacin con variables de
orden suprafisiolgico (acontecimientos vitales estresantes o traumticos previos a la
aparicin o agravamiento de la enfermedad, tipo de personalidad que predispone a
adquirirla, etc.). Tal es el caso del asma bronquial, la psoriasis, la colitis ulcerosa, la
hipertensin esencial, urticaria, etc.
Por lo general, estos pacientes carecen de conciencia de enfermedad en el sentido
psicolgico (aunque saben que estn enfermos fsicamente, casi nunca consideran que
ello implica un problema psicolgico) pero el juicio de realidad est conservado.
Henri Ey distingue tres niveles de trastornos psicosomticos:

a) Experiencias emocionales que conllevan una manifestacin a nivel del soma,


como por ejemplo nuseas, vmito, sofocacin (seran los concomitantes
fisiolgicos de la emocin).
b) Trastornos funcionales, en los que todava no se observan lesiones hsticas*,
como en la tos neurtica, palpitaciones, asma, etc.
c) Sndromes psicosomticos lesionales, que son las enfermedades psicosomticas
propiamente dichas.
Entre las enfermedades y sntomas que han sido consideradas psicosomticos
encontramos:
- Aparato digestivo: lcera duodenal, colitis ulcerosa, aerofagia, etc.
- Aparato respiratorio: asma, hiperventilacin, tuberculosis pulmonar, etc.
- Aparato cardiovascular: hipertensin arterial, infarto del miocardio, taquicardia
paroxstica, etc.
- Aparato locomotor: lumbalgia, cefaleas, colagenosis, etc.
- Aparato cutneo: eccema, psoriasis, dermatitis, etc.
- Sistema endocrino: diabetes, tensin premenstrual, hipertiroidismo, etc.
2- Crticas al concepto de enfermedad psicosomtica y el enfoque del DSM-IV
Este concepto ha sido criticado por muchos autores; las objeciones pueden resumirse en
dos fundamentales:
En primer lugar, toda enfermedad, en realidad, es psicosomtica, porque en nuestro
estado orgnico influyen siempre para bien o para mal- los factores psicolgicos.
Debemos recordar que la divisin que realizamos en nuestra cultura entre mente y
cuerpo, dualismo que aparece personificado en Descartes, quien separ absolutamente
la res cogitans de la res extensa, no debe hacernos olvidar que la psique y el soma son
dos aspectos de una misma unidad que es el hombre, sustancia compuesta pero que no
deja de ser una unidad. Entonces, de poco vale distinguir algunas enfermedades de
otras, ya que en todas va a influir lo psicolgico.
En segundo lugar, se han denominado as a enfermedades que aparentemente no tenan
ninguna etiologa orgnica, que aparecan en respuesta a factores vitales estresantes. Se
supona que no intervena lo fsico. Sin embargo, para algunas de ellas ya se les ha
descubierto la causa somtica, que se ignoraba cuando se le adjudic el rtulo de
psicosomtica. Es decir, muchas veces decir psicosomtico equivale a decir: no
conocemos la etiologa (lo cual no quiere decir que en el futuro no se la descubra).
Debido a estas crticas, desde el DSM-III se ha evitado utilizar el trmino
psicosomtico o psicofisiolgico y los manuales diagnsticos oficiales se limitan a
mencionar la existencia de factores psicolgicos que afectan el estado fsico.
Es decir, dada una enfermedad mdica, se enumeran aquellos factores que pueden hacer
que aparezca, se desarrolle, se exacerbe o se retrase la curacin de la misma. Por
ejemplo, ella puede ser afectada por
- Un trastorno mental: por ejemplo, un trastorno depresivo mayor puede retrasar
la recuperacin de un infarto de miocardio.

Sntomas psicolgicos: por ejemplo, la ansiedad puede agudizar un ataque de


asma;
Rasgos de personalidad o estrategias de enfrentamiento: por ejemplo, una actitud
de negacin que hace que no se diagnostique a tiempo un cncer; o una persona
cuya hostilidad e impaciencia contribuyen a una enfermedad cardiovascular;
Comportamientos desadaptativos: sobrealimentacin, falta de ejercicio,
conductas sexuales de riesgo.
Una respuesta fisiolgica relacionada con el estrs*: p.ej., exacerbacin de una
lcera, hipertensin, arritmia, cefalea tensional. (Los ejemplos son del DSMIV).

No obstante estas objeciones, en el resto del captulo vamos a seguir dndole validez al
concepto de enfermedad psicosomtica, porque ha sido consagrado por el uso, sin
olvidar la relatividad y la objetabilidad del mismo.
3-Diagnstico diferencial de la enfermedad psicosomtica
No debemos confundir un sntoma psicosomtico con la conversin histrica que ya
estudiamos:
a) La conversin es un sntoma corporal que solamente implica un trastorno
funcional (no ver, no caminar), sin que exista lesin orgnica ni amenaza a la
vida del paciente. El sntoma psicosomtico implica la existencia de una
enfermedad mdica real, que a veces puede ser fatal.
b) La conversin afecta sobre todo a rganos inervados por el sistema nervioso de
relacin, p.ej., la musculatura estriada (voluntaria) y los rganos de los sentidos,
mientras que la psicosomtica afecta las funciones vegetativas, de inervacin del
sistema nervioso autnomo, p.ej., la musculatura lisa (involuntaria) de vsceras
internas.
c) En la conversin, el tratamiento mdico no es eficaz (salvo el efecto placebo* o
sugestivo); en la somatizacin, s lo es (aunque es conveniente complementarlo
con psicoterapia).
Tampoco debemos confundirlo con la hipocondra. En sta no hay una enfermedad
mdica, sino que el paciente tiene mucho miedo de estarla padeciendo, o cree que la
padece, a partir de sntomas que l interpreta como graves (p.ej., un pequeo dolor
abdominal puede hacerle creer que padece un cncer de colon). Es el enfermo
imaginario. En cambio el psicosomtico es realmente un enfermo orgnico.

CAPTULO IX
ENFERMEDADES SOMATOPSQUICAS
(TRASTORNOS MENTALES DE ORIGEN ORGNICO)


Con frecuencia Santiago sufre de ataques en los que bruscamente pierde la conciencia, cae al
suelo y despus de un momento de contractura comienza a convulsionar. Larga espuma por la
boca mientras el ataque persiste por unos minutos y despus se queda como dormido. Al
volver en s no recuerda nada de lo ocurrido.
Don Horacio, de 82 aos, docente universitario jubilado ex profesor de clculo diferencial- ha
empezado a olvidarse de lo que ocurri hace unos minutos, y se ha extraviado muchas veces en
la calle porque no recuerda la direccin de su casa. No puede tampoco efectuar sencillas
operaciones matemticas. Una maana, al levantarse, su esposa se angusti mucho porque l,
que estaba sentado en la mesa de la cocina, le pregunt: Quin es Ud., seora?.
Martn, de 18 aos, slo ha logrado aprobar a duras penas el segundo grado de la primaria el ao
pasado. Si bien habla en forma inteligible, slo puede escribir frases muy simples con bastante
dificultad. Ha aprendido en un taller protegido el oficio de panadero, y lo lleva a cabo bastante
bien.
Daniel, de 27 aos, se encuentra internado desde ayer en el hospital. Se muestra agitado y
confundido. No sabe dnde est ni qu da es hoy. Afirma que se encuentra en el taller mecnico
donde trabaja. En determinados momentos confunde a las enfermeras con vampiros que quieren
sacarle la sangre. Se muestra muy torpe en sus movimientos y acciones y cuando se le pregunta
algo (como por ejemplo, Cunto es dos por dos?) tarda mucho en responder. Se ve perplejo,
lento, como si estuviera entre nubes. Lleg al hospital con ms de 40 de fiebre.

Todas estas personas sufren evidentemente de alguna perturbacin en sus mentes; sin embargo, la causa
de la misma no es psicolgica, sino fsica: hay algn proceso orgnico que produce estos sntomas
(descargas neuronales sbitas, degeneracin del cerebro, alteraciones genticas, infecciones,
intoxicaciones, traumatismos, etc.).

1- Concepto de enfermedad somatopsquica


Bajo esta denominacin reunimos un variado y heterogneo conjunto de enfermedades
mdicas (trastornos orgnicos reales) que presentan en comn el hecho de que todas
ellas producen desrdenes a nivel mental.
En rigor, cualquier trastorno orgnico, desde un simple dolor de muelas hasta un sida,
condiciona la conducta humana, debido a la unidad mente / cuerpo. Pero aqu slo nos
referiremos solamente a ciertas patologas que, por afectar sobre todo directa o
indirectamente- al sistema nervioso central determinan una psicopatologa especial.
Hablamos de enfermedad psicosomtica cuando la esfera de lo que burdamente
llamamos lo mental determina trastornos en lo somtico; en las somatopsquicas,
ocurre a la inversa. En ambos casos se trata de enfermedades mdicas objetivamente
demostrables.
Algunos factores orgnicos que pueden producir estas patologas son:
- infecciones (sfilis, HIV, diversos procesos iniciados por bacterias o virus);

procesos degenerativos que producen atrofias;


intoxicaciones (agudas o crnicas, por sustancias como el alcohol u otras drogas,
productos del metabolismo, medicamentos, etc.);
tumores (neoplasias*);
afecciones endocrinas;
trastornos vasculares;
traumatismos;
factores genticos (p.ej., anomalas cromosomticas);
otros (p.ej., avitaminosis).

En los siguientes apartados abordaremos slo cinco de los grupos ms importantes de


estas enfermedades en lo que hace a los trastornos mentales: psicosis orgnicas, retraso
mental, demencias, delirium y epilepsias.
2-Psicosis orgnicas
Son psicosis (cf. Cap. VI) producidas por diversos agentes que obran sobre la corteza
cerebral, que pueden clasificarse en cinco categoras principales: a) txicos; b)
infecciosos; c) degenerativos; d) traumticos; e) neoplsicos*.
Algunos autores, siguiendo a Moebius, las denominan psicosis exgenas* por ser de
causa corporal conocida.
Las psicosis orgnicas pueden ser:
a) agudas: son de aparicin rpida, brusca, y su evolucin depende
fundamentalmente de lo somtico; son por lo general de origen txico o
infeccioso; p.ej., delirios agudos, estados confusionales;
b) crnicas: en ellas el agente etiolgico acta de manera ms lenta, y la
personalidad tiene oportunidades de readaptarse tanto al medio como a la
enfermedad: demencia19, psicosis alcohlicas, etc.
Por ejemplo, la sfilis, que es una enfermedad venrea* producida por el treponema
pallidum, puede producir varios trastornos mentales, entre ellos la histricamente
famosa PGP (parlisis general progresiva), ahora casi inexistente, caracterizada por una
meningoencefalitis de evolucin demencial, con trastornos del juicio, delirios
polimorfos, amnesia, euforia, megalomana, etc.
En la porfiria, que es un raro trastorno metablico familiar en los que se elimina por
orina (que adquiere un color rojo subido) cantidades anormales de porfirina, puede
producir brotes agudos de sintomatologa polimorfa.
Las psicosis saturninas (el saturnismo es una intoxicacin con plomo) son uno de los
muchos ejemplos de psicosis txicas, que suelen darse en trabajadores expuestos
durante mucho tiempo a ese metal.
19

Las demencias pueden considerarse psicosis, en un sentido amplio, en la medida en que configuran un
estado grave en que se menoscaban el juicio de realidad, la capacidad de insight y la adaptacin a la
realidad, con sntomas que denuncian un grave desajuste. Lo mismo los deliria (estados confusionales),
que a diferencia de la demencia, son agudos. Por lo general se los ubica como categoras separadas de las
psicosis.

El DSM-IV no habla de psicosis, pero s de trastorno psictico causado por


enfermedad mdica, y afirma:
Son diversas las enfermedades mdicas que pueden causar sntomas psicticos, entre las que se incluyen
enfermedades neurolgicas (p.ej., neoplasias, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Huntington,
esclerosis mltiple, epilepsia, lesin o deterioro del nervio auditivo o visual, sordera, migraa, infecciones
del sistema nervioso central), enfermedades endocrinas (p.ej, hiper e hipotiroidismo, hiper e
hipoparatiroidismo, hiper e hipoadrenocorticismo), enfermedades metablicas (p.ej., hipoxia*,
hipercapnia*, hipoglucemia), alteraciones del equilibrio hidroelectroltico, enfermedades hepticas o
renales y trastornos autoinmunes con afectacin del sistema nervioso central (p.ej., lupus eritematoso
sistmico). Las enfermedades neurolgicas que ms se asocian a la aparicin de ideas delirantes son las
que afectan las estructuras subcorticales o del lbulo temporal. Los hallazgos de la exploracin fsica o las
pruebas de laboratorio son reflejo de la enfermedad mdica causante del cuadro.20

3- Demencia
Es una enfermedad orgnica, crnica, por lo general irreversible, que al afectar al
cerebro produce un deterioro cada vez mayor de las funciones cognoscitivas y que se va
extendiendo al funcionamiento global de toda la persona.
Lo central en la demencia es un deterioro progresivo que implica el desarrollo de
mltiples dficits cognoscitivos (entre los que sobresalen, sobre todo al principio, los
de la memoria) que llevan a la persona a un nivel de vida mucho ms bajo del que tena
hasta antes de la enfermedad. La persona se empobrece globalmente, llegando al final
de su curso a una existencia meramente vegetativa.
La demencia, que lleva a la prdida de la razn, la capacidad de adaptacin y de los
valores morales, es siempre el resultado de un estado morboso, ya sea degenerativo
(como el Alzheimer), circulatorio (como en las demencias vasculares o multiinfrticas),
infeccioso (demencias debidas a la sfilis, o HIV), traumtico (p.ej, las pugilsticas),
txicos (como plomo, mercurio, alcohol) u otros (epilepsia, lupus eritematoso sistmico,
deficiencia de cido flico, etc.).
Es importante tener en cuenta que la palabra demencia es utilizada, tanto en el uso
vulgar como en el jurdico, como sinnimo de psicosis, locura o alienacin
mental. No es as como lo empleamos en psicopatologa. Si bien el demente es un
alienado, en el sentido de que pierde el juicio (juicio debilitado, como dice Betta), no
todo alienado es demente; tal es el caso de la psicosis (juicio desviado), las
oligofrenias sobre todo las ms graves- (juicio insuficiente) y los estados
confusionales (juicio suspendido).
La demencia suele comenzar por un dficit de la memoria, sobre todo la de los
acontecimientos recientes (por ejemplo, se olvidan de que pusieron la pava en el fuego,
o pierden la billetera, las llaves, el nombre del vecino que le presentaron ayer) y termina
con una prdida de toda la memoria, inclusive de los hechos ms antiguos (hasta
olvidarse de los nombres de los familiares ms ntimos, o de su propio nombre).

20

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002), p. 378.

El deterioro de la memoria va acompaado de otros dficit cognoscitivos: afasias* (por


ejemplo, no encontrar la palabra para nombrar objetos o personas, uso de perfrasis*,
etc.), apraxias* (p.ej., no puede abotonarse la camisa), agnosias* (no puede saber que
algo es, por ejemplo, un televisor, aunque lo est viendo, o sea, no lo reconoce), e
incapacidad general para ejecutar acciones planificadas y organizadas. Tambin
aparecen dificultades en la vida afectiva, como labilidad* e incontinencia* afectiva,
trastornos en el control de los impulsos, etc.
La demencia ms conocida es la enfermedad de Alzheimer, que generalmente se inicia
despus de los 65 aos pero que puede darse antes. Pero no es la nica demencia que
existe; por ejemplo, otras enfermedades pueden producirla, o llegarla a producir, como
la enfermedad de Parkinson, el sida demencia por HIV-, enfermedades vasculares,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (relacionada con el mal de las vacas locas, o
encefalopata espongiforme bovina), traumatismos craneales, dficit de vitamina B12,
etc.
Si bien la demencia es habitualmente de inicio tardo (la mayor prevalencia es arriba de
los 85 aos), puede comenzar a cualquier edad. Debe tenerse en cuenta que es una
enfermedad, y no el resultado del envejecimiento normal.
4-Retraso mental
El retraso mental, tradicionalmente conocido como oligofrenia (gr. oligos = poco;
phrenos = mente) o frenastenia (astenia = debilidad, falta de fuerza), comprende un
conjunto de cuadros que tienen en comn que la inteligencia se ha desarrollado
insuficientemente, debido, al menos en el mayor nmero de casos, a una anomala de
base orgnica.
Hay dos elementos esenciales que nos permiten delimitar un retraso mental:
a) nivel de habilidades cognitivas: una capacidad mental inferior al promedio,
manifiesta en un CI aproximadamente de 70 o menor21 y en una edad mental (EM) que
en adultos no sobrepasa los doce aos, y
b) nivel de competencia social: deficiencias en la adaptacin en relacin a lo que se
espera en funcin de la edad y el medio cultural: limitaciones en la capacidad para
cuidar de s mismo, desenvolverse cotidianamente, comunicarse, aprender, trabajar, etc.
El retraso mental es o congnito o adquirido muy tempranamente; para el DSM-IV su
inicio debe ser anterior a los 18 aos de edad.
La oligofrenia se distingue de la demencia en que en esta ltima se perdi algo que se
tuvo alguna vez, mientras que en la primera el sujeto nunca lo tuvo (por eso se dice que
mientras que el demente es un rico que se volvi pobre, el oligofrnico es un pobre de
nacimiento).
La etiologa de la oligofrenia (incierta en muchos casos) es muy variada. Se reconocen
causas infecciosas (p.ej., rubola durante la gestacin, meningitis, encefalitis, etc.),
21
El CI intelectual normal se considera entre 90 y 110. Aquellos cuyo CI est entre 70 y 90 no son
retrasados mentales, sino que se los considera lmites, limtrofes o borderlines (denominacin que
no tiene nada que ver con la patologa estudiada en el cap. V).

txicas (encefalopatas bilirrubnicas, por exceso de alcohol durante el embarazo, etc.),


traumticas (accidentes, anoxia natal, irradiaciones durante la gestacin, etc.),
metablicas (p.ej., fenilcetonuria), cromosomticas (mongolismo o sndrome de Down),
por defectos cerebrales o craneales congnitos (anencefalia, microcefalia, macrocefalia,
etc.). La herencia juega un rol importante; p.ej., si un padre es oligofrnico,
aproximadamente un 46% de sus hijos lo sern; pero si los dos lo son, el por ciento se
eleva a un 90,7.
Algunos cuadros de retraso mental sobre todo los grados leves- podran no ser, en
rigor, enfermedades somatopsquicas, debido a que pueden reconocer etiologas de nivel
ambiental o sociocultural (p.ej., carencias en la estimulacin temprana). Y otros sobre
todo en el caso de los borderlines entre 70 y 90- simplemente podran estar en la zona
alejada de la media en la distribucin normal de la inteligencia, sin que ello implique
una enfermedad mdica subyacente. Habitualmente, cuanto ms severa es la oligofrenia,
ms puede reconocerse el proceso patolgico orgnico que la produjo.
Clsicamente, se distinguan tres tipos de oligofrnicos: idiotas (CI menor que 20), que
no hablan o casi no hablan nada; los imbciles (CI entre 20 y 50), que hablan pero no
escriben ni pueden ganarse la vida; y los dbiles mentales (entre 50 y 70). En la
actualidad esta clasificacin se ha abandonado y se utiliza la de la OMS, que distingue:
-

Retraso mental leve (CI entre 50 y 69; en adultos alcanza una EM entre 9 y 12
aos): es un sujeto educable, y habitualmente puede lograr una escolaridad
primaria completa hacia fines de su adolescencia. En su adultez, consigue una
autonoma social y laboral mnima, requiriendo ayuda slo en ocasiones.
Retraso mental moderado (CI entre 35 y 49; de adulto, EM entre 6 y 9 aos):
suele decirse que es un sujeto adiestrable; es poco probable que pueda
progresar ms all del segundo grado de la primaria. Puede realizar trabajos
simples, con supervisin.
Retraso mental grave (CI entre 20 y 34; EM en adultos de 3 a 6 aos): puede
hablar y ser adiestrado en habilidades elementales de autocuidado. De adulto,
puede realizar tareas simples, pero bajo supervisin completa.
Retraso mental profundo (CI menos de 20; EM en adultos menor de 3 aos):
precisa cuidado y supervisin constante y cuidados de enfermera.

Estos son niveles de retraso mental, pero dentro de este grupo encontramos muchas
enfermedades distintas entre s y que slo tienen en comn el hecho de producir un
dficit: hidrocefalias, macrocefalias, mongolismo (sndrome de Down), idiocia
amaurtica de Tay-Sachs, etc.
5- Estados confusionales- Delirium
Los estados confusionales (llamados tambin confusiones mentales, psicosis
confusional o sndrome confusional) son alteraciones de origen orgnico que afectan
la conciencia, y son debidos a factores txicos (intoxicaciones por drogas, alcohol,
hepticas, renales, etc.), infecciosos (fiebre tifoidea, paludismo, neumona,
septicemias*, etc.), traumatismos craneales, neoplasias, estados postoperatorios, etc.

El paciente pierde la lucidez de la conciencia, y presenta una obnubilacin de esta


funcin, que consiste en un enturbiamiento (como si estuviese entre nubes) y que
conlleva una desorientacin temporoespacial (no poder ubicarse correctamente ni en el
lugar ni en el tiempo en que est), torpeza psicomotriz, confusiones, perplejidad ansiosa,
lentitud mental, a veces agitacin, etc.
Algunos sntomas que pueden presentarse son los siguientes: Se reduce la capacidad
para mantener la atencin hacia los estmulos (p.ej., hay que repetirle las preguntas
porque le cuesta mantener la atencin), el lenguaje es vago o poco entendible, le cuesta
mantenerse despierto, presenta ilusiones, alucinaciones o falsas interpretaciones,
somnolencia, agitacin psicomotriz o por el contrario enlentecimiento, incapacidad de
conservar informaciones nuevas (p.ej., no puede recordar algo que se le dijo hace diez
minutos) y distintos signos y sntomas clnicos que dependen del cuadro orgnico y que
suelen fluctuar en cortos perodos de tiempo, p.ej. durante el da.
La confusin mental puede ser simple (slo alteraciones de la conciencia y fenmenos
conexos), onrica (con alucinaciones, principalmente visuales, y delirios), agitada (con
gran excitacin psicomotriz) o estuporosa (con suspensin total de la actividad e
inmovilidad).
La evolucin de estos cuadros, que son siempre agudos*, dependen de la enfermedad
que los causa, pudiendo remitir completamente cuando ella desaparece.
El DSM-IV, siguiendo la tradicin anglosajona, habla de delirium* (NB: no confundir
con delirio) para designar cuadros de alteracin de la conciencia (p.ej., disminucin
de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar,
mantener y dirigir la atencin, y con un cambio en las funciones cognoscitivas (como
dficit de la memoria, desorientacin, alteracin perceptiva) que no se explica por la
existencia de demencia previa o en desarrollo, y puede deberse a enfermedad mdica, a
sustancias o a mltiples etiologas.
No debemos confundir estos estados con la demencia. Esta ltima es un estado crnico
de deterioro cognitivo que cursa sin trastornos de la conciencia; el delirium es agudo y
siempre presenta alteraciones de conciencia (lo cual no quiere decir que en un sujeto
demente que se ha enfermado, intoxicado, etc., no podamos encontrar un delirium
sobreagregado a su demencia).
6- Epilepsia
La epilepsia, llamada tambin mal comicial, es una enfermedad neurolgica que se
caracteriza por una descarga en masa, brusca y sincrnica, de un grupo de neuronas, lo
que produce una serie de efectos, entre ellos algunos a nivel psquico, y que siempre
tiene manifestaciones clnicas neurolgicas y electroencefalogrficas; algunos la han
definido como una disritmia cerebral paroxstica*.
El sntoma ms tpico aunque para nada el nico- producido por esta descarga elctrica
cerebral repentina es la convulsin* recurrente; pero se pueden dar otros signos y
sntomas a nivel psicolgico.

La epilepsia reviste muchas formas clnicas. La ms conocida y espectacular son los


ataques de gran mal epilptico (a veces llamado grand mal, en francs) consistente en
crisis convulsivas provocadas por una descarga neuronal brusca que produce el ictus*
caracterstico. El sujeto pierde la conciencia, aparece apnea* y cae, permaneciendo
rgido unos segundos (fase tnica*); luego comienzan las convulsiones, con sacudidas
violentas de los miembros (fase convulsiva, clnica*) durante unos veinte o treinta
segundos (es decir, el ataque en s dura muy pocos minutos); finalmente, despus de una
fase de recuperacin de veinte o treinta minutos, el paciente va retomando
paulatinamente el nivel de conciencia previo al ataque. Muchas veces ste va precedido
por un aura*. Se produce una amnesia total del episodio (lo ltimo que recuerda el
sujeto es el aura).
El fenmeno ms conocido del pequeo mal (petit mal) epilptico son las
ausencias, donde por breves segundos el sujeto pierde la conciencia, interrumpiendo
sus pensamientos, palabras y acciones, quedando en blanco. Al volver en s, no
recuerda que le haya ocurrido nada, y contina con lo que estaba haciendo en esos
momentos.
Se describen muchos ms fenmenos epilpticos que, si bien son de un origen
puramente neurolgico, tienen consecuencias importantes a nivel de lo psquico y
comportamental. Por ejemplo, los llamados estados crepusculares epilpticos, que
son estados patolgicos transitorios caracterizados por un estrechamiento de la
conciencia, en el cual cierto sector de ella est focalizado y el resto obnubilado,
mientras que se conserva una actividad relativamente coordinada. El sujeto puede hacer
cosas con un nivel de eficiencia bastante aceptable, y su conducta puede parecer normal
a primera vista; un examen ms profundo permite comprobar su carcter de
automatismo. Despus del episodio, hay amnesia lacunar del mismo. Los actos
realizados tienen a veces un carcter francamente anormal (fugas, incendios, crmenes,
delitos, reacciones de agitacin). A veces se trata slo de automatismos (p.ej.,
movimientos masticatorios, muecas faciales, ir de un lugar a otro deambulando,
estereotipias, repeticiones) e impulsiones como raptus de huida o de agresin.
De acuerdo a la etiologa, la epilepsia se clasifica en esencial* o idioptica* (se
desconoce la causa que la provoca) o sintomtica, secundaria a procesos focales
identificados que actan directa o indirectamente sobre el crtex: traumatismos (golpes,
accidentes, etc.), lesiones no traumticas, hipertensin endocraneana, trastornos
circulatorios, etc.

CAPTULO X
TRASTORNOS REACTIVOS

Hace dos sbados, cuando iba circulando por el Acceso Sur y Circunvalacin, Anbal vio cmo
el auto que iba delante de l toc el borde de la rotonda, volc y choc contra otro vehculo que
vena en direccin contraria. Horrorizado pudo ver los cuerpos ensangrentados de las personas
haban quedado tendidas en el piso. Desde entonces dice que se vive a s mismo como si fuera un
robot, sin sentimientos, le cuesta dormir, est muy irritable y no ha podido seguir estudiando la
materia que pensaba rendir en este turno por no poder concentrarse.
Hace un ao y medio, mientras esperaba en un cajero automtico, Leticia, de 42 aos, observ
con espanto cmo los que estaban en la cola fueron asaltados por dos individuos encapuchados
que le dieron un puntazo al que estaba delante de ella por resistirse. Si bien a ella no le pas
nada, ms all del susto, ha quedado seriamente afectada. No pasa un da sin que se le vengan a
la cabeza recuerdos del acontecimiento, tan vvidos que le parece que lo est viviendo de nuevo.
No tolera ver noticieros de la televisin por temor a que pasen reportes de hechos similares; tiene
pesadillas recurrentes, duerme en forma entrecortada y est sumamente irritable. Evita pasar
cerca del lugar donde ocurri el hecho, y si tiene que ir a un cajero automtico o a un banco le
pide a su marido que lo haga por ella.
Don Arturo, de 66 aos, estaba ansioso por que le saliera la tan largamente esperada jubilacin.
Sin embargo, desde que le lleg, hace dos meses, se ha sentido cada vez ms triste y desalentado.
Est fatigado, no le llaman la atencin cosas que antes le interesaban, y ha pensado que ya no
sirve para nada. Extraa muchsimo su trabajo y sus ex compaeros de oficina. Su familia est
preocupada por su estado de nimo, que contrasta con todas las expectativas que tena antes de
retirarse.

Estas tres personas sufren trastornos que han sido claramente ocasionados por acontecimientos que de
alguna manera los han perturbado. Podramos pensar que sus dificultades han surgido como reaccin ante
los mismos.

1- Concepto de reaccin
Un comportamiento, un patrn de conducta, una constelacin vivencial y afectiva, son
considerados reactivos cuando surgen fundamentalmente como respuesta a una
situacin determinada que el sujeto est atravesando en ese momento. Es decir,
representan la respuesta del individuo frente a la circunstancia vital en la que le toca
desenvolverse.
A veces, estas situaciones son eventos puntuales y pasajeros, como un accidente, la
prdida de un ser querido, una violacin; otras son circunstancias vitales estrechamente
ligadas con cambios de estado o con momentos evolutivos, como la jubilacin, el
divorcio, migraciones, crisis econmicas, desocupacin, etc.
Cuando nos referimos a acontecimientos de gran intensidad, generalmente inesperados,
que sobrepasan la capacidad del sujeto para tramitarlos adecuadamente y que implican

serias amenazas para la vida o la integridad del sujeto o de una persona cercana, como
accidentes, violaciones, terremotos, etc., hablamos de traumas.
Pero no slo los traumas generan trastornos reactivos. Toda exigencia adaptativa que se
ejerza sobre el individuo determina una cierta presin sobre l, un cierto grado de
tensin o stress. Las carencias, frustraciones, presiones, demandas sociales y
conflictos, as como los problemas que debe enfrentar el sujeto, determinan un grado
variable de stress frente al cual se reaccionar de forma adecuada, adaptativa, o bien de
forma inadecuada y disfuncional.
Algunos problemas que menciona el DSM-IV como posibles de afectar el diagnstico,
el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales son:
- Problemas relativos al grupo primario de apoyo (p.ej., fallecimiento de un
familiar, ruptura de la pareja, abandono, nacimiento de un hermano, etc.).
- Problemas relativos al ambiente social (p.ej., fallecimiento de un amigo, vivir
solo, cambio de cultura por migracin, etc.).
- Problemas relativos a la enseanza (p.ej., analfabetismo, conflictos con
profesores o compaeros, etc.).
- Problemas laborales (p.ej., desempleo, conflictos con el jefe, bajos salarios,
mobbing*, etc.).
- Problemas de vivienda (p.ej., falta de hogar, conflictos con vecinos, etc.).
- Problemas econmicos (p.ej., pobreza extrema).
- Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria (p.ej., servicios
mdicos inadecuados).
- Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen (p.ej.,
arrestos, encarcelamientos, ser vctima de acto criminal);
- Otros problemas psicosociales y ambientales (p.ej., exposicin a desastres,
guerras u hostilidades, etc.).
Hablamos de reaccin cuando en las series complementarias etiolgicas
correspondientes a una conducta o patrn de conducta determinados predominan los
factores actuales o desencadenantes sobre los disposicionales (determinados por las
variables genticas, hereditarias e histricas). No obstante, a pesar de este predominio
patente, no debemos olvidar que el fondo predisposicional nunca deja de estar presente
condicionando la intensidad o la configuracin de la respuesta.
No toda reaccin es patolgica. Decimos que se trata de un trastorno reactivo cuando
el agente estresante determina la aparicin de cuadros problemticos por sus
caractersticas, intensidad, desproporcin con respecto al estmulo o por sus
consecuencias psicosociales.
Se habla clsicamente de neurosis traumtica, de depresin reactiva, de reaccin
de angustia. Aqu tomaremos, siguiendo al DSM-IV, tres de los cuadros reactivos ms
importantes.
2- Trastorno por estrs postraumtico (TEP)
En este caso las perturbaciones aparecen en el sujeto despus de la exposicin a un
acontecimiento traumtico en el que ha experimentado o presenciado acontecimientos

graves como muertes o amenazas a la integridad propia o de otros, frente a los cuales ha
reaccionado con un afecto intenso (horror, desesperacin, pnico).
Tales experiencias suelen ser traumticas para la mayora de las personas, e incluyen
combates de guerra, violaciones, ser secuestrado, torturado, accidentes automovilsticos,
desastres naturales, ser testigo de muertes y amputaciones violentas, etc.
El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de
recuerdos, sueos recurrentes, sensacin de estar viviendo la experiencia en la
actualidad, flashbacks*, malestar al exponerse a situaciones que recuerden las del
trauma, etc. El sujeto hace esfuerzos para evitar pensar o hablar sobre el trauma, puede
tener amnesias, presentar embotamiento afectivo, desesperanza en el futuro, y trastornos
debidos a un aumento del arousal* (dificultades para conciliar el sueo, irritabilidad,
dificultades para concentrarse, estado de sobresalto, etc.). Todas estas alteraciones
provocan malestar significativo o deterioro laboral o social, y se prolongan por ms de
un mes.
El trastorno puede comenzar inmediatamente despus de ocurrido el suceso traumtico,
pero tambin puede aparecer meses o incluso aos despus.
3-Trastorno por estrs agudo (TEA)
Los acontecimientos que dan lugar al trastorno por estrs agudo son idnticos a los que
originan el TEP, pero slo aparecen durante el primer mes que sigue al acontecimiento
traumtico y duran un mximo de cuatro semanas.
Al igual que en el TEP, la persona reexperimenta persistentemente el trauma a travs de
imgenes, pensamientos, sueos, flashbacks, etc., y evita los estmulos que se lo pueden
recordar, as como sntomas de ansiedad y aumento de la activacin (arousal).
Se destacan en el TEA los sntomas disociativos*: sensacin de embotamiento, de
desapego o ausencia de reactividad emocional (No siento nada, estoy como entre
nubes, me siento lejano y distante), aturdimiento, desrealizacin*,
despersonalizacin*, amnesia disociativa (no puede recordar aspectos importantes del
acontecimiento traumtico).
4-Trastornos adaptativos
En ellos se desarrollan sntomas a partir de un estresante psicosocial identificable,
reaccin que conlleva considerable malestar o deterioro de la actividad sociolaboral del
sujeto, ms all de la respuesta esperable a la situacin tensionante. Los
desencadenantes no son traumas, en el sentido definido anteriormente, sino
circunstancias en que las demandas y presiones adaptativas son mayores: divorcio,
ruptura de relaciones sentimentales, dificultades econmicas, aparicin de enfermedades
graves, relaciones familiares conflictivas, despido del trabajo, etc. Hay estresantes ms
ligados a momentos evolutivos, como empezar la escuela, casarse, ser padre, fracasar en
ser el sostn de la familia, jubilarse, etc. Estos desencadenantes pueden actuar
aisladamente o en forma conjunta.

Hay diversos tipos de trastornos adaptativos, que se clasifican de acuerdo a la


sintomatologa predominante. Pueden ser con estado de nimo depresivo (p.ej.,
deprimirse ante el casamiento de un ex novio), con ansiedad (p.ej., excesiva tensin
frente a la aparicin de una enfermedad incurable en un ser querido), con trastornos del
comportamiento (p.ej., aparicin de peleas y vandalismo como respuesta a la prdida
del empleo en una persona sin antecedentes antisociales), mixtos u otros (retraimiento
social, fracasos acadmicos, quejas por enfermedades fsicas, etc.).
Es de hacer notar que si un cuadro claramente definido (p.ej., una depresin mayor que cumpla con todos
los criterios del DSM-IV para tal cuadro) surge a partir de un desencadenante, no por ello se considera
reactiva, porque si no la mayora de los trastornos lo seran. En este caso se hace el diagnstico del cuadro
clnico en s (por eso en el uso de ese manual se considera que el diagnstico de los trastornos adaptativos
es residual, porque se realiza slo si no cumple los criterios para otro trastorno clnico). Por ejemplo, si
despus de un terremoto aparece un cuadro definido de ansiedad generalizada, se diagnostica ansiedad
generalizada. Si el cuadro slo presenta signos de ansiedad, pero ellos no bastan para configurar dicho
trastorno, se diagnostica trastorno adaptativo con ansiedad.

APNDICE I
GLOSARIO
Abasia: no poder caminar, sin que exista parlisis.
Acrofobia: miedo irracional a las alturas.
Adrenrgico: relativo a la adrenalina; activado o transmitido por la adrenalina, o
sustancia qumica que produce un efecto similar a la misma. Sinnimos:
simpticomimtico, simpatomimtico, adrenomimtico.
Afasia: el sujeto no puede entender lo que se le dice, y/o trasmitir ideas por medio de la
palabra, porque la comprensin y/o la expresin del lenguaje estn alterados por una
afeccin de los centros cerebrales del lenguaje.
Agnosia: el sujeto no puede reconocer personas ni objetos, al no poder integrar las
sensaciones en percepciones; no le da significado a lo que ve, oye, etc., aunque la
funcin sensorial est intacta. P.ej., percibe la forma, el color, el tamao, de una
lapicera, pero no puede darse cuenta de qu es (agnosia visual); escucha el ruido que
produce el agua al caer pero no puede identificarlo (agnosia auditiva), tocar una botella
pero no reconocerla. La prosopoagnosia es un tipo de agnosia visual (no puede
reconocer las caras de personas que antes conoca).
Agorafobia: en un sentido clsico, es el temor a los espacios abiertos (en griego, gora
es plaza). En la actualidad, se la entiende como ansiedad frente a situaciones o lugares
de donde escapar pueda ser difcil o embarazoso, o en los que aparezca una crisis de
angustia; e intentos de evitar esos lugares o situaciones. Algunas de esas situaciones
pueden ser, p.ej., salir de casa, viajar al campo, hacer cola, viajar en mnibus, mezclarse
con mucha gente.
Agudo: cuadro o sntoma de curso breve, de carcter transitorio y de evolucin rpida;
habitualmente el inicio es brusco, y que tiende espontneamente a remitir*. Se opone a
crnico.
Alienacin: del latn alienus, derivado de alius, otro Es una condicin mental
patolgica que implica la prdida del juicio de realidad. Clsicamente, el alienado es
el loco, el que ha perdido la razn. Es sinnimo de enajenacin, que es hacerse

ajeno, otro. Derivados: alienado (enajenado, loco), alienista (mdico especializado en


enfermos mentales).
Aloplstico: comportamiento o conducta cuyo efecto recae sobre todo en otras personas
u objetos del medio ambiente. Por ejemplo, si un sujeto golpea, manipula, convence,
intimida, seduce, motiva, etc., a otro, este ltimo resulta modificado, alterado, por la
conducta del primero. Antnimo: autoplstico*.
Alucinacin: trastorno de la percepcin en el que el sujeto cree percibir algo que no
existe en la realidad; clsicamente se la define como percepcin sin objeto. Por
ejemplo, el paciente oye voces o ve personas que no existen en la realidad.
Anencefalia: falta de cerebro, de contenido enceflico.
Anhedonia: incapacidad para experimentar placer.
Apnea: no respirar, falta de respiracin.
Apraxia: incapacidad para realizar determinadas acciones o movimientos voluntarios,
de manera coordinada, como manipular inteligentemente a los objetos, debida a una
lesin cerebral. Por ejemplo, el sujeto no puede peinarse, o pelar una manzana.
Arousal trmino ingls (pron. aprox. /erusal/) que significa excitacin, despertar de
sentimientos, de inters, etc.; en neurociencias, activacin. Por ejemplo, las dificultades
para conciliar el sueo, la irritabilidad, las dificultades para concentrarse, la
hipervigilancia, la inquietud motriz y las respuestas exageradas de sobresalto indican un
aumento del arousal en el trastorno por estrs postraumtico.
Astasia: no poder mantenerse en pie, sin que exista parlisis.
Astenia: falta de fuerza.
Aura: fenmeno subjetivo sensorial o motor preictal* que anuncia la inminencia de un
ataque epilptico; p.ej., sentir un olor a quemado justo al comienzo de un ataque
epilptico. Puede ser sensorial (p.ej., percibir olores, sabores), vegetativa (p.ej., dolor
epigstrico), psquica (p.ej., sensaciones de dej-vu, de despersonalizacin, etc.).
Autoplstico: comportamiento o conducta cuyo efecto recae bsicamente sobre el
sujeto, ya sea en su mente o en su cuerpo (aprendizaje, fobias, somatizaciones,
conversiones, etc.). Es el mismo sujeto de la conducta el que se ve afectado por lo
autoplstico. Antnimo: aloplstico*.
Bradipsiquia: enlentecimiento del funcionamiento mental.
Brote: crisis aguda y violenta que luego de su desaparicin deja una alteracin
permanente en el sujeto, generalmente con dficit. Tpico de la esquizofrenia.
Cannabis sativa: planta que produce la marihuana.

Clonus o clono: serie de rpidas contracciones y relajamientos de msculos


antagnicos, flexores y extensores, de una extremidad. (Cf.: tnico y convulsin.)
Colinrgico: relativo al neurotransmisor acetilcolina (cf. parasimptico*)
Continuum: en matemtica, un continuo es un conjunto de nmeros, cuando entre
dos cualesquiera existen infinitos nmeros ms. Por ejemplo, la sucesin 1, 2, 3, etc.
(entre 1 y 2 estn 1,0001, 1,0002, e infinitos nmeros ms). Es decir, la variable se
distribuye en un gradiente que no est separado en categoras estancas. Por ejemplo, la
inteligencia se distribuye a lo largo de un continuum; el CI de cada uno puede hallarse
en cualquier punto de ese continuum.
Convulsin: movimientos y agitacin de uno o ms partes del cuerpo o de todo el
cuerpo producidos por la contraccin violenta y estiramiento de uno o varios grupos
musculares. En el grand mal de la epilepsia la convulsin comprende una breve fase
tnica*, en que la contraccin es permanente, sin fase de relajacin, y otra fase clnica
en la que se alternan la contractura y la relajacin muscular.
Coprofaga (gr. kpros, estircol, excrementos, phagon, yo com): comer
materia fecal.
Crnico: cuadro o sntoma de evolucin continua cuya permanencia altera
persistentemente la vida psquica; el inicio suele ser progresivo, y produce una
alteracin estable, sin tender espontneamente a la remisin*. Se contrapone a agudo.
Delirio: trastorno del contenido del pensamiento (de lo que se piensa) que consiste en
una creencia errnea de la que el sujeto est totalmente convencido y que no puede
reducirse o corregirse por la evidencia en lo contrario; p.ej., el paciente cree ser
Jesucristo, o que el fin del mundo ya ha ocurrido, o que su vecina est enamorada de l,
y no hay forma de hacerle ver su error.
Delirium: estado patolgico caracterizado por una alteracin de la conciencia
(obnubilacin, confusin, etc.) y que se debe a un trastorno de origen orgnico. No
confundir con delirio*, que es una alteracin del pensamiento (creencias, ideas) y no de
la conciencia.
Despersonalizacin: alteracin de la vivencia de uno mismo, con sensaciones y
sentimientos de estar separado del propio cuerpo, o de los procesos mentales, como si
uno se estuviera observando desde afuera, o como si se estuviese soando. Me siento
extrao, como si estuviese viviendo una pelcula, o me sintiera un extrao, un robot. Ni
la despersonalizacin ni la desrealizacin* implican per se una prdida del juicio; son
slo sensaciones y vivencias, no delirios (es diferente sentirse un robot a creer que uno
es un robot).
Desrealizacin: alteracin de la vivencia del mundo externo, en la que ste parece
extrao e irreal; p.ej., los otros pueden parecer como si fueran extraos, no conocidos, o
como si fueran autmatas.
Diplopa: (gr. diplo, yo doblo, y opos, vista) visin doble de los objetos.

Disforia: trmino que engloba todo afecto desagradable, como ansiedad, irritabilidad,
tristeza, mal humor, malestar emocional, etc.
Disnea: dificultad en la respiracin.
Disociativo (trastorno-, sntoma-, reaccin-a): alteracin (considerada psicgena por
la mayora de los autores) de las funciones integradoras de la conciencia, memoria,
identidad o percepcin del ambiente.
Egodistnico: un sntoma, rasgo, conducta, etc., del sujeto que no concuerda con su yo,
no est en armona con sus normas e ideales, que se sufre y no se acepta o se acepta con
dificultad. Por ejemplo, una persona sufre una fobia que lo limita ya que le impide hacer
viajes largos. Esa fobia lo hace sufrir, l no la acepta, la rechaza, no est de acuerdo con
ella, y ella no est de acuerdo con sus ideales de independencia, autonoma, valor, etc.
Antnimo: egosintnico.
Egosintnico: un sntoma, rasgo, conducta, etc., del sujeto que l no cuestiona, que
concuerda con su yo y sus ideales, que l toma como algo natural y propio de s
mismo. Por ejemplo, un caracterpata obsesivo que considera que su compulsin
excesiva por la limpieza es totalmente adecuada y que no la desea cambiar porque es
acorde con sus ideales.
Empata (en alemn, Einfhlung): capacidad de participar afectivamente del otro, de
ponerse en su lugar y de sentir lo que l siente. Es la resonancia afectiva relacionada con
la capacidad de identificarse y de comprender los estados emocionales de los dems.
Endgeno (gr. endos, adentro, genos, origen) a) algo que tiene origen en el interior, por
ejemplo del organismo, y que no viene de afuera (cf. exgeno). b) en psiquiatra, se
suele utilizar en el sentido de tener una causa corporal, interna, pero no conocida, como
en el caso de la depresin melanclica.
Esencial: en medicina, un estado o enfermedad que parece existir por s mismo, sin que
pueda sealarse con claridad alguna etiologa precisa, de modo que da la apariencia de
no tener causa. Sinnimo: idioptico.
Estrs (del ingls stress, tensin, presin): estado del organismo que aparece como una
reaccin general ante estmulos (fsicos, ambientales, sociales, etc.) que generalmente
son una amenaza para el mismo y que implican un esfuerzo de adaptacin.
Estupor: estado de ausencia de movimientos y de reaccin ante los estmulos; el sujeto
est inmvil y mudo, prcticamente inconsciente, aunque puede llegar a un ligero estado
de conciencia mediante estimulacin fuerte y repetida (no llega a ser un estado de
coma). Se da en enfermedades orgnicas, la melancola, la catatona, la confusin
mental y en la histeria.
Excitacin: es un proceso o estado de aceleracin, de estimulacin, de una funcin
determinada. Tambin se refiere a la respuesta a un estmulo.
Exgeno: a) algo que tiene origen en el exterior, por ejemplo, del organismo, y que no
viene de adentro (cf. endgeno); b) en psiquiatra, se suele utilizar como sinnimo de

con causa orgnica conocida, por ejemplo, una conmocin cerebral debida a un
accidente sera un trastorno exgeno.
Facies: expresin del rostro, y particularmente el que revela alguna alteracin del
organismo o de la mente.
Flashback: estado disociativo* generalmente breve (de pocos segundos, pero que puede
durar horas, e incluso das) en los que el sujeto revive una situacin traumtica a la que
estuvo expuesto en el pasado y se comporta como si en ese momento se encontrara en
l, vivindolo en la actualidad.
Glischroide o gliscroide: viscoso o aglutinado. En un sujeto as, los procesos
mentales se enlentecen, dando la impresin de que se pegotean, de que la corriente de
pensamiento no avanza con fluidez, sino pesadamente. Esto no slo afecta al
pensamiento, sino a la afectividad y a las relaciones interpersonales. Es un adjetivo que
describe el funcionamiento mental en la epilepsia y la confusin mental. Constitucin
glischroide es sinnimo de constitucin epilptica. Este concepto fue estudiado por
Mme. F. Minkowska en la primera mitad del siglo XX.
Hipercapnia: cantidad excesiva de CO2 en la sangre.
Hipntico: relativo al sueo o a la hipnosis. Tambin se aplica a lo que hace dormir o
provoca sueo; p.ej., un medicamento o sustancia que hace dormir.
Hipoxia: entra insuficiente o poco oxgeno al organismo; la falta total es la anoxia.
Hstico: relativo a los tejidos del cuerpo. Los prefijos histio- e histo- hacen referencia a
los tejidos (p.ej., histologa).
Ictus: ataque sbito. Ictal (adj.): relativo a ese ataque.
Idioptica: enfermedad de origen desconocido. Cf. esencial*.
Incidencia (epidemiologa): proporcin de enfermos nuevos en una poblacin, en un
espacio de tiempo, generalmente un ao. Cf. prevalencia.
Incoherencia: cualidad del discurso que lo hace incomprensible para el interlocutor por
la falta de conexin lgica entre las palabras o frases.
Inhibicin: proceso o estado que se produce en el organismo o en la conducta que lleva
a una restriccin, freno, detencin, bloqueo o enlentecimiento de una funcin
determinada. Es lo contrario de excitacin.
Insidioso: modo de iniciarse una enfermedad, no de manera brusca y llamativa, sino
paulatina, gradual, no muy manifiesta; aparece como calladamente, sin llamar mucho
la atencin.
Insight (pron. /nsait/), trmino ingls que proviene de las palabras in (en, adentro) y
sight (visin) y que puede traducirse como introvisin, perspicacia, intuicin,
discernimiento. Capacidad de ver algo con la mente (sobre todo en la propia mente), o

darse cuenta de repente de algo, especialmente de un elemento interno desconocido por


el sujeto hasta entonces, de comprender, o de tomar conciencia de algo dentro de uno
mismo.
Insania (o insana) (del lat. sanus = sano sensato, que est en su juicio): trmino
que hace referencia a prdida de juicio, locura. Tiene una connotacin ms mdicolegal que estrictamente psicopatolgica, y equivale ms o menos a alienado; implica
incapacitacin, no responsabilidad legal e inimputabilidad.
Labilidad afectiva: cambios repentinos o bruscos del humor, sin causa justificada o
proporcional, de gran intensidad y corta duracin; p.ej., pasar bruscamente de la risa a la
pena y el llanto.
Manipulacin: trmino con el que popularmente y en psicologa social se designa una
interaccin social en el que el sujeto trata de inducir (por medios engaosos, no sinceros
ni directos) al otro a actuar, sentir, pensar, etc., de una manera tal que ste se comporte
de acuerdo a la conveniencia del sujeto, sin que el objeto se d cuenta claramente de tal
induccin. ste puede creer que acta por propia voluntad, sin darse cuenta de que ha
sido manejado. Se puede manipular seduciendo, intimidando, inculpando, presionando,
mintiendo, etc., al otro. Es una forma de poder en la que se trata al otro como objeto,
restringiendo su libertad de eleccin, y por lo tanto ticamente incorrecta.
Mioclona: sacudida rpida (como en relmpago), breve e involuntaria de un msculo
o un grupo de msculos. Clona: movimientos musculares de pequea extensin que no
tienen un efecto locomotor.
Mobbing: trmino ingls que proviene de mob, pandilla, turba, gento que se une para
atacar; to mob es atropellar, acosar. Acoso psicolgico. El trmino fue utilizado por
el Dr. Heinz Leyman quien lo introdujo para describir las formas severas de acoso en las
organizaciones. Consiste en actitudes hostiles frecuentes y repetidas en el lugar de
trabajo que tienen siempre a la misma persona en la mira. El psiquiatra Carrol Brodsky,
lo define como ataques repetidos e inopinados de una persona a otra para atormentarla,
minarla, frustrarla y provocarla.
Neoplasia: formacin de tejido nuevo; en general se refiere a tumores.
Palilalia: repeticin involuntaria de una palabra o frase que el sujeto mismo ha dicho,
varias veces seguidas, por lo general, al final de una frase. Se da en la esquizofrenia
(sobre todo crnica) y en trastornos orgnicos (enfermedad de Parkinson, parlisis
pseudobulbar).
Pantoclstico: que destruye todo.
Parasimptico: parte del sistema nervioso autnomo que por lo general se opone
complementariamente al funcionamiento simptico; se ocupa de funciones de
mantenimiento y reparacin del organismo. Tiene ms que ver con el descanso y la
relajacin. Est relacionado con el neurotransmisor acetilcolina.
Parasimpticomimtico: sinnimo de colinrgico*: terminal nerviosa que libera
acetilcolina o sustancia que tiene similares efectos.

Parestesia: es una sensacin anormal, rara, deformada o mal localizada en el cuerpo.


El paciente puede sentir hormigueos, pinchaduras, como si le quemara algo,
estiramientos, contracturas, etc., sin que haya un estmulo que las produzca.
Paroxismo: mxima intensidad de un ataque o acceso de una enfermedad; exacerbacin
sbita de una afeccin; exaltacin extrema de las emociones y pasiones (gr. paroxyno,
yo exacerbo).
Patognomnico: signo o sntoma que slo se da en una enfermedad, especfico de ella,
de modo que si aparece podemos hacer con certeza el diagnstico de la misma: l solo
basta para establecerlo. P.ej., si la interceptacin es patognomnica de la esquizofrenia,
y una persona presenta interceptaciones, con ese solo signo yo puedo hacer el
diagnstico de esquizofrenia (lo cual no quiere decir que si no aparecen interceptaciones
no es esquizofrnico).
Perfrasis: circunloquio, rodeo de palabras; hablar de algo dndole vueltas sin
mencionarlo directamente. Por ejemplo, en vez de auto, decir para ir a un lugar, o
el cuatro ruedas.
Placebo: preparado farmacolgico que no tiene ningn principio activo y que se
suministra en estudios experimentales o para lograr un efecto sugestivo; p.ej.,
suministrar un comprimido de pan azucarado hacindole creer al paciente que se trata
de una droga que lo va a aliviar.
Pragmtica: parte de la semitica que estudia la relacin de los signos con sus usuarios,
teniendo en cuenta el contexto comunicacional. Estudia los actos de habla y las
interacciones sociales y los efectos que ellos producen.
Prevalencia (epidemiologa): es el nmero total de casos que existen en una poblacin
en un momento determinado; se expresa en tasas. La tasa de prevalencia es la
proporcin de enfermos antiguos y nuevos (es decir, independientemente de cundo
empez) (cf. incidencia) de una enfermedad, por ejemplo, por cada mil habitantes, en
una poblacin determinada. As, en la poblacin general los sntomas depresivos
inespecficos tienen una prevalencia entre el 9 y el 20%; es decir, entre nueve y veinte
personas de cada cien presentan o han presentado algunos de estos sntomas.
Pseudoalucinacin: tipo de alucinacin en que, a diferencia de las alucinaciones
verdaderas, se perciben voces, palabras, imgenes, pero dentro del cerebro o del
pensamiento del sujeto, aunque l cree que le son transmitidas desde afuera. Ejemplos
de pseudoalucinaciones: Me dicen lo que pienso, Son voces de ultratumba
Escucho a los marcianos hablar dentro de mi cabeza, Me sent como iluminado y
apareci una imagen que me habl, no puedo decirle cmo era, pero la vi (en este caso
es una pseudoalucinacin de tipo visual), es algo nuevo y distinto de lo que haba visto
hasta ahora, me lo dicen telepticamente, es como si hablaran dentro de mi cabeza.
El DSM-IV no distingue entre alucinacin y pseudoalucinacin.
Pseudociesis: trastorno somatomorfo* en el que la persona cree errneamente estar
embarazada; el abdomen se agranda, la menstruacin puede cesar, tiene nuseas,

presenta la sensacin de que tiene un beb que se mueve adentro, dolores en los das
cercanos a la fecha del supuesto parto, etc.
Pseudoincoherencia: una caracterstica del discurso que lo hace parecer incoherente,
aunque no lo sea realmente. Por ejemplo, al hablar el manaco puede ser poco
comprensible, pero su pensamiento no lo es, slo que al hablar sus palabras no pueden
seguir la rapidez de sus pensamientos (taquipsiquia) y se omiten palabras y nexos. (Cf.
incoherencia.)
Psicoactiva: sustancia qumica (ya sea natural o sinttica) que afecte el funcionamiento
del sistema nervioso central.
Recidiva: una enfermedad vuelve a aparecer despus de un perodo en que ya haba
desaparecido totalmente. Adjetivo: recidivante.
Remitir: Una enfermedad ha remitido cuando ha pasado, y
desaparecido. Remisin: accin y efecto de remitir.

los sntomas han

Sablismo: habilidad para sacarle dinero u otra cosa a otro con maa.
Septicemia: estado en que bacterias patgenas y sus productos txicos infectan la
sangre y se diseminan por todo el cuerpo a travs del torrente sanguneo. Sptico: que
produce putrefaccin o es causado por ella; infeccioso, fuertemente contaminado, que
contiene grmenes (antnimo: asptico).
Signo: en psicopatologa, fenmeno objetivo que puede ser apreciado por un
observador externo al sujeto que lo presenta y que denuncia la existencia de un trastorno
(cf. sntoma). Por ejemplo, el tartamudeo y la fiebre son signos, porque pueden ser
observados desde el exterior, sin necesidad de que el paciente hable de ellos.
Simptico: parte del sistema nervioso autnomo que responde a las emociones, el gasto
de energa y al estrs, es decir, que nos prepara para la accin. Por ejemplo, puede hacer
que aumente la fuerza y la frecuencia de los latidos cardacos, aumento del tamao de la
pupila, estimulacin de las glndulas suprarrenales (que producen, p.ej., la adrenalina).
Simpticomimtico: Sustancia que estimula el simptico*. Sinnimo: adrenrgico*.
Sndrome: conjunto de signos y sntomas que se agrupan en una unidad (menor que un
cuadro o una enfermedad) debido a que suelen presentarse juntos, lo que sugiere la
existencia de un factor comn que explique su ocurrencia.
Sntoma: en sentido amplio, todo fenmeno que manifiesta la existencia de un
trastorno. En un sentido ms restringido (en tanto opuesto a signo) es una
manifestacin subjetiva, vivencial, de tal trastorno, que slo es conocida directamente
por el paciente y que los otros pueden conocer indirectamente. Por ejemplo, el dolor, la
tristeza, los sentimientos de celos, las ideas delirantes, que son experimentados slo por
los que los padecen, y que los dems pueden advertir solamente en forma indirecta
(infirindolos a travs de su conducta, o por el relato del paciente).

Somatomorfo: cuadro en el que se presentan sntomas fsicos (dolores, parlisis,


mareos, etc.) que pareceran sealar la existencia de una enfermedad mdica, pero que
no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad o por los
efectos de una sustancia. Este trmino, que aparece en el DSM-IV, incluye la
conversin clsica. Es algo que tiene la forma (-morfo) de una enfermedad somtica
(smato-), pero que no lo es. En algunas traducciones aparece como somatoforme.
Scubo: demonio femenino o que toma la apariencia de mujer para tener relaciones
sexuales con hombres. Los ncubos son, por el contrario, demonios masculinos que
tienen relaciones sexuales con mujeres. Temticas relativas a scubos e ncubos pueden
aparecer en delirios.
Tangencial: es una idea o pensamiento que est relacionada con un tema de manera
slo parcial y no significativamente (tangente, en geometra, es una lnea o superficie
que toca a otra en un solo punto). En psicopatologa, suele usarse para indicar un
trastorno en la asociacin de ideas en que stas se relacionan en un punto superficial
solamente; tambin para indicar una incapacidad para llegar a una meta con el discurso,
sin arribar con las asociaciones a un objetivo definido.
Taquipsiquia: aceleracin del funcionamiento mental.
Tnico: afectado por una tensin continua, que no cesa; msculo contrado en forma
sostenida y persistente (cf. clnico).
Travestir: vestir con las ropas propias del sexo contrario al sujeto. (En algunas
versiones, como en el DSM-IV, aparece la forma transvestir.)
Venreo (del lat. Venus-Veneris: Venus, diosa del amor): relativo al acto sexual, o
producido por l; por ejemplo, enfermedad venrea es la producida por el contacto
sexual.
Vesania (tambin vesana; del lat. vesanus, loco furioso): enfermedad mental, locura,
delirio crnico; demencia vesnica (evolucin demencial en un psictico). Expresin
poco usada en la actualidad.
(Muchas de las definiciones mdicas han sido tomadas o adaptadas de VVAA, 1974).

APNDICE II
ALGUNOS PREFIJOS, SUFIJOS Y VOCES GRIEGAS Y LATINAS
UTILIZADOS EN PSICOPATOLOGA

Los siguientes son algunos sufijos, prefijos y voces griegas y latinas que se utilizan en psicologa y
psicopatologa. Cuando provienen del latn, aparece (lat.); las dems son griegas. La ph se pronuncia
como nuestra f. Entre parntesis y en cursiva, algunos ejemplos.

a-, an-: no, ausencia de (anencefalia)


acro-: alto (acrofobia)
-algia, de algos: dolor (analgesia)
alienus (lat. alius, otro)) otro, ajeno (alienacin)
alo-, (allos): otro, diferente (aloerotismo)
Anank: necesidad, obligacin (trastorno anancstico = obsesivo)
anti-: contra (antisocial)
antropos: hombre (antropofagia)
auto-: mismo, uno mismo, a o por uno mismo (autorreferencia)
bradi-: lento (bradipsiquia)
cata- (kat): completamente, por entero, de arriba abajo, en conformidad con
(catatimia, catalepsia)
cian-: azul (cianosis)
-cidio (lat. caedere, matar): matar, asesinar (suicidio = sui, lat., a s mismo)
ciesis: embarazo (pseudociesis)
cine-, kine- (kinema, movimiento, kineo, yo muevo): relativo al movimiento (acinesia)
clasto-: romper, destruir (furor pantoclstico)
clepto-: robar (cleptomana)

clonos (klonos, agitacin) contracciones musculares rpidas (mioclonas)


copro- (kpros, estircol): materia fecal (coprofaga)
cripto-: escondido, oculto (criptomnesia)
dia-: a travs de (diagnstico)
dis-: indica que algo no funciona bien; dificultad, anomala (discalculia)
eidos: (idon: yo vi) forma o imagen de una cosa en la mente (imagen eidtica, idea)
endo- adentro (endgeno)
epi-: sobre, encima (epifenmeno)
eu-: bien (eutimia)
escato- (skats, excremento): relativo a la materia fecal (escatologa telefnica)
esquizo-: (schizo, dividir, separar, hendir (esquizofrenia)
escopo- (skopeo), mirar desde lejos (escopofilia)
exo-: afuera (exgeno)
-fagia, (phag): comida (coprofaga)
-filia (phleo, yo amo): amor, atraccin, amistad (zoofilia)
-foria: (phero, yo soporto) sensaciones afectivas ms generales (euforia, disforia)
gen-, genit-: producir, causar, engendrar (gnesis: origen) (gen, gentico)
gero-, geronto: viejo, anciano (gerontofilia)
gine-: mujer (gyne, gynaikos: mujer) (ginecofobia)
glischros: viscoso (temperamento glischroide)
-grafa (grapho: describo) descripcin (nosografa)
-gnosis: conocimiento, accin de conocer (agnosia)
hedon- placer (anhedonia)
hemi-: la mitad de (hemisferio)
hetero-: distinto (heterosexual)
hiper-: sobre, ms all, encima, mucho, excesivo (hipermnesia)
hipno- (gr. hypnos, sueo) relativo al sueo, al dormir (hipntico)
hipo-: debajo de, menos, poco, insuficiente (hipotimia)
homo-: igual (homosexual)
iatro-: mdico (iatrogenia)
icono: imagen (iconoclastia)
ictus (lat.): ataque sbito (estado postictal)
idio- (gr. idios) algo propio, particular de alguien, peculiar (idiosincrasia, idioptico)
-itis: hinchazn, inflamacin (encefalitis)

-lalia: hablar (dislalia)


-lepsia (gr. lambano, yo agarro, yo tomo) algo que toma, agarra, irrumpe (epilepsia)
logos: estudio, razn, argumento, discusin, palabra, estudio, verbo (nosologa)
ludo (lat. ludus, juego) juego (ludopata)
-mana (mana, minomai = estoy loco) locura (hipomana)
mega-: grande (megalomana)
meta-: ms all, en otro lugar, despus (metapsicologa)
mmesis: imitacin (simpticomimtico, mimetismo)
mio-: msculo (mioclona)
miso-: odio (misantropa, misoginia)
mneme: memoria (amnesia)
mono: uno, uno solo (monotemtico)
-morfo- (morph): forma (dismorfia)
necro-: muerto (necrofilia)
neo-: nuevo (neotimia)
nomos: ley, norma (taxonoma)
noos, nous, nus: mente, espritu (paranoia, nogeno)
nosos: enfermedad (nosologa)
-oide (de idos, figura): parecido a, semejante (paranoide)
oligos: poco (oligofrenia)
onrico (neiros, sueo) relativo al sueo
paidos, pedos: nio (pedofilia)
paleo-: antiguo (paleopsicologa)
pali- (plin) de nuevo, volver hacia atrs (palilalia)
pan-, panto-: todo, entero (pansexualismo, pantofobia)
para-: indica contigidad (al lado de, junto a), semejanza, apariencia, o fuera de
(parafrenia)
pathos: lo que se siente (apata)
pato-: padecimiento, algo que hace sufrir, enfermedad (patologa)
peri: alrededor de (perfrasis)
phobos: temor, terror (fobia)
phrenos: mente, inteligencia (oligofrenia)
poli-: mucho, en abundancia (poliuria)
poto: bebida (potomana)

praxis: accin (apraxia)


presbi- : anciano (presbiofrenia, forma de demencia senil)
prosexia (prosechs, que dirige su espritu a algo, atento): atencin (hipoprosexia)
prsopon: rostro, aspecto (prosopoagnosia)
protos: primero (prototctico)
pseudo-: falso, mentiroso (pseudoincoherencia)
psico-, de psykhe, alma (psicopatologa)
-ragia, -rea (rhag, abertura de donde mana o se escapa algo): salida copiosa de algo,
brotar (verborragia)
sema- , sem- (sema, sematos, semion: signo) signo (semiologa)
sin- (syn, con): con, unin (sndrome)
soma, somatos: cuerpo (somatomorfo)
-stasis: colocar de pie, posicin (astasia)
sthenos: fuerza (astenia)
taqui-: rpido (taquipsiquia)
taxi- (taxis, orden, arreglo): ordenar, evaluar, clasificar (taxonoma)
tel-, -e-o (telos, fin): fin, meta (teleologa)
tele-(tele): lejos, a distancia (telekinesia)
-timia (thumos) humor; tonicidad afectiva de base (hipotimia)
topos: lugar (topologa)
trauma: herida (traumtico)
trico- : cabello (tricotilomana)
vesanus (lat., loco furioso): locura, psicosis (vesania, demencia vesnica)
xeno-: extranjero (xenofobia)
zoo- (zoon): animal (zoofilia)

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