COLECISTITIS  

Empiema
Vesicular, Gangrena o Necrosis
 

Empiema  vesicular,  gangrena  o  necrosis  
 

Las  tres  condiciones  de  empiema,  
gangrena  
y  
necrosis  
se  
comportan     similar   desde   el  
punto   de   vista   clínico   y   la   mejor  
manera   de   reconocerlo   es  
pensando   en   el   cuadro   clínico  
clásico   de   colecistitis   aguda,   ese  
paciente   lo   tiene   todo,   pero   tiene  
una  
respuesta  
inflamatoria  
intensa,   ese   paciente   esta   con  
mucha   fiebre   y   esta   con   dolor  
abdominal  
con  
irritación    
peritoneal,   con   dolor   en  
hipocondrio  derecho  importante.    Este  es  un  paciente  que    el  cirujano  ve  y  dice  este  es  como  si  fuera  un  
cuadro   de   colecistitis   aguda   pero   en   un   paciente   shockeado,   pre-­‐shockeado   ,   séptico     con   peritonitis,   y   ahí  
pensamos  de  inmediato  en  empiema,  gangrena  o  necrosis,  no  nos  importa  lo  que  va  a  dar  a  luz  al  final  la  
histología   porque   el   comportamiento   frente   a   este   cuadro   siempre   es   el   mismo,   es   la   exploración    
quirúrgica.    
El   problema   lo   plantean   los   pacientes   con   factores   de   riesgo   en   que   teniendo   una   clínica   de   colecistitis  
aguda   no   llega   a   tener   la   clínica   ostentosa   de   un   cuadro   abdominal   producto   de     una   condición  
fisiopatológica   por   ejm     diabéticos,   inmunosuprimidos,   etc.   el   consejo   es   que   todos   estos   pacientes   que  
tengan   factores   de   riesgo   predefinidos   en     ellos   seamos   acuciosos   en   clarificar   el   diagnostico,   evaluar   la  
ecografía   como   un   examen   gold-­‐standar   y   determinar   si   el   paciente   esta   haciendo   un   episodio   de  
gangrena   o   empiema   oculto.   ¿En   quienes   se   da   mas?   En   pacientes   que   teniendo   una   colecistitis   aguda  
dejan  pasar  unos  días,  3,4,5  días  y  este  proceso  avanza.    
 

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Flegmón o Plastrón Vesicular

Flegmón  o  plastrón  vesicular  
 
Una   situación   evolutiva   que   puede   ser  
diferente   a   la   colecistitis   aguda  
tradicional     es   la   formación   de   un  
plastrón     o   de   un   flegmón   (Flegmónà  
proceso   inflamatorio   que   abarca   todos  
los  constituyentes  o  paredes  de  esa  estructura  ),  ósea  tenemos  una  vesícula  que  puede  evolucionar  hacia  
una    colección  de  pus,  hacia  una  gangrena    o  necrosis  de  la  pared,  es  la  etapa  inicial  o  puede  ocurrir  un  
plastrón,   y   ¿qué   es   un   plastrón?   à   cuando   todo   el   tejido   vecino,   en   el   caso   de   vesícula   incluye   hígado,  
intestino,  duodeno,  colon,  mesocolon,  particularmente  el  epiplón  mayor  porque  es  mas  móvil,  se  adosa  a  
este   flegmón   y   participa   del   fenómeno   inflamatorio.     Existen   2   plastrones     categóricos:   vesicular   y  
apendicular,  como  son  fenómenos  inflamatorios  de  pocos  días,  de  una  semana  de  evolución  ,  la  adhesión  
de  las    estructuras  es  intima  pero  no  es  definida  en  los  planos,  hay  edema    y    la  mayor  parte  de  las  veces  en  
que   se   aventura   a   abrir   un   plastrón   se   va   a   terminar   con   una   lesión   perforante   de   víscera   hueca,   entonces  
no   queremos   meternos   ahí.   Y   ¿como   lo   reconocemos?   à     Particularmente   en   un   paciente   que   teniendo  
una  historia,    que  el  paciente  tuvo  una  colecistitis  aguda  pero  ya  lleva  mas  de  7  días  y  se  le  palpa  una  masa  
en   el   hipocondrio   derecho   en   un   contexto   de   colecistitis   aguda   el   paciente   puede   estar   pro-­‐inflamado   o  
inflamado  pero  nunca  tanto  como  este    otro  cuadro,  y  por  definición  NO  tiene  irritación  peritoneal  y  NO  
tiene   fiebre,   porque   si   la   tiene   pienso   que   ese     plastrón   se   licuo   en   su   centro   y   formo   un   absceso   y   ahí    
hablamos   de   plastrón   abscedado   ¿cuál   es   la   diferencia?   El   plastrón   apendicular       se   trata   con   ATB   durante  

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  reposo   físico   para   no   activar   la   §  Esta afirmación encuentra apoyo en cuanto a que más respuesta  inmunológica  o  inflamatoria  con  el  uso  de   del 70 a 80% de las colecistitis aguda ceden con antiespasmódicos   para   inhibir   la   contracción   reposo físico y digestivo.   mientras   que     el   plastrón   abscedado   ahí   que   operar   y   drenar   el   absceso.  perforación  etc.   el   problema   es   que   transformar   una   urgencia   con   tratamiento   medico   para   que     pueda   ser   electivo   pueden   ser   3-­‐6   meses. siendo posible la vesicular   y   eventualmente   algunos   agregan   extirpación de manera electiva.     Las   complicaciones   de   la   colecistectomía   aguda   por   el   gold-­‐estándar   de   laparoscopia   son   similares   a   las   que   ocurren   en   laparotomía   y   son   mayores   y   dentro   de   eso   se   destaca   principalmente   la   lesión   de   la   vía   biliar   y   lesiones   asociadas   de   intestino. y medidas farmacológicas (antiespasmódicos. otras antiinflamatorios   para   el   dolor   y   también   se   agregan   posturas se oponen a esta afirmación. dependiendo de la experiencia del de  colecistitis  aguda  pura  debería    funcionar.   los resultados de cirugía precoz son superiores a los médico  de  la  colecistitis  aguda  que  en  todo  los  casos   de diferida.  solo  no   cirujano.   puede   ser   un   Ca. Colecistectomía funciona   en   aquellos   que   van   a   hacer   necrosis.         Colecistectomía     Por  lo  tanto  el  Tto. AINE).   Eso   que   no   es   quirúrgico   se   llama   el   Tto.  empiema.       40 .   vesicular   que   se   abscedo   lo   que   uds   quieran  pero  ya  no  hay  nada  que  hacer  respecto  a  eso    solo  nos  importa  el  proceso  séptico.15   días.  solo  si  va  mejorando  sutilmente    tal  vez  se  le  pide  imagen  y  se  observa.   siempre   en   las   grandes   series   la   cuenta   va   a   ser   peor   para   el   paciente   39 que   tenia   colecistitis   aguda   de   manera   de   urgencia   que   electiva.   el   tratamiento   de   las   complicaciones   es   quirúrgico   à   en   algunos   casos   la   extirpación   de     la   vesícula   y   en   otros  menos  el  drenaje  de  un  absceso.  de  la  colecistitis  aguda  simple   congestiva   o   catarral     es   médico. Sin embargo.     no   meterse   con   la   vesícula  ni  separar  los  otros  órganos  solo  drenar  el  absceso.    y  lo  que  se   esta   buscando   es   que   no   haya   un   absceso   oculto. señalando que ATB.    en   este    el  norte  va  a  ser  definir  que  hay  un  plastrón  y  ahí  cobra  mucha  importancia  el  escáner. sólo lo son sus complicaciones”.   gangrena.     Tratamiento     §  La colecistitis aguda no es de resorte quirúrgico de urgencia.   mientras   mas   procesos   inflamatorio   haya   en   la  vesícula  o  en  órganos  adosados  a  ella  mas   posibilidad  de  lesión  de  eso  órganos  y  eso  es   lo   que   le   confiere   el   grado   de   morbimortalidad  a  la  colecistectomía.  esto  tiene   importancia   porque   hasta   el   día   de   hoy   la   colecistectomía     de   manera   electiva   y   de   urgencia   tiene   una   morbi-­‐mortalidad   absolutamente   distinta. El   70-­‐80%   cede   con     medidas   habituales   como   reposo   digestivo.  plastrón.   En  el  paciente  del  proceso    inflamatorio  séptico  agudo  galopante  e  intenso    el  norte  va  a  ser  operarlo    si  va   empeorando  se  opera  altiro.   En   chile   por   una   condición  de  necesidad  en  salud  publica  los  pacientes  con  colecistitis  aguda  son  operados  de  urgencia  no   por  un  tema  fisiopatológico.

  si   en   su   ecografía   no   hay     ocupación   de   la   vía   biliar   y   tampoco    hay  dilatación  de  la  vía  biliar.               Complicaciones  de  la  colecistectomía   Complicaciones de la Colecistectomía Laparoscópica laparoscópica   41             Colecistectomía  +  coledocostomía                   Colecistectomía   + Coledocostomía 43 Cuando   agregamos   a   una     operación   de   vesícula   una   operación     de   colédoco.   Coledocolitiasis Residual 44 45 .   ya   de   por   si     operar   un   colédoco   es   mayor.     Coledocolitiasis  residual     Finalmente   uno   de   los   elementos   mas  importantes  del  punto  de  vista   del   drenaje     de   la   vía   biliar   respecto   de   la   operación   de   vesícula   es   que   no   se   nos   vayan   a   quedar   cálculos   en   el   colédoco.   pancreatitis   y   nunca   ha   estado   con     ictericia.   una   exploración   de   colédoco   también   ya   sea     por   una   condición   electiva   o   de   urgencia   la   morbimortalidad   es   mayor   .   Si  uno  esta  alterado  hay  que  hacer  estudio  de  la  vía  biliar.   sin   embargo   no   es   aplicable   en   la   realidad   y   hay   estudios  que  señalan  que  es  mas  importante  la  triangulación  y  si  el  pacientes  asegura  que    no  ha  tenido   coluria.   Los   riesgos   de   esta   situación   se   disminuyen   si   a   todos   les   hacemos   una   colangio-­‐ resonancia   que   nos   diría     si   tiene   cálculos   en   la   vía   biliar.  y  su  función    hepática  es  normal  especialmente  fosfatasa  alcalina  y   GGT     hay   la   misma   posibilidad   de   acertarle   que   con   la   mejor  coangio-­‐resonancia   pero   tienen   que   ser   las   3.   ya   sea   electivo   o   de   urgencia   en   mortalidad  y  morbilidad.