You are on page 1of 20

1

Referat
Kelainan Sungsang

Disusun Oleh:
Nindya Listyani
11 2013 297
Dokter Pembimbing
Dr. Afra T, SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH BHAKTI YUDHA DEPOK
27 APRIL 5 JULI 2015

BAB I
PENDAHULUAN
Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong
sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada bayi dengan
presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang
sempurna, dengan penyebab hipoksia atau pendarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir dengan
presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat usaha persalinan
dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan.1,2
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan
kepala di fundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.

1-3

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).


Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas
sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada
pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong 1,4.

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).


Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki 1,4.

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) (1030%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah
satu atau dua kaki 1,4.

BAB II
PEMBAHASAN
DEFINISI

Persalinan adalah proses konsepsi (janin atau uri) yang telah cukup bulan atau hidup di
luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan
(kekuatan sendiri).5
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta, dan selaput janin
dari tubuh ibu.6
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah
(presentasi bokong).6
Letak sungsang dimana janin yang memanjang (membujur) dalam rahim kepala di
fundus.2
Letak sungsang pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi yang
akan lahir.5
Letak sungsang adalah dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri
dan bokong berada di bawah cavum uteri.7
Persalinan letak sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur
dalam uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan
dilahirkan terlebih dahulu daripada anggota badan lain.2
Persalinan sungsang adalah persalinan pada bayi dengan presentasi bokong dimana bayi
letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong
merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas panggul/simfisis).8,9
KLASIFIKASI
Letak sungsang sendiri dibagi menjadi:
1. Letak bokong murni (Frank breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai kaki terangkat ke atas, kadang kaki sampai
menyentuh telinga.
2. Letak bokong kaki (complete breech)
Letak bokong di mana kedua kaki ada di samping bokong (letak bokong kaki
sempurna/lipat kejang). Seakan posisi bayi jongkok dengan bokong di atas mulut
rahim, lutut terangkat ke perut.
3. Letak kaki/letak lutut (incomplete breech)
Bila satu kaki di atas dan kaki yang lainnya di bawah, dalam dunia kedokteran disebut
presentasi bokong kaki. Tetapi, kasus letak sungsang jenis ini jarang ditemui.

Gambar 1. Jenis-jenis sungsang


PREVALENSI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal. 1-3
Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang di mana presentasi bokong
dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari
seluruh kehamilan.

1-3

Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan

presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan
tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang 1. Sedangkan di RSUP dr.
Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi
bokong sebesar 8,63%.
Mortalitas perinatal: kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal
pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal: 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala.
Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama
kematian perinatal pada presentasi bokong: hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan
kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan
2-3% pada presentasi kepala 1,2,4.
PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam
uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,
sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat
menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang 6.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala
berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti
mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan

pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. 6
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah
prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan
panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan
kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri
dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di
daerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi
CNS, massa di leher, aneuploidi.
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:
1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang menonjol.
2. Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar.
3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
4. Kelainan bentuk kepala: hidrosephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai
dengan pintu atas panggul
5. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul
sempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor pelvis dan lain-lain.
6. Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion dan multipara.
7. Gemeli (kehamilan ganda)
8. Kelainan uterus (seperti uterus bikornis dan mioma uteri).
9. Janin sudah lama mati.
TANDA DAN GEJALA
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh di bagian atas
dan gerakan lebih banyak di bagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum
bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I di
fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung di satu
sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadangkadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong
tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan

setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus .1,4


Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air
ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan
adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan
dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang
letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang
telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit
untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong
dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot,
sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa
ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis
iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di
samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya teraba satu kaki
di samping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk
diagnosis posisi 1.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,
sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau rontgen.
Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik
belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada
foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta
fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.1,2,4
DIAGNOSIS
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis
didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh di bagian atas dan gerakan anak
lebih banyak di bagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah
melahirkan sungsang. Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I
di fundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan
bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim.
Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Di sini akan teraba
os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk

menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen. 1,2,4


DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak
muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini
dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang
dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis
lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan
serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah
dapat dibedakan.1,4
PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni
dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan
uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau
dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) 1.
Versi

luar

sebaiknya

dilakukan

pada

kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar


sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan

besar janin masih dapat

memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena
janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan
versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus
dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit,
perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa

(1,2,4)

. Keberhasilan

versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas,
usia kehamilan, frank breech, letak lintang.
Kalau versi luar gagal karena pasien menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis
dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta
karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan
narkosis dihindari pada versi luar 4.
2. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran
dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak
ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau
adanya tumor dalam rongga panggul. 4
Pada kasus dimana versi luar gagal / janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan
persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau
perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan
dan penurunan bokong

1,4

. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna

(complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu
besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme
persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam
sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi

pers alinan

bokong,

dengan

trokanter

depan

sebagai

hipomokslion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu
a.

Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

b.

Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

c.

Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan
bertindak sebagai hipomoklion.

d.

Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

e.

Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga
seluruh bahu janin lahir.

f.

Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

g.

Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin


a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu

berada dibagian posterior.


b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan
oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput
sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka
seluruhnya.
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi
dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir
dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti
biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit 1-5.
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:
Tipe dari presentasi bokong:
a) Presentasi
bokong
(frank breech)
b) Presentasi bokong kaki
sempurna
(complete
breech)
c) Presentasi bokong kaki
tidak sempurna dan
presentasi
kaki
(incomplete or footling)
Bokong masuk ke pintu atas
panggul

dalam

posisi

melintang atau miring.


Setelah

trokanter

belakang

dasar

panggul,

mencapai

terjadi putaran paksi dalam


sehingga trokanter depan berada
di bawah simfisis.

Penurunan

bokong

dengan

trokanter belakangnya berlanjut,


sehingga distansia bitrokanterika
janin berada di pintu bawah
panggul.

10
Terjadi

persalinan

bokong, dengan trokanter


d e p a n s e b a g a i hipomoklion.
Setelah

trokanter

belakang

lahir, terjadi fleksi lateral janin


untuk persalinan trokanter
depan,

sehingga

seluruh

bokong janin lahir.

Jika bokong tidak mengalami


kemajuan

selama

berikutnya,

kontraksi

episiotomi

dilakukan

dan

dapat
bokong

dilahirkan dengan traksi ke


bawah perut.

Terjadi putar paksi luar, yang


menempatkan punggung bayi
ke arah perut ibu.
Penurunan

bokong

berkelanjutan

sampai

kedua

tungkai bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar,


penolong dapat menyusupkan
tangan sepanjang kaki anterior
dan melahirkan kaki dengan
flexi

dan

abduksi

sehingga

bagian badan lainnya dapat


dilahirkan.

11
Bahu janin mencapai pelvic
'gutter'

(jalan

sempit)

dan

melakukan putar paksi dalam


sehingga diameter biacromion
terdapat

pada

diameter

anteroposterior diameter pelvic


bagian luar.
Secara

simultan,

bokong

melakukan rotasi anterior 90o.


Kepala janin kemudian masuk
ke tepi pelvik, sutura sagitalis
berada

pada

tepi

diameter

transversal.
Penurunan ke dalam pelvic
terjadi dengan flexi dari kepala.
(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)

Jenis-jenis persalinan sungsang:


1.

Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam
dibagi menjadi 3, yaitu:
a. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga
ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian
menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga, penolong.
2.

Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan


Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai
melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya
pusat sampai lahirnya mulut.

12

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Teknik :
1.

Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi


persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu
disediakan cunam Piper.

2.

Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada d depan vulva. Ketika timbul his
ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai
membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.

3.

Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong
dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha,
sedangkan jani-jari lain memegang panggul.

4.

Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang,
tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin
guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung
ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan
tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya
hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai
dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar,
perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.

5.

Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali
pusat.

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke
dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga
mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin
secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti
pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid
Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi
kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk

13

manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga
ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a)

Klasik (Deventer)

b)

Mueller

c)

Lovset

d)

Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara


a)

Mauriceau (Veit-Smellie)

b)

Najouks

c)

Wigand Martin-Winckel

d)

Parague terbalik

e)

Cunam piper

Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan
tangan oleh penolong:

1.

Cara klasik

Prinsip

melahirkan

bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan
belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada

14

di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati
perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan
penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada
umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan
janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir
yang dapat manimbulkan infeksi.
2.

Cara Mueller

Prinsip
melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih
dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin
dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis
media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.
Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di
bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu
depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan
penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
3.

Cara lovset

15

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak
sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang
dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4.

Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)


1.

Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin
dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan
ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat
mencengkeram

fossa

kanina,

sedang

jari

lain

mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas


lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang
kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari
punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang
asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis,
kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir
dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
2.

Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari
penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua
tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik
bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang
asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3.

Cara Prague Terbalik


Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan

16

muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan
punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain
memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada
bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.
4.

Cara Cunam Piper


Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki
dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin.
Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan
cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada
letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan
dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput
sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala
lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang


1.

Teknik ekstraksi kaki


Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong,
pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan
fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan
yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki
bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari
ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua
tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai
pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan
lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga
trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan
janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah
sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara
persalinan yang sama seperti pada manual aid.

2.

Teknik ekstraksi bokong


Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul

17

sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil
janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari
telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak
dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha
ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara
femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.
Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam
memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak
sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1.

Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor
Zachtuchni Andros 3).
Skor Zachtuchni Andros
Parameter
Nilai
0
Paritas
Primi
Pernah letak sungsang
Tidak
TBJ
> 3650 g
Usia kehamilan
> 39 minggu
Station
< -3
Pembukaan serviks
2 cm

1
multi
1 kali
3649-3176 g
38 minggu
-2
3 cm

2
2 kali
< 3176 g
< 37 minggu
-1 atau >
4 cm

Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
: evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat

dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2.

Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

3.

Didapatkan distosia

4.

Umur kehamilan:

5.

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)


Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk

6.

Komplikasi kehamilan dan persalinan:

18
-

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1.

2.

Dari faktor ibu:


-

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

Dari faktor bayi:


-

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital


intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat


vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di
medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa
sampai lahir mati 1,3,4.

PROGNOSIS
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan
Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.
Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal
yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala
memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya
placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus
dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung
dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas.
Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada
presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada
presentasi bokong 1, 7.
RINGKASAN
Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki pada
bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng
murni, bokong kaki, kaki. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi Leopold I

19

didapatkan kepala/Ballotement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian
kecil di sisi lain, Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan pemeriksaan
dalam. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen.
Penanggulangan letak sungsang yakni:
1.

Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa
dengan USG. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi
luar.

2.

Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual Aid/LovsetMauriceau, total ekstraksi. Persalinan perabdominal (seksio sesaria) dipilih jika persalinan
pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor 3), tali pusat menumbung pada
primi/multigravida, distosia, premature/postmatur, riwayat obstetric buruk, nilai janin tinggi
dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan,
ketuban pecah dini.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics 22 nd
edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.
2. Kampono,

Nugroho,

dkk.

2008.

Persalinan

Sungsang.

Available

from:

http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. (Accessed: 2008, October 26).


3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem
pregnancies.

3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

4. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699
term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.
5. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan
Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174201.
6. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi.
Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit
Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33.
7. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam.

20

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622


8. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.
9. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi
ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.
10. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and
Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171