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CHAPITRE 22

Item 262

LITHIASE URINAIRE
UE8. Circulation - Mtabolismes
N262. Lithiase urinaire.
OBJECTIFS
Diagnostiquer une lithiase urinaire
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Savoir diagnostiquer et traiter une colique nphrtique.


Connatre les principaux signes rvlateurs (cliniques et imagerie) de la lithiase urinaire.
Connatre les mcanismes de la lithognse et les facteurs de risque de la lithiase urinaire.
Connatre les principaux types de lithiase urinaire et leur frquence.
Connatre les examens complmentaires (bilan de dbrouillage) permettant dexplorer une
lithiase calcique.
Conduite diagnostique et prvention des rcidives des lithiases calciques.
Conduite diagnostique et prvention des rcidives des lithiases uriques.
Connatre les principales complications des lithiases urinaires.

I.

PHYSIOPATHOLOGIE

Le terme lithiase urinaire dsigne la maladie caractrise par la formation de calcul dans les
reins ou dans les voies urinaires. Lithiase vient du grec lithos (pierre). Calcul vient du latin
calculus (caillou).

Un calcul est un amas compact dune ou plusieurs substances cristallises. Ces substances sont de
nature minrale ou organique.

Le mcanisme essentiel de la formation des calculs est la prcipitation sous forme de cristaux dun
ou plusieurs composs lorsque leur concentration dpasse le seuil de solubilit (gure 1)

Laugmentation de concentration dun compos dans lurine peut relever soit dune augmentation de
lexcrtion de la substance (hypercalciurie par exemple), soit dune diminution du volume urinaire.

La concentration dnissant le seuil de solubilisation peut galement varier avec dautres facteurs,
tels le pH, o la prsence dinhibiteurs de cristallisation (citrate, magnsium en particulier).

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Saturation des urines


(Concentration maximale en soluts lithognes
ognes au-del de laquelle les soluts prcipitent)

Sursaturation
des urines
ation d
(La concentration maximale en soluts lithognes
au-del de laquelle les soluts prcipitent est dpasse)

Nuclation
uclat
(Formation de cristaux)

Croissance
des cristaux
nce de
(Phnomne boule de neige )

Agrgation
ion des
de cristaux

Calculs
Figure 1. Mcanisme de la lithogense

Les composants chimiques des calculs peuvent tre classs en :

composs organiques :
oxalate +++,
acide urique,
cystine,
autres rares (hydroxyadnine, xanthine) ;

composs minraux
calcium +++,
phosphate,
magnsium.

Ces composs peuvent prcipiter seuls ou ensemble. Les cristaux les plus frquents
sont :

loxalate de calcium (sous forme monohydrate ou dihydrat) ;

le phosphate de calcium ;

le phosphate ammoniaco-magnsien ;

lacide urique ;

la cystine.

La lithiase constitue doxalate de calcium est de loin la plus frquente (tableau 1).

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Tableau 1 : Rpartition des types chimiques de lithiase en France


Lithiase calcique

90 %

Oxalate de calcium (OxCa)

75 %

OxCa monohydrat (Whewellite)

50 %

OxCa dihydrat (Weddellite)

25 %

Phosphate de calcium

15 %

Lithiase urique

6%

Lithiase phospho-ammoniaco-magnsienne (struvite)

2%

Lithiase cystinique

1%

Lithiases mdicamenteuses

1%

Lithiases mtaboliques rares

II. PIDMIOLOGIE

La lithiase urinaire est une aection extrmement frquente, touchant en moyenne


5 % des femmes et 10 % des hommes des pays industrialiss.

Chaque anne, prs de 100 000 Franais sourent de coliques nphrtiques.

Le risque de rcidive 5 ans est estim plus de 50 %.

Environ 5-10 % des sujets lithiasiques ont une forme svre avec des rcidives
multiples et parfois une altration de la fonction rnale.

3 % des causes dinsusances rnales terminales sont secondaires une forme


svre de lithiase urinaire.

III. CONDUITE TENIR EN URGENCE


DEVANT UNE COLIQUE NPHRTIQUE
La colique nphrtique traduit une distension aigu des cavits rnales par accumulation
des urines en amont dun calcul bloqu dans luretre.

Premire tape : afrmer le diagnostic par lexamen clinique


Le diagnostic clinique repose sur les caractristiques de la douleur et les signes associs
(tableau 2A). Le diagnostic clinique est parfois dicile car dautres pathologies peuvent
se traduire par des douleurs similaires (tableau 2B).
Tableau 2A : Signes cliniques de la colique nphrtique
Douleur +++

Extrmement intense

Paroxystique entranant anxit et agitation

Unilatrale prdominance lombaire

Irradiation vers la rgion inguinale

Parfois dclenche par un voyage


Hmaturie macroscopique ou microscopique (bandelette urinaire)

Signes vsicaux : pollakiurie, fausses envies


Signes digestifs : nauses, vomissements, arrt du transit

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Tableau 2B : Diagnostic diffrentiel dune colique nphrtique


Affections urologiques

Affections non urologiques

Pylonphrites aigus

Fissuration danvrysme de laorte

Tumeur du rein ou des voies urinaires

Diverticulite

Infarctus rnaux

Ncrose ischmique du ccum

Autres causes (douleur inconstante):

Torsion de kyste ovarien

Syndrome de jonction pylo-urtral

Appendicite

Fibrose rtropritonale

Colique biliaire

Ulcre gastrique

Pneumonie

Deuxime tape : calmer la douleur


Une fois le diagnostic clinique pos, lurgence est de calmer la douleur (tableau 3).
Tableau 3 : Traitement symptomatique de la colique nphrtique
1) AINS (en labsence de contre-indication)
Ktoprofne 100 mg IV en 20 mn x 3/j (2 jours maximum)
ou
Diclofnac 75 mg IM/j (2 jours maximum)
2) Antalgique morphinique (en labsence de contre-indication)
Associ aux AINS en cas de douleur intense
En premire intention en cas de contre-indication aux AINS (insufsance rnale, allergie, grossesse)
Chlorhydrate de morphine 0,1 mg/kg/4 h en titration IV
(demi-dose chez sujet g ou en cas dinsufsance rnale)
3) Antispasmodiques (pas de consensus)
4) Apports hydriques adapter la douleur
En priode douloureuse, ne pas induire de cure de diurse qui augmente la douleur
distance de la douleur, favoriser la diurse
5) Filtrer les urines

Troisime tape : afrmer le diagnostic


La conrmation du diagnostic de colique nphrtique repose sur les rsultats du clich
dAbdomen Sans Prparation (ASP), de lchographie rnale et des voies excrtrices urinaires
et ventuellement du scanner sans injection.

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ASP

Recherche dune ou plusieurs opacit radio opaque en projection des aires rnales
ou des voies excrtrices.

Ilus rexe.

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chographie du rein et des voies excrtrices urinaires

Dilatation des cavits pylocalicielles.

Localisation du sige de lobstruction (jonction, uretre) avec mesure de la taille


du calcul obstructif.

Recherche dautres calculs dans les aires rnales (image hyperchogne avec cne
dombre postrieur et aliasing au doppler couleur).

Aspect des reins (signes dinsusance rnale chronique, uropathie, rein unique).

Tomodensitomtrie rnale sans injection

Il apporte les mmes renseignements que lchographie, mais avec une sensibilit
suprieure, notamment pour les calculs situs dans luretre lombaire.

Quatrime tape : identier les formes graves et/ou compliques

Lexamen clinique et limagerie doivent rechercher les formes compliques :

formes anuriques (obstacle sur rein unique, obstacle bilatral) ;

formes fbriles et/ou avec infection urinaire la bandelette urinaire ;

tat de choc ;

formes hyperalgiques ;

contexte pathologique (insusance rnale, transplantation rnale) ;

grossesse ;

critres morphologiques :
calcul suprieur 6 mm de diamtre,
calculs multiples et bilatraux,
empierrement des voies excrtrices.

Dans toutes ces situations cliniques, un avis urologique urgent est ncessaire (leve
dobstacle en urgence)

IV. CONDUITE TENIR DANS LES SEMAINES QUI SUIVENT


UNECOLIQUE NPHRTIQUE

Le taux dexpulsion spontane des calculs est voisin de 80 %. La disparition de la


douleur nest pas un critre susant pour dnir la leve dobstacle, car un calcul
obstructif peut parfois persister en labsence de douleur.

Une obstruction complte de la voie excrtrice peut entraner une atrophie rnale
en 2 3 mois. Une obstruction chronique incomplte peut aussi conduire une
atrophie rnale secondaire.

Dans les jours ou semaines qui suivent une colique nphrtique, il faut donc :

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sassurer de lexpulsion du calcul ;

esssayer de rcuprer le calcul pour analyse de sa composition ( ltration des


urines travers un ltre caf).

Si le calcul na pas t expuls :

la migration du calcul et le retentissement rnal doivent tre jugs sur un scanner


et/ou une chographie des reins ralise 4-6 semaines aprs la colique nphrtique ;

Suivant la taille, le sige et le nombre du ou des calcul(s), les urologues utiliseront la lithotripsie extra-corporelle, la chirurgie percutane, lurtroscopie ou,
beaucoup plus rarement, la chirurgie ciel ouvert.

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V. CONDUITE TENIR DISTANCE DUNE COLIQUE NPHRTIQUE

Lenqute tiologique est entreprise froid, distance dau moins un mois de tout
pisode lithiasique ou intervention urologique. Elle doit tre systmatique.

Son but est :

de reconnatre une lithiase secondaire ;

et didentier dventuels facteurs lithognes en cas de lithiase primitive.

Cette enqute repose sur lexamen clinique, des examens radiologiques et biologiques, et,
si possible, sur lanalyse du calcul.

A.

Lexamen clinique

Lexamen clinique repose avant tout sur linterrogatoire :

Lhistoire de la maladie lithiasique doit prciser :

date du premier pisode ;

nombre dpisodes annuels (une frquence suprieure 2 dnit le caractre


actif de la maladie) ;

caractre uni ou bilatral ;

caractre radio opaque ;

composition des calculs connue (analyse antrieure) ;

antcdents familiaux de calculs (si oui, recherche consanguinit).

La prsence dantcdents familiaux doit faire systmatiquement voquer une maladie


lithiasique hrditaire (tableau 4).
Tableau 4 : Principales lithiases hrditaires

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Maladies lithiasiques hrditaires

Transmission

Composition

Lithiases cystiniques
(maladie lithiasique hrditaire
la plus frquente +++)

Autosomique rcessif

Cystine

Hyperoxalurie primaire type I et type II

Autosomique rcessif

Oxalate de calcium
monohydrat (Whewellite)

Acidose tubulaire distale


hrditaire

Autosomique rcessif
ou dominant

Phospho-calcique

Dans les antcdents personnels du malade, il faut rechercher une condition pathologique connue pour favoriser les lithiases :

uropathie qui favorise la stase urinaire ;

ilopathie ou chirurgie digestive rductrice (responsable hyperoxalurie entrique) ;

ilostomie (risque de calcul dacide urique) ;

mucoviscidose (hyperoxalurie lie la destruction dOxalobacter formigenes par


lantibiothrapie) ;

syndrome de Sjgren (lithiase secondaire une acidose tubulaire distale) ;

prise de mdicaments inducteurs de lithiases mtaboliques (vitamine D, actazolamide, laxatif) ou de mdicaments capables de cristalliser dans lurine et de
former des calculs mdicamenteux (sulfadiazine, indinavir) ;

antcdents dinfections urinaires multiples et/ou de pylonphrite orienteront vers


le diagnostic de lithiase dinfection par un germe urasique (Proteus, Klebsiella) ;

granulomatose type sarcodose (responsable dhypercalciurie par excs de forme


active de vitamine D).

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Lenqute alimentaire doit dnir les apports :

en calcium (laitages) ;

en oxalate (chocolat, th) ;

en sel ;

en protines ;

en eau (volume et nature des boissons).

B.

Les examens radiologiques

Les examens raliss pendant la phase aigu (abdomen sans prparation (ASP) et chographie rnale) permettront de distinguer les lithiases radio-opaques des lithiases
radio-transparentes (ces dernires tant visibles seulement lchographie et au
scanner) et dobtenir ainsi une premire indication sur leur composition (tableau 5).

Tableau 5 : Radio-opacit des calculs


Radio-opaques

Radio-transparents

Lithiase calcique

Lithiase urique

Lithiase phospho-ammoniacomagnsienne

Lithiases mdicamenteuses

Lithiase cystinique

Cependant, il ne faut pas considrer quune lithiase est radio-transparente parce


quelle na pas t vue sur le clich dabdomen sans prparation. En eet, la majorit
des calculs responsables des coliques nphrtiques ont un diamtre infrieur
5 mm. Ils sont donc diciles mettre en vidence.

Le nombre, la taille et la localisation des calculs sont des points importants. Des
calculs bilatraux ou multiples sont hautement suggestifs dune cause mtabolique
sous-jacente. De mme, la prsence de nombreux petits calculs la jonction corticomdullaire voque des ectasies tubulaires prcalicielles.

LUIV ou uro-scanner (ralise en dehors un pisode obstructif) est ncessaire an


didentier les anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase
urinaire :

syndrome de jonction pylo-urtrale ;

diverticules caliciels ;

rein en fer cheval ;

maladie de Cacchi et Ricci ou ectasies tubulaires prcalicielles (Figure 2). Cette


maladie est lanomalie anatomique la plus frquemment associe une lithiase.
Elle est prsente dans environ 15-25 % des cas. Elle peut toucher les deux reins,
un seul rein ou seulement un groupe caliciel.
A

Figure 2. Maladie de Cacchi et Ricci ou ectasies tubulaires prcalicielles.


A. ASP montrant de multiples petites lithiases la jonction corticomdullaire.
B. UIV avec opacication anormale des tubes collecteurs.

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C.

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Les examens biologiques demander

Les examens doivent tre raliss en ambulatoire, dans des conditions habituelles dactivit
et dalimentation.
Les examens de premire intention sont eectus devant tout pisode lithiasique (tableau 6),
complter par des examens de deuxime intention en cas de lithiases multiples ou
rcidivantes, aux formes familiales et celles ayant dbut dans lenfance.
Tableau 6 : Examens de premire intention devant une lithiase radio opaque
Sang

Urines de 24 heures

Urine du lever

Cratininmie

Cratininurie

pH

Calcmie

Calciurie

Densit

Uricurie

Bandelette urinaire

Ure urinaire
Natriurse
Volume

Tableau 7 : Examens de deuxime intention

D.

Sang

Urines de 24 heures

Urine du lever

Bicarbonatmie

Oxalurie

Cristallurie

Phosphormie

Citraturie

Lexamen des calculs

Lidentication de la nature de la lithiase est fondamentale. Lanalyse doit tre morphologique,


complte par lanalyse en spectrophotomtrie infrarouge. La composition majoritaire de
la lithiase est informative sur le mcanisme lithogne sous-jacent (tableau 8).
Tableau 8 : Composition du calcul et mcanisme lithogne
Composition majoritaire du calcul

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Mcanisme lithogne

Oxalate de calcium monohydrate (Whewellite)

Hyperoxalurie

Oxalate de calcium dihydrate (Weddellite)

Hypercalciurie

Phosphate de calcium

pH urinaire alcalin (> 6,5)

Acide urique

pH urinaire acide (< 5,5)

Phospho-ammoniacomagnsien

Infection germe urasique

Cystine

Cystinurie

Mdicament

Prcipitation dun mdicament

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VI. LMENTS DORIENTATION DU DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE


1. En cas de lithiase radio-opaque
partir des examens de premire intention, les principales anomalies orientant le diagnostic
sont les suivantes :

Hypercalcmie (> 2,6 mmol/l) avec hypercalciurie


Ncessite de mesurer la concentration de parathormone (PTH)

PTH normale ou leve : il sagit dune hyperparathyrodie primaire (HPP) :


90 % des lithiases calciques associes une hypercalcmie sont secondaires
une HPP.

PTH basse : rechercher une autre cause dhypercalcmie :


sarcodose ou autre granulomatose ;
intoxication la vitamine D (cf. chapitre 5).

Hypercalciurie (Calciurie > 0,1 mmol/kg/j ou rapport Calciurie/Cratinininurie


> 0,36) sans hypercalcmie
Prs de la moiti des patients atteints de lithiase calcique rcidivante savrent avoir
une hypercalciurie. Il faut alors rechercher :

Une hypercalciurie alimentaire :


un apport excessif de calcium (> 1,5 g/j) ;
ou la prise chronique de vitamine D.

Une hyperparathyrodie primaire normocalcmique (=15 % des HPP). La PTH


doit donc tre systmatiquement dose en cas dhypercalciurie. Si la PTH est
leve, lhyperparathyrodie doit tre conrme par des tests dynamiques (dosage
de la PTH lors dune charge calcique).

Une hypercalciurie idiopathique, de trs loin la plus frquente des causes de


lithiase avec hypercalciurie :
la physiopathologie de lhypercalciurie idiopathique est inconnue ;
les facteurs alimentaires qui contribuent lhypercalciurie sont :
une alimentation riche en sel (NaCl > 9 g/j) qui peut tre value
par la natriurse des 24 heures (>150 mmol/j).La consommation
excessive de sel doit tre corrige chez ces sujets,
une alimentation riche en protines (apports protidiques > 1,2 g/
kg/j), qui peut tre value partir de lure urinaire des 24 heures
(>5,5 mmol/kg/j). (consommation quotidienne de protides en g
= ure urinaire en mmol/j x 0,21).

Anomalie du pH urinaire

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Un pH lev (> 6,5) sur les urines fraches du lever doit faire voquer
une infection germes urasiques qui doit tre recherche systmatiquement par des ECBU rpts ;
ou un dfaut dacidication des urines (acidose tubulaire distale).

Volume de la diurse et rpartition sur le nycthmre

Un volume insusant durine (< 2 litres), en augmentant la concentration des


composants lorigine du calcul (calciurie, oxalurie, phosphaturie), facilite leur
prcipitation et favorise la formation de lithiases.

Une densit urinaire > 1 020 sur les premires urines du matin tmoigne dune
concentration excessive des urines formes pendant la nuit et donc dun apport
hydrique insusant le soir au coucher.

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Prsence dun germe urasique lECBU (protus, pseudomonas, providencia,


klebsielle)
LECBU doit tre systmatique devant toute lithiase radio opaque. Une lithiase
infectieuse doit tre voque devant un pH urinaire alcalin, une leucocyturie isole,
ou une bactriurie isole (> 103 germes/ml) germes urasiques.

Hyperoxalurie

En cas dhyperoxalurie massive (> 1 mmol/j il faut voquer une hyperoxalurie


primaire (maladie gntique) ou une hyperoxalurie entrique (en cas dilopathie
tel que la maladie de Crohn, rsection ilale tendue).

En cas dhyperoxalurie modre (entre 0,5 et 1 mmol/j) :


consommation abondante daliment riche en oxalate (pinards, rhubarbe,
oseille, bettes, chocolat) ;
mucoviscidose ;
hyperoxalurie idiopathique.

2. En cas de lithiase radio-transparente

Devant une lithiase radio-transparente, il faut rechercher avant tout une lithiase
urique primitive favorise par un pH urinaire acide (pH < 5,5). Une hyperuricurie
associe nest pas rare.

Les lithiases uriques secondaires sont rares. Elles peuvent tre dues :

une hyperproduction dacide urique (syndrome mylo et lympho-prolifratif) ;

une hyperacidit urinaire par perte de bases dorigine digestive (diarrhe chronique, ilostomie).

VI. TRAITEMENT DE LA LITHIASE


A.

Traitements urologiques

1. Les moyens

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Lithotritie extracorporelle (LEC) :

la LEC consiste en la destruction in situ du calcul par des ondes de choc produites
par un gnrateur externe ;

ces ondes sont focalises sur le calcul en transcutan par reprage radiologique
ou chographique.

selon le type de gnrateur, elle peut tre ralise sans ou avec anesthsie. Les
fragments doivent ensuite tre limins par voie naturelle (colique nphrtique,
dans 20 % des cas) ;

ncessite de vrier que les urines sont striles (ECBU).

Lithotritie intracorporelle : 2 techniques

nphrolithotomie percutane (NLPC). Cette technique consiste en la fragmentation et lextraction du calcul de faon endoscopique par abord direct des cavits
rnales par voie percutane aprs ponction et dilatation du trajet. Les risques
sont faibles (hmorragiques et infectieux principalement). Ce geste ncessite
une anesthsie gnrale.

urtroscopie : cest lendoscopie rtrograde de luretre par les voies naturelles


permettant la fragmentation et lextraction du calcul. Les complications sont
rares (perforation, avulsion, stnose). Ce geste ncessite une anesthsie gnrale.

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Chirurgie ouverte
Elle est toujours dactualit pour certains types de calculs en particulier coralliformes
(nphrotomie bivalve, pylotomie, voire nphrectomie si rein dtruit).

Clioscopie
Cette technique est non valide. Elle semble utile dans les volumineux calculs de
luretre lombaire.

2. Les indications

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Calculs rnaux :

la LEC est indique en 1er intention pour les calculs < 2 cm (voire 1,5 cm pour
les calculs du calice infrieur) ;

la NLPC est indique (seule ou en association avec la LEC) pour les lithiases
> 2 cm et parfois en premire intention pour les calculs du calice infrieur ;

la chirurgie ouverte est indique pour les volumineuses lithiases coralliformes


ou non accessibles la NLPC.

Calculs urtraux :

lombaires : LEC in situ. En cas dchec : ush du calcul en position rnale + sonde
urtrale JJ puis LEC ou clioscopie ;

iliaques : LEC si un reprage est possible sinon, attendre la migration en rgion


pelvienne ou ush + sonde urtrale JJ ;

pelviens : urtroscopie ou LEC (50 % dchecs). Il ne faut pas oublier que la


plupart des calculs pelviens en particulier < 6 mm sliminent spontanment.

B.

Traitement mdical prventif

Pour tous les calculs, il est ncessaire de maintenir une diurse > 2 litres/jour +++
avec une prise de boissons rparties sur tout le nycthmre.

Selon la varit danomalie identie :

Hypercalciurie idiopathique : rgime normosal (6-9 g NaCl/j), normoprotidique


(1,2 g/kg/j), normocalcique (800-1 000 mg/j). Diurtiques thiazidiques en cas
dhypercalciurie svre malgr la normalisation de lapport calcique, protidique
et sod.

Lithiase urique : alcalinisation des urines de faon obtenir un pH urinaire au


voisinage de 6,5 (sans dpasser pH 7 an de ne pas favoriser la prcipitation de
phosphate de calcium). Il faut rduire lhyperuricurie ventuelle par des mesures
dittiques (diminution des aliments riches en purines tels que la charcuterie et
les abats). La prescription dallopurinol est ncessaire si luricurie reste suprieure
4 mmol/j malgr les mesures dittiques.

Lithiase infectieuse : traitement antibiotique prolong (2-3 mois) adapt au


germe et bonne di usion rnale (cotrimoxazole, quinolone) aprs lablation
complte du calcul.

Lithiase cystinique : diurse abondante > 3 litres par jour. Il faut obtenir une
cystinurie < 600-800 mmol/l et un pH urinaire entre 7,5 et 8 (apport de 8
16grammes de bicarbonate de sodium par jour). La prise en charge doit se faire
en milieu spcialis.

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Fiche ash
I. PIDMIOLOGIE
q

La lithiase urinaire est une aection extrmement frquente, touchant en moyenne 5 % des femmes
et 10 % des hommes des pays industrialiss.

Le risque de rcidive 5 ans est estim plus de 50 %.

A. Conduite tenir en urgence devant une colique nphrtique


q

Premire tape : armer le diagnostic par lexamen clinique (tableau 2A).

Deuxime tape : calmer la douleur (tableau 3).

Troisime tape : armer le diagnostic : ASP et chographie rnale. Scanner sans injection en cas de doute.

Quatrime tape : rechercher une complication (anurie, infection, CN hyperalgique).

B. Conduite tenir dans les semaines


qui suivent une colique nphrtique
q

Il faut sassurer de lexpulsion du calcul (chographie en labsence dexpulsion).

Il faut rcuprer le calcul pour lanalyser.

C. Conduite tenir distance dune colique


nphrtique = enqute tiologique
a. Examen clinique
q

Reconstituer lhistoire de la maladie lithiasique (age de dbut, frquence, uni ou bilatral, contexte
familial de lithiase) (tableau 4). Rechercher une condition pathologique connue pour favoriser les
lithiases : uropathie ; ilopathie, ilostomie, mucoviscidose, syndrome de Sjgren, prise de mdicaments,
antcdents dinfections urinaires multiples.

Enqute alimentaire (boissons, apports oxalo-calciques, protines et NaCl).

b. Examen radiologique
q

Distinguer les lithiases radio opaque des lithiases radiotransparentes (tableau 5).

Des calculs bilatraux ou multiples sont hautement suggestifs dune cause mtabolique sous-jacente.

Identier les anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase urinaire.

c. Examens biologiques de premire intention devant toute lithiase (tableau 6) ventuellement complts
dexamens de deuxime intention (tableau 7)
d. Lexamen des calculs
q

Lanalyse doit tre morphologique, complte par lanalyse en spectrophotomtrie infrarouge.

La composition majoritaire de la lithiase indique le mcanisme lithogne (tableau 8).

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D. lments dorientation du diagnostic tiologique


1. En cas de calcul radio opaque, rechercher les anomalies suivantes
q

Hypercalcmie : associe une hyperparathyrodie primaire dans 90 % des cas.

Hypercalciurie (Calciurie > 0,1 mmol/kg/j ou rapport calciurie/cratininurie > 0,36) sans hypercalcmie :
une hypercalciurie alimentaire : un apport excessif de calcium (> 1,5 g/j) ou lusage de vitamine D ;
une hyperparathyrodie primaire normocalcmique ;
une hypercalciurie idiopathique.

Un pH lev (> 6,5) sur les urines fraches du lever doit faire voquer une infection germes urasiques
ou une acidose tubulaire distale.

Volume de la diurse < 2 l/j et/ou une densit urinaire > 1 020 sur les premires urines du matin.

Prsence dun germe urasique lECBU.

Hyperoxalurie :
hyperoxalurie primaire ou hyperoxalurie entrique si oxalurie > 1 mmol/j ;
hyperoxalurie alimentaire, mucoviscidose, hyperoxalurie idiopathique si oxalurie entre 0,5 et 1 mmol/j.

2. En cas de lithiase radio-transparente, il faut rechercher avant tout une lithiase urique primitive favorise
par un pH urinaire acide (pH < 5,5)
E. Traitement urologique de la lithiase
q

Calculs rnaux
La LEC est indique en 1er intention pour les calculs < 2 cm (voire 1,5 cm pour les calculs du calice
infrieur).
La NLPC est indique (seule ou en association avec la LEC) pour les lithiases > 2 cm et parfois en
premire intention pour les calculs du calice infrieur.
La chirurgie ouverte est indique pour les volumineuses lithiases coralliformes ou non accessibles
la NLPC.

Calculs urtraux
lombaires : LEC in situ. En cas dchec : ush du calcul en position rnale + sonde urtrale JJ puis
LEC ou clioscopie.
iliaques : LEC si un reprage est possible sinon, attendre la migration en rgion pelvienne ou ush
+ sonde urtrale JJ.
pelviens : urtroscopie ou LEC (50 % dchecs). Il ne faut pas oublier que la plupart des calculs
pelviens en particulier < 6 mm sliminent spontanment.

F. Traitement mdical de la lithiase


q

Cure de diurse > 2 litres/jour +++ avec une prise de boissons rpartie sur tout le nycthmre

Traitement tiologique

Cas particuliers
Hypercalciurie idiopathique : rgime normosal (6-9 g NaCl/j), normoprotidique (1,2 g/kg/j), normocalcique (800-1 000 mg/j) diurtiques thiazidiques.
Lithiase urique : alcalinisation des urines de faon obtenir un pH urinaire au voisinage de 6,5.
Diminution des aliments riches en purines. allopurinol.

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