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ARTIGO ARTICLE

Violncia institucional, autoridade mdica


e poder nas maternidades sob a tica dos
profissionais de sade
Institutional violence, medical authority, and
power relations in maternity hospitals from the
perspective of health workers
Violencia institucional, autoridad y poder en la
atencin maternal desde la perspectiva de los
profesionales sanitarios
Janaina Marques de Aguiar 1
Ana Flvia Pires Lucas dOliveira
Lilia Blima Schraiber 1

Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo,
So Paulo.

Correspondncia
J. M. Aguiar
Departamento de Medicina
Preventina, Faculdade de
Medicina, Universidade de
So Paulo.
Av. Dr. Arnaldo 455, sala 2170,
So Paulo, SP 01246-000,
Brasil.
jamaragui@gmail.com

Abstract

Resumo

The current article discusses institutional violence in maternity hospitals from the health
workers perspective, based on data from a study
in the city of So Paulo, Brazil. Eighteen health
workers from the public and private sectors were
interviewed, including obstetricians, nurses, and
nurse technicians. A semi-structured interview
was used with questions on professional experience and the definition of violence. The analysis
revealed that these health workers acknowledged
the existence of discriminatory and disrespectful practices against women during prenatal
care, childbirth, and the postpartum. Examples
of such practices cited by interviewees included
the use of pejorative slang as a form of humor,
threats, reprimands, and negligence in the management of pain. Such practices are not generally
viewed by health workers as violent, but rather
as the exercise of professional authority in what
is considered a difficult context. The institutional violence is thus trivialized, disguised as
purportedly good practice (i.e., for the patients
own good), and rendered invisible in the daily
routine of care provided by maternity services.

O presente artigo discute a violncia institucional em maternidades sob a tica de profissionais


de sade, com base nos dados de uma pesquisa
sobre o tema na cidade de So Paulo, Brasil. Para tanto, foram entrevistados 18 profissionais
de sade atuantes nas redes pblica e privada,
dentre mdicos obstetras, enfermeiras e tcnicas
em enfermagem. Foi utilizado um roteiro semiestruturado com questes sobre a experincia
profissional e o conceito de violncia. A anlise
revelou o reconhecimento desses profissionais
de prticas discriminatrias e desrespeitosas no
cotidiano da assistncia a mulheres gestantes,
parturientes e purperas. So exemplos citados
dessas prticas o uso de jarges pejorativos como
forma de humor, ameaas, reprimendas e negligncia no manejo da dor. Essas prticas no so
geralmente percebidas pelos profissionais como
violentas, mas sim como um exerccio de autoridade em um contexto considerado difcil. Tal
contexto revela a banalizao da violncia institucional que travestida de boa prtica, porque
seria para o bem da paciente, acaba invisibilizada no cotidiano da assistncia.

Violence Against Women; Maternal Health


Services; Women

Violncia Contra a Mulher; Servios de Sade


Materna; Mulheres

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00074912

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 29(11):2287-2296, nov, 2013

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Introduo
A violncia institucional em maternidades pblicas tem sido apontada em alguns estudos como
resultado da prpria precariedade do sistema de
sade 1,2,3 e entendida como ligada falta de investimentos no setor. Em outros estudos, a explicao de sua ocorrncia inclui a conduta pessoal de desrespeito dos profissionais s pacientes
4,5,6,7. Embora relaes desiguais de poder marquem a interao mdico/paciente em geral,
neste caso, a nosso ver, a desigualdade pode ser
transformada em violncia de gnero, cuja ocorrncia est relacionada conjugao de serem
mulheres alm de pacientes, anulando-as como
sujeitos de direitos, particularmente os direitos
sexuais e reprodutivos. Essa forma de violncia
de gnero pode estar constituda de atos de negligncia, maus-tratos fsicos e verbais, e violncia sexual 4,5,6,7,8,9. Entendemos gnero como um
lcus de exerccio de poder institudo por meio
de uma ideologia dominante com normas que
determinam papis sociais para homens e mulheres pautados na diferena sexual 10.
O tema traz para a reflexo o prprio exerccio do poder e da autoridade mdicos que se
estende em diferentes medidas a todos os profissionais de sade envolvidos na assistncia s
mulheres, bem como a todos os demais usurios
de servios de sade. Diversas esferas dos setores pblico e privado tm se mobilizado em
torno dessa questo realizando investigaes e
debates. A prpria poltica de humanizao da
assistncia hospitalar e o Programa de Humanizao do Parto e Nascimento do Ministrio da
Sade 11 so exemplos de respostas insatisfao dos usurios com um tratamento denunciado como desrespeitoso, violento e uso indiscriminado de tecnologias que resultam em altas taxas de cesarianas e dor iatrognica 12. De acordo
com Deslandes (p. 9) 13, resgatar a humanidade
do atendimento, numa primeira aproximao,
ir contra a violncia, j que esta representa a
anttese do dilogo, a negao do outro em sua
humanidade.
O presente artigo apresenta e discute dados
de uma pesquisa realizada com profissionais de
sade sobre a violncia institucional em maternidades pblicas, analisada luz das relaes entre o poder e a autoridade mdicos e as relaes
de gnero.

Violncia, autoridade mdica e poder:


consideraes tericas
A fim de definir o que consideramos como violncia em maternidades, adotamos o conceito

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proposto por Chau 14 sobre violncia, entendida como a transformao de uma diferena em
desigualdade numa relao hierrquica com o
objetivo de explorar, dominar e oprimir o outro
que tomado como objeto de ao, tendo sua
autonomia, subjetividade, comunicao e ao
livres impedidas ou anuladas.
Nesse sentido, buscamos compreender os
mecanismos pelos quais o poder exercido nessas instituies e o que torna possvel o exerccio
de uma assistncia violenta em um contexto em
que se espera o cuidado mulher e ao beb. Tomamos adicionalmente dois outros autores que
tambm discutem, ainda que por aproximaes
diversas, a relao entre violncia e poder: Arendt 15 e Foucault 16.
Diante de relatos de maus-tratos vividos
pelas pacientes se poderia pensar que a violncia seria um uso extremo do poder por parte dos
profissionais, sendo violncia e poder dois aspectos de um mesmo fenmeno com diferenas
apenas quantitativas. A nosso juzo, a violncia
no um uso excessivo ou exagerado do poder,
uma expresso de mais do mesmo poder. Ao
contrrio, a violncia constitui uma ausncia de
poder ao ser exerccio de uma autoridade no legitimada. Assim, trata-se de um no poder, pela
maior autoridade que se faz com recurso fora
fsica ou a outros recursos de violao de direitos,
nas relaes entre sujeitos sociais 15.
Em nosso caso, teremos profissionais e usurios de servios cujas legtimas autoridades desiguais, por exemplo, em termos do saber e da
prtica da medicina na relao do mdico com
seu paciente, so burladas. A violncia muda o
carter desse poder anteriormente exercido ao
desrespeitar o domnio legitimamente conquistado da autoridade maior, quando o mdico
extrapola para alm do plano tcnico-cientfico
seu juzo profissional, resvalando para o plano da
moral com julgamentos de valor sobre o outro 17.
De acordo com Arendt 15, o poder emerge da
ao e da fala em concerto de um grupo, e sua existncia depende da comunicao neste grupo.
Ele , portanto, um fim em si mesmo, diferentemente da violncia, cujo carter instrumental
faz com que o poder seja utilizado para alcanar
determinado fim. Tal uso instrumental se faz, enquanto violncia, por sobre o outro da relao e
no em interao com este outro. Para a autora,
a violncia impede o poder, porque obstaculiza a
sua fonte ltima de gerao: a comunicao livre
entre as pessoas.
Foucault 16, por sua vez, considera que o poder uma forma de ao sobre a ao dos outros
e sustenta que o seu exerccio se d por meio das
inter-relaes. Segundo o autor, para que uma
relao de poder exista indispensvel que o su-

VIOLNCIA INSTITUCIONAL, autoridade e poder EM MATERNIDADES

jeito sobre cuja ao o poder se exerce seja reconhecido como um sujeito de ao, e que, desta forma, diante da relao de poder haja sempre um
campo de possibilidades para aes, respostas,
reaes, efeitos e invenes. A violncia implica
a prpria anulao das possibilidades de ao,
utilizando-se da fora, da coao ou mesmo da
destruio como formas de ao.
No mbito das prticas de sade, o poder
exercido numa relao hierrquica por definio,
a relao profissional/paciente. No topo dessa
hierarquia est o mdico como aquele que detm a maior autoridade tcnico-cientfica sobre
o corpo. Autoridade que legitimamente estendida somente a esse plano tcnico-cientfico
uma vez que no plano moral, ambos os sujeitos,
profissional e paciente, encontram-se em situao de igualdade 17.
De acordo com Starr 18 essa autoridade tcnico-cientfica a fonte do poder mdico, pautada
em dois pilares: a legitimidade cientfica de seus
conhecimentos e a dependncia dos indivduos
em relao a estes conhecimentos, uma vez que
a sade tem um valor inequvoco de importncia
para todos e a no obedincia autoridade mdica pode resultar em danos (antecipveis) para
a sade do paciente.
Tanto para Starr 18 quanto para Arendt 15 a autoridade uma faculdade que suscita a confiana
no outro e a obedincia voluntria porque pressupe a liberdade dos sujeitos envolvidos. Quando a confiana gerada no consenso de um grupo
sobre a legitimidade daquela autoridade rompe
e h o uso da violncia para manter a obedincia
(que no mais voluntria) a base de sustentao da autoridade e do poder fica fragilizada.
A violncia institucional em maternidades no
atual modelo da medicina tecnolgica se d em
um contexto de crise de confiana 19, caracterizado principalmente por uma valorizao do
uso da tecnologia em detrimento das interaes
humanas, ou seja, os recursos tecnolgicos, ao
invs de meios, passam a ser tomados como fins
em si mesmos. De acordo com Schraiber 19, tal
mudana acaba resultando em uma srie de rupturas interativas em diversos planos, tanto entre
profissional de sade e paciente, conduzindo a
uma despersonalizao dos cuidados em sade,
com fragilizao dos vnculos na relao entre os
mesmos, quanto entre profissionais de sade e
destes com o seu prprio saber o que a autora
denomina de anulao da reflexividade em sua
prtica, ou seja, a no reflexo sobre sua atuao
na aplicao do saber tcnico-cientfico para cada caso. Essa mudana no carter das relaes
imputa medicina moderna uma dupla perda:
como valor tico humano e como necessidade
tcnica 19.

A perda da tica, que significa para a autora


interesse por e cuidado para com o outro, como
sujeito inteiro e no somente como corpo biomdico, conduz ao fracasso tcnico e prtico,
podendo engendrar a violncia (transformando
sujeito em objeto), em funo da dependncia e
legitimidade do saber e prtica envolvidos. Essa
eroso da qualidade tica das interaes entre
profissionais e pacientes , em grande parte, a
responsvel pela crise de confiana.
no campo das relaes entre profissionais e
pacientes que encontramos as situaes de violncia mais difceis de serem percebidas como tal
pelos sujeitos envolvidos, ainda que impliquem
de forma bastante clara a anulao da autonomia
e a discriminao por diferena de classe, raa
ou gnero. Essas formas esto frequentemente
presentes em falas grosseiras, desrespeitosas e
discriminatrias para com as pacientes e em desateno quanto s suas necessidades de analgesia e uso apropriado de tecnologia, podendo
ser expressadas tambm por agresses fsicas ou
sexuais explcitas.
Buscando compreender melhor essas situaes, desenvolvemos uma pesquisa qualitativa com usurias de maternidades pblicas e
profissionais do Municpio de So Paulo sobre
a violncia institucional em maternidades. No
presente artigo abordaremos os dados relativos
aos profissionais.

Material e mtodo
Foram realizadas, de maro a setembro de 2008,
21 entrevistas semiestruturadas com purperas
e 18 com profissionais de sade (10 obstetras,
5 enfermeiras e 3 tcnicas de enfermagem). A
captao dos profissionais para as entrevistas se
deu por intermdio de indicao interpessoal,
conhecida como bola de neve, na qual profissionais trabalhadores de maternidades da regio
de So Paulo indicaram colegas e assim sucessivamente, formando uma ou vrias redes de indicaes. O primeiro entrevistado foi indicado
pela orientadora do estudo. Tivemos um nmero
baixo de recusas, todas justificadas pela falta de
disponibilidade de tempo.
Uma vez que os profissionais trabalhavam
tanto em maternidades pblicas como privadas,
as experincias relatadas referem-se ao conjunto
de maternidades onde exerciam suas atividades
profissionais, compreendendo servios universitrios e vrios hospitais credenciados como
Amigo da Criana. Enfocaremos neste texto especialmente as falas referentes s maternidades
pblicas. As maternidades referidas no se diferenciam como as de piores condies de trabalho

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ou recursos tcnicos e materiais, fazendo parte


do grupo estudado alguns servios reconhecidos
como de excelncia.
As entrevistas foram realizadas em locais de
escolha dos profissionais, nunca nos hospitais
referidos. A via de contato por indicao de um
colega facilitou tanto a abordagem da pesquisadora para o convite da entrevista quanto a aceitao do profissional.
O critrio para o nmero de entrevistas foi a
saturao do tema. O roteiro investigou as experincias profissionais sobre o objeto do estudo,
bem como concepes e valores morais acerca
do mesmo. As entrevistas foram gravadas e transcritas concomitantemente, permitindo a leitura
paralela do material medida que era produzido,
o que possibilitou o aprofundamento de temas
que surgiam do material emprico e se destacavam como categorias para uma anlise temtica.
Posteriormente, realizamos leituras detalhadas
de cada entrevista e do conjunto de respostas
agrupadas por eixos temticos (cuidado, maustratos, esteretipos de classe e gnero, autoridade mdica, causas e possibilidades de preveno da violncia institucional), possibilitando
o reconhecimento do perfil particular de cada
sujeito entrevistado e a articulao dos eixos com
categorias analticas mais abrangentes (gnero,
violncia e poder).
A pesquisa foi aprovada pelos Comits de tica em Pesquisa da instituio acadmica a qual
estava vinculada e da Secretaria de Sade do Municpio de So Paulo, respeitando os princpios
estabelecidos pelos respectivos comits para
pesquisas com seres humanos, de acordo com a
Declarao de Helsinki (2000) da Associao Mdica Mundial. Todos os entrevistados assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Perfil dos entrevistados
A idade dos entrevistados variou entre 26 e 53
anos. O tempo de profisso dos obstetras variou
entre 7 e 30 anos. Seis deles tinham mais de 15
anos de carreira. Dentre as enfermeiras e tcnicas de enfermagem mais da metade exercia a
profisso h mais de 9 anos.
Vrios entrevistados tinham relao com servios de ensino, sendo profissionais reconhecidos como tendo boa formao e qualidade na
assistncia. Todas as enfermeiras possuam especializao em obstetrcia e todas as tcnicas
atuavam no centro obsttrico e centro cirrgico,
prestando assistncia paciente e/ou ao recmnascido nos cuidados imediatos.
A maioria trabalhava em mais de uma instituio (pblicas e privadas). A carga horria fixa
relatada pelos obstetras foi de no mnimo 40 ho-

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ras semanais (incluindo plantes de fim de semana) e no mximo 60, sem contar o tempo em
que atendiam em consultrio particular. Dentre
as enfermeiras e tcnicas a carga horria variou
entre 40 e 72 horas semanais de trabalho.
No que se refere diviso por sexo, apenas 6
homens foram entrevistados (todos obstetras), as
demais mulheres eram 4 obstetras, 5 enfermeiras
e 3 tcnicas. Essa diviso no foi intencional e
reflete, de alguma forma, a realidade dos hospitais, onde o corpo de enfermagem composto
majoritariamente por mulheres. No entanto, no
houve diferenas, relevantes para a anlise, nos
relatos de profissionais homens e mulheres em
relao sua prtica profissional e suas concepes de violncia.
Os tnues limites entre autoridade
e violncia
A sobrecarga de demandas, as condies estruturais e a precariedade de recursos materiais e
humanos foram apontadas pelos entrevistados
como dificuldades enfrentadas cotidianamente.
As consequncias dessas dificuldades vo desde
a falta de anestesistas de planto para realizao
de analgesias de parto at a proibio de acompanhantes homens na sala de pr-parto, sob a
alegao de falta de espao fsico que garanta a
privacidade para as demais pacientes.
Tambm foram apontadas dificuldades na
relao com as pacientes. Alguns profissionais
revelaram uma imagem das usurias do servio
pblico como ignorantes, com dificuldades de
compreenso do que dito e com uma sexualidade difcil de ser controlada (por terem muitos
filhos e ainda muito jovens). A agressividade que
as pacientes dirigem aos profissionais, vista por
estes como um tipo de violncia institucional,
tambm encontra na esfera do carter pessoal
e no preconceito de classe sua justificativa a
paciente rude, grosseirona por natureza, por
no saber lidar com os outros, ou pelo grupo social ao qual pertence gente pobre e ignorante.
Atitudes e comportamentos das pacientes
e dos profissionais esto sujeitos a serem interpretados equivocadamente, por ambas as
partes 20. O resultado acaba sendo uma comunicao truncada de reinterpretao de falas e
sentimentos que pode fazer com que a paciente
colabore pouco com a equipe justamente por
no entender o que esperam dela.
Nesse sentido, a agressividade das pacientes associada por profissionais tambm a uma
banalizao da violncia no meio social ao qual
pertencem ou a uma reao defensiva por parte
desta pelo medo de sofrer maus-tratos. Todos os
profissionais confirmaram que as pacientes j

VIOLNCIA INSTITUCIONAL, autoridade e poder EM MATERNIDADES

chegam ao servio pblico com medo de serem


maltratadas, porque j o foram anteriormente ou
porque foram avisadas desta possibilidade pelas
pessoas de sua rede social.
Geralmente os casos mais difceis acabam
sendo as pacientes que passaram por vrios hospitais pblicos, ento elas acabam chegando com
pedras na mo (Obstetra 8).
Olha, tanto que se voc perguntar pra uma
mulher tem uma coisa assim: Se eu gritar a enfermeira judia de mim. Todas falam (Obstetra 9).
A maioria dos entrevistados ressaltou como
mais difceis as pacientes no colaborativas ou
escandalosas. A no colaborativa seria aquela
que fecha a perna; no escuta o profissional; no
faz fora percebida como efetiva; atrapalha o
trabalho do profissional; chega despreparada
para o parto (geralmente atribudo a um prnatal inadequado); dispersa (que no est focada
no parto); no entende o que o profissional fala
(porque teria baixa escolaridade ou pela prpria
fisiologia do parto que a deixa fora de si); ou
ainda, aquela paciente com um perfil mais agressivo, que rude no trato, que recusa ou dificulta o exame e de difcil conduo do trabalho de
parto.
A escandalosa, consoante com a definio
dada pela maioria das purperas entrevistadas 21,
a paciente histrica; descontrolada; que no
fica quieta (no para na mesa, pula da cadeira, fica de p, grita, d murro, chute, levanta o quadril,
tira a perna da perneira); que faz showzinho;
j chega querendo cesrea e quer impor suas
vontades; pouco tolerante dor e quer um
atendimento mais individualizado (demanda
mais ateno, poliqueixosa).
Aquelas que quando d a dor nelas, a contrao, ela diz que vai morrer. (...) j a quinta
vez que t passando por isso e sabe que no vai
morrer com aquela dor. A elas se tornam paciente
difcil, porque ela no importa com o beb dela,
ela quer que passe a dor dela! (Tcnica em enfermagem 1).
Em ambos os casos so pacientes que no
se submetem obedincia que lhes esperada
e aceitao da dor do parto como algo natural,
um preo a ser pago para ser me. Nessa situao, a maioria dos profissionais revelou utilizar
uma conduta mais rspida, ameaas e aumentar a voz como formas de coagir a paciente a
colaborar. Essas aes, tidas como necessrias, so consideradas como legtimas no exerccio da autoridade profissional pela maioria dos
entrevistados:
Ah, isso eu j falei tambm [No grita se no
eu no venho te atender! Se continuar eu paro
agora o que eu estou fazendo!]. (...) Porque eu
queria tentar chamar ateno pra ela colaborar

no trabalho de parto. Eu jamais ia fazer isso porque eu nunca fiz isso, de largar a paciente sozinha
na sala. Isso uma... uma forma de coao, uma
forma de tentar dissuadir a gestante... Dissuadir,
no, n. Tentar fazer com que a gestante colabore
mais. Porque eu j vi colegas largando mesmo,
deixando ter nen na cama, j vi em residncia, j
vi essas coisas, mas eu no tenho coragem de fazer
isso, de largar. Mas eu j usei essa frase como uma
forma de tentar chacoalhar a pessoa, chamar a
pessoa em ateno pra poder focar no objetivo,
que ganhar beb. (Obstetra 6).
De acordo com vrios entrevistados, ameaas
de abandono so frequentes nas maternidades
quando a paciente no colabora ou faz escndalo. E embora todos afirmem que no h uma
inteno real de cumprir a ameaa, pode-se perceber na fala de alguns uma banalizao do sofrimento da paciente e um uso corriqueiro deste
recurso violento a ameaa percebido como
legtimo ao exerccio da autoridade.
Nesse sentido, a violncia institucional, tal
como a definimos, reconhecida e admitida como prtica comum por quase todos os entrevistados, ainda que a definio e nomeao do
que seria violncia institucional na viso destes profissionais tenha limites pouco claros. O
termo violncia mais comumente associado
violncia fsica na populao em geral; e na
rea da sade, a violncia contra a mulher frequentemente referida apenas violncia sexual
e domstica.
No cotidiano da prtica dos entrevistados
houve amplo reconhecimento de maus-tratos
e desrespeitos, que em alguns momentos so
percebidos e nomeados como violncia e, em
outros, como condutas necessrias ao trabalho;
como parte do exerccio da autoridade profissional. Dessa forma, gritar com a paciente pode
ser considerado um desrespeito, um tratamento
grosseiro, mas se a paciente vista pelo profissional como descontrolada e precisa ser chamada
razo, para a maioria dos entrevistados no
constitui uma violncia, mas apenas o exerccio de sua autoridade profissional. A diferena
de um momento para o outro parece depender
da intensidade do ato, do contexto da situao,
de um julgamento moral sobre a paciente e de
quem o profissional envolvido, no sentido de
que foi mais recorrente nomearem como violncia os atos dos outros profissionais do que os
prprios.
Em contrapartida, os limites para o exerccio
da autoridade legtima 18 so reconhecidos na
fala de um dos entrevistados que aponta o uso
da fora (ou de qualquer outro recurso violento)
como algo que enfraquece ou anula a autoridade
profissional:

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O mdico uma autoridade, a enfermeira


uma autoridade, n, o policial, o motorista de
nibus (...) e assim por diante. E a autoridade, ela
precisa ter uma postura (...). Inclusive, se ela no
tem uma postura adequada o caso de destitu-la
de tal. Ento entrar em briga no uma postura
de autoridade. Quando a autoridade acha que o
caso de usar a fora, tem que usar a fora pra acabar com aquilo e pronto, usar o mnimo possvel
pra resolver aquela situao. Por isso que xingar,
voc t entrando num bate-boca que a voc t...
Realmente voc t abdicando da autoridade, n?
(Obstetra 1).
O uso da violncia na assistncia sade como um recurso utilizado na relao profissional/
paciente revela o enfraquecimento das bases do
poder e da autoridade mdica: o consenso gerado baseando-se na comunicao e ao de sujeitos livres. Revela tambm a dificuldade de estabelecer uma comunicao livre com a mulher,
considerando-a como um sujeito em situao de
fragilidade e necessitando de cuidado.
A dificuldade para os entrevistados reconhecerem a violncia no campo da assistncia sade revelada ainda na concepo de alguns de
que a violncia implicaria a maior gravidade do
ato, causador de dano fsico ou emocional propositalmente, humilhao intencional e preconceito. Entretanto, frases jocosas igualmente moralistas e preconceituosas frequentemente ditas
em tom de brincadeira foram percebidas, por
esses profissionais, apenas como uma forma de
humor.
Assim, a maioria do que foi nomeado como
desrespeito, observado em suas experincias
profissionais, no foi identificado como um tipo
de violncia. Tal concepo acaba possibilitando
que tais condutas sejam aceitas no cotidiano da
assistncia como tolerveis ou mesmo necessrias, e contribui para um processo de banalizao da violncia institucional.
De acordo com S 22, a banalizao do mal e
do sofrimento alheio nos servios de sade pode ser uma estratgia de defesa dos profissionais
contra o prprio sofrimento, mas tambm, o resultado da banalizao do mal numa sociedade
que a autora define como estando entre a impossibilidade da culpa e a falta de vergonha,
fazendo com que a corrupo corroa cada vez
mais os valores ticos fundamentais e acabe se
tornando o que esperado e at admirado, por
meio de sua banalizao.
No caso da assistncia em maternidades, a
banalizao da violncia institucional travestida de boa prtica profissional (seria para o bem
da paciente) e exerccio pretensamente legtimo
de autoridade, j que a inteno conseguir a
colaborao da paciente. Lembramos que co-

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laborar implicaria uma relao dialgica com o


outro: colaborar trabalhar (co-laborar) junto, ou nas palavras de Arendt 15: agir em concerto. O que se consegue com o uso da coao, da
ameaa, do grito, da fora ou de qualquer outro
recurso violento, portanto, no colaborao,
mas submisso; um fazer sobre algum e
no com algum. Esse fato, no entanto, parece invisvel ou pouco claro para os profissionais, sendo banalizado na prtica cotidiana.
So exemplos dessa banalizao ameaar, falar
mais rspido ou utilizar frases jocosas, algumas
de conotao sexual, como forma de brincar
com a paciente.
Pizzini 23 aponta para o uso de piadas e jarges humorsticos como forma de abordar determinados tabus sociais, como a relao entre
sexo e nascimento. A autora considera ainda que
o humor possa ser usado como forma de socializao em um meio de extrema hierarquizao
profissional, e que sirva tambm para alvio da
tenso nos momentos mais crticos do processo
de parto. Ela encontrou exemplos de desqualificao da dor, da autonomia e do saber sobre o
prprio corpo das parturientes por intermdio
do humor, sempre contendo algum elemento
agressivo 23.
Quase todos os nossos entrevistados relataram j terem utilizado ou presenciado o uso de
frases como: Na hora de fazer no chorou, est
chorando agora por qu?, na hora de fazer no
chamou a mame, agora chama, n?, ah, no
chora no, ano que vem voc est aqui de novo,
se voc ficar gritando o seu nenm pode nascer
surdo.
Embora muitos dos profissionais entrevistados reprovem esse tipo de brincadeira e a
reconheam como um tratamento grosseiro e
desrespeitoso, os relatos apontam a banalizao
do seu uso, muito comum no cotidiano da assistncia prestada s parturientes. Foi reconhecido
ainda como desrespeito o tratamento grosseiro
com imposio de valores ou julgamento moral,
quebra de sigilo, invaso de privacidade, discriminao social ou tnica; tratar o outro como
objeto (desrespeito autonomia), negligncia no
atendimento (erro tcnico, omitir ou no esclarecer informaes importantes, abandono, desqualificar ou ignorar as queixas) e a ameaa ou
represlia de fato:
Usar palavras que no condizem com o atendimento mdico (...) frases assim: Na hora de
fazer tava bom e agora fica dando trabalho (...)
j ouvi isso de boca de atendente, j ouvi isso de
mdico, de virar pra gestante e falar: , na hora do
bem bom voc no reclamou, agora voc t reclamando, enchendo o saco. Como: cala a boca, vou
te deixar aqui sozinha (...) No que seja uma

VIOLNCIA INSTITUCIONAL, autoridade e poder EM MATERNIDADES

coisa corriqueira, mas uma coisa que comum


de ouvir (Obstetra 6).
Eu vou contar um caso pra voc. Olha, minha
filha, voc t muito gorda, viu!. Voc acha que isso
desrespeitoso? Muito, n. Ou ento na hora que
t doendo, assim, na hora de nascer uma auxiliar
fala assim: Pra fazer no doeu. Voc acha que
desrespeitoso? Voc acha que isso uma lenda?
uma rotina (Obstetra 9).
Assim como em relao s pacientes, a maioria dos profissionais associou a violncia institucional ao carter pessoal de quem a pratica. Ser
violento seria uma questo de natureza rude,
de ndole, de falha de carter ou uma questo
de formao pessoal, falta de bero, ou seja, em
funo do grupo social em que est inserido.
Esse tipo de justificativa naturaliza a violncia, limita as possibilidades de questionamento
crtico, contribuindo para a discriminao social
da paciente, a banalizao da violncia institucional e sua maior invisibilizao. E, no por acaso, alguns profissionais entrevistados tenderam
a ser mais compassivos com a grosseria de seus
colegas do que das pacientes, o que expressa a
hierarquia de valores que regula as relaes interpessoais entre profissionais, e destes com as
pacientes.
Por outro lado, tambm foi apontado pelos
profissionais como possveis causas para a violncia institucional um ritmo de trabalho alienante associado precariedade de recursos, que
resulta no s no esgotamento fsico e emocional
do profissional como na dificuldade de refletir
sobre sua prtica; a falta de comprometimento
tico na formao profissional e a impunidade,
sobretudo no servio pblico, contra esses atos.
Soma-se a essa impunidade a prpria discriminao social contra a paciente atendida no servio pblico:
A discriminao do pobre uma coisa muito
forte, n. Eu acho que vem da, quer dizer, o pobre
um estorvo, ele atrapalha e o servio pblico gasta
com pobre e eles no se (...), eles tm muitos filhos,
n. Eu acho que tem isso por trs do sistema. (...) E
t sendo atendido de graa, n (...). Eu acho que esse pensamento ainda existe, mas menos comum.
(...) T sendo atendido de graa num hospital bom
e ainda reclama, n (Obstetra 1).
porque pobre, n. Porque no [hospital
privado X] ele no vai fazer isso, voc entendeu?
(...) Ento eu acho que existe essa forma de ver as
coisas. A paciente pobre? Ah, tudo bem, n. Voc
percebe algumas situaes, assim, que o profissional, seja mdico ou enfermagem, n, ele no
faria isso se tivesse num hospital top de linha
(Obstetra 10).
Finalmente, cabe ressaltar que uma limitao
deste estudo que, por seu corte qualitativo, os

dados no so generalizveis para o conjunto dos


profissionais, ou mesmo para as maternidades
pblicas, embora os dados apresentados estejam
em consonncia com a literatura a respeito.

Consideraes finais
Condutas violentas como o uso de jarges pejorativos, ameaas e reprimendas contra as
pacientes no cotidiano da assistncia em maternidades e negligncia no manejo da dor so
consideradas comuns e at consensuais entre os
profissionais, que por vezes as confundem com
o exerccio da autoridade em um contexto difcil. Essas aes so forjadas por relaes de
gnero que sistematicamente (e historicamente)
obstruem a comunicao e ao livres, interditam a sexualidade e desrespeitam os direitos da
paciente.
No que se refere banalizao do sofrimento
alheio, S 22 chama a ateno para uma crise social que revelada pela degradao dos valores
sociais e do cuidado com o outro. O mal produzido nos servios de sade, portanto, seria um
reflexo do mal produzido e agravado na prpria
sociedade e igualmente banalizado.
Concordando com a autora, mas considerando que nem as prticas dos profissionais de sade
so apenas decorrentes das condies sociais do
trabalho e nem as prticas de sade apenas so
reflexo (direto ou mecnico) das prticas sociais,
diremos que as prticas de sade reproduzem em
seu interior os valores da sociedade de modo novo: o mal produzido nos servios de sade, sem
realizar-se do ponto de vista concreto do mesmo
modo que o mal social guarda relao com este, (re)produzindo-o. Com isso queremos dizer
que ao ser prtica social, a de sade orienta-se
na mesma direo banalizadora e naturalizadora
das violncias, mas, de modo original, cria em
seu interior, isto , seus agentes profissionais
que criam aceitaes da violncia que se transformam em atos necessrios ao cuidado e, assim, boas prticas assistenciais. Deslocam, pois,
o aspecto tico-moral de seus atos violentos para
qualific-los como uma exigncia da tcnica, como se fosse parte do domnio tcnico-cientfico
das prticas dos profissionais.
Mas compreender os atos violentos como
apenas repetio da sua banalizao social e
no levar em conta a inovao neste deslocamento da questo oculta a participao dos profissionais como sujeitos e agentes dessa outra
formulao da banalizao da violncia, com o
que os profissionais e a medicina participam dos
valores e da construo dos ordenamentos sociais vigentes. Segundo Schraiber 19, tomaremos

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as prticas de assistncia sade e as prticas


profissionais como parte das prticas sociais.
Mas ser parte de um todo significa ao mesmo
tempo repetir e inovar este todo, pois, tal como a
autora concebe a medicina ao reproduzir-se como prtica social, altera aspectos deste mesmo
social, em razo de suas prprias peculiaridades
internas (de prtica tcnico-cientifica). No cenrio das maternidades pblicas apontado pelos
entrevistados, no qual conflitam diferentes interesses dos gestores (por meio da instituio),
dos profissionais e das pacientes a qualidade
da interao nas relaes enfraquecida diante
da precariedade de recursos, da excessiva demanda por uma rapidez na produo de servio
e de uma segurana, cada vez mais, depositada
no uso de recursos tecnolgicos como mediadores desta relao e como soluo para estes
conflitos. Como apontado por Schraiber 19, o
ideal de uma boa assistncia deixa de ser pautado na qualidade tica da interao entre profissionais e pacientes e na confiana resultante
desta interao para se basear no maior acesso
tecnologia, que representa um bem em si. No
caso da assistncia a um episdio geralmente
fisiolgico, como o parto, fica mais evidente a
impossibilidade de substituio da tica das relaes pelo acesso tecnologia, j que o fim do
cuidado como valor maior abre espao para o
exerccio da violncia e coloca em risco, alm da
sade das mulheres e crianas, a prpria prtica mdica. Outra questo a se considerar, tambm apontada por Schraiber 19, a preocupao
maior dos profissionais com seu prprio desempenho, desde o acerto diagnstico ao uso correto

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das tecnologias materiais, do que a preocupao


com a colaborao da paciente como uma forma
de somar o outro em seu desempenho de mdico. Ao contrrio, como os presentes resultados
apontam o sentido dado pelos profissionais
noo de colaborao por parte das pacientes
o de sua negao, isto , colaborariam as que
abdicam de se expressar, transformadas em corpos dceis e submissos interveno unilateral.
Para as demandas da prpria paciente, como
seria o caso da analgesia de parto, ou da maior
participao e conhecimento das intervenes,
como o monitoramento do desenvolvimento da
dilatao uterina, ou da presena de acompanhantes, no h interveno oferecida, e por vezes estas demandas, alm de silenciadas, sofrem
represlias 21.
As diversas iniciativas relacionadas humanizao do parto so um elemento que aponta
para uma reao propondo mudanas nesta situao atual. Congregando mulheres e alguns
profissionais, as iniciativas governamentais e da
sociedade civil em direo construo de casas
de parto, da atuao de parteiras e doulas, e do
parto domiciliar so ao mesmo tempo uma forte
crtica medicina e um convite possibilidade
da reinveno social do cuidado s gestantes e
purperas. A proposta do uso mais comedido e
apropriado de tecnologias e melhor qualidade
tica na relao so geradas a partir da crise da
confiana aqui retratada. Busca-se, assim, restaurar a autonomia das mulheres, o controle
sobre seu corpo e seus processos, e a qualidade
tica e tcnica nas relaes estabelecidas entre
gestantes e profissionais.

VIOLNCIA INSTITUCIONAL, autoridade e poder EM MATERNIDADES

Resumen

Colaboradores

El presente artculo versa sobre la violencia institucional en maternidades, segn la ptica de profesionales
de salud, en base a los datos de una investigacin sobre
este tema en la ciudad de Sao Paulo, Brasil. Para ello,
fueron entrevistados 18 profesionales de salud activos
en la red pblica y privada, entre los que se encontraban mdicos obstetras, enfermeras y tcnicos en enfermera. Se utiliz un cuestionario semiestructurado con
tems sobre la experiencia profesional y el concepto de
violencia. El anlisis revel el reconocimiento -por parte de esos profesionales- de prcticas discriminatorias e
irrespetuosas en el da a da de la asistencia a mujeres
embarazadas, parturientas y purperas. Se citan como
ejemplos de esas prcticas el uso de apelativos peyorativos como una forma de humor, amenazas, reprimendas
y negligencia en el manejo del dolor. Esas prcticas no
son generalmente percibidas por los profesionales como violentas, sino como un ejercicio de autoridad en
un contexto considerado difcil. Este contexto revela la
banalizacin de la violencia institucional que disfrazada de buena prctica, ya que se produce por el bien del
paciente, acaba siendo invisibilizada en la cotidianidad de la asistencia.

J. M. Aguiar participou da concepo do projeto, anlise dos dados, elaborao do manuscrito e aprovou
a verso final do artigo. A. F. P. L. dOliveira colaborou
na anlise dos dados, reviso crtica do manuscrito e
aprovao da verso final do artigo. L. B. Schraiber colaborou na reviso crtica do manuscrito e aprovao da
verso final do artigo.

Agradecimentos
Agradecimento FAPESP pela bolsa de doutorado que
possibilitou esta pesquisa.

Violencia Contra la Mujeres; Servicios de Salud


Materna; Mujeres

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Verso final reapresentada em 20/Dez/2012
Aprovado em 12/Jun/2013