MINISTERIO

DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD
DIRECCIÓN DE GARANTÍA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIÓN

GUÍA PARA LA
AUTOEVALUACIÓN DE LA
CALIDAD
(Para Establecimientos del Primer Nivel)
ALIDAD
en
SALUD

LIMA, PERÚ
JULIO DEL 2002

Guía para la Autoevaluación de la Calidad

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

MINISTERIO DE SALUD
GUÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE
DIRECTORA GENERAL
Dra. René Luisa Hidalgo Jara

LA

CALIDAD

Dirección General de Salud de las Personas

DIRECTOR GENERAL ADJUNTO
Dr. Hernán García Cabrera
Dirección General de Salud de las Personas
DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Seimer Escobedo Palza
Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud
DIRECTORA GARANTÍA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIÓN
Lic. Ina Vigo Obando
Dirección de Garantía de la Calidad y Acreditación

Documento elaborado a partir de los Talleres Regionales de Formulación del Programa de
Gestión de la Calidad, el Taller de Formulación de Estándares de Calidad para el Primer
Nivel de Atención y los documentos producidos por los proyectos de cooperación en
salud.

Revisado por
Ina Vigo Obando
Consolidado por:
Borman Cerna Palomino
Milton Morales Bendezú
Andrés Polo Cornejo
Ana Borja Hernani

DGCA
DGCA
DGCA
DGCA

Lima, Perú. Agosto del 2002

2

Guía para la Autoevaluación de la Calidad

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Índice

INTRODUCCIÓN

4

PROPÓSITO Y OBJETIVOS

5

PARTE I: LA AUTOEVALUACION DE LA CALIDAD
1.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad?

7

1.2 Motivaciones para la Autoevaluación

7

1.3 Participantes de la Autoevaluación

8

1.4 Resistencias y Temores

9

1.5 Dimensiones, Atributos, Estándares e Indicadores

10

1.6 Métodos e Instrumentos

13

1.7 El Proceso de Autoevaluación

14

PARTE II: GUIA DE AUTOEVALUACION ESTANDARES
DE LA CALIDAD PARA EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
Consideraciones Generales

17

Actividades a Desarrollar

17

Evaluación por Atributos y Estándares de Calidad

18

Resumen de la Evaluación

33
37

BIBLIOGRAFÍA

3

en tal sentido es un instrumento flexible y adaptable a cada realidad local. ha conducido todo un proceso de convergencia sobre un conjunto de situaciones esperadas respecto de la mejora en la prestación de los servicios de salud. “Guía para la Autoevaluación de la Calidad”. que les permitirán realizar procesos periódicos de autoevaluación. luego del análisis. que tienen como propósito impactar en la satisfacción de las necesidades y expectativas de la población. se han desarrollado metodologías y herramientas. Esta guía es un documento aplicativo que se sustenta en la dinámica establecida por los equipos de salud para el logro progresivo de los estándares de calidad. 4 . Ello ha permitido la articulación y homogenización de atributos de la calidad planteados por las Direcciones de Salud a nivel nacional. útiles para establecimientos del Primer Nivel de Atención. En este marco. Para el logro de dicho objetivo se ha formulado el documento. que establece las pautas básicas para que los equipos de calidad de los establecimientos de salud del primer nivel puedan evaluar e identificar las brechas entre la calidad esperada (estándar) y la realidad del establecimiento. orientará a los equipos de salud a plantear procesos de mejoramiento continuo. lo que. en este sentido el Ministerio de Salud a través de la Dirección de Garantía de la Calidad y Acreditación.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS INTRODUCCIÓN El Sistema de Gestión de la Calidad. plantea impulsar procesos de mejora de la calidad en los establecimientos de salud del sector. conducentes a poner en marcha procesos de mejora de la calidad orientados a alcanzar los estándares de calidad planteados. para los cuales se han definido un conjunto de estándares que serán medidos a través de indicadores trazadores.

Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS /PROPÓSITO Y OBJETIVOS Propósito Promover la creación de espacios de discusión. cuyo eje central sea el rol protagónico de los trabajadores en la transformación del proceso de trabajo. adoptando nuevas formas de gestión. 9 Analizar el papel que juega la institución de salud en la satisfacción de las necesidades y demandas de salud de la población por medio del reconocimiento de los problemas de calidad del servicio. como herramienta para incrementar la calidad del servicio 9 Conducir la transformación del proceso de trabajo a través de la formulación e implementación de un plan de acción dirigido a enfrentar los problemas identificados en el desempeño del equipo. Objetivos 9 Describir los componentes operativos y metodológicos de las fases de la Autoevaluación de la Calidad para la construcción de un proceso que consolide equipos de trabajo en salud. 5 . 9 Incorporar a la gestión de los servicios de salud el análisis del trabajo. donde ellos y el trabajo en equipo se constituyan en los pilares estratégicos para mejorar la calidad de los servicios de salud.

7 El Proceso de Autoevaluación 6 .3 Participantes de la Autoevaluación 1.2 Motivaciones para la Autoevaluación 1.5 Dimensiones.4 Resistencias y Temores 1. Estándares e Indicadores 1.6 Métodos e Instrumentos 1.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS PARTE I La Evaluación de la Calidad 1. Atributos.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad? 1.

El Desafío Educativo de las Reformas Sectoriales: Cambios en la Capacitación y Evaluación para el trabajo en Salud. o sea.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 1. Alverno College. OMS/OPS. heterogeneidad y fragmentación del proceso de trabajo. 9 La idea de evaluación ya no sólo como modelo. caracterización y enfrentamiento de los problemas de calidad por quienes los confrontan cotidianamente. 11. es una de las instituciones de mayor complejidad por la diversidad de profesiones. Se rescata la finalidad sustantiva del servicio. Educación Permanente. dejando de percibirse como individuos evaluados para devenir sujetos comprometidos en un proceso de “empoderamiento”. del trabajo de equipo. HSP. en el cual se sienten capaces de construir su propia evaluación con autodeterminación fortalecida en la dirección constante de su perfeccionamiento (Fetterman 1996). HSR. 1 OMS/OPS/PASCAP. en la manera de percibirse a sí mismo y de actuar como personas y como grupos participantes en la evaluación.2 Motivaciones para la Autoevaluación de la Calidad ¿Porque analizar los procesos de trabajo en salud?3 El trabajo que se realiza en las instituciones de salud se caracteriza por la gran complejidad.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad? La Autoevaluación no significa otra cosa que tener el valor de mirarse uno mismo para establecer dónde se sitúan exactamente nuestros puntos fuertes y nuestras debilidades. es mirarse en el espejo para examinar la calidad de los servicios que brindamos y buscar las mejoras posibles de hacer. El hospital por ejemplo. 9 A partir de los momentos evaluativos se propone también un cambio en quienes son evaluados. los trabajadores de salud y las comunidades1. La autoevaluación es fuente de conocimiento y objeto de transformación a partir del reconocimiento. La autoevaluación capitaliza los modernos aportes teóricos y metodológicos de las ciencias sociales y administrativas que tienden a dar prioridad al trabajo colectivo. y del reconocimiento de la importancia que tienen los enfoques educativos para la reflexión y transformación de la práctica de los trabajadores. Transformación del proceso de Trabajo. es decir. relaciones sociales. Unos y otros se capacitan durante todo el tiempo que hacen algo. Los elementos centrales de la autoevaluación son2: 9 La idea de que la evaluación pasa a ser considerada y tratada ella misma como un proceso de aprendizaje permanente (Locker. Buenos Aires. la calidad total y la participación de proveedores y usuarios en las decisiones del servicio. como una actitud sólida de respeto a los involucrados en el proceso evaluativo. 1. estrategia. de las relaciones que éste establece con los usuarios y otros grupos. 1994 2 7 . en un proceso continuo. 1991. formas de organización y ambientes que alberga. pacientes. herramienta o discusión. Análisis del Trabajo de Calidad en los Servicios de Salud. 1994). Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. tecnologías. Julio 1997 3 Brito Quintana Pedro y otros. Evaluación del Equipo de Trabajo. OPS/OMS. sino como postura.

el pasaje por innumerables instancias de exámenes “complementarios”. basada en una concepción de la salud en términos biológicos recuperativa y mecánica. sin depender de la participación de otras personas. entendida como lo fundamenta Deming. de allí el énfasis que se da a los programas educativos en servicio. el trabajador social.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS La fragmentación que caracteriza a las instituciones de salud se origina en el principio de Taylor de la separación entre la concepción y la ejecución en el trabajo. Se trata de una fragmentación que encierra varias dimensiones: la conceptual (entre pensar y hacer). otra allí. 1. tal como afirma Roberto Passos Negueria la gran diversidad de procesos que componen el trabajo en salud no sería otra cosa que una propiedad funcional de la producción de tales servicios o un desafío a ser enfrentado en su gerencia. Quién se sienta motivado a realizar una autoevaluación. etc. Quiere decir que la calidad no es algo intrínseco. El usuario se ve obligado a recurrir a un embrollo de servicios y de especialidades o subespecialidades médicas. cualquiera puede realizar su propia autoevaluación. producen el efecto útil esperado de los servicios. En principio. la técnica (definida por diversos trabajadores cada vez más especializados) y la social (se establecen relaciones de jerarquía y subordinación – división social – al interior y entre di versas categorías profesionales. sin tomar en cuenta la calidad. De hecho. en busca de una mayor satisfacción de los que necesitan o requieren esos servicios. las entrevistas del psicólogo. derivada del alto nivel de formación o calificación. con su personalidad viva. al interactuar con su propio cuerpo. teniendo que obtener una cosa aquí. una dimensión Humana (que se refiere a las relaciones interpersonales) y la dimensión del entorno (referido al ambiente o contexto del servicio donde se presta la atención). a la educación permanente y. ignorando para qué cada una de esas intervenciones es realizada – y realizada sobre su propio cuerpo. del usuario se espera que cumpla el papel de vivir la lógica de la fragmentación de estos servicios en su propia piel: el ritmo administrativo de la orden médica y la espera por la consulta de uno o tal vez dos o tres especialistas en medicina. le confiere gran importancia al desarrollo del personal. Esta descripción revela claramente una de las formas de organizar el trabajo en salud. además solicitan su participación activa en cada acto. como condición de la productividad. no se debe detener en su intento debido a circunstancias externas. como un resultado integral ligado a determinados procesos de trabajo. si en realidad no implicase simultáneamente someter al usuario. Esta manera de estructurar los servicios no tiene solo un efecto entre los trabajadores sino que se extiende a la relación con los usuarios. sino una condición compleja en virtud de la cual diferentes componentes y agentes productores de servicios (acciones de salud) brindan su aporte significativo a un resultado por obtener y perfeccionar. El reconocimiento de esta característica del trabajo en salud.3 Participantes de la Autoevaluación ¿Cuántas personas se requieren para llevar a cabo una autoevaluación?. En esta noción de calidad el trabajo en salud se entiende como una práctica compleja que conlleva una dimensión técnica (que supone la aplicación del conocimiento y tecnología para satisfacer necesidades relevantes de la población). una cosa en sí. en el marco de la producción de servicios sociales. 8 . Como si fuera poco. en este caso al análisis del proceso de trabajo y por tanto a la autoevaluación del desempeño individual y en equipo como elemento central para la mejora de la calidad. a los ritmos diversos de decenas de engranajes parciales que.

es decir el deseo de descubrir algo nuevo. En este caso. Las resistencias suelen desatar discusiones y conflictos que son.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Podemos hablar de tres tipos de evaluación dependiendo de los participantes en este proceso: La autoevaluación individual: Estar dispuesto a hacer una autocrítica constituye la base de la autoevaluación. La autoevaluación se basa. que a fin de cuentas. los cuales nos conducen a preguntas importantes que se formulan en el marco de este proceso. aunque no todos muestren el mismo grado de entusiasmo. debe revelar aspectos desconocidos de la realidad. Toda evaluación. de hecho. Una autoevaluación que se desarrolla sin resistencias corre el riesgo de no aportar nada nuevo. no se toma en cuenta las resistencias existentes o se las considera como algo negativo. Para emprender esta experiencia de exploración.4 Resistencias y Temores a la Autoevaluación A menudo. A menudo . Los conflictos generan energía que debe ser captada y encauzada en beneficio del proceso de desarrollo. La energía incontrolada produce. los diferentes miembros de un equipo pueden ayudarse o bloquearse recíprocamente. La autoevaluación del equipo (del establecimiento o servicio): En sus actividades. por ello es recomendable que las personas atraídas por la idea. el motor de cada proceso de desarrollo y de aprendizaje. presupone. Las resistencias surgen de la tensión entre la curiosidad y el temor. la curiosidad. una autoevaluación institucional se basa en la autoevaluación de los diferentes grupos que la componen. Sin embargo. estas pueden desempeñar un papel importante y positivo en el marco de una autoevaluación. Las resistencias son objetos (resistencias = objeciones = objetos). Se gana mucho si se logra encauzar los conflictos y si se les saca provecho para la autoevaluación. En las resistencias encontramos los objetos de la autoevaluación. La autoevaluación de la institución (Red/DISA) Se entiende por institución la organización de diversos grupos y servicios que persiguen un mismo objetivo. Una evaluación mutua en forma de retroalimentación puede contribuir a un buen funcionamiento del grupo. fundamentalmente en la espontaneidad y no debe ser impuesta. el temor no es otra cosa que una señal que nos indica que estamos ante lo desconocido. Ante todo conviene comprender la legitimidad de las resistencias y su valor positivo Para hacer visible y provechosa la energía de las resistencias. pues la disponibilidad de todos los integrantes del equipo para abordar dicho proceso. su propia situación laboral y luego sometan la idea a su equipo de trabajo. En virtud de la repartición del trabajo existente. Ejemplo: 9 . conducen a temas importantes de la autoevaluación. que se oponen a la autoevaluación. su contenido puede traducirse en preguntas. a menudo explosiones con consecuencias negativas. evalúen antes que nada. debe estar en vilo. el temor es compañero de la curiosidad. 1.

Estándares e Indicadores Las dimensiones de la calidad utilizados para la autoevaluación son grandes aspectos demarcables. estamos en primer lugar en la evaluación ¿Quién no está contento con nuestro trabajo? Por que cambiar si lo que estamos haciendo funciona bien ¿Hacia donde se dirige lo que funciona? No es de nuestra competencia ¿De qué somos responsables? 1. los mismos que se definieron operacionalmente para facilitar su manejo. en el marco de los cuales se lleva a cabo la autoevaluación. Estos son: 9 Oportunidad Respuesta a una necesidad de salud en un tiempo que implique menor riesgo y mayor beneficio para la persona o la población 9 Eficacia Uso correcto de las normas. su familia. la dimensión humana y el entorno de la calidad. protocolos y procedimientos en la gestión y prestación de servicios de salud individual y colectiva 9 Integralidad Acciones dirigidas a la persona. definidos para efectos metodológicos. establecidos en función a las expectativas y necesidades de los usuarios. aquí no funcionará ¿Qué funciona en nuestro establecimiento?¿Qué no funciona? El nivel central está satisfecho con nuestro trabajo. Los atributos son las características o rasgos fundamentales que diferencian nuestros productos o servicios en cada una de las dimensiones.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Argumentos para rechazar toda autoevaluación Transformación en preguntas y temas de una autoevaluación Nuestro establecimiento es diferente ¿Cuál es la diferencia de nuestro establecimiento? Eso costará mucho ¿Para que estamos utilizando nuestro dinero? No disponemos de tiempo ¿Para que actividad sí disponemos de tiempo? Siempre hemos actuado así ¿Cómo hemos procedido hasta hoy? Es algo demasiado teórico ¿Cómo concebimos nuestro trabajo? Eso puede funcionar en otra organización. A partir de las múltiples reuniones de trabajo se logró un consenso acerca de los atributos prioritarios a ser incluidos en esta fase de implementación del Sistema de Gestión de la Calidad del MINSA. Las dimensiones de la calidad adoptadas por el Ministerio de Salud son: la dimensión técnica.5 Dimensiones. recuperación y rehabilitación de la salud. 10 . prevención. Se refieren no sólo a la realidad externa. la comunidad y el ambiente en un proceso que contiene los momentos de promoción de la salud. Atributos. sino también a la realidad interna de nuestra vida y de nuestro trabajo.

organizativas y culturales. a partir de cambios producidos en las Políticas del MINSA. que le permite tomar decisiones sobre su salud. disminuyendo las barreras geográficas. constituyen una síntesis del proceso que se viene desarrollando en el Ministerio de salud desde el año 2001. 9 Participación social Mecanismos y procesos que permiten a la población organizada intervenir y tomar decisiones respecto a las prioridades. pues. 11 . la comprobación de ese logro debe ser demostrada por la organización que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeño. su cultura y 9 Información completa Provisión de contenidos veraces. oportunos y entendibles por las personas público. acceso a servicios sanitarios básicos para prevenir riesgos en él y su medio ambiente. el punto que elegimos para iniciar la autoevaluación. políticas y estrategias sanitarias.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 9 Accesibilidad Condiciones necesarias para que las personas puedan obtener servicios de salud individual y colectiva. Adicionalmente. Estándares e Indicadores Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y factible de alcanzar. Los atributos fundamentales de la evaluación constituyen una unidad y sirven de espejo a los otros. para incorporar la calidad dentro de la estructura del sistema de atención. ante lo cual. No es importante. valorando condiciones individuales. Los Estándares e Indicadores propuestos. 9 Respeto al usuario Considerar a la persona como sujeto de derecho. 9 Satisfacción del usuario externo Es el balance favorable entre lo que la persona o población espera de los servicios de salud y su percepción acerca de lo que recibe de ellos. es necesario que se cree un sistema explícito para verificar y calificar el grado del logro alcanzado. o 9 Trabajo en equipo Personas con visión compartida que asumen responsabilidades y compromisos. 9 Seguridad Condiciones en el establecimiento que garanticen a los usuarios. la autoevaluación tendrá repercusiones directas o indirectas en los otros campos. De todas maneras. complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de resultados. socioeconómicas. 9 Satisfacción del usuario interno Es el balance favorable entre lo que el usuario interno espera de la organización y lo que percibe de ella.

se articula y organiza funcionalmente con la microred y la red para brindar atención integral a la persona. Resultado Los equipos del E. Resultado El personal de salud está satisfecho por su trabajo en la institución.S.S. diagnóstico y tratamiento. Proceso El E. que es contrastada con una situación de calidad deseada (umbral). dispone de medios de transporte y comunicación operativos para realizar las referencias Estructura El personal de salud aplica guías de atención para el manejo de los daños correspondientes a las prioridades sanitarias locales. implementan proyectos de mejora de la calidad. Los usuarios están satisfechos con los servicios de salud brindados por el equipo del establecimiento de salud. y generan información para tomar acciones dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atención. Proceso Los usuarios del servicio reciben información clara acerca de los procedimientos. disposición apropiada de excretas y eliminación de residuos sólidos teniendo en cuenta criterios de bioseguridad Estructura Los usuarios están satisfechos por el trato recibido del personal de salud en los servicios Resultado El E.S identifica y aborda barreras de acceso de los usuarios a los servicios de salud Proceso 5 Seguridad El E.S realiza la referencia y contrareferencias según normas y protocolos Proceso 3 Integralidad El E.S cuenta con mecanismos operativos de escucha al usuarios. participa en el análisis de la morbimortalidad materna y perinatal e implementa estrategias acordadas por el comité Proceso 6 7 8 Respeto al usuario Información completa Trabajo en equipo 9 Participación social 10 Satisfacción del usuario externo 11 Satisfacción del usuario interno El E. determina prioridades. Proceso El equipo del E. cuenta con sistema de agua segura. Resultado Para la medición de cada estándar se han definido indicadores.S.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTÁNDARES DE CALIDAD SEGÚN ATRIBUTOS N° 1 2 Atributo Oportunidad Eficacia Estándar Tipo El E.S.S. que identifican una situación actual. además constituyen la base objetiva para realizar la evaluación de las actividades que presta el servicio de salud del primer nivel. referidos a su caso.S dispone de medicamentos y equipos para el manejo inicial de las primeras causas de emergencia y daños prevalentes Estructura El E.S garantiza la atención institucional del parto Proceso El E. formula y evalúa el Proceso plan local de salud con participación de la comunidad. Proceso 4 Accesibilidad El E.S. familia y comunidad. 12 .

Es el registro visual que realiza un miembro del equipo de salud. Esta persona debe tener conocimientos del tema o actividad que se analizará en los registros o documentos y también del manejo correcto de las matrices y listas de cotejo. Para ello debe tener capacidad perceptiva y observacional.6 Métodos e Instrumentos Por métodos entendemos las vías que conducen a los objetivos de la autoevaluación. para lo cual el equipo implementador debe realizar las coordinaciones necesarias. reportes estadísticos. d) Culminado el análisis. debe determinar el momento y lugar donde observará el procedimiento o actividad. procesar la información de acuerdo a las pautas señaladas en el Instrumento para la Autoevaluación y determinar el puntaje correspondiente. Para la aplicación de este método se sugiere lo siguiente: a) Designar a una persona para realizar el análisis de los registros. canalizan el proceso y determinan los pasos a seguir. Entre algunos métodos que se pueden utilizar tenemos: œ Análisis de Registros œ Observación Directa œ Entrevista / Encuesta Análisis de Registros Es un método de revisión documentaria que permite recabar información de registros existentes en los servicios de salud tales como: Informes. 13 . registrar el resultado. Deben permitir intercambiar y comparar los hallazgos y conocimientos realizados y ponerlos al servicio de procesos de aprendizaje y desarrollo.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 1. Si no se presenta una situación real. historias clínicas. registros de atención. registros de seguimiento. la persona debe verificar lo que se solicita en cada ítem y. b) La persona designada debe ubicar los registros y documentos necesarios y determinar el momento y lugar donde realizará el análisis respectivo. etc. disponibilidad de recursos y otras para las cuales la observación directa es apropiada. b) La persona designada. En la Autoevaluación este método permite recoger la información relacionada con el manejo estandarizado de los procedimientos. c) Durante el análisis. acerca de lo que ocurre en una situación real o simulada. de acuerdo a ello. esta persona debe tener conocimientos del tema o actividad que se analizará en los registros o documentos y también del manejo correcto de las matrices y listas de cotejo. conjuntamente con el equipo de Calidad. Observación Directa. actas. pueden ser cuantitativos o cualitativos. Para la recolección de datos se sugiere lo siguiente: a) Designar a una persona para realizar el análisis de los registros. puede usar simulaciones.

la persona debe dedicar su atención al registro de los datos en las listas de verificación y matrices correspondientes. 1. hará entrega de la lista de verificación con los respectivos datos al responsable en el equipo de calidad. se entregará los instrumentos debidamente llenados. d) Culminada la observación.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS c) Durante la observación. es conveniente recurrir a instrumentos conocidos en el entorno respectivo y. adaptarlos a las exigencias específicas de la autoevaluación. Las respuestas se registran en los instrumentos preestablecidos para tal fin. c) Durante la entrevista se debe formular las preguntas y registrar las respuestas en los instrumentos correspondientes. debe determinar el momento y lugar donde realizará la entrevista / encuesta. El lugar debe ofrecer comodidad y privacidad cuando el caso lo amerite. Ésta debe tener amplio conocimiento del procedimiento a realizar En caso contrario se designará a una persona que reúna cualidades similares y será capacitada previamente a la ejecución de la entrevista b) La persona designada. actividades y procedimientos. éstas son: 14 . Las herramientas deben ser siempre medios al servicio de la autoevaluación y no convertirse en un fin en sí. El desarrollo de los instrumentos basa en la experiencia y en las realidades culturales.7 El Proceso de Autoevaluación La autoevaluación de la calidad debe implementarse en la perspectiva de construir un proceso que se incorpore a la gestión cotidiana del servicio. A este respecto. No debe intervenir sugiriendo ni cuestionando. Se basa en la realización de preguntas que permite corroborar u obtener información. con mucha creatividad. a) El equipo de calidad correspondiente designará a la persona que realizará la entrevista / encuesta. Culminada la entrevista/ encuesta. e) El equipo de calidad procesará la información de acuerdo a las pautas señaladas en el Instrumento para la revisión de Procesos y determinar el puntaje correspondiente. anotando algunas observaciones en relación a hechos relevantes que se quiera resaltar Los métodos implican instrumentos que permiten abordar los procesos de autoevaluación. Este se desarrolla en cuatro fases esenciales que a su vez contienen pasos. La Entrevista / Encuesta Es la comunicación establecida entre algún miembro del equipo de salud con los integrantes del equipo de salud o con los usuarios de los servicios.

las preguntas o II). La noción de calidad. Cuarta Fase: Priorización de oportunidades de mejora e implementación de Procesos de Mejoramiento Continuo de la Calidad. que se constituirán en el hilo conductor sobre el cual se diseñarán las propuestas de cambio de los procesos de trabajo en salud. se apoya en ítems básicos que se presentan en el instrumento(Parte consideraciones que plantean aspectos esenciales de la calidad priorizados. El grupo por consenso debe seleccionar el problema u oportunidad desde el cual desea analizar los procesos de trabajo. sociales u otros que determinan o condicionan la situación existente. para que el proceso sea viable en los servicios de salud. al interior de los servicios o áreas del establecimiento. Se considera vital en esta fase partir de situaciones de insatisfacción percibidas por los usuarios que permitirán revisar y analizar el proceso de trabajo en salud. sino la reflexión del grupo sobre su propio desarrollo y la orientación de su trabajo. La revisión de los principales procesos de trabajo. Tercera Fase: Análisis y explicación de problemas de calidad en el servicio de salud. El resultado es concebir el proceso de cambio que contribuya a mejorar el desempeño individual y del equipo en su conjunto para impactar en la calidad percibida por el usuario. Segunda Fase: Recojo de información para evaluar los estándares de calidad en el servicio . los objetivos del servicio y las necesidades y expectativas de los usuarios serán los ejes que direccionen esta reflexión. una lista de problemas de calidad identificados como retos para el cambio u oportunidades de mejora. mediante el cual los equipos tendrán los insumos para valorar la transformación que se requiere en los procesos de trabajo. 15 . Estos expresarán las brechas reales o potenciales entre los servicios de salud y las necesidades o expectativas de la población. Están dirigidos a guiar la discusión.Identificación de problemas de calidadEsta fase es el núcleo que genera la identificación de los problemas de calidad del servicio. políticos. para reconocer los aspectos técnicos. La actividad central en esta fase es la priorización de oportunidades de mejora – problemas de calidad. su contenido no solo persigue llevar a los grupos a problematizar su realidad.e identificación de las intervenciones necesarias para transformar los problemas inherentes al proceso de trabajo. Estas son en los atributos es exhaustivo y Esta fase debe tener como producto concreto. en el marco de problemas concretos que cuestionan el desempeño del personal y la calidad del servicio. El producto de esta fase es contar con un análisis del problema focal u oportunidad de mejora identificada. Se plantea utilizar diversas técnicas para el análisis de los procesos de trabajo. lo que constituye el insumo básico para la tercera fase.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Primera Fase: Preparando al equipo humano Esta fase implica no sólo la negociación política. Esto exige la definición de propuestas de intervención luego del respectivo análisis de viabilidad y factibilidad. (Las encuestas de satisfacción del usuario externo del personal de salud presentada en el modulo anexo brinda orientaciones para este fin).

Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS PARTE II Guía para la Evaluación de Estándares de Calidad Consideraciones Generales Actividades a Desarrollar Evaluación por Atributos y Estándares de Calidad Resumen de la Evaluación 16 .

que en conjunto forman parte de una serie de instrumentos de evaluación de estándares de calidad del primer nivel de atención. para obtener un resumen de la autoevaluación. es necesario hacer una revisión completa que permita identificar dificultades para su manejo. ACTIVIDADES A DESARROLLAR y El presente instrumento está diseñado para ser aplicado por los equipos de los establecimientos del primer nivel de atención. En este sentido. listas de chequeo. En el rubro calificación final consignar el resultado obtenido ( ACEPTABLE. pero también puede ser aplicado para una evaluación externa conducida por el equipo de la red o DISA. observaciones. o en su defecto tomar como referencia los propuestos y adaptarlos a su realidad local. 17 . estándares e indicadores de calidad propuestos por el Ministerio de Salud para el primer nivel de atención. realizar los ajustes y adecuaciones necesarias que viabilicen su puesta en uso. preventiva y de promoción. servicios. para ello. entrevistas al personal clave. resulta necesario que el equipo de salud defina sus propios instrumentos y fuentes para la medición de los indicadores. EN PROCESO o DEFICIENTE) y En el rubro observaciones: anote las razones o motivos de por qué no se cumplió con alcanzar la valoración requerida. para ello se usará el sistema de registro oficial de los servicios de salud tanto de gestión como de la labor asistencial. y El resultado obtenido en el ítem de cada estándar consignarlo en el formato 1. y Marque las alternativas de acuerdo a la evaluación y califique en función a los criterios preestablecidos. Para la aplicación de la guía de autoevaluación se requiere tener fuentes de datos que permitan obtener información para desarrollar dicho proceso. Asimismo utiliza datos e información recogida mediante las “encuestas de satisfacción de usuarios internos y externos”.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS CONSIDERACIONES GENERALES El presente documento proporciona las instrucciones para la aplicación de la GUIA DE AUTOEVALUACIÓN y precisa los ítems a evaluar en función de los atributos. Puede anotar otras observaciones que considere pertinentes. Esta guía está centrada en estándares que establecen un nivel de desempeño deseado y factible de alcanzar. y Lea cuidadosamente cada pregunta y marque la respuesta que corresponda y Verifique las respuestas a través de: Documentos de trabajo de los equipos. para lo cual se aplicará mediciones y calificaciones específicas expresada en indicadores de calidad que los establecimientos deben cumplir. simulaciones (cuando sean necesarias). la comprobación de los logros debe ser lo más objetiva posible. etc. La aplicación de la Guía será realizada por los equipos de calidad de los establecimientos de salud.

INDICADOR 1: PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS. 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 0 Valoración 1 2 Fuente de información 1 El establecimiento ha identificado cinco primeras causas de emergencias y daños prevalentes: ( 0: no ha identificado en ninguna. con disponibilidad las 24 horas (*) y 0 = menor a 60% y 1 = entre 60 y 80% y 2 = mayor de 80% Total (*) Este puntaje se obtiene a través de una lista de cotejo. OPORTUNIDAD. un modelo se muestra en la pagina 19 CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos EN PROCESO entre 6 y 4 puntos DEFICIENTE Menos de 4 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ A continuación se muestra un ejemplo para realizar la verificación de medicamentos. luego sumar los Sub totales y consignarlo en Total según nivel de complejidad del establecimiento que se está evaluando Obtener el porcentaje dividiendo este número entre el total de Items consignados y con el definir la puntuación correspondiente de acuerdo a la escala establecida. según lo consignado en los protocolos. Marque con un check cuando se cuenta con el medicamento. deje en blanco si no cuenta con lo descrito. 1: sólo ha identificado emergencias o en daños prevalentes. insumo y equipo) los ítems con check y consignarlo en sub total. insumo y equipo descrito. Se consignará un punto por cada ítem cumplido dentro de cada componente.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS EVALUACIÓN POR ATRIBUTOS Y ESTANDARES DE CALIDAD I. insumos y equipos para estas cinco primeras causas de emergencias y daños prevalentes. sumar por cada grupo (medicamento. 18 . 2: ha identificado en ambas) 2 El establecimiento cuenta con protocolos para el manejo estandarizado de 5 primeras causas de emergencias y daños prevalentes: (0 3 Se ha normado la aplicación de estos protocolos en la atención 4 El establecimiento cuenta con Kit de medicamentos. INSUMOS Y EQUIPOS DISPONIBLES PARA EL MANEJO INICIAL DE EMERGENCIAS Y DAÑOS PREVALENTES Se plantea los siguientes criterios a evaluar. insumos y materiales (lista de cotejo) Instrucciones para su uso: En la lista de cotejo.

.......Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Nota: Los ítems no aplicables a Puestos de Salud están sombreados............. insumos y equipos para el manejo de las emergencias Establecimiento:................4% Cloruro de Potasio al 14......... Betametasona........... sin preservantes parenteral Meperidina parenteral Nitrato de Plata al 1% Oxitócicos parenterales Soluciones Hipertónicas (Manitol) Suero fisiológico amp Sulfato de magnesio Sulfato de atropina Sulfato ferroso oral Tocoliticos orales y parenterales Vitamina K parenteral 19 Hospitales 1 Centro Puesto ... Nivel . Nifedipino oral Antiespasmódicos orales y parenterales Bicarbonato de Sodio al 8........ I..9% Cloruro de sodio al 11............7% ampolla Cloruro de sodio al 9 ‰ Complejo B orales y parenterales Corticoides ( Dexametasona) orales y parenterales Corticoides (Hidrocortisona... Lista de cotejo de medicamentos.. Medicamentos Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Medicamentos Agua destilada ampolla Aminofilina parenteral Analgésicos orales y parenterales Anestésico regional Anestésico general parenteral o inhalatorio Antibióticos orales y parenterales Antieméticos orales y parenterales Antihipertensivos: Metil dopa.... Dexametasona) orales y parenterales Dextrosa al 33% parenteral Dextrosa al 10% Dextrosa al 5% en agua destilada Diazepan 10 mg oral y parenteral Digitálicos orales y parenterales Digitálicos parenteral Diuréticos orales y parenterales Epinefrina Ergonovínicos orales y parenterales Etilefrina (Effortil) Expansores plasmáticos Fenobarbital orales y parenterales Gluconato de calcio al 10% Insulina Ketamina o tiopental sódico Lidocaina al 1% y 2% sin epinefrina....

9. 18. 13. 17. 4. 18.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Total 2. 2. 11. 8. 10. Insumos Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Insumos Agujas descartables No. 19.5 y 21. 1 camilla para examen 1 camilla a ruedas portátil 1 escalinata de dos peldaños 1 escritorio 4 sillas 1 vitrina para instrumental 1 biombo de dos cuerpos 1 negatoscopio de un campo 1 balanza con tallímetro 1 tensiómetro 1 estetoscopio con campana y diafragma 1 pantoscopio 1 linterna médica 1 martillo para reflejos 1 tambor de gasa 1 taburete giratorio 1 gestograma 1 fetoscopio de Pinard 2 portasueros rodantes 20 . Equipamiento N° Equipos 1. 23 y 25 Equipo de venoclisis Jeringa descartable 1. 12. 21 por 1. 20. 16. 5. 7. 5. 3. 14. 3. 10cc Catgut crómico 00 c/a MR35 Equipo de venoclísis con cámara de microgoteo (Volutrol) Sonda de aspiración 5 y 8 Sondas Nélaton 12 y 14 Sondas vesicales Foley 14 y 16 Catgut crómico 1 c/a MR35 o Vicryl 1 Catgut crómico 00 c/a MR35 Catgut crómico 000 MC 25 c/a Catgut simple 0 c/a MR35 Seda 0 s/a Equipo de transfusión sanguinea Bolsas colectoras de sangre Jabón líquido Savlón Yodopovidona Algodón Esparadrapo Bajalenaguas Clamp o ligadura de cordón agujas de sutura TOTAL Hospitales 1 Centro Puesto Hospital 1 Centro Puesto 3. 15. 23 por 1 Catéteres endovenosos 18. 6.

53. 55. 27. para colocar las agujas usadas descartables 1 balanza para recién nacido 1 cuna para recién nacido 1 pinza de disección sin dientes de 15 cm 1 portaagujas tipo Hegar recto de 16 cm 1 tijera de Mayo recta de 14 cm 54. 29. 50. 35. 1 mesa de curaciones 1 lámpara de cuello de ganso 1 esterilizador de aire caliente 1 nebulizador con mascarilla 1 balón de oxígeno con manómetro 1 cánulas y catéteres nasales 1 collarín cervical rígido para adulto 1 collarín cervical rígido para niño 1 bomba de aspiración 1 reloj de pared con segundero 2 estufas de ambiente 1 ambú adultos 1 ambú pediátrico 1 laringoscopio Sondas endotraqueales para adultos y niños 1 pinza portaobjetos. 56. 42. 28. 25. Hospital 1 Total 21 Centro Puesto . 34. 36. 31. 49. 45. medianos y grandes 2 pinza de anillos Foester Termómetros Equipo de cirugía menor 1 balde con su portabalde 1 papelera 1 cubo metálico con tapa para desperdicios 2 bacines (chatas) 1 frasco descartable de boca angosta. 33. mediana 1 equipo de punción lumbar 2 riñoneras 26x14 cm 1 cubeta metálica de acero con tapa 26x22x6cm Cajas de metal para instrumental 33x13x9cm 2 tambores 18x18 cm 1 tijera mayo curva de 30cm 1 equipo de curaciones Llave de doble y triple vía Tubos de Mayo Espéculos chicos. con lejía. 32. 22. 37. 51. 23. 24. 21. 57. 43. 46. 48. 44. 38. 40. 39. 26. 41.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS N° Equipos 20. 30. 47. 52. 58.

el equipo (kit mínimo definido en protocolo de referencia) debe estar preparado y disponible para incorporarlo al medio de transporte. 2: está operativo y equipado) 3 Existe chofer y combustible disponibles para transportar casos de emergencia durante las 24 horas del día (**) (0: no cumple ninguno. (**) el chofer no necesariamente debe pertenece al establecimiento. telefónico u otros durante las 24 horas del día. Medicamentos II. instituciones públicas o privadas que se puedan disponer para el traslado de emergencias. por medio radial. Hospital Centro Puesto.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Consolidado de las puntuaciones: (Para obtener el ítem 3 del indicador 1) Puntajes obtenidos por componente Puntajes máximos Componente I. 1: dispone sólo de chofer o combustible. 1: sólo está operativo o equipado. 2: se dispone de chofer y combustible) Total (*) puede ser un medio de transporte de la comunidad. CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos EN PROCESO entre 4 y 3 puntos DEFICIENTE Menos de 3 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ 22 . Insumos médicos III. 2 Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas(*) (0: no cumple. 42 35 23 24 Equipamiento 24 58 Puntaje total 124 12 58 117 a 58 a 92 a Porcentaje de disponibilidad = (b + c + d)/ a x 100 [ ( ) b ( ) c ( ) d ( ) b+c+d ] Resultado INDICADOR 2: DISPONIBILIDAD DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y TRANSPORTE OPERATIVOS Y EQUIPADOS PARA LA REFERENCIA Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 0 Valoración 1 2 Fuente de información 1 El establecimiento tiene acceso a comunicación con los puntos de referencia de su Red.

Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS II. 2: tiene de todas las prioridades) 3 Se ha normado la aplicación de estos protocolos en la atención 4 En el establecimiento se realiza periódicamente auditoria de historias clínicas (0: no . 2: mensualmente) Porcentaje de historias clínicas que cumplen al 100% con aplicación de estas guías o protocolos (**) 5 y 0 = menor a 60% y 1 = entre 60 y 80% y 2 = mayor de 80% Total (*) Pueden ser protocolos elaborados en este nivel o adecuadas tomando como base las ya establecidas a nivel nacional o de su DISA (**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de Historias clínicas. 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 1 0 Valoración 1 2 Fuente de información Se han identificado o se conocen prioridades sanitarias en el establecimiento de salud (mínimo 5) El establecimiento cuenta con protocolos para el manejo de estas prioridades (*) 2 (0: no tiene para ninguna prioridad. 1:Tiene de algunas prioridades. EFICACIA INDICADOR 3: PORCENTAJE DE CASOS MANEJADOS DE ACUERDO A GUÍAS DE ATENCIÓN PARA PRIORIDADES SANITARIAS LOCALES Se evaluará tomando en cuenta las prioridades sanitarias establecidas en el establecimiento. CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 7 puntos EN PROCESO entre 7 y 5 puntos DEFICIENTE Menos de 5 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ 23 . se puede tomar como referentes los de su Red o DISA correspondiente. 1:no mensualmente .

(**) 0= menor a 60 % 1= entre 80 y 60 % 2= mayor de 80% Total 24 VALORACIÓN 1 2 Fuente de información . CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 5 puntos EN PROCESO entre 4 y 3 puntos DEFICIENTE Menos de 3 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ INDICADOR 5: PORCENTAJE DE REFERENCIAS REALIZADAS SEGÚN NORMAS Y PROTOCOLOS Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada ítem.(*) 0= menor a 60 % 1= entre 80 y 60 % 2= mayor de 80% Total (*) Este porcentaje se obtiene de registros del establecimiento de salud.(**) 0= menor a 60 % 1= entre 80 y 60 % 2= mayor de 80% 4 Porcentaje de casos de contrareferencia en que se aplican los criterios y procedimientos establecidos. 1: algunos 2: todos) 2 El establecimiento dispone de un kit de equipos e insumos (según protocolo definido) para la atención del parto normal en el establecimiento o en domicilio. (0: Ninguno.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS INDICADOR 4: COBERTURA DE PARTO INSTITUCIONAL Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 0 VALORACIÓN 1 2 Fuente de información 1 En el último año el personal asistencial del establecimiento ha sido capacitado para la atención del parto. 1:no mensualmente . 0= No Cumple 1= En proceso Criterios 2 =Si cumple „ = No Aplica 0 1 El Establecimiento de salud cuenta con las normas de referencias y contrareferencias (*) En el establecimiento se revisan periódicamente los casos referidos 2 (0: no . 2: mensualmente) 3 Porcentaje de casos referidos en los que se aplican los criterios y procedimientos establecidos. 3 Porcentaje de partos atendidos por personal de salud capacitado. de acuerdo a necesidades identificadas.

Los criterios 2 y 3 deben incluir a la complementación de servicios con su microred o red para garantizar la prestación integral. dirigidos a la persona. Si no se ha tenido referencia o contrarefererencias calificar 2 en criterio 3 y 4. 1: se cuenta sólo para 1 ó 2 de ellos. los criterios 2 y 3 califican con 0 (**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de las Historias clínicas de pacientes referidos. familia y comunidad(*).Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS (*) Si no cuenta con estas normas. INTEGRALIDAD INDICADOR 6 ORGANIZACIÓN Y ARTICULACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO A SU MICRORED Y RED PARA BRINDAR ATENCIÓN INTEGRAL A LA PERSONA. CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos EN PROCESO entre 5 y 4 puntos DEFICIENTE Menos de 4 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ 25 . para articularse a la microred y red para brindar atención integral a la persona. familia y comunidad. 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 1 0 Fuente de información Se cuenta con paquetes de servicios integrales definidos. CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos EN PROCESO entre 6 y 4 puntos DEFICIENTE Menos de 4 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ III. 4 Valoración 1 2 Se han brindado en el mes servicios integrales. 1: se han brindado a 1 ó 2 de ellos. Se evaluará la organización y gestión del E.S. dirigidos a la persona. familia y comunidad . (0: no se cuenta para ninguno. 3 Se cuenta con una programación mensual para brindar los paquetes de servicios integrales a la persona. familia y comunidad. FAMILIA Y COMUNIDAD. 2: se ha brindado a los tres Total (*) Estos paquetes pueden haber sido definidos por la Red o DISA y adecuados en el establecimiento. (0: no se han realizado. 2: se cuenta para los tres 2 El establecimiento ha establecido los mecanismos para brindar estos paquetes de servicios integrales a la persona. según paquetes definidos. familia y comunidad.

cambio de horario. Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio 26 .Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS IV. TENIENDO EN CUENTA CRITERIOS DE BIOSEGURIDAD. SEGURIDAD INDICADOR 8: DISPOSICIÓN DE AGUA SEGURA. casas de espera.) 3 Extensión de Uso: (se mide puntos de incremento en comparación año anterior referente mes de corte) y 0= menor a 5 puntos porcentuales y 1= entre 5 y 8 puntos porcentuales y 2= mayor de 8 puntos porcentuales Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos EN PROCESO entre 4 y 3 puntos DEFICIENTE Menos de 3 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________ V. etc) (0: no se ha identificado. económico. 2: se han identificado para las 4 barreras) 2 Se han diseñado estrategias para disminuir las barreras de acceso de la población asignada al establecimiento de salud (brigadas. cultural u organizacional de los usuarios para acceder a los servicios de salud (mapas. encuestas. 1: se han identificado para < de 3 barreras. ACCESIBILIDAD INDICADOR 7 IDENTIFICACIÓN Y ABORDAJE DE BARRERAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 0 Valoración 1 2 Fuente de información 1 Existen evidencias objetivas de que se han identificado barreras de acceso geográfico. ELIMINACIÓN APROPIADA DE EXCRETAS Y DE RESIDUOS SÓLIDOS. estudios cualitativos. trabajo con agentes comunitarios. etc.

Se verificará que el establecimiento considere al usuario externo como sujeto de respeto. para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada criterio. 4 El establecimiento de salud dispone servicios para la eliminación apropiada de excretas 5 El establecimiento de salud dispone de mecanismos para la eliminación apropiada de residuos sólidos Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más 7 puntos EN PROCESO entre 7 y 6 puntos DEFICIENTE Menos de 5 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________ VI. 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 0 1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medición periódica de la percepción de los usuarios sobre el trato recibido en la atención 2 En el establecimiento se cuenta con metodología e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas. por tanto establece mecanismos para obtener información que le permita dar cuenta que sus usuarios perciben buen trato en la prestación de los servicio de salud. guías de grupos focales.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica 0 Criterios 1 En el establecimiento se cuenta con las normas de bioseguridad Valoración 1 2 Fuente de información 2 En el establecimiento de salud se han dispuesto los medios necesarios para cumplir las normas de bioseguridad establecidas 3 El establecimiento de salud dispone de servicio de agua segura las 24 horas del día. RESPETO AL USUARIO INDICADOR 9: PORCENTAJE DE USUARIOS QUE PERCIBEN BUEN TRATO EN LOS SERVICIOS DE SALUD. etc). 3 Porcentaje usuarios que perciben respeto durante la atención recibida (resultados de medición) y 0= menor a 60 % de respuestas afirmativas y 1= entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas y 2= mayor de 80% de respuestas afirmativas Total 27 VALORACIÓN 1 2 Fuente de información .

Se busca que el establecimiento busque proveer de información entendible al usuario externo en el proceso de atención. INFORMACIÓN COMPLETA INDICADOR 11 PORCENTAJE DE USUARIOS QUE PERCIBEN QUE LA INFORMACIÓN RECIBIDA EN LA ATENCIÓN ES ENTENDIBLE Y COMPLETA. por tanto establece mecanismos de medición que le permita dar cuenta que sus usuarios perciben estar recibiendo información entendible.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos EN PROCESO entre 4 y 3 puntos DEFICIENTE Menos de 3 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ INDICADOR 10: DISPONIBILIDAD DE MECANISMOS OPERATIVOS DE ESCUCHA AL USUARIO. 3 Se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de la opinión de los usuarios Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos EN PROCESO entre 4 y 3 puntos 0 VALORACIÓN 1 2 Fuente de información DEFICIENTE Menos de 3 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ VII. Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 1 Se disponen de mecanismos para recoger la opinión de los usuarios (buzón de sugerencias. etc) 2 Se realiza el análisis mensual de las opiniones de los usuarios y se da respuesta si el caso lo requiere. grupos focales con líderes. para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada criterio 28 .

valorar según criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 0 VALORACIÓN 1 2 Fuente de información 1 El establecimiento cuenta con equipo de calidad formalizado Se han identificado problemas de calidad-oportunidades de mejora 2 teniendo en cuenta las percepciones de los usuarios internos y externos (0: no se han identificado. etc). 3 Porcentaje usuarios que perciben recibir información entendible durante la atención (resultados de medición) y 0= menor a 60 % de respuestas afirmativas y 1= entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas y 2= mayor de 80% de respuestas afirmativas Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos „ = No Aplica 0 VALORACIÓN 1 2 EN PROCESO entre 4 y 3 puntos Fuente de información DEFICIENTE Menos de 3 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ VIII. TRABAJO EN EQUIPO INDICADOR 12: PORCENTAJE DE TRABAJADORES DEL ESTABLECIMIENTO IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA DE LA CALIDAD. Se han diseñado proyectos de mejoramiento de la calidad en su 3 establecimiento en base a la identificación de oportunidades de mejora % de trabajadores involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad (considerar como denominador.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple Criterios 1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medición periódica de la percepción de los usuarios respecto a estar recibiendo información entendible y completa en la atención 2 Cuenta con metodologías e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas. 1: sólo desde la perspectiva de los usuarios internos. 2: teniendo en cuenta a ambos). guías para grupos focales. al total de trabajadores del establecimiento) 4 y 0= menor a 60 % de respuestas afirmativas y 1= entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas y 2= mayor de 80% de respuestas afirmativas Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos EN PROCESO entre 6 y 4 puntos CALIFICACIÓN FINAL 29 DEFICIENTE Menos de 4 puntos . INVOLUCRADOS EN LA Instrucciones:.

Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Observaciones: ______________________________________________________________________________________ INDICADOR 13: PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO EN EL ANÁLISIS DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL E IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS. valorar según criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente 30 . valorar según criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica ITEM 0 VALORACIÓN 1 2 Fuente de información El equipo del establecimiento participa en reuniones periódicas para 1 analizar la mortalidad y morbilidad materna y perinatal de acuerdo a lo establecido por el comité de morbimortalidad Porcentaje de muertes maternas y perinatales acaecidas que cuentan con reporte de investigación y análisis(*) 2 0= menor a 60 % 1= entre 80 y 60 % 2= mayor de 80% El personal del establecimiento conoce los análisis y 3 recomendaciones realizadas por el comité de morbimortalidad materna y perinatal El establecimiento ha implementado las estrategias acordadas en 4 comité de morbimortalidad materna y perinatal Total (*)Consignar 2 puntos. Se analizará el funcionamiento del Comité de Prevención de la Morbimortalidad Materna y Perinatal. Instrucciones:. PARTICIPACIÓN SOCIAL INDICADOR 14: PLAN LOCAL DE SALUD ELABORADO Y EVALUADO PARTICIPATIVAMENTE Instrucciones:. si hasta el periodo de evaluación no se han tenido muertes maternas y perinatales CRITERIOS DE CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos EN PROCESO entre 6 y 4 puntos DEFICIENTE Menos de 4 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ IX.

que permitan establecer los niveles de satisfacción de sus usuarios externos 2 Cuenta con metodologías e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas. 2: a todas) 3 Ha elaborado su Plan Local de Salud con la participación de las organizaciones. grupos o líderes representativos de la comunidad e instituciones Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos EN PROCESO entre 6 y 4 puntos DEFICIENTE Menos de 4 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ X. 3 Porcentaje usuarios que manifiestan satisfacción con el servicio recibido (resultados de medición) y 0= menor a 60 % de usuarios satisfechos y 1= entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos y 2= mayor de 80 % de usuarios satisfechos 4 En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de los resultados encontrados Total 31 VALORACIÓN 1 2 Fuente de información . grupos o líderes representativos de la comunidad e instituciones 4 Evalúa periódicamente su Plan Local de Salud con la participación de las organizaciones. para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada criterio. etc). grupos o líderes representativos de la comunidad e instituciones para elaborar su Plan Local de Salud (0: ninguno. por tanto establece mecanismos de medición. guías para grupos focales. SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO INDICADOR 15: PORCENTAJE DE USUARIOS QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS CON LOS SERVICIOS BRINDADOS POR EL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Se busca que el establecimiento tenga información sobre los niveles de satisfacción de los usuarios externos con el servicio recibido.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 0 VALORACIÓN 1 2 Fuente de información 1 Tiene como una de sus políticas o normas elaborar su Plan Local de Salud de forma participativa (intervención de la Comunidad instituciones) 2 Ha identificado y comprometido organizaciones. 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 0 1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medición periódica de la percepción. 1: sólo algunas.

etc). 3 Porcentaje usuarios que manifiestan satisfacción laboral (resultados de medición) y 0= menor a 60 % de usuarios satisfechos y 1= entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos y 2= mayor de 80 % de usuarios satisfechos 4 En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de los resultados encontrados Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos EN PROCESO entre 6 y 4 puntos DEFICIENTE Menos de 4 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ 32 . SATISFACCIÓN DEL USUARIO INTERNO INDICADOR 16: PORCENTAJE DE TRABAJADORES DE SALUD QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS EN LA INSTITUCION Se busca que el establecimiento tenga información sobre los niveles de satisfacción de sus trabajadores (usuarios internos).Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos EN PROCESO entre 6 y 4 puntos DEFICIENTE Menos de 4 puntos CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ XI. guías para grupos focales. que permitan establecer los niveles de satisfacción de sus usuarios internos 2 Cuenta con metodologías e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas. por tanto establece mecanismos de medición. 0 = No cumple 1 = En proceso 2 = Sí cumple „ = No Aplica Criterios 0 VALORACIÓN 1 2 Fuente de información 1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medición periódica de la percepción. para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada criterio.

se articula y organiza funcionalmente con la Organización y articulación del E.S.DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Guía para la Autoevaluación de la Calidad RESUMEN DE LA AUTOEVALUACION (Formato 1) Establecimiento: ____________________________________________ Fecha: / / ATRIBUTO I: OPORTUNIDAD Estándar Indicador Porcentaje de medicamentos. familia y comunidad y comunidad SUB TOTAL 33 Valoración Obtenida ACEPTABLE EN PROCESO DEFICIENTE . garantiza la atención institucional del parto El E.S.S. a la microred y red para microred y red para brindar atención integral a la persona.S.S. familia brindar atención integral a la persona. insumos y equipos disponibles El E.S. dispone de medicamentos y equipos para el manejo inicial de las primeras causas de emergencia y daños prevalentes para el manejo de las emergencias y daños prevalentes. realiza la referencia y contrareferencia según normas y protocolos. Porcentaje de casos manejados de acuerdo a guías de atención de prioridades sanitarias locales Cobertura de parto institucional Porcentaje de referencias y contrareferencias realizadas según normas y protocolos SUB TOTAL ATRIBUTO III: INTEGRALIDAD El equipo del E. dispone de medios de Transporte y comunicación operativos y equipados para realizar las referencias Disponibilidad de medios de comunicación y transporte operativos y equipados para las referencias SUB TOTAL ATRIBUTO II: EFICACIA El personal de salud aplica guías de atención para el manejo de los daños correspondientes a las prioridades sanitarias locales El E. El E.

Porcentaje de usuarios que perciben que la información recibida en la atención es entendible y completa. diagnóstico y tratamiento. Porcentaje de usuarios que perciben buen trato en los servicios de salud. Teniendo en cuenta criterios de disposición apropiada de excretas y eliminación de residuos bioseguridad.S. eliminación apropiada de excretas y de residuos sólidos. Disposición de agua segura. SUB TOTAL 34 Valoración Obtenida ACEPTABLE EN PROCESO DEFICIENTE .DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Guía para la Autoevaluación de la Calidad ATRIBUTO IV: ACCESIBILIDAD Estándar El E. SUB TOTAL ATRIBUTO VI: RESPETO AL USUARIO Los usuarios están satisfechos por el trato recibido del personal de salud en los servicios El E. sólidos teniendo en cuenta criterios de bioseguridad. identifica y aborda barreras de acceso de los usuarios al servicio de salud Indicador Identificación y abordaje de barreras de acceso a los servicios de salud SUB TOTAL ATRIBUTO V: SEGURIDAD El establecimiento de salud cuenta con sistema de agua segura. Disponibilidad de mecanismos operativos de escucha al usuario SUB TOTAL ATRIBUTO VII: INFORMACIÓN COMPLETA Los usuarios del servicio reciben información clara acerca de los procedimientos. referidos a su caso.S: cuenta con mecanismos operativos de escucha al usuario.

determina prioridades.S.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ATRIBUTO VIII: TRABAJO EN EQUIPO Estándar Los equipos del E.S. SUB TOTAL ATRIBUTO X: SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO Los usuarios satisfechos con los servicios de salud brindados por atención recibida en los servicios de salud.S.S. en el análisis de la morbimortalidad materna y perinatal e implementación de estrategias. Porcentaje de usuarios que refieren estar satisfechos con los servicios brindados por el equipo del establecimiento de salud SUB TOTAL ATRIBUTO XI: SATISFACCIÓN DEL USUARIO INTERNO El personal de salud está satisfecho por su trabajo en la institución. SUB TOTAL ATRIBUTO IX: PARTICIPACIÓN SOCIAL El E. Participación del Equipo del E. involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad. formulan y evalúa su plan local de salud con participación de la Plan local de salud elaborado y evaluado participativamente comunidad. Porcentaje de trabajadores de salud que refieren estar satisfechos en la institución SUB TOTAL TOTAL SUMA DE SUB TOTALES DE ATRIBUTOS: I A XI 35 Valoración Obtenida ACEPTABLE EN PROCESO DEFICIENTE . implementan proyectos de mejora de la calidad El equipo del E. participa en el análisis de la morbimortalidad materna y perinatal e implementa estrategias acordadas por el comité Indicador Porcentaje de trabajadores del E.S.

Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Luego de llenar el formato Resumen de Autoevaluación. para luego hacer una suma de todas estas secciones (Total). Con estos resultados se procede ha establecer una calificación general del establecimiento evaluado. se hace una suma de cada Sección (Sub Totales). CRITERIOS DE CALIFICACIÓN EXCELENTE BUENO DEBIL DEFICIENTE Mayor a 12 estándares calificados como aceptable Entre 12 y 8 estándares calificados como aceptable Entre 7 y 4 estándares calificados como aceptable Menor de 4 estándares calificados como aceptable 36 .

S. 1985 2.Círculos de Calidad en Operación. Documento del trabajo no publicado. 6. MINISTERIO DE SALUD “Estudio sobre Capacitación y Prestaciones de Salud”. México D. OPS/PASCAP. PASCAP. 5. 1995.Perú. SWIERINGA.Servicio de Evaluación de la COSUDE. 8. 1999. André. BARRA.1992..Proyecto 2000 “Guía para la implementación de la autosupervisión en los establecimientos de salud”.LLC. Cuaderno Temático de la serie de medidas de apoyo para la planificación. Consultoría sobre mejoramiento y garantía de la calidad. evaluación. Tarapoto . Setiembre del 2001. Tarapoto . La Organización que Aprende. Lima – Perú. Programa Salud y Nutrición Básica.WIERDSMA. 37 . Comisión Nacional de Recursos Humanos /DISA San Martín / Proyecto Generación de Capacidades. Programa Salud Básica Para Todos. Mario.Wesley Iberoamericana. “El Análisis Critico de la Practica o Pedagogía de la Problematización en el Marco de la educación Permanente del Personal de Salud”. 1998. Estándares e indicadores base para el monitoreo del mejoramiento de la calidad en los servicios de salud del primer nivel de atención. “Informe del Taller Regional: Desarrollo de Perfiles Ocupacionales”. 1999. OPS. 3. MINISTERIO DE SALUD. San José. MINISTERIO DE SALUD . Guía de Autoevaluación. EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO PARA LA EDUCACIÓN PERMANENTE DEL EQUIPO LOCAL DE SALUD. 12. Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud. Berna. COSUDE. Ralph . ROVERE R. PROYECTO SALUD Y NUTRICIÓN BÁSICA – UNIVERSITY RESEARCH CO. “Informe del Taller Definición de Perfiles Ocupacionales”.A. MINISTERIO DE SALUD.F. MINISTERIO DE SALUD..Perú. 11. Lima Proyecto 200/PCMI. MINISTERIO DE SALUD . 10. Comisión Nacional de Recursos Humanos/DISA San Martín / Proyecto Generación de Capacidades. monitoreo y realización (PEMR). Washington. Delaware. Elaboración de Planes Locales de Capacitación. Joop . Documento del trabajo no publicado. 1993. 1995 9. 1999.Proyecto 2000. McGRAW-HILL. 7. Addison. 4.Guía para la Autoevaluación de la Calidad DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS BIBLIOGRAFÍA 1. Lima.