TRAUMA DE TRAX FECHADO

Rafael D. Annes RS
Saulo Ccio Martins Filho RS

Trauma a terceira maior causa de morte nos Estados Unidos da Amrica e a

primeira causa de morte em pessoas abaixo de 40 anos. H quase 100.000 mortes por
acidentes e acima de 9.000.000 de leses incapacitantes, anualmente. Cerca de 25% das
mortes por traumas fechados so devido a leses torcicas. Apenas 15 % requerem
tratamento cirrgico extenso e 85 % so resolvidos por pequenos procedimentos.
Paralelamente, as injrias torcicas tm um grande impacto mdico-social, j que
constituem causa direta de morte de aproximadamente 25% das mortes relacionadas aos
traumas, bem como contribuem indiretamente por outros 25% de todas as mortes, sendo,
dessa forma, a segunda maior causa de morte associada ao trauma a cada ano. A incidncia
de trauma torcico, nos EUA, de 12 eventos por milho de habitantes a cada dia,
estimando-se que ocorram 100.000 de internaes hospitalares, bem como 16.000 mortes
por ano, neste pas, devido exclusivamente s injrias no trax. Ainda, cerca de 60% dos
pacientes, que necessitam ser transferidos para o centro cirrgico nas primeiras 24 horas,
so pacientes com trauma torcico fechado. Cabe salientar que, dos traumas torcicos,
grande parte trauma fechado (aproximadamente 90% dos traumas torcicos). A
mortalidade elevada dos traumas torcicos relaciona-se intrinsecamente com a presena de
rgos vitais de extrema importncia na manuteno da homeostasia, tais como os pulmes
e o corao, bem como pela presena de vasos sangneos bastante calibrosos (artria aorta,
veias cavas, artria pulmonar).

FISIOPATOLOGIA

A hipxia tecidual, a hipercapnia e a acidose so resultados freqentes do trauma

torcico. A hipxia ocasiona uma oferta inadequada de oxignio aos tecidos, causada pela
hipovolemia, por alterao da relao ventilao/perfuso pulmonar e por alteraes nas
relaes pressricas intratorcicas. A hipercapnia resulta de ventilao inadequada ,

resultante das alteraes nas relaes pressricas intratorcicas e de um rebaixamento do

nvel de conscincia. A acidose metablica causada pela hipoperfuso dos tecidos.
Estudos recentes indicam que h uma complexa resposta celular e molecular injria
levando a uma falncia de mltiplos rgos. Esta resposta freqentemente manifestada e
diagnosticada nos pulmes como Sndrome de Angstia Respiratria Aguda (SARA).O
parnquima pulmonar um tecido muito delicado e implacvel ao trauma. Alm disto, os
resultados pulmonares da injria so facilmente identificados e quantificados pela
radiografia de trax, gasometria arterial, shunt artrio-venoso, e presso arterial e venosa
pulmonar, e dbito cardaco aferidos pelo catter de Swan-Ganz.
A resposta sistmica ao trauma tem sido freqentemente mencionada como Sndrome da
Resposta Inflamatria Sistmica (SRIS). Esta pode ocorrer no choque hipovolmico, sepse,
e leses penetrantes ou fechadas; o processo de injria e isquemia relativa de um rgo ou
tecido seguido de reperfuso tem uma seqela molecular conseqente.
Os eventos torcicos fechados habitualmente envolvem uma grande rea do trax, sendo
que quaisquer estruturas podem ser afetadas, incluindo as costelas, as clavculas, as
escpulas, o esterno, as pleuras, os pulmes, a rvore traqueobrnquica, o esfago, o
diafragma, o corao e as estruturas vsculo-nervosas. No se pode esquecer tambm de
que os traumas torcicos fechados geralmente so acompanhados de danos extratorcicos,
potencializando os danos pessoais pelo trauma. Existem dois mecanismos que determinam
as leses no trauma torcico fechado: primeiramente, a transferncia direta da energia
cintica parede torcica e aos rgos internos e, em seguida, a desacelerao diferencial
que ocorre nos rgos aps o impacto torcico. Dessa forma, os rgos internos so
lanados sobre a parede torcica interna, podendo ocorrer danos tanto pelo impacto direto
sobre a parede, quanto por arrancamento de estruturas firmemente ligadas parede torcica
posterior. Em suma, a fisiopatologia dos traumas torcicos fechados, basicamente, envolve
alteraes no fluxo de ar, sangue ou ambos, bem como sepse devido leso de esfago.

TIPOS DE LESES E ACHADOS CLNICOS

Arcos costais
As costelas esto entre as estruturas mais comumente afetadas nos traumas,
ocorrendo fraturas costais em aproximadamente 10% de todos os traumas e em cerca de
60% dos torcicos fechados, sendo a poro lateral das costelas 3 a 8 as mais acometidas
pelos traumas torcicos, principalmente por constiturem na poro onde se desenvolve a
maior presso originada pela compresso torcica. Alm disso, as costelas envolvidas
podem orientar o mdico assistente sobre os tipos de leses associadas a estas fraturas. Por
exemplo, as fratura da primeira e segunda costelas indicam um trauma de extrema violncia
e de alta morbi-mortalidade (mortalidade em torno de 30%), porquanto esses arcos costais
so protegidos anteriormente pelas clavculas e posteriormente pelas escpulas, levando o
mdico a pensar em graves leses de rgos internos.
Ainda, as fraturas de costelas contribuem diretamente para a disfuno ventilatria
atravs de diversos mecanismos, entre os quais se destaca a dor torcica ventilatriodependente e, conseqentemente, os distrbios relacionados ventilao-perfuso. As
fraturas de costelas podem gerar outras conseqncias importantes, tais como lacerao
pleuro-pulmonar, bem como lacerao das estruturas vsculo-nervosas da parede torcica,
podendo, assim, produzir pneumotrax, hemotrax ou ambos, desempenhando importante
alterao na ventilao. Enfim, o trax instvel, uma leso gravssima da parede torcica
caracterizado por leso em duas ou mais costelas, em dois ou mais locais, provoca um
movimento paradoxal da parede torcica durante a ventilao, tornando-a dificultosa e
dolorosa, deteriorando severamente o quadro respiratrio do paciente acometido, sendo
necessrias condutas imediatas. Normalmente, quando um paciente apresenta leses desta
espcie, deve-se investigar leses em outros stios, pois habitualmente existem danos
associados.
Clinicamente, os pacientes com fraturas de costelas, geralmente, apresentam dores
intensas no local da fratura, associada ao movimento respiratrio ou palpao local.
Tambm, pode-se sentir crepitaes palpao da rea fraturada. Nos casos de fraturas

mltiplas, em que h um trax instvel, observa-se o movimento paradoxal do trax, sendo

que esta observao determina ao imediata devido gravidade do trauma. Nestes casos,
imprescindvel manter-se atento freqncia respiratria, para avaliar possvel deteriorao
da funo pulmonar.

Fraturas do Esterno
As fraturas de esterno so fraturas incomuns habitualmente causadas por trauma
direto sobre o esterno. Os acidentes com veculos automotores so a principal causa deste
tipo de leso, sendo mais comum em pacientes que utilizam cinto de segurana de trs
pontos do que naqueles que no utilizam estes dispositivos de segurana. Os pacientes que
tm fraturas esternais ps-trauma torcico fechado apresentam outras estruturas anatmicas
afetadas em 55-70%, mais comumente envolvendo as costelas, ossos longos e traumas
crnio-enceflicos fechados. A contuso cardaca ocorre em menos de 20% dos traumas
que geram fraturas de esterno, porm sempre dever ser pesquisada no momento do
diagnstico da leso esternal.
O paciente com fratura de esterno queixa-se, normalmente, de dor na rea fraturada,
bem como referem dor inspirao ou uma sensao de dispnia. Ao exame fsico, os
pacientes apresentam uma rea de equimose, edema, crepitao palpao e deformidade
anatmica na regio fraturada (os teros superiores e mdio so mais afetados nos traumas
torcicos).
Pneumotrax
O pneumotrax uma complicao freqente dos traumas torcicos. A incidncia
de pneumotrax, ajustada para a idade, de 7,4 casos por 100.000 homens, enquanto que,
para as mulheres de 1,2 por 100.000. Os pneumotrax so mais comumente causados, nos
traumas contusos, pela lacerao do parnquima pulmonar por uma costela fraturada,
contudo pode ser determinado por desacelerao ou barotrauma. No trauma torcico
fechado, o pneumotrax simples ocorre pelo escape de ar para o espao pleural atravs de
uma injria pulmonar subjacente, causando um colapso gradual do pulmo ipsilateral, sem
que ocorram deslocamentos mediastinais. Este tipo de complicao leva, principalmente, a
uma diminuio da capacidade vital pulmonar e, por conseguinte, a uma diminuio da
presso parcial de oxignio. O pneumotrax simples muito bem tolerado por pacientes

jovens, sem doenas pulmonares prvias, enquanto que os pacientes idosos e aqueles com
doenas pulmonares so mais suscetveis a complicaes devido a esta diminuio da
funo pulmonar.

Por outro lado, o pneumotrax hipertensivo constitui-se numa situao de alto risco
para a vida do paciente, necessitando de interveno imediata. Esta patologia caracteriza-se
por um fluxo areo para o espao pleural e um mecanismo de vlvula impedindo o retorno
parcial deste ar, gerando aumento gradual da presso intrapleural e, com isso, colapso
pulmonar e deslocamento do mediastino. O desvio mediastinal leva a colapso
cardiovascular e, portanto, sendo uma condio de elevada mortalidade.
Os pacientes com pneumotrax simples apresentam-se com dor torcica tipo
pleurtica, associada dispnia e taquipnia. Alm disso, podem ocorrer alteraes
hemodinmicas, especialmente, naqueles pacientes com pneumotrax hipertensivo, devido
ao aumento da presso intrapleural, o qual diminui o retorno venoso (s vezes causando
colapso da veia cava inferior), bem como pelo desvio do mediastino, contralateralmente,
deteriorando a funo cardiorrespiratria. Os pacientes com pneumotrax hipertensivo
podem apresentar, concomitantemente, ansiedade extrema, cianose, diminuio ou ausncia
do murmrio vesicular ipsilateral leso, retrao intercostal, hiperressonncia torcica,
distenso da veia jugular externa, taquicardia, presso de pulso diminuda, enfisema
subcutneo e desvio traqueal. Obviamente, nem todos os sinais descritos acima precisam
estar presentes para que se diagnostique o pneumotrax e se iniciem as manobras para
restaurao da normalidade da funo cardiorrespiratria.
Hemotrax
O hemotrax, que se caracteriza pela presena de sangue na cavidade pleural,
constitui-se em complicao bastante comum dos traumas torcicos. No obstante, cabe
lembrar que um evento mais freqentemente encontrado em pacientes com trauma
torcico penetrante do que em pacientes com trauma torcico fechado, sendo que as causas
mais comuns de hemotrax determinadas por trauma torcico fechado so as laceraes
pulmonares, rompimento de artria mamria ou leso de vasos da parede torcica.
Paralelamente, o volume de sangue perdido para o espao pleural depende do tempo
de evoluo do quadro e tambm dos vasos sangneos acometidos, pois os sangramentos

provenientes de leso parenquimatosa pulmonar geralmente so de pequena monta, devido

baixa presso da artria pulmonar, enquanto que uma leso de grandes vasos torcicos
tem potencial para determinar choque hipovolmico rapidamente, pois o volume de sangue
que pode ser armazenado no espao pleural chega a trs litros em cada hemitrax, ou
seja, cerca de 40% do volume sangneo total de uma pessoa de aproximadamente 70
quilogramas. Alm disso, da mesma forma que no pneumotrax, o volume de sangue em
cada hemitrax pode determinar aumento significativo da presso intrapleural, gerando um
hemotrax hipertensivo, embora o hemotrax hipertensivo seja incomum.
Os achados clnicos so dependentes do volume de sangue perdido para o espao
pleural e tambm a extenso do colapso pulmonar associado. Os pacientes podem
apresentar dor torcica, dispnia e, em caso de hipovolemia, associam-se ansiedade e
confuso. Compreendem os sinais de hemotrax a taquipnia, a diminuio ou ausncia do
murmrio vesicular, a presena de macicez e, nos casos de perda sangnea considervel,
tem-se os sinais de choque hipovolmico (extremidades frias, taquicardia, pulso filiforme e,
mais tardiamente, queda importante da presso arterial).
Por fim, no se pode esquecer de que a lacerao pulmonar pode produzir um
hemopneumotrax, que se caracteriza pela presena simultnea de ar e sangue no espao
pleural. Esta leso clinicamente semelhante tanto ao pneumo, quanto ao hemotrax.
A pleuroscopia convencional ou vdeo-assistida no manejo diagnstico e teraputico
dos pacientes vtimas de traumatismo torcico concebe uma alternativa minimamente
invasiva, eficaz no que se refere inspeo da cavidade pleural e, definitivamente,
incorporada prtica da cirurgia torcica contempornea.
Exceo aos pacientes com instabilidade hemodinmica e sangramento que
represente risco eminente de vida, alargamento do mediastino, escape areo de grande
monta, ou naqueles em que a opo por drenagem pleural fechada foi suficiente para
correo das leses decorrentes do trauma, a indicao de pleuroscopia deve ser
seguramente considerada. Quatro situaes sustentam esta posio: persistncia de
sangramento pelo dreno pleural com estabilidade hemodinmica, hemotrax coletado e/ou
coagulado, empiema ps-traumtico e o diagnstico da hrnia diafragmtica traumtica.

Contuso Pulmonar
o mais comum dos traumatismos de trax potencialmente letais. Esta leso mais
comumente vista em associao com trauma torcico, podendo ocorrer em 30 75% dos
pacientes com trauma torcico. Ocorre tanto em ferimentos abertos quanto fechados mas,
mais comumente, ocorre aps acidentes automobilsticos, quando o trax do paciente se
choca contra o volante ou a porta do automvel. tambm visto aps queda de altura e
feridas por arma de fogo. Contuso pulmonar isolada muito menos comum.
Os achados patolgicos da contuso pulmonar parecem ser o resultado de leses nas
paredes alvolo-capilares. Traumas leves demonstram edema intersticial e hemorragia
intra-alveolar enquanto traumas mais severos demonstram edema intersticial mais extenso e
hemorragias, tanto intra-alveolares quanto nos espaos intersticiais. Estes achados
patolgicos demonstram ser mais severos em reas limitando a parede torcica, diafragma e
mediastino. Em reas adjacentes do parnquima no lesado, podem desenvolver atelectasias
e consolidaes devido ao aumento da produo de muco, sangramento e edema enchendo
a rvore brnquica, e diminuio da concentrao de surfactante acompanhado pelo
aumento da capilaridade pulmonar.
Foram encontradas elevaes da resistncia arterial nas contuses pulmonares, diminuio
da complacncia, do surfactante e fluxo sangneo. A diminuio da complacncia,
aumento da resistncia vascular pulmonar e diferena na oxigenao alveolar-arterial tem
demonstrado ser um bom indicador da extenso da leso pulmonar. Alguns estudos
sugerem que a hipxia afeta diretamente a musculatura lisa da vasculatura pulmonar,
enquanto outros estudos sugerem que a hipxia cause liberao de substncias mediadoras
como leucotrienos, prostaglandinas e prostaciclinas.
Trauma fechado do trax, quedas, exploses e feridas por projtil de alta-velocidade no
trax devem sugerir que pode haver possibilidade de desenvolvimento de contuso
pulmonar. Dispnia, taquipnia, hemoptise, cianose e hipotenso so achados freqentes. O
exame fsico no entanto, pode no revelar a presena de uma contuso severa. Pode haver
diminuio de sons cardacos. Ausncia de sons cardacos pode indicar a presena de
pneumotrax ou hemotrax associados. Infiltrados alveolares devido hemorragia intraalveolar so vistos na radiografia. Estes infiltrados podem coalescer em infiltrados

homogneos envolvendo um lobo ou todo o pulmo. Infiltrados perihilares, devido ao

sangramento no septo interlobar e espao peribrnquico, so ocasionalmente vistos em
associao com infiltrados alveolares. O sangramento intrapulmonar alcana sua mxima
extenso em aproximadamente 6 horas. Tomografias computadorizadas tem demonstrado
ser muito mais sensveis em demonstrar as alteraes nas contuses pulmonares do que as
radiografias de trax de rotina.
A progresso de uma contuso pulmonar, radiograficamente, aps 48 horas, deve levantar a
suspeita de desenvolvimento de aspirao, pneumonia bacteriana ou SARA. Uma
radiografia de trax de um paciente com contuso pulmonar geralmente retorna ao normal
entre 4 6 dias. Na TC entretanto, anormalidades ainda podem permanecer evidentes.
Pacientes com contuso pulmonar podem se tornar criticamente doentes rapidamente,
portanto, eles devem ser hospitalizados para monitorizao cuidadosa. Deve ser
administrado oxignio suplementar para manter uma PaO acima de 60 mmHg. Analgsicos
2

intravenosos devem ser usados para controle da dor. Fisioterapia torcica vigorosa
importante para manter limpas as vias areas e ajudar a prevenir o desenvolvimento de
atelectasias. Qualquer complicao pleural deve ser manuseada atravs de uma apropriada
drenagem. Se a ventilao inadequada, a entubao e suporte ventilatrio mecnico esto
indicados.
A insuficincia respiratria pode ser pouco evidente e desenvolver-se progressivamente.
Deve-se evitar a entubao desnecessria; ventilao espontnea evita uma srie de
complicaes. hipxia significativa (PaO2 <65 mmHg em ar ambiente, SaO2 < 90%)
devem ser entubados e ventilados na primeira hora aps a leso.
As contuses pulmonares no so incuas. Em um estudo, 11 % dos pacientes com graves
contuses pulmonares isoladas morreram, enquanto que a mortalidade foi muito mais alta
(22%) em pacientes com leses associadas. A SARA se desenvolveu em 17% dos pacientes
com contuses pulmonares isoladas e em 78% daqueles com 2 ou mais leses simultneas
associadas.
O emprego da radiologia torcica convencional continua sendo um excelente mtodo
diagnstico e de acompanhamento. Porm, a tomografia computadorizada de trax permite
confirmao de leso pulmonar, sua quantificao, avaliao de estruturas vizinhas e
espao pleural oferecendo importante orientao diagnstica, teraputica e prognstica.

Wagner estabeleceu uma classificao tomogrfica descrevendo quatro tipos de laceraes

pulmonares e contuso.
TIPO I: Leses decorrentes da compresso da parede torcica e conseqente
exploso alveolar. A leso mais freqente.

TIPO II: Compresses intensas da parede torcica inferior, levando a compresso do

lobo inferior junto coluna vertebral, provocando lacerao em
tecido adjacente. A segunda colocada em termos de incidncia.
TIPO III: Laceraes pequenas nas adjacncias de fraturas costais, sendo
provocadas por estas.
TIPO IV: Laceraes provocadas por compresso da parede costal e ruptura
parenquimatosa em proximidades a aderncias pleuro-pulmonares.

Trauma Traqueal e Brnquico

As injrias traqueo-brnquicas, devido ao trauma torcico fechado, ocorrem atravs
de fraturas, laceraes ou arrancamento, sendo que o trauma contuso gera, especialmente,
as fraturas traqueais. Os mecanismos traumticos mais importantes envolvidos nas leses
traqueo-brnquicas so a desacelerao brusca e as compresses diretas sobre a traquia ou
sobre o brnquio. Na maioria das vezes (aproximadamente 85% dos casos), a ruptura
traqueobrnquica ocorre 2,5 centmetros acima da carina traqueal. As leses traqueobrnquicas so bastante incomuns (0,8 a 2% dos pacientes traumatizados), porm so
altamente letais, pois muitas vtimas deste tipo de leso no conseguem chegar vivas ao
hospital devido insuficincia respiratria aguda. Simultaneamente, ocorrem injrias a
outras reas do organismo, proporcionando piora do prognstico desses pacientes. Dessa
forma, os pacientes com lacerao traqueobrnquica devem sempre ser considerados em
alto risco de morte.
Clinicamente, estes pacientes apresentam-se com dispnia ou insuficincia
respiratria grave, muitas vezes, associadas a alteraes de voz (freqentemente no
conseguem falar), tosse com expectorao sanguinolenta e estridor. Alm disso, as rupturas
traqueo-brnquicas produzem, rapidamente, um pneumotrax hipertensivo (cujo controle
dificlimo apesar de drenagem torcica adequada) e, com isso, uma diminuio do

murmrio vesicular e uma hiperressonncia ipsilateral, bem como desenvolvendo

instabilidade hemodinmica (gerada pelo pneumotrax hipertensivo ou pela perda
sangnea

geralmente

associada)

enfisema

subcutneo

normalmente

extenso.

Pneumomediastino
O pneumomediastino uma condio relativamente freqente em pacientes
traumatizados, sendo relatado em cerca de 10% dos pacientes com trauma torcico contuso
grave. O pneumomediastino ocorre em aproximadamente 1/10 000 internaes nos EUA.
Existem diversas etiologias para a formao do enfisema mediastinal, dentre as quais, esto
a ruptura traqueobrnquica (ocorrendo em menos de 2% dos casos), a ruptura traumtica do
esfago (raramente), atravs da extenso de enfisema subcutneo proveniente da regio
cervicotorcica, pela passagem de ar para o mediastino devido a rompimento de vscera oca
abdominal, o efeito Macklin (causa mais freqente), alm das causas no estabelecidas. Os
mecanismos de trauma que levam formao do pneumomediastino, atravs do efeito
Macklin, constituem-se de um aumento excessivo da presso alveolar perivascular (devido
inspirao profunda e ao fechamento da glote, que so mecanismos instintivos de defesa,
bem como pela compresso torcica exercida pelo impacto do trauma), fazendo com que os
alvolos afetados sofram ruptura e, com isso, o ar escape para o tecido conjuntivo
perivascular, levando a uma disseco das camadas do tecido broncovascular,
disseminando o enfisema pulmonar intersticial at o mediastino, provocando o
pneumomediastino. Cabe lembrar, que o pneumomediastino est associado a trauma
torcico severo, forando o mdico assistente a procurar por leses graves em outras reas
do paciente traumatizado.
Clinicamente, o paciente apresenta-se com enfisema subcutneo extensamente
distribudo, devido comunicao do subcutneo da regio cervical com o resto do corpo.
Ainda, o ar mediastinal pode passar para o retroperitnio e outros compartimentos
extraperitoniais. Alm disso, dependendo da presso exercida pelo ar mediastinal, pode
ocorrer a ruptura da pleura visceral mediastinal e, conseqentemente, determinar a
formao de um pneumotrax fechado (10-18% dos pacientes), apresentando todo o quadro
clnico relacionado a esta patologia.

Ruptura de Esfago
Estima-se que as leses de esfago ocorram em aproximadamente 1% dos pacientes
com trauma torcico fechado, sendo mais comuns nos traumas penetrantes e por trauma
iatrognico. Esta baixa incidncia de leses resulta, em parte, da posio mediastinal
posterior deste rgo. Apesar disso, as leses traumticas do esfago so altamente letais se
no reconhecidas e tratadas em at 24 horas, pois h o rpido desenvolvimento de
mediastinite, bem como devido a leses em outras regies corporais. Normalmente, o
rompimento do esfago devido a um impacto violento sobre o abdome superior,
especialmente sobre o epigstrio, impelindo o volume gstrico, com extrema fora, em
direo cranial e, conseqentemente, elevando dramaticamente a presso intraluminal
esofgica, levando a ruptura esofgica. As leses ocorrem na poro cervical ou torcica
alta do esfago, porm tambm so muito comuns as laceraes lineares do esfago distal,
logo acima da juno esofagogstrica (freqentemente esquerda), tal como ocorre na
sndrome de Boerhaave.
O quadro clnico do paciente varivel, dependendo do tempo de evoluo do
trauma. Habitualmente, h uma queixa de dor abdominal ou torcica desproporcional aos
achados do exame fsico do paciente, associada taquicardia e a taquipnia. Enfisema
subcutneo pode estar presente. Alm disso, os pacientes podem ter hemo ou pneumotrax,
com material gstrico associado. Por outro lado, os pacientes que buscam atendimento
muito tardiamente (aps 24 horas de evoluo) manifestam sinais e sintomas de sepse.
Trauma Diafragmtico
As injrias diafragmticas so relativamente comuns nos traumas tracoabdominais, estimando-se que aconteam em 0,5 a 8,8% dos casos. Os mecanismos de
trauma contuso so responsveis por aproximadamente 33% das leses diafragmticas,
sendo o lado esquerdo mais freqentemente diagnosticado, j que o hemidiafragma direito
protegido pela presena do fgado, que impede a herniao de estruturas abdominais
para o trax, embora estudos, incluindo a tomografia de trax e autpsias, sugiram que a
incidncia igual entre os hemidiafragmas. As leses diafragmticas, devido a trauma
contuso, ocorrem principalmente atravs de trauma importante na regio abdominal,
causando elevao abrupta da presso intra-abdominal e rompimento do diafragma. J as

leses diafragmticas por trauma penetrante dependem do tipo de instrumento ou do

projtil que a causa. Alm disso, as leses por trauma contuso geram uma lacerao
relativamente extensa, enquanto que as leses penetrantes normalmente produzem uma
leso menor. Por fim, cabe lembrar que as injrias ao diafragma esto associadas a leses
em outros rgos, entre eles o bao e o fgado no abdmen, bem como pulmes e caixa
torcica no trax.
As manifestaes clnicas dos pacientes com leso diafragmtica vo depender da
instalao, ou no, de herniao abdominal e das leses associadas. No caso de herniao,
os pacientes apresentaro sinais e sintomas de pneumotrax, de hemotrax (mais
comumente por passagem de sangue da cavidade abdominal), bem como da compresso
pulmonar, com evoluo para hipoxemia. Ainda, os pacientes podem ter queixas
abdominais. Enfim, como o trauma diafragmtico associa-se, muitas vezes, com leses
esplnicas e hepticas, o paciente pode apresentar-se em choque hipovolmico.
Asfixia Traumtica
A asfixia traumtica o resultado de leses por esmagamento ou de traumas
contusos, torcicos ou abdominais, de extrema violncia. Conseqentemente, ocorrem
leses concomitantes em outras reas corporais, tais como trauma crnio-enceflico,
contuses pulmonares e trauma abdominal.
A sndrome caracteriza-se pela sbita obstruo das vias areas e pela elevao
dramtica da presso da veia cava superior. Dessa forma, os pacientes apresentam-se com
distenso vascular cervical, cianose da cabea e do pescoo, hemorragia subconjuntival,
equimose peri-orbital e petquias na cabea e no pescoo, bem como se associa com
isquemia neurolgica, perda de conscincia, cegueira e convulses, embora os sintomas
neurolgicos normalmente sejam transitrios. Paralelamente, os pacientes freqentemente
apresentam uma face edemaciada, semelhante lua. Alia-se a isso, a possvel presena de
epistaxe e hemotmpano. Entretanto, apesar da aparncia alarmante, o prognstico
favorvel.
Trauma Cardaco
Os acidentes com veculos automotores so a causa mais comum de danos cardacos
fechados. Outras causas so as quedas de altura, esmagamentos, agresso fsica e injrias
relacionadas s atividades esportivas. A prevalncia de traumas torcicos associados

injria cardaca bastante varivel, dependendo dos critrios diagnsticos adotados,

ficando em torno dos 15% dos traumas contusos. Paralelamente, a injria cardaca est
relacionada a 20% das mortes que ocorrem devido a acidentes automobilsticos. Diversos
mecanismos podem levar leso do corao, entre as quais, a compresso cardaca entre
coluna vertebral e esterno, o trauma direto por fratura de esterno, afetando principalmente o
ventrculo direito, as traes ou tores do corao e concomitantemente dos grandes vasos,
determinando danos por arrancamento, alm das leses valvulares devido ao aumento
exorbitante das presses cavitrias (podendo chegar at a 800 mmHg, numa compresso
severa durante a sstole). Por ltimo, a contuso miocrdica constitui-se numa injria
comum ao corao, e est associada no s a uma diminuio da funo contrtil do
miocrdio, mas tambm pode determinar arritmias cardacas. Ainda, a contuso miocrdica,
a qual se caracteriza por leses isqumico-necrticas e infiltrados hemorrgicos, tem seu
diagnstico definitivo somente atravs da visualizao direta destas alteraes e, portanto,
no h nenhum exame de imagem ou laboratorial que diagnostique essa leso. As rupturas
miocrdicas so altamente letais, com uma taxa de mortalidade em torno de 60% para
rompimento de uma cavidade e, praticamente, de 100% com lacerao de duas cavidades
do corao.
Clinicamente, os pacientes apresentam-se sob um amplo espectro de manifestaes,
variando de ausncia de sintomas at colapso cardiovascular. Na contuso miocrdica leve,
os pacientes, na maioria das vezes, no apresentam nenhuma queixa. Porm, podem referir
angina pectoris (pode ser confundida com a dor torcica esternal pelo impacto sobre este)
ou dispnia progressiva, suscitando o diagnstico presuntivo de contuso miocrdica.
Quando ocorrem alteraes da condutividade eltrica, muitos pacientes queixam-se de
palpitaes. As alteraes eltricas mais comuns do trauma cardaco so a taquicardia
desproporcional ao quadro clnico, seguido das extra-sstoles e da fibrilao atrial. Em
alguns pacientes, a leso cardaca pode ser refletida por arritmias complexas, frmitos
precordiais e/ou sopros cardacos, embora esses achados raramente estejam presentes. O
trauma envolvendo o septo interventricular geralmente causa alteraes da conduo
atravs de bloqueio de ramo direito, avaliado no eletrocardiograma.
Em traumas cardacos mais graves, o estado hemodinmico do paciente orientar o
mdico assistente na elucidao diagnstica da injria miocrdica e suas conseqncias.

Muitos pacientes podem apresentar-se em choque cardiognico, com hipotenso arterial e

elevao da presso venosa. Contudo, a distenso das veias jugulares pode no ser aparente
devido associao do choque cardiognico, com perdas sangneas importantes. Nos
casos de ruptura de parede cardaca, o paciente desenvolve, rapidamente, tamponamento
cardaco, o qual se no reconhecido imediatamente altamente letal. Por fim, a ruptura de
artrias coronrias gera, tardiamente, infarto agudo do miocrdio, conduzindo o paciente a
um pssimo prognstico.
Trauma da Aorta Torcica e dos Grandes Vasos Torcicos
Os acidentes em alta velocidade com veculos automotores constituem a principal
causa de injrias da aorta torcica e dos grandes vasos. Outras causas incluem as quedas de
grandes alturas e os atropelamentos. O mecanismo gerador da leso artica, quando o
trauma no sentido horizontal como, por exemplo, nos acidentes automobilsticos, deve-se
ao movimento sbito da aorta e do corao ntero-lateralmente, levando a um arrancamento
da aorta descendente da sua poro fixa coluna espinhal. Por outro lado, quando o trauma
d-se por movimento no sentido vertical (queda de altura), ocorre, tambm, um
arrancamento, porm em nvel de artria inonimada, pelo movimento para baixo e para a
esquerda do corao e da prpria aorta. Ainda, a extenso abrupta do pescoo ou a trao
do ombro podem causar estiramento da ntima, ruptura da mdia ou o rompimento de toda a
parede arterial. Essas injrias podem, conseqentemente, levar disseco, trombose,
formao de pseudo-aneurismas e hemorragias importantes.
As leses menores da parede arterial tm um curso benigno, com resoluo
espontnea na maioria das vezes. Contrariamente, os pseudo-aneurismas so leses com
uma evoluo insidiosa, mesmo nos casos de pequenos danos parietais, tendendo a romper,
formar mbolos ou fstulas com rgos adjacentes.
As rupturas da parede artica total tm uma altssima mortalidade, sendo que dos pacientes
com este tipo de leso 75 a 90% tero morte sbita. Dos poucos sobreviventes que
conseguem chegar at um hospital, 30% morrero dentro de 24 horas e outros 50%
morrero em uma semana.
Os sangramentos originados por laceraes dos grandes vasos geralmente so
contidos pelos tecidos circunjacentes. Entretanto, a avulso das artrias causa hemorragia
intensa, produzindo hemotrax ou hemopericrdio. Por outro lado, tambm podem ocorrer

ocluses arteriais sbitas e, no caso das artrias cartidas, podem originar isquemia cerebral
e, por conseguinte, determinar o aparecimento de sinais focais neurolgicos.
Na avaliao clnica dos pacientes traumatizados, a histria de acidente
automobilstico de alta velocidade, com expulso de passageiro para fora do veculo, morte
de outras pessoas durante o episdio, bem como a queda de grandes altitudes, so todos
indicativos de possvel leso de aorta ou de grandes vasos. Alm disso, alguns sinais
clnicos podem guiar o diagnstico, tais como fratura de primeira e/ou segunda costelas, da
escpula ou do esterno, hipotenso, diferenas nas medidas de presso entre os braos ou a
perda ou a diminuio de pulsos perifricos e fraturas da coluna torcica. Porm, os sinais
indicativos de leso artica so muito raros, j que apenas 5% dos pacientes com injria da
aorta torcica apresentam pseudocoarctao ou diminuio da presso arterial no brao
esquerdo, aps ruptura do istmo artico.
LABORATRIO
a. Hemograma Completo: o hemograma auxilia no clculo de perda sangnea,
embora a acurcia desses achados para determinar o volume de hemorragia
baixa. Outras informaes importantes so o nmero de plaquetas e o
leucograma, este ltimo, normalmente no se altera abruptamente, porm, em
casos de ruptura de esfago sem tratamento precoce, por exemplo, apresentar
modificao da contagem de leuccitos e do nmero de bastes.
b. Gasometria Arterial: a gasometria arterial um importante meio de averiguar,
objetivamente, a ventilao, oxigenao e o estado cido-bsico, servindo como
guia para decises teraputicas imprescindveis para o paciente traumatizado.
Dessa forma, uma ferramenta importantssima, principalmente nos pacientes
com trauma torcico.
c. Bioqumica do Sangue: bastante til nos pacientes traumatizados, j que
estes necessitam, habitualmente, de reposio hidro-eletroltica, bem como de
controle ostensivo das suas alteraes. Este exame visa no somente evitar o
aparecimento de distrbios de eletrlitos, mas tambm diagnostic-los
precocemente, com o intuito de corrigi-los o mais breve possvel.
d. Coagulograma: os testes de coagulao, incluindo o tempo de protrombina, o
tempo da tromboplastina parcial ativada, fibrinognio, produtos da degradao

da fibrina e anlise do D-dmero, deve ser orientado naqueles pacientes que

recebem grande quantidade de transfuses, ou seja, dez ou mais concentrados de
hemcias. Outra indicao para a solicitao de coagulograma sangramento
ativo sem que haja um fator predisponente claro.
e. Troponina Srica: a troponina uma protena especfica das clulas
musculares cardacas. Portanto, nveis elevados de troponina correlacionam-se
positivamente com alteraes ecocardiogrficas, nos pacientes com trauma
cardaco contuso. Entretanto, este exame no auxilia na predio de
complicaes cardacas e, dessa maneira, seu uso na prtica clnica
controverso.
f. Isoenzimas Cardacas: a mensurao dos nveis sricos da isoenzima cardaca
creatinoquinase-MB freqentemente utilizada em pacientes com trauma
cardaco fechado, pois um exame rpido e barato. Contudo, esse exame
apresenta baixa sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo em
relao a injrias miocrdicas clinicamente significativas.
g. Lactato Srico: o lactato srico uma medida indireta da perfuso tecidual,
porquanto tecidos bem perfundidos mantm a via aerbica para a gliclise.
Alm disso, nveis persistentemente altos de lactato srico tm sido associados
com pior prognstico; por outro lado, pacientes com nveis de lactato
aumentados inicialmente, mas que apresentam melhora com a instituio do
tratamento, oferecem prognsticos melhores.
h. Tipagem Sangnea: todos os pacientes com trauma grave devem realizar a
tipagem sangnea, especialmente aqueles com possibilidade de intervenes
cirrgicas.

EXAMES DE IMAGEM
Os exames de imagem so de fundamental importncia no diagnstico de leses
orgnicas, principalmente, naqueles pacientes com traumas fechados. Todavia, esses
exames no devem retardar o tratamento de leses com alto risco de morte, detectada

clinicamente. Cabe lembrar que os pacientes hemodinamicamente instveis tambm devem

ser estabilizados antes de realizar os exames de imagem.
Nos traumas envolvendo o trax, pode-se utilizar diversos exames imaginolgicos para
detectar alteraes orgnicas, quais sejam a radiologia, a ultra-sonografia, a tomografia
computadorizada e a ressonncia nuclear magntica.
a. Raios-X de Trax: a radiografia do trax indicada em, virtualmente, todos os
pacientes traumatizados, impondo-se como o exame inicial de escolha, na avaliao
dos pacientes com trauma torcico. Alm disso, exames radiolgicos em srie so,
geralmente, obtidos para a avaliao da evoluo e/ou das complicaes do trauma
e para averiguar a posio de drenos e catteres utilizados.

Os achados radiolgicos incluem leses traumticas da parede torcica (fraturas de

costelas, escpulas, esterno e clavculas), coluna espinhal, pneumotrax, o qual so difceis
de enxergar pela posio supina, pneumomediastino, hemotrax, consolidao pulmonar na
contuso dos pulmes, alargamento de mediastino nas leses cardacas e de grandes vasos,
hemo e pneumopericrdio e ruptura diafragmtica (cuja presena de vsceras no hemitrax
afetado patognomnica).
Entretanto, as radiografias de trax tm diversas limitaes, principalmente, devido
ao uso de aparelhos portteis, bem como decorrentes da posio do paciente. Um exemplo
comum disso a associao do efeito de magnificao pela proximidade do aparelho com
uma expirao no momento da realizao do exame, proporcionando uma imagem
sugestiva de alargamento do mediastino. Cerca de 80% dos pacientes com alargamento
mediastinal nos raios-X de trax, tinham a tomografia computadorizada normal e 80% no
tinham leso artica na aortografia. No se pode esquecer tambm, que os achados

radiolgicos de ruptura artica so inespecficos, aparecendo sob a forma de outras leses

comumente associadas, tais como as leses vasculares no articas, as fraturas de esterno,
fraturas vertebrais e a ruptura de esfago. Ainda, as injrias envolvendo o diafragma so
freqentemente no diagnosticadas e, por outro lado, eventraes pr-existentes ou uma
elevao diafragmtica prvia podem simular leso diafragmtica. Da mesma forma, o
exame radiolgico do trax constitui-se num mtodo inacurado para predizer a presena de
hemorragia mediastinal. Por fim, as fraturas de coluna torcica so geralmente difceis de
diagnosticar atravs do uso da radiologia simples, sendo que apenas 51% das fraturas de
coluna so diagnosticadas.
b. Tomografia Computadorizada: a tomografia computadorizada (TC) do trax um
mtodo de imagem mais sensvel do que a radiologia simples do trax para todos os tipos
de leso, exceto para fratura de costelas, j que reduz dramaticamente a presena de
artefatos, bem como melhora significativamente a resoluo espacial da imagem adquirida.
indicada para esclarecer possveis leses traumticas pulmonares, de parede torcica,
pleurais, mediastinais, cardaca e dos grandes vasos e do diafragma. Atualmente, a TC
helicoidal tem determinado uma alterao nas indicaes deste mtodo, pois um exame de
fcil realizao, sem aumento da demanda de tempo necessrio, em comparao com a
radiologia simples, por meio do uso de protocolos de estudo, sendo indicado como mtodo
de escolha para os pacientes politraumatizados, por alguns autores. Contudo, o fator
limitante deste tipo de metodologia o recrudescimento do custo associado realizao do
exame, bem como da disponibilidade do tomgrafo helicoidal. A TC helicoidal do trax
define mais precisamente a extenso e a gravidade das leses mediastinais do que o raio-X
de trax. As leses traumticas do esfago, por exemplo, podem ser avaliadas pela
esofagografia por TC helicoidal, pois uma tcnica sensvel para avaliao de perfurao
esofagiana em pacientes graves, no sendo necessrio realizar a esofagografia
fluoroscpica. Alm disso, a TC helicoidal tem sido sugerida como mtodo confivel de
rastreamento e de diagnstico da ruptura artica, apresentando alta sensibilidade (100%),
especificidade (89%) e alto valor preditivo negativo (100%), comparveis aortografia.
Paralelamente, o uso da TC helicoidal no rastreamento das leses articas produz uma
economia exorbitante, porque a aortografia, considerada o padro ureo para o diagnstico
de injria artica, constitui-se em exame caro para o sistema de sade.

Diversos estudos tm avaliado a utilidade da TC convencional e helicoidal nos

pacientes com suspeita de leso diafragmtica, com sensibilidade e especificidade variando
de 42 a 90% e de 76 a 99%, respectivamente.
c. Ressonncia Nuclear Magntica: a ressonncia nuclear magntica (RNM) um
exame de alto custo e no facilmente disponvel para uso em pacientes traumatizados.
Concomitantemente, a RNM depende da imobilidade do paciente, o que, numa situao de
estresse pode ser muito difcil conseguir. Associam-se a isso, as dificuldades de monitorar o
paciente durante o exame, o qual pode ser prolongado.
Entretanto, a RNM um exame de alta acurcia para o diagnstico de leses da coluna
torcica, dos discos intervertebrais, medula oblonga e ligamentos vertebrais. Alm disso,
caso o paciente possa seguir a orientao de parar a ventilao, a RNM apresenta-se como
um excelente mtodo diagnstico para as rupturas diafragmticas, bem como para as leses
vasculares.

Porm,

RNM

reservada

para

aqueles

pacientes

estveis

hemodinamicamente, que no tem diagnstico de leso do diafragma firmado pela CT de

trax.
Dessa maneira, a RNM raramente indicada nas situaes de politrauma, pois um
exame de elevado custo, com algumas dificuldades tcnicas para sua melhor realizao,
com poucas vantagens sobre a TC (nas leses diafragmticas e da coluna torcica).
d. Ultra-Sonografia (US) Torcica: o exame ultrassonogrfico do pericrdio, corao e
cavidades pleurais, um exame rpido, fidedigno e no invasivo, que pode detectar
alteraes ameaadoras vida do paciente, tal como o tamponamento cardaco. A
sensibilidade, especificidade e acurcia geral do ultra-som, para detectar alteraes nesses
stios, so maiores do que 90%. Simultaneamente, o exame ecogrfico bastante til na
deteco de contuso pulmonar, hemo e pneumotrax, bem como injria do diafragma,
tendo a favor a rapidez em que pode ser empregado. A deteco de pneumotrax atravs do
uso de US tem resultados mais acurados do que aqueles oferecidos pela radiologia simples
do trax, e Rowan e cols. mostram resultados semelhantes aqueles alcanados pela CT do
trax, apresentando uma sensibilidade e um valor preditivo negativo de 100%, enquanto a
especificidade de 94%. A acurcia do exame de 96% para diagnstico de pneumotrax.
A ecocardiografia um excelente mtodo de avaliao dos traumas contusos
cardacos, j que estes se apresentam por alteraes da contratilidade cardaca e das

arritmias, podendo ser facilmente visualizados pela ecografia cardaca. Ainda, cabe
lembrar, que em alguns casos de trauma cardaco ocorre ruptura de vlvulas cardacas, o
que tambm pode ser avaliado durante o exame ecogrfico. A ecocardiografia
transesofgica tambm pode orientar sobre a presena de leses das paredes vasculares dos
grandes vasos.
Todavia, o exame de ultra-som pode ser inadequado, naqueles pacientes com
enfisema subcutneo, devido ao meio areo, que inadequado para este mtodo de
imagem.
CUIDADOS PR-OPERATRIOS
Pacientes com risco iminente de vida, e que requerem cirurgia, no dispem de uma
avaliao demorada. A principio, deve haver via area prvia, cuidados com a respirao e
circulao (Airway, Breathing, Circulation) estabelecidos. Freqentemente, esforos de
ressurreio nestes pacientes tm que continuar a caminho do bloco cirrgico.
Os pacientes com indicaes para cirurgia, mas que no esto in extremis tambm devem
ter o ABC estabelecido. Baseados no mecanismo de dano, histria clnica, e achados fsicos,
a investigao diagnstica conduzida a fim de excluir danos associados. Os
procedimentos diagnsticos so concludos, se o tempo e as condies clnicas permitem.
CUIDADOS INTRA-OPERATRIOS
Uma via area adequada e segura necessria, bem como acesso venoso. Dispositivos que
permitam um monitoramento, i.e. catter urinrio, monitor de presso venosa central, ou
catter de presso da artria pulmonar devem ser considerados, baseados na severidade do
trauma, estado funcional pr-operatrio e previso da durao da cirurgia. Algumas leses
requerem o uso de tcnicas de ventilao monopulmonar. Isto deve ser discutido
antecipadamente com o anestesiologista.
Posicionamento do paciente e escolha da inciso so muito importantes. Esternotomia
mediana usada para ter acesso ao corao, reparos da poro intrapericrdica dos vasos
pulmonares, aorta ascendente e arco artico, veia cava e artria inominada. A toracotomia
posterolateral esquerda no quarto espao de intercostal usada para abordagem da aorta
torcica descendente. A artria de subclvia direita pode ser exposta atravs de uma
esternotomia mediana com extenso ao pescoo. Controle proximal da artria de subclvia

esquerda exeqvel por uma toracotomia de esquerda ntero-lateral no terceiro espao

intercostal.
Controle distal deste vaso obtido por uma inciso supraclavicular. O esfago distal pode
ser exposto por uma toracotomia posterolatera esquerda; danos mais proximais requerem
uma toracotomia direita. Danos pulmonares ou vasos pulmonares mais perifricos so
abordados por uma toracotomia posterolateral.

CUIDADOS PS-OPERATRIOS
Pacientes devem ser extubados assim que possvel no perodo posoperatrio. Dispositivos
de monitoramento so mantidos enquanto necessrios, mas removidos o mais cedo
possvel.
Fludos intravenosos so fornecidos at que o paciente apresente o retorno da funo
gastrointestinal. Pacientes com leses graves associadas, especialmente em coma, podem
requerer sondas enterais de demora para alimentao.
O controle da dor importante nestes pacientes, pois facilita a respirao e ajuda a prevenir
complicaes pulmonares como atelectasias e pneumonia. Fisioterapia respiratria e
motora, incentivo aos exerccios respiratrios e, assim que possvel, deambulao deve ser
encorajada.
Drenos de trax devem ser mantidos, enquanto h uma drenagem excessiva de fludos, o
pulmo no apresenta reexpanso completa e ainda h escape de ar. Na maioria das vezes, a
drenagem em selo dgua suficiente. Havendo resoluo dos achados supracitados, o(s)
dreno(s) de trax devem ser removidos.

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