LEMBAR KERJA

PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemilihan Topik (10 menit)

A. Topik:
Sectio Caesaria Cito
DBD Tanpa Shock pada pasien dewasa
TB Paru Dengan Batuk Darah (Rawat Inap)
Stroke Hemorraghic Tanpa Komplikasi
Ca Cervix Stadium 2B
PEB
Diare Akut pada Anak dengan Dehidrasi
Scope: sejak pasien dinyatakan rawat inap sd. pulang
B. Alasan pemilihan topik:
1. High volume, resiko menengah, biaya besar, banyak masalah
2. High volume, high cost

2.

Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin) (5 menit)

Koordinator: dr. Danang Mahmud

3.

Menetapkan Pemain Kunci (5 menit)

Pemain Kunci (sebutkan bidang/spesialisasi)
1. Spesialis Penyakit Dalam
2. Lab PK
3. Perawat Bangsal Dewasa
4. Dokter IGD
5. Gizi
6. Farmasi
7. Dokter Ruangan

4.

1.
2.
3.

Melakukan Kunjungan Lapangan (10 menit)

Hasil Telaah PPK (SPM dan SAK) Berdasar Kunjungan Lapangan (tuliskan hasil diskusi mengenai
point-point di SPM dan SAK yang sering tidak dipatuhi):
SPM
Sudah cukup jelas dan detail
Disepakati dan dilaksanakan
...

1.
2.
3.

SAK
Cukup jelas dan detail
Disepakati dan dilksanakan
...

5.
1.
2.
3.

Melakukan Pencarian Literatur (20 menit)

Hasil Telaah PPK Berdasar Literatur (tuliskan hasil telaah yang akan dimasukkan sebagai bahan revisi
SPM dan SAK):
Guideline WHO 2012
SPM SMF Interna tahun 2012
SAK (tidak didapatkan)

6.

Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)

7.

Analisa Case Mix (Penentuan Lama Rawat Inap) (5 menit)

Lama Hari Rawat Inap (LOS): 5 hari
(Revisi jumlah kolom hari rawat inap sesuai dengan hasil diskusi LOS)
Obat-obatan: infus RL, paracetamol
Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap (1st), hematokrit & trombosit sesuai derajad DHF

8.
1.
2.

Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome (30 menit)
Cara mengisi:
Preses (item nomor 1 s/d 11) diisi item-item yang ada dalam SOP dan SAK (versi revisi berdasar hasil telaah
nomer 4 dan 5) ke dalam formulir
Outcome (item nomor 12) diisi dengan item-iterm yang terkait dengan outcome sesuai yang ada dalam SOP dan
SAK

Clinical Pathways
DBD Tanpa Shock Pada Dewasa

Logo RS
Nama pasien
Tanggal lahir pasien
Nomor rekam medik
Catatan khusus

Nomor CP: 01/2014

Tanggal berlaku: 1 Januari
2014
Nomor revisi: 0

:
________________________________________
_____________
:
________________________________________
_____________
:
________________________________________
_____________
: Golongan darah

Aspek Pelayanan
1.
Penilaian dan Pemantauan Medis
Anamnesis mulai demam
Anamnesis keluhan pencernaan
...
2.
Penilaian
dan
Pemantauan
Keperawatan
Pemeriksaan TTV
Pemeriksaan Akral
Pemantauan keseimbangan cairan
3.
Tatalaksana Medis
Pemasangan infus
...
...
4.
Tatalaksana Keperawatan
Kompres hangat
Pemasangan kateter
Beri cairan peroral

5.
Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan trombosit tiap 6 jam
Pemeriksaan hematokrit tiap 6 jam
6.
Medikasi
tranfusi, dsb)

(Obat-obatan,

cairan

IV,

Hari
I

Hari
II

Hari
III

Har
i IV

Har
iV

[ ]
[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]
[ ]

[ ]

[ ]

 Paracetamol (3 x 500 mg) k/p

RL (2000 cc/ 24 jam)
...
7.
Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan tambahan, dsb)
Diet Biasa
...
...
8.
Kegiatan
(aktifitas,
toileting,
pencegahan jatuh)
Rawat inap

...
9.
Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk
ke spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
...
...
...
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
...
...
...
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat,
rehabilitasi, dsb)
Edukasi mencegah vektor DB
Edukasi penggunaan obat
...
12. Rencana
discharge
(penilaian
outcome pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
Afebris 24 jam tanpa antipiretik
Keseimbangan cairan tercapai
Nafsu makan membaik
Pasien memahami edukasi yang diberikan
Pulang
Variasi pelayanan yang
diberikan

Tangg
al

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Alasan

Tanggal masuk

Tanggal keluar

Diagnosa Utama
Diagnosa Penyerta
Komplikasi

Kode ICD 10
Kode ICD 10
Kode ICD 10

[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Tandatangan

Tindakan Utama
Tindakan Lain

Kode ICD 9
Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan (berisi cara-cara untuk menggunakan clinical pathway ini termasuk
juga kriteria eksklusi (kriteria pasien apa saja yang tidak bisa menggunakan formulir ini)):
1. Pasien dengan penyakit penyerta lain (komorbiditas bermankna: penyakit jantung, DM,
dll.)
2. Pasien DHF dengan komplikasi
Variasi yang diijinkan:
- Pemanjangan LoS sd. 1 hari ok. Perjalanan alami penyakit
- Penggantian paracetamol ok. Intoleransi/ alergi
- Penggantian RL ok. Intoleransi/ alergi