Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing :
Dr.Reiza
disusun oleh :
IMAM SUTANTO
KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BAGIAN BEDAH RSUD TASIKMALAYA
2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena penulis diberikesempatan
untuk membuat referat dengan judul Struma. Adapun tujuan penulisan referat ini
adalah untuk meningkatkan pengetahuan tentang struma.
Walaupun penulis mendapat berbagai kesulitan dan hambatan dalam penyelesaian
referat ini, tetapi berkat bantuan, dorongan, bimbingan serta motivasi-motivasi yang
diberikan oleh banyak pihak, maka penulis dapat menyelesaikan referat ini tepat pada
waktunya.
Penulis menyadari bahwa didalam referat ini masih banyak kekurangan-kekurangan
dan masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
dari para pembacanya, agar referat ini menjadi lebih sempurna dan bermanfaat bagi
para pembacanya dan perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya di bagian bedah.
Terima kasih.
Tasikmalaya, September 2012
penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN
JUDUL i
KATA PENGANTAR..
ii
DAFTAR ISI.
iii
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PEMBAHASAN..
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
DEFINISI ...
EMBRIOLOG.
EPIDEMIOLOGI ..
ANATOMI KELENJAR THYROID..
HISTOLOGI KELENJAR THYROID....
FISIOLOGI KELENJAR THYROID..
KLASIFIKASI.........
PATOLOGI..
DIAGNOSIS.
DAFTAR PUSTAKA
2
2
3
3
11
11
13
16
16
BAB I
PENDAHULUAN
Struma adalah perbesaran kelenjar tiroid yang menyebabkan pembengkakan
di bagian depan leher.1
Kelenjar tiroid terletak tepat dibawah laring pada kedua sisi dan sebelah
anterior trakea. Tiroid menyekresikan dua hormon utama, tiroksin (T4), dan
triiodotironin (T3), serta hormon kalsitonin yang mengatur metabolisme kalsium
bersama
dengan
parathormon
yang
dihasilkan
oleh
kelenjar
paratiroid. 2
Kerja kelenjar tiroid ini dipengaruhi oleh kecukupan asupan iodium. Defisiensi
hormon tiroid ini dapat menimbulkan gangguan tertentu yang spesifik. Cretinism,
misalnya, yang ditandai dengan gangguan pertumbuhan dibawah normal disertai
dengan retardasi mental merupakan akibat dari hormon tiroid yang inadekuat pada
saat perkembangan janin. Kekurangan asupan yodium yang biasanya terjadi pada
daerah goiter (gondok) endemis banyak terjadi karena defisiensi yodium
menyebabkan hipotiroidisme sehingga mengakibatkan pembengkakan kelenjar
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI STRUMA
Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti
tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti
penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid
umumnya disebut struma (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Biasanya
dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal.
Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar
sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena
serta pembentukan vena kolateral.
.
B. EMBRIOLOGI
Branchial
pouch
keempat
ikut
membentuk
kelenjar
Struma nodular toksik lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Pada
wanita dan pria berusia diatas 40 tahun, rata rata prevalensi nodul yang
bisa teraba adalah 5 7 % dan 1 2 %.
Umur
Kebanyakan pasien struma nodular toksik berusia lebih dari 50 tahun.
Thyrotoksikosis sering terjadi pada pasien dengan riwayat struma yang
berkepanjangan. Toksisitas terjadi pada pasien dengan perkembangan fungsi
yang otonomik. Toksisitas meningkat pada dekade 6 dan 7 dari kehidupan
khususnya orang dengan riwayat keluarga mengalami struma nodular toksik.
D. ANATOMI KELENJAR THYROID
Kelenjar ini merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak
vaskularisasinya, dibungkus oleh capsula yang berasal dari lamina pretracheal
fascia profunda. Capsula ini melekatkan thyroid ke larynx dan trachea.6
Kelenjar thyroid terletak di leher depan setentang vertebra cervicalis 5
sampai thoracalis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh
isthmus. Setiap lobus berbentuk seperti buah pear, dengan apex di atas sejauh
linea oblique lamina cartilage thyroidea, dengan basis di bawah pada cincin
trachea 5 atau 6.6
1. APEX6
Berada di atas dan sebelah lateral oblique cartilage thyroidea
Terletak antara M.Constrictor inferior (di medial) dan M.Sternothyroideus
(di lateral)
Batas atas apex pada perlekatan M.Sternothroideus.
Di apex A. Thyroidea superior dan N.Laringeus superior berpisah, arteri
berada di superficial dan nervus masuk lebih ke dalam dari apex
(polus)Ahli bedah sebaiknya meligasi arteri thyroidea sup.dekat ke
apex.
C. FACIES POSTEROLATERAL6
Berhubungan dengan carotid sheath (selubung carotid) dan isinya yaitu
A. Carotis interna, N. Vagus, dan V. Jugularis interna (dari medial ke
lateral).
D. MARGO ANTERIOR6
Margo
ini
memisahkan
facies
superficial
dari
posteromedial,
II. ISTHMUS6
Isthmus adalah bagian kelenjar yang terletak di garis tengah dan
menghubungkan bagian bawah lobus dextra dan sinistra (isthmus mungkin
juga tidak ditemukan). Diameter transversa dan vertical 1,25 cm.
Pada permukaan anterior isthmus dijumpai (dari superficial ke profunda) :
- Kulit dan fascia superficialis
- V. Jugularis anterior
- Lamina superficialis fascia cervicalis profunda
- Otot-otot : M. Sternohyoideus danM. Sternothyroideus.
Permukaan posterior berhubungan dengan cincin trachea ke 3 dan 4.
Pada margo superiornya dijumpai anastomose kedua A. Thyroidea superior,
lobus pyramidalis dan Levator glandulae. Di margo inferior didapati V.
Thyroidea inferior dan A. Thyroidea ima.
III. LOBUS PYRAMIDALIS6
os hyoidea, atau bisa juga berasal dari lobus kiri atau kanan.
Sering didapati lembaran fibrosa atau musculous
yang
capsule.
A. Thyroidea inferior adalah cabang trunchus thyreocervicalis dan
masuk ke lapisan dalam kelenjar, mendarahi jaringan parenkim dan
propia kelenjar.
A. Thyroidea ima, Arteri ini kadang-kadang dijumpai merupakan
2. Sistem Vena6
Ascending Lymphatic
- Media, mengalir ke prelaryngeal lymph node yang terletak pada
-
membrane cricothyroidea
Lateral, mengalir ke Jugulo-digastric grup dari deep cervical lymph
node.
Descending Lymphatic
- Medial, mengalir ke pretracheal grup di trachea
- Lateral, mengalir ke Gl. Recurrent chain pada N. Laryngeus
recurrent.
E. HISTOLOGI KELENJAR THYROID
Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara
mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan
dengan
puncak
menghadap
ke
dalam
lumen,
sedangkan
dalam
tyroglobulin
sebagai
monoiodotirosin
(MIT)
atau
(Thyroxine-binding
pre-albumine,
TPBA)
(De
Jong
&
Syamsuhidayat, 1998).
Pada dasarnya kelenjar tiroid hanya menghasilkan hormone T4
yang kemudian dikonversikan menjadi T3 oleh 5 monodeiodination di hati,
ginjal, otot tulang. T3 melakukan tugasnya melalui ikatannya dengan reseptor
hormone tiroid spesifik (THRs).4
Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan
kadar
hormon
tiroid.
hormone,
yang
menyebabkan
kelenjar
hipofisa
TSH ini merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormone tiroid. Jika
jumlah hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar
hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit; jika kadar
hormon tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan
lebih banyak TSH. Hal ini disebut mekanisme umpan balik.
Metabolisme T3 dan T4
Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam.
Sebagian
T4
endogen(5-17%)
mengalami
konversi
lewat
proses
meningkat.
Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback)
Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis.
Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada
tingkat hipotalamus.Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis
c. Hipertiroidisme
Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan
sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon
tiroid yang berlebihan.29 Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya
sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak
hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi
besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan
meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak
napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada
tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur,
rambut rontok, dan atrofi otot.
Pembentukan
struma terjadi
pada
Obat
Propylthiouracil,
litium,
phenylbutazone,
Hashimoto
oatau
postpartum
thyroiditis
3. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium,
dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.
4. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis,
resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin,
dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin
5. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan
dalam biosynthesis hormon tiroid.
6. Terpapar radiasi
7. Penyakit deposisi
8. Resistensi hormon tiroid
9. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)
10. Silent thyroiditis
11. Agen-agen infeksi
H. PATOLOGI
Di luar kelainan bawaan, kelainan kelenjar tiroid dapat digolongkan menjadi
dua kelompok besar, yaitu penyakit yang menyebabkan perubahan fungsi,
seperti hipertiroidisme, dan penyakit yang menyebabkan perubahan jaringan
dan bentuk kelenjar, seperti struma, nodular, tiroiditis hashimoto, atau
karsinoma tiroid.3
Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan
dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor
tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti
chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu
kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar
tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.8
hipofise,
dan
tumor
yang
memproduksi
human
chorionic
gonadotropin.8
I. DIAGNOSIS
Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan
lainnya, yaitu morfologi dan faal struma.
Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis
yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi :
1. Bentuk kista : Struma kistik
a)
Mengenai 1 lobus
b)
c)
Kadang Multilobaris
d)
Fluktuasi (+)
Batas Jelas
b)
c)
Bila
keras
curiga
adenocarcinoma tiroidea
3. Bentuk diffusa : Struma diffusa
a)
neoplasma,
umumnya
berupa
b)
b)
Berdenyut
c)
d)
Status Generalis :
1. Tekanan darah meningkat
2. Nadi meningkat
3. Mata :
a) Exopthalmus
b) Stelwag Sign : Jarang berkedip
c) Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus
okuli waktu melihat ke bawah
d) Morbus Sign : Sukar konvergensi
e) Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
f) Ressenbach Sign : Temor palpebra jika mata tertutup
Status Lokalis :
1. Inspeksi
a) Benjolan
b) Warna
c) Permukaan
d) Bergerak waktu menelan
2. Palpasi
a) Permukaan, suhu
b) Batas :
Degenerasi
jaringan
menyebabkan
kista
atau
adenoma.
Karena
konsistensi
mobilitas
apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin
ada bagian yang masuk ke retrosternal)
Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun
pada
umumnya
pada
keganasan
nodulnya
biasanya
soliter
dan
dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air
minum.
e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di
daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah
semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita
hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis
sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.
f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3
tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc
dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.
8.2 Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit,
mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat
progresifitas penyakit yang dilakukan melalui beberapa cara yaitu :
a. Diagnosis
a.1. Inspeksi
Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang
berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit
terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan
beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau
noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi
pada permukaan pembengkakan.
a.2. Palpasi
Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk,
leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba
tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita.
a.3. Tes Fungsi Hormon
kista
adenoma
kemungkinan karsinoma
tiroiditis
teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian
tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :
5. Pertanda Tumor
hipertiroidisme
berupa
manifestasi
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi
hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat
antitiroid)
atau
merusak
jaringan
tiroid
(yodium
radioaktif,
tiroidektomi subtotal).
1. Obat antitiroid
Indikasi :
1. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan
remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma
ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.
2. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum
pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang
mendapat yodium aktif.
3. Persiapan tiroidektomi
4. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
5. Pasien dengan krisis tiroid
Obat antitiroid yang sering digunakan :
Obat
Pemeliharaan (mg/hari)
Karbimazol
30-60
5-20
Metimazol
30-60
5-20
Propiltourasil
300-600
5-200
Tiroidektomi
subtotal
efektif
untuk
mengatasi
hipertiroidisme.
Indikasi :
1. pasien umur muda dengan struma besar serta tidak
berespons terhadap obat antitiroid.
2. pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan
obat antitiroid dosis besar
3. alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat
menerima yodium radioaktif
4. adenoma toksik atau struma multinodular toksik
5. pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu
atau lebih nodul
b. Struma nodular toksik
Struma nodular toksik juga dikenal sebagai Plummers
disease.14 Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai
komplikasi goiter nodular kronik.
Manifestasi klinis
Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang
resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan
bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik
dan didukung oleh tingkat TSH serum menurun dan tingkat hormon
tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan.14
Penatalaksanaan
Terapi dengan pengobatan antitiroid atau beta bloker dapt
mengurangi gejala tetapi biasanya kurang efektif dari pada penderita
penyakit Graves. Radioterapi tidak efektif seperti penyakit Graves
karena
pengambilan
yang
rendah
dan
karena
penderita
ini
antara
lain
Staphylococcus
aureus, Streptococcus
limfositik (Hashimoto)
merupakan suatu tiroiditis autoimun dengan nama lain yaitu struma
limfomatosa, tiroiditis autoimun. Umumnya menyerang wanita
berumur 30-50 tahun. Kelenjar tiroid biasanya membesar lambat,
tidak terlalu besar, simetris, regular dan padat. Kadang-kadang ada
nyeri spontan dan nyeri tekan. Bisa eutiroid atau hipotiroid dan
jarang hipertiroid. Kelainan histopatologisnya antara lain infiltrasi
limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid dan fibrosis. Diagnosis
hanya dapat ditegakkan dengan pasti secara histologis melalui
biopsi. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan
pengangkatan, tetapi operasi ini sebaiknya ditunda karena kelenjar
tiroid dapat mengecil sejalan denagn waktu. Pemberian tiroksin
dapat mempercepat hal tersebut.
2.
Non spesifik
3.
fibrous-invasif (Riedel)
KESIMPULAN
1.Struma (Goiter) multinodosa intratorakal dapat dilakukan tindakan operasi
melaluicervical approach (insisi di daerah leher anterior) apabila tipe
anatomisnya adalah goiter intratorakal sekunder baik anterior ataupun
posterior.
2. Thoracotomy atau sternotomy dilakukan pada goiter intratorakal sekunder
apabila massa tumor di substernal sangat besar atau apabila ada komplikasi
berupa vena cava superior syndrome atau obstruksi jalan napas.
3. Kalsifikasi yang terjadi pada massa tumor bisa terjadi akibat degenerasi
keganasan (kanker) ataupun kronisitas dari tumor jinak kelenjar tiroid,
sehingga diperlukan pemeriksaan patologi anatomi untuk membuktikan jinak
atau ganas.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dorland, W.A Newman. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC.
2002 Anonim, 1994., Struma Nodusa Non Toksik., Pedoman Diagnosis dan
Terapi., Lab/UPF Ilmu Bedah., RSUD Dokter Sutomo., Surabaya
2. Davis, Anu Bhalla., 2005, Goiter, Toxic Nodular., eMedicine.,
3. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi.,
EGC., Jakarta
4. Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya.,
Dalam : Suyono, Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam.,FKUI., Jakarta
5. Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine.,
6. http://www.emedicine.com/med/topic919.htm
7. Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta
Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta
8. Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine.,
9. http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm
10. Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and
Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999., Principles of Surgery. Vol 2.,
7th Ed., McGraw-Hill., Newyork.
11. Adediji., Oluyinka S.,2004., Goiter, Diffuse Toxic., eMedicine.,
http://www.emedicine.com/med/topic917.htm
12. Anonim, 1994., Struma Nodusa Non Toksik., Pedoman Diagnosis dan Terapi.,
Lab/UPF Ilmu Bedah., RSUD Dokter Sutomo., Surabaya
13. Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta
Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta
14. Price, SA. Wilson, LM. Pathophysiology: clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta : EGC. 1994
15. http://www.emedicine.com/med/topic917.htm
16. Davis, Anu Bhalla., 2005, Goiter, Toxic Nodular., eMedicine.,
17. Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and
Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999., Principles of Surgery. Vol 2.,
7th Ed., McGraw-Hill., Newyork.