FUNGEMIAS

EN PACIENTE
INMUNOCOMPROMETIDO
CASO CLÍNICO N° 1

ANTECEDENTES
Î Paciente sexo masculino de 43 años de edad
residente en C.A.B.A.
Î Diagnóstico Linfoma no Hodgkin nodular
centroblástico-centrocítico, desde hace 20 años.
Î Recibió tratamiento quimioterápico por 10
ciclos CHOP-BLEO con remisión parcial.
Î Luego otros 6 ciclos de esquema COP, con
radioterapia abdominal, se logra remisión
completa.

1

Î Dos años después nueva recaída, recibe 6 ciclos
de quimioterapia alternando esquemas
CMOP/ESAP, alcanzando remisión completa.
ÎSe le realiza luego autotrasplante de médula ósea
(TMO autólogo).
Î Recaída temprana del TMO, recibe múltiples
ciclos de quimioterapia incluyendo Mabthera.
Î Más tarde nueva progresión, aumento en n° y
tamaño de adenopatías periféricas, recibió 3
ciclos de Ciclofosfamida y Fludarabina.

Días
Inter.
0

Consulta por hematuria persistente, y
Severa pancitopenia
EVOLUCIÓN CLÍNICA
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Bx M ósea: proceso linfoprolifer. HEMO: - URO: Qimioterapia 4 ciclos
Mucosa vesical: Adenovirus - ,
con pulsos de corticoides
Herpes virus - , CMV - , virus JC -

10

Hemorragia alveolar con
Neumonía.
Asistencia mecánica respiratoria

16

21

35

BAL / Panel virus respiratorios HEMO: - URO: COPROCULTIVO:
disbacteriosis desplazado a
Pseudomonas aeruginosa

Fallo multiorgánico
Sepsis
Pancitopenia severa persistente

HEMO 2/2:
Pseudomonas aeruginosa
S: Ceftazidima y Colistin
URO: -

Fiebre

Se realiza HEMOCULTIVOS

2

LISIS CENTRIFUGACIÓN AUTOMATIZADO 3 .¿Qué método de hemocultivo es el apropiado en este caso? • a) Lisis Centrifugación • b) Automatizados • c) Convencional • d) Opción a y b.

Herpes virus . Dis. Recuperación Relativa de microorganismos Cryptococcus spp BacT/Alert 1-3 d 8-10 ml SI ++ + Bactec 9240 1-3 d 8-10 ml SI ++ + Lisis-Centri. J. Asistencia mecánica respiratoria BAL / Panel virus respiratorios HEMO: .URO: Mucosa vesical: Adenovirus . CMV . Clin Microbiol.. 1997 16: 424-436 Días Consulta por hematuria persistente.RENDIMIENTO DE SISTEMAS HEMOCULTIVOS Sistema Tiempo Detección Candida spp. Volúmen Monitoreo continuo Candida spp... JC - Hemorragia alveolar con Neumonía. Infect. Severa pancitopenia 0 EVOLUCIÓN CLÍNICA 10 16 EVOLUCIÓN MICROBIOLÓGICA Qimioterapia con pulsos de corticoides HEMO: . y Inter.URO: COPROCULTIVO: disbacteriosis desplazado a Pseudomonas aeruginosa 21 Fallo multiorgánico Sepsis Pancitopenia severa persistente HEMO 2/2: Pseudomonas aeruginosa S: Ceftazidima y Colistin URO: - 35 Fiebre HEMO 2/2 y catéter femoral: elementos levaduriformes Catéter central: - 4 . 1-3 d 10 ml NO ++ ++ Bactec FM 2-3 d 3-5 ml NO ++ ++ Malassezia spp Histoplasma capsulatum ++ ++ + Pacientes adultos Eur.

• b) Levaduras del género Cryptococcus spp. • c) Levaduras de Histoplasma capsulatum • d) Por la morfología observada no se puede inferir sospecha diagnóstica certera. 5 .Coloración de Gram Hemocultivo Sospecha Diagnóstica • a) Levaduras del género Candida spp.

¿Qué medio/s de cultivo utiliza para aislamiento? • a) Sabouraud modificado. CHROM agar Identificación Presuntiva 6 . • d) Las opciones a y b son las correctas. • b) Agar cromógeno. • c) Agar sangre.

Colonia Gigante • Crecimiento rápido • Color blanco a crema • Aspecto Cerebriforme Observación Microscópica de Cultivo Preparado por Disociación en Calcoflúor 7 .

• Identificación presuntiva de Cryptococcus sp. ¿Como lo informa? • a) Identificación presuntiva de Candida sp. glabrata C.A partir de los aislamientos en Chrom agar. parapsilosis C. AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN PRESUNTIVA AGAR CROMÓGENOS C. albicans C. C. Sabouraud y la observación microscópica. krusei Trichosporon spp. tropicalis 48 horas 8 . • b) Identificación presuntiva de Candida tropicalis • c) Identificación presuntiva de Trichosporon sp.

Identificación Presuntiva LABORATORIO ASISTENCIAL PRUEBAS DISPONIBLES • Microcultivo • Urea • Métodos comerciales de identificación (API / VITEK2) PRUEBAS NO DISPONIBLES • Biología molecular: PCR amplificación de secuencia intergénica (IGS1) 9 .

Hifas verdaderas. que forman artroconidias cilí cilíndricas Observación Microscópica de Cultivo En Lactofenol Se observa blasto y artroconidias 10 .Artrosporos Levaduras MICROCULTIVO Caracterí Características Microscó Microscópicas ƒ Elementos levaduriformes redondos a ovales ƒ Seudohifas. Seudohifas.

Xa - X - - - X Trichosporon spp. - - X - - - - Geotrichum spp.Hifas MICROORGANISMO Pseudohifas verdaderas Blastoconidias Artroconidias Anneloconidias Clamidosporos Ascos Blastoschizomyces capitatus X X X - X - - Candida albicans X X X - - X - Candida spp. X X X X - - - IDENTIFICACIÓN Métodos comerciales de Asimilación de Hidratos de Carbono API ID 32C API ID 20C AUX Vitek Manuales Automatizado Biología Molecular PCR amplificación de secuencia intergénica (IGS1) 11 . Xa Xa X - - Xa Xa Cryptococcus spp. - - X - - - - Saccharomyces spp. - X - X - - - Hansenula spp Xa - X - - - X Rhodotorula spp.

Género Trichosporon ANTES Trichosporon beigelii 1992 Guého et al. / 1998 Sugita et al./ Hoog/ 2008 Chagas-Neto Tipificación por Biología Molecular PCR amplificación de secuencia intergénica (IGS1) Trichosporon asahii Trichosporon asahii Trichosporon mucoides Trichosporon mucoides Trichosporon cutaneum Trichosporon cutaneum Trichosporon asteroides Trichosporon inkin Trichosporon ovoides Trichosporon domesticum Trichosporon loubieri Trichosporon asteroides Trichosporon inkin Trichosporon ovoides Trichosporon domesticum Trichosporon loubieri Trichosporon dermatis Trichosporon coremiiforme TIPIFICACIÓN 12 .

IDENTIFICACIÓN CERTERA: Métodos Moleculares Trichosporon produce antígenos estables al calor que comparten determinantes antigénicos con Antígenos capsulares de C. neoformans 13 .IDENTIFICACIÓN DEFINITIVA Método Comercial • Trichosporon asahii RESUMEN DE LABORATORIO Sabouraud Crece a 37°C y 28°C Colonias azules de CHROMagar Candida aspecto áspero Urea de Christensen Positiva Crece en medios con Cycloheximida Identificación: API ID 32C / Vitek 2 Los métodos fenotípicos de identificación usualmente dan resultados INCONSISTENTES.

Antifúngico de eleccción • a) Anfotericina B • b) Fluconazol • c) Voriconazol • d) Caspofungina Antifúngico de eleccción • Voriconazol Sensibilidad • CIM a Voriconazol < 1ug/ml 14 .

superficies mucosas y cutáneas. CMV . JC BAL / Panel virus respiratorios HEMO: ... • Reservorio endógeno en el tracto intestinal. Severa pancitopenia 0 EVOLUCIÓN CLÍNICA Qimioterapia con pulsos de corticoides 10 Hemorragia alveolar con Neumonía. Asistencia mecánica respiratoria EVOLUCIÓN MICROBIOLÓGICA HEMO: . agua y plantas FACTORES PREDISPONENTES • • • • • • Granulocitopenia y deterioro de la función fagocítica Tratamiento con drogas inmunosupresoras Trasplantados SIDA Quemaduras extensas Dispositivos protésicos 15 .Días Consulta por hematuria persistente. Herpes virus . • Distribuido ampliamente en la naturaleza: suelo.. levaduriformes HEMO 2/2: Pseudomonas aeruginosa S: Ceftazidima y Colistin URO: - HABITAT NATURAL • Integrantes de la flora de piel.URO: COPROCULTIVO: disbacteriosis desplazado a Pseudomonas aeruginosa 16 21 Fallo multiorgánico Sepsis Pancitopenia severa persistente 35 Fiebre HEMO 2/2 y catéter femoral: elementos levaduriformes Catéter central: - 39 FALLECE HEMO 2/2: elemen. y Inter.URO: Mucosa vesical: Adenovirus .

puede presentarse como lesiones cutáneas necróticas. • FUNGEMIAS EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO CASO CLÍNICO N° 2 16 .MANIFESTACIONES CLÍNICAS Endoftalmitis • Endocarditis • Peritonitis • Infección en Pulmón • Infección Diseminada Aguda / Crónica (igual que Candida).

EVOLUCIÓN Se interna se realiza Hemo. Ambos NEGATIVOS. Cuatro años después del trasplante comenzó con episodios diarios de hipertermia. residente provincia de Buenos Aires. por lo que se le realiza trasplante de riñón no relacionado de donante vivo. Se realiza Urocultivo y Nueva Serie de Hemocultivos.ANTECEDENTES Paciente sexo femenino de 49 años de edad. con antecedentes de poliquistosis renal. y Uroc. Día 7 continúa febril sin foco aparente. 17 .

CONVENCIONAL LISIS CENTRIFUGACIÓN AUTOMATIZADOS 18 .¿Qué método de hemocultivo es el apropiado en este caso? • a) Lisis Centrifugación • b) Automatizados • c) Convencional • d) Opción a y b.

Negativa Antigenemia para Cryptococcus neoformans Negativa Día 13 Se sometió a nefrectomía derecha nativa. Se realiza serología: Histoplasma capsulatum Negativa Aspegillus spp. se cultiva Candida albicans. que se marsupializó. Resonancia magnética mostró un quiste hepático. A pesar del tratamiento con antibióticos no mejoró. Punción de quiste renal NEGATIVA. pero persistió febril. debido a quistes complicados. Desarrolló ascitis masiva después de la cirugía y una neumonía lobar bilateral con derrame pleural. Día 20 Hemocultivo por lisiscentrifugación se observa a los 12 días incubación en Sabouraud a 30°C: Desarrollo de un hongo de micelio aéreo.Día 10 Muguet en cavidad oral. 19 . Por laparoscopia se drenan dos litros de liiq. ascitico.

oncohematológico 20% Trichosporonosis ~ 64% Aspergilosis ~ 1% Zigomicosis < 1% Fusariosis oncohemato.Desarrollo de hongo de micelio filamentoso tabicado. ~ 70% 20 . ~ 42 – 56% Penicillium marneffei asociado a SIDA >70% Cryptococosis asociada a SIDA ~ 60% Histoplasmosis asociada a SIDA ~ 70% Scedosporium prolificans oncohemato. Sospecha de: • a) Aspergilosis • b) Fusariosis • c) Histoplasmosis • d) Zigomicosis SENSIBILIDAD HEMOCULTIVO Candidiasis diseminadas 50% Candidiasis dis.

Fase filamentosa Diagnóstico diferencial: Chrysosporium spp. hongos y micobacterias. 21 . Histoplasma capsulatum 9 Convertirlo en levaduras a 37ºC 9 Exoantígeno Micromorfología Aumento 400X 9 Biología molecular 28ºC SAB Colonia Aparece lesión nodular en miembro inferior izquierdo se realiza PUNCIÓN Histopatología diagnostica Eritema nudoso Microbiología: se investiga bacterias. Sepedonium spp.

EXAMEN DIRECTO Aumento 1000 X Coloración de Giemsa Coloración de Gram Levaduras compatibles con Histoplasma capsulatum Levadura Histoplasma capsulatum Filamentosa Dimorfismo Micromorfología Aumento 400X 35ºC BHI Colonia Micromorfología Aumento 400X 28ºC SAB Desarrollo entre 10 y 42 días de incubaciónColonia 22 .

Día 28 Dosaje de Itraconazol valle 78 ng/ ml Valor terapéutico > 500 ng/ml Se agrega Anfoterecina B.Antifúngico de eleccción • a) Anfotericina B • b) Fluconazol • c) Itraconazol • d) Caspofungina Día 21 Comienza con Itraconazol A pesar del tratamiento oral de itraconazol persistió febril. 23 .

URO. Tiempo de Detección Tiempo de Aislamiento Tiempo de Identificación 24 .HEMO. fue dada de alta. ASCÍTICO NEGATIVO Día 43 dosaje de Itraconazol valle 980 ng/ml Paciente afebril. L.

1997.88 6 . 7: 134-136 Bianchi y col.24 Journal of Clinical Microbiology. 1176-1179. p. Definitiva 25 . Waite y col. Myco. “Comparative Study of three Blood Cultur Systems for the Diagnosis of Sistemic Mycoses Associated with AIDS” IDENTIFICACIÓN LEVADURAS TINTA CHINA HONGOS FILAMENTOSOS AGAR GIRASOL UREA 48 h Id.18 Bactec 9240 Myco/F Lytic 8 4 – 13 20 15 .18 8 . “Evaluation of BACTEC MYCO/F Lytic Medium for Recovery of Mycobacteria and Fungi from Blood” J. Méd:.Histoplasmosis SISTEMA TIEMPO DETECCIÓN días TIEMPO IDENTIFICACIÓN días PROMEDIO RANGO PROMEDIO RANGO Isolator 9 14.24 11 6 . Presuntiva MACROMORFOLOGÍA MICROMORFOLOGÍA AGAR CROMÓGENO Y SABOURAUD MODIFICADO MICROMORFOLOGÍA EXOANTÍGENOS TUBO GERMINATIVOS CLAMIDOSPOROS PRESENCIA SEUDOHIFAS ASCOS +48-72h ASIMILACIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO Id. May 1998.

ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR EL HEMOCULTIVO Empleo de más de un método Volúmenes de sangre adecuados Subcultivos terminales 26 .