Agora

Les AGPI n-3 dans le post-infarctus:

un bnfice essentiellement li
un effet anti-arythmique
Rcemment apparus dans l'indication du post-infarctus, les acides gras poly-insaturs n-3 (AGPI n-3,
ou omga 3 ) s'ajoutent dsormais, en tant que traitement adjuvant, l'arsenal thrapeutique de
rfrence dans cette indication : bta-bloquants, anti-agrgants plaquettaires, statines et IEC. Sur quelles
bases cliniques se fonde leur indication ? Et que sait-on prcisment de leurs mcanismes d'action ?
Entretien avec le Pr Jean-Charles Fruchart (Directeur du Dpartement d'Athrosclrose de l'Institut
Pasteur de Lille, Directeur de l'unit 545 de l'Inserm).
que la quantit totale de graisses consommes, c'est
donc leur qualit qui est apparue dterminante dans la
protection ou, a contrario, l'exposition au risque cardiovasculaire.

AIM :

Les acides gras poly-insaturs n-3

(AGPI n-3), ou omga 3 , obtenaient en
2001 l'AMM comme traitement adjuvant en
prvention secondaire de l'infarctus du
myocarde, en association avec les traitements
de rfrence 1. Quelles sont les bases
pidmiologiques et cliniques qui lgitiment
cette prescription d'AGPI n-3 ?

Des tudes d'intervention

dmontrent l'efficacit des
AGPI n-3 en post-infarctus

Pr Jean-Charles Fruchart : C'est d'abord un

ensemble d'observations pidmiologiques qui a
conduit, ds les annes 1970, supposer qu'une
consommation rgulire de poissons, riches en AGPI
n-3, pouvait protger du risque cardiovasculaire. Ainsi,
les Esquimaux font 10 fois moins d'infarctus que
les Danois, par exemple, en dpit d'une consommation lipidique trs suprieure, mais riche en AGPI
n-3. De mme, les Mditerranens (Crtois, Provenaux), dont la nourriture est base de poissons,
d'huile d'olive, de fruits et lgumes frais, ont une mortalit cardiovasculaire exceptionnellement faible. Plus

Aprs ces tudes d'observation, de nombreuses

tudes d'intervention ont t conduites, notamment en
prvention secondaire. Elles ont globalement confirm
l'hypothse d'un effet protecteur des AGPI n-3 en mettant en vidence, surtout en prvention secondaire,
l'efficacit d'un rgime alimentaire riche en AGPI
n-3 ou d'une complmentation en AGPI n-3 pour
rduire la mortalit cardiovasculaire et la mortalit totale - mais non pour diminuer l'incidence des
vnements cardiovasculaires ou des AVC non fatals.

pain, fruits et lgumes, poisson et huile d'olive, et

pauvre en crme, beurre et viande sauf la volaille), associ la consommation d'une margarine riche en

Les AGPI n-3 augmentent la fluidit

des membranes biologiques
Les AGPI n-3 augmentent la fluidit des membranes cellulaires 13. Rappelons que les molcules
de lipides constitutives de la membrane changent
de place avec leurs voisines environ 10 millions
de fois par seconde et peuvent faire le tour de la
cellule en quelques minutes ! La fluidit de la
membrane dpend la fois du nombre de liaisons doubles dans les acides gras qui forment les
queues des lipides et de la quantit de cholestrol de la membrane.

MEMBRANE RIGIDE

MEMBRANE FLUIDE

AG saturs

AIM :

DR

Quelles ont t les tudes cliniques

les plus probantes cet gard ?

AG poly-insaturs

Sources :
Jean-Charles Fruchart est Directeur du Dpartement d'Athrosclrose de l'Institut Pasteur
de Lille, Directeur de l'unit 545 de l'Inserm
et Prsident de la Socit Internationale

2006 A.I.M. 121

J-C Fruchart : En prvention secondaire, il y

a d'abord eu, en 1989, les rsultats de l'tude DART 1
(Diet And Reinfarction Trial) 2, randomise et contrle, mene chez 2 033 hommes de moins de 70 ans
ayant survcu un infarctus. Trois interventions alimentaires leur taient suggres : une rduction des
apports en graisses, jointe une augmentation du rapport lipides insaturs/saturs ; une augmentation de
la consommation de poissons gras (2 fois/semaine) ;
une augmentation de la consommation en fibres de
crales. Aprs un suivi de 2 ans, la mortalit a diminu de 29 % dans le groupe consommateur de
poissons, par rapport aux deux autres groupes.
Publie en 1999, la Lyon Diet Heart Study 3, tude
franaise randomise en simple aveugle, a permis
d'valuer chez 605 patients de moins de 70 ans, victimes d'un infarctus non fatal et recevant un traitement
classique, les effets d'un rgime crtois (riche en

Canal
ionique

Phospholipides
serrs

Phospholipides
carts

Les AGPI n-3, comme tous les acides gras polyinsaturs, augmentent la fluidit des membranes
cellulaires. Leurs doubles liaisons introduisent
des coudes dans la molcule dacide gras,
augmentant l'espace intermolculaire au sein des
phospholipides membranaires. Les membranes
cardiaques, en particulier, sont particulirement
fluides car elles incorporent de faon massive du
DHA.

25

Les AGPI n-3 inhibent les canaux sodiques activs sur un mode persistant aprs un infarctus
AGPI n-3, vs un rgime prudent , calqu sur les recommandations de l'AHA. Aprs un suivi de 46 mois,
on observe, dans le groupe rgime crtois , un
effondrement spectaculaire et significatif de la mortalit globale, de la mortalit cardiovasculaire et
du critre combin mortalit + infarctus non fatals , allant de -50 % -76 %. Cet effondrement
survient rapidement, aprs quelques semaines seulement. Or le rgime crtois ne modifie gure les
taux sriques de cholestrol, de LDL ou de HDL ; en
revanche, il augmente le taux d'AGPI n-3 tout en abaissant le taux dAGPI n-6.

Pour diminuer la mortalit,

mais non l'incidence des
infarctus non mortels
Surtout, il y a eu la vaste tude d'intervention
GISSI IV : publie la mme anne que l'tude lyonnaise, GISSI IV Prevenzione 4 est l'tude la plus
convaincante, compte tenu de son ampleur et de sa mthodologie rigoureuse : elle a test l'effet d'une supplmentation mdicamenteuse en AGPI n-3 et non de
diffrents rgimes, dont l'observance et la composition
relle sont difficiles valuer. GISSI 4 est une tude
multicentrique ouverte, regroupant 11324 patients ayant
fait un infarctus rcent (moins de 3 mois), randomiss
en 4 groupes suivis durant 3,5 ans : patients supplments en AGPI n-3 (850 888 mg d'EPA et de DHA),
patients supplments en vitamine E, patients supplments en AGPI n-3 + vitamine E, groupe contrle.
Rsultats : le groupe supplment en AGPI n3 a prsent une diminution significative de 20 %
de la mortalit totale, de 30 % de la mortalit cardiovasculaire, de 35 % de la mortalit coronarienne et de 45 % de la mortalit subite. Ces bnfices ont t prcoces : ds le troisime mois pour
la mortalit totale, le quatrime mois pour la mortalit subite et le neuvime mois pour la mortalit cardiovasculaire. En revanche, aucune diminution du
taux de rcidive des infarctus non mortels ntait
enregistre dans le groupe AGPI n-3 - ce qui suggrait une action des AGPI n-3 via des proprits
anti-arythmiques. Quant au groupe vitamine E, il
na prsent aucun bnfice.

AIM : Plusieurs mta-analyses

ont t conduites sur les effets cliniques
des AGPI n-3

ETAT PHYSIOLOGIQUE

Echangeur Na+/Ca2+
Canal sodique
Ca2+
AGPI n-3

Mode rapide

Na+

Membrane de
cardiomyocyte
Na+

En temps normal, les canaux sodiques fonctionnent sur un mode rapide, et lchangeur
Na+/Ca2+ assure une entre dions sodium, couple une sortie dions calcium

J-C Fruchart : En 2002, une mta-analyse 5

avait suggr un important bnfice des AGPI n-3 sur
la mortalit coronarienne. En 2004, deux autres mtaanalyses 6, 7, partir d'tudes de cohortes, allaient dans
le mme sens. En 2005, une mta-analyse plus importante 8 a pris en compte 97 tudes randomises et
contrles, portant sur un total de 276 116 patients,

Acides gras polyinsaturs

afin de comparer l'efficacit de diffrents hypolipmiants (statines, fibrates, rsine, acide nicotinique),
des AGPI n-3 ou du rgime sur la mortalit.

Les AGPI n-3 :

des bnfices cliniques
comparables ceux
des statines ?

COOH

Acide arachidonique
et aux fonctions
part
Les AGPI n-3 : des acides gras poly-insaturs la structure
CH3
C20:4 n-6

Les AGPI n-3 sont des acides gras poly-insaturs :

ils comportent plusieurs doubles liaisons
C = C dans la longue chane carbone de la molcule d'acide gras. Dans les AGPI n-3, la dernire
double liaison est situe trois carbones de la fin de
la molcule (dite omga ). Le prcurseur des AGPI
n-3 est l'acide alpha-linolnique (ALA), dont la dsaturation et l'allongement produisent l'acide eicosapentanoque (EPA) et l'acide docosa-hexanoque
(DHA), les deux principales molcules d'AGPI n-3.
Les AGPI n-3 sont des acides gras essentiels : ils doivent tre fournis par l'alimentation. Contrairement aux
acides gras saturs, qui servent de sources d'nergie
cellulaire en tant brls par la mitochondrie, les AGPI

26

COOH
CH3
COOH

Acide -linolnique
C18:3 n-3

CH3

Acide eicosapentanoque
(EPA)
C:20:5 n-3

COOH
CH3

Acide docosahexanoque
(DHA)
C22:6 n-3

n-3 ont un faible rendement nergtique (comme tous

les acides gras poly-insaturs). En revanche, ils ont
des fonctions structurales ou mtaboliques de premire importance.

Les rsultats suggrent que les AGPI n-3 pourraient avoir un bnfice comparable, voire suprieur
celui des statines sur la mortalit totale et cardiovasculaire. Ainsi, par rapport aux groupes contrles,
les risques relatifs de mortalit totale taient de 0,87
pour les statines; 0,77 pour les AGPI n-3; 1,00 pour
les fibrates ; 0,84 pour les rsines ; 0,96 pour l'acide nicotinique et 0,97 pour le rgime. Les risques relatifs de
mortalit cardiovasculaire taient de 0,78 pour les statines ; 0,68 pour les AGPI n-3 et 0,70 pour les rsines.
En juillet 2006 9, taient publis les rsultats d'une
revue systmatique de la littrature sur MEDLINE,
concernant les effets des AGPI n-3 (sous forme de
A.I.M. 121 - 2006

du myocarde
RETOUR LTAT PHYSIOLOGIQUE EN PRSENCE DAGPI N-3 (EPA ET DHA)

ETAT ISCHMIQUE (POST-INFARCTUS)

3. Expulsion du

Canal sodique
Mode persistant

Na+ en excs

2. Inversion de

Canal sodique
Mode persistant inhib

lchangeur
Na+/Ca2+

Ca2+
AGPI n-3

AGPI n-3

Na+

4. Surcharge

1. Afflux massif
Na+

dions Na+

Ca2+

calcique

Na+

5. Troubles du
rythme
potentiels
Zone bordante
Zone infarcie

Aprs un infarctus, les cardiomyocytes qui bordent la zone infarcie sont

en hypoxie : dans ces cellules, les canaux sodiques sont activs sur un
mode persistant ( canaux sodiques inactivation lente ), entranant un
afflux massif dions sodium. Pour vacuer ces ions en excs, lchangeur
Na+/Ca2+ est invers : il expulse les ions sodium, provoquant une entre
importante dions calcium. Cet excs dions calcium intracellulaires est
susceptible dentraner des arythmies, notamment ventriculaires, pouvant
occasionner des morts subites.

poissons, de supplmentation en huile de poisson ou

en ALA) sur la mortalit et les vnements cardiovasculaires, aprs un suivi de plus d'un an, en prvention secondaire ou primaire. Les tudes chez les
patients porteurs d'un dfibrillateur implantable
taient analyses part, en raison des caractristiques distinctes de cette population.
Rsultats 9 : en prvention secondaire, 14 essais
randomiss contrls et une tude prospective de cohorte ont t recenss. Onze de ces essais n'incluaient
aucun porteur de dfibrillateur implantable et portaient sur un total de 19 403 patients avec antcdent
d'infarctus, suivis entre 1 et 5 ans : 6 essais de supplmentation en AGPI n-3 et 5 essais de rgime ou
de conseils dittiques. Analysant un un ces essais
(GISSI tant de loin l'tude de plus vaste porte),
avec un regard critique sur la mthodologie de chacun d'eux, les auteurs concluent : La consommation accrue d'AGPI n-3 sous forme de poissons ou
de supplmentation en huiles de poisson, mais non
en acide alpha-linolnique, rduit la mortalit globale, la mortalit cardiaque et subite, et possiblement le taux d'attaques crbrales. L'vidence d'un
bnfice des huiles de poisson est plus forte en prvention secondaire qu'en prvention primaire .
2006 A.I.M. 121

Les AGPI n-3 inhiberaient les courants sodiques persistants 14, activs aprs un infarctus du
myocarde dans les cardiomyocytes ischmiques. Ils empcheraient ainsi linflux massif
dions sodium qui provoque un excs dions calcium intracellulaires : do leur effet antiarythmique spcifique du post-infarctus

En mars 2006 cependant, une mta-analyse 13 a

suscit une polmique. Elle suggrait une absence
d'effet clair des AGPI n-3 sur la mortalit totale, les
vnements cardiovasculaires ou le cancer, mais sa
mthodologie a t trs controverse. En particulier, elle amalgamait les rsultats d'tudes trs htrognes, valuant les effets tantt d'un rgime ou de
conseils dittiques, tantt d'une supplmentation en
AGPI n-3 ; elle ne distinguait pas les diffrentes
sources d'AGPI n-3, aux teneurs en acides gras pourtant trs variables. Elle mlait les rsultats sur les
vnements cardiovasculaires fatals et non fatals, et
ceux concernant diffrentes catgories de patients.
Surtout, elle incluait une tude ngative, DART-2,
la mthodologie elle-mme critique, qui valuait
chez des patients angoreux (et non en post-infarctus)
les effets d'une supplmentation en drivs d'huile
de poisson d'levage - au rapport AGPI n-3/AGPI n6 bien infrieur celui des poissons sauvages. Or,
DART-2 elle seule fait basculer les rsultats de
la mta-analyse : quand on l'exclut, le risque relatif
de mortalit globale passe 0,83 chez les patients
des groupes AGPI n-3 Enfin, nous l'avons vu,
les conclusions de cette mta-analyse sont infirmes
par de nombreuses autres mta-analyses 5, 6, 7, 8, 9.

Hors contexte de postinfarctus : les AGPI n-3 non

protecteurs chez les
porteurs d'un DAI ?
Hors du contexte de post-infarctus
qui nous intresse ici, ne note-t-on pas une
absence deffet dmontr des AGPI n-3 chez
les porteurs dun dfibrillateur implantable ?
AIM :

J-C Fruchart: Une tude mentionne plus haut 9

conclut, en effet, l'absence de bnfice dmontr

des AGPI n-3 chez les porteurs d'un dfibrillateur
automatique implantable (DAI), avec ou sans antcdent d'infarctus. Cela, en raison des rsultats discordants de trois tudes rcentes 10, 11, 12, randomises contre placebo, valuant chez ces patients les
effets d'une supplmentation en huile de poisson.
Soulignons cependant que dans les deux dernires
tudes, SOFA 11 et FAAT 12, qui concernaient des patients porteurs dun DAI et avec des antcdents dinfarctus du myocarde, on a observ :

27

A suivre
Gastro-entrologie

Les sources d'AGPI n-3 (omga 3)

En prvention primaire, il est souhaitable de
consommer rgulirement des aliments riches en
AGPI n-3 (omga 3) en quantits suffisantes.
L'American Heart Association (AHA) recommande
ainsi deux repas par semaine base de poisson
gras. Rappelons que seuls les poissons apportent directement de l'EPA et du DHA (harengs, anchois, maquereaux frais) ; parmi les crustacs,
crevettes et moules fraches sont recommander. Parmi les huiles, les huiles de noix, de
colza et de soja sont privilgier. Enfin, des salades comme la mche ou des lgumes verts
feuilles comme les choux (contre-indiqus toutefois chez les sujets sous anti-coagulants) sont
riches en ALA.
En prvention secondaire, aprs un premier
infactus, la prescription dune supplmentation
mdicamenteuse en AGPI n-3 est lgitime, car
les apports alimentaires sont difficiles contrler
sur les plans quantitatif et qualitatif.

- pour ltude SOFA 11, dans le sous-groupe de

patients ayant un antcdent d'infarctus, une tendance non significative une diminution du critre
combin (critre principal) rcidive de tachycardie
ventriculaire (TV) ou de fibrillation ventriculaire (FV)/
mortalit globale chez les patients supplments en
huile de poisson,
- pour ltude FAAT 12, une rduction statistiquement significative, aprs ajustement, sur le critre principal.
Ces rsultats confortent le fait que les AGPI n3 sont efficaces surtout en post-infarctus.

AIM : Dans le post-infarctus, par quels

mcanismes les AGPI n-3 seraient-ils
protecteurs ?

J-C Fruchart : Les AGPI n-3 ont la fois des

effets anti-athromateux (via leur action anti-inflammatoire), anti-thrombotiques (via leur action
vasodilatatrice et anti-agrgante plaquettaire) et antiarythmiques (voir figure) : ces diverses proprits
pourraient, en thorie, concourir leur effet cardioprotecteur chez les patients ischmiques. Pour autant, les AGPI n-3 sont efficaces, aux doses habituelles, pour rduire non pas l'incidence des
infarctus, mais leur ltalit en prvention secondaire. Autrement dit, les AGPI n-3 prviennent non
pas les rcidives d'infarctus, mais les troubles du
rythme secondaires cet infarctus. Chez les patients en post-infarctus, les AGPI n-3 seraient donc
protecteurs grce leurs proprits anti-arythmiques - et non par leur action anti-athromateuse ou anti-thrombotique.

Lors dun infarctus, locclusion dune artre coronaire entrane une ischmie cellulaire qui modifie la
structure myocardique :
- Au niveau de la zone non vascularise suite
lobstruction de lartre, les cellules meurent et forment une zone ncrose, non fonctionnelle.
- En priphrie de cette zone (zone bordante ),
les cellules sont en hypoxie. Leur fonctionnement
lectrique est altr, gnrant des foyers potentiels
darythmies ventriculaires. Des tudes rcentes ont
montr quaprs un infarctus du myocarde, les canaux sodiques - qui ltat physiologique fonctionnent sur un mode rapide - fonctionnent sur un mode
persistant en bordure de la zone infarcie. Il en rsulte
une entre massive dions sodium dans les cellules ;
cette surcharge en sodium provoque son tour une
inversion de lchangeur Na+ / Ca2+, qui permet dexpulser le sodium excdentaire mais entrane une
augmentation de la concentration intracellulaire en
calcium, susceptible dengendrer des troubles du
rythme, notamment ventriculaires, qui peuvent tre
responsables de mort subite.
- A distance de la zone infarcie, le tissu myocardique
reste sain et ses proprits contractiles sont intactes.

Un effet protecteur li
au blocage des canaux
sodiques persistants
Les AGPI n-3 bloquent certains courants sodiques
et calciques. Aprs un infarctus, ils inhiberaient les
canaux sodiques persistants activs dans la zone bordant la zone infarcie 14, en empchant ainsi linflux
massif de sodium et donc de calcium dans la cellule
et, par consquent, les troubles du rythme potentiellement gnrs par cette surcharge calcique.
AIM : Quelles sont les doses et les
sources d'AGPI n-3 recommandes dans le
post-infarctus ?
Dans un contexte de prvention secondaire, o
le risque de rcidive d'infarctus est important, il est
lgitime de prescrire une supplmentation mdicamenteuse en AGPI n-3, lobservance d'un rgime
tant souvent difficile contrler. Ainsi, en prvention secondaire, l'AHA 15 comme lESC 16 et l'European Society for Clinical Investigation recommandent toutes trois une supplmentation d'environ
1 g/jour d'EPA-DHA.

Propos recueillis par Florence Rosier

Rfrences
1 - Avis de la Commission de la Transparence sur Omacor,
20 mars 2002.
2 - Burr M.L. Lancet 1989 ; 334 : 757-61.
3 - Lyon Diet Heart Study. De Lorgeril M. Circulation 1999 ; 99 :
779-85.
4 - GISSI 4 prevenzione. Lancet 1999 ; 354 : 447-55.
5 - Bucher H.C. et al. Am J Med 2002 ; 112 : 298-304.
6 - He K. et al. Circulation 2004 ; 109 : 2705-11.
7 - He K. et al. Stroke 35 : 1538-42.
8 - Studer M. et al. Arch Intern Med 2005 ; 165 : 725-30.
9 - Wang Ch et al. Am J Clin Nutr 2006 ; 84 (1) : 5-17.

28

10 - Raitt M.H. et al. JAMA 2005 ; 293 : 2884-91.

11 - Leaf A. et al. Circulation 2005 ; 112 : 2762-68.
12 - Brouwer I.A. JAMA 2006 ; 295 : 2613-19.
13 - Hooper L. et al. BMJ 2006 ; 332 : 752-60.
14 - Xiao Y.F. et al. Am J Physiol 2006 ; 290 : C362-370.
15 - AHA scientific statement : Fish consumption, fish oil,
Omega 3 fatty acids and cardiovascular disease. Circulation
2002 ; 106 : 2747-57.
16 - Management of acute myocardial infarction in patients with
ST-segment elevation. European Heart Journal 2003 ; 24 :
28-66.

Actualits dans le RGO

Les connaissances sur le reflux gastro-sophagien ont progress significativement ces dernires annes : il est clairement tabli que le RGO
peut avoir une expression clinique trs polymorphe,comportant ct des formes typiques
digestives-tels quun pyrosis (brlure rtrosternale
ascendante) et/ou des rgurgitations acides- des
formes atypiques digestives (douleurs pigastriques,
nauses, ructations) et extra-digestives (laryngite
postrieure,toux chronique,asthme,douleurs thoraciques pseudo-angineuses, des troubles du sommeil). Ce rappel clinique a t tenu par le Pr Ronnie Fass (Tucson, Etats-Unis) au dernier congrs
mondial des voies digestives hautes (UEGW).
Un certains nombre de patients ont des symptmes de RGO sans avoir de lsions de la muqueuse
sophagienne lexamen endoscopique.Les tudes
pidmiologiques ont permis dobjectiver que les
patients prsentant un RGO nentranant pas de
lsion rosive de la muqueuse digestive haute
taient davantage des sujets jeunes, de sexe fminin et de faible poids. Des tudes ont par
ailleurs dmontr que laugmentation de lindex
de masse corporel est intimement corrle
laugmentation de la prvalence des symptmes de RGO, dsophagite rosive, dsophage de Barrett et mme de ladnocarcinome
de lsophage. Les mcanismes sous-jacents expliquant ce lien ne sont pas encore lucids.
Ronnie Fass a fait un focus sur les symptmes
de RGO durant la nuit, en insistant sur le fait quils
avaient un impact ngatif sur la qualit de vie et
que leur contrle mdicamenteux est plus difficile obtenir. Plusieurs tudes ont montr que les
inhibiteurs protons soulageaient les symptmes
la fois diurne et nocturne.En particulier,des bases
de donnes (Request et GERDyzer) ont objectiv
lefficacit du pantoprazole dans lamlioration de la qualit du sommeil chez des patients souffrant de RGO.
Lvolution du RGO avec traitement IPP peut
tre amliore chez certains patients tels que
ceux prsentant une maladie du reflux de grade
B, C ou D. En effet, un traitement continu sur au
moins 12 semaines amliore ces patients, ce qui
implique, selon lexpert, quil convient
dadapter la dure de traitement selon la
gravit initiale de la maladie.
Enfin, le Pr Gurkirpal Singh (Palo Alto, EtatsUnis) a rappel les effets indsirables digestifs
des AINS aggravs par la prise daspirine, notamment chez les sujets de plus de 65 ans. Les IPP
prviennent efficacement le dveloppement
des ulcres gastriques et duodnaux chez
les patients haut risque de complications
digestives et prenant des AINS. Ils ont un bnfice clinique dmontr dans la cicatrisation
des ulcrations de la muqueuse digestive induites
par la prise dAINS ; ils prviennent de plus leur
rcurrence avec les AINS. Les IPP ont un bon profil de tolrance : le pantoprazole na pas dintractions mdicamenteuses avec les AINS (diclofnac, proxicam, naproxne) ; cet atout est
particulirement utile chez les patients gs souS.C.
vent polymdicaments.

Daprs un symposium organis par Altana

Pharma dans le cadre du UEGW.
A.I.M. 121 - 2006