You are on page 1of 136

ol

cO

IO

Ol

t. Achiziii i dezvoltarea motricitii la copiii


fr deficiene
in ptpcemd dezvoltrii motom, teoria sistem elor dinam ice vizeaz im portana
unor faeton (subsisteme) ignorate de teorii anterioare ale dezvoltrii. Acestea au fost
susinute de G E . Coghil ( 1929), care ntocmete harp ale SNC im plicate in m icare i
M McGrow (I935X care aplic ideile lui G E. CoghiJI, stabilind relaiile ntre SN C i
motricitate. A Gesei (1939) studiaz funcia motorie, bazndu-se pe teoriile celor doi
cercettori, avnd convingerea c, pe msur ce sistemul neuromotor se m aturizeaz,
are ioc o reajustare continu a relaiilor ntre controlul flexor/extensor i cei
simetre.'asimetric Conform teoriei lui A. Gessel, mediul i experiena joac roluri
minore n dezvoltarea motorie

Alt teorie a dezvoltrii subliniaz im portana

reflexelor: conform acestei concepii, dezvoltarea motorie este influenat de reflexele


primare Cortexul cerebral se dezvolt inhibnd pattern-un le comportamentale motorii
primitive n aa fel nct reflexele primitive se reduc sau se integreaz

comportamente motom mai mature. Aceast teorie se coreleaz cu descopcnnle lui


Vf McGraw (1943), care observase c, atunci cnd SNC este lezat, reflexele prim itive
reapar .Aceste teorii nu sunt suficiente pentru a explica dezvoltarea. Dac din punct de
vedere terapeutic s-ar aciona conform acestor teorii, intervenia ar fi serios limitat
datorit acceptanei stncte ale manierei in care creierul afecteaz dezvoltarea. In acord
ca aceste teorii, pacientul este receptorul pasiv al terapiei (Zwemer. 2002).
Teoria sistemelor dinamice aduce un set de premise diferite de cele precedente:
dezvoltarea motorie este produs de interaciunea mai multor subsisteme din organism
i dinafara lui; datorit interdependenei reciproce a subsistemelor, pentru a produce o
micare, atunci, cnd un subsistem este afectat. ntreaga micare se va reajusta n
funcie de interaciunea rezultat n cadrul educrii ncuromotom, conform acestei
teorii se vor evalua

toate subsistemele implicate intr-o micare; astfel se ofer

posibilitatea de a nu interveni n mod direct asupra SNC (Zwemer, 2002).


Teoriile mai sus menionate ncearc s explice vanabilitatea aspectelor clinice
i a indivizilor ce beneficiaz de intervenii terapeutice, ns explorarea controlului
motor, a micm. n special, este incomplet i rmne supus cercetrilor.

14

1.1. Principiile dezvoltrii neuromotoni


Aceste principii suni enumerate dup Illingworth (1987), Dunn i Fett (1989):
Dezvoltarea este un proces continuu, de ia concepie pn ia maturitate:
mobilitatea ncepe in utero in stadiul de embrion (2 - 3 luni) i arc caracter atctozic.
Dup 4 -5 luni micrile devin coreoateto/ice, mult mai ample, putnd fi percepute de
ctre vutoarca mam (Pavel, 1985).
- Secvenele de dezvoltare (stadiile) sunt identice la toi copui. dar mom entul
achiziiilor este difen t de la un copil la altul.
- Dezvoltarea depinde de gradul de m aturare al
sistem ului nervos central: caracteristica m aturrii SNC o
reprezint reflexele prim itive precum reflexul de prindere
sau de mers autom at, care trebuie s i se inhibe, pentru a se
putea achiziiona corespondentul lor de m icare voluntar
- Funcia motorie progreseaz de la general spre
specific, odat cu selecia grupelor m usculare specifice
fiecrei micri. Controlul m otor grosier apare nainte de
form area deprinderilor motrice fine.
- Pattem -urile motorii sunt stabile i generale.
- Dezvoltarea motorie are loc n dou direcii:

cefalocaudal - achiziiile motorii ncep


cu

controlul

capului,

continu

cu

m obilitatea n trunchi i se ncheie cu


achiziia

ortostatism ului

apoi

mersului;

proximodistal - controlul m otor pornete


de la articulaiile proxim ale (centura
scapular sau pelvian) spre articulaiile distale (mn, picior).

1.2. Nivelele de dezvoltare a motricitii


Achiziia i dezvoltarea motorie are loc din diverse posturi i se desfoar pe
un plan stadial In care observm diferite pattem -un ce cupnnd achiziiile bazale
motorii (rostogolirea, cvadrupedia, ortostatism ul, m ersul), devenind din cc n ce mai
complex, regisindu-sc mai trziu n dezvoltarea neuromotorie n aa-num ilelc
deprinderi motrice grosiere i fine.

Gabriela Petru-Barbu

Copilul i motricitatea
Program de educare neuromotorie

432758
ft.C.U.

Editura MEGA

Cluj-Napoca

IAI

Cuprins

Introducere

11

1. A chiziia i dezvoltarea motricitii la copiii iar deficiente

14

U . Principiile dezvoltrii neurom otorii................................................................. H


1.2. N ivelele de dezvoltare a m otricitii...................................... ...... ..........................

1.3. D ezvoltarea pattern-uri lor m otorii............................................................................H


1.4. Deprinderile motorii fine i dezvoltarea prehensiunii........................................... 22
2. Elemente ale sistem ului neuromotor 25
2.1. Stabilitate i control postural..................................................................................... 25
2.3. Rolul reflexelor In aprecierea nivelului de dezvoltare neuromotorie...................29
2.4. Coordonarea i controlul m otor............................................................................... 32
2.5. Tonusul muscular........................................................................................................35
2.6. Senzaiile kinestezice i proprioceptive.................................................................. 37
2.7. Formarea deprinderilor m otrice............................................................................... 38
2.8. Deprinderi de autongrijire - A ctivities o f Daily Living (ADL).......................... 40
2.9. Controlul oro-facial.................................................................................................... 43
3. D eficientele neuromotorii

44

3.1. Encefalopatia infantil sechelar (E IS)................................................................... 45


3.2. Fiziopatologie.............................................................................................................. 46
3.3. E tiologia....................................................................................................................... 48
3.4. Incidena....................................................................................................................... 49
3.5. Formele clinice ale E IS............................................................................................. 50
3.6. Tulburri asociate....................................................................................................... 57
3.7. Impactul deficientei neuromotorii asupra dezvoltrii cognitive
i a formrii relaiilor sociale ale copilului......................................................................59
4. Metode de intervenie

62

4.1. Metode globale de educare neuromotorie...............................................................63


4.2. Metode funcionale de educare neuromotorie........................................................ 66
4.3. Exerciiile fizice terapeutice......................................................................................69
4.4. Obiective In educaia neuromotorie........................................................................ 20
9

B C U "M. EMINESCU" IAI

2.2. M obilitatea................................................................................................................... 27

5.

Modele de intervenie

72

5.1. Program de educaie neuromotorie (Neurodevelopmcntal treatment - N D T).... 72


5.2. Tehnici n kinetoterapie.................................... .....U...;..:...............................,.......90
5.3. Programe de educare a sensibilitii proprioceptive i a ritm ului........................98
5.4. Exerciii pentru creterea coordonrii i a deprinderilor motrice fine specifice
metodei Montessori................................................................ ......... . ..................... 101
5.5. Exerciii i elemente ale Pedagogiei Conductive................................................. 103
5.6. Metode speciale de facilitare neuroproprioceptiv (FN P)...................... ........... 104
5.7. Jocurile motrice........................................ ................... ...........>............................. 107
6. Activitile de joc la copii 112
6.1. Teorii ale jocului.................................................. ........ ....... ...... .......................... 112
6.2. Clasificarea jocurilor............................................... ......... ............... ......................113
6.3. Abordarea psihopedagogic a jocului................................................................... 114
6.4. Valenele formative i coreci v-compensatorii ale jocului n prezena
deficienelor neuromotorii............................................ ................................................. 115
6.5. Caracteristicile jocului i a jucriilor folosite n procesul educativ-intervenional
la copiii cu deficiene neuromotorii severe i profunde...............................................119
6.6. Caracteristicile jocului i a jucriilor folosite n procesul educativ-intervenional
la copiii cu deficiene neuromotorii moderate sau uoare............................................ 122
7. Tehnici de comunicare i de educare a controlului oro-facial
129
7.1. Tehnici de alimentare.................................................. ...... ............................... ...... 129
7.2. Tehnici de igien oral...................................................... ....................................... 132
7.3. Comunicarea........................................................................ ......................................133
7.4. Sistemul de comunicare Bliss n sindromul de nedezvoltare al v o rb irii............134
8.

Achiziii motrice la copiii cu deficiene neuromotorii

138

8.1. Studiul longitudinal.................................................................... w


................. 138
8.2. Rezultatele studiului.......................................................... ................| 1 8
........ 1 4 0
Concluzii

142

Bibliografie

144

Anexa 148

Introducere
Educafia neuromotorie este, n general, recunoscut la noi n ar ca un
domeniu interdisciplinar; singurele excepii sunt programele pedagogice alternative
gen Montessori sau cele de psihomotricitate, ce tind s situeze transdisciplinar
recuperarea neuromotorie a copilului.
Devenind profesor de sprijin al unui elev cu deficien neuromotorie integrat n
sistemul nvmntului de mas, psihopedagogul nu va putea asista copilul cu
deficiena amintit iar a stpni cunotine temeinice, legate de dezvoltarea
neuromotorie, de tulburrile de motricitate ce pot influena achiziia abilitilor colare,
de formarea personalitii n prezena deficienei neuromotorii sau de modul de
interaciune al copilului cu mediul colar i social. Psihopedagogia, iar s aib
neaprat o pregtire n domeniul kinetoterapiei, ar trebui s recunoasc o postur
greit a copilului n banc, corectnd-o, astfel nct elevul s-i poat ndeplini
eficient sarcinile colare.
Orientarea lucrrii mele nspre domeniul neuromotor este cu att mai
ndreptit, cu ct tulburrile evideniate n deficiena neuromotorie influeneaz
adaptarea individului la mediul din care face parte. Dei mare parte a metodelor,
tehnicilor de intervenie, precum i a mijloacelor acestora aparin domeniului
kinetoterapiei

infantile,

a terapiei ocupaionale, multe dintre acestea au

fost

mprumutate de psihopedagogie, n special, cele din domeniul psihomotricitii. De


exemplu, profesorul psihopedagog - nainte de a-i ncepe programul colar de
predare, respectiv de exersare a sarcinilor colare de ctre copii, cum ar fi desenatul
sau scrisul, apeleaz la diverse exerciii fizice pentru a stimula mobilitatea articular,
pentru a antrena musculatura corpului implicat n realizarea abilitilor colare i n
obinerea unei posturi adecvate n banc. Maria Montessori a observat i subliniat n
crile sale de pedagogie aceste aspecte i a pus accent pe acele pre-achiziii colare,
apelnd la exerciiile fizice, dar fr a le separa de celelalte arii de dezvoltare ale
copiilor: senzorial, lingvistic, psihic etc. Pe aceleai principii se bazeaz i
pedagogia conductiv, dar aceasta acord o atenie sporit interveniilor din sfera
terapiei fizice n educaia neuromotorie.
J. de Ajuriaguerra a observat importana dezvoltrii motorii asupra abilitii
colare, menionnd c aceasta nu este posibil dect atunci cnd motricitatea are un
anumit nivel de organizare, cnd exist o coordonare fin a micrilor, atunci cnd
acestea se pot integra ntr-o activitate care se desfoar n toate direciile spaiului
(Ajuriaguerra, 1980, p. 22).

M odelele moderne de dezvoltare motorie se bazeaz pe teoria sistem elor


dinamice i consider c dezvoltarea comportamentului motor depinde dc organism , de
mediu i dc sarcina motorie implicat (Green i co., 1995).
Fr o dezvoltare adecvat ncuromotoric, multe din achiziiile colare sc fac cu
dificultate sau nu se fac deloc. Disgrafia sau agrafia apar in cele mai multe cazuri dc
deficient neuromotorie. D islexia se evideniaz in deficiena neuromotone prin lipsa
controlului postural, mcoordonarea vi zuo-manual, lipsa dc selectivitate a activitii
musculare: ataxia este incriminat n apariia dislexiei. Toate deprinderile im plicate in
activitile cotidiene de autoingrijire (hrnire, im bricare, igien), dc locom oie
(deplasarea independent la coal sau pentru alte interese cotidiene) i, de asemenea,
limbajul i im plicit comunicarea sunt afectate la copilul cu deficien ncuromotoric
Desigur aspectele ce in de biomecanica articular, dezvoltarea forei i
rezistena musculare, meninerea amplitudinii articulare aparin domeniului
kinetoterapid, dar stimularea achiziiilor motorii grosiere i fine. asamblarea lor n
dezvoltarea psihosocial trebuie s i im plice psihopedagogia.
PsAomccratatea este aed domeniul al psihopedagogia care integreaz i
m ap ri dem gnie motrice i psihice prin participarea diferitelor procese i funcii
p-ihwnr care asigur execuia adecvat a rspunsurilor psihomotorii la situanle-stim ui
da

m ated

inccsuriecr (Preda.

I995V

Kmetoterapia. terapia ocupaponal

psiom om atatea vizeaz educarea neuromotone prin facilitarea achiziionrii i


mbuntini comportamenteior m otoni In \cdcrea integrrii p rogresie a acestora n
structurile cognitive i psihice, a utilizrii lor In dezvoltarea psihosocial a copiilor.
Educaia neuromotorie din cadrul terapiei fizice i terapia ocupaponaJc
vizeaz ntreaga conduit motorie a copilului, urmrind asocierea i integrarea
permanent a activitii motorii In procesele psihice.
Dezvoltarea uman are ioc pe trei planuri afectiv, intelectual (cognitiv, de
limbaj - comunicare) i fizic, cu im plicaii directe asupra formrii personalitii (Preda.
1995).
Dezvoltarea fizic implic creterea i maturizarea tuturor sistem elor i
aparatelor, a componentelor organismului uman, att structural, ct i funcional.
Dezvoltarea motorie este indus n planul fizic, referindu-se la latura
dezvoltrii structurale i funcionale a sistemului musculo-artro-kinetic i a sistem ului
neural. Tulburrile de dezvoltare motorie i fizic se repercuteaz asupra celorlalte
planuri de dezvoltare, influcnndu-se reciproc. Subliniem importana planului motor
asupra celorlalte planuri - apariia tulburrilor sau a dereglrilor in dezvoltarea motorie
declaneaz perturbri funcionale psiho-afective i comportamentale - mai ales n
cursul maturizrii acestora. Nu cunoatem cazuri n care tulburrile dc dezvoltare fizic
sau motorie s nu fi avut influene negative asupra celorlalte laturi ale dezvoltrii

umane Suntem ndreptii s privim cu interes din punct dc vedere psihopedagogie


copilul prin prisma dezvoltrii neuromotrice. Mai mult dect att. la baza oricrei
intervenii psihopcdagogicc, trebuie s inem cont dc acest aspect, iar programul de
intervenie precoce va avea n vedere corelaia dintre aspectele motrice i toate
celelalte arii de dezvoltare ncuropsihicc
Pe parcursul acestei lucrri vor abordate principiile i modalitatea dc
dezvoltare ncuromotoric de la natere i pn n momentul achiziiei pattern-un lor
motrice dc baz

vrsta anlcprecolar

Pentru a nelege mai bine aspectele patologice ale copilului cu deficient


ncuromotoric, au fost descrise acele clemente ce compun xivtem ul neufo m oto r
stabilitate i control postural, mobilitate, reflexe, coordonare i control motor, ton o t
muscular, sensibilitate proprioceptiv i kineste/ic, deprinderi motrice fine, grosiere i
de autongrijire, control oro-facial.
Cum se dezvolt motricitatea la copiii cu sechele cncefalopatice. care este
modul i ritmul de achiziie al pattern-urilor motorii, precum i aspectele motorii
patologice care predomin i determin tabloul clinic, influena acestora n sfera altor
domenii

limbaj -

comunicare, deprinderi de autongrijire. dezvoltare cognitiv,

tulburri asociate deficitului metric? ncercnd s rspundem la aceste ntrebri, vom


iua n discuie pe parcursul prezentei lucrri toate aspectele mai sus menionate
Metodele i tehnicile, ce se ncadreaz n programul de educare ncirom otone.
vizeaz o abordare complex: motorie prin exerciii fizice specifice, socio-afecriv prin
intermediu! jocului i a terapiei ocupaionale

E. Green surprinde n lucrarea sa D evelopm ental neurology (1998) nivelurile


dc/voltrii copilului din anumite posturi (culcat, e/nd i ortoslatism). Autorul susine
c pe parcursul dc/voltrii sale motrice copilul progreseaz, pornind de la o poziie
asimetric noneonform, printr-o poziie simetric static spre o varietate de poziii
mobile active i voluntare.
>

Dezvoltarea abilitilor motorii din poziia culcat

La nivelurile de dezvoltare 1 i 2 poziia este asimetric, cu pelvisul mpins


posterior i centura scapular retractat. n supinaie pelvisul, trunchiul, capul i
centura scapular suport ntreaga greutate corporal. Micrile capului, trunchiului i
pclvisului nu pot fi disociate (micarea capului determin i micarea pelvisului). In
pronaie, din cauza pelvisului mpins spre napoi, greutatea este suportat de trunchiul
superior i de cap, ceea ce face foarte dificil ridicarea capului (Green, 1998).

La nivelurile 3 i 4, postura devine simetric datorit anteduciei progresive a


centurii scapulare i a pelvisului. n supinaie, greutatea este suportat de centura
scapular i de pelvis, iar n pronaie de ctre abdomen i coapse, n timp ce braele i
minile ajut la ridicarea trunchiului superior. Aceast cretere a controlului la nivelul
centurii scapulare permite disocierea micrii ntre trunchiul superior i inferior, ca i
micri ale braelor independente de cele ale trunchiului (Green, 1998).

Cnd copilul atinge nivelurile 5 i 6, nu mai exist poziii predominante. Gama


complet de micri la nivelul umerilor i pelvisului permite copilului s adopte o mare
diversitate de poziii. Aceste achiziii i permit micri de pivotare sau de trre spre
napoi. n supinaie, reflexul tonic cervical asimetric este inhibat (Illingworth, 1987).

16

Nivelul 6 ncepe n jurul vrstei de 4 luni i este complet la copiii cu dezvoltare


normal pn la 15 luni. Achiziiile importante n acest nivel cuprind: rostogolirile din
decubit, ridicarea din culcat n eznd sau n cvadrupedie (Green, 1998). Odat cu
achiziia acestor pattem-uri se formeaz primele mecanisme de reglare postural, iar
cvadrupedia confer copilului posibilitatea de a-i ridica i purta propria greutate
folosindu-i mecanismele de reglare postural, de echilibrare i redresare (Sherborne,
1990).

>

Dezvoltarea abilitilor motorii din poziia eznd

De la nivelul 1 de abilitate, copilul poate fi susinut n eznd i se poate ancora


pe ezut cnd este ridicat n eznd. Ancorarea nseamn c i poate susine propria
greutate suficient pe pelvis, nct trunchiul s poat fi aplecat n fa peste pelvis sau
meninut vertical (nivelul 2). Profilul lateral la acest nivel prezint o curbare spinal
rotunjit cu pelvisul mpins posterior i umerii mpini n fa deasupra bazei de edere,
pentru echilibrare (Green, 1998).

Achiziionarea ederii independente are loc dup ce copilul este n stare s-i
mping pelvisul spre nainte i s-i retroduc umerii pentru a efectua transferul de
greutate (circa 6 luni). Stabilitatea pelvisului i a umerilor permite sprijinirea greutii
pe tuberozitile ischiale i pe brae ntr-o poziie aplecat nainte (nivelul 3).

Atunci, cnd copilul stpnete abilitatea de a-i deplasa lateral greutatea n


culcat (nivelul 5 - culcat), este capabil n eznd s se deplaseze nafara ariei bazei de
edere fr s-i piard echilibrul (nivelul 5 - eznd).

18

A bilitatea, de a se echilibra lateral, apare naintea abilitii de echilibrare


postero-anterioar. Pe m sur ce alternana n tre trunchiul superior i pelvis pentru
stabilizare devine m ai eficient, crete i abilitatea de a transfera greutatea ntr-o
verticalizare. C opilul n v a s contrabalanseze ntr-o varietate de poziii eznd,
dobndete controlul m icrilor dintre culcat i eznd i din pronaie n eznd,
inclusiv diverse varian te de m icare (G reen, 1998). n eznd, primele reflexe de
echilibrare ncep n m om entul n care copilul este capabil s se m ping singur din
pronaie n eznd (B obath, 1980).

Ortostatism

n tim pul desfurrii nivelelor de abilitate preortostatice, copilul face micri


m inim ale

m p o triv a

gravitaiei.

ortostatism ul

tim puriu

cu

sprijin, nlim ea

supo rtului necesar trece de la nivelul ncheieturii minilor, la nivelul um erilor pe


m su ra creterii abilitii. A ceasta coincide cu creterea controlului n balansarea
centrului de greutate de pe un picior pe cellalt. La nivelele joase de abilitate, baza
o rto static este n g u st cu greutatea suportat n principal de ctre degetele picioarelor.
L a nivelele n alte de abilitate m otorie, baza de sprijin se lrgete, greutatea se sprijin
p e tlp i; m ai trziu baza se ngusteaz din nou, odat cu creterea echilibrului
ortostatic. A spectul ortostatism ului cu sprijin prezint numeroase variante ntre 9 i 18
luni. V rsta m edie pentru ortostatism ul liber este de aproximativ 15 luni (Green, 1998).

1.3. Dezvoltarea pattern-urilor motorii


Fiecare copil iar dizabiliti motorii severe trece prin secvene de dezvoltare
ncepnd cu controlul capului i term innd cu achiziiile locomotorii precum: m ersul,
alergarea, sritul etc. (Illingworth, 1987).
>

R o sto g o lire a ncepe odat cu inhibiia ori cu atenuarea reflexelor

tonice posturale, cnd se diversific prim a gam de m icri, iar postura copilului nu
m ai este subordonat tonusului m uscular crescut (pe flexori). O dat cu achiziionarea
controlului capului i cu creterea tonusului extensor la mem bre, din poziie ventral,
copilul i las greutatea pe o parte, iar cu braul rm as liber se m pinge pentru a se
rostogoli p e spate.
>

T r r e a ncepe de tim puriu, iar a respecta schemele de micare ale

acestui pattern (coordonarea m em brelor hom olaterale), copilul utiliznd o form


prim ar de deplasare spre napoi (nivelurile 5 i 6 - culcat). Trrea propriu-zis (spre
nainte) ncepe m ai trziu i se m anifest prin plasarea anterioar a membrelor de
aceeai parte (flexie), sprijinul pe ele i m pingerea solului (extensia membrelor);
copilul se deplaseaz prin frecarea corpului de sol, executnd alternativ aceste micri.

Nu arc nevoie de mecanisme de echilibrare sau de redresare deosebite pentru a reui


aceast performan motorie, deoarece baza de susinere este foarte mare, iar copilul
nu-i ridic n totalitate trunchiul de pe sol. Micarea capului urmrete, n general,
hemicorpul care execut mobilizarea, dar nu este subordonat acesteia; capul copilului
se poate orienta spre stimulul (jucria) spre care se deplaseaz.
>
C vadrupedia solicit disocierea micrilor membrelor, achiziionarea
mecanismelor, reflexe de echilibrare, ridicarea i purtarea propriei greuti de ctre
copil. Postura i ofer o baz larg de susinere. Este forma de deplasare prin care
copilul ncepe s disocieze micrile membrelor: pitul se face cu un membru superior
n acelai timp cu membrul inferior de partea opus, spre deosebire de trre n care
forma de naintare o reprezint ntinderea, suportul i extensia membrelor de aceeai
parte a unui hemicorp. Ridicarea corpului i deplasarea n cvadrupedie are importan
n dezvoltarea simului kinestezic i n formarea imaginii de sine (contientizarea
greutii propriului corp).
>
M ersul reprezint un pas important n dezvoltarea motorie a copilului.
Steindler, citat de Sbenghe (1987) l numete bipedalism alternativ, deoarece este
format dintr-o alternan de micri i poziii dc sprijin ale cte unui membru inferior,
repetnd micarea identic cu cellalt membru.
Secvenele unui pas sunt mprite astfel: atacul cu talonul (clciul), poziia
medie, desprinderea i balansarea (Sbenghe, 1987).
Odat cu ctigarea reaciilor de echilibrare, mersul se mbuntete i se
automatizeaz pe parcurs. Automatismul nceteaz cnd copilul se mpiedic de un
obiect sau cnd solul devine accidentat, controlul fiind preluat de funciile corticale
superioare (Robnescu, 1992).
Mersul ncepe la 1 an, cnd copilul se sprijin de tot ce l nconjoar sau cnd
este susinut de mini. Dup o lun poate merge susinut numai de o mn, iar dup
nc o lun poate merge independent (Illingworth, 1987). Cade adesea din cauza
dezvoltrii precare a mecanismelor dc echilibrare i redresare n acest stadiu al
mersului, datorit tonusului muscular insuficient dezvoltat i a incoordonrii
locomotorii.
Mersul poate da anumite indicii legate de posibilele tulburri de dezvoltare
(deficiene motorii). Se observ postura static - ortostatismul nainte de mers, poziia
picioarelor, articulaiile: oldului, genunchiului, (a)simetria segmentelor corpului,
curburile coloanei vertebrale. n evaluarea mersului independent se iau n considerare:
viteza pailor (15 pai n 5 secunde), btaia tlpii, direcia mersului, ritmul pailor,
distana dintre pai, micarea braelor (de Groot i co., 1997). Sistemul m otor utilizeaz
mecanisme centrale de control pentru a organiza configuraia corpului n efectuarea
m icrilor de mers, pentru a anticipa ajustrile necesare, adaptarea mersului n funcie
20

dc sarcina m otric efectuat: n tm p in area unui obstacol, urcarea sau coborrea unor
scri, schim barea direciei de m ers, v iteza de deplasare n funcie de terenul parcurs
(X u, C arlton, R osengren, 2004).
M ulte studii au exam in at criteriile ce pot oferi un prognostic legat de m ers la
copiii cu deficiene m otorii; acestea arat c m uli copii i pierd capacitatea de
deplasare dup un tim p d a to rit deteriorrii articulaiilor ori a sindrom ului b u rn -o u t
fiziologic (B o tto s, G ericke, 2003). Sala i G rant au stabilit factori im portani ce
in flu e n e a z c a p a c ita te a de d e p la sa re : (1) reflex ele p rim itiv e i reaciile p o stu ra le ,
(2 ) tipul encefalopatiei infantile sechelare, (3) achiziia unor pattem -uri locom otorii
(rostogolire, cvadrupedie). n com pletare m ai pot fi adugai i ali factori ca: epilepsia,
d eficiena

m intal,

tulburrile

de

vedere,

m icrocefalia,

interveniile

chirurgicale

rep etate ce afecteaz achiziia i m eninerea m ersului independent (B ottos, G ericke,


2003).
P redictorii p en tru m ers observai de specialiti sunt: controlul capului n
p ronaie, m eninerea posturii eznd i calitatea pattem -urilor locomotorii. D ac la 3
ani copilul are achiziionate aceste aspecte, se poate spune c n curnd el va putea
m erge. O d at achiziionat m ersul, nu nseam n c el se va m enine pe to t parcursul
vieii. E fortul p en tru m ers crete cu vrsta, greutatea i nlim ea.
A num ii copii care s-au dep lasat cu ajutorul bastonului, mai trziu au nevoie de un
su port m u lt m ai consistent (cadru de m ers, fotoliu rulant). Cei care au achiziionat
m ersul n ain te de 3 ani au posibilitatea s-l m enin i s-l m bunteasc printr-un
bun control al ortostatism ului i al unor secvene ce pot fi corectate i eficientizate
(B ottos, G ericke, 2003).

1.4. Deprinderile motorii fine i dezvoltarea prehensiunii


Exist o relaie strns ntre dezvoltarea controlului postural i cea a micrilor
independente ale braelor i minilor. La nivelul 3 - culcat, copilul ncepe s aib
prehensiune unilateral i poate duce jucria la gur (reflexul de prindere este n
declin). La nivelul 4, anteducia sporit a umerilor permite aducerea antebraelor pe
linia median a corpului deasupra pieptului, facilitnd jocul cu ambele mini simultan.
Nivelul 5 asigur o gam complet de micri pelviene, permind micri eficiente ale
membrelor (i prinde picioarele, exersnd prehensiunea). Toi copiii ating nivelul 4 culcat naintea nivelului 3 - eznd. La nivelul 4 - eznd, copilul poate ridica braele
la nivelul umerilor, iar la nivelul 5 se poate ntinde lateral nafara bazei de sprijin,
recptndu-i echilibrul (Green, 1998).
Exist o progresie evident n arcul micrii de apucare a unui obiect att
lateral ct i vertical, precum i o progresie n poziia obiectului apucat (distal i
radial) n raport cu palma (Green, 1998).

Progresia n arcul micrii de apucare, dup Green (1998).


Micrile iuncionale ale minii necesit activarea simultan a unor muchi
care, contractndu-se selectiv, (sinergie muscular), realizeaz coordonarea motorie
(Wing, Haggard, Flanagan, 1996). Parametrii controlului motor, implicai ntr-o
sarcin specific (de prindere a unui obiect) nu sunt dictai doar de activarea muchilor
sinergiti; SNC controleaz performanele ntr-o sarcin n urma feed-back-ului oferit
de proprioceptori i de receptorii cutanai, coordoneaz, planific, anticipnd micarea
n funcie de factorii de mediu, de proprietile obiectului cu care vine n contact mna
(Jones, 1996).
22

P rchcnsiunea i m icrile m inii, In general, sunt susinute de participarea


m usculaturii ntregului m em bru, reprezentat de stabilizatori. Fiecrui mod de prindere
a unui obiect pentru a efectua un act m otor, i corespunde o anume poziie a ntregului
m em bru superior, aju ta t de grupe v ariate i extinse de muchi. Fiecare act m otor
repetat

devine

auto m atism

(im plicarea

sistem ului

extrapiram idal),

solicitarea

cortexului m otor fiind adm is n funcie de dobndirea i repetarea actului respectiv


(R obncscu, 1992) i de schim barea unor com ponente din m ediu n care desfurm
actul m olric.
D ezvoltarea controlului m inii este foarte im portant n prim ele luni de via,
n prim ele sptm ni, sugarii in frecvent pum nii strni; urm eaz o perioad n care
p alm ele sunt deschise n cea m ai m are parte de timp. M icarea braelor i m inilor pare
lip sit de scop p n n luna a doua de via cnd se m anifest abilitatea de a-i
m p reu n a m inile. Prim ele succese n prehensiunea unui obiect apar la 3 -4 luni; prim a
prehensiune a unui cub se face m pingndu-1 spre palm cu ajutorul degetelor. L a 5 -6
luni apare o p o ziia policelui, care m ai trziu faciliteaz prehensiunea obiectelor mici pe
la 9 sau 10 luni. A lt elem ent im portant n m anipulare este eliberarea obiectului care la
n cep u t se m anifest grosier, astfel: m na se deschide i obiectul este lsat s cad.
S arcinile de dexteritate m anual ca introducerea unor obiecte n recipiente se dezvolt
tre p ta t (D unn i Fait, 1989).

P rinderea cu to at m na necesit coordonarea ntre m ai multe articulaii i


m uchi im plicai. A tunci, cnd un obiect este prins i susinut m potriva gravitaiei,
controlul SN C devine com plex pentru a reine obiectul i pentru a preveni alunecarea
d in m n.
P entru a prinde obiecte de diferite dim ensiuni i form e, ntreaga m n se
m odeleaz continuu n tim pul ntinderii i a prinderii, n funcie de geom etria
obiectului.
C a un corolar, abilitatea i perform anele realizate de m n sunt asociate cu o
cap acitate superioar a funciei sistem ului proprioceptiv (Jones, 1996).
Prim ul pattem const n tr-o extensie i flexie com un n articulaii care
determ in o deschidere m axim a degetelor la captul m icrii de apucare. Intr-o
sarcin de apucare precis b idigital se presupune o repartiie sim etric a forei de
23

prehensiunc ntre police i cellalt deget implicat. Dac se folosesc i alte degete
pentru a contra fora policelui (prehensiunea cu 3-5 degete), fora total produs n
degete trebuie s o egaleze pe cea a policelui (Santello i Soechting, 2000, Sanieiio i
Winges, 2005).
n prehensiunea din activitile cotidiene, forele produse de fiecare deget sunt
selectate conform proprietilor obiectului i contextului n care are loc prinderea
Cnd ntreaga mn prinde un obiect, magnitudinea forelor i relaiilor temporale
dintre ele trebuie ajustate pentru a preveni scparea obiectului i pentru a-1 menine n
poziia dorit. Sincronizarea unitilor motorii a fost identificat ca un mecanism de
coordonare a mai multor fore (Santello i Fuglevand, 2004, Santello i Winges, 2005).
Dezvoltarea deprinderilor motrice fine la copiii precolari pot fi uor
identificate i evaluate cu ajutorul Scalei de dezvoltare a copiilor precolari H ELP (3 6 ani) - HELP fo r Special Preschoolers Assesment Checklist: Ages 3 -6 (vezi anexa);
evoluia prehensiunii, a componentelor ce in de eliberarea obiectelor i nivelele de
dezvoltare ale manualitii sunt enumerate n Scalele Erhardt de evaluare a dezvoltrii
prehensiunii - Erhardt Developmental Prehension Assesm ent (vezi anexa).

2 . E le m e n te a le sis te m u lu i n e u r o m o to r

2.1. S ta b ilita te i co n tro l p o stu ra l


Stabilitatea reprezint capacitatea de a percepe o schimbare n poziia acelor
pri ale corpului care menin echilibrul i abilitatea de a se adapta n mod rapid i
precis la aceste schimbri cu ajutorul micrilor compensatorii i de ajustare potrivite
(Gallahue, 1993). Stabilitatea este acea funcie motorie ce vizeaz meninerea
posturilor dinamice, acompaniat de micrile axiale ale corpului.
P o stu ra este un rspuns neuromecanic (neuromuscular), cu scopul meninerii
echilibrului corpului (Sbenghe, 2002), o atitudine voit sau impus corpului pentru a
facilita desfurarea unor activiti.
Omul trebuie s se mite n diverse moduri, s-i desfoare performanele
motorii i pentru acestea el are nevoie de mecanisme postural-reflexe adecvate.
Parametrii funcionrii normale a mecanismelor de reglare postural evolueaz odat cu
dezvoltarea unui tonus postural normal, cu varietatea interaciunilor musculare (cocontracii), pattem -uri variate posturale i de micare. Mecanismele normale posturale
sunt constituite din dou grupe de reacii automate: reflexe de ndreptare i reflexe de
echilibrare (Bobath, 1980).

Funcia postural este localizat n trunchiul cerebral, cerebel i ganglionii


bazali. Meninerea posturii implic participarea complex a unor reflexe posturale cu
sediul central n nucleii bazali. Reaciile posturale sunt semnul unor conduite motorii
nnscute, dar pot fi modificate de timpuriu prin nvare, stimulul reprezentnd cauza,
acesta acionnd pe timpul schimbrii de poziie a corpului n raport cu spaiul sau prin
sprijinirea corpului pe sol. n cteva sptmni sau luni, schemele motorii posturale se
dezvolt prin nvare, se multiplic, se perfecioneaz, ducnd la uitarea schemelor
primelor reacii automate; astfel apar micri stereotipe, de reglare a posturii (Le
Metayer, 2001). Principalele tipuri de reacii implicate n postur sunt: de rectitudine
(menine corpul drept n spaiu) i de echilibru (controleaz centrul de gravitaie al
corpului).
Rolul cerebelului n controlul postural const n primirea aferenelor
proprioceptive, iar zona vestibulocerebelum

contribuie la controlul echilibrului

corpului n stnd. Cerebelul, prin conexiunile pe care le are att cu cortexul motor (aria
6, care rspunde de orientarea corpului i membrelor nainte de micare), ct i cu alte
formaiuni: sistemul extrapiramidal (regleaz tonusul muscular al posturii), ganglionii
bazali, proprioceptorii, sistemul vestibular, vzul contribuie la meninerea posturii.

25

Contracia simultan a muchilor din jurul unei articulaii (co-contracia)


creeaz stabilitate n posturi i face posibil meninerea corpului n poziie dreapt
(Sbenghe, 1987,2002).
n momentul n care intervine starea patologic - encefalopatia infantil
sechelar, fiind o cauz major n afectarea organizrii posturale, mecanismele
posturale sunt afectate; apar perturbri ale controlului postural (posibilitatea de a
menine o postur static sau dinamic).
M. Le Metayer (2001) susine c dezvoltarea copilului urmeaz o succesiune
de niveluri de evoluie motorie: posturi organizate i flexibile, trecerea de la o postur
la alta ncepnd cu decubitul dorsal i terminnd cu ortostatismul.
Organizarea postural depinde de mecanismele posturale, n special, dac
avem n vedere susinerea postural, ns ea nu se poate dezvolta n lipsa
experimentrii repetate a micrilor i fr aptitudinea de a utiliza informaiile
proprioceptive susine autorul francez, iar copilul cu deficien neuromotorie cu
mecanisme posturale perturbate, dar dotat cu inteligen normal, i compenseaz
dificultile i poate atinge niveluri de evoluie psihomotorie satisfctoare n plan
funcional (Le Metayer, 2001, p. 51).
Copilul cu deficien neuromotorie
recurge la efort pentru a reui redresarea i
meninerea unei posturi adecvate, situaie
n care nu-i mai poate ndrepta spre alte
activiti energia cheltuit pentru reglarea
postural.
Postura este dependent (subordo
nat) de creterea sau de descreterea
tonusului muscular (Dubowitz i co.,
1999).
Odat cu facilitarea posturii se vor
implica n meninerea verticalitii numai
anumite grupe musculare (muchi erect ori,
fixatori i antigravitaionali); astfel copilul
obine relaxarea aparatului fono-articulator n cadrul activitilor logopedice,
atenundu-se micrile involuntare (diskinezii, distonii) ce interfereaz n producia
verbal sau n masticaie.
Obinerea unor performane motorii, facilitarea unor activiti de motricitate
fin, de terapie ocupaional se face prin reducerea micrilor ce in de ajustarea
postural pentru a menine o postur stabil att timp ct ine activitatea.
26

Orice activitate fcut pretinde o postur adecvat care, de obicei, este realizat
n mod automat. Aceste micri, ce realizeaz postura, sunt greu de executat, iar
postura este dificil de meninut pentru un copil cu deficien neuromotorie.
Postura organismului este influenat printre altele de strile patologice i la
rndul ei poate influena dezvoltarea psihic i motorie a copilului.

2.2. Mobilitatea
La nivelul motricitii, distingem mai nti tonusul de fond, a crui evoluie n
primele luni de via este fundamental, apoi achiziia schemelor motorii, care permite
nlnuirea n timp i spaiu a fiecrui moment gestual i, n fine, automatismul
gestului, existnd n mod constant o coresponden ntre tonusul muscular i
motricitatea ca atare, ce guverneaz armonia gestual (Marcelii, 2003).
Motricitatea evolueaz n ritmul maturizrii fiziologice: la nceput este frnat
de hipertonia fiziologic, dispariia reflexelor primitive, achiziia mecanismelor de
reglare postural, prehensiunea voluntar, dar i n ritmul interaciunilor posibile cu
mediul nconjurtor care amenajeaz, orienteaz cmpul evolutiv al copilului i i ofer
coeren. Achiziia de noi capaciti motorii este n acelai timp indisociabil de
maniera n care copilul se reprezint i se simte acionnd (integrarea unei scheme
corporale statice i dinamice) i, pe de alt parte, de maniera n care mediul primete
aceast motilitate i accept modificrile ce pot rezulta. n acest mod, motilitatea va
putea trece de la gesturile de imitaie la o activitate operativ n cadrul creia praxia
devine suportul unei activiti simbolice (Marcelii, 2003).
Motricitatea spontan a membrelor const n tipul alternant neonatal (flexie i
extensie alternative cu ritm i amplitudine stereotipe), micri predominant asimetrice
(flexie i extensie asimetrice i neregulate, cu ritm i amplitudine variabile, nsoite de
pronaie i supinaie adesea unilaterale), micri predominant simetrice: flexie i
extensie neregulat, simultan bilateral cu ritm i amplitudine variate, pronaia i
supinaia mai puin marcate (Touwen, 1976).
C aracteristicile m icrii:
I

Dezvoltarea motricitii ncepe cu capul i se extinde apoi la trunchi i


membre, n sens cranio-caudal.

fi

Motricitatea grosier (implic articulaiile proximale) cuprinde rostogolirile,


ridicrile - schimbrile posturale, cvadrupedia, mersul.

Motricitatea fin sau manualitatea (implic articulaiile distale ale membrului


superior), cuprinde prehensiunea (opozabiliatea police - degete), eliberarea i
transferul de obiect dintr-o mn n cealalt, abiliti de manipulare a unor

obiecte (tacmuri, foarfece, instrumente de scris), toat gama complex de


abiliti.
Micrile se fac odat cu gravitaia sau antigravitaional (ceea ce implic mai

m ult efort).
Micrile se pot face cu scoaterea din funcie a m ecanism elor de redresare i
echilibrare, devenind mult mai precise, sau cu participarea acestor mecanisme,
cnd se obine o incoordonare la finalizarea gestului (Sherborne, 1990).
Componentele specifice micrii: tipul m icrii, amplitudinea, direcia, aparin

laturii spaiale, iar viteza de micare, durata m icrii, accelerarea i ritmul in


de componentele temporale (Epuran, 1976).
E x am in are a m otricitii:
O evideniere a schimbrilor n m icarea capului, trunchiului i m embrelor, n
suportarea greutii, stabilitate i funcionalitate, form area m ecanism elor reflexposturale, ofer un model util pentru evaluarea controlului postural, a pattem -urilor
motorii, n stabilirea nivelelor de dezvoltare sau a restantului m otor n cazul copiilor cu
deficiene neuromotorii.
Dubuw itz i Dubowitz (1999) propun n cadrul evalurii m otricitii seturi de
rspunsuri determinate de stimularea unor pattem -uri m otorii:

Micri spontane, apreciate cantitativ i calitativ:

1. nicio micare;
2. micri sporadice i scurte, izolate;
3. micri izolate frecvente;
4. micri globale frecvente;
5. micri continue exagerate.
Bobath surprinde calitatea micrii prin intermediul posturii:

Stabilitatea:

0. postura nu poate fi obinut activ/pasiv, spasticitate puternic;


1. copilul poate fi aezat pasiv n poziia dorit, dar nu poate menine postura;
2.

menine postura-test, dup ce a fost aezat pasiv. Spasticitatea, diskineziile


intercurente sunt puternice, nu pot fi controlate;

3.

copilul se poate mica iar ajutor n postura-test, dar o face n m od anormal (se
noteaz aspectul micrii);

4.

copilul poate s-i ia singur postura-test (se noteaz m icrile minore


anorm ale);

5.

m icare activ norm al - postur luat activ cu respectarea schem elor normale
de micare, m eninut adecvat pe parcursul activitii motrice.

P atologia m icrii se manifest prin micri involuntare, datorate unor leziuni


la nivel extrapiramidal. Rolul sistemului extrapiramidal este de reglare a motilitii:
influeneaz tonusul muscular, determin micrile automate i inhib micarea
involuntar.
Sinkineziile sunt fiziologice la nou-nscut, manifestate prin implicarea global
a grupurilor musculare nedisociate i care, mai trziu, prin intermediul inhibiiilor
(maturarea scoarei cerebrale), selecteaz numai acele uniti musculare care particip
la efectuarea sarcinii motrice dorite. Inhibiia se manifest conform principiului
inervaiei reciproce, prin care fiecare neuron motor primete, pe lng impulsurile
aferente excitatoare, impulsuri aferente inhibitoare de la muchiul antagonist celui pe
care l inerveaz (Robnescu, 1992). Sinkineziile persist la copiii cu sechele
encefalopatice, m piedicnd reglarea postural i achiziia unor scheme normale de
micare.
Diskineziile

sunt

prezente

majoritatea

formelor

de

manifestare

encefalopatiilor infantile sechelare (EIS), excepie face doar forma hipoton (akinezie).
Din sindroamele diskinetice fac parte:

atetoza, coreoatetoza, ataxia, spasmele,

miocloniile etc. Acestea pot fi discrete, dar se pot accentua n stri emoionale i devin
continue pe fondul unei micri voluntare sau n cursul unei activiti. Copilul are o
stare de agitaie psihomotorie odat cu diminuarea ateniei (Popescu, 2001).
M icrile copiilor cu EIS simt bizare i ei trebuie lsai s le execute n msura
n care le uureaz activitile, dar e bine s le fie artate i alte micri, pentru a
corecta schemele posturale anormale (Werner, 1988).

2.3. Rolul reflexelor n aprecierea nivelului de dezvoltare neuromotorie


T ip u ri de reflexe tran zito rii p rim are (arhaice) au o durat limitat n timp,
fiind specifice vrstelor mici. Abolirea lor fiziologic este un proces de maturare prin
corticalizarea activitii SNC. n schimb, suportul lor anatomofiziologic reprezentat de
arcul reflex persist toat viaa. Aceste reflexe, r. de supt, r. de cutare, r. punctelor
cardinale, r. Babinski, r. tonice cervicale, r. Moro, r. Landau, r. de prindere, r. de
sprijinire, r. de aptitudine static, mersul automat (subcortical) au valoare n depistarea
unor deficiene motorii; persistena lor peste vrsta normal de inhibiie este un indice
clar de suferin a SNC. Reflexul cutanat plantar (semnul lui Babinski), caracteristic n
tulburrile tractului piramidal, are semnificaie patologic dup vrsta de o lun i se
manifest prin dorsiflexia asimetric a halucelui, persistent, realizat prin micare
lent (Benga, 1994).
a. Reflexele tonice cervicale (RTC) sunt de dou tipuri: asimetric i simetric. Primul
se testeaz aeznd copilul n decubit dorsal i rotind capul pasiv ntr-o parte;
29

rspunsul membrul

superior de partea feei se va fleets, iar cellalt se va extinde.

RTC simetric se testea/ pnn flectarea anterioar a capului din aceeai poziie;
rspunsul flexia membrelor superioare i extensia celor inferioare. Dup vrsta de 3
lu a RTC se anteb. dar uneon pot persista pn la 6 luni ntr-o form modificat
Pwd, I9R5)l Persistena lor peste vrsta normal de inhibiie duce la lipsa controlului
*tm al capului; copilul nu va putea achiziiona postura eznd. Formele de EIS n
care se observ RTC timp ndelungat sunt; spasbeitate, atetoz.
b. Reflexul M aro se manifest constant din primele zile. Apariia lui este determinat
de stnntih cutanai, labirintici, kinestezici sau acustici. Procedura standard este
urmtaeea; copilul este aezat n decubit dorsal palmele examinatorului se afl sub
occiput, se refec puin capul i trunchiul superior, apoi se las brusc copilul s cad pe
spate, rspunsul are 2 timpi; la nceput copilul i abduce i extinde membrele, execut
scmipronaia antebraelor i extensia degetelor, n final braele revin ctre axul
corpului ca ntr-o mbriare. Persistena reflexului dup 5 luni atest deficiena
motorie. Asimetria micrilor n cadrul rspunsului apare n hemiplegia spastic
infantil sau n monoplegii
c. Reflexul Landou apare la 3 -4 ium i se manifest pn la 1 an (dup unii autori,
pn la 2 am). Rspunsul la declanarea reflexului (copilul suspendat pe palma
examinatorului) este de extensie total cu redresarea poziiei capului In timpul testrii,
excminatorul poate flccta capul copilului, iar membrele acestuia se vor flecta la rndul
lor Nu sc obin aceste rspunsuri n spasticitate. ateloz, rigiditate extrapiramidal i n
forma aton a EIS.
d. Reflexul de prindere {grasping) apare prin introducerea degetului examinatorului
n palma copilului. Rspunsul este flexia degetelor, mai puternici dac se ncearc
scoaterea degetului din palmi. Rspunsul se inhib dup vrsta de trei luni,
determinnd apariia prehensiunii voluntare.
e. Reflexul de sprijin este prompt pn la 3 Ium i se declaneaz prin suspendarea n
aer a copilului, urmat de coborre pe un plan a plantelor. Rspunsul: copilul va
extinde membrele inferioare. Proba se face bilateral sau unilateral pentru a observa
simetria reaciei (unilateral n hemiplegie) sau absena reaciei n diplegia spastic sau
n atooie.
f. Reflexul de pire peste obstacol se declaneaz dac partea anterioar a piciorului
copilului ntlnete un obstacol (marginea planului de examinare). Acesta va flecta
membrul inferior respectiv i va pune piciorul pe plan, urmat apoi de extensia
segmentelor membrului. Reacia este important pentru a decela hemiplegia.
g. M ersul autom atic (subcortical) se poate observa dac susinem copilul deasupra
planului de examinare, iar membrele inferioare ating acest plan. Apare la nceput o
extensie a membrelor inferioare iar apoi copilul face pai deplasnd alternativ

30

picioarele. Acest mers are un substrat nervos subcortical nnscut, facndu-se pe o baz
proprioceptiv; sufer o inhibiie corii cal dup 4 -6 luni.
Studierea acestor reflexe arhaice ne permite evaluarea gradului de dezvoltare
neuromotorie i decelarea deficienelor motorii, indicnd o afectare a cortexului, o
lips de maturizare a structurilor corticate motrice.
Reflexele perm anente - contribuie la depistarea unor deficiene neuromotorii
ale copilului. Evaluarea se face n funcie de rspunsul obinut, care poate fi asimetric,
absent ori cu un rspuns exagerat (Dubowitz i co., 1999).

a. Reflexele de n d rep tare . Chiar privat de informaii auditive i vizuale, omul rmne
n ortostatism. Micrile de readucere n postura ortoslatic, atunci, cnd aceasta s-a
pierdut, sunt influenate de reflexele de ndreptare. Denumite i reacii de postur,
acestea au sediul n talamus. Un rol esenial n meninerea ortoslatismului l are
utricula din canalele semicirculare.
Tipuri de reflexele de ndreptare: labirintice sau vestibulre care aduc capul n

poziie dreapt, reacii de ndreptare a gtului care aduc trunchiul ntr-o linie cu capul,
cnd redresarea se poate produce n absena stimulilor vizuali i labirintici, prin
stimularea asimetric a exteroreceptorilor (Robnescu, 1992, Dubowitz i co., 1999).
La 6-7 luni, reflexele de ndreptare se integreaz progresiv n reflexele de echilibrare,
iar acest proces de integrare se desfoar n urmtorii 5 ani (Bobalh, 1980).
b. Reflexele de echilibrare se declaneaz n momentul ieirii corpului din interiorul
bazei dc susinere datorit unui stimul extern i au rolul de a restabili echilibrul i
postura corpului. In procesul de redresare sunt interesate tegumentele, articulaiile,
musculatura, analizatorul vestibular care acioneaz n permanen prin contracii
musculare, cu scopul de a se opune forelor, ce dezechilibreaz (presiuni, traciuni) i
de a menine aliniamentul ortostatic (Flora, 2002). n momentul redresm se
declaneaz micri brute ale membrelor, aspecte de care se ine seama n educarea
neuromotorie. ntrzierea apariiei reflexelor de echilibrare este strns legat de
prezena tulburrilor de tonus i de persistena reflexelor arhaice peste vrsta normal
dc inhibiie (Robnescu, 1992).
c. Reflexul p arau tei se aseamn cu reflexele de echilibrare; copilul prin
ntinderea membrelor superioare se protejeaz atunci cnd este proiectat brusc cu faa
n jos de la nlime. Fiziologic se declaneaz la 6 -9 luni. Reflexul nu apare la copiii
cu tulburri de tonus sau este mult modificat; se observ simetria folosirii membrelor
superioare (Benga, 1994).

1 4 Coordonarea i controlul motor


Controlul motor reprezint

modalitatea prin

care

creierul controleaz

activitile specifice musculare voluntare (contiente) i ajustrile in dinamica


postunl (Sbenghe, 2002). M ifc&ile automate in de sistem ul extrapiramidal. fiind
rezultatul urau elaborat control motor, reprezentnd forma perfect de coordonare
n producerea unei micri voluntare exist patru faze importante m otivaia
determmat de condiia mediului nconjurtor, dar i de mediul interior - sistem ul
hrabic rspunde de aceast faz; ideea ce poate ine de o motivaie sau poate aprea in
ava acesta a. dar odat aprut determin n cortexul motor, cerebel, ganglionii bazaii
i nucleu subcorbcaii formarea unui program pe a crui baz se declaneaz
micarea; programarea realizat de cortexul motor, cerebel i ganglionii bazaii odat
cu transformarea ideii intr-o schem de micare Aceasta este transmis prin cile
moar descendente (mduva spinrii) spre neuronii medulari pentru a se declana
execaia micrii

Prin micare se declaneaz propnoccpia ctre segmentele

medulare i apoi ctre centrii suprasegmentan. realiznd o continu interpelaie inputoutput. care m timp duce la creterea performanei n realizarea acelei tmcmi la cei
mai adecvap parametri (Sbenghe. 2002).
Controlul motor se dezvolt n 4 domenii: stabilitate, mobilitate, mobilitate
controlat i abilitate Fiecare entitate a fost descris de Sbenghe (2002, 1999) i mai
nainte de Margaret Rood (1940), cea care a pus bazele unei teorii i a unei metode de
lucru pe aceste 4 componente ale controlului motor (Robnescu, 1992)
Mobilitatea controlat cuprinde: efectuarea micrii n cadrul unei posturi sau
rotaiile trunchiului i capului n jurul axului longitudinal drntr-o anumit postur
(Sbenghe, 2002)

Gal Iah uc (1993) include mobilitatea controlai n cadrul stabilitii mpreun


cu echilibrul static i dinamic. Deoarece nu putem lua in discuie stabilitatea o h
mobilitatea, iar a aminti i de mecanismele de reglare postural, de echilibru, am
preferat s descriu aceste concepte nescparndu-lc
E chilibrul, fie c i este discutat ca entitate separai, fie c i este asociat stabilitii
ori m obilitii controlate, se regsete n capitolele ce descriu formarea paitem-urilor
motorii, stabilitatea i poslurarea, reflexele primare i

permanente (reacii de

echilibrare sau de ndreptare).

C o o rd o n area este procesul rezultat din activarea unor scheme de contracii


musculare, cu inhibiii simultane ale celorlali muchi, cu scopul de a realiza micarea
dorit. Coordonarea com bini un numr minim de muchi In cadrul unei scheme de
micare continu, cu ritm normal, lin i cu o for adecvat, pentru a efectua o aciune
motorie Coordonarea este sub controlul cerebelului i pnntr-un antrenament susinut
se fixeaz Intr-o engram n sistemul extrapiramidal. Repetarea fiecrui pattem de mai
multe ori cu vitez i for consistent, cu precizie, dezvolt n timp engrame motrice
rapide i sigure (Kottke, 1990). Aceste engrame sunt scheme preprogramatc ale unor
activiti i care declaneaz automat scheme de micare atunci cnd sunt solicitate.
Activitile cotidiene sunt programate n engrame, formndu-sc i dezvoltndu-sc
n copilrie; perfecionate apoi prin antrenamente i repetiii, ajung s i fie utilizate n
mod automat. Singura cale de dezvoltare a engramelor automate se face prin repetiii

33

v oluntare i m icri precise, pn cnd engram a se formeaz. 20 0 0 0 -3 0 0 0 0 de repetiii


perform ale dintr-o activitate sunt necesare pentru a forma o engram ( Kottke, 1990).
C oordonarea se realizeaz n prezena i sub controlul vizual i depinde de
participarea stim ul dor proprioccptivi i tactdi (Sbenghe, 1999).
Inhibiia este esenial n realizarea unei micri coordonate. Ga nu p o ate fi
antrenat n m od direct, dar se form eaz odat cu engrama. O bun coordonare rezult
din dezvoltarea progresiv a inhibiiei selective de-a lungul creterii efortului m uscular
(K ottke, 1990)
C um ajunge copilul de la pattem -urile de aciune izolate la cele coordonate? La
nceputul dezvoltrii m otrice copilul are un com portam ent fix fa de obiect: l
privete, l apuc. l duce la gur. M ai trziu nva s abordeze sim ultan sau ntr-o
secven coordonat o serie de aciuni diferite asupra aceluiai obiect. Iniial, spre
exemplu, im bebelu duce orice obiect la gur i nu l va ndrepta spre cm pul vizual
pantru a-l explora. D up un tim p copilul va ntinde m na, ca s apuce obiectul i l va
explora vizual, asociind aceste pattem -uri cu scuturatul obiectului i cu introducerea lui
n gur. A stfel, repertoriul aciunilor copilului devine din ce n ce m ai complex,
eficient, dezvoitndu-i coordonarea (Schaffer, 2005).
In tulburrile neurom otoni determ inate de sechele encefalopatice, procesul de
nvare al engram elor este afectat. Copilul, efectund incorect pattem -urile m otorii, nu
numai c ntrzie dezvoltarea unor engram e corecte, d ar ncep s se form eze engramc
incorecte ce vor trebui inhibate, uitate (K ottke, 1990).
Incoordonarea se instaleaz n afeciuni cerebel are, leziuni ale sistem ului
extrapiramida, dar i ale cortexului motor. Patologia coordonrii cuprinde: ataxia,
distnetria, disinergia. disartna. ateto /a, spasm ele, trem orul, nistagmusul etc.
A spectele coordonrii luate n discuie n educarea neurom otone sunt: coor
donarea m em brelor superioare (coordonare bim anual), coordonarea oculom anual i
coordonarea locomotorie.

2.5. Tonusul muscular


Este starea de contracie a muchilor pentru a menine o postur mpotriva
gravitaiei i care se opune micrilor pasive ale segmentelor. n mod fiziologic, la
nou-nscut este perceput hipertonia pe musculatura flexoare, care este nlocuit la 3
luni de un tonus crescut pe musculatura extensoare. n jurul vrstei de 6 lnn,
intensitatea tonusului extensor se reduce, aspectul tonusul muscular fiind similar cu cel
al adultului.
Exam inarea tonusului muscular
Tehnicile de testare a tonusului muscular descrise de Prechtl i Beintema
(1964) cuprind trei aspecte: rezistena la mobilizarea pasiv, rezistena la mobilizarea
activ i amplitudinea de micare. In prima situaie de testare, copilul trebuie s fie n
stare de veghe, complet relaxat, s nu fac niciun fel de micare activ; se nregistreaz
prezena reflexului miotatic, se compar rezistena la mobilizarea pasiv ntre
musculatura flexoare i cea de extensie. n cazul mobilizrii active (reflect fora
muscular), aceasta crete odat cu vrsta, dar nu poate fi standardizat n mod adecvat
din cauza diferenierii crescnde a activitii i esutului muscular n timpul copilriei.
Probabil, diferenele de activitate ntre flexori i extensori n timpul primelor luni de
via reflect o dominan a mecanismelor neurale pentru activitatea flexorilor, la fel
ca i diferena de volum dintre musculatura flexoare i cea extensoare. Amplitudinea
de micare a articulaiilor arat un anume grad de variaie att intra-, ct i
interindividual: aceasta depinde n mare msur de caracteristicile individuale ale
sugarului (Touwen, 1976).
1

Palparea determin gradul de consisten muscular, apreciindu-se astfel


tonusul pasiv al copilului, atrofierea masei musculare.

2. Mobilizarea pasiv se face sistematic, segment dup segment, urmrindu-se


gradul de rezisten la mobilizare, precum i amplitudinea maximal ce poate fi
atins.
3. Examinarea activitilor motrice urmrete att tonusul de postur (meninerea
unor posturi date), ct i modalitile de execuie a activitilor motrice.
Evaluarea tonusului activ const n observarea vitezei de execuie a micrii,
ritmului, efortului fcut n sarcini motorii simple sau complexe, perseverarea
unor micri, selectarea grupelor musculare. Proba Martinet, prin care este
testat rezistena la efort i adaptarea, d indici referitori la tonusul activ.
4. Bilanul muscular (testing-ul) este un sistem de tehnici manuale pentru a evalua
fora fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare.

35

Fora muscular este cotat pe o scar valoric de la 0 la 5:


> 0 = nu se deceleaz nicio contracie muscular,
>

I = se simte o contracie muscular, dar micarea nu este posibil,

> 2 - micarea are o amplitudine limitat, iar aciunea gravitaiei,


> 3 = micare contra gravitaiei,
> 4 = micarea nvinge gravitaia, plus o rezisten modest,
> 5 = amplitudinea micrii este complet mpotriva gravitaiei cu o
rezisten maximal.
Se noteaz cu S - spasmul muscular i cu C - contracting decelat.
5. Electromiografia este un mijloc de diagnostic valoros: evideniaz componenta
spastic, viteza de conducere nervoas, fiind un mijloc obiectiv de urmrire a
efectelor terapeutice, cu rol n stabilirea diagnosticului diferenial.
Tulburrile de tonus
> Hipotonia generalizat are origini multiple: extrapiramidal; (oeostriatul),
cerebeloas, de neuron motor central sau periferic. ntreruperea brutal a cii
piramidale duce la hipotonie (Voiculescu, 1980). Copiii cu hipotonie (floppy
child) nu reuesc s menin o postur contra gravitaiei, au articulaiile
hipermobile, iar la mobilizarea pasiv ntmpinm o rezisten sczut.
> Hipertonia rspndit generalizat sau pe un hemicorp, apare n leziuni
piramidale

ca

spasticitate

sau

leziunile

sistemului \ extrapiramidal

(paleostriatul) ca rigiditate:
-

Spasticitatea este o cretere persistent a reflexului de ntindere, cu


rezisten musculari la mobilizarea pasiv, care n stare de repaus nu se
manifest, dar apare brusc la stimuli auditivi, kinestezici

Rigiditatea se manifest printr-p cretere susinut a rezistenei


musculare pe durata micrii pasive, n toate direciile de micare.

Distonia

se caracterizeaz

printr-un

tonus

dezordonat,

determinat

de

contractura simultan a agonitilor cu antagoniti. ai membrelor sau ai


musculaturii axiale. Creterea tonusului este brusc, fixnd copilul temporar
ntr-o postur extrem cu micri de torsiune, iar n stadii tardive postura
devine anormal chiar i n repaus, cu afectarea sever a funciilor motorii
(Bobath. 1980: Popescu. 2001).
> Contractura este o tulburare funcional a unui muchi sau a unui grup
muscular, manifestat printr-o contracie muscular continu: nu poate fi
relaxat activ, iar pasiv sc poate ntr-o mic msur prin diverse tehnici dc
decontracturare. Aceast stare patologic a muchiului duce n tim p la
scurtarea lui (rctracie muscular), deformare osoas, funcii anormale la

36

nivelul segmentelor nvecinate contracturii, ntrziind procesul normal de


dezvoltare neuromotorie (Robnescu, 1992).
Programul terapeutic de reglare a tonusului cuprinde:

tehnici specifice de cretere a

forei musculare n hipotonii i de relaxare i decontracturare n forme spastice, acesta


reprezentnd un obiectiv de baz n terapia copiilor cu deficiene neuromotorii.

2.6. Senzaiile kinestezice i proprioceptive


Sistemul kinestezic, prin senzaiile proprioceptive, este implicat n receptarea
informaiilor de la nivelul articulaiilor, a musculaturii i n transmiterea acestor
informaii privind micarea segmentelor corporale, schimbarea poziiei membrelor, a
forei musculare solicitate de micare (Clark i Horch, 1986; Jones, 1986; Mattews,
1988, citai de Jones, 1996).
Monitorizarea posturii i a micrii se face automat prin interaciunea
cerebelului cu ganglionii bazali n conjuncie cu cortexul precentral (Kottke, 1990).
Informaiile sunt preluate de aceste structuri nervoase i utilizate apoi n controlul
motor, n corectarea i ajustarea ce se face pe parcursul micrii (Hullinger 1994, citat
de Jones, 1996).
Percepia

kinestezic

are

relaii

semnificative

cu

sistemul

vestibular

(echilibrul); senzaiile proprioceptive, cutanate, vizuale, auditive, regleaz orientarea


spaio-temporal, dominana (lateralitatea), direcia i ritmicitatea micrii i au un rol
important n formarea contiinei sinelui, a cunoaterii schemei corporale.
Proprioceptorii trimit informaii legate de lungimea, viteza i fora micrii
(Guedon i co., 1998) contribuind la actualizarea i ajustarea programelor corticale ce
deservesc pattem-urile motorii de nvare, ca i la controlul i monitorizarea
micrilor (Polit i Bizzi, 1978, citai de Guedon, 1998). Poziiile segmentelor
corporale i a intelor din sarcinile motorii sunt reprezentate sub forma unor hri
codate n spaiul vizuomotor i proprioceptiv. Fiziologic, exist o coresponden ntre
spaiul motor i cel vizual, iar reprezentrile vizuale i motorii se fac pe baza acestor
hri (Guedon i co., 1998).
n absena informaiilor proprioceptive, capacitatea omului de a atinge
performane n diverse sarcini motorii este compromis (Rothwell i co, 1982 citat de
Jones, 1986).
Excitanii specifici proprioceptivi apar sub forma contraciilor musculare,
presiunilor i traciunilor asupra articulaiilor i tendoanclor, determinate de o micare
(Epuran. 1976).

37

Postura

micarea

sunt

controlate

de

cerebel,

folosind

inform aiile

proprioceptive, obinute de la receptorii aflai in muchi, tendoane i articulaii:


organele tendinoase Golgi, fusurile neuromusculare, corpusculii Ruffint (Warren i co ,
1997). A cestea ne dau informaii legate de poziia membrelor n spaiu, de micarea
lor, n aa fel nct ..tim " n ce poziie stm i ce micri facem cu segm entele
corpului nostru.
Percepia micrii include elem ente spaio-tem porale i proprioceptive, ntruct
pe baza lor, dar i a experienelor motrice anterioare se formeaz reprezentrile
ideomotorii. Un rol important n dezvoltarea reprezentrilor m icrilor le revine
explicaiilor verbale, ajutnd copilul s-i organizeze propriile activiti m otorii, s
neleag, s execute corect o sarcin motric (Epuran, 1976). In cadrul programului
de recuperare, componentele reprezentrilor anterioare (alterate la copiii cu deficiene
neuromotoni) sunt m odificate de com ponentele reprezentrilor reflectate din momentul
execuiei

adecvate,

odat

cu

diferenierea

aspectelor

celor

dou

reprezentri.

Intervenia terapeutului faciliteaz prin indicarea elem entelor de baz ale m icrii,
verbal i faptic formarea prin difereniere a reprezentrilor motrice.
Reprezentrile m otorii nsoesc ntregul proces educaional neuromotric i
contribuie la formarea deprinderilor motrice. D e-a lungul corectrii i perfecionrii
m icrii, aceste reprezentri se m odific, avnd astfel un caracter dinamic (Epuran,
1976).

2.7 . F orm area d ep rin d erilo r m o trice


Imediat ce depete nivelul montajelor pur ereditare, cum a numit Piaget
reflexele, copilul dobndete deprinderi n funcie de experien. Cnd oferim o jucrie
unui copil de 58 luni, acesta va rspunde printr-o dubl reacie: de acomodare la
jucria nou i de asimilare a jucriei la schem ele m otorii anterioare, reacie conceput
ca punct de plecare al ritualurilor. Orice achiziie, de la cea mai sim pl la cea mai
com plex, este conceput ca un rspuns la stim uli exteriori. O deprindere motric se
bazeaz pe o schem sensorim otorie de ansamblu, ce im plic organizarea aciunilor
ntr-o form n care acestea sunt transferate sau generalizate prin repetarea lor n
mprejurri asemntoare (Piaget, Inhelder, 1980).
O deprindere motric are un sens unic; a nva s efectum m icrile n sens
contrar nseam n a dobndi o alt deprindere. Piaget face aceast afirm aie pentru a
arta caracterul specific al inteligenei, acela de a fi reversibil n com paraie cu
m otricitatea sau percepia, care cunosc" compunerea i rmn ireversibile. Pentru a se
forma o deprindere presupune o relaie ntre m ijloc i scop; aciunea nu este o
38

succesiune de micri asociate mecanic, ci trebuie orientat spre un scop n vederea


satisfacerii unei trebuine, implic intenionalitate. Intenionalitatea specific activitii
motrice urmrete un rezultat obiectiv sau subiectiv (Piaget, 1965,1980).
Prin ncercri i erori repetate copilul i nsuete o deprindere, reducnd-o
apoi la automatizarea micrii selecionate dup tatonare, acesta fiind un aspect al
inteligenei senzorimotorii.
Multitudinea micrilor haotice ofer un mare numr de soluii n atingerea
unui scop. Fr aceste soluii alternative, comportamentul nostru ar fi rigid, inflexibil.
Apar dou soluii, stabilitate i flexibilitate, cnd urmrim felul n care copiii i
nsuesc schemele de micare. Piaget (1952) a urmrit primele rspunsuri ale
abilitilor primare ale copilului, acestea sunt: fixarea privirii i apoi atingerea
obiectului urmrit, difereniind proprietile propriilor segmente (mna) i de cele ale
mediului nconjurtor (jucrie), precum i spaiul care le separ. Tranziia de la
micarea haotic la cea de atingere voluntar se face pe diverse ci, urmrind
schimbrile din micarea precursoare (rsucire i scuturare), pn se ajunge la selecia
unor pattem-uri stabile, manifestate prin atingere i apoi prin prindere. Copilul
nva relaia dintre direcie i fora generat prin activarea musculaturii i micarea
propriu-zis a membrelor. Parametrii de motricitate, ce acompaniaz micrile mai
reuite, sunt selectai, reinui i ntrii peste acei parametri ce conduc la micri mai
puin reuite. A stfel, micrile se restrng ca numr de posibiliti ntr-un cadru de
scheme de micare, adaptate i prin mbuntirea coordonrii oculo-manuale i a
controlului motricitii (Nelson, Luciana, 2001).
Procesul de formare a deprinderii motrice are trei stadii (dup Robnescu,
1992):
1) Etapa de nvare. Rspunsurile reflexe sunt determinate instinctual n
cadrul reflexelor primitive. Micarea activ este la nceput greoaie, cu participarea
altor muchi (sinkinezii). Treptat, prin analizarea rezultatelor obinute prin micare se
selecteaz acele pattem-uri eficiente, se dezvolt procesul de inhibiie difereniat.
2) Analiza i sinteza m icrii este proprietatea scoarei cerebrale care n urma
analizei deosebete elementele micrii, particularitile ci, sintetizndu-le. Se
concretizeaz sistemul de conexiuni temporale ce corespund stimulilor externi legai de
executarea unei anumite deprinderi.
3) n etapa structurrii se formeaz un stereotip dinamic (engrama motorie) i
cuprinde calitile micrii: fineea, fora, gradarea, ritmul, viteza etc. La formarea
deprinderii

particip

toat

gama

analizatorilor

(extero-,

proprioceptorii

interoceptorii, vzul, canalele semicirculare labirintice etc.).


Engramele pentru activiti obinuite umane ncep n copilrie i se menin
toat viaa; astfel omul poate recunoate o situaie i o poate compara cu altele ntlnite
39

n trecut dar poate ntlni i situaii noi pentru care nu are formate deprinderi.
Rspunsul va fi corelat i ajustat acestei noi situaii. Abilitile de recunoatere a unei
noi situaii, de a da rspunsul cel mai adecvat au dou proprieti: una stabil i una
flexibil n toate activitile i sunt rezultatul repatizrii i naturii dinamice n sistemul
de dezvoltare. Astfel nicio abilitate nu este dobndit separat de dezvoltarea mental a
activitii motrice. n cazuri patologice exist pericolul ca procesul de nvare s se
fac defectuos prin fixarea unor deprinderi incorecte sau s intervin factori care s
perturbe coordonarea micrilor: stri emoionale, oboseala, durerile musculare,
anxietatea. Micarea potrivit pentru a ndeplini un scop este considerat ca act mental
cognitiv i face parte dintr-un sistem neuromotor complex (Nelson, Luciana, 2001).
Deprinderile motorii grosiere i fine pot fi urmrite cu ajutorul Scalei de
dezvoltare H ELP (Help fo r special Preschoolers A ssesm en t C hecklist: A ges 3-6) i n
Evaluarea motorie a copilului anteprecolar (vezi anexa).

2.8. Deprinderi de autongrijire - A ctivities o f D a ily L ivin g (A D L )


ADL reprezint toate acele activiti efectuate o dat sau de mai multe ori pe zi

ca: mbrcatul, hrnitul, activiti ce in de igiena corporal. Aceste deprinderi


evolueaz pe fondul dezvoltrii motrice globale. Dificultile de micare afecteaz
nvarea deprinderilor de autongrijire prin imposibilitatea de execuie a activitilor
sau printr-o execuie precar. nvnd aceste deprinderi, copilul ctig ncredere n
sine; de aceea este important s ajutm i s ncurajm copilul s-i utilizeze
capacitile motorii prezente pentru a achiziiona i practica ADL.
Evoluia deprinderilor ADL depinde de inhibarea unor reflexe primare, ca n
cazul dezvoltrii motorii globale, de achiziionarea i dezvoltarea stadial a unor
pattemuri, care, odat ctigate, vor fi folosite ca baz n activitile vieii de zi cu zi.
Deprinderile de hrnit conin aceleai domenii ca n cazul pattern-uri lor motorii
globale: nu apare masticaia coordonat pn nu se inhib reflexele arhaice de la acest
nivel (reflexul de supt, reflexul punctelor cardinale); tonusul muscular are o influen
asupra hrnirii (hipotonia limbii, micrile coreoatetozice bucale); coordonarea ntre
diferite grupe musculare ori segmente (copilul deschide gura numai cnd ajunge cu
lingura plin folosind anumite scheme de micare ale minii).
Iat cteva repere de dezvoltare ale deprinderilor ce in de hrnire:
-

n primele 3 luni de via copilul deschide i nchide gura la mncare,


coordoneaz suptul, nghiirea i respiraia; pn la 5 luni i se inhib
reflexul de supt;

la 4 luni duce mna la gur cu sau fr o jucrie, ncep astfel micrile


de explorare i de gustare a obiectelor ce le duce la gur;
la 6 luni mnnc hrana filtrat sau pasirat, apar micrile din buze i
obraji, dar este mai mult un molfit, i recunoate sticla de lapte;
ntre 4 i 8 luni ncepe s-i foloseasc limba pentru a mica mncarea
n gur, se inhib reflexul punctelor cardinale, i susine sticla cu
ambele mini, poate sta n eznd pentru a mnca, avnd un bun
control al capului;
dup 6-8 luni muc voluntar din mncare i bea din cana susinut
pentru el de adult, mnnc singur un biscuite i saliveaz mai puin cu
excepia perioadelor apariiei dinilor;
dup 9 luni mnnc cu minile, dar poate ine i linguria (apare
extensia ncheieturii minii) dei nu nimerete gura de fiecare dat,
jucndu-se cu mncarea, limba poate face micri de lateralitate;
la un an copilul duce lingura la gur i o rsucete, micrile
membrului superior sunt nc rigide (ridic braul, dar nu efectueaz
micarea de lateralitate din ncheietura minii), ine cana de toart, dar
vars din coninut (nu coordoneaz suficient buzele cnd absoarbe
lichidul), poate transfera bolul alimentar de pe limb nspre msele
pentru a fi mestecate;
la 18 luni ncepe s disting ntre comestibil i necomestibil, mestec
mncarea cu micri de rotire, coordonnd micrile maxilare cu cele

mandibulare, renun la biberon;


la 20 de luni ine cana cu o mn i ncepe s aib preferine pentru o

anumit mncare, are micri ferme de masticaie, mai pierde saliv;


la grdini (peste 3 ani) i despacheteaz singur mncarea, folosete
tacmurile, erveelul, se poate servi singur, arat interes la aezarea
mesei, toarn lichidul din sticl n can, ajut la strngerea i curarea
mesei, se ofer s i ajute pe ceilali copii care nu se descurc la mas.

Metoda de asistare a copilului cu deficiene neuromotorii la servirea mesei


este prezentat n aceast lucrare, n capitolul 7.
Deprinderile de igien corporal cuprind mbrcatul i dezbrcatul, splatul
(corporal i pe dini), controlul oro-facial i sfmcterian, apar mai trziu n etatea
cronologic dect deprinderile legate de hrnire:
-

nainte de un an coopereaz la mbrcat, ntinde braul sau piciorul, i


scoate cciula sau oseta (din joac);

41

dup un an ncepe s aib controlul sfineterian (nti pentru scaun, apoi


pentru tain) i accept s stea pe oli, arat c l deranjeaz pantalonii

miffdari;
in jurul vrstei de 18 k m se poate dezbrca de anumite haine, i pune
ccna;
la 2 ani i scoale pantofii dac nu sunt niretai, descheie fermoare,
nasturi, respect programul legat de toalet fcut de adult, spal i
terge minile parial, anticipeaz nevoia de toalet:
dup 2 am mnuiete cu grij obiectele fragile, deschide f i nchide ui,
sertare, folosete toaleta cu asisten i are controlul sfineterian peste
, te dezbrac dac este ajutat, i pune pantalonii, i terge nasul
ajutat;
la 3 ani se mbrac cu asisten, are dificulti la bluzele care se trec

p ate cap, la ncheiat nasturi sau fermoare, dar i poate pune singur
osete, pantaloni, jersee, pantofi, ajut la splatul lui, merge singur la
toalet, dar are nevoie de asisten ia ters, sufl nasul in batist daca i
se cere, se piaptn, folosete periua de dinp, dar nu scuip i nu
cltete gura;
la 4 ani merge la toalet fr s mai anune, rupe hrtia, se terge, trage
apa, se spal singur dup utilizarea toaletei, dup ce se dezbrac pune
hainele sau ie aga In cuier, deschide sau nchide robinetul, utilizeaz
spunul, folosete prosopul, i spal faa i dinii (cltete gura), i ia
singur hainele i le mbrac, pune pantofii corect, strnge parial
ireturile, ncheie nasturii, fermoarele, capsele;
-

dup 5 ani nva s-i nireteze nclmintea i s fac nod la ireturi.

Aceste deprinderi legate de autolngrijire pot fi urmrite cu ajutorul Scalei de


dezvoltare H E L P (H elp fo r S pecia l P reschoolers A ssesm ent C hecklist: A ges 3 - 6).
La copiii cu deficiene neuromotorii, deprinderile AD L sunt evaluate sub trei
aspecte - s lum exemplul igienei dentare: (1) se spal pe dini singur, (2) se spal pe
dini cu ajutor sau asistat, (3) nu poate s se spele - notate n G rila A D L (vezi anexa).
Se ine cont de postura din care se spal copilul, unde ntm pin dificulti:
im posibilitatea sau precaritatea pnehensiunu periuei, tulburrile de coordonare ntre
m n i cavitatea bucal, cltirea gurii (incoordonare oro-facial) Ajutorul dat copiilor
c a deficiene neuromotorii n aceast situaie se referi la susinerea periuei sau a
braului, m icarea periuei pe dini, punerea pastei pe periu, susinerea capului n
activitatea de splare, utilizarea unor paste de dini acceptabile pentru nghiire, o

posturare adecvat care s faciliteze splarea dinilor

42

2.9. Controlul oro-facial


In jurul vrstei de 2 ani, copilul este capabil s desfoare activiti fr s i se
scurg saliva din gur (Morris i Klein, 1987; Senner i co., 2004). A fost estimat c la
10-38 % dintre copiii cu sechele encefalopatice scurgerea slivet persist (Johnson i
Scott, 1993; Senner i co, 2004). Consecina scurgerii salivei include iritaii ale pielii
feei, miros neplcut, risc crescut de infecii orale, probleme de igien i deshidratare
(Cotton i Richardson, 1981; Harris i Purdy, 1997; Lew i co., 1991; Senner i co.,
2004). Controlul sczut al salivei necesit schimbarea frecvent a hainelor copilului,
afecteaz jucriile, crile i aparatele sau echipamentele cu care vine In contact
copilul, producnd i efecte psihologice legate dc stima de sine (Blasco i Allaire,
1992; Senner j co , 2004). Corelaii pozitive semnificative s-au descoperit intre
scurgerea necontrolat a salivei fi un control sczut al capului, abiliti reduse de
contracie voluntar a buzelor, control slab al limbii i al mandibulei (Van De Hcyning
i co., 1980). Ali cercettori au observat reducerea sensibilitii intraorale (WetssLambrou i co , 1988) i frecvena sczut de nghiire spontan (Sochaniwskyj i co.
1986), staz esofagian anormali sau reflux gastro-esofagian i o slab coordonare a
activ itii muchiului orbicular al gurii i maseter la copiii cu scurgere salivar (Senner
i co., 2004)
Copiii cu EIS, care saliveaz, au funcii motorii reduse, inteligen non-verbal
sczut, motricitate oral afectat (tulburri de masticaie, prezena reflexului de supt,
sindrom dc nedezvoltare a limbajului) i o tendin sczut dc nghiire spontan.
Studiul fcut de Senner i co. (2004) arat c acei copii, care nu-i pot nghii spontan
saliva, au forme de EIS severe.

43

3. Deficienele neuromotorii
Deficiena neuromoionc se refer la deficitul neuromuscular, cauzat de un
defect sau o leziune nonprogresiv, cu locaie singular sau m ultipl n creierul imatur,
avnd ca rezultat un deficit n funcionarea motorie i n integritatea senzorial
(Bartlett i Palisano, 2000), propnocepdv, tactil i ldnestezic.
Deficienele neuromotorii sunt determinate de tulburri morfologice i de
disfijncii la nivel cerebral ce afecteaz cu predilecie funcia motorie: motricitatea
voluntar, reflexele posturaie, incoordonarc. Astfel, achiziiile motrice de baz pot fi
mult ntrziate sau rai se fac deloc, copilul rmnnd Intr-un stadiu de dezvoltare
motorie primar, cu repercusiuni grave asupra domeniilor de dezvoltare psihomotor,
cognitiv i comportamental-afectiv.
Clasificarea deficienelor neurom otorii cuprinde diferite niveluri:
> uoar
tulburri moderate de coordonare (oculomanual i bimanual),
tulburri psihomotncc (schem corporal - perturbri ale reprezentrilor (anestezice,
dezorientare tcmporo-spaial), dispraxie, tulburri la nivelul deprinderilor motrice fine
i grosiere (sunt nsuite cu ntrziere). Achiziiile motrice de baz se fac cu o uoar
ntrziere.
>

m oderat - incoordonarc, achiziiile motrice de baz se fac cu ntrziere,

afectarea deprinderilor motrice fine i grosiere (nu sunt nsuite cele specifice vrstei).
Nivelul dezvoltrii motrice rmne la un nivel de 1-2 ani.
>

se v e ri -

achiziii motrice precare, lipsa deprinderilor motrice fine i

grosiere. Nivelul dezvoltrii motrice nu depete limita vrstei de 1 an.


>

profund - lipsa achiziiilor motrice de baz. Motricitatea este subordonat

i perturbata de prezena reflexelor arhaice. Nivelul dezvoltrii motrice nu depete


stadiul unui nou-nscut.
C a ra c te ris tic ile deficienelor neurom otorii dup Bartlett i Palisano (2000):
evenimentele fiziopatologice pot avea loc n perioada prenatal, intrapartum,
perinatal sau postnatal timpurie. DNM este cea mai frecvent perturbare
constatat de pediatri.
D N M reprezint o provocare pentru practicieni datorit variaiilor de prognoz
pentru funcionarea motorie a copiilor
n contextul scopurilor i rezultatelor preconizate de familie, o parte a
interveniei terapeutice const n asistarea copilului n efectuarea de sarcini n
contexte de m ediu diverse.
44

meninerea anii gravitaional a unei posturi i deplasarea dintr-un loc In altul


sunt scopuri importante ale interveniei, deoarece respectivele abiliti contribuie
U la activitile zilnice.
abilitatea motorie - capacitatea de a executa o micare - este asociat cu
! utilitatea, statutul economic i integrarea social.
Cele mai des ntlnite afeciuni, ce se ncadreaz n deficiena neuromotorie n
copilrie, sunt: encefalopatia infantil sechelar, paralizia cerebral traumatic, tumoral,
encefalitele, panencefalitele, epilepsia, hidrocefalia, diverse afeciuni genetice etc.

3 .1 . Encefalopatia infantil sechelar (EIS)


Denumit cerebral p a lsy n limba engiez, ncphalopatie infantile n limba
francc/ i cunoscut n literatura noastr ca paralizie cerebral sau infirmitate motorie
cerebral, aceast afeciune este definit ca o tulburare a molricitii i posturii cu
caracter stabil i neprogresiv, datorat lezrii creierului imatur.
P araliziile cerebrale sunt definite de Popescu i Rdu tefanescu (2001) ca un
grup de tulburri neurologice neprogresive, caracterizate printr-un control motor
deficitar, tulburri posturale i de tonus datorate unor cauze ce acioneaz pre-, peri-,
postnatal (in primii 3 -5 ani - perioada iniial de dezvoltare a creierului).
n cadrul EIS apar caracteristici comune:
a) momentul apariiei leziunii cerebrale care poate afecta ftul n ultimele trei
luni de sarcin (perioada prenatal), n timpul naterii (perioada pen natal) sau n
primii 2 -3 am de via (postnatal), adic perioada de maturare a sistemului nervos
central, cnd factori nocivi de orice categorie determin leziuni pe creierul imatur;
b) prin modalitatea de apariie a afeciunii, EIS este congenital, dar nu este
determinat genetic, nu poate fi transmis ereditar;
c) nu este evolutiv, ci reprezint stadiul sechelar al unor procese patologice;
d) simptomatologia neurologic este nsoit n majoritatea cazurilor de alte
tulburri n sfera senzorial (auz, vz, propriocepie, vestibular), epilepsie, tulburri de
limbaj i deficien mintal de diferite grade;
e) ridic probleme n sfera educaiei, a colarizrii i integrrii n viaa social
a copiilor afectai.

45

3.2. Fiziopatologie
Orice activitate motorie voluntar se declaneaz de la nivelul cortexului motor
supraspinal de ctre formaiunile piramidale i extrapiramidale care em it impulsuri
asupra motoneurooilor medulari Alte formaiuni, ce intervin n controlul i n reglarea
motorie, sunt: cerebelul, ganglionii bazali, trunchiul cerebral, formaiunea reticulata,
sistemul limbic etc.
Cortexul motor (aria 4 - cortexul motor primar i 6 - cortexul prem otor) are
rolul de a genera i transmite comanda motorie central ctre trunchiul cerebral i
mduva spinrii, de a modula micarea voluntar, de a realiza orientarea corpului i a
membrelor nainte de micare,

ghidarea micrilor membrelor

funcie de

informaiile senzoriale, nvarea unor micri noi. Comenzile, ce vin de la acest nivel,
sunt contralaterale. Aria 6 suplimentar realizeaz planificarea motricitii, asigur
corectitudinea secvenelor activitii musculare fine precum: scrisul, vorbitul, cntatul
la pian, precum i n imaginarea micrilor (Roland, Larsen, citai de Sbenghe, 1999).
Motoneuronii, prin axonii proiectai de-a lungul cii corticospinale, trec prin
piramidele bulbare - sistemul piramidal, iar celelalte ci proiectate de la centru spre
mduva spinrii fac parte din sistemul extrapiramidal (Ruch i Patton, 1979; Dubowitz
i co. 1999).
- Sistemul piram idal intervine n motricitatea voluntar de control, n
declanarea intenional a activitii aparatului motor muscular, considerat a avea
ntregul control asupra musculaturii distale; particip la meninerea tonusului muscular.
Sindromul spastic este datorat leziunilor piramidale.
- Sistemul extrapiram idal este, din punct de vedere filogenetic, cel mai vechi
sistem motor. La om, spre deosebire de animale, acest sistem devine o cale motorie
secundar, cu funcii importante n reglarea i controlul motricitii (micarea
voluntar i tonusul muscular de postur), a micrilor complexe reflex-automate. Ca
urmare a lezrii sistemului extrapiramidal apar disfuncii n reglarea motricitii:
tulburri n iniierea i declanarea micrii, micri involuntare (atetoz, tremor,
mioclonii), tulburri de tonus (hipotonie, hipertome extrapiramidal), modificri ale
vitezei de execuie a actului motor (erbnescu, 1981).
Afectarea cerebelului are consecine directe, privind achiziia i nvarea unor
comportamente motorii, simple reflexe; acesta este implicat n achiziia micrilor
voluntare n coordonarea micrilor i n reglarea postural. Reflexele nu pot fi
modificate n absena cerebelului, iar leziunile la acest nivel afecteaz performanele
motrice primare. Aceast structur are un rol important n nvarea comportamentelor
motorii, inclusiv a actelor motorii voluntare (Haines, MihailofL, Blocdel. 1997). Este
implicat n dobndirea achiziiilor motrice fine: scrisul, cntatul la un instrument;
46

primete informaiile proprioceptive. A fost numit de Sherrington capul ganglionar al


Sistemului proprioceptiv (Dubowitz i co., 1999). Ataxia, dizartria, dismetria
(amplitudinea de micare este redus), nistagmusul, dissinergia (micrile segmentare
se fac ntr-o ordine greit), rigiditatea sunt datorate leziunii cerebelului i a legturilor
sale (Dobowitz i co., 1999; Robnescu, 1992).
Leziunile ganglionilor bazali determin tulburri de mobilitate, micri
Involuntare (atetozice, tremurturi), tulburri de reglare i meninere ntr-o postur,
lentoare n micri, tulburri de tonus muscular. Ganglionii bazali ar funciona prin
dou tipuri de celule: celule nervoase, legate de micarea n curs i celule care particip
la pregtirea micrii, fiind active, nainte ca micarea s fi nceput (Sbenghe, 2002).
Sistemul limbic este implicat n activitatea motorie, n programarea (motivaia
micrii) i strategia micrii pn n cele mai mici detalii: coordonare, secvenialitate,
intensitate, timp etc. (Sbenghe, 1999).
De-a lungul unei micri voluntare a unui segment exist descrcri de la toate
aceste niveluri (structuri) corticale. Toate sunt implicate n producia unei micri
eficiente, iar leziunile aprute la orice nivel produc tulburri n activitatea muscular.

Girusul precentral g^*jr-------- ------ iniierea micrii voluntare


(cortexul motor)
supervizarea activitii motorii
Cerebel

j ~
----------------------- coordonare
reglare tonus muscular
achiziii motrice

Ganglionii bazali . _ ----------------------- control i reglare postural

In concluzie, la iniierea micrii voluntare particip girusul precentral din


cortexul motor; reglarea, sincronizarea, gradul de contracie i relaxare a diverselor
grupe musculare includ coordonarea i sunt organizate de cerebel, iar ajustrile
posturale sunt controlate de ganglionii bazali, de sistemul vestibular, de mduva
spinrii (Dubowitz i co., 1999).

47

3 3 . E tio lo g ia
Cuprinde o serie de factori cauzali care sunt grupai n funcie de perioada
(prenatal, intranetal. postnatal ) cnd insul tul acioneaz asupra sistem ului nervos
central imatur al copilului.
Factoni cauzali prezentai de Pruskauer-Apostol (1981):
1) cauzele prenatale ce determin encefalopatiile sunt considerate disgravidiile
ultim ei perioade de sarcin, toxiinfeciile mamei, care acioneaz prin
placent nociv asupra SNC al ftului, tulburri de circulaie sanguin n
placent, nutriia inadecvat a mamei, diabetul mamei, chiar dac este
echilibrat, traumatismele asupra uterului gravid, iradierea mamei, factori
toxici exogeni duc la lezarea grav a creierului ftului: tranchilizante, alcool,
monoxid de carbon. A lt factor prenatal important este incom patibilitatea
sanguin;
2) accidentele intranatale sunt datorate traumatismelor obstetricale care produc
hemoragiile intracraniene, anoxia sau hipoxia nou-nscutului C ele mai
numeroase encefalopatii sechelarc se produc n timpul naterii. Hemoragia
intranatal determin leziuni la nivelul sistem ului piramidal, cauznd
hem iplegia infantil, iar anoxia sau hipoxia lezeaz sistem ul extrapiramidal
ceea ce determin sindromul atetozic. N ou-nscuii, ce necesit ventilaie
pentru mai mult de 4 sptmni, pot s contracteze EIS;
3) perioada postnatal este reprezentat de procesele de m ielmizare a SNC, iar
orice factor nociv, ce acioneaz n aceast period, poate determina
tulburri In dezvoltarea creierului imatur, cu consecine n ariile sensorimotricc i cognitive. Sechelele encefalopatice pot fi determinate n aceast
perioad de traumatismele cranio-cerebrale, bolile infecioase (orice
meningoencefalit, enterit acut, rujeol, rubeol, grip, urmate de
neuroinfecii secundare); vaccinrile profilactice declaneaz reacii alergice
la nivelul SNC i hemoragii ce nsoesc neuroinfeciile;
Ulterior s-a dovedit c prematuritatea poate fi efectul unei encefalopatii
dobndite intranatal, iar orice cauz extraneurologic ce determin prematuritatea
poate determina o encefalopatie infantil sechelar; febra la nou-nscui crete riscul
apariiei EI.
E n titile m orfopatologice conturate anatom ic n tln ite In EIS sunt:

ageneziile sau disgcnezii corticale - reducerea global a numrului neuralilor,


la nivelul neocortexului la 4 -5 straturi, iar stratul al 3-lea piramidal este fie
absent, fie insuficient organizat;

maturizarea celulelor existente nedezvolatarea aparatului dendritic i a


! ' organitelor; procesul patologic se poate limita la un emisfer, un lob, sau poate
^ .fi extins pe ntreg cortexul;
leucomalacia periventricul ar este o leziune ce se manifest prin focare de
' necroz a substanei albe periventriculare i este responsabil de apariia
sechelelor encefalopatice la 22100 % din cazuri (Levene i co., 1990, citai de
i | Pope seu, 2001);

modificarea structurii creierului prin invazie de celule gliale (straturi


nevrogliale fibro-scleroase) observabil macroscopic: circumvoluiuni abia
schiate, anuri puin adnci;
leziunile cicatriciale apar n mod frecvent la nivelul neostriatului i sunt
vizibile microscopic ca zone de celule rarefiate; traduse clinic prin atetoz
W (Foerster, citat de Pavel, 1985);

scleroza cerebral atrofic este determinat de procese vasculare inflamatoare


ce duc la anoxie; este localizat bilateral i simetric la nivel cortical (lobii
precentrali ) n diplegia spastic sau la nivel medular n fasciculele piramidale;

porencefalia - caviti existente In creier, care apar ca rezultat al unor


traumatisme ori inflamaii i se manifest prin sindrom spastic.
Tabloul clinic polimorf este dat de momentul acionrii insultului, adic de
gradul de structurare i maturare a creierului, i nu de factorii etiologici. Cu ct insul tul
a acionat mai devreme n dezvoltarea cortical, cu att prognosticul va fi mai sever
(Benga, 1994).

3.4. In c id e n a
Frecvena acestei afeciuni pe plan mondial se situa n deceniile 6 i 7 ale
secolului trecut la o medie de 2 %o. Prevalena EIS se menine astzi la 1,5-2 la 1 000
de nscui vii (Popescu, 2001). Factorul cel mai des incriminat n apariia sechelelor
encefalopatice la copii l reprezenta nivelul sczut al asistenei obstetricale, dar o dat
cu m buntirea condiiilor i a tehnicilor privind naterea ar trebui s se constate o
scdere semnificativ a incidenei afeciunii nouromotorii, dar din datele statistice se
observ contrariul. Incidena EIS la 1 000 de nou-nscui vii a crescut n ultimul timp
pe seama grupului de nou-nscui prematuri la termen, dar cu greutate mic la natere,
prin creterea ratei supravieuirii acestora (Stanley, 1991, citat de Popescu, 2001).
Nou-nscuii cu perimetru cranian mic i cu greutate mic la natere datorate
tulburrilor de cretere intrauterin reprezint grupul cel mai frecvent ce va evolua spre

o EIS sub forma diplcgie spastice S-a constatat c aceast form a crescut cel mai
mult dup anii '70.
13 % din nou-nscuii, ce au supravieuit i au fost diagnosticai ca encefalopa
tie nconatal, au evoluat n timp spre E1S (Badavvi, 2005).

1 5 . Formele clinice ale EIS


Pruskauer-Apostal (1981) prezint incidena formelor clinice n urma unui
studiu fcut de O'Reilly pe 1 700 de cazuri de EIS i constat c cele mai multe cazuri
se ncaseaz n forma spastic, urmat de atetoz i formele mixte.
Forma EIS

Forma spastic

spastic

61,4%

atetozic
ataxic

12,7 %
4,7%

rigid

8,0%

aton

0,8 %

tremblant

0,2 %

mixt

12,2 %

se caracterizeaz clinic prin contractar muscular de tip

piramidal", fiind absent n repaus, ns la cel mai mic stimul (mobilizare activ sau
pasiv brusc, efort) tonusul muscular crete, prin afectarea motricitii voluntare,
influenat i de persistena reflexelor tranzitorii dup vrsta de 2 ani. Este descris de
Katz (citat de OYoung i co., 2002) ca o tulburare motorie caracterizat printr-o
cretere rapid de tonus, dependent de reflexul de ntindere, iar de Massagli (1991) ca
un comportament anormal, determinat de rezistena la ntindere (hipertonia), prin
prezena reflexelor primitive, hiperreflexie, clonus, sinergii stereotipe, contracii
continue i absena micrii. Acesta din urm susine contribuia cilor spinale i
supraspinale n declanarea spasticit ii.

Majoritatea manifestrilor clinice

ale

spasticitii se produc n copilrie n cadrul sindromului encefalopatie infantil sechelar


(M assagli, 1991).
Clinic se caracterizeaz prin pierderea mobilitii voluntare, dar cu pstrarea
motilitii automate (Pruskauer-Apostol, 1981).
Spasticitatea este acompaniat de prezena reflexelor, tulburri de control
postural, echilibru sever afectat, sinergii ale extremitilor flexoare la membrele

50

superioare i sinergii ale extremitii extensoare la membrele inferioare. n rigiditate


pot fi prini muchii gtului.

i Odat dezvoltate pattem-urile de spasticitate, acestea nu se schimb odat cu


creterea copilului, dar se agraveaz datorit consecinelor manifestate prin contracturi,
nrutind comportamentul motor (Massagli, 1991).
Dup localizarea i rspndirea la nivelul membrelor i a trunchiului se
ntlnesc urmtoarele tipuri:
A) diplegia spastic

B) hemiplegia infantil
C) tetraplegia sau hemiplegia dubl
D) triplegia (de obicei membrele inferioare i un
membru superior) i monoplegia (afectarea unui
singur membru superior).
A) D iplegia spastic a fost descris pentru prima oar de
Little n 1887, dar termenul de diplegie spastic a fost
introdus de Freud. Termenul descrie o form a EIS n care
sunt afectate cele 4 membre, dar cele inferioare sunt mult
mai sever afectate dect cele superioare. Leucomalacia

Iperiventricular este leziunea cea mai frecvent ce cauzeaz


diplegia spastic (Benga, 1994).
Natura evolutiv a tulburrilor motorii n diplegie
face

ca

termenii

rigid,

spastic,

,spastic-ataxic,

Lhipotonic sau distonic s nu fie aplicabile dect la un


moment dat Dezvoltarea locomotorie este mai afectat dect abilitile manipulative.
Deficiena mintal poate aprea, dar este mai puin comun i mai puin sever dect n
tetraplegic Atunci cnd exist, provoac ntrzieri n dezvoltarea abilitilor sociale, a
limbajului i a altor domenii. Copiii cei mai afectai fizic tind s fie i cei mai afectai
mental Se pot asocia tulburri de vedere, de auz, epilepsie etc. Evoluia clinic: n
perioada imediat postnatal, muli copii prezint indicii de leziuni cerebrale perinatale.
Pot fi letargici, greu de hrnit i hipotoni sau dimpotriv hiperactivi, hipertoni i
agitai. Aceste indicii dispar, fiind urmate de o perioad de 6-12 sptmni de
comportament normal; totui pot fi observate anumite tulburri motrice, puine micri
spontane ale membrelor inferioare, control redus al capului, hipotonie i reflexe
primare provocate anormal de uor (r. Moro, RTC, mersul automat) Treptat, acest
stadiu de hipotonie este nlocuit de cel distonic cu micri involuntare, de amploare
sporit la orice schimbare de poziie. Copilul devine rigid cnd este manevrat,
picioarele iau poziia de foarfec (hipertpnia musculatur a adductorilor membrelor

51

inferioare produce ncruciarea acestora), spatele n extensie i braele n poziie


hemiplegie*! sau cu extensia coaielor Reflexele primitive persist (RTC pronunat) cel
plantar i palmar anormal de puternice, reflexele tendinoase, pronunate la membrele
inferioare. Stadiul distome este urmat de cel rigid-spastic cu hipertome prezent i n
pronaie i n ortostatism (cu sprijin), cu membrele inferioare extinse la genunchi,
flexate plantar la glezne. Faza spastic final a stadiului rigid-spastic se instaleaz cu
hi pert onus flexor, nlocuind gradat rigiditatea anterioar, cu reflexe tendinoase sporite.
Mersul este precar i nesigur, necesitnd suport fizic sau ajutor mecanic. Dac este
achiziionat, mersul este repezit, digitigrad, cu forfecare la fiecare pas, coapsele rotate
nuntru, cu genunchii n extensie i oldurile flectale (O Young i co., 2002). n
timpul mersului, copilul ine braele n abducie i rotaie extern, coatele flectate i
pronate, pumnii strni. Sunt frecvente contractin ie n abducie limitat i uneori cu
dislocarea oldurilor, cu tendoanele ahiiiene scurtate, echin sau varus-echin la picioare;
n plus. apare o limitare a motricitii la coate i ncheietura minilor (Brett, 1991).
Urcarea, dar mai ales coborrea scrilor reprezint o sarcin dificil pentru aceti copii
ia diplegia spastic apar adesea ca tulburri asociate nistagmus. strabism,
atrofii optice, ntrziere n achizipa limbajului, vorbire dizartric. n 25 % din cazuri se
ntlnesc crize epileptice (Priwkancr-Apostol, 1981). O treime din copiii cu diplegie
spastic au anumite grade de deficien mintal i deficite perceptual-moton i
O 'Young fi t o , 2001).
I) Hemiplegia infantil este an sindrom piramidal, interesnd un hemicorp (stng
Bau drept) n funcie de localizarea leziunii pe unul sau pe cellalt emisfer cu prezena
pe acest hemicorp a spastici taii, afectarea mobilitii active i pasive, reducerea
amplitudinii de micare datorat contracturii: Ia membrul
superior predomin hipertoma pe flexon, pronatori. adductori i
rotaton interni Fiind mult mai afectat dect membrul inferior,
aspectul membrului superior este descris de Dejerine - mn
n baionet - bra lipit de torace, antebra n flexie pe bra i n
pronaie, mn In flexie i pronaie, degetele flectate sever,
police n adducie.
Membrul inferior are tonusul crescut pe extensori, cu
picior n varus equinus. Funciile motorii la acest nivel se
recupereaz mai repede, mersul apare la 2 ani (mers cosit) cu
hiperextensie la nivelul genunchiului, piciorul czut n flexie
plantar.
Sinkineziile apar frecvent la orice tip de micare, n timpul
mersului, braul este dus n abducie, degetele se rsfir n
evantai, odat cu ridicarea braului, mersul este mai rapid -

52

semnul drapelului (Pruskauer-Apostol, 1981). Aceste sinkinezii pot fi globale, de


imitaie i de coordonare, ducnd la alterarea raotricitii.
Intensitatea hemiplegiei variaz de la forme fruste cu spasticitate redus, la
forme severe, cnd membrul superior nu poate fi deloc mobilizat.
| Membrul inferior, chiar hipercontractat In extensie, poate fi folosit ca punct de
sprijinea ortostatism i mers.
jfc:. Reflexul tonic cervical asimetric poate persista mult vreme.
Este serios afectat coordonarea bimanual; copilul prinde i ridic un obiect
de dimensiuni mai mari ntre membrul neafectat i brbie sau piept. Opozabilitatea
bimanual trebuie educat, chiar dac la nceput copilul va folosi doar partea radial a
minii (mna in pronaie) pentru a se opune celeilalte mini n vederea manipulrii
unor obiecte mai mari.
jp Prehensiunca la mna afectat nu este posibil; n forma uoar este posibil
prinderea n clete, fiind prezente micri separate ale degetelor (Benga, 1994).
Alte tulburri asociate:
> Trofice - legate de dezvoltarea somatic. Este evident la copiii cu hemiplegie
diminuarea cretem liniare a oaselor i ntrzierea maturi/m oaselor la
membrele afectate in comparaie cu hemicorpul neafectat (Henderson, 2005);
> Tulburri vegetative vasculare:
>

Epilepsia se nregistreaz n 40-50 % dm cazuri (Robnescu. 1983), 43,8 %


din cazuri dup Goutiercs (Pruskauer -Apostol, 1981);

>

Tulburri de comportament:

>
>

Deficien m intal de diferite grade;


T ulburri de vorbire de tipul afaziei expresive (dac leziunea s-a produs pe
emisfera dominant);

>

Tulburri oculare: strabism, nistagmus, atrofii optice.

Goutier i colab. (1972), citai de Pruskauer-Apostol, urmrind 185 de cazuri


de hemiplegie infantil, descoper urmtoarele procentaje.

23,3 % forme fruste fr retard motor, dar cu hipertonie pe un

hemicorp de tip piramidal;

63,8 % forme m edii cu achiziia mai lent a deprinderilor motrice, cu

tulburrile descrise mai sus;

12,9 % forma sever cu deficien motorie grav, dificulti la mers,


prognostic rezervat.

Autorii au observat o corelaie semnificativ ntre dificultile la mers,


nedezvoltarea vorbirii i deficiena mintal.

53

C ) T etraplegia spastic sau hemiplegia dubl reprezint mai mult dect suma a dou
hemiplegii, deoarece implic deficiena mental sever, microcefalia i epilepsia. Unii

autori descriu hemiplegia dubl ca o tulburare ce implic afectarea predominant a


membrelor superioare fa de membrele inferioare (Gage
1991, Cogher 1992, citai de Rennie i Stemck, 2001).
Tetraplegia este ntlnit n 5-10 % din cazurile de EIS, dar
include cele mai severe handicapuri din cauzai gradului
foarte mare de deficien mental (Arthurs i co., 1983,
menkes 1995, citai de Popescu i Rdu tefnescu, 2001).
Muli copii rmn ntr-un stadiu de dezvoltare de tip
neonatal, perceptibil n performana lor motric redus, n
absena
dezvoltrii
abilitilor sociale
i retenia
automatismelor timpurii (reflexul M oro, mersul automat,
RTC). Dificultile de hrnire sunt adesea severe, cu
sufocare, reflux nazal i inhalarea mncrii - pneumonia
cauzat astfel poate duce la deces (Brett, 1991).
Aceste semne neurologice sunt cele ale dublei
hemiplegii cu spasticitate, hiper-reflexie, deficien mintal,
frecvent microcefalie, atrofie optic, nistagmus i strabism.
Vorbirea

se

dezvolt

rareori,

iar

atunci

cnd

se

achiziioneaz este dizartric. Pot coexista elemente din seria


pseudobulbar, manifestate prin tulburri de fonaie, de
masticaie i de deglutiie (Pruskauer-Apostol, 1981).
Mersul este practic imposibil, iar dac, n mod excepional, este achiziionat,
aceasta se ntmpl foarte trziu, date fiind limitele intelectului acestor copii i ale
absenei motivaiei lor de a deveni mobili (Brett, 1991).
n multe cazuri tetraplegia e nsoit de micri de tip atetozic, coreoatetozic,
distonii, iar n cazuri foarte rare se manifest sub forma hipotoniei ori are caracter
mixt. Aceste tulburri de tonus afecteaz creterea i structura muscular i osoas
(O Dwyer, 1989, Gage, 1991); multe studii care au cercetat acest aspect susin c
fibrele musculare atrofiate i schimb abilitile contractile. Simptomele acestor
condiii aduc schimbri n greutate i nlime (Ram ie, 2001). Copiii cu tetraplegie nu
ating niciodat dimensiunile staturo-ponderale specifice vrstei.
F orm a ateto zic i este determinat de icterul nuclear sau hipoxia nounscutului i se manifest prin micri lente, cu caracter tonic, de amplitudine mic,
fr scop i necoordonate, stereotipe, vermiculare i ondulantc, n special, la nivelul
extremitii distale (degete), dar i la antebrae, brae, umeri. La nivel facial, copilul
54

deschide gura i o nchide ritm ic n funcie de micarea membrelor, lim ba iese din
cavitatea bucal, ochii plafoneaz i coboar,
tefnescu, 20 01 ).

apar grim ase (Popescu, Rdu

A tetoza face parte din sindromul diskinetic de natur extrapiram idal i se


lfcaeterizeaz prin m icri involuntare (Robnescu, 1983). A chiziiile m otorii sunt
afectate, iar m ersul este tulburat de aceste micri ce dezorganizeaz ntregul sistem
locomotor. Vorbirea este dizartric. ntrerupt de spasm ele stereotipe ce intereseaz
faciesul i greu inteligibil.
nsoirea acestor m icri de coree face ca acest tablou clinic s se agraveze,
micarea involuntar devine exagerat n special de em otivitate, cu tulburri de
contracie m uscular (inabilitatea de a susine contracia muscular se observ cnd
copilul apuc i strnge n mn un obiect odat cu protuzia lim bii i cu im posibilitatea
eliberrii obiectului). D iskineziile afecteaz att limba ct i musculatura faringelui i
laringelui A cestea determin difagie i dizartrie (Popescu, Rdu tefnescu, 20 01 ),
iar scurgerea necontrolat a salivei se m anifest n aceste cazuri.
Cea mai frecvent form ntlnit n EIS este atetoza dubl, denumit i atetoz
congenital, avnd cauze prenatale, dar ntlnit adesea i la prematuri. Se constat
prezena unor reflexe primare (R T C , r. Mord) peste vrsta normal de inhibiie. n
aceast form sever, ortostatism ul i mersul sunt mult ntrziate i afectate sau nu se
achiziionea/ deloc datorit m icrilor involuntare, accentuate n cursul m icrilor
active, a tulburrilor de tonus - stri de hipertonie alternnd cu cele de hipotom e
(Pmskauer-Apostol, 1981).
Form a ataxic
A taxia este o tulburare de coordonare ce m piedic executarea m icrii sau
adaptarea contraciilor m usculare necesare m eninerii posturii n ortostatism n absena
oricrui deficit al forei musculare (Popescu, 2001). Forma ataxic apare n afectarea
sistemelor ce in de reglarea postural. vestibular, cile sensibilitii profunde ce
transmit la cortexul parietal i la cerebel datele proprioceptive. Cerebelul are o funcie
important n coordonarea activitii m otrice, n controlul reglrii statice i orice
afectare la acest nivel determ in ataxie (Popescu, 2001).
Forma cea m ai ntlnit de ataxie o reprezint diplegia ataxic n care se
asociaz o sem iologie cerebelos cu un sindrom piramidal. n simptom atologia ataxic
predomin tulburrile de echilibru, dism etrie, disincrgic (co-contracie), spasticitate la
nivelul membrelor inferioare, vorbire sacadat, exploziv. Mersul este adesea titubant,
cu baz larg de susinere (Robnescu, 1983). Pe fondul unei activiti motrice
voluntare apare tremurtura ce afecteaz sau ntrzie sarcina motorie ce trebuie
efectuat.
55

Ataxia reprezint 10-15 % din EIS (Clement i co. 1984 citat de Popescu,
2001) i are ca factori asfixia, hemoragia intracranian, traumatismele craniocerebrale,
hkkrocefalia Tonusul este uor diminuat, cu amplitudine mare de micare n articulaii
Tomografia computerizat arat o hipoplazie cerebelar (Popescu, Rdu
tefanescu. 2001).
Forma hipoton sau aton a E1S nu are o etiologie clarificat. Manifestat
ca o diplegic congenital aton, este cunoscut ca sindrom al copilului moale, flasc
sau floppy child n literatura de specialitate englez. nc de la natere se observ
hipotonia general zant, cu tulburri de respiraie i de supt (Pruskaucr-Apostoi, 1981).
Diagnosticul este bazat pe mobilizarea pasiv segmentar fr ca examinatorul s
ntmpine o rezisten, cu pasivitate i hiperextensibilitate, cu creterea jocului
articular.
Hipotoniile sunt nsoite de atrofie muscular, abolirea ROT, absena micrilor
voluntare, automate i reflexe (Popescu, 2001).
n general, hipotonia se schimb n cadrul EIS n hipertonie, reprezentnd doar
o form intermediar de manifestare a unui sindrom piramidal - forma spastic sau se
ntlnete ca stare alternativ de repaus n sindroamele mixte.
Forma rigid se datoreaz unor leziuni la nivelul scoarei cerebrale i a unor
necroze ce cuprind ganglionii bazali, nucleii extrapiramidali i trunchiul cerebral. La
natere, copilul este cianotic, cu un tonus crescut ce nu corespunde hipertonici
fiziologice, manifestate pe musculatura flexoare, prezent n primele 2 luni la sugar.
Aceast hipertonie se accentueaz n timp i devine o rigiditate extrapiramidal cu
toate caracteristicile specifice acesteia. Deficiena motorie i mintal este sever sau
profund. Apar dificulti de masticaie i deglutiie, tulburri de vorbire i fonaie, dar
nu exist diskinezii manifestate prin micri involuntare i nici perturbarea reflexelor
nu are loc. Rigiditatea persist i chiar crete odat cu vrsta, sechelele agravndu-sc
pe fondul hipertoniei exagerate: opistotonus la stimuli, crize tonice marcante
(Pruskauer-Apostol, 1981).
Forma trem blanti este foarte rar ntlnit, caracterizat printr-o hipertonie
de tip extrapiramidal, nsoit de tremurturi fine la nivelul distal al membrelor sau la
nivel cefalie (PruskauerApostol, 1981).
Formele mixte sunt reprezentate de asocierea unui sindrom piramidal cu un
sindrom extrapiramidal sau, mai rar, asocierea unui sindrom extrapiramidal cu un

56

sindrom cerebelos. Trsturile diskinelice i spastice pot coexista n forme ca diplegie,


hemiplegie ori tetraplegie (Brett, 1991).

3.6. Tulburri asociate


& Deficiena mintal de diferite grade poate influena negativ dezvoltarea
motorie, In special organizarea gestual, a praxiilor, formarea deprinderilor motrice
fine. Aceasta constituie un handicap suplimentar. Doar 47 % din copiii cu EIS au un IQ
normal, ceilali prezint o deficien mintal uoar - 17 %, medie - 16 %, profund |$% (Marcelii, 2003).
Deficitul cognitiv este reprezentat de tulburri perceptive spaio-temporale cu
implicaii directe asupra formrii reprezentrilor kinestezice privind schema corporal,
a formrii imaginii de sine. Restantul motor prezent n stadiul senzorimotor piagetian
are repercusiuni grave asupra dezvoltrii cognitive a copilului. Modalitatea motorie,
prin care copilul descoper lumea, prin care poate explora obiectele din jurul su,
lipsete la copiii cu EIS sau este insuficient. Un copil lipsit de micare sau cu
dificulti de micare, privind percepia propriului corp, va avea dificulti legale de
schema corporal, de formarea imaginii de sine, cu efecte n dezvoltarea cognitiv
(Bobath, 1980).
Deficitele de nvare se manifest nc de timpuriu. Copilului cu deficiene
motorii li lipsesc posibilitile de nvare prin imitaie. Dac deficitul motor nu este
nsoit de deficit mental sau prezint doar o deficien mintal uoar, copilul cu EIS
poate s-i nsueasc cititul i calculul matematic, dar scrisul este posibil numai atunci
cnd deficitul motor nu afecteaz membrele superioare.
T ulburrile afective depind de gradul leziunii cerebrale, de reacia copilului la
deficiena sa, precum i de comportamentul prinilor sau a persoanelor din anturajul
su. O acceptare iniial de ctre familie nc din copilrie poate permite copilului o
investiie pozitiv ntr-o imagine de sine satisfctoare (Marcelii, 2003). Adesea n
copilrie, subiecii cu EIS manifest tulburri de comportament (impulsivitate),
dificulti n meninerea ateniei, iar n adolescen pot aprea stri de depresie, de
anxietate, stim de sine sczut, induse de labilitatea emoional, de tulburrile
sexuale, de starea de dependen creat de sechelele eneefalopatice

57

T u lb u rrile de limbaj ce apar la copiii cu sechele encefalopalice, sunt:


absenta limbajului (copii non-verbali). nedezvoltarea limbajului, lexicul se reduce la
cteva cuvinte, tulburri fono-articulatoni (disfagia, dizartna).

1imbajui se poate dezvolta chiar n cazul leziunii cerebrale stngi congenitale,


in schimb, afectarea motorie a aparatului fonator i de articulare poate determina
tulburri de articulaie
Intehgibiiiatea redus a vorbim face dificil comunicarea copilului cu DNM
cu persoanele din anturajul su, ngreuneaz rclatonarea cu ali copii i pune probleme
in sfera integrrii colare i sociale a copilului cu DNM. Educaia terapeutic are n
vedere in primul rnd stimularea copilului pentru a-i comunica nevoile i dorinele
ctre persoanele de referin ce-1 ngrijesc. Copiii cu sechele cnccfalopaticc adesea
prezint tulburri de vorbire i de limbaj datorate disfunciilor motrice de la nivel facial
i bucal cu repercusiuni grave asupra comunicrii i a interaciunii sociale. Tulburrile
n sfera vorbirii se manifest sub forma dizartriei, a disfagici. dar i a dislaliei. 20 %
dintre copiii cu sechele encefalopalice sufer de sindromul dc nedezvoltare a vorbirii,
practic fiind clasificai ca non-verbali. Tulburrile n sfera limbajului pot fi o
consecin a tulburrii cognitive asociate adesea deficitului neuromotor
Avnd n vedere dificultile verbale n realizarea interaciunii cu cei din jur,
aspectele nonverbale vin s ngreuneze sistemele comunicaionale la copiii nonverbali:

> expresia facial, ce are 50 % impact asupra mesajelor interlocutorilor


(Rosengrcn. citat de Marinescu, 2003), este adeseori absent;
> rolul esenial al privirii n feed-back-ul reglator al comunicrii verbale
(Dinu, citat de Marinescu, 2003), nu poate fi ndeplinit la un copil cu
musculatur hipoton n lipsa susinerii acesteia de o expresie facial
adecvat:
> caracteristicile sale fizice (aspect), motrice (gestual, postural) i vocale
(intonaii, inflexiuni) este de asemenea absent sau sever afectat.
Controlul oro-farial afectat conduce la tulburri de alimentaie: tulburri de
masticaie i de deglutiie, precum i a hipersialoreei.
In forma hipoton, sialoreea este datorat tonusului flasc al buzelor, al
muchilor feei i limbii. Trebuie acordat o atenie sporit acestor copii, cu msuri de
igien adecvate (schimbarea frevent a mbrcm in ii, pentru a evita mirosul neplcut),
ngrijirea dentar, tratarea infeciilor pielii faciesului.
Tulburrile de coordonare orale afecteaz masticaia, reflexul de mucare i
deglutiie. Adesea asociate cu protuzia limbii sau reflux gastro-esofagian din formele
diskinetice, tulburrile dc alimentaie pun n pericol sntatea i chiar viaa acestor

copii

Deficienele neuromotorii severe mpiedic dezvoltarea deprinderilor de


alimentare; copilul nu se poate alimenta singur sau nu poate s spun cnd i este
foame, fiind dependent de adult.
|> C onstipaia apare cauzat de imposibilitatea contraciei musculare abdominale

ce faciliteaz propulsia materiilor fecale (Popescu, Radul tefanescu- 2001) i de lipsa


de motricitate global. Lipsa controlului sfincterian se ntlnete la 28 % dintre copiii
cu EIS (Popescu, Rdu tefanescu, 2001).

Convulsiile apar nainte de 2 ani, predominnd cele tonico-clonice pariale: n


hemiplegii 55-73 %, n ataxii 23 % (Popescu, Rdu tefanescu, 2001).
;r Deficite senzoriale:
fo hipoacuzia apare la 10 % din cazuri i reprezint consecina infeciilor pre- i

postnatale.
- prematurii pot prezenta sechele ale retinopatiei, cecitate vizual cortical sau
tulburri oculomotorii, manifestate prin nistagmus sau strabism.

3.7. Im pactul deficienei neurom otorii asupra dezvoltrii cognitive i a


formrii relaiilo r sociale ale copilului
Dezvoltarea motorie depinde n mare msur de dezvoltarea cognitiv i una o
determin pe cealalt, fcndu-se n paralel. Etapele parcurse n dezvoltarea
aeuromotonc sunt asemntoare celor ale dezvoltrii cognitive: achiziia actului motor,
procesarea micrilor, organizarea lor, folosirea micrilor intr-un gest funcional. n
dezvoltarea motorie, vorbim de competen i performan, msura n care copiii fac uz
de abilitile lor de a rezolva diverse sarcini i probleme (Birch, 2000).
Deficiena neuromotorie are efecte grave asupra tuturor domeniilor: cognitiv,
afectiv, psihosocial etc.
Afectarea abilitilor motorii determin o diminuare a posibilitilor de contact
cu mediul ambiant, de explorare i de formare a relaiilor interpersonale; copilul devine
incomplet contient de propriul corp, n aceast situaie senzaiile legate de corp sunt
perturbate, percepiile spaio-temporale i kinestezice sunt incomplete i inadecvate,
formarea reprezentrilor avnd de suferit de pe urma tulburrilor senzoriale i
perceptive, afectnd coordonarea perceptiv-motorie
Copilul, pe msur ce se dezvolt din punct de vedere motor, i nsuete
primele elemente privind autonomia. Deficiena neuromotorie, ce determin reducerea
59

mobilitii, lipsete copilul de autonomie, acesta dobndind o ncredere redus n


propriile forte.
Perioada de precolar este stadiul de dezvoltare a iniiativei, astfel c nsuirea
capacitilor academice este mult perturbat n situaia unei deficiene neuromotorii
Copiii cu tulburri de mobilitate au posibiliti limitate de a veni n contact cu mediul
nconjurtor i de a-i dezvolta relaiile sociale. Comportamentul lor este imatur,
inadecvat situaiei din mediul social sau colar.
n perioada colar, ntmpin dificulti datorate diferenei dintre imaginea
corporal i funcionaliatea corporal. Aceti copii disociaz prile funcionale de cele
nefuncionale ale propriului corp (Whaley i Wong citai de Albu, 2000), conienti/.nd
capacitile lor reduse n realizarea sarcinilor colare, n comunicarea strilor, att prin
intermediul limbajului verbal, ct i prin cel expresiv, gestual i acionai.
Comportamentul expresiv, reprezentat prin deprinderi i obinuine de micare (vocea,
expresia feei, postura, atitudinile, conduitele motorii) este adesea afectat i ca atare
este perceput inadecvat de anturaj. Grimasele faciale, spasmele, interfereaz cu
micarea expresiv intenional, dobndesc o anumit semnificaie care nu corespunde
cu starea pe care dorete copilul s o transmit. n cadrul programului de educare
neuromotorie se intervine pentru a forma capacitile expresive ale micrii, de control
al acesteia, de utilizare funcional, expresiv i estetic a ei, pentru a reduce senzaia
de disconfort a copilului i de a facilita adaptarea lui la situaia prezent.
Odat cu dezvoltarea neuromotorie, structura personalitii copiilor ajunge la o
organizare tot mai complex, devenind mai coerent, implicnd mai mult dect o
legtur de trsturi separate, funcionnd ca o unitate, n care interaciunea diferitelor
caracteristici este semnificativ (Schaffer, 2005).
Copiii cu deficiene neuromotorii, pe msur ce se dezvolt, devin tot mai
contieni de propriile lor caracteristici fizice i de personalitate. Prin autoevaluare,
prin monitorizarea activitilor ce le desfoar, dar i prin compararea cu ali copii, ce
nu au tulburri neuromotorii, ei devin contieni de deficiena lor, sunt capabili s
neleag situaia n care se afl, s-i construiasc un sine n care percepiile i
rspunsurile celorlali oameni joac un rol important n modelarea contiinei de sine.
Aceast formare a contiinei de sine, a conceptului de sine nu are un caracter stabil, nu
este complet niciodat, fiind afectat de experienele copilului i de evalurile
celorlali. Stima de sine, evaluarea pe care i-o face copilul cu deficien neuromotorie,
indic msura In care el crede c este competent, c are succes i valoare. Discrepana
perceput de el ntre inele ideal i cel real este mare i rezult din sentimentele de eec
i lips de valoare. O mare parte din tulburrile emoionale i de comportament rezult
din aceast discrepan, dar i din modul n care anturajul copilului (prini, specialiti)
intervine.

60

Observnd cele cinci arii, n care Harter (1987, 1999) evalueaz credinele
copiilor despre sine: competena academic, competena atletic, acceptarea social,
nfiarea fizic i conduit (Schaffer, 2005), vom deduce c pe fondul deficienei
neuromotorii exist perturbri ce apar n atingerea i formarea acestor competene,
nelegem, astfel, de ce apar tulburrile emoionale pe fondul unei scderi a stimei de
sine la aceti copii.
n adolescen apare dorina de stabilire a propriei identiti. Modificrile i
tulburrile, ce exist, trebuie integrate n imaginea de sine prin cunoaterea propriilor
capaciti fizice i psihice. Aceste identificri sunt prioritare, desfaurndu-se la
adolescenii cu deficiene motorii n singurtate, deoarece a fi diferit nseamn a fi
exclus din grup (Ringler citat de Albu, 2000). n aceast perioad, tnrul este expus
la stresul emoional produs de deficien. nfiarea corporal, competenele i
abilitile reprezint elemente de baz la aceast grup de vrst. O afectare minor a
uneia dintre calitile amintite poate determina o respingere din partea grupului (Albu
i Albu, 2000). Toate acestea pot duce n timp la tulburri emoionale: depresie,
anxietate, furie,
hipocondnac).

negarea

deficienei,

exploatare

61

strii

de

boal

(reacie

Metode de intervenie

Realizarea unor programe terapeutice i educaionale impune cunoaterea strii


copilului, a mediului din care provine, a nivelului deficienei, a modului n care acesta
reuete si perceap situaia prezent (Albu i Albu, 2000), s interacione/e adecvat,
s-i practice abiliti psihosociale n cadrul acestor programe.
Evaluarea trebuie s fie complex, insistndu-se asupra capacitilor i
disponibiliiiior copilului pe plan cognitiv (comunicare, limbaj), psihomotor. afectivrelaionl i social adaptativ.
Obiectivele generale ale educaiei neuromotorii stabilite trebuie exprimate nlro form msurabil pentru a permite evaluarea rezultatelor.
Principiile de educare neuromotorie respect secvenele dezvoltrii
ontogenetice neuromotorii:
a) Mobilitatea, fiind considerat ca abilitatea de a iniia o micare, de a o executa
pe toat durata i amplitudinea ei (Flora, Sbenghe, 2002) are cele trei modele
incluse: modelul de flexie din decubit, rostogolirea i modelul extensiei reprezentat
de postura ppuii
b) Stabilitatea este capacitatea de a menine posturile (gravitaionale i
antigravitaionale) i de formare a mecanismelor posturale (Flora, Sbenghe, 2002).
Este reprezentat de postura n eznd, cvadrupedie i ortostatism.
c) Mobilitatea dezvoltat pe stabilitate presupune activiti motorii desfurate
ntr-o postur de ncrcare prin greutatea corpului; implic rotaiile din trunchiul
aflat n eznd (Flora, Sbenghe, 2002), deplasarea n cvadrupedie, mersul.
Mobilitatea controlat necesit obinerea unei fore n limita disponibil de
micare, promovarea unei reacii de echilibru, abiliti de utilizare a amplitudinii
funcionale de micare a articulaiilor (Flora, Sbenghe, 2002).
d) Abilitatea, ultimul nivel de control motor, reprezint capacitatea de a mobiliza
segmentele distale ale membrelor, n procesele de manipulare i de explorare a
mediului nconjurtor (Flora, Sbenghe, 2002). Cel mai important rol l deine
prehensiunea voluntar.
Dezvoltrii neuromotorii i corespund aspecte afective ce cuprind arii precum
socializarea, formarea stimei de sine, dar i aspecte cognitive privind formarea
reprezentrilor i a conceptelor micrilor in cadrul programului de educaie
neuromotorie

62

Schem adaptat dup Gallahue (1993)


M etodele tera p eu tice fo lo site n educarea neurom otorie:
>

G lob ale d e reed u care neurom otorie

M etoda Bobath
M etoda Kabat
>

F u n cion ale de reeducare neurom otorie

Pedagogia conductiv
M etoda M ontessori
>

E x erciiile fizice terap eu tice

4 .1 . M etod e g lo b a le d e ed u ca re n eu ro m o to rie
M etoda B ob ath
Berta Bobath a lucrat ca cercettor i fizioterapeut cu copii cu deficiene
neuromotorii din anii '4 0 pn n 1991, dezvoltnd o metod terapeutic timp de 5
decenii. A stzi, metoda este cea mai abordat In recuperarea neuromotorie a copilului,
fiind aplicat ulterior i pentru aduli. Cunoscut ca metoda Bobath sau

neurodevelopmental treatment (NDT ), a fost adaptat i finisat ulterior de ctre


Davies (198 5 ), Carr i Shepherd (1982).
Bobath (1970) susinea c activarea grupelor musculare i a muchilor
individuali este efectul coordonrii lor n pattern-uri de activitate. Pattem-urile de
coordonare sunt pattern-uri de control postural normal i anormal" antigravitaionale.
Problemele fundamentale ale copiilor cu deficiene motorii erau tratate n aceti
termeni i n cei ai inervaiei (Edwards, 1996). mpreun cu soul ei, Karel Bobath.
medic specialist n neuropsihiatrie infantil, examineaz sute de copiii cu sechele
63

encefalopatie*, aplicnd pentru ei programe de recuperare neuromotorie. Munca lor se


regsete n sutele de publicaii i zecile dc cri n care i-au descris cercetrile i
rezultatele
Bobath enumera factorii care contribuie la perturbarea perform anelor motorii:
tulburrile senzoriale ale aferendor proprioceptive care afecteaz controlul posturii,
echilibrului i tonusului muscular au efecte considerabile asupra execuiei motorii; de
exemplu, copilul cu spasticitate care nu are o percepie corect asupra corpului i nu ia fcut niciodat o imagine adecvat kinestezic. Al doilea factor responsabil de
tulburarea motric este spasticitatea prin scparea reflexelor primare de sub controlul
inhibitor al codrilor moton superiori. Inhibiia central nu este prezent la natere,
instalndu-se mai trziu, odat cu maturarea SNC. Cel de-al treilea factor 21 reprezint
perturbarea mecanismului reflex postural, important n reglarea postural, n asigurarea
poziiei corecte a capului n raport cu corpul, dar i cu spaiul, a reaciilor posturale.
nvarea unor pattern-uri anormale dc micare n primele stadii de dezvoltare a
copilului cu spasticitate are ca rezultat perturbarea ntregii activiti motorii de mai
trziu pe acest parcurs de dezvoltare. Ultimul factor incriminat de Bobath l reprezint
lipsa de micare selectiv (sinkinezii). Motricitatea selectiv este posibil doar printr-o
serie de inhibiii la nivelul musculaturii antagoniste. Copilul cu sechele eneefalopatice
rmne prizonier stadiilor primare de dezvoltare, controlate de reflexele tonice
posturale ce duc n timp la un tonus anormal, incoordonare i tulburri posturale i de
micare (Bobath, 1980).
Principiile terapeutice ale metodei Bobath se bazeaz pe:
> inhibarea activitii tonice reflexe cu reducerea tonusului muscular crescut, a
spasmului prin posturi reflex-inhibitoare;
>

facilitarea micrilor active cu ajutorul micrilor reflex-inhibitorii,


desfurate n secvena lor de dezvoltare normal;
scopul terapiei nu include ntrirea musculaturii, deoarece aa cum susin
autorii, aceasta nu este paralizat; un efort nu va face dect s creasc

tonusul i respectiv spasticitatea copilului;


V copilul trebuie s primeasc n timpul interveniei ct mai multe senzaii
legate de postur, de micare i de tonus;
> terapia se bazeaz pe reeducarea modalitilor de micare i nu pe un
antrenament muscular;
> se iau In considerare secvenele consecutive de dezvoltare normal a
copilului.
M odaliti de intervenie propuse de Bobath (1980)
Programul terapeutic intervine acolo unde dezvoltarea secvenei sau a paltern
ului de micare s-a ntrerupt sau stagneaz. nvarea are loc prin intermediul
64

senzaiilor; nu se nva micarea, ci senzaia de micare. Copiii cu sau fr deficiene


pot folosi doar ceea ce au experimentat nainte. Prin practic, repetiie i adaptri,
copilul fr deficiene motorii i modific pattem-urile normale de micare,

individualizndu-le. Copiii cu EIS continu s repete i s practice patlern-uri


anormale de micare; cu timpul acestea devin stabile i greu de redus. Construirea
pattem-un lor anormale de micare se face prin mecanisme compensatorii bazate pe
acte motorii timpurii (reflexe tonice posturale). Copilul cu EIS are dou dezavantaje
majore legate de dezvoltarea motorie: are posibiliti normale, dar insuficiente cu care
s-i achiziioneze abiliti funcionale i

experiene senzorimotorii normale, dar

limitate pe care s se sprijine n dezvoltarea sa ulterioar.

Metoda Kabat
Knott i

Kabat

pun

bazele

tehnicilor de facilitare neuromuscular

propnoceptiv n cadrul Fundaiei Kaiser din California n anii 50. Cunoscut la


nceput ca facilitare propriocepliv, este acum cunoscut ca facilitare neuromuscular
propnoceptiv (FNP), termen folosit de Voss (1967). Dezvoltat iniial pentru copii cu
deficiene motorii, a ajuns repede s fie folosit n tratamentul adulilor i copiilor cu
diverse afeciuni neurologice i ortopedice (Edwards, 1996).
n efectuarea micrii voluntare, descrcarea primar vine de la cortexul motor
pe calea cortico-spinal i a neuronilor intermediari la motoneuroni. Rspunsul motor
este influenat ntr- mare msur de excitaia sinaptic rezultat din reflexele
proprioceptive i posturale, de descrcrile eferente cercbelare i de la nivelul
trunchiul cerebral, influennd astfel i tonusul muscular ori coordonarea motorie
(Robnescu. 1992). Contraciile musculare active stimuleaz descrcri proprioceptive
aferente n SNC, fapt care sporete excitarea i implicarea de uniti motorii adiionale
(Kabat i Knott, 1954 citai de Edwards, 1996).
Principiile metodei Kabat se bazeaz pe:
>

procedeele de facilitare care constau n rezistena maxim, ntinderea


muchiului, schemele globale de micare, alternarea antagonitilor;

>

schemele de micare global, ca element facilitator proprioceptiv pentru


fiecare segment important al corpului, se desfoar n spiral sau
diagonal;

>

evitarea activitilor excesive care induc oboseala;

>

acordarea de timp pentru exerciiile pasive, cu asisten, dei, aa cum


recunoate autorul metodei, prin micarea pasiv numai un mic procent al
grupurilor musculare este activ n desfurarea unui act motor.

Intervenia terapeutic se face pe baza schemelor de micare ce au loc n


spiral i n diagonal: cele pentru cap-gt i trunchi superior, schemele pentru
trunchiul inferior i membrele inferioare i schemele pentru membre superioare i
65

mfonoare. Metoda mc
du^oieic de tu iyyc (pc l lexic i pe
frecase cte dou ffc antagoniste 2 scheme de ftcxic i 2 de exten sie pentru fiecare
Mncat important d carpului Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv (de
cin e terapeut) sau activ pna micare liber, Ori rezisten (Sbenghe, 1987).
subfanm ali, accesar efectum amu act motor poate fi ntrit sau

taribimA a i nm m k d i alte surse. cm c mpreun co stim utul declanat asupra celulelor


cornului nenor al m duva, e x a li uau motoncurom

Prin folosirea unor stimuli

propnoceptrvi uupreunl cu efertui voluntar al copilului se poate facilita funcia i


cam rad u n u a t e i mult u a a t e u dect ar putea acesta numai prin efort voluntar

OntUwmu. W92>

4 2 . M etd e fm cW M ir d e ed u ca re n eu rom otorie


P ed agagia n a d u r t t ! (P C )
Foadmond metodei, Pct Aadvas, s-s nscut ia anul 1893 la S zom bathcl/ea, n
vapana, Q t p r a f ta c s w fcc psihiatru. In anii 40 pune bazele pedagogici sa u educaiei
u s s i w t PC a cunoscut mai m ulte etape de dezvoltare. ncepnd cu un grup de 80
de copa o co n su tu rea C atedrei de Terapie a Micrii din cadrul Institutului
Sepcnor de Pedagogie Special In acest context i ncep profesia primii profesori de
pedagogic conducrn. Pruna faz de dezvoltare se extinde de la terapia micrii,
activitate practic dup principiul Peto, pn la realizarea pedagogiei conductive
p w p n u -a e c In urma transform frilor sociale, a cretem preteniilor, a unui mediu
social favorabil i a schimbrii atitudinii prinilor, s-au realizai o sen e de transformri
pe plan practic, organizatoric i de coninui. Astzi n Budapesta exist cel mai mare
Institut de Pedagogie Conductiv, unde se pregtesc viitorii conductori-pedagogi pe
parcursul a 4 ani de colarizare. Metoda s-a extins; 15 % dintre studeni sunt din alte
ri. fund practicat n folosul i pentru recuperarea copiilor cu deficiene neuromotorii
d in nrrega lume.
>
>

>

Principiile pedagogiei conductive sunt urmtoarele:


m etoda nu este o terapie, ci o intervenie pedagogic;
cuvntul conduc ie subliniaz aspectul activ al nvrii C onduc i a este o
dirijare n vederea atingem unor scopuri sau pentru a gsi soluii la sarcinile
solicitate copilului de ctre pedagog;
specialitii institutului sunt n contact direct cu casele de natere, lund n
ev iden a ca cop care au suferit In perioada pre- i intranatal. Stimularea se
face de timpuriu De la 78 luni copilul mpreun cu
ambulator,
beneficiaz de PC, i se prescrie un program de stimulare i pentru acas, dup
care revere pentru evaluare t o ant intervenie n natitut,

64

K f ' l -----W------------------------------------------------

wwww V * v u v i v i i j i H t p v

* a* H V f l

UV U M N U M V II^ Ul

grupe ct mai om ogene, cu care se lucreaz; nu se intervine individual. Grupul


este dirijat de un conductor (rol activ dirijor), n timp ce ali conductori
I (facilitatori) i ajut pe copii la executarea sarcinilor date In urmtoarea sarcin

se

sch im b i conductorul cu unul dintre conductorii facilitatori, astfel c i nu

I exiti pauze i nici nu ie ntrerupe frecvent programul,


>

m obilierul, form at din spaliere, mese cu stinghii, scaune, este adecvai metodei
C opiii sunt nvai cum s i utilizeze in mod corect mobilierul, s i se foloseasc
de acesta pentru a-i forma reflexele dc echilibrare, paltem-uri de micare. o
posturarc corect n cadrul altor activiti educative,

stimularea lim bajului, dezvoltarea cognitivi sunt induse in programa de


intervenie de grup Sunt utilizate metodele cunoscute din logopedic sub forma
unor onom atopee a* nsoesc micrile copiilor din activitile pedagogice:

iniierea ritm ic a m icrii sc face pe o melodic sau pe /JCtori ritmate, hazlii


ce dau un aspect plcut interveniei, crescnd interesul copiilor pentru

>

activitate,
traseele cu obstacole, mpreun cu sarcinile de executat pe o tem dat sunt
activiti com plexe de stimulare mullisenzonai i motnc, de dezvoltare
cognitiv, In cadrul crora copilul, odat ce le-a parcurs, rmne i cu un
rezultat concret (desen, figurin).

M etoda M o n te sso ri
M aria Montessori i ncepe activitatea ca medic pediatru, devenind prima
femeie medic din Italia. n timpul stagiilor din spitale este impresionat de soarta
copiilor cu deficiene psihice i ia hotrrea de a se dedica studiilor unor metode pentru
recuperarea lor, face studii suplimentare de psihologie i antropologic sub ndrumarea
lui G. Sergi. n 1907, inaugureaz prima coal montessori an pentru copiii sraci de la

periferia Romei, coal numit Casa d ei b a m b in iSusine cursuri i conferine, sene


cri de pedagogie, organizeaz centre de studii montessonene n toat Europa, dar i
n India m i Sri Lanka. Studiile publicate In crile M. Montessori, ce fundamenteaz
metoda, provin dintr-o experien pedagogic bogat, susinute i valorificate in
cercetrile ulterioare.
n perioada interbelic, la noi n ar, au funcionat numeroase uniti
precolare i colare primare de tip Montessori. Nicolae Titulescu a fost membru dc
onoare n Comitetul Asociaiei Internaionale Montessori, iar n penoada aceea exista
Asociaia Naional Montessori, avndu-1 ca preedinte activ pe marele filosof
Constantin Rdul eseu- Motru.

67

mfcnoarc Metoda are dou diagonale de micare (pe flexie i pe extensie), avnd
fiecare r**p dou yfeyng mnagnm^ft 2 scheme de flexie i 2 de extensie pentru fiecare
ayiMBi important ai carpului. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv (de
tittic terapeut) sau activ prin micare liberi, firi rezisten (Sbenghc. 1987).
Exalaia subliminali, necesar efecturii unui act motor poate fi ntrit sau
facilitat cu stimuli din alte surse, care mpreun cu stimulul declanat asupra celulelor
cornului anterior al mduvci. excit unii motoneuroni. Prin folosirea unor stimuli
proprioceptivi mpreun cu efortul voluntar al copilului se poate facilita funcia i
contracia muscular mult mai intens dect ar putea acesta numai prin efort voluntar
(Robnescu, 1992).

4*2. Metode funcionale de educare neuromotorie


Pedagogia conduc tiv (PC)
Fondatorul metodei, Pet Andres, s-a nscut n anul 1893 la Szombathelzen, n
Ungaria. De profesie medic psihiatru, n anu 40 pune bazele pedagogiei sau educaiei
conductive. PC a cunoscut mai muhe etape de dezvoltare, ncepnd cu un grup de 80
de copii i cu constituirea Catedrei de Terapie a Micrii din cadrul Institutului
Superior de Pedagogie Special. In acest context i ncep profesia primii profesori de
pedagogie conductive. Prima faz de dezvoltare se extinde de la terapia micrii,
activitate practic dup principiul Pet, pn la realizarea pedagogiei conductive
propriu-zise. n urma transformrilor sociale, a creterii preteniilor, a unui mediu
social favorabil i a schimbrii atitudinii prinilor, s-au realizat o serie de transformri
pe plan practic, organizatoric i de coninui. Astzi n Budapesta exist cel mai mare
institut de Pedagogie Conductiv, unde se pregtesc viitorii conducton-pedagogi pe
parcursul a 4 ani de colarizare. Metoda s-a extins, 15 % dintre studeni sunt din alte
ri, fiind practicat n folosul i pentru recuperarea copiilor cu deficiene neuromotorii
din ntrega lume.
>
>

Principiile pedagogiei conductive sunt uimitoarele:


metoda nu este o terapie, ci o intervenie pedagogic;
cuvntul conduc fie subliniaz aspectul activ al nvrii. C onduc fi a este o
dirijare in vederea atingerii unor scopuri sau pentru a gsi soluii la sarcinile
solicitate copilului de ctre pedagog;

>

specialitii institutului sunt n contact direct cu casele de natere, lund n


eviden acei copii care au suferit n perioada pre- i intfqnafal Stimularea se
face de timpuriu. De la 7-8 luni copilul mpreun cu mama, ambulator,
beneficiaz de PC, i se prescrie un program de stimulare i pentru acas, dup
care revine pentru evaluare i o nou intervenie n insritnt .

66

>
j,

|j

>

li
>

>

programul de intervenie educativ este difereniat pe vrste i pe diagnostice n


grupe ct mai omogene, cu care se lucreaz; nu se intervine individual. Grupul
este dirijat de un conductor (rol activ - dirijor), n timp ce ali conductori
(facilitatori) i ajut pe copii la executarea sarcinilor date. n urmtoarea sarcin
se schimb conductorul cu unul dintre conductorii facilitatori, astfel c nu
exist pauze i nici nu se ntrerupe frecvent programul;
mobilierul, format din spaliere, mese cu stinghii, scaune, este adecvat metodei.
Copiii sunt nvai cum s utilizeze n mod corect mobilierul, s se foloseasc
de acesta pentru a-i forma reflexele de echilibrare, pattem-uri de micare, o
posturare corect n cadrul altor activiti educative;
stimularea limbajului, dezvoltarea cognitiv sunt incluse n programa de
intervenie de grup. Sunt utilizate metodele cunoscute din logopedie sub forma
unor onomatopee ce nsoesc micrile copiilor din activitile pedagogice;
iniierea ritmic a micrii se face pe o melodie sau pe zictori ritmate, hazlii
cc dau un aspect plcut interveniei, crescnd interesul copiilor pentru

activitate;
> traseele cu obstacole, mpreun cu sarcinile de executat pe o tem dat sunt
activiti complexe de stimulare multisenzorial i motric, de dezvoltare
cognitiv, n cadrul crora copilul, odat ce le-a parcurs, rmne i cu un
rezultat concret (desen, figurin).

Metoda M ontes sori


Maria Montessori i ncepe activitatea ca medic pediatru, devenind prima
femeie medic dm Italia. n timpul stagiilor din spitale este impresionat de soarta
copiilor cu deficiene psihice i ia hotrrea de a se dedica studiilor unor metode pentru
recuperarea lor, face studii suplimentare de psihologie i antropologie sub ndrumarea
lui G. Sergi. n 1907, inaugureaz prima coal montessorian pentru copiii sraci de la
periferia Romei, coal numit C asa dei b a m b in i Susine cursuri i conferine, scrie
cri de pedagogic, organizeaz centre de studii montessoriene n toat Europa, dar i
n India ori Sri Lanka. Studiile publicate n crile M. Montessori, ce fundamenteaz
metoda, provin dintr-o experien pedagogic bogat, susinute i valorificate n
cercetrile ulterioare.
In perioada interbelic, la noi n ar, au funcionat numeroase uniti
precolare i colare primare de tip Montessori. Nicolae Titulescu a fost membru de
moare n Comitetul Asociaiei Internaionale Montessori, iar n perioada aceea exista
Asociaia Naional Montessori, avndu-l ca preedinte activ pe marele filosof
Constantin Rdulescu-Motru.

67

in 1922, a otihtwn Cartea Romaneasc apare la noi n a r i cartea M etoda


ttm ptkx apbca*b t educapa celo r m et, dar m etoda este cunoscut i
apbcat n Romnia mult nut devreme n 1*. dup 40 dc am dc la prima apariie a
acestei cri la Italia, M ana Mcmessori reface lucrarea, o restructureaz i adaug noi
capitole sub un ah titlu: Descoperirea copiiuba.
C efe trei pnnapii de baz ale metodei sunt: ob servaia, fr ideile
preconcepute despre ca n trebuie s nvee copilul; m ediul pregtit cu materiale
specifice, ampfe; conceptul de libertate individual. Rolul educatorului montessorian
este s recunoasc nevoile de dezvoltare ale fiecrui copil, s-i pun la dispoziie un
mediu adecvat, s neleag nevoia copilului de a repeta activitile, nevoia lui de
m icare fizic, s recunoasc pragul de intervenie", s conduc prin exemplul
propriu, s stabileasc rutine, s arate respect, s vorbeasc cu o voce joas, s aib o
inut ngrijit, frumoas (Millinax, Dinu, 1998).
M etoda Montesson pretinde c educaia motorie face parte din nsi viaa
copiilor, legnd-o de activitile practice de fiecare zi i de jocurile copiilor,
introducnd educaia micrilor n ansamblul unic i indivizibil a l formrii
personalitii infantile. Copilul fiind ntr-o micare continu, simind permanent nevoia
de

a se

mica n prima copilrie, aceast situaie se estompeaz o dat cu dezvoltarea

capacitii dc inhibiie, care, armonizndu-se cu impulsurile motorii, ncepe s


construiasc instrumentele destinate a asculta de voin (M ontesson, 1977).
M ontesson consider micarea ca fiind esenial pentru via, iar educaia nu
poate fi conceput ca moderatoare sau, mai ru, inhibitoare a micrii, ci numai ca un
ajutor pentru a cheltui bine energia i pentru a o lsa s se dezvolte normal
(M ontesson, 1977).
Educaia micrilor ocup primul loc, pe cnd nvarea lucrurilor practice
constituie numai o atracie extern, motivul aparent, care stimuleaz o necesitate
adnc de organizare" (M ontesson, 1977, p. 122).
M etoda s-a dovedit a fi benefic recuperrii copiilor cu deficiene neuromotorii
att pentru dezvoltarea motricitii globale i fine, dar i pentru nvarea activitilor
practice cotidiene.
Adaptarea i specificitatea mediului de joac interior m ontessorian are efecte
stim ulatoare pentru copiii cu deficiene neuromotorii, deoarece, dat fiind capacitatea
lor redus de micare, aranjarea n mod adecvat a obiectelor i a jucriilor a facilitat
activitile m otrice i senzoriale la aceti copii (explorarea i manipularea jucriilor).
n cadrul metodei Montesson se regsesc teorii ale analizei i organizrii
m icni, m ulte tehnici de ..intervenie" psihomotorie; mai degrab de non-intervenie,
deoarece imul dintre principiile montessonene susine aciunea limitat a adultului
asupra copilului, lsnd acestuia din urm posibilitatea de a se dezvolta. Rolul
68

adultului n

oducaia copiilor const, conform principiilor montessonene, n oferirea

mijloacelor necesare, crearea i pregtirea unei ambiane asemntoare celei din via
(Mooteson. 1977).

4.3. E xerciiile fizice terapeutice


Principiile de baz ale exerciiului fizic terapeutic (Sbenghe, 1987):
r orice exerciiu este structurat n trei pri: poziia de start - micrile executate
din aceast postur; efectuarea contraciilor musculare (izometrice, izotonice)
i dem entele declanatoare ale unui stimul senzorial avnd scop de facilitare
sau de inhibare a rspunsului;
V exerciiile se execut lent, pe toat amplitudinea de micare;

> stabilitatea posturii trebuie s faciliteze efortul muscular;


> progrcsivitatca exerciiilor: de la o etap ce implic for muscular redus la
exerciii de for crescut i susinut;
> toate exerciiile care solicit o for muscular sunt urmate de o stare de
relaxare.
Principalele seturi de exerciii se mpart, n funcie de rolul pe care-1 joac
terapeutul n intervenie, delimitnd tipurile de micri efectuate de copil.
1) micare pasiv - terapeutul iniiaz i conduce ntreaga micare a copilului;
2) micare autopasiv - terapeutul asist n timp ce copilul i mobilizeaz un
segment al corpului cu ajutorul altei pri a corpului, prin presiunea corpului n
cadrul unei posturi, cu ajutorul unor aparate;
3) m icare pasivo- activ - terapeutul iniiaz i execut mobilizarea, dar este
asistat activ de copil;

4)

m icare activ asistat (activo-pasiv) - terapeutul ofer ajutor copilului prin


susinerea unui segment de membru n execuia unei micri, pentru a
direciona corect o anumit micare;

5) m icare activ - terapeutul asist i corecteaz eventual micarea pe cale

verbal, iar copilul iniiaz i execut ntreaga micare voluntar;


6) m icare

activ cu rezisten -

terapeutul opune o anumit rezisten

m obilizrilor active ale copilului (sunt cele mai utilizate exerciii pentru
creterea forei musculare).
M obilizarea activ implic o contracie muscular proprie segmentului ce se

mobilizeaz i se poate declana reflex (mobilizare activ reflex) sau voluntar


(Sbenghe. 1987). Tehnicile de declanare a micrii active reflexe conin: reflexul de
69

'u to d o t (stm ch-nftex-viy reaciile de echilibrare, de ndreptare i de postur


Acestea sunt practicau: cu scopul de a stimula o micare in cazul In care efortul
voluntar ou se poale five i declaneaz co ntracii musculare prin micri involuntare.

4 Obiective in educaia nenra tenie


Abordarea educaponai i terapeutic trebuie s-i permit copilului s devin
activ, pentru a putea coordona aspectul senzorial i cd motor Copilul nu ac afla intr-o
s u re , d inir-un poces de construcie care are nevoie de puncte de sprijin materiale i
senzoriale pe care s-i construiasc dezvoltarea. Materia de baz a acestei construcii
este mteracumea organism - mediu. Percepia i aciunea se produc reciproc.
Principiile ce se urmresc sunt: abordare ct mai precoce a copilului, gestionarea
activitii de ctre copil pentru integrare, stimulare motorie coerent, regularitate in
interaciunea copilului cu mediul.
O biective generale ale educaiei neurom otorii:

Relaxarea

Corectarea posturii i a aliniamentului corpului

Creterea mobilitii i stabilitii

Creterea forei musculare


Creterea coordonrii, controlului motor i echilibrului

Educarea sensibilitii kincstezice (proprioceptive).

O b iective sp ecifice n educaia neurom otorie:


> Formarea i dezvoltarea pattem-urilor motorii n sensul evoluiei ontogenetice
>
>

Promovarea mobilitii controlate


Creterea i meninerea amplitudinii articulare de micare

>
>

Creterea stabilitii n diferite posturi


Educarea echilibrului: stimularea formrii

>

R eglarea tonusului muscular (creterea forei musculare, decontracturare i

reflexelor permanente

mecanismelor de reglare postural


relaxare)
>
>

Educarea mersului
Form area i dezvoltarea deprinderilor motorii grosiere

1 Lucrare colectiv a echipa reeducative din VtOeneure tFAscq.

70

> Formarea i dezvoltarea deprinderilor motorii fine


* Educarea sensibilitii proprioceptive i kinestezice
> Dezvoltarea coordonrii bimanuale, oculomanuale i locomotorii
> Formarea deprinderilor de autdingnjirc (brmre, igien corporal etc.)
I Orict de imatur ar fi creierul, acesta are o plasticitate ridicat, iar
aekziiooarea deprinderilor motrice nsoite de pattem-uri anormale datorit
tepatamci se poate preveni, instalarea contracturilor i apariia diformitilor pot fi
evitate, evitnd interveniile chirurgicale de corectare de mai trziu (Bobath, 1980).
Recunoaterea sechelelor encefalopatke precoce In formele lor diverse: de la
stupide ntrzieri In achiziiile motorii la apariia tulburrilor motrice implic
cunotine legate de dezvoltarea neuromotoric. Cunoaterea reperelor din dezvoltarea
moinei, desen se de Gessel (1940), Illingworth (1960), Sheridan (1973) nu este
suficient, deoarece pot interveni factori socioculturali i educaionali; important este
s observm t s nelegem de ce face copilul anumite achiziii la un moment dat
(Bobath, 1980).
Achiziia abilitilor motorii In mod gradual, treptat, este rezultatul direct al
mtfurni cerebrale i se dovedete a fi un bun predictor al evoluia copilului.

71

5. Modele de intervenie
5.1. Program de educaie neuromotorie (Neurodevelopmental treatment NDT)
fn toate exerciiile, ce promoveaz achiziionarea unui pattem motor, se
pornete de la o posturi achiziionat de copil (stabil i cu reacii de echilibrare
adecvate) pentru a nva postura imediat urmtoare pe scala dezvoltrii neuromotori i
nvarea und posturi i a pattem-ului motor are urmtorii pai:
1. stimularea - ridicarea i susuinerea copilului, pentru a-i oferi senzaiile
posturii respective, pentru a o percepe i pentru a-i forma reprezentrile
motrice adecvate;
2. meninerea ndelungat a posturii: la nceput cu suport, apoi scznd gradual
sprijinul oferit (sprijinul poate fi dat de terapeut - face priz pe o articulaie sau
pe un segment de membru al copilului sau se poate oferi suportul unui obiect
sau aparat);
3. creterea stabilitii n postura respectiv, dup ce copilul o menine pentru
scurt timp sau o menine un timp, dar o pierde la apariia unui stimul extern;
4. stimularea formrii primelor mecanisme de reglare postural sau de echilibrare
5. creterea echilibrului acelei posturi, stimularea desfurrii activitilor
cotidiene i de joc din postura dobndit;
6 . stimularea primelor forme de micare, de deplasare din postura respectiv. Se
descrie micarea corect, se exemplific, terapeutul descrie i demonstreaz
pattem-ul motor ce trebuie nvat de copil. Reuitele sunt ntrite i ncurajate
verbal;
7. se asist performarea micrilor; se ofer suport copilului pn la dobndirea
independenei sau pn se achiziioneaz schemele motorii adecvate n vederea
8.

automatizrii;
creterea echilibrului pattem-ului locomotor (copilul mobilizeaz corpul Iar s
cad);

9. stimularea introducerii patiem-ului locomotor n activitile cotidiene i de joc;


10 .

ncurajarea copilului s nvee micri complexe pe fondul pattem-ului


locomotor dobdrt (trecerea peste obstacole, deplasarea n toate cmpurile
spaiale etc.).

71

E xerciii p en tru stim ularea controlului capului din culcat v en tral

R idicarea i m eninerea capului


din pronaic reprezint o prim etap n
dezvoltarea
copil.
m otrice

motri cit ii

D ac

la

sugarul

controlate

nceputul

la

evoluiei

reuete

d o ar

ntoarcerea capului in tr-o p arte sau n


cealalt, fr a -1 ridica prea m ult, sp re
sfritul lunii a treia de via el i
ridic

capul

com plet,

cu

ex tensia

gtului i a trunchiului superior i cu


sprijin pe antebrae; m ai trziu sprijinul
se m ut pe palm e, m pingnd solul.
Sprijinul se disociaz ulterior,
copilul reuind s i m enin postura pe un M S, s pivoteze i, astfel, s determ ine
rostogoliri ori s se m enin pe un M S, n tim p ce cellalt M S este ntins spre o jucrie.
Firi un bun control al capului, aceste m icri nu sunt posibile. Pn la circa 4 -5 luni
controlul capului este subordonat reflexului tonic cervical (R T C ) asimetric.

Exerciiile de stim ulare a controlului capului conin tehnici NDT: posturidbekT de inhibare a RTC asim etric i m obilizri pe m ingea terapeutic. n culcat
lateral, acest reflex nu se m anifest, iar copilul se poate juca, avnd un bun control al
micrilor minilor i o coordonare vizuo-m anual m buntit.
n culcat ventral, RTC asim etric este inhibat, terapeutul poate ajuta copilul s
i susin trunchiul su p e rio r pe antebrae, oferindu-i diveri stim uli plasai n cele dou
cmpuri (sus/jos, stnga/dreapta) sau stim uli n m icare, ce vor fi urmrii de copil.
Astfel, copilul nva s -i dirijeze m icrile capului n funcie de stim ulii externi.
Exerciiile sunt facilitate dac se desfoar pe mingea terapeutic sau dac
copilul este plasat pe serf n culcat ventral avnd un rulou sub axile. Ridicarea umerilor
determin ntinderea MS i facilitm astfel sprijinul trunchiului superior pe palme, l
ajutm practic pe copil s se ridice de pe soi i-l scoatem din poziia de flexie (M S) n
care st de cele mai m ulte ori (spasticitate ce predomin pe flexori la MS).

73

Exerciii pentru stim ularea rostogolirii din culcat

Rostogolirea din culcat (ntins pe sol) reprezint prima form de micare


organizat pe scheme de micare. Ea apare la sugar de la 3 -4 luni prin disocierea
micrii intre trunchiul superior i inferior i prin micri ale braelor independente de
cele ale trunchiului. Stimularea rostogolini se face de ctre terapeut cu priz pe umrul
ce urmeaz a fi rotat, astfel, trunchiul inferior i Ml urmeaz rotaia declanat de
terapeut, copilul ncercnd s-i redreseze corpul. O alt stimulare se face la nivelul
pdvisului, terapeutul l rotete n direcii antero-posterioare, trunchiul superior, MS de
deasupra i micarea capului urmnd direcia impus de terapeut (MS de dedesubt se
menine ntins pe lng cap pe parcursul rostogolirilor).
Rostogolirile se pot face parial: culcat dorsal - lateral - ventral sau culcat
ventral -

lateral - culcat dorsal sau pot fi rostogoliri totale i repetate care implic

trecerea repetat a copilului prin toate fazele posturale menionate anterior.


Terapeutul ofer indicaii verbale, faciliteaz parcursul de micare i motiveaz
deplasarea prin rostogolire, oferind recompense la captul excursiei de micare (o
jucrie). Rostogolirile se fac pe sol; se scot toate obstacolele ce pot mpiedica micarea
liber a copilului.
Acest pattem se desfoar secvenial n elementele simple oe l compun.
Terapeutul postureaz pentru nceput trunchiul copilului, membrele i i explic fiecare
micare pe care urmeaz s o fac, pn cnd copilul nva s realizeze activ fiecare
component. Apoi, acestea sunt asamblate n schema de micare dorit i exersate pn
cnd se automatizeaz.

74

Exerciii pentru stimularea trtului

Etape:
1. nvarea schemelor de micare pentru acest pattem locomotor;
2 . exersarea micrilor pentru a fi automatizate;
3. includerea acestui pattem de deplasare n activitatea cotidian i de joc.
Pentru a nva acest pattem, este nevoie de doi terapeui: fiecare va fi plasat de
partea unui hemicorp al copilului, fiind responsabili de mobilizarea segmentelor pe
acea parte. Copilul este plasai n culcat ventral pe sol, primul terapeut (TI) ntoarce
capul copilului de partea sa, i duce MS anterior (flexia braului i a cotului, palma
deschis pe sol), flecteaz MI (poziia broscueO, i plaseaz palma sub talpa
copilului i l solicit s se mping, adic s fac o extensie total a Ml i s mping
solul cu palma. Dup deplasarea pe sol a copilului, T2 i ntoarce capul de partea sa i
face exact aceleai manevre ca i T I. Astfel, copilul se va deplasa pe sol prin trre,
nvnd aceste scheme, cu timpul, copilul le va putea practica singur. La nceput,
nva s execute ntoarcerea capului de pe o parte pe alta, apoi nva schema de
micare pentru MS; rolul terapeutului se va reduce la a plasa suportul sub tlpile
copilului pentru a facilita mpingerea Odat cu creterea forei musculare, dar i cu
formarea reprezentrilor de micare pentru trre, nu va mai fi necesar intervenia
terapeutului, copilul va fi capabil s se deplaseze singur pentru a-i urmri scopurile.
*> E xerciii pentru creterea stabilitii n eznd
Copilul poate sta n eznd mimai dup inhibarea reflexului tonic cervical
asimetric, atunci cnd micrile capului nu sunt subordonate acestui reflex, iar
rsucirea umerilor se realizeaz independent de rsucirea centurii pelviene.
B

__________________________________ 75____________ ______________ __________

Posturi de plecare: stnd n e/ind-scurtat (pe un scunel, astfel nct


copilul s aib articulaiile Ml la un unghi de 9 0 \ cu tlpile sprijinindu-se
de sol) sau elongat (ezutul i Ml ntinse pe sol, genunchii n extensie),
copilul ncearc s menin postura dat ct mai mult timp, fr suport. MS
se sprijin pe sol, anterior, pentru a oferi mai mult stabilitate. Ajutorul dat
de terapeut este la nceput consistent, pentru ca apoi s scad treptat, mna
terapeutului are mai mult valoare simbolic. n fa(a oglinzii, copilul i
contientizeaz postura corect.

Din postura eznd copilul i ridic minile de pe sol i le pune ca punct


de sprijin doar atunci cnd simte c-i pierde postura; terapeutul l asist.

Cnd copilul este n eznd, i solicitm s se ntoarc spre stnga, apoi


spre dreapta, s i rsuceasc trunchiul ntr-o parte i n cealalt, apoi i
cerem s se balanseze, nclinndu-se lateral cu sprijin pe MS n partea spre
care se nclin Cum trebuie poziionat mna: palma deschis, policele n
76

abducic. terapeutul folosete priza i contrapriza pentru a stabiliza


articulaia instabil (cotul).

Copilul ade clare pe rulou; terapeutul nclin ruloul ntr-o parte i n


cealalt i susine copilul doar atunci cnd acesta i pierde postura i mi o
mai poate redresa singur.

Desfurarea unor jocuri motrice din aceast postur: aruncarea mingii la


co, popice, lovirea unei mingi cu o palet etc.

E xerciii pentru prom ovarea echilibrului n eznd

Pe leagn, la nceput, copilul se ine cu minile de sforile leagnului, apoi i


cerem s se sprijine cu minile de planul leagnului (n eznd-scurtat sau
n eznd-elongat).

Pe discul basculant i cerem copilului s stea n eznd-elongat i s-i


menin postura, n timp ce
terapeutul

nclin

planul

nainte-napoi sau stngadreapta.

Pe

mingea

terapeutic:

posturm copilul n eznd


i i

cerem s menin

aceast postur, n timp ce


mingea este mpins discret
nainte-napoi sau aezat cu
Ml de o parte i de cealalt
a mingii (clare), terapeutul
mpinge
dreapta.
77

mingea

stnga-

n poziia e/in d sc aplic scurte i discrete presiuni pe un um r (sau pe un


old) ai copilului, impingndu-1 cnd intr-o parte, cnd n cealalt sau
antero-posterior

nvm copilul s reacioneze prin ridicarea braului din partea nspre care
este mpins (mecanism reflex de echilibrare, reflex care lipsete n cazul
copiilor cu spasticitate sau hi polonie pe membrul respectiv). Aceste
stimulri ntresc reaciile de echilibrare ale copilului, iar cu timpul ajung
automatisme, ce se declaneaz n mod fiziologic atunci cnd copilul i
pierde postura.
*1* Exerciii pentru promovarea stabilitii n cvadrupedie

Terapeutul susine trunchiul copilului pentru a-i facilita sprijinul pe MS.


Copilul n pronaie flectea/ cte un Ml, apoi l extinde.
n pronaie, cu un M l fleetat sub bazin, copilul flecteaz i cellalt MI apoi
l extinde.
Copilul n cvadrupedie, terapeutul plaseaz sub trunchiul lui un rulou
suficient de mare ca diameniru pentru a susine corpul copilului - se
menine postura un timp ndelungat; se acord atenie co-contracici MS,
deschiderii palmelor, sprijinului adecvat pe genunchi
C opilul n eznd-elongat pe sol, l stimulm s-i ntoarc trunchiul ntr-o
p a rte odat cu flec tarea MI. Plasndu-i MS cu palm ele deschise pe sol de
p artea spre care se ntoarce, i cerem s menin postura, l ncurajm s se
jo a c e din acesta postur. Exerciiul se repet i pe partea cealalt. Acesta
este valoros i pentru c se disociaz poziia MI (un MI rotaie intern,
78

cellalt MI n rotaie extern), aspect ce faciliteaz inhibarea micrilor


metrice i stimuleaz mobilitatea disociat a Ml.
*> Exerciii pentru promovarea echilibrului n cvadrupedie deplasarea
Etape:
nvarea schemelor de micare pentru acest pattem locomotor.
2 . Exersarea micrilor pentru a fi automatizate.
3 Includerea acestui pattem n activitatea cotidian i de joc.
Copilul n cvadrupedie, i cerem s ridice cte un MS (pentru a atinge o
jucrie), apoi s-l aeze la loc n poziie iniial.
Se extind MI, alternativ i se ridic de pe sol, se balanseaz.
Balansarea trunchiului antero-posterior pentru a muta sprijinul i greutatea
corpului de pe MS pe Ml.
1.

Pe discul basculant, copilul trebuie s-i menin postura n timp ce este


dezechilibrat" de terapeut
Deplasarea membrelor de partea opus (MS dr. + Ml st.) cu naintarea
corpului, celelalte

membre heterolaterale le urmeaz i nainteaz -

deplasarea propriu-zis.
Plasarea unor stimuli - jucrii - pentru a motiva deplasarea copilului
I Aezarea unor obstacole n calea copilului, ce se deplaseaz n cvadrupedie
Urcarea unor scri n cvadrupedie
Copilul n cvadrupedie pe un material alunecos (f): tragem de acest
material, destabiliznd postura copilului. i cerem s-i menin postura, s
nu cad.
79

<5* Exerciii pentru promovarea stabilitii i echilibrului pe genunchi


Copilul st pe genunchi, cu bazinul aezat pe clcie, cl se susine de spalier,
treptat se desprinde i nceac s se menin ct mai mult pe genunchi.

Ridicarea i coborrea bazinului pe clcie din poziia pe genunchi cu sau iar


susinere la spalier sau la mingea terapeutic.
Dup ce nva s menin postura pe genunchi, se introduc exerciiile de
balansare a trunchiului inferior In fa/spate, de pe im genunchi pc cellalt,
rotirea trunchiului superior, diferite micri ale braelor.
Copilul st n cvadrupodie, i desprinde minile de pe sol i se ridic, realiznd
extensia bazinului; terapeutul poate spori gradul de dificultate al exerciiului,
ncercnd s se opun micrii copilului.
Copilul st pe genunchi, iar terapeutul ncearc s-i destabilizeze postura,
mpingndu-1 uor de umeri n lateral, trgndu-1 uor de umeri ntr-o parte sau
n cealalt.
Copilul st pe genunchi i ine un b; terapeutul trage de b, pune astfel
copilul n situaia de a face pai, de a se deplasa pe genunchi.
Copilul stnd pe genunchi - prinde/arunc o minge mare.
Practic, se poate face orice joc rnotric din aceast postur; tenis, popice,
aruncarea unei mingi la co (adaptat la nivelul copilului) etc.

80

E x e r c i ii p e n tr u p r o m o v a r e a sc h im b r ilo r d e p o stu r

1. R idicarea din culcat lateral n eznd


Copilul folosete acest pattem, care nu este specific adultului dect n situaii
speciale (tulburri somatice, boli). Descompunerea acestui pattem n secvene este
important, deoarece vom folosi aceste micri secveniale n educarea transferului
copilului dintr-o postur n alta (ridicare n eznd). Acest exerciiu se realizeaz
aeznd copilul pe marginea mesei de terapie Bobath n decubit lateral, se aduc
picioarele la marginea patului, s atrne, se ntinde MS de dedesubt pe lng cap, MS
de deasupra flectat, palma n contact cu masa la nivelul pieptului. Prima micare este
de a mpinge masa cu palma, trgnd lent MS dedesubt spre corp pn ajunge s
foloseasc ca suport antebraul, pe msur ce trunchiul se ridic de pe mas. Palma MS
de deasupra i antebraul MS de dedesubt ajung ca punct de sprijin atunci cnd corpul
este ntr-o poziie intermediar A doua etap: copilul i extinde complet MS de
deasupra, mpingnd masa cu palma, iar MS de dedesubt i extinde cotul, se retrage
pn cnd copilul se poate sprijini pe palm. Centrul de greutate se mut treptat de pe
hemicorpul de dedesubt pe centrul bazinului, astfel copilul ajunge n poziia eznd cu
picioarele atrnnd la marginea mesei terapeutice Bobath.
2. R idicarea din culcat dorsal n eznd
Copilul este pe sol, n poziie culcat, terapeutul plasat anterior, avnd priza i
contrapn/a pe umeri, ridic umerii copilului de pe sol i l aduce n eznd. Acest
exerciiu sc repet, dar se scade treptat ajutorul dat de terapeut, astfel, copilul este
stimulat s se ridice singur i mai ales s-i exerseze acele micri dezirabile
(mbuntirea schemelor de micare). Pn la 3 -4 ani copilul se ridic n eznd
printr-o ntoarcere n decubit lateral, sprijinindu-se pe ambele palme i extinznd
coatele pentru a se ridica. Pattem-ul folosit de adult, achiziionat de copil la vrsta
amintit mai sus, este: decubit dorsal - ridicare anterioar a capului i trunchiului - cu
ajutorul musculaturii flexoare abdominale.
Folosind schema de micare, prin care copilul se ridic n eznd prin decubit
lateral, odat trunchiul ridicat, copilul face o rotaie din lateral i aduce toate
segmentele corpului pe aceeai linie, apoi i extinde genunchii.
Ajutm i instruim copilul s ating singur, n mod automat, aceast poziie de
fiecare dat cnd dorete s se ridice n eznd.
3. R idicarea din culcat ventral n cvadrupedie
Ridicarea, meninerea i deplasarea n cvadrupedie este un mare ctig pentru
copil, pentru prima dat i simte i i deplaseaz propria greutate, ceea ce are efecte

81

benefice n sfera psihomotncitii (formarea imaginii de sine). Schema de micare


ncepe din dccubit ventral, introducem un Ml prin flectare sub bazinul copilului, priza
o plasm pentru fixarea gambei, iar contrapriza o folosim pentru a ridica partea de
b a/in heterolateral; n mod reflex, copilul va flec ta cellalt MI pentru a-1 introduce
sub bazin, obinnd astfel sprijinul posterior n cvadrupedic. Pentru a avea i sprijinul
ulterior, ridicm umerii copilului de pe sol, l tragem uor posterior i i solicitm s se
sprijine cu palmele deschise pe sol.

Pentru copiii cu tetraplegie spastic sau cu sindrom diskinctic este dificil s


ating acest obiectiv. Ei nu pot s-i controleze micarea capului, nu 11 pot menine
ridicat, nu pot efectua co-contracia coaielor, i in pumnii strni, datorit creterii
spasticitii n cazul extinderii coaielor, dar este bine de posturat copilul n cvadrupedic
deoarece se inhib reflexul tonic cervical asimetric, se reduc sinkineziile i micrile
involuntare diskinetice, copilul nva s-i susin capul, acesta fiind un bun exerciiu
pentru creterea controlului capului.
4 . T rece rea din eznd n cvadrupedie i invers
Cvadrupedia se poate obine din eznd pe sol: copilul i rotete trunchiul i
bazinul ntr- parte i i plaseaz MS astfel nct s i ofere sprijin anterior; pentru
sprijinul posterior, copilul i flecteaz MI, sprijinindu-se pe genunchi. Acesta recurge
foarte des la acest schimb de postur n timp ce se joac, exersndu-i prin asta
m ecanism ele de reglare postural i reflexele de echilibrare. Din cvadrupedie, copilul
poate reveni relativ uor n eznd cu Ml flectate i rotate disociat; rolul terapeutului
fiind n a rsuci oldurile copilului de partea de care se dorete a sta, cu ridicarea
palm ei de pe sol. Acordm o atenie sporit copiilor cu hemiplegie spastic, deoarece
ei prefer s se aeze de fiecare dat de aceeai parte. Se alterneaz des aceast postur
pe o parte ori pe cealalt pentru a se preveni retraciile ligamentare. Nu este un pattern
uor de atins pentru copiii cu DNM. Ei nu au reflexe de echilibrare adecvate, MS nu
pot susine trunchiul n cvadrupedie, cedeaz coatele i redreseaz foarte greu
postura odat pierdut. Transferul de greutate i pe MS este dificil dac musculatura
82

MS nu este pregtit s fac fa efortului de susinere a corpului. Treptat, o dat cu


creterea stabilitii n cvadrupedie, i solicitm copilului s ridice cte o mn de pe
sol (pentru a prinde o jucrie), apoi s o pun la loc n poziia anterioar (mobilizri
din aceast postur). Oferim astfel posibilitatea de a-i susine greutatea n timp ce un
MS este deplasat anterior, iar MI de partea opus se flccteaz anterior pentru a realiza
astfel deplasarea din cvadrupedie.

5. Ridicarea din cvadrupedie pe genunchi

Ridicarea minilor de pe sol se poate face doar atunci cnd musculatura


i a Ml are destul for i rezisten pentru a se extinde, iar copilul poate
menine ntreaga greutate corporal pe genunchi

bazinului

Articulaiile

oldului

genunchilor trebuie s fi atins un nivel de


stabilitate

adecvat pentru

menine

aliniamentul trunchi - coapse. Copilul se


poate
barele

ridica singur sprijinindu-se de


spalierului

formnd

acel

sau de un scaun,

lan

kinetic

nchis.

Terapeutul, plasat posterior, poate sprijini


ridicarea lui avnd priza i contrapiiz pe

umerii acestuia i l trage spre napoi.


Dac stabilitatea este precar, terapeutul
poate susine extensia, plasnd priza pe
un umr, iar contrapriza pe pelvisul
posterior. Dup ntrirea musculaturii

83

stabilizatoare, a c m w o n k f trunchiului i basmului, terapeutul se poate plasa


aotenor M p a i a l MS afe ooptkthu l poale susine de brae pn la formarea unei
posturi mm nahrir sau U pac de m im . controlnd postura acestuia
6l Rid ic area dm nim d scurtat ia o rto sU tisn

Coprlul - c/nd pe un scaun sau pe o banc de gimnastic - se ridic ia


ortostansm, spnjmmdu-se de bara spaberuiui sau este ridicat de terapeut (minile
Im se sp rp e pe uneni terapeutului, terapeutul intervine n mobtli/area bazinului,
fjctfadad ridicarea;

Ca excraBj pregtitor: terapeutul ii cere copilului, care cate aezat pe banca de


gimnastic, doar s iniieze ridicarea n picioare Micarea nu trebuie s se produc
neaprat (contracii i/omctncc)

Solicitm copilului s sc ridice i s 9c aeze napoi pe banc

Genuflexiuni * copilul se susine cu minile de spalier

T. R idicarea din poziia pe genunchi" in ortostatism p rin p o stu ra cavaler"


Terapeutul st n faa copilului avnd priza i contrapriza pe bazinul lui.
D estabilizeaz postura copilului i l nclin uor pe o parte, iar de cealalt parte
roteaz i fleetca/ coapsa acestuia, mutnd priza pe partea posterioar a coapsei pe
care o ridic uor. n mod reflex, copihil i plaseaz planta pe sol. Se obine astfel
poseura de cavaler7*. Se mut greutatea pe MI nou postural i l ridic pe acesta in
ortostatism , ca susinerea Iul Pentru facilitarea mobilizrii M l ce se sprijin pe
grm m rhi, dm poziia cav aler, se duce braul copilului in abducie. oblic n sus, timp
n care p a o rd dm acea parte se flecteaz i se deplaseaz nainte cu sprijin pe plant
i geramchoil n d oit

* Exerciii pentru promovarea stabilitii In ortostatism


La spalier, copilul se ine de bar cu ambele mini, apoi cu o singur mn.
terapeutul l asist.

Din poziia ortostatic, copilul se poate juca, jucriile fiind puse pe un suport
I amplasat puin mai jos de nivelul umerilor si; e asistat de ctre terapeut.
Copilul n ortostatism cu faa la spalier i sprijinindu-se cu minile de bar,
I ridic alternativ cte un picior pe prima bar a spalierului.
I

Copilul n ortostatism - terapeutul i mut greutatea de pe un picior pe cellalt.

Copilul n pronaie, pe mingea terapeutic - terapeutul l aduce n ortostatism


prin rostogolirea mingii i menine postura lui, fixndu-i plantele pe sol,
rostogolind uor mingea.

Terapeutul face uoare presiuni de sus n jos pe umerii copilului.

** Exerciii pentru promovarea echilibrului n ortostatism


Terapeutul ncearc s destabilizeze ortostatismul copilului, pentru a-i forma
reaciile de echilibrare. n aceast etap, copilul trebuie s fi achiziionat reacia
parautei.
Punem diverse obiecte pe soi i i cerem copilului s le ridice. ntr-o faz
iniial, el se poate ine cu o mn de spalier.
Solicitm copilului s loveasc cu piciorul (alternativ) mingea aezat pe sol.
EI se poate ine de spalier, pentru nceput.

Pe discul basculant, copilul ncearc s-i menin postura ortostatic.

Copilul, asistat de terapeut, se d n leagn, stnd n picioare.

86

Exerciii pentru promovarea echilibrului n mers


gl Mersul fiind pattem-ul locomotor cu aplicabilitate larg n relaiile copilului cu
mediul nconjurtor (Albu, 2004), kinetoterapia i psihomotricitatea i acord o
importan deosebit; de nsuirea lui depinde dobndirea autonomiei copilului.
*. Etape:
> nvarea schemei de micare;
r educarea echilibrului n mers;
> nvarea mersului cu ajutorul suporturilor de deplasare;
> exersarea mersului pentru a fi automatizat;
V introducerea mersului n activitile cotidiene i de joc;
> nsuirea unor deprinderi motrice (trecerea peste obstacole, urcarea/coborrea
ij^ scrilor)

Copilul face primii pai fiind susinut sau asistat de terapeut. 1 se cere copilului
s pun toat talpa pe sol.

Pentru a merge corect i In siguran, copilul trebuie s fie pregtit pentru asta,
mai exact: s aib musculatura trunchiului i a oldurilor destul de puternic
pentru a menine trunchiul drept i mai ales s-i ofere stabilitate. Apoi trebuie
s-i fi format anumite reflexe de redresare necesare echilibrrii corpului reacia parautei - n cazul n care exist posibilitatea unor cderi. Pentru a
forma acest aspect, putei s v jucai cu copilul, adic s-l legnai pe mingea
terapeutic. El poate fi pus n ezut, pe minge i legnat, spuneam, apoi poate
fi uor dezechilibrat, astfel nct acesta prin propriile puteri s se reechilibreze.

Mai poate fi pus pe burtic pe minge i stimulat s se apere cu palmele de sol,


atunci cnd este uor mpins cu faa ctre sol (reflexul parautei' - important
87

In redresarea corpului n mers; fr apariia lui, mersul independent nu este


posibil).
Pentru a evita mersul pe vrfuri, este bine ca el s mearg mpingnd un
crucior, crnd diverse jucrii voluminoase n brae, dar nu grele. Sprijinul pe
care l ofer adultul nu este innd copilul de o mnu ridicat, ci aeznd
palmele pe bazinul sau pe umerii lui, stabiliznd astfel fiecare pas. C a terapeut
avei nevoie de un scaun jos cu rotile pentru a nu v obosi spatele. Mai trebuie
s verificai dac muchii din spatele gambei (tricepsul - extensor al labei
piciorului) nu este spastic i nu a scurtat n timp tendonul achilian. n aceast
situaie se intervine cu ghete ortopedice sau poate fi vorba, n ultim instan,
de ntinderea tendonuiui pe cale chirurgical.

Copilul poate s mearg inndu-se de mobilier, de bare paralele, construite n


acest scop.
Susinut de mnue i posturat faa n fa cu copilul* adultul l stimuleaz pe
copil s fac pai cu spatele. Acest exerciiu este bun i pentru mobilizarea
gleznelor i mpiedicarea scurtrii tendonuiui.

Urcarea treptelor, pentru nceput i nu coborrea lor.

Atenie mare la postura n care sc joac copilul. Nu-I lasai prea mult n patru
labe (faciliteaz scurtarea tendonuiui) i mai ales nu-1 lsai s stea n aanumita postur eznd n W, cu bazinul aezat pe sol, coapsele n rotaie
intern i picioarele ndeprtate de ezut. De obicei, copiii, care se joac mult
n patrupedie, trec uor n aceast postur
vicioas, lsnd bazinul direct pe sol,
deci fr s ad cu bazinul pe glezne.

Nu ngreunai mersul copilului (trecerea


peste obstacole) pn cnd el nu este
pregtit, adic merge singur, fr ajutor,
redresndu-se atunci cnd este n pericol
{sacad.

Mersul

poate

fi

susinut

de diferite

aparate: bare paralele, cadre de mers,


mobilier, crucioare pentru mpins.

Stimulm

mersul

copilului

cu

laterali, n timp ce se ine de un suport.

88

pai

^U rm toarea etap este de ngreunare a mersului, odat ce acesta a fost definitiv


c$t>gat
nvm copilul s urce i s coboare o treapt;

aezm obstacole n faa copilului i l nvm s le treac;

mersul pe plan nclinat: urcare i coborre;

mersul copilului pe urme. Paii pot fi ghidai (pas mare sau pas mic, pas
adugat etc.) n funcie de plasarea urmelor: diverse figurine de plastic lipite pe
sol, crmizi aezate pe sol;

ncurajm copilul s mearg n timp ce ine cu ambele mini o jucrie; l


solicitm s fac diverse comisioane: s ne aduc anumite lucruri, s care
singur cumprturile;

organizarea unor trasee cu obstacole, pe care copilul le parcurge, ndeplinind


anumite probe: s mearg pe o linie trasat, s fac salturi repetate peste
- anumite obiecte plasate pe sol, s mearg n echilibru pe un plan ngust etc.
Toate elementele, ce compun traseul, se aaz ntr- anumit ordine i se ofer
la finalizarea lui diverse recompense, tot de acest tip: un salt n bazinul cu bile,
aplauzele colegilor, medalii etc. Copiii prefer recompensele motrice mai mult
dect altele. Lor le place s fie nvrtii, aruncai pe platforme moi, rostogolii,
legnai Intr-un hamac. Aceste activiti motrice trebuie oferite mai ales
copiilor cu deficiene motrice, avnd n vedere puinele senzaii kinestezice pe
care le primesc.

5L2. T fb ir i t U aeM trtp k


> akinettce: imobilizarea i posturarea;
> it it r i r t * s t a k e coetracii izometrice i relaxare m uscular;
* dinamice: active i pasive.
Mobilizrile pasive au efecte att asupra sistem uitv musculo-artro-kinetic
(menin amplitudinea normali de micare, mbuntesc troficitatea tisular,
cresc gradul de mobilitate pnn asupli/are articular, reduc contracturile sau
retractunie musculare, declaneaz stretch-reflex-ui); ct i aupra sistemului
nervos, pnn meninerea memoriei kmeste/ice. prin inform aiile perceptive
primite de ia receptori.
In anumite pun de EIS, micarea pasiv i posturarea reprezint singura
posibilitate de a nva i de a pstra schema corporal , schemele de micare
normale", percepiile i reprezentrile kinestezice la nivelul membrelor afectate.
Mobilizarea pasivi reprezint o tehnici analitic: terapeutul mobilizeaz succesiv
articulaiile pentru fiecare direcie normal de micare. Aceast tehnic nu trebuie s

provoace durere (Sbenghe, 1987).

M obilizrile active conin mobilizri active reflexe: ,ftretch-reflex-u\ reacii


de echilibrare i de posturare i mobilizri active voluntare ce cuprind
urmtoarele modaliti tehnice: mobilizarea liber, activ asistat i activ cu
rezisten

Aceste tehnici au rolul de a crete i menine amplitudinea

articular, de a crete i menine fora i rezistena muscular, de a dezvolta


coordonarea i controlul motor.

90

<* Exerciii pentru creterea mobilitii

Reprezint cea mai important preocupare a gimnasticii de recuperare, alturi


de creterea forei musculare. Micarea se desfoar n timp i spaiu, este
direcional, are ritm i vitez n funcie de sarcina executat de individ.

Obiectivele acestor exerciii urmresc:


I

educarea micrii controlate;

i
I

iniierea activ a micrii;


creterea i meninerea amplitudinii de micare;

sincronizarea micrilor;

desfurarea secvenial a actului motric.


Acest program de kinetoterapie conine cel mai mare numr de exerciii.

Practic, ele sunt nelimitate i depind de imaginaia terapeutului.

Exerciii pentru promovarea forei musculare

n cadrul acestor exerciii, se folosete tehnica mobilizrilor active cu


rezisten;

terapeutul se opune parial forei de micare a copilului, rezistena

terapeutului se aplic pe tot parcursul micrii active a copilului, fiecare exerciiu cu


rezisten este urmat de relaxare, ritmul este impus de ctre terapeut. Rezistena
realizat de terapeut este cea mai utilizat, dar i cea mai valoroas tehnic. El poate
grada rezistena cu ajutorul minilor (priza i contrapriza) i poate controla micarea pe
tot parcursul ei In funcie de fora muscular a copilului.
Exerciiile de rezisten cu greuti sunt folosite pentru tonifierea musculaturii
membrelor. Mijloacele folosite: sculei cu nisip, gantere, mingi medicinale etc.
Alte exerciii cu rezisten sunt induse de materiale elastice, arcuri, materiale
maleabile (plastilin, cauciuc, nisip ud), ap etc.

91

Numrul de repetiii depinde de starea musculaturii copilului de dispoziia lui


in aed mnmmt n general se fac 6 - 1 0 mobilizri active, urmate de o pauz (relaxare).
Exerciii pentru creterea forei musculare - trunchi:
copilul pe genunchi - execut activ aplecri i redresri ale trunchiului (flexia
i extensia tnmchmliu inferior), nclinri laterale, rotaii de trunchi:
copilul in supinape - execut activ flexia capului (desprinde capul de pe sol):
copilul n supinape - execut activ flexia Ml pe abdomen (le ridic de pe sol),
deodat sau alternativ. Exerciiul crete n dificultate dac se solicit ridicarea
MI cu genunchii ntini;
copilul in supinaie - execut exerciiile de mai sus - terapeutul se opune
micrii copilului - micare activ cu contrare/isten;
copilul n pronaie - face activ extensia capului (ridic fruntea dc pe sol);
copilul n pronaie - ridic activ trunchiul superior de pe sol;
copilul n pronaie la marginea mesei dc terapie sau pe mingea terapeutic ridic activ MI;

n pronaie pe rulou, copilul asistat de terapeut extinde trunchiul superior. Un


alt asistent motiveaz copilul oferindu-i jucrii;

copilul n ortostatism - flexii i extensii de trunchi, nclinri laterale, rotaii.


Exerciii pentru creterea forei musculare - membre:
copilul n culcat sau eznd - execut activ flexii i extensii ale braelor, rotaii
din umeri, abducii i adducii. Ulterior terapeutul poate s opun rezisten pe
durata excursiei de micare (exerciii active cu contrare/isten);
copilul n dccubit sau eznd - execut activ (cu contrare/isten) flexii i
extensii ale cotului, ale articulaiei pumnului i ale degetelor;
copilul n decubit sau eznd - execut activ flexii i extensii sau nclinri
laterale din articulaia pumnului;
copilul n eznd - execut activ flexii i extensii ale minilor i degetelor,
exerseaz activ micrile de opozabilitate ale degetelor cu policclc;

copilul n eznd strnge n pumn diverse mingi de cauciuc, efectueaz


diverse activiti cotidiene ce implic mobilitate i o for adecvat
Hp$urubare/deurubarca unor obiecte, ntindere de elastice cu grade diferite de
- rezisten, frmntare de lut sau aluat).

Metode de relaxare i decontracturare

Relaxarea este folosit ca tehnic de eliberare a tensiunii muchilor, de


alungnc a fibrelor musculare ca opus al contraciei sau tensiunii musculare (Payne,
1995).
Scopurile relaxrii n terapia fizic:
1) ca msur preventiv pentru a proteja sistemele organismului de uzur inutil;
2) ca tratament n hipertomi i spastici tale.
Exerciii ce induc relaxare:

legnarea copilului posturat n poziie fetal, pe mingea terapeutic, pe leagn,


n hamac, n braele terapeutului etc.'

balansarea are o aciune dubl asupra contracturii musculare i a spasliciii:

ntinderea pasiv lent a muchiului vizat cu meninerea alungit ct mai mult

arc un efect relaxant general, dezvolt reaciile de echilibrare;


posibil, copilul fiind ntr-o stare general de relaxare;

meninerea copilului n diverse posturi relaxante.

Exerciii pentru reducere spasticii iii:


mobilizri active reflexe ce reduc spasticitatea pe baza inervai ei reciproce;
decontracturn,
tehnici de relaxare.

In cadrul metodei Kabat, decontracturarea se bazeaz pe principiile legii lui


Sherington: inervaia reciproc i inducia succesiv. Sunt utilizate trei manevre
(descrise de Robnescu, 1992):
1. contracia activ a grupului spastic mpotriva rezistenei - o contracie
izometric n volumul maxim de micare, urmat de o relaxare a masei
musculare respective, terapeutul execut apoi o extensie maxim pentru a
ntinde muchiul respectiv.
Exemplu:

pentru

decontracturarea

muchilor

ischio-gambieri,

copilul

ntinde

genunchiul n extensie maxim posibil, apoi execut o flexie a genunchiului cu


contrarezistena terapeutului; nainte de captul excursiei de micare, terapeutul crete
rezistena, blocnd micarea, meninnd aceast contracie izometric, apoi i cere
copilului s se relaxeze, executnd, apoi, o ntindere maxim a genunchiului. Grupul
m uscular ischio-gambier se las mult mai uor ntins dup practicarea acestui exerciiu.
2.

contracia sub rezisten a muchiului spastic, scade fora de contracie dac


este repetat de 3-4 ori. Se cere copilului efectuarea micrii antagoniste cu
contrarezisten (contracie izometric), urmat de o contracie izotonic pe
toat excursia de milcare posibil.

Exemplu,

se

cere

copilului

s execute de

3 -4

ori

flexia

genunchiului

cu

contrarezisten, atunci cnd fora muchilor ischio-gambieri se reduce n intensitate,

terapeutul li cere s fac o extensie a genunchiului, cu opunere de rezisten, apoi


copilul face o alt extensie activ maxim, fr rezisten din partea terapeutului.
3. .grupul muchilor spastici vizai se contract puternic, cu maxim
contrarezisten, dar lsnd micarea s se desfoare, se continu cu o
relaxare, urmat de o contracie activ maxim a muchiului antagonist slab. n
si. acest fel se ntind muchii spastici, iar cu ct este mai puternic contracia
activ iniial a agonistului spastic, cu att va fi mai puternic contracia
p antagonistului slab (principiul induciei succesive). Contracia muchiului slab
l i asociaz o relaxare a muchiului spastic.
Exemplu: copilul execut flexia maxim a genunchiului cu contracia ischiogambienlor sub rezisten, urmat de o relaxare (ntrit verbal i controlat prin
palpare): terapeutul li cere apoi o contracie activ a cvadricepsului (extensor al
genunchiului), unnrindu-se o maxim extensie a genunchiului.
Aceste exerciii fac parte din tehnicile de facilitare neuroproprioceptice (FNP),
descrise de Kabat in tehnica de alternare a antagonitilor.

O postur sigur, ntr-un scaun adecvat duce la facilitarea micrilor


membrelor superioare prin inhibarea smkineznlor ce apar n stri de dezechilibru. n
acest ca/, copilul poate s mnnce singur, s mnuiasc diverse jucrii, s desfoare
programe educaionale, de terapie ocupaional.

eznd, capul i corpul copilului sunt plasate pe aceeai linie, capul este

sprijinit de tetier (tetraplegie flasc) sau uor flectal (spasticitate). Sptarul


Scaunului se nclin la 110 i arc o nlime suficient ct s se sprijine capul.
I

Este recomandabil un scaun special, ce asigur stabilitate copilului, pentru a

se putea alimenta singur, situaie ce contribuie la formarea unei imagini pozitive de


sine.
1

Trunchiul, coapsele, gambele i tlpile formeaz dou cte dou unghiuri de

90. Plantele sunt fixate pe un suport sau, folosind un taburet reglabil, se pot sprijini

pe sol. Nu se vor lsa n atrnat! Minile vor fi aduse n cmpul vizual, pe linia
mediani a carpului.
>
Nu toi copiii pot rmne in aceste poziii, avnd nevoie de suporturi
adecvate, ajustri ale scaunului (sptar, tetier, sprijinitori de brae, suporturi pentru
tlpi), stative ortostatice, perne, centuri, rulouri, cadre verticalizante, mese
detaabile etc.
>
Copiii cu diplegie vor fi descurajai s aib poziia eznd cu membrele
inferioare n W, deoarece duce n timp la apariia retraciilor ligamenlarc,
deformnd oldurile, genunchii i gleznele (valgus). Pentru abducia membrelor
inferioare, copiilor cu diplegie li se monteaz pe scaun un rulou.
>
In hemiplegie, tonusul crescut al flexonlar membrului superior, afectat se
inhib printr-o simpl rotire a capului cu uoar flexie, facilitnd extensia. n
situaia In care folosete mna sntoas, copilul menine mna cealalt pe mas cu
palma deschis i poiicele In abducie. Nu va fi lsat mna afectat s atrne pe
lng corp!
>

Pentru copilul cu atax ie vom fixa pe mas un suport (inel, bar), de care el se

va ine permanent n timpul lucrului, ceea ce determin o vizibil scdere a


micrilor diskinetice, acel tremor intenional care afecteaz orice micare
voluntar.
>

Scaunele trebuie adaptate Ia nlimea mesei pentru a face posibil

participarea copilului la activiti de grup (jocuri, servirea mesei).


>

Utilizarea aparatelor speciale permite desfurarea n condiii optime a

activitilor cotidiene (ADL), favoriznd creterea respectului de sine.


>

Din decubit ventral, copilul este ncurajat s-i ridice capul i i poate

mpreuna mai uor minile pentru a se juca dac li vom pune un rulou sau perna
piramidal sub axile.

>

Poziionarea copilului in decubit lateral faciliteaz inhibarea reflexelor tonice

cervicale, care ar putea interfera cu micrile voluntare, influenndu-le negativ.


96

Postura l ajut s i m enin capul pe linia median, s-i aduc minile pe aceeai
linie pentru ca s le poat vedea n timp ce se joac cu ele (dezvolt coordonarea
oculo-manual). M ateriale ajuttoare: pern ce menine aliniamentul capului cu cel
al trunchiului, rulou n zona cefei pentru a ilecta uor capul (tetraplegie spastic,
opistotonus), suport pentru a menine MI n tripl flexie (spasticitate pe extensori),
suport la spate pentru a evita rostogolirea n decubit dorsal, pern ntre MI (elongare
adductor n diplegie). Copilul cu hemiplegie va fi poziionat cu partea afectat
deasupra
>

Posturarea copilului cu tetraplegie n decubit dorsal se face cu ajutorul unei

perne n form de U , ceea ce-i asigur flexia uoar a capului, adducia umerilor,
acesta reuind mai bine s prind obiecte, s-i mpreuneze minile pentru a se ju ca
cu ele. n aceast postur ne vom asigura c are ceva interesant la care s se uite sau
cuce s se joace.
>
Din aceste posturi se pot face activiti de reabilitare, de reeducarea vorbirii,
exerciii de stim ulare tactil; copiii pot asculta muzic, poveti, pot manevra diverse
materiale ori jucrii: nu pot fi hrnii, dar pot bea lichide cu paiul.
>
naintea aezrii copilului ntr-o postur, se indic aplicarea unor tehnici de
relaxare, explicnd-i care va fi poziia n care dorim s-l aezm i activitatea ce o
va desfura.
>
Meninerea acestor posturi se face pe un timp limitat, pe durata unei
activiti, n funcie de afeciune, de gradul de afectare a sistemului musculo-artrokinetic pentru ev itarea contracturilor i retrac{iilor musculo-ligamentare i apariia
farm itilor.
>

Ne

asigurm

centurile nu sunt prea strnse,


nct s mpiedice respiraia
ori circulaia, s produc staz
i amoreli.
>
Poziia se va
la un anumit interval
pentru a se evita
durerilor,
copilul

schimba
de timp,
apariia
va
fi

ncurajat s fac micare


activ, iar n acest caz nu ar
trebui ca aparatele de suport
s-l mpiedice.
>
Posturarea ndelungat
poate avea efecte negative: reduce posibilitatea de explorare direct a spaiului.
97

copilul cu deficiente neuromotorii fiind lipsit de contactul nem ijlocit cu mediul


nconjurtor datorit imobilizni (apar lacune n - dezvoltarea inteligenei
sen/orimotoni) i duce n timp la apariia tulburrilor kincslezicc i proprioceptive.

5.3. Program de educare a sen sib ilitii proprioceptive i a ritm ului


Senzaiile proprioceptive mpreun cu cele cutanate i vizuale constituie
ndrumtorul principal al contiinei n procesul de coordonare al micrii. Copiii cu
deficiene neuromotorii se deplaseaz cu dificultate, au micri reduse ca numr i
limitate ca amplitudine i din aceast cauz ei primesc puine informaii proprioceptive
i Idnestezice. Educarea senzorial i perceptiv este important pentru toi copiii cu
deficiene neuromotorii i intr obligatoriu n programul de educare neuromotorie.
> E xerciii pentru educarea sensibilitii tactile i proprioceptive
Sunt folosite impulsuri clare, cu frecven redus ca numr, prin presiune cu o
suprafa m are a minii (palma) terapeutului pe articulaiile i muchii copilului
Aceste impulsuri sunt nsoite de sunete (rostite de terapeut), care vor fi scurte i clare.
M aterialele folosite n acest program sunt: crema de corp (pe care copilul o
ntinde pe propriul corp sau pe suprafaa unei oglinzi, facilitnd micrile), ruloul,
mingea terapeutic, castanele i bazinul cu mingi colorate.

98

Educarea simului tactil, a stereogno/iei se face cu ajutorul unor sculei n


care se introduc diverse obiecte cunoscute de copil: creion, periu de dini,
spun, radier, linguri, erveel, plastilin etc. Copilul introduce mna n sac
(material netransparent) i recunoate obiectul atins dup nsuirile pe care le
are: form, consisten, dimensiune.
Confecionarea unor plane pe care se lipesc materiale ca: hrtie glasat,
catifea, plu, mtase, burete, hrtie creponat etc. Vom cere copilului s
identifice textura fiecrui material (prima dat cu ochii deschii, apoi cu ei
nchii), s denumeasc i apoi s gseasc corespondentul proprietii
materialului n obiecte uzuale (exemplu: catifelat - blana pisicii)
I O alt plan poate s cuprind numai obiecte de lemn, dar cu forme diferite:
bont, ascuit, sferic, cubic, cilindric.
I Sculeii umplui, (nchii ermetic), cu diferite materiale, orez, boabe de fasole,
bile de lemn, dopuri de plut, sare, nisip, pietricele stimuleaz sensibilitatea
tactil. Copilul identific coninutul sculeilor pipindu-i. Materialul, din care
sunt confecionai sculeii, trebuie s nu fie transparent i s aib o structur
moale, maleabil.
n recipiente umplute cu castane, copiii introduc membrele superioare, apoi
cele inferioare i fac valuri.
I Frmntarea plastilinei sau a aluatului, contactul minilor cu diverse produse
pentru gtit (fin, gri, mlai, legume, fructe etc), fie c sunt desfurate sub
forma unor jocuri ori a unor activiti de gtit, toate acestea aduc mbuntiri
n educarea simului tactil, a formrii deprinderilor motrice fine.
Cutii pline cu nisip sunt aezate pe sol, astfel nct copiii s peasc n ele.
Una dintre tehnicile de educare a sensibilitii tactile i proprioceptive mult
agreat de copii este jocul cu crema Copilul ntinde o anumit cantitate de
crem pe propriul corp, denumete fiecare segment, recunoate diferitele
micri ale segmentelor respective, contientiznd astfel propria schem
corporal.
Jocul cu crema este eficient cnd aceasta este aplicat pe o oglind de
dimensiune mare. Copilul folosete toat palma, fcnd micri ample pe
suprafaa oglinzii, micri facilitate de crem. Este o tehnic util copiilor cu
hemiplegie spastic, crema i micarea faciliteaz deschiderea pumnului la MS
afectat, iar copiilor cu diplegie, dac sunt susinui de bazin, le sunt facilitate
micrile membrelor inferioare.

99

tU . Prag I Mill de n iu m iv it riulbilltAfll iiiO p H a rriillw |l it Htiiiiilui

sw/aliito proprioceptive fitiprouii cu cete eiitnnnte


vi/unle eontuiiuiJ
principul ill MWftnnei In procceul do coordonare ol niiclfii ( opiu cu
J tfltw |o neurnmoterM w dcpleien/Jl cu dificullfllti nu mifclri flMUM cu nuniAr J
limit: ca itinpliludiM fi din meitulii uni/lt oi pnrmm puine informaii propriocopijvo
ImtruinAbiriiI

ti lunetie/ice I(ductilun mim mi6 i perceptivi cute important! pentru toi copul cu
(idkwtiUi neuwnvittwn i itilr obligatoriu In programul de eduenre neurontotoric
K irrdjli wntru rdurarra rnciMIitAii tactile i pro|irior(|itlvr
Sunt

fylwiU; impulsuri

dure, cu frecveni

t&iuu ce

n u n ilr. prin presiune cu o

iutHefei m ic a nitului (pot/rut; terapeutului pe efttculeiilc f i mufchn copilului

Acc*tc impuitun uri in u tile de tunete /oeOtc de terapcuij, cure vor fi Kurte i elitre
Materialele foioaiie In accat program aunt crerrui de corp (pe cerc copilul o
ntinde pe propriul corp *au pe suprafee unei oglin/i, iaci lund micrile), niloul,

mingea terapeutic, caftanele f i ba/inul cu mingi colorate.

* aoanan

se taur ca 33.. u

>|qhcb ta

K Ar o f t p ^ ^ A ml
s Jh b l

o A c n . h v f l . Jo vq dL p ia f e a c C o p ii amdacc a im s sac

( c ra j rnr 'M jiii1ofaooai a n e i i "v n a ir pe cac kc

B | p : j . o u u rtra i. Ac a s a t :

( a im iu m uaor ptapc pe care se Mpesc a a r a ic


. catifea. p h .

hrtie

h u sc .

b a ro c, hne c rp o i d e Vaca c o c o o p b l a s i
* a n f w textura fiecrui m o m i i pruna d o i c a o d a dcsrbrp. apes c a o
tachtiK s i dci a m r y d

s i gseasc cute s p o n ta f ti projnetiti

materialului in obiecte um ale (exemplu: catifelat - blana pisicii)


O alt plan poate s i cuprind numai obiecte de lemn. dar cu forme diferite:
bont, ascu) tt. sferic, cubic, cilindric
Scule umplui, (nchii ermetic), cu diferite materiale: ore/, boabe de fasole,

bile do lemn, dopurt dc plut, sare, nisip, pietricele stimulca/ sensibilitatea


tactil Copilul identific cotiinutul scule ilov pipmdu-i, Materialul, din care
sunt confecionai scutoii. trebuie s nu lie transparent i s aib o structur
moale, maleabil,
In recipiente umplute eu castane, copiii introduc membrele suportonrc, apoi

___
^
l i_

Im

colo inferioaie yi .Inc valuri"


l'rmiilaitin plastilinei smi a aluatului, contactul minilor cu diverse produse
pCIUru gtii (flit. gri, mlai, logumc, Im n etc), fie c sunt deslurnlo sub
lormn unor jocuri ori a unor activiti dc gtit, toate acestea aduc mbuntiri

It'
_m

Iti educarea simului tactil, a foi 1nrii dcpnndefilor motrice fine,


Cutii pline cu nisip suni ae/alc po sol astfel nct copiii aft peasc In ele
Una dintre tehnicile de educare a sensibilitii tactile i proprioceptive mult
curent do copii este jocul cu crema Copilul ntinde o anumii cantitate dc
crem pe propriul corp, denumele fiecare segment, recunoate difcritcU
micri ale segmentelor respective, contientiznd astfel propria schem
corporal
Jocul cu crema este eficient cnd aceasta este aplicat pC o oglind dc
dimensiune mare C opilul folosete toat palma, fcnd micri ample pe
suprafaa oglinzii. micri facilitate dc crem Is te o tehnic util copiilor cu
hemiplegie spastic, crema i micarea fectlHea/ deschiderea pumnului la MS
afectat, iar copiilor cu diplegic, dac sunt susinui de b s/in , le suni l umblate
micrile membrelor inferioare.

Camera multisenzorial constituie un mediu favorabil educrii tuturor


sen/atiilor i percepiilor (vizuale, auditive, tactile, kineste/icc). Se amenajeaz
un loc special, un cort intr-o sal, de exemplu, n care se introduc jucrii i
materiale ce conin stimuli vizuali, auditivi, tactili. nainte de a intra n camera
senzorial, copilul este ajutat s se relaxeze; terapeutul sau psihopedagogul li
face un masaj sedativ la picioare, li vorbete pe un ton linitit despre ceea ce 11
ateapt nntru. n camer pot intra copiii pe rnd sau 4 - 5 deodat. Ei trebuie
supravegheai i ndemnai s ncerce s perceap ct mai multe senzaii pe
care i le ofer camera. Ce poate s conin camera multisenzorial: lmpi cu
beculee ce se rotesc, instalaii luminoase utilizate la pomul de iarn, CDplayer cu muzic ambiental, glob cu oglinzi, sculei umplui cu diverse
materiale, jucrii pluate, sac-taburet i multe altele, tot ce considerai c i ar
putea stimula i antrena copilul din punct de vedere perceptiv.
** Exerciii pentru dezvoltarea ritmului micrilor
Ritmul efecturii unei micri depinde de scopul i de sarcina m otorie
In cazul micrilor active cu rezisten, ritmul este n funcie de valoarea
rezistenei: rezisten mare - ritm lent, rezisten mic - ritm frecvent (Sbcnghc. 1987).
Majoritatea exerciiilor ritmice se efectueaz pe muzic. Aceasta faciliteaz
micarea, imprim ndu- ritmul, fluena, armonia de desfurare a micrilor. Pentru a
desfura o activitate metric ritmat, copilul trebuie s perceap ritmul de desfurare
aJ acesteia i s ncerce s-J reproduc. Practic, exist 2 tipuri de exerciii ritmice: cele
care se desfoar la alegerea copilului, eventual facilitate de muzic i cele induse de
n d e p lin it .

terapeut,

cnd copilului i se cere s recunoasc i s reproduc un anumit ritm de

micare, o anumit caden a pailor.

| Exemplu de exerciiu n care copilul trebuie s perceap i s reproduc un


educatorul mpreun cu copiii stau n linie (pe scunele sau n picioare).
Acesta cere copiilor s asculte sunetele emise de el (btut din palm, din picioare) i s
le reproduc mai departe. Fiecare copil trebuie s reproduc ritmul efectuat de colegul
din stnga lui. La un moment dat, dup 3-4-5 repetiii, educatorul schimb ritmul i
modul de producere al micrii.
n educarea ritmului mersului, exerciiile de cadenare a pailor sunt apreciate
i ndrgite de copii. Cine nu cunoate exerciiile de mers cu pai cadenai dup ritmul
indus de btile unei tobe, iar cnd loba este btut de fiecare copil n timp ce merge (o
btaie la fiecare pas), remit o activitate la care cu greu se poate renuna.
Pentru copiii cu deficiene motrice severe, educarea ritmului se face susinnd
copilul n brae sau intr-un sac-marsupiu aproape de corpul terapeutului. Acesta din
urm imprim n mers sau n dans un anume ritm ce se transmite i copilului.
Legnarea copilului ntr-un material dc ctre doi terapeui, plasarea lui pe leagn sau
pe mingea terapeutic reprezint activiti plcute de educare a ritmului. nsoirea
aciunilor de muzic ritmat ori de poezioare i cntecele rostite de terapeut sunt dc la
sine neles c fac parte din acest program.

anumit ritm.

5.4.

E xerciii p e n tru c re te re a c o o rd o n rii i a d e p rin d e rilo r m o tric e fin e

specifice m etodei M ontessori

Copilul utilizeaz clemele de rufe pentru a prinde i ridica obiecte de diferite


mrimi i greuti de pe mas. Scopul: creterea forei musculare la degete i
exersarea prehensiunii.
El nireteaz, deschide/nchide fermoare, ncheie/descheie nasturi, butoniere,
leag panglici i earfe, folosind ca m aterial ram ele specifice Montessori.
Scopul acestor exerciii: nsuirea deprinderilor de m brcare (aciuni m otorii
succesive), creterea coordonrii bim anuale i a coordonrii globale.
Copilul nir mrgele pe o sfoar, deapn firul pe un ghem. Exerciiile su n t
utile pentru creterea coordonrii bim anuale i oculom anuale
Copilul aeaz diverse obiecte (nasturi, dopuri, m rgele) pe un m aterial textil
de dimensiuni A4, n linie, de la stnga la dreapta i de sus n jo s. O biectivele
urmrite: formarea deprinderilor de prescriere i de organizare a spaiului

Copilul introduce obiecte (mrgele, bile) intr-o sticl. Exerciiul este folositor
pentru formarea pensei de finee (Ihdigitale), pentru creterea coordonrii
bim anuale i oculomanualc.

obiecte de diverse forme n csue corespunztoare (joc de


monstru cu cilindrii i blocurile). Seriile acestor materiale dc joc variaz
gradual printr-o dimensiune (nlime), dou dimensiuni (diametru i nlime).

Copilul introduce

Alte activiti motrice propuse de Montessori se refer Ia nvarea folosirii


unor obiecte cotidiene: nchiderea-deschiderea unei ui folosind clana i cheia, unor
sertare, dulapuri, rsfoirea unei cri, deschiderea unor cutii, borcane, aezarea pe un
scaun, ridicarea de pe un scaun, mutarea unor obiecte mici i aranjarea lor pe rafturi,
deplasarea prin mpingere-tragere a unor obiecte mici de m obilier (scunele, plci
102

pentru joc) prin sala de grup fr a lovi alte obiecte sau persoane. Splarea a unor
obiecte, suprafee de jo c , ju crii, stoarcerea m aterialelor ude i ntinderea lor pe sfoar
la uscat, m pturirea hinuelor i aezarea lor In dulapuri antreneaz coordonarea
fa m anual i conduce la form area unor deprinderi. Toate aceste aciuni sunt exersate

jfeacadrul unor jocuri, apoi se introduc In viaa practic n ct m ai diverse situaii.


O ferii copiilor posibilitatea de a se juca cu produse din alim entaie i de a gti.
ncurajai copiii s foloseasc vesela, tacmurile i aparatele electrocasnice sub
supravegherea adulilor.

5.5. E x e rc iii i elem en te ale Pedagogiei C onductive


Desfurarea unei activiti motrice specifice acestei metode:
I I

se alege o tem dup care se va organiza activitatea i care va motiva oopiii


(cderea frunzelor i a castanelor - toamna);

H I

sc caut mijloacele i materialele adecvate (frunze uscate, castane, sculei,


creioane, pensule, acuarele cu culon specifice, foi de hrtie, traseu cu aparate
de gimnastic, crengue ctc.);

16

orgam /ea/ modul de desfurare i se structureaz pe etape componente, copiii

parcurg un traseu: i iau un scule, urc pe un plan nclinat pentru a ajunge n parc",
caut i culeg, apoi introduc n scule frunze i castane gsite pe jos, mergnd printre
crengue - obstacole: scrie, bee din lemn, diverse obiecte ce trebuie s ngreuneze
att mersul, ct i gsirea frunzelor. Dup ce toi copiii au parcurs i au adunat frunze
uscate i castane, se aaz la mas, i scoate fiecare recolta i ncep s picteze
franzele cu

pensulele sau cu degetele, apoi s le aplice cu partea colorat pe foaie i s

le desprind. Pe lng aceste picturi mai pot completa restul copcelului sau crengue
cu creioanele colorate. La sfrit sunt apreciai toi copiii, afind toate lucrrile sau
sunt luate acas de copii.
Rolul educatorilor (conductorilor) n activitate:
I I organizeaz mediul n care se va desfura activitatea;
I - descriu i explic copiilor etapele de desfurare a jocului;
* sprijin

copiii

cu

deficiene

locomotorii s parcurg traseul, s-i

ndeplineasc sarcinile;
I n timpul desfurrii activitii, educatorii introduc diverse cntecele, poezii
n acord cu tema aleas.

103

5.6.

Metode speciale de facilitare neuroproprioceptiv (FNP)

Program elaborat conform tehnicilor Kabat (Sbenghe. 1987):


Pentru membrele superioare
i Diagonala 1 - flexic

Diagonala 1 - extensie

I U rnii

I ridicare + abducic + rotaie in sus

1
--------- 1
coborre + adducic + rotaie I

! Bra

1 flexie + abducpe + rotaie extern

extensie + abducic + rotaie

intern

in sus

1 Cot

I Hexte sau extensie

Flexie sau extensie

1 \irnn i degete

I flexic + deviaie radiat

extensie + deviaie cubttal

1 Police

1 adducic

abducic

Diagonale 2

flexic

Diagonala 2

extensie

Umr

ridicare i adducic f rotaie in nu*

coborre i abducic i rotaie 1


1n sus

Bra

flexic 1 abducic f rotaie extern

extensie i adducic i rotaie 1


intern

5 |

flexic au extensie

Mexic sau extensie

Pumn i deget c

extensie ( deviaie radtai

Police

extensie

Flexic t- deviaie cubilal


Flexie

Schemele se pot executa bilateral simetric, ambele membre efectueaz aceeai


diagonali. In acelai sens;

Scheme bilaterale asimetrice: un MS execut diagonala 1, cellalt diagonala 2,


ambele membre pe flexic sau ambele membre pc extensie;
Schema bilateral asimetric reciproc: un MS execut diagonala 1 pc flexie,
cellalt diagonala 1 pe extensie;

..despicatul" - schem ce combin flexia trunchiului superior i a MS +


prinderea cu o mn a pumnului MS opus. Poziie de pornire: extensie trunchi,
se exocut diagonala 1 extensie un MS + diagonala 2 extensie cellalt MS;

ridicarea" - schema invers ..despicatului". Poziia de pornire; flexic trunchi


superior, se execut diagonala 2 de flexie a unui MS + diagonala 1 de flexie
pentru cellalt MS.

Pentru membrele inferioare


f Diagonala 1 - flexie

Diagonala 1 - extensie

Pelvis

basculat nainte

basculat posterior

Coaps

flexie + adducic + rotaie extern

extensie + abducic + rotaie

Genunchi

flexie sau extensie

flexic sau extensie

Picior i degete

flexic dorsal + im ersie

flexie plantar + cvcrsic

intern

105

! Diagonala 2 - flexie
Pehis
Coaps

Diagonala ^ - o te n s ic "

ridicare

coborre

~~

flexie + abducie p rotaie intern

extensie + a d d u ^ T ^ p
extern

Genunchi

flexie sau extensie

flexie sau extensie

Picior i degete

flexie dorsal + eversie

flexie plantar + inverse

Pentru trunchiul inferior

Schema de flexie a trunchiului inferior e compus din scheme de flexie


bilaterale asimetrice ale MI: pentru flexia trunchiului spre dreapta se combin
diagonala 2 de flexie a MI drept + diagonala 1 de flexie la MI stng

Schema de extensie a trunchiului inferior e compus din schemele de extensie


aplicate asimetric bilateral: pentru extensia trunchiului spre dreapta se combin
diagonala 2 de extensie MI drept + diagonala 2 de extensie a MI stng.

Diagonalele i schemele din programul de FNP se execut pasiv, activ, activopasiv (micare activ cu ghidajul terapeutului), activ cu rezisten (terapeutul se opune
micrii active n desfurare).

5.7. J o c u rile m o tric e

Jocul motric este o form permanent de recuperare, constituind o structur


unitar ntre stim ul-ntrire-rspuns-modificare (Punescu, Muu, 1990). Scopurile
jocului motor: antrenamentul specific pentru formarea i dezvoltarea unor micri,
valorificarea valenelor ludice n programul de recuperare, organizarea actelor motorii
funcionale,

stimularea

procesului

afectiv-motivaional,

organizarea

structurilor

relaionale tcrapcut-copil, dezvoltarea unui comportament ludic.


Jocul motric nlocuiete exerciiile fizice terapeutice atunci cnd nivelul de
nelegere al copilului este sczut, nu are o motivaie adecvat, cnd intervine
plictiseala sau cnd relaia dintre copil i terapeut devine tensionat. Terapeutul
recurge la jocuri motrice pentru a preveni instalarea fobiei fa de programul de
recuperare, ce se poate ntinde ca durat pe civa ani. Practic, recurgem la jocul motric
n momentul n care observm c exerciiile fizice terapeutice sau tehnicile specifice
kinetoterapiei suprasolicit copilul att fizic, ct i psihic i vom presra programul de
recuperare cu astfel de jocuri pentru a destinde atmosfera suprasolicitant i pentru a
oferi copilului activiti interesante, amuzate, dar i benefice n sensul nsuirii unor
capaciti i deprinderi motrice necesare dezvoltrii copilului cu deficiene motorii.
** Exerciii fizice introduse n jocuri

Mobilizarea activ a membrelor o stimulm atand la segmentele distale ale


membrelor copiilor jucrii, osete sau mnui cu model desenat (exemplu: la
piciorul stng atam un ursule, iar la dreptul o vulpe. i cerem copilului s
ridice ursuleul, apoi vulpea pentru mobilizri alternative).

Pentru a executa flexia i extensia MI din ortostatism, n mod normal se fac


genuflexiuni, dar pentru a motiva copilul, punem pe podea cteva obiecte i
cerem copilului s le recupereze i s le pun pe mas. Exerciiul se poate face
n 2 moduri: aplecri / ndreptri de trunchi i flectarea /extensia genunchilor.

Pentru a stimula mersul la barele paralele, cerem copilului s fac acest traseu
cu un scop (accesibil nivelului lui de nelegere): mergem la cumprturi',
ducem mncare celului.

Pentru educarea mersului (organizarea pailor), vom cere copilului s peasc


pe urmele ursuleului.
Pentru a mbunti controlul micrilor, cerem copiilor s susin un pahar
umplut cu ap i s-l duc n diverse locuri. ncurajm copiii s toarne lichidul
din sticl ajuharc.

Creterea tonusului musculaturii abdominale: copilul culcat pe spate, Ml In


extensie sau cu genunchi flectai, ridic de pe sol diverse obiecte (mingi, jucrii
de plu) pe care terapeutul i le aeaz ntre glezne. Exerciiu este indicat i
pentru tonifierea adductorilor MI, a cvadricepsului dac exerciiul se execut
cu MI ntinse.
Exerciiile pentru creterea tonusului pe extensori - spate se pot face de pe
mingea terapeutic: copilul culcat pe abdomen execut micri specifice
notului sau apuc obiecte situate n faa sa pe o mas; terapeutul l susine.
Organizarea unor trasee cu obstacole pe care copilul le parcurge: s mearg pe
o linie trasat, s fac salturi repetate peste anumite obiecte plasate pe sol, s
mearg n echilibru pe un plan ngust etc. Toate elementele ce compun traseul
se aeaz ntr-o anumit ordine i se ofer la finalizarea lui diverse
recompense: un salt n bazinul cu bile, aplauzele colegilor, medalii etc. Nu
oferii copiilor dulciuri ca recompens. Copiii le prefer pe cele motrice mai
mult dect oricare altele. Lor le place s fie nvrtii, aruncai pe platform e moi,
rostogolii, legnai ntr-un hamac.
Pentru creterea coordonrii bimanuale copiii aezai n cerc i dau mingea de
la unul la altul. In aceeai formul i pot pasa mingea n diagonali
Pentru a stimula micrile ample, armonioase, punem crem de corp pe minile
copilului i l ndemnm s o ntind pe o oglindi i cerem s fac micri
circulare, s deseneze cu toat palma valuri, cercuri etc.
n baia de bile copiii noat, fac valuri din bile cu braele.
Sunt abordate ct mai multe exerciii ce vizeaz coordonarea global: gesturi
desfcute n micri secveniale, precum i micri simultane.
108

Program ul Sherborne i analiza micrii conform teoriei


D ezvoltrii m icrilor la copii, elaborat de R. Laban (1938)
Metoda ofer o pregtire pentru multe alte activiti fizice. Copiii beneficiaz
de un program, care cuprinde exerciii la aparate, de interaciune, not, joac n aer
liber, diverse elemente sportive, de dans sau de teatru. Acestea ofer o baz de
explorare a altor activiti. Metoda a fost folosit la copiii cu deficiene de auz, de vz
i/sau neuromotorii. obinndu-se rezultate ncurajatoare. Domeniile n care acioneaz
metoda sunt:
a. dezvoltarea fizic
-

stimularea propriocepiei

creterea controlului motor, al planificrii micrilor

dobndirea unui vocabular al micrii

formarea deprinderilor motrice grosiere


b. dezvoltarea personalitii

dezvoltarea sentimentului contiinei de sine

m buntirea ncrederii n forele proprii

dezvoltarea iniiativei i inventivitii

dezvoltarea sensibilitii la nevoile i dorinele altora

stim ularea abilitilor comunicaionale i relaionale

stim ularea capacitilor de nvare din experiena micrii

Exerciii:
ech ip e d e c te 2 co p ii se prind sp ate in sp a te i se rid ic un u l p c cellalt. Dac
a n u p o t sta n o rto sta tism p o t e fe c tu a acest ex e rc iiu d in ezn d

2 c te 2 co p ii st n d sp a te in sp ate se m ping. E x erciiu l s e poate face din


o rto sta iism sa u <fcn ezn d .

2 cte 2 copii i prind minile i se m p in g sim u ltan , se

tra g unul pe cellalt

sau se rotesc in acelai sens.


un copil se ntinde pe sol pe o p tur, colegul de jo a c il trte prin sala,
trgnd de ptur Acest exerciiu este n d ep lin it de tera p e u t n cazul unui copii
cu deficiente neuromotorii severe
trnta pentru biei. C opiilor li se spune c e m icri sunt perm ise. Ic sunt
recom andate rostogolirile pe sol, dup ce au fo st n d e p rta te obiectele i
mobilierul.
un copil m pinge, pentru a rostogoli, un a lt copil ce se afl n culcat lateral pe
sol, apoi schim b rolurile.
*!* E xerciii p e n tru copiii cu d eficiene n e u ro m o to rii se v e re :

copilul este ae/at pe spatele a 4 asisteni ce se afl n cvadrupedie, un alt


terapeut supravegheaz din picioare copilul i cere asistenilor si s-i
onduleze prin micri spatele pentru a oferi senzaii de m icare copilului.

terapeutul semiculcat susine copilul pe pieptul su i se rostogolesc intr-o


parte i n cealalt, se ridic i se culc (rostogoliri nainte-napoi).

terapeutul n semiculcat susine copilul pe p iep t i efectueaz diverse


m icri, conducnd membrele superioare ale copilului, pentru a-i oferi
senzaii de micare.

2 asisteni introduc copilul intr-un material rezistent i l leagn pe toate

2 asisteni i m preuneaz minile i antebraele pen tru a face un leagn;

direciile de micare.
un

al

treilea aaz copilul pentru a fi legnat

sau

plim bat i l

supravegheaz.

copilul este aezat pe sol, pe un material special, d e fa (alunecos),


terapeutul susine picioarele copilului i II m pinge nainte-napoi, l
rostogolete, astfel nct copilul s alunece cu ajutorul m aterialului (tehnic
d c facilitare)

Diagram adaptat dup teoria micrii elaborat de Laban - 1938 (Sherborne,


1990).

6. Activit(ile de joc la copii


& L Teorii a k jocului

jocul. k opinia h Chateau. reprezint afirmarea subiectului nsui cu prilejul


bq activiti sau a alteia Copilul se joac pentru a se amuza, pentru a obine o plcere
senzual. k pruna fa d a dezvoltrii plcerea fund i mobilul care comand actul, iar
tenor jocul eopihilm va avea o varietate i anprevizibilitate ce depind de
personaliuiea carcie afirm k multipk moduri prin activiti noi (Chateau, 1967).
Claparedc crede c i jocul este im instrument, alturi de imitaie, prin care
se dczvok psihologic i la care et recurge n mod instinctiv, Dedicnd un
capd jocului, k lucrarea Psihologia copilului fi pedagogia experim ental, autorul
susine unnoarele teorii pentru a rspunde la ntrebarea ce este jocul i de ce te
joac copilul

teoria reoceni (odihnei), teona surplusului de energie - ambele (eoni

m au rezistat criticilor: teoria atavismului, susinut de Hali. n care jocul este


considerat un exerciiu necesar dispariiei funciilor rudimentare, devenite inutile.
Ulterior autorul i schimb prerea i dac In prima faz consider jocul ca un
instnsnent eliminator, in a doua faz, jocul devine un instrument creator. A patra
teorie, este cea a exerciiului pregtitor, l are ca promotor pe psihologul Karl Gross. El
subliniaz c jocul este legat de strategii prin care copilul i valorific potenialitile
creative pentru a ajunge la maturitate i scoate n eviden rolul su de preexerciiu.
Teoria exerciiului complementar sau a compensaiei este susinut de Carr.
Dup prerea lui, rolul jocului n viaa copilului ar fi acela c menine deprinderile nou
achiziionate, un exerciiu de repetare care vine s stabilizeze o abilitate dobndit
recent pn cnd se ajunge la automatism. Acelai autor susine despre joc c ar
aciona ca un stimulent al creterii asupra sistemului nervos, cu alte cuvinte jocul
contribuie la dezvoltarea, maturizarea unor funcii ale sistemului

nevos. Jocul, n

opinia lui Carr, are i o aciune cathartic, purificatoare, de eliberare a instinctelor i


emoiilor.
Jocurile de lupt ale bieilor le dau ocazia s se exteriorizeze cu adevrat. n
opinia lui Wundt, prin joc, scopul util, specific muncii este nlturat, pstrndu-se
plcerea cc nsoete activitatea de joc.
O funcie a jocului a fost prezentat de Elkonin n Psihologia jo cului, susinnd
c Jocul uman este o form de activitate n care relaiile sociale dintre oameni se
recreeaz in afara condiiilor activitilor utilitare nemijlocite (Elkonin, 1978, p. 20).
Pe lng toate aceste funcii importante, jocul poate s nlture plictiseala - rol
de divertisment, este discutat ca element odihnitor, de restaurare a surselor de energie
m

jupA o munca istovitoare, fiind un agent de transmitere a ideilor, a obiceiurilor de la o


gaertic la a lta ' (Clapaiide, 1975, p. 74).
FaeciHe jocului - enum erare:
I

funcie formativ a manipulrii obiectelor:

funcie de explorare i de cunoatere a mediului nconjurtor;

funcie de ameliorare i de educare a actului motor;

funcie de discriminare senzorial i structurare perceptiv;

funcie adaptativ, de interiorizare a realitii fizice;

funcie informativ;

funcie de socializare;

funcie emoional-afectiv, de amuzament.

6.2. Clasificarea jocurilor


E. Claparedc distinge dou tipuri de activiti ludice: jocuri ce exerseaz
anumite funcii (senzoriale, motorii, cognitive, creative etc.) i cele ce exerseaz
aptitudini speciale (social-sportive, de lupt sau vntoare, de dans).
Osterreith evideniaz aspectul relaional al jocului i menioneaz trei forme
de joc: singuratic (0-2 ani), paralel (2-5 ani) i asociativ sau de cooperare (dup
etatea de 5-6 ani). Pentru copilul precolar, grupul de copii reprezint cadrul de
raportare i de valorizare,

condiii eseniale n formarea personalitii i a exersrii

relaiilor interumane. Ulterior, copilul i nsuete acea experien afectiv relaional,


dirijndu-i activitile In funcie de condiiile impuse de regulile jocului.
Difcrcniind aspectele jocului dup modalitatea prin care copilul l realizeaz,
Piaget mparte activitatea ludic n: jo cu ri de exerciiu (deprinderea de jo c). n cadrul
stadiului sensorimotor, modalitatea de realizare fiind explorarea i manipularea
obiectelor din mediu i n jocuri sim bolice cnd copilul este capabil s procedeze
conform unei scheme interiorizate, forma de realizare fiind imitaia ca gest
semnificativ n prelungirea acomodrii. Ulterior, o dat cu formarea gndini
operaionale, copilul combin activitatea lui cu a celorlali copii, debutnd jo cu rile cu
reg u li

n aceast clasificare se poate observa legtura Intre evoluia jocului i

dezvoltarea gndirii.

D up Dienes jocurile se clasific n trei categorii .


1) explorator-m anipulaliv - recepia i recunoaterea dimensiunilor stimulatorii ale
obiectelor, organizarea stimulilor, diferenierea obiectelor dup anumite nsuiri,
identificarea dup criterii de identitate a obiectelor i a aciunilor dc manipulare;
113

2) joeui reprezentativ presupune cunoaterea funcional a obiectului, un spaiu mintal


ce w f r * u g n i reprezentate t mecanismul de comutare de la realitatea mintal
(funcia saraouc'n

legile de asemnare,
este legat de modul de

5) jocul cu egub se desfoar n dou etape prima vizeaz


deosebim, asamblare* succesiune, situare in spaiu, a doua
utikzarc i de restructuarc a realitii.

Clasificnd jocul dup aspectul su social, P arten (1 9 3 2 ) id e n tific trei etape


in stilul de joc al copdului: jocul sohtar. cu jucrii (p n la 18 lu n i), jo c u l paralei cu
oabdp copii, fir i o interaciune propnthzis (3 ani) i jocul social (4 ani) cu
smcracnmi simple tnpaL ce ulterior se transform intr-o real cooperare (Birch,
2900)

O clasificare o im enre a tipologiei jocurilor, in funcie de apariia lor o


tsitaim p la E G eisskr jocuri funcionale simple, jocun funcionale complexe,
con de roluri (ficiune), jocun de recepponarc. jocun de constnicpe. jocuri colective
n M K . wrpUmfiraie p jocuri colective cu reguli
h i f a u t de J e w r y I pe care o prim ete jo cu l co p ilu lu i (de ficiune, de
n i a n feo b c d acoper aceeai an e de activitate, aringnd apogeul in perioada

p e p o lrt.

. Abor darea psihopedagogic a jocului


la prima copdnc, pani ia colarizare, jo cu l are un r d esenial n formarea
personafatipi copilului n cadrul jocului, activitatea copilului se dezvolt n direcia

ilustrrii aciunilor umane din ce n ce mai diverse: splat, gtit (Elkonin, 1980), a
rdaponru interumane n situaii cotidiene la cumprturi, la medic, a formrii unor

conduite de via aa se face, aa nu se face a asumrii unor aciuni, a comunicrii


directe i indirecte ntre participanii la joc. Practic asistm la exersarea tuturor
rdaulor t situailor de care copilul este contient.
Vgotski relaionea/ jocul de dezvoltarea copilului, comparnd aceast
relaie cu cea dintre nvare i dezvoltare i l num ete izvorul dezvoltrii ce creeaz
zonele dezvoltrii proxime, unde copilul poate opera Ia un nivel superior vrstei sale
norm ale (Vgotski, 1967).

in abordarea psihogenetic, jocul servete la dezvoltarea unor structuri


cognitive, copilul, fiind atras de noile experiene, transform realul printr-o asimilare la

trebuinele eu-lui. Pentru echilibrul afectiv, jocul servete la o adaptare nentrerupt n


lum ea social a adulilor, ale cror interese i reguli rm n strine copilului (Piaget,

1980)
114

Prin joc, copilul i dezvolt psihomotricitatca, motivaia i capacitatea de


autoreglare

prin intermediul voinei. Orientarea psihosociali constructivist asupra

jocului insist pe caracterul formativ, n planul exersrii i cooperrii, n formarea


relaiilor iateramanc.
Ewdenierca aptitudinilor i a capacitilor copilului n perioada precolar,
formarea i dezvoltarea personalitii copilului se poate face prin intermediul jocului
(Stan. 2000).
Jocul este o modalitate prin care se pot transmite i nsui diverse abiliti,
deprinderi i informaii, corcindu-se practicarea unor anumite tipuri de joc cu datele
pahopedagogicc referitoare la etapele de dezvoltare a copilului. Efectele benefice ale
acestei strategii rezult din transferul la nivel ludic a cunotinelor ce se doresc a fi
asimilate la vrste timpurii i n dezvoltarea funciilor cognitiv-creative la copii.
Utilizarea jocurilor n grdinie, dup cum spune Chateau, se justific pnn
necesitatea copilului de a nva ce este o sarcin precum serierea culorilor, clasificarea
unor obiecte, efectuarea unor mpletituri, construcia de cubun Acestea reprezint att
activiti educative, ct i jocuri, iar prin intermediul lor copilul nva cum s-i
dirijeze resursele atenionate, s-i dozeze efortul atunci cnd se implica n rezolvarea
una sarcini Astfel, jocul face trecerea spre munc (Chateau, 1967)
Jocul implic experimentarea unor aciuni ce pot fi transformate prin
exersare ntr-o deprindere sau Intr-un gest complex. Acest lucru a fost evideniat de
Montes son (1977) i de Bruner (1976), autori ce consider jocul un mijloc de obinere
a deprinderilor motrice, cognitive i sociale ia copii. Astfel, jocul poate valorifica
activitile perceptive, senzoriale, motorii, verbale, cognitive, de expresie corporal i
estetic.

6.4. V alenele fo rm ativ e i co rectiv -co m p en sato rii ale jo c u lu i In p re z e n a


deficienelor neurom o to rii
Jucndu-sc cu ali copii sau cu adulii, copilul cu deficiene neuromotorii i
formeaz i dezvolt funciile motrice i cognitive, comportamentele sociale, devine
cpnticnt de propriile lui emoii i sentimente. Cunoaterea de sine are loc pnn
intermediul activitii generale ale copilului, respectiv pnn joc.
Jocul are un rol esenial n dezvoltarea intelectual i fizic a copiilor, fund un
instrument pedagogic prin care acetia i exerseaz capacitile de a descoperi,
nelege i experimenta lumea din jur.
Valorificarea valenelor formative, corective i compensatorii ale jocului arc
aspecte specifice, difereniate n cazul copiilor cu deficiene neuromotorii. Prezena
unei deficiene de acest tip nu suprim nevoia copilului de a se juca; diferenele se pot
US

observa n formele de manifestare comportamentale. n p osib ilitile de satisfacere a


nevoii de joc, ce se dovedesc in acest caz limitate i care trebuiesc desfurate n
condiiile speciale.

Aceast prim etap de intrare n contact cu jucriile nu o gsim la copiii cu


forme profunde sau severe de deficiene neuromotorii, datorit afectrii motricitii
fine (prehensiunca) In cazul formelor moderate de deficien neuromotorie, cnd se

Coninutul jocurilor copiilor cu deficiente neuromotorii se rezum la


episoade fragmentare din experiena lor personal, din ambiana apropiat, reflectnd

nsoete de deficien m intal (profund sau sever), copiii rmn la un nivel primar
de manipulare a jucriilor: scuturare, lovire de mas, aruncare, introducere n gur etc.

adeseori ntmplri sau poveti pe care le-au auzit, evenim ente la care au participat.

Jocul sim bolic l regsim la copiii cu deficiene neuromotorii i odat

Activitatea ludic primete dimensiuni terapeutice n prezena deficienei

achiziionat acesta capt dimensiuni educaionale i terapeutice. Copilul poate rmne

neuromotorii. Introducerea ei n programul complex de educare neuromotorie este

ancorat in aceast etap o perioad ndelungat ce depete vrsta cronologic de

necesari att pentru stabilirea echilibrului afectiv-em oional, ct i pentru elementele

trecere la un nivel superior.

formative i corectiv-compensatorii ce le implic activitatea ludic.

Pentru a nelege mai bine etapele dezvoltrii activitii ludice la copiii cu

Copiii cu deficien neuromotorie necesit mai mult prezena adulilor, dect

deficiente neuromotorii. ne vom axa pe modalitatea apariiei jocului n ontogenez i

a copiilor de aceeai vrst, pentru a se juca datorit lim itelor im puse de deficien. n

vom face referiri la primele dou etape: formarea coordonrii sensoriomotorii -

acest scop, pentru a surmonta acest impediment, este important ca adulii, ce se afl n

descris de Elkonin i a jocului simbolic descris de Piaget.

preajma unui copil cu deficien neuromotorie - printe, educator sau terapeut - s

Se poate vorbi despre apariia activitii ludice la copii numai dup form area

cunoasc principalele tipuri de activiti de joc, jocuri i jucrii pe care le pot folosi n

principalelor

vederea dezvoltrii multifuncionale a copilului.

manipulrii i formrii deprinderilor de operare cu jucrii (Elkonin, 1980). In primele 6

co ordonri

sensoriomotorii.

Aceast

abilitate

posibilitatea

Deficienele neuromotorii produc limite la nivelul desfurrii diverselor tipuri

luni de via, sfera motorie este puin maturizat (prezena reflexelor arhaice),

de joc, manifestate prin ineficienta actului motor n explorarea i manipularea

motricitatea are un control cortical redus, dar se va produce sub controlul sistemelor

materialelor i obiectelor de joc cu consecine asupra dezvoltrii funciilor cognitive i

senzoriale. Dezvoltarea acestor sisteme anticipeaz formarea i dezvoltarea operaiilor

motorii,

de manipulare (Elkonin. 1980) ce preced deprinderile de joc. Chiar dac la nceput

laturii

motivaional-volitive,

subminnd

potenialul

energetic

al

comportamentului de explorare i cunoatere.


Copilul valid confrunt informaiile senzoriale, rspunde prin micri adaptate,
nlnuiri motorii, orientate spre un scop, care devin n timp tot mai precise, sigure i

micrile sunt haotice i ntmpltoare, ulterior acestea se perfecioneaz sub controlul


vizual.
Formarea

coordonrii oculo-motorii

st

la

baza

actului

de

apucare

de finee. La copilul cu deficien neuromotorie. automatizarea micrilor este dificil,

(prehensiune) numai dup inhibarea reflexului de prindere Apucarea voluntar a

fiind necesare comenzi verbale i control voluntar vizual pentru a pune n practic cea

obiectului se nsoete de micarea de ntindere a membrului superior spre un obiect

mai funcional compensare posibil. Toate micrile sunt gndite, nu automate.

sub controlul vizual. n acest moment putem vorbi de primul gest intenional (cortical)

Educaia neuromotorie susine aceast gndire n dou etape:


a. ghidarea micrii prin ajutor extern: facilitarea rspunsului global, inhibarea

ce are ca finalitate prinderea obiectului dorit. Ajustrile se fac treptat n funcie de

micrilor parazite pentru a oferi copilului conceptul micrii corecte;

poziionarea obiectului i duce n timp de la flexibilitate la stabilitate gestual.


Alte aspecte motrice pe care le observm n aceast etap primar de formare

b. stimularea copilului s integreze micarea pentru a o putea declana voluntar ntr-un

a coordonrii sensoriomotorii sunt: lovirea repetat a obiectului cu palmele, agitarea

act motor orientat spre scop; integrarea membrului afectat n schema corporal.

obiectului dup apucarea acestuia, transferul jucriei dintr-o mn n alta, eliberarea

Dezvoltarea activitii ludice este strns legat de formarea i dezvoltarea

voluntar a obiectului, trntirea obiectului de o suprafa, mpingerea repetat a

sensorimotorie, etap ce creeaz aptitudini de manipulare, dc operare cu obiecte,

jucriei ce se leagn deasupra copilului, lovirea unui obiect de altul, introducerea

respectiv jucrii. n situaia deficienei neuromotorii, aciunea de manipulare obiectual

jucriei n gur.
Dup aceast etap, observm la copil studierea activ a obiectului, jucrie

este limitat. Elkonin susine c n lipsa achiziiei deprinderii de a ine n mn un


obiect, nu este

posibil nici operarea cu el, deci nu avem nicio operaie de joc

(Elkonin, 1980).

pe care o ine n mini prin plimbarea repetat a privirii pe suprafaa obiectului


(alocarea unor resurse atenionate), pipirca suprafeelor obiectului. n acest moment,
putem vorbi de studierea global a obiectului de ctre copil (Elkonin, 1980). Acest

117

stadm d o c tu l de oopd const io punere obiocbilui in ipoeta/e noi, pn sunt epuizate


toate

de explorare de care dispune n a e d moment el. Dup ce sunt


toate mrxfalinile de explorare, activitatea de orientare-cercetarc a obiectului

irccteaz. iar copilul i intfreapi atenia spre un alt obiect


Din datele safe experimentale, Elkonin face referiri la formarea actelor de
explorare-mampiilare in lan a obiectelor de ctre copil i te distinge in trei etape:
1. operaiile de manipulare apar odat cu concentrarea privirii i a explorrii
tactile a obiectelor. precum i a coordonrii i ajustm micrilor sub control vizual;
2. formarea reaciilor active de apucare i dezvoltarea activitii de orientare
- cercetare ndreptate spre nou,
3. epuizarea posibilitilor de raportare (activism de orientare-cercetare) a
copilului cu obiectul conduce la ncetarea aciunii i ndreptarea ateniei spre un alt
obiect (Elkonin, 1980).
Aceste modaliti de operare au fost considerate de Elkonin ca o form de
exersare cu obiectele i mai puin ca o form de joc.
In cazul copiilor fr deficiene, suntem de acord cu acest aspect ce intervine
in mod obligatoriu n formarea unor modaliti de operare obiectual, dar n situaia
capiilor cu deficiene neuromotorii am determinat pe baza unor observaii empirice c
aceste operaii repetitive de interaciune, mijlocite de cele mai multe ori de terapeut sau
educator produc plcere, avnd funcii distractive i pot fi folosite ca modaliti de
interv enie n activiti ludice bine structurate.
Jocul simbolic, aa cum l-a numit Piaget sau jocul cu roluri, studiat de
Elkonin, l regsim nsuit i la copilul cu deficiene neuromotorii, chiar n lipsa
mijloacelor de manipulare a jucriilor. Copilul cu deficiene neuromotorii, dar fr
deficien mintal asociat se transpune cu plcere n rolul Scufiei R oii sau a
Vntorului, mimeaz frecvent mersul la cumprturi, la cofetrie sau la medic.
Coninutul acestor jocuri se rezum la episoade fragmentare din experiena lor
personal, din ambiana apropiat, reflectnd adeseori ntmplri sau poveti pe care
le-au auzit, evenimente la care au luat parte.
ntlnit i la copiii cu deficiene neuromotorii non-verbali, jocul simbolic i
ajut s-i comunice trebuinele sau experienele acestora. Copilul poate s dispun de
un mijloc de expresie propriu, de un sistem de scmmficani construii de el, completat
de mti i de costume n cazul transpunerii lui n rolul unui personaj de poveste.
Adesea, copilul non-verbal i alege rolul intr-o poveste i l joac cu plcere
i amuzament. Dorinele ascunse ale copilului de a fi mare, puternic, ndemnatic sunt
oglindite n jocurile sale preferate i n rolul pe care i-l asum n scena din poveste.
Cei mai muli biei cu deficiene neuromotorii sunt Superman sau
'piderm an. dorind s salveze lumea de ru, aprndu-i colegii de grdini de fore

148

H rului, salvnd o feti de ta necaz. Ei se viseaz mecanici de locomotiv,


macaragii, conducnd construcii sau motoare greoaie, avnd abiliti i capaciti
deosebite ce vin s com penseze limitele lor locomotorii.
O bservnd aceste aspecte, ne putem folosi de jocuri pentru a-1 ajuta pe copil
si se descopere, aa cum se recurge la ajutorul desenelor i al povestirilor. Dar nu orice
joc este expresia simbolic a unor tendine ascunse. n acest fel putem considera, ca
Piaget, c exist o nrudire incontestabil ntre vis i joc, dar nu toate simbolurile
sunt clare i se cere pruden n interpretarea lor. (Piaget apud. Chateau, 1967, p. 150).
Jocul rmne o preocupare serioas pentru copil, avnd un scop precis, o
anumit semnificaie, reprezentnd un feed-back al lumii sale, prin care el poate fi
capabil de o dezvoltare cognitiv i motric, de formare a unor abiliti psihosociale.

6.5. C a ra c te ris tic ile jo cu lu i i a ju c riilo r folosite n procesul educativin te rv e n io n a l la copiii cu deficiene n eu ro m o to rii severe i p ro fu n d e:

Captarea ateniei, stimulare vizual i mobilizare ocular prin plimbarea unei

I jucrii n cmpul vizual al copilului; el este ndemnat s urmreasc micarea


I obiectului, s-l caute dac-i iese din cmpul vizual. Pentru trezirea interesului
se vor folosi jucrii intens colorate sau care scuturate produc sunete.

Joc clasic cucu-bau, se acoper capul adultului cu un material textil, uor


(mtase) i se cere copilului s-l dea deoparte. Se poate practica n diferite
variante, adultul ascunzndu-se dup un perete sau un carton colorat, apoi va
acoperi faa copilului.

Jocuri cu instrumente muzicale; trianglu, tob, tamburin. Copilul este ajutat s


loveasc n aceste instrumente, primind astfel feed-back sonor.

Jocul o lume colorat: copilului i se pun ochelari de soare cu lentile colorate

Jocuri la tabla multisenzorial: copilul, chiar dac o acionez sporadic i


dezorganizat din punct de vedere motor, primete feed-back-uri sonore i
vizuale de la jucrie.

Aruncarea unei earfe uoare i colorate n sus sau jocuri cu parauta


multicolor. Aruncarea parautei produce micarea aerului, coborrea pe faa
copilului produce senzaii vizuale plcute; copilul mbrac parauta, scoate
capul din orificiul din mijloc, iar haina parautei se nvrte n jurul corpului
copilului de ctre ceilali mpreun cu educatorii.

Stimulare vizual i tactil cu pmtuful colorat, cu peria; atingeri n zona

articulaiilor copilului declaneaz reacii kinestezice.

5 ^ 1

lilik

119

Stimulare senzorial complex (vizual, iuneste/ic, tactil, auditiv) n baia


de bilue. Jocul biluclor de plastic colorate care coboar J n avalana de pc
tobogan pe corpul copilului aezat la baza toboganului
Stimulare tactil propnoccptiv i kinestc/ic prin atingeri, mngieri uoare
cu pana, sau cu pmtuful, cu materiale textile colorate sau de diferite texturi
(mtase, catifea, cu sdipici) In timp ce copilul poate asculta muzica linititoare
de relaxare de pe casetofon, i se cnt sau i se flu ieri monoton n timpul
activitilor de relaxare n urmrete diminuarea spasticitii i inhibarea
micrilor diskmedet

Joc cu abonarea luminii cu ntunericul lumina aprim -stins, jaluzelele muclisate.

Stimulare vizuali cu lampa fermecat , c a re produce lum ini colorate,


imronchhse ia ntuneric pe perei i pe tavan.

Joc cu lanterna patru stimulare vizuali (cu ja lu z e le le trase) sa proiecteaz cu


lanterna un fascicol luminos pe perele, micnd lanterna, sa realizeaz diferite
fer a e

S tim ulare n a u t t cu autortd globului cu oglinzi - reflectarea luminii soarelui

i proiectarea p e p ereii slii a luminielor ce se ro tesc Se creeaz un spectacol


adev ra t d e turnat

Rsfoirea una rev iste colorare ta faa copthihii

Suflarea batonador de spun de ctre terapeut copilul urmrete bakxiade

Stimulri auditive cu ajutorul jucndor mecanice care scot sunete ceas, carusel
etc. Obiectul poate fi plasat In diverse locaii, tar copilul este invitat s l caute,
avnd ca singur reper sunetul Heut de jucrie,

n exerciiile, ce vizeaz schema corporal se va utiliza jocul cu crema, cu


mingea

terapeutic i cu nitoul.

Terapeutul

numete,

pentru nceput,

segmentele corpului copilului pe care este ntins crema sau pe unde este rulat
mingea
Jocuri m otrice pentru copiii cu deficiene neuromotorii severe sau profunde

Stimularea percepiei micrilor, mobilizri pasive i asistate n dircepe


orizontal i in direcie vertical, rostogoliri din culcat. Copilului i se descriu
micrile pe care le face sau ii sunt artate in oglindi

Jocuri pentru stimulare vestibul ar (echilibru): legnare in hamac sau pe


leagn. Copilul este legnat in toate direciile de micare (nainte-napoi,
stnga-dreapta, in coc).

Jocuri kincstczce pe mingea terapeutic Bobath

120

_____

7
I

Jocun k m o tc ix c cu aiutorai unui material dm staniol. Accsl material la cea

m I M Ki atmgert Ip modifici forma. producnd att sunete, ct i diferenieri


de fanrt i a d o r e Este indicai copiilor cu hipctonie care se m ic spontan,
p pupe cm celor e r e m o amplitudine de micare limitat
locum cu taloanele a iy ta d a c deasupra capului copilului sau susinute de
I ductor; copita! fiind stimulat s i k ating, s i k lovesc.
I Stimularea micrilor membrelor superioare prin suspendarea unor jucrioare
colorate de plu ca qpaorui materialul arid. Copiii sunt ncurajai s i le desfaci,

s i k desprind de pe suport
Jocuri sen/onak bacstencc: copilul este aezat pe spatele a 4 asisteni ce se
afli ia cvadrupcdie un ah terapeut supravegfiea/i dm p ic to re copilul i cere
asisitentior si - i andukae prin micri spatele pentru a oferi senzaii de
micare copilului
Terapeutul scmicukat susine copilul pe pieptul su i se rostogolesc intr-o
parte in cealalt, se ridic i se culci (rostogoliri nainte-napoi), efectueaz
diverse micri conducnd membrek superioare ale copilului pentru a-i oferi

senzaii de micare.
Doi asisteni introduc copilul intr-un material rezistent i II leagn n toate
direciile de micare.

Copilul este aezat pe soi, pe un material special, dc f (alunccoe), terapeutul


susine picioarele copilului i 11 mpinge inamic-napoi, astfel nct copilul s i
alunece cu ajutorul materialului.

121

Patru asisteni susin parauta, terapeutul introduce co p ilu l p en tru a fi legnat


sau deplasat. Aceeai echip, dar copilul este p la sa t p e so l, sub paraut: la un
semnal toi asistenii ridic deodat parau ta i apoi o las s cad pe copil.
Jocul se poete face cu mai muli copii sim ultan.

Co&lul este aezat pe o saltea, pe sol, terapeutul trag e salteau a de 2 coluri de


aceeai parte, plimbnd astfel copilul prin sala de terapie, apoi schimb att
direcia de mers, ct i colurile de traciune.
Aceste exerciii i jocuri au fost prezentate i n cadrul altui capitol (Jocuri

m otrice). Repetarea lor In acest context a fost necesar pentru a putea scoate n
eviden multitudinea de exerciii i jocuri ce se p ot practica in activitile ludice la
copiii cu deficiene neuromotorii severe sau profunde.

6 .6 . C aracteristicile jocu lu i i a ju c riilo r fo lo site n p ro cesu l ed u cativintervenional la cop iii cu d eficien e n eu rom o torii m o d era te sa u uoare
Jocurile sim bolice se combin cu jocu ri de m icare:

Venii acas,

m ieluei!, n care lupul - interpretat de un copil pndete i vrea s prind


m ielueii ceilali copii; jocul vrbiuelor, care la sem nalul verbal Psrico,
mut-i cuibul! fiecare copil ncearc s-i gseasc repede un cuib, pentru c numrul
de cuiburi (simbolizate de cercuri de gimnastic aezate pe covor) este m ai m ic dect
numrul vrbiuelor; ursul doarme, deschidei urechea bine i altele.

Dramatizarea una poveti: copii pot purta mti confecionate din cartoane
i material textil.
Teatru de ppui. Ppuile i marionetele pot fi confecionate n cadrul
activitilor ludice sau de terapie ocupaional
Transpunerea activitila cotidiene ale copiilor, pe jucrii, pe obiecte:
ppua va mnca, va fi splat, culcat, adormit, i se pregtesc rochie
pentru a fi mbrcat, va fi pieptnat, plimbat, dus la grdini.

Jocurile sociale: fetiele se folosesc de cecue i crticioare pentru a


gti, spal vasele, fac curenie, primi musafirii cu face prjituri
din plastilin.

A ctiviti culinare: splarea legumelor i a fructelor, curarea i tierea lor


n bucele pentru a fi puse n salate, pregtirea unor deserturi. Produsele
gtite n grdini sau produsele cumprate (biscuii, sucuri, prjituri), pot
fi servite de ctre copii mpreun cu personalul grdiniei n cofetria
amenajat n sala de grup sau sala de mese. Copiii devin vnztori,

osptari, cofetari, dar i clieni. Ei sunt nvai s foloseasc banii i s

relaioneze imitnd relaiile i interaciunile adulilor.

Din brourile cu oferte de preuri de la supermarketun copiii sunt ncurajai


s decupeze imaginile cu anumite obiecte, pe care apoi le sorteaz n
funcie de utilitate, le aaz pe raioane i organizeaz un supermarket in
I grdini; unii copii pot fi vnztori, alii cumprtori. Activitile de joc se
pot transforma in activiti reale: copiii sunt nsoii nafara grdiniei la
& cofetrie, pe o teras, la pia, unde vor fi ncurajai s fac chiar ei
cumprturile, supravegheai de ctre personalul grdiniei
O posibilitate excelent de practicare a jocului simbolic permite groapa de

nisip din curtea grdiniei. Se poate cerne faina, se pot face tortun ,
prjituri din forme de nisip, se pot umple remorci de camioan, construi
drumuri, ceti, fntni, canale, se pot planta flori, se poate face
plaj etc.

Jocurile cu apa la bazinul gonflabil din curte la care copiii folosesc n m od


simbolic vaporae plutind sau pescuiesc petiori din plastic.
Bazinul cu bile din plastic, pe lng calitile lui extraordinare de stimulare
senzorial i kinestezic, ofer un cadru minunat i pentru jocuri simbolice.
El poate fi o dat bazinul cu ap de la trand sau marea n care notm, ne
scufundm, iar alt dat poate fi piaa, bilele colorate simboliznd
legumele, fructele, poate s reprezinte o ploaie cu bilue, sau bulgri de
zpad iama.

Jocuri specifice metodei M ontessori

Copilul utilizeaz clemele de rufe pentru a prinde i ridica obiecte de diferite

mrimi i greuti de pe mas.


nirctca/. descheic/incheie fermoare, ncheie/descheie nasturi folosind ca
materiale cadrele specifice M ontessori.
tnir mrgele pe o sfoar, deapn sfoar pe ghem. Exerciiile sunt utile
pentru creterea coordonrii bim anuale i oculo-manualc.
Copilul aaz diverse obiecte (nasturi, dopuri, mrgele) pe un material textil de
dimensiuni A4, n linie de la stnga la dreapta i de sus n jos - formarea
deprinderilor de prescriere.
Copilul introduce obiecte (mrgele, bile) ntr-o sticl. Exerciiul este folositor
pentru formarea pensei de finee (bi i tridigitale) i pentru creterea
coordonrii. I

Copui introduce obiecte de diverse forme n csue conespun/toau: (joc de


ncastra, U2G).
Duur-o garai variat! de matenaJe dm diferite texturi i culori, copilul sortca/J
buci de material dup textura lor, ignornd criteriul culoare Scopul activitii
discriminarea tactil

Folosind dou castroane, unul got, cellalt umplut cu ap, solicitm copilului
s mute ap dintr-un castron In altul prin Hnbibarea i stoarcerea unui burete
Scopul activitii - coordonare btmanuai
Aceeai activitate ca cea anterioar, dar copilul va

muta

diverse lucruri ca

boabe de orei sau de porumb folosind ca instrument lingura


Montessort recomand cteva activiti pentru formarea deprinderilor motrice la
precolari;
* mersul n ju n i mobilierului O ri a-l lovi;
- mersul pe o laue au pe o scndur.
- m ersul n jurul tasta covor O r i *f c lic a ,

- mutarea u n u scaun;
- nchiderea p deschiderea unei ui A r a o tr n ti,
- m it uratul, curm mesei.
- d ep lasarea cu un pahar de ap in m fci A r a v in a co n in u tu l lich id .
- nmreM unui covora;

- i nr ins ui p e o sfo a r a rufelor,


- im b ricare a dezbrcarea ppuilor

Jocuri t aetiv itii pentru stimularea vorbirii

I
I
I
I
I

I
I

Povestire dup unagm i - solicitarea copilor s denumeasc personajele,


obiectele. nsuiri a le acestora, aciunile care se petrec,
Kc u tarea unor poezioare scurte i ritm a te pentru mbuntirea fluenei vorbirii
i pentru stim ularea m em oriei, au/ului fonemac.
Redarea unor cntece care cuprind un anumit material verbal i care sunt
n s o ite d egesiu n inoioni.
A udiie de p o v e ti e x p u se de odunsoarc sau la casetofon cu redarea urnii
Jh tp n e n i care -a pliem copilului sau a momentelor principale, cu respectarea
ordtntt desfurm ocn tm en tcio r, copilul iind ajutai ultenor cu ntrebri;
Dramatizarea uor poveti cu ajmcrul mtilor sau al ppuilor, marionetelor teatru dr pipai.
n gpup m t individual, copiii fac exerciii pentru autom rei/arca sunetelor nou

cu ateupe a c o rd a i pronuniei corecte i tn vorbirea spontan;

F n n m u de f

u i i n i i

Jacuri dc

umflarea balonului, stingerea lumnrii. scoaterea sunetelor la

pare de pe agnfji.
E xciuu pentru den d u r ca m utneuipi kpguate. micri io jo s, sus i lateral cu
breb, r e a m pure care huge lapfide.

iu te

rererunerecte m m nede, suflarea bulelor de spun, a unor bucele de hrtie sau

E v o c a i

poreru

e hr autor

ridkm rm <oborrca sprncenelor, strngerea dinilor. nchiderea/

dezvoltarea

iia m d a n

Dresate,

umfarca/dczuniflarca

deaduderca a d d e r . sugcrca obn d or.

E v o o f u pereni dezvoltarea naoavceJu la b iate (buze), mucarea. vibrarea,

Iregore. ncrederea buaeler. n re rrra

unor onom atop ee

mutarea vocilor

ammafcVr Q f te d i u t e . avm m dre, siarend tren u lu i, m ain ii etc. Aceste


u t m d pot fere form a m o r Jocuri d istractiv e, c fc c tre te in g ru p , cn d co p iii se

mrremmi I rcoproc
Jocuri motrice fi psiham-r ic a

Jocul cu mingea eree re p o c am et e t de obdizare, de educare a


coordonm

oda ratei ,

a coordonrii gW rele. dc dezvoltare a atenpei de

exersare a reflexelor de echilibrare, a micrilor wmuhanc ale membrelor


implic mobilizarea resurselor atenionate i de a m b re a comprwi i i**fc
de cutare, d aci mingea ajunge inaCara d m p u fa r ia d

Se practici de <*

mpreun cu adntad, ia n a multe variante; romogohre pe covor, pe mas, pasc

m a d $m m m m S i c r a p i de prindere i aruncare a mingii intr-o


jnumui dirocpc

h r r i m M o n t dezvdii aceleai caliti ca mingea, dar pentru c


la M
p r a ac d e p ia a d mat k n se poate folosi cu precdere
poara apa a ip i care m reacpi imir/utte, probleme de percepie i coordonare
a n iw i i a A i i i i

Sim anir la trambulin sunt exerciii pentru dezvoltarea detenta


u tere. pentru echilibru, numenale. (rrea imens a micrii

Alunecarea pe tobogan provoac senzaii Jdneate/icc deosebite, trirea


adaaA a corporalnpi |i micm. dezvolt echilibrul dinamic

Aruncarea unor m agi ia o int, te coul de baschet, spre popice, de la

o a p Ite tM .

Tunelul este folosit pentru stimularea copilului de a se tr i pentru a-$i

dezvolta coordonarea iocomotorie, dar i pentru calitile sale ca ascunzi la jocul


de-a v-ai-ascunsea.
*

/ocin i de micare i stimulare senzorial com plex n baia de bilufe.

Leagnul sau cluul de lemn sunt utile pentru producerea senzaiilor

km cstcacc t vestibulre, satisface nevoia copilului pentru astfel de senzaii de


micare i ritm, pot fi folosite pentru relaxare muscular, dar i n vederea
formm echilibrului dinastic

Micarea

pe

ritmurile

m uzicii,

dansul:

co p ilul

cu

deficiena

neurometone este susinut de adult in postura ortostatic i i sunt facilitate

schim barea greutii corporale de pe un pictor pe altui, legnarea corpul*,


m icarea in funcie de ritmul melodici

E xerciii - concurs care copil i scoate cd mai repede o m a, cd care

o pune mai repede n picior, cd mai rapid la im b rfcvtd d e/b ricvta io v


pulover etc. Deplasarea cu ajutorul mturii a unor bucele de hrtie aruncate pe
jo s m pingerea cu picioarele a unor ganlere grele, copiii fund in e/and pe ic i
Deplasarea prin suflat a unor pene, copiu fiind in cvadrupedtc

Joc

pentru

stim ularea

percepiei schemei corporale

Exempt*

cntecelul ne jucm , ne jucm. No jucm, ne jucm/cu paimde not ne


jucm /cnd palmele au obosit, obosil/coalcic au i sosit. Ne jucm, ne jucauii cu
coatele noi ne jucm/cnd coatele au

obosit, obosil/dcgctclc mi i sosii Ne

jucm. A cest joc se practic la mas; copii bat uor In mas cu segmentul de
corp numit n cntec
Jocuri pentru orientare spaial: copilul i acoperi ochii n timp ce

' educatorul ascunde in sal un ceas programat s sune n scurt ump Acelai
exerciiu se face cu mai muli copii ci sunt invitai s ias dm sala de grup pana
este ascuns ceasul, apoi sunt chemai s-l caute Primul copil care il gsete este
premiat.
Construciile cu jocul JJiGO de man dimensiuni Copiii pot (ace

poduri pe care s le treac dintr-o parte in alta. pe dedesubt, in patru labe ,


tuneluri prin care s i se trasc, scene pe care copiii urc i interpreteaz un
cntec sau recit poezii. Toate aceste deplasri i poziionri ale copilor sunt
numite de educator, apoi le sunt solicitate copiilor s i le ndeplineasc intr-o
anumit ordine Aezarea scaunelor unul n spatele celuilalt: trenulcui - copiii
spun n faa i n spatele crui coleg se afl.

Exerciii pentru organizarea unui spaiu restrns utilizm o cutie de

pantofi In care copiii sunt rugai s aranjeze mpturind diverse obiecte: batiste,
erveele, rochiele ppuilor etc.

Exerciii pentru structurare sp a ia li

pe un material textil de

dimensiuni A3 copilul pune de la stnga la dreapta i de sus in jos diverse


obiecte: nasturi, dopuri de plut, boabe de fasole etc Materialul textil poate ivea
linii trasate sau nu.
M ateriale pentru jocuri de stim ulare senzorial:

sculei cc conin obiecte uzuale pentru formarea stcrcognosei,

textile, earfe colorate d n voal;

obiecte de textur i consisten dvers


plastilin, pernue,

burete, pmtuf, perii,

oaia as castane sau ac m uie,


scuiei ce conin diverse materiale: o re/, fasole, pietricele,

bile din

Icon, dopuri de pluti, nisip;

crema de corp ce va fi ntins pe corpul co pilului p entru nsuirea

schemei corporale sau aplicat de ctre copil pe oglind ori pe suprafaa mesei
pentru facilitarea unor micri;

parauta de dimensiune mare (cu diametrul de 3 -4 m);

perii, pndituf, pene separate i fulare din pene;

hrtie-staniol de dimensiuni mari ( ! *1 m);

cuburi mari din burete acoperite cu m aterial textil, rulouri, perne,

saltele moi, mingi de dimensiuni variate.

mnui sau osete decorate cu paiete, ln, m rgele, pene, figurine: pot

fi purtate att de educatori ct i de copii.

7. Tehnici de comunicare i de educare


a controlului oro-facial
P 1Formarea i dezvoltarea deprinderilor de alimentare i de igien oral depind n
ioaw msur de dezvoltarea raotricitii globale a copilului.

7.1. T ehnici de alim entare


r Controlul oro-facial precar, afectarea motricitii, manifestat prin lipsa de
control a capului ori imposibilitatea meninerii posturii n eznd conduce la tulburri
de alimentaie Copilul cu deficien neuromotorie are un tonus muscular anormal, ce
afecteaz coordonarea micrilor de masticaie, produce hipersialoree prin lipsa de
nghiire spontan a salivei. incoordonarca ntre respiraie i deglutiie.
Copiii cu ateto/i pot avea controlul oro-facial afectat: grimase faciale,
deschiderea ritmic a gurii, protuzia limbii, scurgerea salivei, motiv pentru care ei
ntmpin dificulti de alimentaie (masticaie incoordonat, scurgerea lichidelor dup
ce au fost introduse n gur, se pot neca adeseori) Micrile globale atetozice ntrzie
achiziia deprinderilor de hrnire; ei nu pot s in o linguri i s o introduc n gur,
nu pot susine cana pentru a bea lichide.
Cei cu hipotome nu pot menine o postur adecvat pentru a fi hrnii; ei
trebuie permanent susinui sau pui ntr-un scaun special pentru a fi alimentai. Au
dificulti n a-i menine capul n timp ce sunt alimentai, menin gura deschis, au
limba protuzat. aspecte ce afecteaz sever actul hrnirii.
Copiii cu spasticitale prezint tulburri de masticaie, nu deschid uor gura
pentru introducerea alimentelor, au probleme in a menine o postur adecvat n timp
ce stau la mas.
Cei cu ataxie au o postur instabil la mas, micrile ataxice mpiedic
efectuarea deprinderilor de autoservire, au dificulti n a mnca cu furculia, se pot
chiar accidenta, vars coninutul din lingur sau dm can, de aceea ei trebuie asistai.
nainte de a fi alimentai, copiii trebuie aezai intr-o postur adecvat care s
le favorizeze actul hrnirii. Copilul va fi alimentat din eznd, capul ridicat i situat pe
linia de mijloc a corpului, gtul i trunchiul pe aceeai lim e, aezate ct mai drept i
alungit. Farfuria cu alimente va fi aezat n faa copilului, la o distan mai mare
atunci cnd copilul prezint micn diskincticc. Copilul nu trebuie hrnit separat de
restul grupului din care face parte (colegi, fam ilie). El va fi aezat la mas mpreun cu
ceilali copii i ncurajat s-i formeze deprinderile de alimentare.

129

A. Sprijinul copilului se face din lateral, adultul susine capul copilului pe


trunchi i pe braul stng, iar cu mna dreapt hrnete copilul cu lingura Mna stng
a adultului este plasat pe faa copilului, astfel: degetul arttor aezat imediat sub buza
dc jos (include gura imediat ce coninutul a fost lsat pe limb), degetul mare aezat pe
obnu, lipit de acesta degetul mijlociu aezat sub brbie, ridic i coboar mandibula
ritnnc, iautnd masticaia.

B. Copilul este aezat pe un scaun, adultul l alimenteaz din fa. Cu una

dintre mini adultul ine lingura, iar cu cealalt imprim micri de masticaie
mandibulei (sus-jos). Aezarea degetelor se face astfel: degetul mare este plasat n
poziie vertical sau orizontal imediat sub buza de jos a copilului. Trebuie evitat
atingerea buzei. Rolul degetului mare este de a deschide gura prin apsare n jos a
brbiei i de a ridica buza pentru a evita scurgerea lichidului din gur. Degetul arttor
este plasat pe obraz, lipit de acesta, iar degetul mijlociu, fiind plasat sub brbie, mic
ritmic mandibula n sus i n jos.

130

L f introduccrea linguriei n gur degetul mare apas pe brbie n jos pentru a


facilita deschiderea cavitii bucale; se introduce linguria pe mijlocul limbii, se apas
ferm pe lim ba, se vars rapid coninutul i apoi se retrage linguria nainte

de

ncletarea dinilor de ctre copil. Imediat dup aceste manevre, adultul ridic cu
jcgetid marc plasat pe brbie buza de jos a copilului pentru a evita scurgerea
coninutului alimentar
A ceste manevre sunt aplicate la copiii cu deficiene neuromolorii severe sau
profunde, care au dificulti n a menine o postur stabil, la cei cu tulburri de
masticaie datorate controlului oro-facial deficitar.
C opiii, care nu au deficiene motorii severe, pot fi nvai s-i nsueasc
deprinderi de alimentaie i apoi vor fi doar asistai. Lor li se ofer tacmuri i vesel
speciala, suporturi adecvate pentru a avea o bun postur la mas. Ajutorul oferit lor
din partea adultului va scdea treptat pe msur ce copilul dobndete abiliti de
hrnirc Autoservirea la mas i nsuirea deprinderilor de alimentare depind n mare
msur de dezvoltarea motricitii globale i contribuie nemijlocit la creterea stimei
de sine.
Servirea lichidelor din biberon are loc pn la 18 luni. Trecerea la can se
poate face indirect, utiliznd mai nti cana special cu cioc i apoi paiul Ajutm
copilul s-i in cana i i demonstrm modalitatea prin care se bea din ea. Rolul
asistentului la servirea buturilor se reduce treptat: de la inerea cnii i pn la
susinerea braului copilului n cazul n care el i poate prinde singur cana.
Apariia masticaiei coordonate de alimente solide, a nghiirii controlate a
lichidelor n gur contribuie la creterea controlului oro-facial, inhibarea reflexului de
supt, declanarea nghiirii spontane (reducerea hipersalivaiei prin scurgerea de saliv
din gur) i la apariia limbajului (emitere de sunete i cuvinte articulate).
Controlul oro-facial se poate mbunti cu ajutorul tehnicilor ce vizeaz
inhibarea scurgerii salivei i antrenarea musculaturii faciale.
Masajul oro-facial este o tehnic pe care

printele o poate nva de la

specialist, pentru a o pune n practica cotidian.


Stimularea micrilor faciale este o procedur ce ine de domeniile logopedici
i a kinetoterapiei i const n antrenarea musculaturii faciale i orale. Exerciiile
pasive i active contribuie la creterea controlului micrilor la acest nivel, vizeaz
exprimarea emoiilor pentru a putea comunica eficient i n acest mod.
Pentru inhibarea hipersalivaiei, i se va cere permanent copilului s nghit
saliva acumulat n gur, mai ales n timpul desfurrii unor activiti ce i solicit
atenia. n timp, prin repetarea acestui comportament, copilul va nghii spontan saliva,
fapt ce contribuie din plin la creterea stimei de sine, dar i la meninerea unei igiene
adecvate a hainei i a lucrurilor cu care vine n contact acesta
131

legate de igiena dentari


datorate controlului oro-facial slab. Cariile apar mult mai frecvent dect la copiii fr
DNM. G o g u le k sunt afectate de lipsa masticaiei alimentelor solide, de activitatea
m otorie redus a lim bii, de scurgerea exagerat a salivei, de resturile alimentare
pstrate n cavitatea bucal muh timp, de modalitatea primar de explorare a obiectelor
(cu lim ba i buzele), dar i de hipersensibilitatea intraoral. Pruiii i asistenii copiilor
cu deficiene neuromotoni au im rol important n pstrarea igienei orale, deoarece
dinii acestor copiii se cariaz mult mai repede, iar tratamentele stomatologice sunt
dificil de realizat i traumatizante pentru copil. Msurile de prevenire prin splarea pe
dini imediat dup consumul de alimente, administrarea de paste cu fluoruri.
controalele periodice la stomatolog, masarea gingiilor sunt cele ce stau la ndemna
C opui cu deficiene neuromotorii au adesea probleme

oricui, contribuind la evitarea distrugerilor dentare iremediabile.


Copiii cu spasticitte, datorit sensibilitii intraorale i

a hipertoniei

musculaturii faciale, pot fi greu de splat pe dini. Tehnica nu trebuie s produc durere
i nici leziuni la nivel bucal. Pasta de dini se alege n funcie de posibilitatea copilului
de a reui s-i clteasc gura cu ap i de a scuipa resturile din gur. Copiii cu control
oro-fecial deficitar nu reuesc acest lucru. n acest caz, vom avea grij s

oferim mai

mult ap dup splarea danturii, pe care copilul o poate nghii fr probleme.


Tehnica splrii pe dini la copiii cu deficiene neuromotorii:

- postura n care aezm copilul este ca n cazul alimentrii lui. l putem aeza
n brae sau ntr-un scaun special;
- periua de dini se introduce cu perii nspre exteriorul gurii, micrile vor fi
executate cu blndee, apoi periua se rsucete imediat ce a intrat n gura copilului; se
evit astfel lezarea buzelor,

v. a *

||r pentru nceput se spal dantura zonei anterioare, cea dintre obraji i alveolele
jcniarc, pomindu-se de la mijloc sus spre stnga i se continu cu dantura inferioar,
apoi se revine la mijloc sus i se deplaseaz periua spre dreapta i n dreapta jos;
fc - se introduce periua n zona intern a cavitii bucale i se deplaseaz pentru
periere pomindu-se de la mijloc sus spre stnga, apoi se continu n partea de jos de la
stnga spre dreapta i se revine n partea de mijloc sus.

I Aceast tehnic se va avea n vedere n cazul copiilor cu spasticitate, a celor cu


hipersensibilitate oral, cu dificulti n a susine o periu de dini n mn.
n timp copiii vor fi antrenai s se spele singuri pe dini, terapeutul poate
demonstra concret n faa copilului tehnica splrii, cltirea guni cu ap i evacuarea
resturilor din gur.

7.3. Comunicarea

Copiii cu sechele encefalopatice prezint adesea tulburri de vorbire i de


limbaj datorate disfunciilor motrice de la nivel facial i oral cu repercusiuni grave
asupra comunicrii i a interaciunii sociale. Tulburrile n sfera vorbirii se manifest
sub forma dizartriei, a disfagiei, dar i a dislaliei.
20 % dintre copiii cu sechele encefalopatice sufer de sindromul de
nedezvoltare a vorbirii, fiind practic clasificai ca non-verbali. Tulburrile n sfera
limbajului pot fi o consecin a tulburrii cognitive asociate adesea deficitului
neuromotor.
Dificultile verbale n realizarea interaciunii cu cei din jur, aspectele
nonverbale se manifest prin absena expresiei faciale, cu impact asupra mesajelor

ai comunicrii verbale, nu poate | realizat la un copil cu musculatur hipoton in


lipsa susinem acesteia de o expresie facial adecvat. Caracteristicile nonverbale ale
mesajului: fizice (aspect) i motrice (gestuai, postural), precum i cele verbale
(intonaii, inflexiuni) este de asemenea absent sau sever afectat. Toate aceste aspecte
vin s ngreuneze sistemele comunicaionale la copiii non-verbali.

Intervenia de specialitate se va focaliza pe urmtoarele obiective:


stimularea, formarea i dezvoltarea limbajului expresiv i receptiv;

nsuirea unor abiliti de comunicare verbale (exprimarea unor dorine) i non


verbale (expresie facial);

nvarea unor posibiliti lingvistice de a intcraciona cu persoanele din mediul


copilului prin cuvinte, gesturi sau pictogramc,

mbuntirea controlului capului, a micrilor controlate ia acest nivel;

creterea coordonrii motricitii Ia nivel oral.

7.4. Sistemul de comunicare Bliss n sindromul de nedezvoltare al vorbirii

nvarea unor posibiliti lingvistice pentru a facilita comunicarea copiilor nonverbali prin pictograme se face cu ajutorul sistemului B liss Sym bol.

Copilul cu deficiene neuromotorii, care nu poate vorbi, simte nevoia de


comunicare cu cei din jur, poate da de neles c dorete sau refuz ceva.
B liss Sym bol nu s-a dezvoltat iniial pentru a servi persoanelor cu deficiene de
comunicare. B liss a ncercat s ndeplinesc! vechiul vis al umanitii: acela de a
comunica printr-un limbaj universal. n acest moment exist peste 3000 de limbi
vorbite n lume, fiecare permind o mare varietate de dialecte, de expresii i de
subtiliti de nuane. Interaciunea ntre najum (diplomaie, comer) sunt adesea
stnjenite de bariera lingvistic (McDonald, 1980).
D e-a lungul tim pului au fost propuse circa 700 de limbaje artificiale. Doar dou
au ctigat oarecum importan: volapuk, inventat n 1880 de Johan Schleyer, consista
n cu vin te englezeti i romance (dialect neolatin) simplificate fonologie i esperanto ,
aprut n 1887, l are ca autor pe Ludwig Zamenhof cu pseudonimul dr. Esperanto
L im bajul consist n cuvinte comune limbilor europene. Cteva milioane de oameni
vorbesc acum e sp e ra n to , l utilizeaz n ziare, cri, la conferine (McDonald, 1980).
Anumii experi susin c un limbaj natural are mai multe anse dect unul
artieial s devin un mterlimbaj.
134

Karl B litz, nscut n 1897, In Austria, a lucrat ca specialist n ingineria chimic la


Universitatea din Viena. In timpul rzboiului fuge n Anglia i i schimb numele n
Charles B liss, iar n 1940 emigreaz n Shanghai, fapt ce a influenat, prin prezena
programelor chinezeti limbajul b liss creat n 1942. n 1949 n Australia public
cartea Semcmtography n 3 volume ce are ca scop prezentarea unei scrieri care s fie
citibil n toate limbile, s poat alfabetiza pe oricine, s poat expune ilogisme,
neadevruri, s poata demasca demagogi, s conin o logic i o semantic simpl,
accesibili chiar i copiilor, s conin o etic universal, acceptabil de ctre toi, care
s uneasc lumea. B liss nu a anticipat c limbajul lui va fi folosit de persoane cu
tulburri de comunicare n timp, limbajul bliss a fost modificat i adaptat pentru a
servi copiilor cu tulburri de comunicare (McDonald, 1980).

Avantajul folosirii acestui limbaj de ctre copiii cu deficiene neuromolorii

const in posibilitatea de a-i exprima sentimentele sau emoiile, greu exprimabile n


lipsa limbajului verbal, a celui non-verbal manifestat prin expresii faciale inexistente,
posturi corporal i expresivitate gestual absent la aceti copii.
I Scopul i activ itile bliss dup McDonald (1980);
-

simbolurile au o baz raional care faciliteaz interpretarea i


m em orarea:

pot fi generaiv-combinatoni,
simbolurile sunt referine de sens cu semnificaie i pot fi nelese fr a
face apel la sunete sau cuvinte;
simbolurile sunt compuse dintr-un numr relativ redus de forme -

numite elemente simboluri;


urmnd un sistem logic, elementele de baz sunt folosite n variate
combinaii ce pot s aib mii de nelesuri.

Tipuri de simboluri:

-,'

1.

pictograme, desene simplificate: cas t

2.

simboluri arbitrare: hh, o A

1 copac

aciuni fizic e f \

timp )(

creaie, natur

Anumite simboluri arbitrare sunt larg rspndite cifrele, operaiile matematice.

3. ideograme - o asociaie grafic ntre simbol i conceptul pe care l


reprezint simbolul na inte dup \
sw* jo s [
135

4. smbohri compuse:

fm rt

?
suprare

IvI/Q

coal

' profesor

Alte aspecte i factori ce determini simbolurile: configuraia, mrimea, poziia,


direcia, spaiul dintre semne, plasarea indicatorului local, numrul plasat lng semn,
poziia referenilor, suprapunerea i secvenialitatea simbolurilor
Vocabularul sistemului bliss conine indicatori ai unor lucruri, aciuni desfurate
n trecut sau n prezent, descrierea (evaluarea) indicatorilor, mai muli indicatori
(pluralul).

Lexicul cuprinde simboluri referitoare la schema corporal, sentimente,

oameni, animale, mncare, mbrcminte etc. Gramatica limbajului bliss folosete


simboluri ce se refer la aspecte de sintax: afirmaii, negaii, interogaii, comenzi,
forme de politee, exprimarea unor posibiliti etc.
Modaliatatea de nvare a sistemului de comunicare bliss se face plecnd de la o
evaluare a capacitilor cognitive i de comunicare ale copilului. In primul rnd, se va
ine cont de imposibilitatea achiziionrii altui sistem de comunicare mult mai facil i
accesibil: limbajul verbal sau non-verbal gestual, apoi se va ine cont de tulburrile
cognitive i motorii ale copilului. n nsuirea limbajului bliss se pornete de la
simboluri simple, referitoare la obiectele i viaa ce l nconjoar pe copil, de la semne
ce reprezint desene simple i plecnd de la concret (obiecte, imagini ale obiectelor) la
abstract (simboluri).
Placa, ce conine simbolurile bliss, l nsoete permanent pe copil, fiind ataat
mijlocului de deplasare al acestuia (fotoliu rulant, triciclet). Aceasta conine
simbolurile de care se folosete copilul n mod curent n comunicarea acestuia cu
persoanele ce l nconjoar. El i poate exprima astfel dorinele, emoiile punctnd cu
degetul n ptrelul cu simbolul ce exprim situaia respectiv. Adultul l ntreab ce
anume dorete s fac, iar copilul indic simbolul ce reprezint aciunea sau obiectul
dorit.
Acest sistem de comunicare este curent folosit n rile Europei de vest i
centrale de ctre copiii cu deficiene neuromotorii i fr deficiene mintale severe
136

sindrom de nedezvoltare a vorbirii datorat deficienei neuromotorii. n


speciale, acest limbaj este nsuit de ctre copii n cadrul edinelor
oredat de specialiti n terapia limbajului, ce au urmat cursuri de
togopedie este p

js o c & t'

,-ditrde sau

T p .w
(00

137

8. Achiziii motrice la copiii cu deficiene neuromotorii


11. Studiai longitudinal
Acesta este
neuroootorie

un proiect ce cuprinde date complexe

privind

evoluia

copiii precolari cu deficiene neuromotoni (DNM) i abordeaz ca

tem principal modul n care se fac achiziiile principalelor patlem-uri motorii,


programele de intervenie implementate subiecilor aflai n studiu, interaciuni ale
vanabtkkr n i rspunsuri b ntrebri ce in de cauze i consecine In dezvoltare.
Exist dou valori ale studiului longitudinal: abilitatea de a surprinde
modificin ce apar n dezvoltarea subiecilor, n maturizare i colectarea acelor date cc
pot oferi informaii satisfctoare pentru a pomi cercetri ulterioare, mai puin
costisitoare. Relaiile ntre abilitile timpurii i cele ce apar mai trziu n dezvoltare
pot fi studiate numai cu metode longitudinale.
Valoarea prezentului studiu const n datele pe care le ofer, bazate pe studii i
observaii directe obinute pe parcursul unei activiti profesionale sistematice
(lonetoterapic), desfurate de-a lungul a 12 ani ntr-o grdini special pentru copiii
cu deficiene neuromotoni. Resursele teoretice i practice kinetoterapeuticc de care
dispun, prin formri de specialitate att n ar, ct i n strintate, n centre de
prestigiu n ceea ce pnvete recuperarea copilului cu deficiene neuromotoni, au fost
ndreptate spre cunoaterea i ajutarea acestor copii, mbogite pe parcurs cu training-uri
(coordonarea ngrijim copiilor instituionalizai, art-terapie: teatru de ppui, elemente
de jonglerie), participri multiple la conferine i sesiuni de comunicare cu lucrri i
work-shop-un pe difente teme de specialitate, precum i obinerea licenei n
psihopedagogia special, a dou masterale n educaie integrat i n educaie fizic i
kinesiologie.
Prezentul studiu are ca strategie de cercetare studiul de caz pentru cinci
participani pe parcusul a patru ani, cu scopul de a surprinde dezvoltarea pattern-un lor
motorii n prezena deficienei neuromotorii i de a serv ulterior ca ghid att n ceea ce
pnvete achiziia i dezvoltarea pattem-unlor motorii la aceti copii, ct i ca model
de intervenie.
Metoda calitativi, utilizat n studiul longitudinal, studiaz manifestrile
comportamentului motor, privind, structura - prin aprecierea aspectelor dezvoltrii
motrice a copilului i conduita - analizarea modului n care procedeaz subiectul
lentru a realiza o sarcin motnc. Observarea a constat nurmnrea aciunilor zilnice
n stare liber, desfurarea comportamentului motor spontan (pattem-urile motorii,
^ordonarea, postura, reflexele, deprinderile motrice) In sa b de kinetotcrapie sau prin

provocarea observaiilor pentru ca fenomenul s se petreac (testarea forei musculare)

0 p a cnd dorim s examinm acest aspect i nregistrarea produselor activitii


subiecilor n Fia de evaluare motric a precolarului cu DMN i n Grila ADL (vezi
anexa) n cadrul studiului longitudinal, monitorizarea cuprinde un numr mic de
subieci (5), n perioada frecventrii grdiniei speciale, studiindu-le achiziiile motrice
dobndite ca urmare a interveniilor specifice i lund n calcul acele variabile ce pot
interfera la un moment dat.
Programul de intervenie timpurie, implementat copiilor precolari cu DNM ca
urmare a sechelelor encefalopatice, cuprinde: tehnici pentru promovarea mobilitii,
formarea mecanismelor controlului postural, reglarea tonusului muscular, educarea
coordonrii, echilibrului, stimularea achiziionrii deprinderilor motorii grosiere i
fine. stimularea sensibilitii proprioceptive etc. Metodele de intervenie utilizate n
cadrul

programului conin

tehnici

specifice

kineloterapiei:

metoda

Bobath

(rturodeveIopmental treatment - NDT). metoda Kabat (tehnicile de facilitare

BnropropnoccptiYc - FNP), metoda Pelo (pedagogia conductiv), metoda Montesson


pentru

stimularea

dezvoltarea deprinderilor motrice fine,

exerciiile

fizice

terapeutice, jocurile motrice, demente de artterapie (teatru de ppui, jonglerie


terapeutic), terapie ocupaional i din domeniul psihomotricitii: exerciii pentru
Stimularea sensibilitii proprioceptive (formarea schemei corporale), exerciii pentru
integrarea spaial a motricitii, pentru orientare spaial, activiti pentru formarea
tateralitii etc.
Pe parcursul celor patru ani, utiliznd F ia de evaluare m otric a
precolarului cu D M N i a G rilei ADL, evaluarea motorie s-a fcut anual, observ nd
toate

achiziiile

motrice

ale

subiecilor,

urmrind

obiectivele

specifice

implementarea modelelor de lucru. Am subliniat influena motricitii asupra celorlalte


arii de dezvoltare, profilul de dezvoltare globali, modul de interaciune i de
comunicare n cadrul interveniei, tehnicile abordate n cadrul unor metode de
intervenie pe parcursul unui an n cazul fiecrui subiect, precum i mijloacele
specifice cu cane s-a intervenit n programul de educaie ncuromotoric.
Dovezile observaionale, utile n oferirea dc informaii suplimentare, legate de
procesele studiate, aduc o nou dimensiune pentru a sprijini nelegerea fenomenului
cercetat (dezvoltarea motorie a copilului cu DNM), a contextului su, redarea unor
caracteristici importante ale profilelor dc dezvoltare a participanilor. Surse de dovezi
au fost reprezentate de scrisori medicale, bilete dc trimitere ale medicului specialist
neurolog, ce conin diagnosticul, recomandri, contraindicaii (atunci cnd este cazul),
privind desfurarea activitilor motrice, interviuri direcionatc sub forma unor
ntrebri structurate adresate prinilor, anamneza i evoluia subiectului nainte dc a
intra In grdinia special, fotografii.
>39