You are on page 1of 14

PRECLNICA DE CIRUGA.

PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
Peritoneo.
La cavidad abdominal es un espacio virtual con contenido visceral. Su superficie interna y
los rganos que encierra se hallan recubiertos por una membrana serosa que los reviste
prcticamente sin interrupcin a manera de preservar su integridad 1. A sta membrana le
denominamos peritoneo y como toda serosa comprende una hoja o lmina parietal, solidaria de
las diferentes partes de la pared abdominal y pelviana; y una hoja visceral, ntimamente
adherida a los rganos intraabdominales. Entre ambas se interpone la cavidad peritoneal, virtual
en estado normal, pero que se transforma en real bajo ciertas circunstancias patolgicas
(neumoperitoneo, hemoperitoneo, derrame de bilis o lquido gstrico o intestinal) o por
introduccin artificial de aire o lquido con fines mdicos. La disposicin de las vsceras suscita la
aparicin de formaciones peritoneales particulares: a) Mesos: Lminas portavasos que unen una
viscera con la pared. B) Ligamentos: Armazon fibroso de insercin, suspensin o amarre de
rganos a la pared (falciforme, frenoclico). C) Omento (epipln) Formaciones con doble lmina
que une a visceras vecinas entre si entre las cuales suelen discurrir pedculos vasculares
(gastroheptico,gastroclico). D) Fascia de acolamiento 2.
Funcin.
El peritoneo acta como una membrana bidireccional que tiene la capacidad de
reabsorber lquidos y gases por lo que suministra una superficie lisa y pulida que permite el
deslizamiento sin friccin de las vsceras entre s y con respecto a las paredes abdominales. Esto
se logra por su capacidad de segregar un fluido lubricante pobre en protenas (<3 g/dl
principalmente en albmina), seroso, amarillento y estril, renovado permanentemente por un
proceso de secrecin-reabsorcin que mantiene en la cavidad un residuo menor de 80 ml 2. Su
escaso contenido celular (menos de 3000 clulas/mm3) consiste en <300 leucocitos (PMN)/pl:
linfocitos (40 por ciento), macrfagos (50 por ciento), eosinfilos, mastocitos v clulas
mesoteliales (Henderson LW. 1973)1.

Fisiologa del Peritoneo.


1. La sangre y otras partculas de poco tamao son reabsorbidas por el peritoneo a nivel
de los espacios linfticos sub-diafragmticos, que constituyen la va principal de remocin de
bacterias y detritos de la cavidad abdominal. Diversos factores influyen sobre esta actividad. La
presin intraabdominal depende del tono parietal y del contenido cavitario. Los registros
tensionales son generalmente positivos (alrededor de 10 mm Hg). Este gradiente es responsable
de la circulacin de los fluidos libres, determinando que los acmulos ubicados por encima del
mesoclon transverso sean conducidos hacia los espacios sub-frnicos.
2. En cambio, las colecciones infra-mesocolnicas se dirigen hacia la pelvis, donde
permanecen estacionadas dada la muy escasa capacidad de reabsorcin a ese nivel 1.
La inervacin del peritoneo parietal es doble: somtica y autnoma lo que le confiere una
alta sensibilidad y es en parte responsable de las respuestas generales ante su estmulo. Por su

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
parte, el peritoneo visceral se halla inervado slo por el sistema nervioso autnomo, lo que le
permite responder frente a la existencia de distensin, traccin, presin o isquemia 1.
Peritonitis
Se designa como peritonitis aguda a la inflamacin aguda del peritoneo,
independientemente de su etiologa 1. Es un trastorno que a menudo pone en riesgo en la vida y
concurre con una bacteriemia y sndrome de sepsis 3.

Etiologa
Las causas reconocidas son mltiples: 1)
infecciones: por bacterias, hongos u otro tipo de grmenes;
2) sustancias qumicas irritantes, ya sea por su contenido
enzimtico, su pH o sus componentes esenciales; 3)
cuerpos extraos; 4) antgenos endgenos o exgenos y 5)
agentes fsicos, como las radiaciones 1.
Fisiopatologa
La fisiologa normal del peritoneo es alterada por la
presencia de focos inflamatorios o infecciosos y de
acmulos lquidos. Las respuestas tienden a modular la actividad inmunitaria, provocan
alteraciones de la presin intraabdominal y desatan consecuencias de orden general. Existen 3
mecanismos destructores de bacterias:
1.
2.
3.

Circulacin intraperitoneal
Actividad de los Polimorfonucleares + Macrfagos
Liberacin peritoneal (produccin de fibringeno) y aumento de la permeabilidad.

Los primeros dos mecanismos actan rpidamente y explican la repercusin general de


la peritonitis ya que al verse dificultadas por la presencia de ciertas sustancias reducen la
capacidad de bloquear los procesos inflamatorios. Por ejemplo: la hemoglobina en contacto con
la Escherichia coli produce una toxina que paraliza a los Polimorfonucleares y los medios lquidos
comprometen el traslado de macrfagos que necesitan una matriz de gel para llegar al foco.
En cuanto a la presin cavitaria, sta se incrementa en presencia de colecciones lquidas,
de distensin intestinal o de hipertona parietal. Cuando supera los 30 mmHg, la perfusin renal
y el filtrado glomerular se ven reducidos, se incrementa la secrecin de hormona antidiurtica, y
se observan efectos mecnicos directos sobre la circulacin esplcnica con cada del volumen
minuto cardaco por disminucin del retorno venoso 1.

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.

Patogenia
La peritonitis produce importantes perturbaciones locales y generales, responsables de
complicaciones que pueden llevar a la muerte a travs de la falla multiorgnica.
En lo que concierne al compromiso local, la contaminacin y la irritacin del peritoneo
determinan una respuesta inflamatoria caracterizada por vasodilatacin, fenmenos congestivos
y fragilidad vascular con aumento de la permeabilidad capilar lo que ocasiona edema subperitoneal, exudacin intra-cavitaria de lquido rico en protenas (activacin del complemento),
cambios metablicos locales y necrosis de la serosa. El cogulo que as se forma pasa por las
etapas de reblandecimiento y reabsorcin, pudiendo hallarse o no colonizado por bacterias; en el
primer caso se generan pseudo-membranas pigenas y pus. El intestino presenta inicialmente
hipermotilidad, pero a poco se advierte un leo adinmico, el cual se caracteriza por meteorismo,
hipertensin endoluminal, disminucin de la absorcin y aumento de la fermentacin y de la
putrefaccin. Esta alteracin del peristaltismo tiene como consecuencia una falla en la
progresin del contenido y contribuye a incrementar el tercer espacio en el que se acumulan
hasta seis litros de fluidos por da1.
Finalmente se observa lesin de la barrera mucosa y translocacin bacteriana. Esto ms
la contractura muscular parietal y el leo visceral, tienen como consecuencia el ascenso de la
presin intraabdominal con su corolario de alteraciones de la dinmica circulatoria, que origina
hipoperfusin esplcnica que induce trastornos micro circulatorios capaces de provocar
alteraciones gastrointestinales que favorecen la isquemia de la mucosa, la permeacin de
toxinas y la translocacin de grmenes como consecuencia de una deficiente funcin de barrera
del intestino. Este ltimo fenmeno (translocacin) consiste en el pasaje de microorganismos
viables del tracto gastrointestinal a los ganglios y linfticos mesentricos y de ah al hgado y a la
circulacin general, lo que produce el Compromiso general.
Las defensas la evolucin local puede conducir a la:
1. Resolucin completa del proceso, con destruccin bacteriana, reabsorcin de la fibrina
y lisis espontnea de las adherencias
2. Bloqueo de la infeccin en un determinado sector del abdomen
3. Estado inflamatorio crnico
4. Desborde de las barreras y de los procesos defensivos, que deriva en una peritonitis
generalizada o difusa con derrame purulento libre.
La presencia de microorganismos en circulacin tiene una consecuente respuesta inmune
por macrfagos que producen citocinas y componentes de la cascada del complemento (C3a y
C5a), la liberacin de catecolaminas (corticosteroides, aldosterona y HAD) con la activacin de
las cascadas del cido araquidnico y de la coagulacin. Lo que finalmente conduce a la agresin
a distancia de diversos parnquimas (aparato respiratorio, riones, hgado, etc.). Si no se
desarrollan medidas de sostn efectivas ser inevitable el desarrollo del sndrome de falla
multiorgnica.
A pesar de que el derrame peritoneal es til como mecanismo de defensa conduce a la
gnesis de un tercer espacio, que deriva en una deplecin hidroelectroltica y proteica (secuestro
de lquidos). Se observa en consecuencia shock hipovolmico, cada del gasto cardaco,
elevacin de la resistencia vascular perifrica y aumento de la extraccin perifrica de oxgeno.

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
Sin embargo, si las circunstancias patolgicas locales subsisten, pronto se llega a un dficit de
perfusin tisular por agotamiento o insuficiencia de los mecanismos compensadores ante la
agresin directa del aparato cardiovascular por los mediadores y las toxinas bacterianas, lo cual
culmina en una va metablica anaerobia que conduce a la acidosis lctica.
La insuficiencia renal concomitante y la instalacin de insuficiencia pulmonar progresiva
(distress respiratorio del adulto) contribuyen a la acidosis.
La muerte sobreviene como
culminacin de una secuencia de fallas orgnicas por el bloqueo de las vas energticas
celulares. En las peritonitis aspticas, al faltar el componente bacteriano, las complicaciones
locales y la repercusin metablica son menos importantes, aunque subsisten las consecuencias
hemodinmicas1.
Anatoma patolgica
Se reconocen las siguientes etapas sucesivas en la evolucin anatomo-patolgica:
1. Congestivo-edematosa.
Se caracteriza por hiperemia e infiltracin serosa. Las lesiones son reversibles, aunque
comienzan a formarse adherencias, que tratan de bloquear el proceso. Pueden observarse
derrames intra-peritoneales difusos o localizados. Histolgicamente se advierten infiltrados
de clulas inflamatorias.
2. Flemonosa.
Los infiltrados inflamatorios se hacen confluentes, se necrosan en su seno y se
transforman en ndulos supurados.
3. Evolucionada.
Si el curso no se interrumpe (ya sea espontneamente o por una intervencin
teraputica) y si el enfermo supera las etapas iniciales, se pasa a una etapa resolutiva
que puede culminar en:
a) Fibrosis.
El proceso inflamatorio agudo se transforma en una lesin crnica, indurada, al
ser reemplazadas las clulas inflamatorias por fibrocitos y el estroma por fibras
colgenas.
b) Abscedacin.
La confluencia de los nidos inflamatorios lleva a la formacin de micro-abscesos
que luego de unirse generan abscesos, es decir, colecciones supuradas
contenidas dentro de una cavidad cuya pared est constituida por una membrana
de fibrina.
c) Plastronamiento.
Las adherencias precarias a los rganos vecinos se vuelven firmes
constituyndose el plastrn: conglomerado de asas intestinales, epipln y Mesos
que pueden contener ncleos supurados y que se mantienen unidos y
encapsulados por una importante reaccin inflamatoria que los asla del resto de
los rganos de la cavidad abdominal. Su constitucin se debe a que la fibrina, al
coagularse, adhiere las superficies serosas de rganos vecinos (incluyendo
epiplones y peritoneo parietal) y forma el sustrato necesario para la proliferacin
de fibroblastos que generan adherencias estables.
4. Secuelar.
Superado el episodio agudo puede sobrevenir como complicacin inmediata un leo
mecnico, ya sea por angulacin de asas dilatadas o por estenosis debidas a bridas o a
colecciones lquidas. Las secuelas alejadas comprenden las bridas y las adherencias (que
conforman la llamada peritonitis plstica y son responsables de fenmenos crnicos de
sub-oclusin) y la esclerolipomatosis.
Factores demogrficos
La edad y el sexo influyen en la etiologa y la evolucin de la peritonitis. Entre las causas
asociadas con la edad se destaca la prevalencia de diferentes enfermedades en jvenes y
gerontes, siendo la evolucin mucho ms benigna entre los primeros, en los que el cuadro se ve
contenido por barreras inmunitarias y nutricionales y por respuestas adecuadas que facilitan la
recuperacin. La influencia del sexo se observa en las peritonitis relacionadas con infecciones
ginecolgicas1.

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
Clasificacin
Los tipos de peritonitis pueden ser clasificadas de acuerdo a varios parmetros:
a) Clasificacin Clnico-quirrgica.
o Peritonitis spticas. Son aquellas
en las que desde el comienzo
existe participacin de grmenes,
bien
sea
espontnea
(como
invasin de la cavidad por
microorganismos provenientes del
tubo digestivo) o provocada
(relacionada
con
maniobras
quirrgicas
o
traumatismos
abiertos).
o Peritonitis aspticas. En este caso,
la inflamacin peritoneal responde
al contacto de la serosa con agentes irritantes (en general qumicos), sin
embargo, todas las peritonitis aspticas tienden a ser secundariamente spticas.
b) Clasificacin segn la extensin.

Peritonitis Difusas (Generalizadas): Cuya afeccin abarca toda la cavidad.

Peritonitis Circunscriptas (Localizadas): Donde el compromiso es parcial, con


indemnidad absoluta de la mayor parte de la misma.
c) Clasificacin segn el origen.
1. Peritonitis Bacteriana Primaria (Tambin Espontnea)
Se debe a una contaminacin general, sin evidencia de lesin en el tracto digestivo. Es decir,
en ausencia de un evento claro que pueda explicar el ingreso de microorganismos patgenos al
espacio peritoneal. La va de infeccin es preferentemente hematodrmica aunque se desconoce
la patognesis exacta de la misma. Se cree que es debido a la siembra bacteriana del lquido
asctico en la va sangunea o linftica o por traspaso de los patgenos que atraviesan la pared 4.
Son ms frecuentes en nios (con antecedentes de infeccin respiratoria, otitis, cirrosis
posnecrtica o sndrome nefrtico). Entre los adultos la causa ms frecuente es la cirrosis
alcohlica (E. coli). La segunda causa de peritonitis primaria en el adulto es la tuberculosis. Los
microorganismos prevalentes son cocos: E. coli, K. pneumoniae, neumococo, Gram positivos
(Streptococcus pneumoniae y viridans) 1.
Sntomas y signos: Fiebre, hipotensin, dolor o sensibilidad abdominal, disminucin o
ausencia de RHA o inicio sbito de encefalopata heptica (En el caso de secundaria a cirrosis) 6.
Diagnstico: Aunque ste es difcil, se establece a partir de la identificacin de factores de
riesgo junto a los resultados del examen fsico (dolor a la palpacin y contractura abdominal
difusa sin datos localizados) y apoyo con laboratorio (+100 leucocitos /ml) e imgenes que
descarten PBS (ausencia de neumoperitoneo en Rx. S Abdomen y de pie) 1.
2. Peritonitis Bacteriana Secundaria.
Se trata de un cuadro clnico subsecuente a un episodio sptico abdominal, consecuencia de
la contaminacin de la cavidad peritoneal por grmenes procedentes del tracto gastrointestinal,
el rbol biliar, el pncreas o el aparato genitourinario debido al paso de los mismos a travs de
tejidos inflamados o por la perforacin espontanea o traumtica de estas vsceras 1. Es la forma
ms frecuente y de mayor inters quirrgico4.
La peritonitis consecutiva a la perforacin del tracto digestivo es, en la gran mayora de
los casos, una infeccin polimicrobiana constituida por grmenes gramnegativos aerobios (el
ms frecuente, Escherichia coli) y anaerobios (especie predominante, Bacteroides fragilis). Las
peritonitis de origen hospitalario, especialmente aquellas que siguen a una intervencin y/o UCI,

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
presentan con frecuencia contaminacin por Pseudomonas spp., Enterococcus spp.,
Staphylococcus, especialmente resistentes a la meticilina, u hongos.
Se llama peritonitis qumicas a las ocasionadas por agentes no bacterianos como el
contenido gstrico, el jugo pancretico, la bilis, la sangre, la orina y el bario, aunque
posteriormente se siguen siempre de contaminacin por microorganismos 5.
La gravedad de la infeccin peritoneal depende de la localizacin de la perforacin
(gstrica y duodenal de menor inoculo y la contaminacin ms tarda frente a intestino delgado y
grueso, con mayor carga bacteriana y predominio de anaerobios) y el lugar donde sucede la
infeccin: comunitaria frente a la hospitalaria ms grave. Por ltimo, la duracin del cuadro antes
de instituir el tratamiento adecuado. El diagnstico diferencial con la PBP puede ser difcil de
realizar sobre la base exclusivamente de los datos clnicos. La presencia de un lquido asctico
notablemente neutrfilo (ms de 10 000/mL), el carcter polimicrobiano de la infeccin, una
concentracin de protenas totales mayor de 10 g/L, con una diferencia seroasctica de albumina
inferior a 1,1, el descenso de los niveles de glucosa y el aumento de LDH son datos a favor de la
peritonitis secundaria1.
El tratamiento principal consiste en la intervencin quirrgica (laparoscpica) para
control de la causa de la infeccin y el drenaje de la cavidad abdominal. Son tambin puntos
clave la reposicin de la volemia, la correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y la
analgesia. La administracin emprica de antibiticos debe iniciarse de forma 6.
Los factores que influyen en la supervivencia son la demora en el diagnstico y el
tratamiento, el lugar de la perforacin, la infeccin postoperatoria, el estado nutricional, la
afeccin multiorgnica y la edad. La mortalidad por perforacin libre del colon se sita entre el
20% y el 40%, mientras que la debida a una perforacin ulcerosa es inferior al 10%. 3
3. Peritonitis Bacteriana Terciaria:
Es una forma de peritonitis secundaria que ha sido tratada adecuadamente pero
continua con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociada a persistencia o
recurrencia de la infeccin peritoneal. El inters de considerar este grupo en forma separada es
clnico dadas las particularidades que presenta en cuanto a evolucin, bacteriologa, tratamiento
y pronstico4. Consiste en cuadros difusos, persistentes, rebeldes al tratamiento quirrgico,
relacionados con un foco sptico oculto, con una infeccin crnica intestinal, o con la existencia
de translocacin bacteriana1.
Estn generalmente asociadas a una depresin del sistema inmunitario, manifestndose
en pacientes que por alteraciones de orden general no logran erradicar o resolver el cuadro 1.
*Sntomas: Fiebre, leucocitosis y estado hiperdinmico e hipermetablico;
concomitantemente a fallas orgnicas.
*Microorganismos: E. Faecalis y faecium, S. epidermidis, C. albicans. P. aeruginosa.
Combinados.
*Diagnstico: TAC.
CASOS PARTICULARES DE PERITONITIS.
ABSCESO INTRAPERITONEAL:
Un absceso abdominal se define como una coleccin encapsulada de tejido necrtico,
grmenes, leucocitos y liquido peritoneal, localizada en uno de los espacios de la cavidad
peritoneal o entre asas intestinales y epipln, que contribuyen junto con el tejido fibroso a formar
su pared, como resultado de la evolucin de una peritonitis generalizada o como consecuencia
de la localizacin eficaz de una enfermedad contigua 1.
Sus causas ms frecuentes son apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, lesiones del rbol
biliar, ulcera pptica perforada, ciruga abdominal previa, traumatismos y, especialmente, la
enfermedad de Crohn. La bacteriologa es polimicrobiana. Cuadro clnico: Dolor Abdominal,
Fiebre (Con frecuencia en picos y precedida de escalofros), Afeccin del estado general, Masa
palpable.
Los abscesos que no estn en contacto con el peritoneo parietal provocan un dolor
visceral mal definido que no se acompaa de signos de irritacin peritoneal, y en aquellos
situados entre las asas intestinales. En los abscesos pelvianos, el examen rectal o vaginal puede
revelar la existencia de dolor o masa sensible. Los abscesos sub-frnicos ocasionan a veces dolor

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
de hombros e hipo por irritacin diafragmtica, los situados en la proximidad del colon pueden
ocasionar diarrea y los que estn en contacto con la vejiga, disuria o polaquiuria.
PERITONITIS ASOCIADA A DILISIS PERITONEAL:
*Complicacin ms frecuente de la dilisis peritoneal.
*La infeccin ocurre por la luz del catter o por su trayecto por el orificio de salida o tnel
subcutneo.
*Bacterias habituales de la piel, como Staphylococcus epidermidis y aureus y Streptococcus
viridans.
*Cuadro clnico: fiebre, dolor, sensibilidad abdominal (80%) y leucocitosis.
*Turbidez del lquido peritoneal + recuento superior a 100 leucocitos/dL sugiere fuertemente
el diagnostico.
PERITONITIS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA:
*Secundaria a la contaminacin de la cavidad peritoneal a partir de una infeccin ascendente
del aparato genital femenino.
*ETS: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
*Los sntomas y signos suelen limitarse a la pelvis (dolor hipogstrico, hipersensibilidad
anexial, leucorrea), pero tambin pueden ser generalizados con fiebre, dolor y sensibilidad
abdominal.
*Las mujeres con EIP aguda pueden presentar peri hepatitis, que constituye el sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis. Este cuadro clnico se caracteriza por dolor y sensibilidad en hipocondrio
derecho asociados o no a flujo vaginal, ascitis, roce heptico y fiebre.
PERITONITIS TUBERCULOSA.
*4%-11% de las formas extra pulmonares de la tuberculosis.
*TB peritoneal es siempre secundaria y aparece como consecuencia de: a) la reactivacin de
un foco peritoneal latente resultante de una siembra hematgena anterior; b) la diseminacin
hematgena de una tuberculosis pulmonar activa o miliar generalizada, y c) la extensin por
contigidad desde un foco adyacente a la cavidad peritoneal (intestino, adenopatas, aparato
genital femenino).
*Cuadro Clnico: sensacin de distensin abdominal (82%), fiebre (74%), dolor y sensibilidad
abdominal (58%) y un sndrome toxico general con anorexia y prdida de peso (62%). Ascitis
(95%).
*Rx.Tx. detecta lesiones pulmonares o pleurales en aproximadamente la mitad de los
enfermos.
*Anlisis del lquido asctico: caracterstica elevacin de protenas totales (superior a 30 g/L),
con una diferencia seroasctica de albumina inferior a 1,1 y aumento de leucocitos (10003000/mL), con claro predominio de linfocitos
*La determinacin de la enzima adenosindesaminasa (ADA) ha mostrado una sensibilidad y
especificidad del 100%, y 96%,
*La tincin de Ziehl es positiva en el 3%-5% de los pacientes y el cultivo tradicional, adems
de lento (4-8 semanas), es poco sensible (20%).
PERITONITIS EN ENFERMOS DE SIDA Y OTROS PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS:
*Por su susceptibilidades el peritoneo puede infectarse por un gran nmero de grmenes
como CMV, Pneumocystis jiroveci, Microsporidia, Coccidioides immitis, Histoplasma
capsulatum y micobacterias (M. tuberculosis y M. avium-intracellulare). *Cuadro clnico: dolor
abdominal, fiebre y ascitis, que se caracteriza por su elevado contenido proteico. En estos
pacientes es frecuente la enfermedad heptica crnica (virus B y delta, virus C y alcoholismo),
por lo que la ascitis puede deberse tambin a hipertensin portal.
OTRAS PERITONITIS:
*La peritonitis mictica en la mayora de los casos se debe a una infeccin causada por C.
albicans. Raro: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans o Coccidioides immitis.
*Se han descrito casos excepcionales de peritonitis parasitaria en esquistosomiasis, oxiuriasis,
ascaridiasis, amebiasis y estrongiloidiasis. Las manifestaciones clnicas ms habituales son dolor,
palpacin de masas abdominales y reacciones anafilcticas.
*Las denominadas peritonitis granulomatosas son el resultado de la respuesta inflamatoria
peritoneal a una gran variedad de estmulos como agentes infecciosos (mico bacterias, hongos o

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
parsitos) o cuerpos extraos (bario, polvos de talco o de almidn procedentes de guantes
quirrgicos).
*La fiebre mediterrnea familiar se caracteriza por
episodios recurrentes de fiebre y poliserositis, entre las
cuales la peritonitis es prcticamente constante a lo largo
de su curso evolutivo.
Microbiologa
En la peritonitis primaria se registra la presencia de un
germen
nico
(es
mono-microbiana).
La
flora
tradicionalmente
involucrada
(Mycobacterium
tuberculosis, virus, estreptococo, neumococo) vir en los
ltimos aos de los Gram positivos a los gramnegativos.
Contrariamente, en las peritonitis secundarias la flora es
polimicrobiana, con predominio de gramnegativos, y
coincide con la del rgano responsable. La presencia de
grmenes anaerobios aumenta la virulencia de los
aerobios, mientras que la coexistencia de lquidos
biolgicos y cuerpos extraos incrementa la actividad
patognica de ambos. Los microorganismos ms
habituales en las peritonitis secundarias son la
Escherichia coli y el Bacteroides fragilis. El primero
favorece el shock sptico y la mortalidad; el segundo, la
formacin de abscesos. En la peritonitis terciaria la flora
hallada
comprende
generalmente
Staphylococcus
epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Cndida y
enterococos8.
DIAGNSTICO
El objetivo es la tipificacin del cuadro desde lo general: abdomen agudo, hasta lo particular:
diagnstico genrico de peritonitis, para continuar luego con lo especfico: diagnstico etiolgico.
La dificultad del diagnstico depende del tipo: la secundaria no ofrece en general problemas; por
el contrario, la postoperatoria es una de las variedades ms difciles de evaluar.
1. Antecedentes: Entre los antecedentes se debe tomar en cuenta la existencia de
procedimientos quirrgicos previos, hernias externas, trauma y patologa intraabdominal,
Se prestar atencin a la posible existencia de procesos extra-abdominales (torcicos o
sistmicos). Cualquier enfermedad asociada o concomitante debe ser evaluada
atendiendo a su probable efecto adverso sobre la evolucin.
2. Presentacin clnica:
a. Sintomatologa temprana: Resulta primordial el conocimiento de la primera, ya que
es en las etapas precoces cuando se debe actuar para obtener resultados favorables.
Los signos y sntomas pueden ser tambin clasificados en locales (abdominales) y
generales; habitualmente los primeros son tempranos y los ltimos tardos. Todos
ellos pueden estar influidos por la existencia de patologa previa o concomitante.

DOLOR: Sntoma fundamental e infaltable, es de comienzo generalmente brusco


(sbito y transfictivo si se trata de una perforacin del tubo digestivo o de la
ruptura de un absceso), de intensidad progresiva, continuo y sin respuesta a
antiespasmdicos; se exacerba con la tos, los movimientos y la respiracin
profunda y llega a provocar fijeza respiratoria.
Cuando se debe a un rgano intraabdominal -> dolor localizado inicialmente en
la proyeccin metamrica del rgano. El emplazamiento del dolor se modifica
habitualmente en forma paulatina, por la expansin del proceso desencadenante
(en cuyo caso se habla de migracin) o por irradiacin. La primera est
generalmente relacionada con la circulacin del derrame lquido por las goteras
abdominales. La irradiacin (tambin llamada propagacin) es la sensacin

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.

dolorosa alejada del foco inicial y referida a una regin aparentemente apartada
del proceso intraperitoneal, aunque vinculada metamricamente. Un claro
ejemplo lo constituye el dolor referido a los hombros (omalgia) cuando se irrita la
serosa subfrnica, sensacin debida a la estimulacin de los nervios del plexo
cervical que tienen sus races vecinas a las del frnico (III, IV y V cervical).
La facies expresa la existencia de dolor y la inquietud que este sntoma ocasiona al
paciente.
La actitud del enfermo es tambin caracterstica ya que adopta un decbito dorsal
preferencial y permanece inmvil, con piernas extendidas o levemente encogidas.
El cuadro trmico en las etapas tempranas muestra registros progresivamente
ascendentes, pero que difcilmente superan los 39 C a nivel perifrico (axilar). A nivel
central (rectal o bucal) los registros exceden generalmente el grado de diferencia con
respecto a los perifricos (disociacin axilo-rectal de la temperatura), hallazgo que es
ms constante en los cuadros localizados en el hemiabdomen inferior.
Vmitos: Frecuentes, que reconocen como causa inicial el intenso dolor y que son por lo
tanto en un principio de origen reflejo. En esas circunstancias el contenido es alimentario
o de jugo gstrico. Posteriormente al agregarse el leo adinmico, los vmitos responden
a la distensin y paresia de las primeras porciones del tubo digestivo modificndose su
contenido.
Otro sntoma invariable es la anorexia, presente desde un comienzo.
La diarrea no es habitual en el inicio de una peritonitis generalizada, aunque su
presencia no la excluye.

EXAMEN FSICO
El examen semiolgico del abdomen es el pilar principal del diagnstico.
A la Inspeccin: Fijeza respiratoria abdominal (por dolor y la contractura refleja parietal)
-> respiracin pasa a ser costal superior, taquipneica y poco amplia. *Distensin abdominal. Esta
es inicialmente localizada y cercana al foco desencadenante de la peritonitis (por efecto del leo
adinmico regional) pero se extiende progresivamente, al dilatarse la totalidad del intestino.
A la Palpacin: Debe ser efectuada meticulosamente, utilizando la mano plana con una
leve flexin de los dedos sobre la palma, flexin que se incrementa con movimientos breves y
rpidos en aquellos puntos en los que se desee explorar el dolor provocado.

Superficial: Hipersensibilidad cutnea en la regin vecina al foco.

Profunda: Compresin provoca dolor y detecta un aumento de la resistencia en


un principio temporaria y provocada por las mismas maniobras (defensa) y luego
constante, espontnea e imposible de vencer con la palpacin (contractura).
El grado de rigidez parietal est en relacin con la causa y con el momento evolutivo: su
mayor intensidad se aprecia en las peritonitis perforativas con gran compromiso irritativo (por
agresin qumica), como por ejemplo la lcera gastroduodenal perforada, en cuyo caso se habla
de vientre en tabla. Sin embargo, en peritonitis con curso evolutivo muy rpido y repercusin
general precoz puede faltar la contractura aun cuando las condiciones anatomo-patologicas
intraperitoneales sean graves. El signo palpatorio ms caracterstico es el dolor a la
descompresin (tambin denominado peritonismo, signo del rebote, reaccin peritoneo o signo
de Mussy). Se explora deprimiendo la pared con suavidad y retirando la mano rpidamente, lo
que ocasiona en el paciente intenso dolor, objetivable por la expresin de su cara. Se debe al
contacto de dos serosas inflamadas: el peritoneo parietal y el visceral, por lo que es ms
manifiesto en las proximidades del foco inflamatorio.
A la percusin: til para delimitar las reas de dolor provocado. Adems se registra casi
siempre timpanismo generalizado. A veces se aprecian reas de matidez, sobre todo en los
flancos cuando existen derrames importantes. Inversamente, en el caso de una perforacin
gastrointestinal suele estar ausente la matidez heptica (signo de Jobert) por la existencia de
neumoperitoneo. Este ltimo signo es prcticamente constante en la perforacin gastroduodenal
pero se encuentra rara vez cuando la perforacin es colnica.
A la Auscultacin: Silencio abdominal con algunos ruidos hidroareos leves y
ocasionales.

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
Otras:
1. No debe omitirse el tacto rectal, al igual que en todo abdomen agudo. Esta maniobra
dar informacin acerca de la ocupacin de la ampolla, cooperar en la deteccin de
patologa rectal y permitir advertir la presencia de patologa perirrectal
extraabdominal o intraabdominal (absceso del fondo de saco de Douglas). La
realizacin simultnea durante la palpacin abdominal de un tacto rectal con
dilatacin del esfnter anal (maniobra de Ydice-Sanmartino), permite muchas veces
focalizar el dolor abdominal en el punto exacto correspondiente a la viscera afectada,
al minimizarlo en el resto del abdomen.
2. Es tambin indispensable efectuar en las mujeres un tacto vaginal para descartar
patologa genital (endometritis, salpingitis) y para obtener datos generales de la
pelvis (plastrn paraanexial) y del
fondo de saco peritoneal.
Evolucin (Signo- sintomatologa tarda):
De ninguna manera debe esperarse la
presencia de alguno de los signos o sntomas que
se detallan a continuacin para efectuar el
diagnstico de peritonitis, ya que ellos expresan la
progresin de la enfermedad. Muchas veces en una
etapa irreversible. El cuadro general incluye
depresin
de
la
conciencia,
hipotensin,
taquicardia, taquipnea, respiracin superficial y
oliguna. A lo que se agrega la repercusin de la
sepsis con su secuela de fallas orgnicas:
hiperdinamia
inicial,
seguida
de
distress
respiratorio, hipotensin, falla cardiovascular,
insuficiencia heptica. Coagulacin intravascular
diseminada y shock.
El dolor, la deshidratacin, el desequilibrio
hidroelectroltico, las alteraciones de la perfusin
tisular. La hipotensin y la sepsis llevan a la
exteriorizacin de la llamada facies hipocrtica,
caracterizada por rasgos afilados, ojos hundidos,
ojeras, sequedad de mucosas, sudor fro de la
frente y expresin de angustia y dolor. Se observan a menudo alteraciones de la perfusin tales
como livideces en los miembros inferiores. En las etapas tardas la temperatura cae a nivel
perifrico (por vasoconstriccin, y trastornos de la perfusin), mientras que se mantiene alta a
nivel central. Ello provoca una disociacin axilo-rectal, que puede superar los 2 C. El
desequilibrio hemodinmico, con franca hipovolemia (tercer espacio), se ve agravado por la
existencia de vmitos profusos. Son de contenido francamente entrico, e incluso fecal (vmito
miserere), densos y con olor nauseabundo. Algo ms tarde, instalada la falla del tubo digestivo,
se agrega sangre (hemorragia digestiva alta) en la forma de vmito porraceo o de hematemesis
franca. Esta ltima eventualidad indica una etapa avanzada del cuadro con grave compromiso
general. En esa misma fase (como producto de la falla intestinal, de la presencia de sangre en el
intestino y de la lesin de la mucosa intestinal y colnica) puede observarse diarrea acuosa y
ftida o melena8.
La distensin del abdomen se hace franca al continuar la replecin hidroarea
enterocolnica e incrementarse los derrames peritoneales al tiempo que se vence el tono
muscular de la pared. La respiracin es corta y superficial. El dolor puede experimentar una
tendencia variable: en ciertos casos se exacerba, aunque cursa con perodos de acalmia; en
otros desaparece lentamente a medida que el cuadro se agrava. Su desaparicin brusca debe
hacer sospechar la necrosis o la perforacin del rgano involucrado en el seno de un plastrn.
Con respecto a la palpacin, en este perodo tardo se comprueba la ausencia del signo de
Blumberg. El tacto rectal puede revelar la ocupacin del fondo de saco de Douglas. Hecho que se
manifiesta por dolor y abombamiento.
EXMENES DE LABORATORIO.

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
Los exmenes de laboratorio no son imprescindibles para efectuar el diagnstico de
peritonitis; sin embargo, pueden contribuir a dilucidar algunas dudas en cuanto al diagnstico
diferencial y son necesarios para un correcto seguimiento clnico. La leucocitosis con neutrofilia
es un hallazgo prcticamente constante, rondando los 15.000 leucocitos por mm3, aunque en
gerontes y en enfermos inmunocomprometidos este dato puede estar ausente. El hematocrito se
halla aumentado por hemoconcentracin a menos que exista anemia previa o hemorragia
concomitante. En el Ionograma suele haber hipokalemia e hiponatremia. La amilasemia puede
incrementarse sin indicar la existencia de patologa pancretica. Una elevacin de la PO, venosa
o un descenso de la P02 arterial harn sospechar la generalizacin del compromiso sptico. El
examen de orina es importante para descartar patologa renal (pielonefritis, clico renal). El
laboratorio resulta indispensable en el seguimiento clnico para corregir las alteraciones de orden
general. En este sentido se evaluar el estado hemtico (hemograma, tiempo parcial de
tromboplastina, tiempo de Quick, recuento plaquetario), el metabolismo de carbohidratos
(glucemia), el medio interno y la volemia (hematocrito, Ionograma, estado cido base, uremia),
el aparato respiratorio (gases en sangre), la funcin renal (creatinina), la funcin heptica
(bilirrubina, fosfatasa alcalina, Proteinograma, transaminasas, colesterol) y la funcin pancretica
(amilasa).
En las etapas tardas el laboratorio refleja las consecuencias de la sepsis y de la falla
multiorgnica. La leucocitosis se incrementa, pero de existir leucopenia puede indicar severo
compromiso sptico y depresin inmunitaria. El clearance de creatinina debe ser medido
precozmente en los pacientes de alto riesgo. La prdida de la funcin renal es insidiosa; su
recuperacin est asociada con el control de la
infeccin. La falla heptica se manifiesta como
ictericia y la respiratoria como una cada de la P02
arterial y el requerimiento de ventilacin mecnica o
de un aumento de la fraccin inspirada de 02(Fi02).
Otra intervencin fundamental del laboratorio es el
diagnstico bacteriolgico. La investigacin se efecta
en el material recolectado de la cavidad abdominal,
pero siempre que se sospeche compromiso sptico de
orden general, se realizarn tambin hemocultivos o
policultivos (sangre, orina, secreciones bronquiales,
bilis).
DIAGNSTICO POR IMGENES.
RADIOLOGA.
En la peritonitis aguda el diagnstico clnico se ve apoyado principalmente por los
estudios por imgenes, destacndose entre ellos la radiologa convencional. Tanto es as que con
el auxilio de un simple par radiogrfico abdominal frecuentemente es posible arribar a un
diagnstico preoperatorio acertado.

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
Radiologa simple.
La
radiologa
simple
es
generalmente
suficiente para el planteo teraputico y la indicacin
quirrgica.
El estudio mnimo a llevar a cabo consta de
una radiografa de trax de frente en posicin erecta,
una de abdomen de frente en decbito dorsal y otra de
abdomen de frente de pie. Cuando por sus condiciones
generales el enfermo no pueda adoptar esta ltima
postura, se la puede reemplazar por una radiografa
con el paciente en decbito dorsal con rayo horizontal
y lateral con respecto al abdomen, o en decbito
lateral izquierdo, con el rayo en incidencia horizontal
anteroposterior. Tambin pueden ser tiles las
radiografas focalizadas cuando se buscan colecciones
intra-peritoneales; se deben evitar en cambio los
estudios contrastados. Radiografa de trax. Es la
mejor exposicin para verificar la existencia de
colecciones sub-diafragmticas o de neumoperitoneo
(signo de Popper): manifestacin radiolgica de una
perforacin de vscera hueca. Radiografas de
abdomen. Colaboran en la evaluacin del contenido
abdominal, aunque no todos los signos son aparentes
en una sola posicin.
Los signos caractersticos son los que integran
el sndrome radiolgico del leo adinmico: el intestino
se halla muy distendido, meteorizado (presencia de asas dilatadas y particas), generalmente
sin niveles hidroareos (o si los hay con muy poco lquido y gran cantidad de gas), con paredes
lisas y adelgazadas. Este leo puede ser localizado ("leo regional") o generalizado. En el primer
caso permite orientar el diagnstico hacia el foco causal de la peritonitis: por ejemplo un leo
regional de la fosa ilaca derecha debe hacer pensar en una peritonitis apendicular (fig. 36-8); en
el segundo denuncia la existencia de una peritonitis generalizada (fig. 36-9). Otro signo
caracterstico es el que depende de la presencia de derrame libre en el abdomen, evidenciado
por la imagen de "vidrio esmerilado" (opacidad uniforme que oculta las estructuras seas) (fig.
36-10), o por el "signo del revoque", caracterizado por bandas o regiones opacas que separan
asas vecinas (este ltimo signo puede deberse tambin a la existencia de edema de la pared
intestinal o de los Mesos). El edema inflamatorio pre y retroperitoneal se manifiesta
radiolgicamente por el borramiento de los psoas y de las fascias parietales. En los casos en que
existe un absceso constituido, a la imagen de leo regional se agrega una zona de mayor
densidad radiolgica (en cuyo interior puede haber burbujas gaseosas indicadoras de la
existencia de anaerobios), que desplaza al intestino de su ubicacin habitual (fig. 36-11).
Tomografa computada.
Es til, aunque de ninguna manera indispensable, para el diagnstico de las colecciones
aisladas y abscesos, permitiendo diagnosticar asimismo, en algunas ocasiones, la enfermedad de
base (tumor, pancreatitis) o complicaciones alejadas de la peritonitis (absceso heptico, retroperitonitis). Su sensibilidad es muy alta en las peritonitis postoperatorias (fig. 36-12), pero donde
mejor se advierte su utilidad es en la bsqueda de un foco sptico oculto. Las imgenes
caractersticas consisten en zonas de densidad anormal, que desplazan a los rganos vecinos de
los que estn separadas por una franja ms compacta y que contienen algunas burbujas
gaseosas.
Ecografa.
Es altamente sensible, aunque no especfica, para demostrar la existencia de masas
tumorales y colecciones lquidas (derrames o abscesos) (Taylor KJW, 1978), lo que le. Asigna
provecho en el diagnstico de la peritonitis postoperatoria (fig. 36-13). Si la clnica induce a
pensar en la existencia de un foco sptico abdominal, es el estudio ideal para encarar la
bsqueda del mismo, por su sensibilidad, bajo costo y posibilidad de colaborar en el drenaje
percutneo.
Estudios con radioistopos.

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
Las colecciones supuradas se pueden marcar con galio 67, que se incorpora a los
abscesos por su afinidad con protenas ligadas al hierro, como la lactoferrina, o con indio 111,
que se fija a los granulocitos. Ninguno de estos mtodos puede considerarse de alta resolucin.
La colangiografa radioisotpica con IDA (iminodiactico) tecnecio 99m es efectiva para el
diagnstico diferencial de la patologa aguda del hipocondrio derecho, ya que es un estudio de
alta especificidad para el diagnstico de la colecistitis aguda. Son signos caractersticos de esta
ltima la ausencia o el retardo en la visualizacin vesicular. Resultados de los mtodos de
diagnstico por imgenes en los cuadros ms habituales El estudio sistemtico de los exmenes
imagenolgicos permite diferenciar rpidamente los tres grandes sndromes genricos:
peritonitis difusa, peritonitis localizada y peritonitis perforativa, cuyas caractersticas se resumen
en la tabla
PARACENTESIS.
Brinda la posibilidad de obtener una muestra de un derrame revelado por la ecografa y por lo
tanto de confirmar su presencia. Al mismo tiempo permite recoger especmenes para examen
fisicoqumico, bacteriolgico, micolgico y citolgico. Es til tanto en el preoperatorio como en el
postoperatorio. El sitio de eleccin es la fosa ilaca izquierda.
Qu hacemos con el lquido?
1. En el lquido obtenido se buscan y recuentan los leucocitos, pH, glucosa, lactato,
protenas y lctico-deshidrogenasa (LDH). La presencia de glucosa por debajo de 50
mg/dl, LDH mayor que el lmite superior admitido en sangre para ese mtodo y una
tasa de protenas mayor de 1 g/dl, indica una alta probabilidad de estar ante una
peritonitis secundaria. Un nuevo control a las 48 horas puede ser til, ya que en
estas peritonitis el recuento celular permanece estable o aumenta, mientras que en
las primaras suele reducirse rpidamente.
2. Se realiza cultivo. A veces es difcil recuperar los microorganismos del lquido asctico
porque la carga bacteriana es escasa. Los resultados mejoran si se inoculan 10 ml de
lquido asctico en una botella de hemocultivo. La tincin de Gram del lquido asctico
a menudo es negativa (50%) y la mitad de las infecciones son bacterimicas por lo
que siempre deben cursarse hemocultivos9.
Lavado peritoneal diagnstico. Se efecta instilando en la cavidad un volumen de
1000 ml de solucin fisiolgica y aspirndolo luego de algunos minutos. Se consideran criterios
positivos de peritonitis aguda la existencia de un recuento mayor de 500 leucocitos o el hallazgo
de piocitos. Es tambin til para el diagnstico diferencial con pancreatitis, en cuyo caso se
verifica un alto tenor de amilasas y, de acuerdo con la forma anatomo-patolgica, la existencia
de sangre.
LAPAROSCOPIA.
Por su intermedio se puede lograr el diagnstico mediante la visin directa de las
lesiones, al tiempo que resulta sencillo efectuar biopsias y tomas de material. Asimismo sirve de
procedimiento teraputico ya que efectuando incisiones complementarias se pueden insertar
aspiradores e irrigadores con los que es posible efectuar la limpieza y el lavado de la cavidad, y
tambin pinzas, tijeras o electrobistures para realizar biopsias e incluso el tratamiento completo
del foco originario de la peritonitis. Adems, por esta va tambin se pueden colocar los
avenamientos requeridos para el ulterior drenaje de los derrames remanentes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con afecciones de diversa ndole que pueden requerir o no tratamiento
quirrgico.
A) Patologa Parietal Pura: Hematomas De La Vaina Del Recto O De Los Msculos Anchos;
B) Hemorragias Internas: Rotura De Bazo, De Tumores Hepticos;
C) Hemorragias Retroperitoneales: Rotura De Aneurisma;
D) Infecciones Retroperitoneales: Perinefritis. Pielonefritis
E) Inflamacin De rganos Retroperitoneales: Pancreatitis, Adenitis;
F) Oclusin Intestinal
G) Cuadros Inflamatorios Puros Originados En rganos Intraperitoneales, Sin Peritonitis:
Apendicitis, Diverticulitis, Anexitis
H) Patologa Torcica.
BIBLIOGRAFA.

PRECLNICA DE CIRUGA.
PERITONITIS.
MARA A. FERREB.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

CIRUGIA DE MICHANS
LATARJET.
FARRERAS ROZMAN. MEDICINA INTERNA.
GALINDO F., VASEN W., FAERBERG A. PERITONITIS Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES.
AJELLO G.BOPP C, FACKLLAM, KNAPP J, POPOVIC, WELL J. I PERITONITIS. 2004.
SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGA
HARRISON MEDICINA INTERNA.
FISIOPATOLOGA DE GANONG.
X. GARAU PERITONITIS Y OTRAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES. PROTOCOLOS
CLNICOS SEIMC. HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA, BARCELONA.

Otras bibliografas consultadas:


*GONZLEZ A., VELZQUEZ A. PERITONITIS SECUNDARIA. FORO CLNICO RIC. VOL. 57,
NM. 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 2005 / PP 706-715
*HERNN DAZ M. PERITONITIS

*MOLINA F., OLIVERA D., ALVAREZ F, BEMBIBRE R. PERITONITIS