You are on page 1of 84

KONSENSUS TATALAKSANA PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL

KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI

Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI) 

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)

KATA PENGANTAR
Rasa syukur yang dalam kami sampaikan ke hadirat Allah SWT karena berkat dan
rahmat-Nyalah buku konsensus ini dapat kami selesaikan. Dalam buku konsensus ini
kami membahas tentang “Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal
Karena Efek Samping Kontrasepsi.”
Buku ini dibuat sebagai salah satu wujud kegiatan dari Himpunan Endokrinologi
Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI), dalam rangka mendukung program
MDGs serta membantu para sejawat dalam memperdalam pemahaman dan
pengetahuan tentang pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh pemakaian
kontrasepsi. Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi rekan sejawat dalam
menangani kasus pendarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh penggunaan
kontrasepsi.
Kami menyadari betul sepenuhnya bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak, buku ini
tidak akan terwujud dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami berharap
saran dan kritik demi perbaikan buku ini ke depannya.
Akhirnya, kami berharap buku konsensus ini dapat bermanfaat bagi semua pembaca.
Hormat kami
Ketua HIFERI

Andon Hestiantoro, dr, SP.OG (K) 

I

KONTRIBUTOR
Abadi, dr Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Palembang

Ketut Darmayasa, dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Bali

Apter Patay, dr. Sp.OG
HIFERI Cabang Papua

Linda M. Mamengko, dr. Sp.OG
HIFERI Cabang Manado

Ashon Sa'adi, dr Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Surabaya

M. Fidel Ganis Siregar, Dr.dr. M.Ked
(OG), Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Medan

Budi Santoso, Dr.dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Surabaya
Dwi Haryadi, dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Jogjakarta

M. Noor Pramono, Prof. dr .M.MedSc,
Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Semarang

EkaRusdianto G, Dr.dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Jakarta

Nanang W Astarto, dr. Sp.OG (K),
MARS
HIFERI Cabang Bandung

Frizar Irmansjah, dr. Sp.OG(K)
HIFERI Cabang Jakarta

Relly Y. Primariawan, dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Surabaya

Hary Tjahjanto, dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Semarang

Sri Ratna Dwiningsih, dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Surabaya

Hardian Sauqi, dr. Sp.OG
HIFERI Cabang Banjarmasin

Soehartono DS, Prof. dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Surabaya

Hilwah Nora, dr. M.Med. Sci, Sp.OG
HIFERI Cabang Aceh

Tri Wahyudi, dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Pontianak

Imelda E Baktiana Hutagaol, dr.
Msi.Med, Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Pekanbaru

Hj. Uki Retni Budihastuti, dr.
Sp.OG(K)
HIFERI Cabang Solo

John Rambulangi, Prof.dr. Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Makasar

Widjajanto Ngartjono, dr Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Malang

Julianto Witjaksono, dr. Sp.OG (K)
BKKBN

Yanasta, dr. Sp.OG
HIFERI Cabang Padang 

II 

NARASUMBER

Prof. Dr. dr. Biran Affandi, Sp.OG (K)
HIFERI Cabang Jakarta
EDITOR UTAMA

Andon Hestiantoro, dr, Sp.OG (K)
Ketua HIFERI Pusat

EDITOR PEMBANTU

Kanadi Sumapradja, dr. Sp.OG (K), Mrepsc.
Anggota bidang ilmiah dan P2KB HIFERI Pusat

Mila Maidarti, dr. Sp.OG
Shanty Olivia, dr. SpOG

HIFERI Pusat

III

.. 1...………..... Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding 4.1............ Definisi haid normal ……………………………….… 4.…………. Latar belakang …………………………………………….............. 12 3..1.. 8 3......... 13 BAB IV. 4..... 5 BAB III.6.2...4..1..3.……………...... 4... 1 1 2 3 3 3 3 4 BAB II.......1..... 1.....1......... Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi hormonal ……………...4......3...... 1....…….... 1....4.....2 Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi progestin only…………………………………...….1 Pendarahan sela progesteron ….................4.…............2. Tujuan umum …………………………………...……………………….......DAFTAR ISI KONTRIBUTOR………………………………………………………………. Permasalahan ……………………………………………………...2...7.4.. Patofisiologi pendarahan sela (breakthrough bleeding) …………… 4...........2..….... PUA karena sterilisasi …………………………………….2..……………...……………… 7 3....... 4..... Patofisiologi pendarahan lucut (withdrawal bleeding) ……………... Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan……………...... Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal kombinasi ……………………….... IV 16 16 16 16 18 18 18 20 20 21 22 22 23 ...3..... i KATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI…………………………… ii DAFTAR ISI……………………………………………………………………........ Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi non hormonal ……….....… 7 3.1. vi BAB I. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan ………….. Sasaran …………………………………………………………........ 4... Pendarahan lucut progesterone ……………..... 4...3..5..…..1.. Dokumen terkait lainnya ………………………………………....……….... PENDAHULUAN ……………………………………. 8 3. 4.. 9 3.2............ METODOLOGI …………………………………......3. Tujuan …………………………………………………………… 1. 4..2.... Pendarahan lucut estrogen ………………………. Pendarahan sela (breakthrough bleeding) ………………....... TERMINOLOGI ……………………………………..1.......2. Definisi pendarahan uterus abnormal (PUA) …………………….1... v DAFTAR SINGKATAN .. 1..3. 4..…….. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini……………….. Tujuan khusus …………………………………………..... iii DAFTAR GAMBAR ......... iv DAFTAR TABEL ...............….. 12 3. 1.3........……....5... PATOFISIOLOGI PUA AKIBAT KONTRASEPSI …………….. Pendarahan lucut (withdrawal bleeding) ………………………..…….2........ PUA akibat AKDR …………………………….....… 4....

...... 25 25 28 28 28 30 32 BAB VI. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR ………… 64 LAMPIRAN …………………………………………………………………….....3..5. 6... 5...3..2.. 44 44 33 34 42 47 48 49 50 50 51 BAB VII.. 69  V .. Pendekatan terapi PUA akibat kontrasepsi non-hormonal AKDR 6..3 Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal … 6...1... Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping kontrasepsi progestin…………………………………………………………. 6.…… 5...... Terapi non hormonal ……………………………………………...2.. 65 DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………..3...1 Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi …………….. Terapi non hormonal pada pendarahan karena kontrasepsi nonhormonal …………………………………………………….. Pemeriksaan ultrasonografi ………………………………….. 5. Pemeriksaan fungsi hemostasis untuk menyingkirkan kemungkinan gangguan koagulasi ………...3........4.... ALGORITMA TATA LAKSANA PUA-I KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI 7.5. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal progestin only ... 6.5. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal ……….. Anamnesis ………………………………………………….... Pemeriksaan laboratorium ……………………………………..4. 5. Gambar hormon reproduksi haid normal ………………….1... Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan……… 61 7. 59 7....2.. Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal ……..3.3....2..1.... 5. PENDEKATAN DIAGNOSIS PUA-I KARENA KONTRASEPSI 5.. Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK…… 57 7...BAB V.…… 5..4. PENDEKATAN TERAPI PUA AKIBAT KONTRASEPSI ……… 6..5.2... 6... Pemeriksaan fisik ………………………………………………… 5.3. Saline Infusion Sonography (SIS) ……………………………….…...1.4. 5.... Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal kombinasi ...

... USG Doppler Korpus luteum fase luteal .. 57 Gambar 16..... 10 Gambar 3...... 38 Gambar 8...... 41 Gambar 12.........DAFTAR GAMBAR Gambar 1... Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium 45 Gambar 14................... Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR …………… 64 VI ...... 42 Gambar 13........ Folikel dengan berbagai ukuran pada fase proliferasi ..................... 38 Gambar 7B............ 32 Gambar 6A....Gambaran endometrium fase proliferasi............ Gambar Polip Endometrium pada pemeriksaan SIS………………............... Penanganan Pendarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin 59 Gambar 17............. 37 Gambar 6B................................................ Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO)…………………......Mekanisme kerja AINS ……………………………………………. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm 40 Gambar 11............ Gambar 9.... Gambaran aspek ovarium polikistik .... Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah …………… 30 Gambar 5...... Siklus haid normal………………………………………………….. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping PKK ……………... Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implan ……… 61 Gambar 18............ 17 Gambar 4........... Patofisiologi pendarahan sela estrogen . Polip Endometrium………………………………………………… 39 39 Gambar 10............................ Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan …………………………… 63 Gambar 19............ Pembagian PUA …………………………………………………… 8 Gambar 2... Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi....... 46 Gambar 15.... Endometrium fase sekresi .... 37 Gambar 7A...

......... Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK) .............................DAFTAR TABEL Tabel 3..................... 4.... Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA –I karena kontrasepsi hormonal progestin …………………………………………………......... Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi ......................2................................. 25 Tabel 5...... 27 Tabel 5...................... 55 Tabel 6.............2............. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan ..4....................3.5....1. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan ………………………56  VII ......... Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi ……………………………......... 44 Tabel 6......................................Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC . 9 Tabel 3.....2...... Anamnesis keluhan perdarahan pada penggunaan kontrasepsi hormonal ............................. 26 Tabel 5.3...... 7 Tabel 3............. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang............ 29 Tabel 5...... Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis banding perdarahan uterus abnormal ..... 43 Tabel 6................... Daftar obat PUA-I……………………………………………………… 56 Tabel 6...... 14 Tabel 5..................1......................1...... Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 1 5-44 tahun ...........3.......

DAFTAR SINGKATAN 17-0H Progesterone ȝg ȝU AKDR Ang-1 Ang-2 bFGF BT BTB CL cm COX CT CTP Cu-IUD CVR dkk dl DMPA EE FIGO FSH GnRH GPP Hb HIFERI Ht ITP IUD L LARCs LH LNG LNG-IUS LR mIU mL MMP NET-EN ng ml nmol NO NPV PBACS PDGF pg VIII  : 17-Hidroxy Oxide Progesterone : mikrogram : mikrounit : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim : Angiopoietin-1 : Angiopoietin-2 : basic Fibroblast Growth Factor : Bleeding Time : Break Through Bleeding : Corpus Luteum : centimeter : Cyclooxygenase : Clotting Time : Combined Transdermal Patch : Copper Intra Uterine Device : Combined Vaginal Ring : dan kawan-kawan : desiliter : Depot Medroxyprogesterone Asetat : Etinil estradiol : Federation of Gynecology and Obstertics : Follicle Stimulating Hormone : Gonadotrophin Releasing Hormone : Good Practice Point : Hemoglobin : Himpunan Fertilisasi dan Infertilitas Indonesia : Hematokrit : Idiopathic Thrombocytopenia Purpura : Intra Uterine Device : Liter : Long Acting Reversible Contaceptives : Luteinizing Hormone : Levonorgestrel : Levonorgestrel Intrauterine System : Likelihood Ratio : mili Internasional Unit : mililiter : Matrix Metalloproteinase : Norethisterone enanthate : nanogram : mililiter : nanomol : Nitrit Oksida : Negative Predictive Value : Pictoral Blood Assessment Chart : Platelet Derived Growth Factor : pikogram .

P PUD PUS SDKI SIS SOPK TIMP TVS U UKMEC USG VEGF WHO  : Prostaglandin : Prostaglandin E2 : Prostaglandin F2a : Pil Kontrasepsi Kombinasi : Persatuan Kontrasepsi Mantap Indonesia : Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran : Progestogen Only : Progestin Only Pill : Positive Predictive Value : Panduan Praktik Klinis : Pendarahan Uterus Abnormal : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Adenomiosis : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Coagulopathy : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Iatrogenik : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Leiomioma : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Malignancy dan hyperplasia : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh penyebab lain yang sulit diklasifikasi (Not yet classified) : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh gangguan Ovulasi : Pendarahan Uterus Abnormal yang disebabkan oleh Polip : Pendarahan Uterus disfungsional : Pasangan Usia Subur : Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia : Saline Infusion Sonography : Sindrom Ovarium Polikistik : Tissue Inhibitors of Metalloproteinase : Transvaginal : Unit : United Kingdom Medical Eligibility Criteria : Ultrasonografi : Vascular Endothelial Growth Factor : World Health Organization IX .PG PGE2 PGF2a PKK PKMI PNPK POCs POP PPV PPK PUA PUA-A PUA-C PUA-I PUA-L PUA-M PUA-N PUA-O PUA.

Hal ini disebabkan oleh karena masih terdapat lebih dari 120 juta perempuan di seluruh dunia yang ingin mencegah kehamilan.6% bahkan mungkin dapat mencapai angka 9% menurut SDKI 2007 dan PKMI.1 PENDAHULUAN Latar Belakang Program keluarga berencana hingga saat ini masih jauh dari kata selesai. namun mereka maupun pasangannya tidak menggunakan kontrasepsi. yang pada akhirnya akan berdampak pula pada masalah kesehatan. 1 Alat kontrasepsi yang baik. Kejadian pendarahan abnormal tersebut sering mengakibatkan penghentian penggunaan alat kontrasepsi tersebut. sehingga mereka menghentikan penggunaan kontrasepsi hormonal.5 Pendarahan uterus abnormal adalah efek samping yang umumnya dapat terjadi pada penggunaan kontrasepsi hormonal. diperkirakan dapat mencapai angka 8.  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 1 .2-4 Alasan untuk tidak menggunakan alat kontrasepsi diantaranya adalah: pelayanan dan alat yang belum tersedia atau amat terbatas.BAB I 1. Kontrasepsi progestogen only (POCs) telah digunakan secara luas diseluruh dunia dan terbukti merupakan alat kontrasepsi yang aman dan efektif. sosial. maka diperkirakan penduduk Indonesia akan mencapai 300 juta jiwa pada tahun 2025. Hal tersebut tentunya dapat menimbulkan masalah yang cukup serius dalam bidang ekonomi. Namun sayangnya efek samping yang tidak diinginkan berupa pendarahan sela/breakthrough bleeding (BTB) masih merupakan masalah yang sering terjadi pada semua modalitas POC. kondisi kesehatan klien dan kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan alat kontrasepsi. politik dan budaya. harus dapat menggabungkan aspek keamanan dan efektifitas dengan kenyamanan penggunaan. tetapi kadang mengkhawatirkan bagi beberapa pengguna.1 Jika program keluarga berencana di Indonesia tidak berjalan dengan baik. Meskipun pendarahan ini jarang membahayakan. termasuk keamanan. dan idealnya dapat pula memberikan manfaat kesehatan tambahan. kekhawatiran akan efek samping.2 Pasangan Usia Subur (PUS) yang ingin menunda kehamilan atau tidak ingin punya anak lagi namun tidak menggunakan kontrasepsi (unmet need).

2. frequent bleeding (6.6%). Kurangnya pengetahuan tentang pilihan dan penggunaan kontrasepsi.7 Pendekatan yang efektif untuk mengelola pasien dengan pendarahan saat menggunakan kontrasepsi sangat diperlukan guna membantu perempuan tersebut tetap merasa puas dengan metode kontrasepsi yang mereka pilih.657 perempuan menghentikan penggunaan PKK.7%). dan pendarahan berkepanjangan (prolonged bleeding) (17. Empat puluh enam persen diantaranya menghentikan penggunaan PKK akibat efek samping pendarahan.2. Perubahan lokal lapisan endometrium sebagai respon terhadap pengaruh hormon steroid. 6 Mekanisme pasti pendarahan yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi hormonal belum jelas. Kurangnya pengetahuan tentang efek samping pendarahan akibat penggunaan alat kontrasepsi hormonal dan non hormonal 2  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . perfusi jaringan dan faktor angiogenik lokal dapat berperan sebagai faktor yang berkontribusi terhadap kejadian pendarahan akibat kontrasepsi hormonal. mendapatkan 49% klien menghentikan penggunaan implan yang dikaitkan dengan gangguan pendarahan sebagai berikut: amenorea (22.5 Pemberian hormon steroid seks dalam bentuk kontrasepsi hormonal.Sebuah penelitian mendapatkan 32% dari 1. Sikap tersebut tentu akan menghindari terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan akibat penghentian penggunaan alat kontrasepsi.7%). Kebanyakan perempuan yang menghentikan menggunakan kontrasepsi hormonal memilih untuk tidak menggunakan metode kontrasepsi lainnya sehingga berisiko tinggi untuk terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan.waktu dan durasi pemberian. Saat ini diperkirakan sepertiga dari 3 juta kehamilan yang tidak diinginkan di Amerika Serikat setiap tahun terkait dengan penghentian PKK. dalam waktu 6 bulan.2%) infrequent bleeding (33. Namun bukti yang ada saat ini menunjukkan terdapatnya kerapuhan di pembuluh darah endometrium. rute . 2008.5 Penelitian Mansour dkk. dosis. integritas struktural.9 1. Permasalahan 1. formulasi. akan mempengaruhi pola histologi endometrium. 8. Respon endometrium terhadap kontrasepsi hormonal ditentukan berdasarkan atas konsentrasi.

3.3. serta kelompok profesi terkait.2.3. institusi pendidikan. Tujuan umum Tujuan pedoman ini adalah untuk memberikan panduan kebijakan bagi para pengambil keputusan dan komunitas ilmiah yang telah dilengkapi dengan seperangkat rekomendasi yang dapat digunakan untuk mengembangkan atau merevisi pedoman kriteria kelayakan medis pada penggunaan kontrasepsi dan penanganan pendarahan akibat efek samping kontrasepsi hormonal 1. dengan melakukan adaptasi terhadap konsensus ini. d.1.4. e. Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah (scientific evidence) untuk membantu para praktisi untuk memberikan informasi yang paling up-to-date tentang keamanan metode kontrasepsi untuk klien dengan kondisi kesehatan tertentu. bidan dan perawat. Panduan ini juga diharapkan dapat diterapkan di rumah sakit maupun di pusat layanan primer. Menjadi panduan dalam penanganan pendarahan akibat efek samping kontrasepsi di rumah sakit maupun pusat layanan primer. 1.  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 3 .1. Tujuan 1. b. Memberikan rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah kepada para klinisi dalam melakukan diagnosis. evaluasi dan tatalaksana pendarahan karena efek samping kontrasepsi hormonal c. Membantu meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana. Tujuan khusus a. dokter umum. Sasaran Semua tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kontrasepsi dan terlibat dalam penanganan kasus pendarahan pada pemakaian kontrasepsi hormonal dan non hormonal termasuk dokter spesialis. Memberi rekomendasi bagi rumah sakit/penentu kebijakan untuk penyusunan protokol setempat atau Panduan Praktik Klinis (PPK). pembuat kebijakan di lingkungan rumah sakit.

2009 Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance 4  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ .5. Dokumen terkait lainnya Pedoman ini dimaksudkan untuk melengkapi panduan yang telah ada dan yang telah diusulkan lainnya. relevansi termasuk : x Panduan tatalaksana pendarahan uterus abnormal x Kriteria kelayakan medis WHO 2009 x Kriteria kelayakan medis UKMEC 2009 x Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal Contraception.1.

meta analisis. kasus kontrol) IV : konsensus dan pendapat ahli  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 5 . Peringkat Bukti (hierarchy of evidence) Levels of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan oleh Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence yang dimodifikasi untuk keperluan praktis. pada akhirnya didapatkan sebanyak 14 artikel.BAB II METODOLOGI Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis. uji klinis IB : uji klinis yang besar dengan validitas yang baik IC : all or none II : uji klinis tidak terandomisasi III : studi observasional (kohort. B. Sedangkan dengan menggunakan kata kunci “contraception” didapatkan 56 artikel. A. dan dengan kata kunci “abnormal bleeding” didapatkan 26 artikel. sehingga peringkat bukti adalah sebagai berikut: IA : metaanalisis. telaah sistematik. Randomised Controlled Trial (RCT). ataupun panduan berbasis bukti sistematik. Penilaian – Telaah Kritis Pustaka Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis oleh pakar dalam bidang Ilmu Obstetri dan Ginekologi. Penelusuran bukti primer dilakukan dengan mesin pencari Pubmed. Pencarian dengan menggunakan kata kunci tersebut dilakukan dengan batasan publikasi dalam kurun waktu 10 tahun terakhir dan publikasi yang menggunakan bahasa inggris. Penelusuran artikel yang dilakukan dengan menggunakan kata kunci “unscheduled bleeding and contraception” mendapatkan 1 artikel dari situs Cochrane Systematic Database Review.

rekomendasi/simpulan dibuat sebagai berikut: 1) Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB. 2) Rekomendasi B bila berdasar pada bukti level IC atau II.C. Derajat Rekomendasi Berdasarkan peringkat bukti. 3) Rekomendasi C bila berdasar pada bukti level III atau IV 6  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ .

variasi Tidak ada Tidak ada pendarahan dari siklus ke siklus selama 12 bulan Reguler Variasi ±2-20 hari (hari) Ireguler Variasi > 20 hari Durasi (hari) Memanjang >8.BAB III 3.12 Tabel 3.11. yang merupakan hasil regulasi harmonik dari organ-organ hormonal.5 Volume kehilangan darah perbulan Banyak >80 (ml) Normal 5-80 Sedikit <5  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 7 .10 Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi dapat dilihat pada tabel berikut. Batasan parameter menstruasi normal pada usia reproduksi12 Dimensi klinis menstruasi Indikator Batas normal klinik Menstruasi dan siklus menstruasi Frekuensi menstruasi (hari) - (percentil 5 – 95 th) Sering <24 Normal 21-35 Jarang >38 Keteraturan siklus menstruasi.0 Memendek <4.1. mukus (lendir) dan seluler debris dari uterus secara periodik dengan interval waktu tertentu yang terjadi sejak menars sampai menopause dengan pengecualian pada masa kehamilan dan menyusui.0 Normal 4.1. TERMINOLOGI Definisi Haid Normal Berdasarkan konsensus HIFERI 2013 di Bogor telah disepakati bahwa definisi haid normal adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran darah.5-8.

Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya. Pendarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus.2. lama maupun keteraturan dari pendarahan. B.13 A. Pendarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan pendarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur.3. dan haid yang memanjang atau tidak beraturan. Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan.44 tahun dapat dilihat pada tabel 3. jarang dan kadang pendarahan lama. Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit.Pendarahantengah (intermenstrualbleeding) Gambar 1. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia. PUA B. Kelainan pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan. Definisi Pendarahan Uterus Abnormal Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang segera seperti PUA akut.7 8  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ .Kronik B.11 Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 15 . Akut C. Pembagian PUA Pola pendarahan secara umum pada penggunaan kontrasepsi dapat terkait dengan jumlah.13 3. Pendarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk pendarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. C. Pendarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai pendarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk mencegah kehilangan darah. Berdasarkan pola pendarahan yang ditemukan seringkali kelainan tersebut tidak akan menyebabkan anemia defisiensi besi.2.3.

Frequent bleeding Pendarahan lebih dari lima episodea Ͳ Prolonged bleeding Satu atau lebih episode pendarahan yang berlangsung selama 14 hari atau lebih Pendarahan yang terjadi antara 3 dan 5 episode dengan Ͳ Irregular bleeding kurang dari 3 hari bleeding free interval berlangsung selama 14 hari atau lebih Pendarahan di luar siklus haid (unscheduled bleeding) Ͳ Pendarahan sela (Breakthrough pada perempuan bleeding) hormonal yang menggunakan kontrasepsi Pendarahan yang tidak memerlukan pembalutb Pendarahan bercak (spotting) a. b. dimulai pada hari pertama menggunakan metode kontrasepsi dan berlangsung setidaknya 90 hari.44 tahun Scheduled bleeding Menstruasi atau pendarahan regular pada penggunaan kontrasepsi hormonal kombinasi (menggunakan pembalut) Unscheduled bleeding Pendarahan di luar siklus haid .4. 3. Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan Klasifikasi utama PUA berdasarkan FIGO dapat dilihat pada bagan 2.  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 9 .Tabel 3.2. Definisi pendarahan bercak (spotting) dan pendarahan sela (breakthrough bleeding) yang digunakan pada pedoman ini. Pola pendarahan yang penting secara klinik pada perempuan usia 15 . Terdapat 9 kategori utama yang disusun berdasarkan akronim “PALM-COEIN” 13. Sistem klasifikasi ini telah disetujui oleh dewan eksekutif FIGO sebagai sistem klasifikasi PUA berdasarkan FIGO. x Kelompok “PALM” adalah merupakan kelompok kelainan struktur penyebab PUA yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Episode Pendarahan yang digunakan untuk menggambarkan pola pendarahan dari waktu ke waktu.

Polip E.Adenomiosis C. atau agen sistemik atau lokal lainnya diklasifikasikan sebagai “iatrogenik”. berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai sentimeter. stroma.Iatrogenik I.x Kelompok “COEIN” adalah merupakan kelompok kelainan non struktur penyebab PUA yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.Coagulopathy B.Endometrial H. Polip (PUA-P) Polip adalah pertumbuhan endometrium berlebih yang bersifat lokal mungkin tunggal atau ganda. AKDR.Ovulatorydysfunction G. dan pembuluh darah endometrium. KlasifikasiPUA (FIGO) struktural Nonstruktural PALM COEIN A. Polip endometrium terdiri dari kelenjar. PUA terkait dengan penggunaan hormon steroid seks eksogen.14 10  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ .Leiomioma D.Malignancyand hyperplasia F.Notyetclassified Gambar 2: Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab ( FIGO) Keterangan: A.

13 F. dan hiperplasia endometrium kompleks non atipik dan atipik. Gambaran dari hiperplasi endometrium dapat dikategorikan sebagai: hiperplasi endometrium simpleks non atipik dan atipik. Leiomioma uteri (PUA-L) Leiomioma adalah tumor jinak fibromuscular pada permukaan myometrium. Endometrial (PUA-E) Pendarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur akibat gangguan hemostasis lokal endometrium. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) Hiperplasia endometrium adalah pertumbuhan abnormal berlebihan dari kelenjar endometrium.13 D. intramural. dan stroma yang dikelilingi oleh jaringan miometrium yang mengalami hipertrofi dan hiperplasia. non neoplastik.13.13 G. kelenjar endometrium.15 C.13  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 11 . Coagulopathy (PUA-C) Terminologi koagulopati digunakan untuk merujuk kelainan hemostasis sistemik yang mengakibatkan PUA. 17 E. Ovulatory dysfunction (PUA-O) Kegagalan terjadinya ovulasi yang menyebabkan ketidakseimbangan hormonal yang dapat menyebabkan terjadinya pendarahan uterus abnormal. dan secara mikroskopik tampak sebagai endometrium ektopik. subserosum. difus. Adenomiosis (PUA-A) Merupakan invasi endometrium ke dalam lapisan miometrium. menyebabkan uterus membesar.B. leiomioma dibagi menjadi: submukosum.13 Berdasarkan lokasinya.16.

Jumlah dan durasi estrogen breakthrough bleeding dapat bervariasi. dapat diprediksi.13 I.5. Estrogen Breakthrough Bleeding Pola pendarahan akibat pengaruh paparan estrogen terus-menerus. Iatrogenik (PUA-I) Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan hormonal (estrogen. Pendarahan Lecut / withdrawal bleeding18 Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon estrogen/progesteron dengan ciri pendarahan yang umumnya teratur. dan konsisten dalam volume dan durasi. tergantung pada jumlah dan durasi stimulasi unopposed estrogen terhadap endometrium. Pendarahan lecut progesterone/ Progesterone withdrawal bleeding Adalah pendarahan yang disebabkan penurunan kadar hormon progesteron. 12  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . Pendarahan sela (Breakthrough bleeding)18 Merupakan pendarahan yang terjadi akibat paparan terhadap hormon tertentu secara terus menerus pada lapisan endometrium.H.6. progestin) ataupun non hormonal (obat-obat antikoagulan) atau AKDR. Berdasarkan mekanisme penyebabnya. maka pendarahan sela dapat dibagi menjadi: Progesteron Breakthrough Bleeding Progesteron breakthrough bleeding adalah pendarahan bercak yang terjadi ketika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi. Berdasarkan mekanisme penyebabnya.13 3. dan jenis pendarahannya dapat berupa pendarahan ringan dan pendarahan bercak (spotting). maka pendarahan lecut dapat dibagi menjadi: Pendarahan lecut estrogen/ Estrogen withdrawal bleeding Adalah pendarahan yang terjadi karena turunnya kadar hormon estrogen. Kejadian pendarahan umumnya tidak dapat diprediksi. 3. Not yet classified (PUA-N) Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi (misalnya adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena).

Kontrasepsi Non Hormonal1 Kontrasepsi non hormonal adalah metode kontrasepsi yang tidak menggunakan kerja hormon untuk mencegah suatu kehamilan.1.7. Perkembangan kontrasepsi hormonal kombinasi Sejak diperkenalkan pertama kali pil kontrasepsi kombinasi (PKK) telah mengalami perkembangan yang cukup banyak. Metode barrier kondom pria dan perempuan 3. dengan mekanisme kerja terutama dengan menghambat fertilisasi. Termasuk kedalam kontrasepsi non hormonal. Kontrasepsi hormonal secara garis besar terbagi menjadi kontrasepsi kombinasi (menggunakan kombinasi hormon estrogen dan progestin) dan kontrasepsi progestin only (hanya menggunakan hormon progestin).1 Terdapat 2 pendekatan bedah yang paling sering digunakan: . Kontrasepsi Hormonal Kontrasepsi hormonal adalah penggunaan hormon untuk mencegah kehamilan.Laparoskopi 5. Jenis kontrasepsi yang sering digunakan saat ini A. Metode pantang berkala B. Metode senggama terputus 7.3. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Adalah alat kontrasepsi kecil yang dimasukkan melalui leher rahim dan diposisikan dalam rongga rahim.19 2. Perkembangan ini dilakukan untuk menurunkan kejadian yang tidak diinginkan akibat penggunaan hormon dikaitkan  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 13 . Meski demikian reaksi inflamasi yang terjadi di endometrium dapat menghambat terjadinya implantasi.1 B. Spermisida dan Diafragma 6.Minilaparotomy . adalah: 1. Metode kontrasepsi sterilisasi perempuan Merupakan kontrasepsi permanen pada perempuan yang tidak menginginkan punya anak. Metode amenore laktasi 4.

dengan dosis dan jenis hormon tersebut.30 Desogestrel atau gestodene IV 30 – 20 Drospirenon.18 Isi GENERASI Etinil estradiol (mcg) PROGESTIN I > 50 ( PKK dosis rendah . menggunakan preparat progestin generasi terbaru. dienogest B.25 . ternyata PKK juga memiliki efek non kontrasepsi yang banyak dimanfaatkan dalam kepentingan klinik sehari-hari.9 ȝg EE dan 203 ȝg norelgestromin per 24 jam dan Ring vagina kombinasi/ Combined vaginal ring (CVR)/ Nuvaring® yang melepaskan EE dan etonogestrel pada rata-rata 15 ȝg dan 120 ȝg per hari.2. mempersingkat durasi hormone free interval dan mengembangkan cara pemberian yang tidak menggunakan jalur enteral (transdermal dan vaginal). Selain memiliki efek utama untuk mencegah terjadinya kehamilan. implan dan LNG IUS (levonorgestrel intrauterine system).20 Adapun perkembangan pil kontrasepsi kombinasi dapat dilihat pada tabel 3. Perkembangan Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK). Beberapa efek non kontrasepsi dari PKK yang sering digunakan di antaranya adalah untuk tujuan mengendalikan siklus haid. EE < 50mcg ) II 35 Levonorgestrel (Lng) 30 Norgestimate 20 Golongan norethindrone yang lain III 20 . Saat ini di beberapa negara juga sudah tersedia Patch transdermal kombinasi/ Combined transdermal patch (CTP) yang melepaskan rata-rata 33.1 14  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . Perkembangan yang telah dilakukan pada PKK adalah menurunkan dosis estrogen. Jenis dan perkembangan kontrasepsi hormonal progestin-only Jenis kontrasepsi yang hanya mengandung progestogen saja terdiri dari pil.3.3 Tabel 3. suntik. mengurangi durasi dan jumlah pendarahan dan mengurangi resiko kanker endometrium dan ovarium.

15 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi .Progestin only pil (POP) Adalah pil kontrasepsi yang mengandung progestin saja dengan dosis yang sangat rendah seperti hormon alami progesteron dalam tubuh perempuan. efektif selama 4 tahun (dapat diperpanjang sampai 5 tahun). 1 Macam-macam implan: - Jadelle®: 2 batang. - Norplant®: 6 kapsul. juga dikenal sebagai Femplant. - Implanon® - Sino-Implan (II). dan Zarin: 2 batang. Suntik progestin Adalah merupakan jenis kontrasepsi dalam bentuk suntikan depot yang mengandung Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) dan norethisterone enanthate (NET-EN) masing-masing berisi progestin seperti hormon progesteron alami dalam tubuh perempuan. efektif selama 5 tahun . digunakan selama 5 tahun (beberapa penelitian besar melaporkan efektifitasnya sampai 7 tahun). seperti Implanon® - Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) - Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) Implan Adalah merupakan alat kontrasepsi berupa batang plastik kecil atau kapsul.20 Progestogen LARCs (Long Acting Reversible Contraceptives) meliputi: - Etonogestrel implan. dan dipasang di bawah kulit pada bagian dalam lengan atas . Trust Implan. masing-masing seukuran batang korek api. yang dapat melepaskan progestin seperti hormon progesteron alami dalam tubuh perempuan.1 Hormon tersebut akan didepot di dalam otot dan dilepaskan secara perlahan sehingga akan habis dalam waktu tertentu.

1.BAB IV PATOFISIOLOGI PUA-I KARENA KONTRASEPSI 4.18. stroma dan mikrovaskuler. Kapiler vena pada kondisi proliferasi endometrium yang persisten dan hiperplasia endometrium.21 4. 16 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi .Pendarahan sela estrogen/estrogen breakthrough bleeding 18. Estrogen akan memicu proliferasi endometrium sehingga mencapai ketebalan yang tidak normal dan sangat rapuh. 4.2.1. Pendarahan sela progesteron Pendarahan sela progesteron terjadi ketika rasio progesteron terhadap estrogen tinggi. Patofisiologi Pendarahan sela/breakthrough bleeding. Pertumbuhan endometrium yang tidak normal ini mencakup epitel.1. Contoh dari pendarahan sela progesteron adalah pendarahan yang terjadi pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi progestin saja. Kondisi ini dapat dihindari jika tubuh masih memiliki kadar estrogen yang cukup untuk mengimbangi progestin. Pertumbuhan lapisan endometrium yang hanya dipicu oleh hormon estrogen saja tanpa adanya efek progesteron. Pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi estrogen-progestin dapat pula mengakibatkan terjadinya pendarahan sela progesteron apabila komponen progestin menjadi lebih dominan dibandingkan dengan komponen estrogennya. akan memicu pertumbuhan endometrium dengan kehilangan struktur yang berfungsi untuk menunjang stroma untuk mempertahankan stabilitas lapisan endometrium.1. Gambaran histologi pendarahan sela progesteron menggambarkan adanya “penekanan fase sekresi” yang mengakibatkan terjadinya atropi pada jaringan endometrium. akan meningkat. Pemberian progestin eksogen secara terus menerus dapat mengakibatkan pendarahan intermiten dengan durasi yang bervariasi. berdilatasi dan seringkali terbentuk saluran ireguler yang tidak normal dan rapuh sehingga mudah menyebabkan terjadinya pendarahan.21 Lapisan endometrium menerima signal dari estrogen dengan kadar yang berfluktuasi. namun umumnya cukup ringan.

pendarahan sela estrogen yang terjadi ternyata tidak hanya disebabkan oleh meningkatnya densitas pembuluh darah yang tidak normal. Sebaliknya. tergantung pada jumlah dan lamanya stimulasi estrogen tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap lapisan endometrium. Tapi juga disebabkan oleh karena adanya pelepasan enzym proteolitik lisosom dari sekitar sel epitel dan sel stroma. Pendarahan yang terjadi pada pendarahan sela estrogen adalah pola pendarahan yang berbeda pada perempuan dengan anovulasi kronik.Beberapa penelitian sebelumnya ternyata memperlihatkan. namun berlangsung lama. Sel-sel imun tersebut selanjutnya memicu pelepasan prostaglandin. terutama PGE2 (vasodilatasi). rapuh. Patofisiologi pendarahan sela estrogen 17 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . Paparan estrogen kronis dosis rendah biasanya menyebabkan bercak/spotting intermiten yang umumnya ringan. Unopposed estrogen Tonus pembuluh darah menurun Kadar NO endometrium meningkat Proliferasi berlebihan endometrium ŬƟǀĂƐŝ VEGF stroma endometrium Meningkatkan fragilitas pembuluh darah ŬƟǀŝƚĂƐ MMPs dan PGE2 meningkat Estrogen breakthrough bleeding Gambar 3. dan juga adanya migrasi sel-sel leukosit dan makrofag. yang lebih dominan dibandingkan dengan PGF2 (vasokontriksi). rentan robekan. stimulasi estrogen dosis tinggi dalam jangka waktu yang lama. Jumlah dan durasi pendarahan sela estrogen dapat bervariasi. menyebabkan amenore yang lama yang diselingi episode pendarahan akut yang lamanya bervariasi.

Dapat terjadi pada saat pemberian progestogen dihentikan.1.2. 18  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ .Pendarahan lucut estrogen 18. Pendarahan lucut progesteron umumnya hanya terjadi jika lapisan endometrium sebelumnya terpapar dengan hormon estrogen baik yang berasal dari endogen atau eksogen terlebih dahulu.21 Pendarahan menstruasi normal pada akhir dari siklus yang berovulasi terjadi akibat turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron karena korpus luteum yang mengalami degenerasi (estrogen-progesteron withdrawal).21 Pendarahan yang disebabkan karena turunnya kadar hormon estrogen (estrogen withdrawal). Salah satu contoh klinis adalah pendarahan yang terjadi pasca tindakan ooforektomi bilateral pada fase folikular. Patofisiologi pendarahan lucut /withdrawal bleeding 18. Akan tetapi pendarahan akan tetap terjadi jika terapi estrogen dihentikan. Mekanisme yang sama dapat terjadi ketika korpus luteum diangkat gangguan pada pada tindakan bedah atau ketika terdapat hormon gonadotropin di fase luteal. sebelum terjadi ovulasi (fase folikular). Pendarahan yang terjadi setelah pengangkatan indung telur dapat diperlambat dengan pemberian estrogen eksogen. 4.2.4.21 Pendarahan lucut progesteron adalah pendarahan yang disebabkan penurunan kadar hormon progesteron.Pendarahan lucut progesteron.2. Kejadian pendarahan yang mengikuti penghentian pemberian estrogen dan progestin pada terapi hormon pascamenopause yang diberikan secara siklik dan pendarahan yang terjadi pada akhir siklus PKK dapat pula dikategorikan sebagai pendarahan lucut.2. 4. Jumlah dan lamanya pendarahan dapat sangat bervariasi dan umumnya berhubungan dengan kadar dan lamanya stimulasi estrogen pada proliferasi endometrium. 18.

19 .

Meskipun keluhan ini biasanya membaik. 4. seringkali dapat menjadi alasan penyebab untuk penghentian penggunaan AKDR.4. Beberapa studi melaporkan bahwa pemasangan AKDR dapat meningkatkan produksi prostaglandin di endometrium yang mengakibatkan peningkatan vaskularisasi. Dalam kurun waktu 1 tahun diperkirakan 10-155 perempuan akan menghentikan pemakaian AKDR karena efek samping pendarahan yang cukup mengganggu. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Non-Hormonal Berdasarkan penelitian dan bukti yang ada.3. maupun terjadinya pendarahan yang bersifat lama dan berkepanjangan. yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya peningkatan jumlah darah menstruasi. PUA-I karena efek samping AKDR Telah dilaporkan meskipun AKDR tidak mempengaruhi ovulasi. 22. 25-27 Jumlah pendarahan yang hilang selama menstruasi biasanya 2 kali lipat pasca insersi IUD. dan menghambat aktivitas trombosit.1. alat kontrasepsi non-hormonal yang berpotensi dapat menyebabkan PUA adalah metode kontrasepsi sterilisasi dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR).24 Etiologi pendarahan yang terkait dengan penggunaan LNG-IUS memiliki mekanisme yang lebih kompleks.3. dapat terjadi pendarahan menstruasi yang terjadi lebih awal daripada siklus menstruasi yang normal. Pendarahan akibat penggunaan AKDR yang lebih sering dengan jumlah yang berlebihan dan masa pendarahan yang memanjang berpotensi dapat menyebabkan terjadinya anemia defisiensi besi. Gangguan menstruasi yang umum ditemukan pada penggunaan AKDR terutama dapat terjadi dalam kurun waktu antara tiga sampai enam bulan pertama pasca insersi AKDR. Amenore atau pendarahan ringan (65%) terjadi setelah 1 tahun pertama penggunaan LNG-IUS.23 Gangguan haid yang terjadi dapat berupa timbulnya rasa nyeri. Kejadian infeksi maupun kemungkinan terdapatnya kelainan ginekologi perlu disingkirkan apabila pendarahan tidak teratur terus berlangsung.1 Terdapat beberapa mekanisme penyebab kelainan pendarahan pada pengguna AKDR. 20  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . Efek samping paling sering dari kontrasepsi AKDR adalah pendarahan yang berlebihan pada saat menstruasi. peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Terdapat perbedaan bermakna pada kejadian pendarahan antara penggunaan LNG-IUS dan Cu-IUD (CuT380A) dalam waktu 3 dan 36 bulan penggunaan.

PDGF (platelet-derived growth factor).2. Kenaikan konsentrasi prostaglandin sementara pasca insersi AKDR ternyata bertepatan dengan meningkatnya jumlah pendarahan dan timbulnya nyeri saat menstruasi31. Ang-1(angiopoietin-1) dan Ang-2 (angiopoietin-2) dan sebaliknya akan terjadi down-regulation dari ekspresi gen antiangiogenik seperti cathepsin-D. penekanan pada saraf dan perlengketan di rongga panggul.3. El-Sahwi et al. 18. mengamati terdapatnya kenaikan PGF2a dan PGE2 yang bermakna dari hasil bilasan endometrium 3 bulan pasca insersi AKDR.  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 21 . pendarahan menstruasi yang lama dan banyak serta nyeri haid. NO berinteraksi langsung dengan meningkatkan aktivitas enzim siklooksigenase yang bertanggung jawab terhadap sintesis prostaglandin.Penelitian terbaru melaporkan bahwa pemasangan AKDR menyebabkan peningkatan ekspresi COX-2 (siklooksigenase isoenzim 2). Keluhan tersebut disebabkan oleh karena terjadinya gangguan sirkulasi darah di dalam dan di sekitar tuba fallopi dan ovarium. menemukan bahwa terdapat ekspresi berlebihan mRNA dan protein enzim COX-2 yang menyebabkan produksi berlebihan prostaglandin di endometrium pasca insersi AKDR. yang selanjutnya akan diikuti dengan peningkatan biosintesis prostanoid dan ekspresi faktor pro-angiogenik. 33-36 4. 32 Zat vasoaktif lain yang juga mungkin terlibat adalah nitrit oksida (NO) yang merupakan vasodilator kuat yang dihasilkan endotel pembuluh darah. NO yang disintesis sebagai respon terhadap reaksi inflamasi akibat adanya AKDR di endometrium berhubungan dengan peningkatan sintesis prostaglandin.28-30 Meski demikian ternyata produksi prostaglandin pada pengguna AKDR hanya bersifat sementara. bFGF (basic fibroblast growth factor). PUA-I karena efek samping sterilisasi Saat ini beberapa penelitian telah membuktikan adanya kaitan antara tindakan sterilisasi dengan gangguan haid berupa keluhan premenstruasi. Xin dkk. seperti VEGF (vascular endothelial growth factor). Akan tetapi peningkatan konsentrasi prostaglandin tidak ditemukan pada pasien yang telah menggunakan AKDR selama minimal 2 tahun.

1998. ataupun pendarahan yang berkepanjangan yang umumnya terjadi pada 3 sampai 6 bulan pertama penggunaan IUD (Rekomendasi C). nyeri panggul dan gangguan hormonal yang disebut sebagai sindrom pasca ligasi tuba.38 (level of evidence III). mendapatkan kejadian gangguan fungsi ovarium ternyata lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi pasca operasi sesar. 38 (level of evidene III) .40 (level of evidence III). dkk 2006 tidak mendapatkan perbedaan bermakna dalam hal perubahan pola menstruasi. Ozyer 2012.41 (level of evidence III). Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal kombinasi Penggunaan PKK umumnya jarang menjadi masalah yang memicu penghentian penggunaan kontrasepsi. dispareunia . Rekomendasi Pengguna kontrasepsi IUD harus diberikan informasi tentang pendarahan ireguler. penelitian Dede FS.Penelitian Gentile dkk. Volume rata-rata ovarium dan jumlah folikel antral lebih rendah pada kelompok yang dilakukan sterilisasi tuba secara elektif dibandingkan dengan sterilisasi tuba yang dilakukan selama operasi sesar (level of evidence III).4. karena >90% pengguna PKK tidak mengalami gangguan pola pendarahan. mendapatkan bahwa selama 5 tahun observasi.39 Pengaruh sterilisasi terhadap pola pendarahan ataupun cadangan ovarium masih bersifat kontroversi. cadangan ovarium dan kejadian dismenorea pasca sterilisasi tuba menggunakan elektrokauter. Di sisi lain.42 4. Pendarahan pada Penggunaan Kontrasepsi Hormonal 4. berat. Collaborative Review of Sterilization Working Group 2000. dismenorea. 2004 pada penelitiannya mendapatkan bahwa komplikasi yang berkaitan dengan pendarahan uterus abnormal pasca sterilisasi tuba dianggap berkaitan dengan gangguan aliran darah arteri ke ovarium dan gangguan drainase vena karena pleksus vena terletak di dekat arteri. dan ketidakteraturan siklus menstruasi. 37. pendarahan ringan. Sebagian besar penyebab gangguan pendarahan pada pengguna PKK 22  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . dismenore. menemukan adanya gangguan menstruasi pasca sterilisasi yang dikaitkan dengan gangguan fungsi ovarium yang dapat mengakibatkan pendarahan uterus abnormal. perempuan yang menjalani sterilisasi ternyata lebih mungkin mengalami pemendekan durasi haid.1.4. Cevrioglu AS.

dan di bawah epitel. Gambaran histologi yang berkaitan dengan pendarahan sela pada penggunaan PKK dihubungkan dengan adanya angiogenesis endometrium yang abnormal. kadar estrogen (E2) dan progesterone endogen dan respon endometrium terhadap pemberian kontrasepsi hormonal yang sangat bersifat individual. Aktivitas matriks metalloproteinase (MMP) endometrium pada pengguna kontrasepsi progestogen meningkat. Kedua kondisi ini selanjutnya dapat menyebabkan pendarahan bercak. yang terlihat terutama pada awal (bulan) penggunaan kontrasepsi kombinasi dosis rendah atau yang mengandung progestin saja. terutama MMP-9 dan aktivitas Tissue Inhibitory Metalo Proteinase (TIMP) yang menurun. pendarahan yang terjadi bervariasi tergantung jenis.44 Kejadian pendarahan irreguler mencapai kontrasepsi hormonal kombinasi. epitel dan stroma struktur penunjang.  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 23 .45 4.4.46 Pendarahan sela pada pengguna kontrasepsi progestin-only disebabkan oleh paparan endometrium terhadap progestogen dengan dosis yang relatif konstan dan berlangsung secara terus menerus. meningkatnya fragilitas pembuluh darah. Pendarahan sela berkaitan dengan serangkaian gangguan molekuler yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah akibat gangguan angiogenesis. 43. Pada penggunaan kontrasepsi kombinasi. hilangnya integritas endotel. sementara progestin akan menyebabkan endometrium mengalami atropi. Penyebab pasti kerapuhan pembuluh darah belum sepenuhnya dimengerti.adalah disebabkan oleh karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan akibat pasien tidak meminum satu atau beberapa pil atau akibat interaksi dengan obat-obatan tertentu (contohnya rifampisin). dosis dan lamanya pemakaian pil progestin. karena estrogen dosis rendah tidak dapat mempertahankan integritas endometrium. Mekanisme terjadinya PUA pada penggunaan jenis kontrasepsi hormonal progestin-only 45. dan malabsorpsi (muntah dalam 2 jam setelah minum pil atau diare berat). Perubahan struktural dan kerapuhan pembuluh darah yang mengkibatkan terjadinya kerusakan dan pendarahan. Hal ini menyebabkan lemahnya jaringan penunjang disekitar pembuluh darah. 20 20% dari seluruh pengguna Penggunaan PKK estrogen dosis rendah dapat memicu terjadinya pendarahan abnormal.2. yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya pendarahan pada pengguna kontrasepsi progestin. rasio dosis estrogen dan progestin. sehingga endometrium menjadi rapuh. dan terjadi kerusakan pada pembuluh darah.

Mayoritas perempuan menghentikan kontrasepsi implan dalam 1 tahun pertama digunakan karena masalah pendarahan 47. Antara 10% . Dibandingkan dengan Norplant.47. Perubahan pola pendarahan adalah alasan paling umum bagi seorang perempuan untuk menghentikan penggunaan POPs. Secara keseluruhan terdapat sedikit peningkatan konsentrasi hemoglobin selama penggunaan kontrasepsi implan. tetapi juga oleh pola lebih bervariasi.25% perempuan pengguna POP umumnya akan menghentikan metode ini dalam waktu 1 tahun karena komplikasi berupa pendarahan. pola pendarahan selama penggunaan kontrasepsi implan ditandai dengan pendarahan lebih sedikit. dosis dan konsentrasi estradiol endogen dalam sirkulasi. yang ditunjukkan dengan peningkatan bermakna kadar PGF2D dan metabolit epoxide. Pola pendarahan terkait dengan penggunaan POPs mungkin terkait dengan jenis progestogen yang digunakan. Hampir setengah dari pengguna POPs mengalami pendarahan berkepanjangan dan sampai 70% dilaporkan mengalami pendarahan sela atau bercak dalam satu atau lebih siklus. 24  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ .48 Perubahan pendarahan yang lebih menonjol terjadi dalam 3 bulan pertama setelah insersi. Terjadinya ovulasi dan konsentrasi progestogen endogen juga dapat mempengaruhi pola pendarahan yang terjadi.48.Metabolisme asam arakidonat endometrium pada pengguna kontrasepsi progestin terganggu.

25 .(level of evidence III).

Adakah kemungkinan pasien hamil? . maka tanyakan kapan implan dipasang.Bagaimana pola pendarahan yang berlangsung akibat kontrasepsi tersebut? Berapakah jumlah hari berdarah dalam 1 bulan? Berapa episode pendarahan dalam 1 bulan? Adakah pendarahan selama atau sesudah hubungan seksual? Apakah pendarahan berkaitan dengan nyeri abdomen atau keluhan berkemih? .Metode kontrasepsi apakah yang digunakan sekarang dan sudah berapa lama? .Bagaimana pola pendarahan sebelum menggunakan kontrasepsi ini? Dan bagaimana pola pendarahan sejak memulai menggunakan kontrasepsi sampai sekarang? .Kapan pemeriksaan penyaring kanker mulut rahim dilakukan? .2.Apakah pasien merokok? Bila iya. dispareunia.7 Tabel 5. Anamnesis keluhan pendarahan pada penggunaan kontrasepsi hormonal ANAMNESIS (Rekomendasi C) .2.Apakah terdapat riwayat menggunakan obat-obatan yang mungkin akan berinteraksi dengan metode kontrasepsi yang digunakan? Adakah penyakit tertentu yang mungkin akan mempengaruhi penyerapan kontrasepsi peroral? (contohnya obat antiepilepsi) (level of evidence II) . pendarahan setelah berhubungan. apakah implan dapat diraba? . atau adanya pendarahan hebat? 26 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi .Bagaimana cara pemakaian kontrasepsi tersebut? Apakah ada riwayat tidak minum pil? .Adakah keluhan lain yang mungkin menjadi sebab pendarahan seperti nyeri abdomen atau nyeri pelvik.Bila menggunakan kontrasepsi implan.Apakah terdapat risiko penyakit menular seksual? .Anamnesis pada pendarahan karena kontrasepsi hormonal dapat dilihat pada tabel 5. berapa bungkus perhari? .

LNG-IUS Sering terjadi pendarahan 65 % akan mengalami amenorea ireguler. pendarahan amenorea dalam 1 tahun  Pil progestin  ringan. Pola pendarahan yang dapat terjadi saat mulai menggunakan kontrasepsi hormonal dan dalam penggunaan jangka panjang. pil ) penggunaan pil atau patch KONTRASEPSI Sepertiga perempuan Pendarahan mungkin tidak berhenti PROGESTOGEN mengalami perubahan pola seiring waktu dan aktivitas ovarium pendarahan dan 1 tidak sepenuhnya ditekan. 30- (frequent bleeding) 40% pendarahan ireguler Gangguan pendarahan Sampai 70% akan mengalami (spotting. 10-20% progestin pendarahan lama. Tabel 5. Tidak ada perbedaan bermakna antara  (Patch. berat atau Suntikan berkepanjangan) sering progestin terjadi.3. ringan atau berat atau pendarahan akan berkurang (dalam 6 bulan pertama) dalam 1 tahun  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 27 .3.7 Metode Kontrasepsi Pola pendarahan dalam 3 Pola pendarahan jangka panjang bulan pertama KONTRASEPSI Hingga 20% pengguna pil Pendarahan biasanya tertangani.  HORMONAL kontrasepsi kombinasi Aktivitas ovarium ditekan secara KOMBINASI memiliki pendarahan yang efektif ireguler.Pola pendarahan karena efek samping kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 5.  Sampai 35% mengalami amenorea selama 3 bulan.  Gangguan pendarahan Dalam waktu 6 bulan penggunaan. pendarahan yang sering sampai 50% pendarahan biasa. sering terjadi 30% akan mengalami pendarahan Implan yang tidak sering. Sekitar dari 10 mengalami 10-15% akan mengalami amenorea.

disamping pemeriksaan spekulum. Pemeriksaan IMT. galaktorea (hiperprolaktinemia). atau apabila belum pernah dilakukan skrining kanker serviks.Pemakaian kontrasepsi yang benar dan konsisten.3. purpura dan ekimosis wajib diperiksa. . . Pemeriksaan laboratorium 5.Tabel penilai kehilangan darah Pictorial (PBACS) 28  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . atau perubahan pendarahan setelah minimal 3 bulan pemakaian kontrasepsi. Pastikan bahwa pendarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan x dengan kehamilan. tanda hiperandrogen.Mengukur kadar hemoglobin . (GPP) . (GPP) 5.5. pembesaran kelenjar tiroid atau x manifestasi hipotiroid/hipertiroid.Menghitung jumlah hari menstruasi .3.Perkiraan dari pasien sendiri terhadap perkiraan darah yang hilang. tidak berhasil dengan terapi medikamentosa.Pada pemakaian kontrasepsi yang teratur dan benar. hiperplasia endometrium atau keganasan. Menyingkirkan kehamilan x Pemeriksaan ginekologi Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri. Perkiraan kehilangan darah selama menstruasi . polip. dispareunia atau pernarahan berat).Menghitung jumlah produk sanitari yang digunakan .1. pemeriksaan menggunakan spekulum harus dilakukan apabila terdapat keluhan pendarahan yang menetap. gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis).2. pemeriksaan bimanual harus dilakukan bila keluhan pendarahan disertai gejala lain (seperti nyeri. Pemeriksaan Fisik13 Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan x hemodinamik.

4.Tabel 5. Pemeriksaan estimasi kehilangan darah berdasarkan PBAC Pembalut Nilai 1 Bercak pada pembalut Nilai 5 Memenuhi setengah dari pembalut Nilai 20 Memenuhi seluruh pembalut Tampon Nilai 1 Bercak pada tampon Nilai 5 Memenuhi setengah dari tampon Nilai 10 Memenuhi seluruh tampon Bekuan darah Nilai 1 Bekuan kecil darah (Australian 5 cent coin) Nilai 5 Bekuan besar darah (Australian 50 cent coin) Nilai 5 Setiap episode keluaran bekuan darah  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 29 .

Fase folikuler berlangsung selama 10-14 hari atau panjangnya bervariasi sesuai dengan panjangnya siklus menstruasi. ovulasi. Rekomendasi C49 Kehilangan darah selama menstruasi dapat dinilai secara sederhana. Kehilangan darah menstruasi adalah masalah harus ditentukan bukan dengan mengukur kehilangan darah tetapi oleh wanita itu sendiri. Good pratice point. Gambaran hormon reproduksi haid normal Siklus menstruasi normal terdiri dari tiga fase: fase folikuler. dan fase luteal. 5. Piktogram menstruasi dengan setara kehilangan darah Rekomendasi Mengukur kehilangan darah menstruasi baik secara langsung (alkaline haematin) maupun tidak langsung (grafik penilaian kehilangan darah bergambar ) tidak rutin dianjurkan untuk HMB. 18 30 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . objektif ataupun dengan piktograf atau skor pendarahan. Pengukuran jumlah darah yang hilang dapat digunakan untuk menilai efektifitas pengobatan (level of evidence II).2.Piktogram menstruasi (Piktogram ini digunakan sebagai modifikasi teknik PBAC sebelumnya) Gambar 4.3.

sementara kenaikan estrogen di fase midfolikular memberikan pengaruh umpan balik positif terhadap sekresi LH. Kadar estradiol. x Kadar estradiol yang diperlukan untuk mencapai umpan balik positif lebih dari 200 pg / mL. meningkat terus dan melalui efek umpan balik negatif. Produksi hormon estrogen menjadi cukup untuk mencapai dan mempertahankan kadar ambang estradiol perifer yang diperlukan untuk mendorong lonjakan LH. LH memulai luteinisasi dan produksi progesteron dari lapisan granulosa. x Peningkatan kadar estrogen akan memicu penurunan FSH. Kematian korpus luteum menyebabkan penurunan kadar estradiol. masih terdapat sekresi gonadotropin ditandai dengan pulsasi LH yang jarang dan kadar FSH rendah yang merupakan khas akhir  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 31 . kadar estradiol mulai meningkat secara bermakna pada hari ke 7. maka korpus luteum akan mengalami degenerasi. dan konsentrasi ini harus dipertahankan sekitar 50 jam. akibatnya. Penurunan kadar FSH dan peningkatan LH pada fase midfolikular akan memicu terjadinya program seleksi pada kohort folikel. x Kadar LH meningkat terus selama fase folikuler akhir.Haid normal. berasal dari folikel dominan. Kadar estrogen ini tidak pernah terjadi sampai folikel dominan mencapai diameter 15 mm. menekan pelepasan FSH x Peralihan dari penekanan ke stimulasi pelepasan LH terjadi karena kenaikan kadar estradiol selama fase midfollikular. progesteron.7. x 36 jam pasca lonjakan LH akan memicu terjadinya ovulasi x Selanjutnya di bawah pengaruh hormon FSH dan LH sel-sel lutein akan menghasilkan hormon estrogen dan terutama progesteron yang akan mencapai puncaknya di 7 hari pasca ovulasi x Apabila dalam waktu 14 hari tidak terjadi kehamilan. Meningkatnya kadar progesteron preovulasi menyebabkan umpan balik positif estrogen yang mungkin diperlukan untuk memicu puncak FSH pada pertengahan siklus. x Melalui reseptornya.18 x Perekrutan folikel dominan terjadi selama hari 5. x Sampai 36-48 jam sebelum menstruasi. merangsang produksi androgen di sel teka dan mengoptimalkan pematangan akhir dan fungsi folikel dominan. dan inhibin sirkulasi.

FSH / LH / estradiol dapat dinilai pada hari ke-3 pada siklus menstruasi yang teratur atau kapan saja pada siklus menstruasi yang tidak teratur. dan estradiol akan membantu mengidentifikasi etiologi disfungsi poros hipotalamus-hipofisis-gonad. x Berdasarkan klasifikasi FIGO 2011. dan inhibin.fase luteal. x Peningkatan kadar FSH dan LH dan rendahnya kadar estradiol serum sesuai dengan rendahnya cadangan ovarium atau kegagalan ovarium primer. x Rendahnya kadar FSH dan LH sesuai dengan disfungsi ovarium sekunder karena gangguan pada hipotalamus atau hipofisis.3. Gambar 5. Gambaran hormon reproduksi pada haid abnormal x Pasien yang mengalami menstruasi yang tidak teratur. pada PUA pemeriksaan laboratorium hormonal bermanfaat pada PUA yang disebabkan oleh : o Gangguan ovulasi (AUB-O) x Pemeriksaan kadar FSH. Selama transisi dari fase luteal ke fase folikuler berikutnya. 32  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . GnRH dan gonadotropin dilepaskan sebagai efek penghambatan estradiol. kewajiban untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit sistemik seperti hipotiroidisme dan produksi prolaktin abnormal merupakan suatu keharusan. progesteron. LH.3. Siklus haid normal 5.

sel/mm ) sel/mm ) sel/mm ) 33 .

57 (level of evidence II) Penelitian oleh Critchley. Kajian ini menemukan akurasi setiap penelitian memiliki variasi luas. untuk identifikasi setiap patologi intrauterin. dkk 2001 mendapatkan akurasi USG untuk mengidentifikasi kanker endometrium mempunyai sensitifitas 66.Pemeriksaan ultrasonografi Sebuah systematic review penggunaan USG. Hysteroscopy (3 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 90–97% dan spesifisitas 62–93%.7%. PPV 6.9% dan NPV 97%. Systematic review ini menyimpulkan bahwa ketiga metode pemeriksaan tersebut mempunyai akurasi minimal sedang untuk mengidentifikasi kelainan di uterus 56. Untuk USG transvaginal (TVS) (sepuluh penelitian) dengan kisaran sensitivitas 48-100% dan spesifisitas 12-100%. (Rekomendasi B) Pemeriksaan hormonal tidak dilakukan pada perempuan dengan HMB. sonohysteroscopy dan histeroskopi pada populasi AUB. spesifisitas 55. (Rekomendasi C) Pemeriksaan hormon tiroid seharusnya hanya dilakukan bila terdapat tanda dan gejala penyakit tiroid hadir. Sonohysteroscopy (11 penelitian) dengan kisaran sensitifitas 85–100% dan spesifisitas 50–100.7%.58 (level of evidene 1b) 34 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . Pemeriksaan ini harus dilakukan paralel dengan pengobatan HMB yang diberikan.4. (Rekomendasi C) Pemeriksaan serum feritin tidak harus dilakukan secara rutin pada perempuan dengan pendarahan uterus abnormal. (Rekomendasi C)49 5. (Rekomendasi C) Pemeriksaan gangguan koagulasi harus dipertimbangkan pada perempuan dengan HMB sejak menarche dan memiliki riwayat pribadi atau keluarga dengan gangguan koagulasi.Rekomendasi Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan pada semua perempuan dengan HMB.

Gambaran sonografi ovarium dan endometrium normal Pencitraan uterus normal melalui ultrasonografi transvaginal mencitrakan uterus dalam bidang longitudinal dan horizontalnya dan memberikan informasi ukuran. NPV = 98. .Pada pasien dengan faktor risiko kanker endometrium (harus kombinasikan dengan biopsi terarah) (Rekomendasi B). direkomendasikan sebagai prosedur lini pertama diagnosis etiologi AUB (Rekomendasi A). hysteroscopy dan saline infusion sonography. bentuk dan posisi uterus dalam satuan sentimeter.USG panggul. spesitifitas = 98. Histeroskopi digunakan sebagai alat diagnostik hanya ketika hasil USG tidak dapat disimpulkan. Tampilan miometrium akan memberikan gambaran tekstur yang homogen dengan ekogenisitas rendah/medium. dan dilatasi dan kuretase sebagai referensi. LRí = 0.Doppler ultrasonografi memberikan informasi tambahan yang berguna untuk mengetahui kelainan endometrium dan miometrium (Rekomendasi B). LR+ = 40. tanpa membutuhkan anestesi umum (office hysteroscopy). Histeroskopi Tindakan pemeriksaan histeroskopi saat ini dapat dilakukan di poliklinik rawat jalan. .35. menggunakan biopsi. .0%.Saline infusion sonography Penelitian kohort prospektif yang dilakukan di (n = 223) di Turkey membandingkan TVS. 35 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi .0%.3%.Histeroskopi atau histerosonografi dapat digunakan sebagai prosedur lini kedua apabila pemeriksaan USG menunjukkan adanya kelainan intrauterin atau jika perawatan medis gagal setelah 3-6 bulan (Rekomendasi B). Saline infusion sonography untuk mendeteksi mioma uteri submukosum dibandingkan dengan histologi: sensitivitas = 81.19. Histeroskopi di poliklinik rawat jalan umumnya dapat ditolera nsi dan diterima sangat baik oleh pasien.60 Rekomendasi . PPV = 81. baik abdomen (suprapubik) dan transvaginal.3%.59 (Level of evidence II). Ukuran dan bentuk uterus berubah sesuai usia pasien namun pada masa reproduksi umumnya berukuran 7x4x4 cm.

Saat ukuran folikel 1 – 2 mm. Penumpukan cairan di antrum folikel menyebabkan folikel bertambah besar dan terlihat pada pemeriksaan USG. satu atau lebih folikel dominan akan terlihat. Rerata diameter folikel non dominan biasanya berukuran lebih kecil dari 14 mm. Sinkronisasi antara pertumbuhan endometrium dan ovarium harus selalu dideskripsikan bila ditemukan pada pemeriksaan ultrasonografi transvaginal. Gambaran endometrium fase proliferasi akhir berupa gambaran triple layer. Pada awal menstruasi kadang tampak gambaran pengumpulan darah (anekoik) pada kavum uteri.3 cm3 dengan ukuran 3-4 mm. Pada hari ke 8-12. Volume ovarium dewasa kurang lebih 4.Visualisasi endometrium dilakukan mulai dari serviks hingga fundus untuk menilai kontinuitas miometrium-endometrium. ekogenisitas endometrium berkurang dbandingkan miometrium sekitarnya. Fase Proliferasi Perekrutan folikel dimulai sebelum onset menstruasi. Pada hari ke-5 sampai 7.62 Gambaran fase proliferasi awal endometrium berupa garis tipis yang ekogenik dengan tebal 1-4 mm. Ketebalan endometrium normal 4-8 mm pada fase proliferasi dan 8-12 mm selama periode periovulasi (Gambar 6A dan 6B). dapat dilihat dengan TVS.62 36  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . tingkat pertumbuhan folikel dominan 2-3 mm/ hari mencapai rerata diameter maksimum kurang lebih 20 mm (berkisar 16-30 mm). Pada hari ke 4-5 sebelum ovulasi. Dengan tanda khas berupa gambaran anekoik dari folikelfolikel. Pencitraan ovarium normal melalui ultrasonografi transvaginal akan memberikan gambaran struktur ovoid pada antero medial dalam fossa ovarica tepat diatas arteri iliaka interna. Kadangkala terlihat kumulus ooforus. Dengan progresifnya fase proliferasi. beberapa folikel yang terlihat dalam ovarium. Kira-kira 24 jam sebelum ovulasi akan tampak gambaran cincin hipoechoik pada pemeriksaan USG. Ditemukannya gambaran massa pada uterus dideskripsikan sebagai gambaran fokal bila massanya berbatas tegas membentuk gema tertentu atau gambaran difus bila pembesaran terjadi pada seluruh lapang pemeriksaan.61.

A

B

Gambar 6. A.Gambaran endometrium fase proliferasi, B. Folikel dengan berbagai
ukuran pada fase proliferasi.62
Gambaran ultrasonografi periode periovulasi sebagai berikut 62:
1. Gambaran 3 garis endometrium hilang
2. Menurunnya ukuran folikel
3. Bentuk folikel irreguler dan hiperekoik
4. Gambaran cairan di kavum Douglas
Fase Sekresi
Pada pemeriksaan USG endometrium tampak sebagai lapisan yang homogen
dan hiperekogenik dengan tebal 8-16 mm dan tidak berubah sampai menstruasi dimulai.
Apabila tidak terjadi kehamilan, ketebalan endometrium mulai berkurang, namun
ekogenisitasnya tidak berubah (Gambar 7.A).62  

‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹

37

A

B

B

Gambar.7. A. Endometrium fase sekresi, B. USG Doppler Korpus luteum fase luteal.62
Korpus luteum dapat menahan cairan selama 4 sampai 5 hari berikutnya dan
ukurannya bertambah menjadi 2-3 cm selama fase luteal. Korpus luteum yang terisi
darah disebut ‘korpus hemoragikum’. Pertumbuhan korpus luteum diasosiasikan dengan
peningkatan aliran darah dan kadar progesterone serum fase luteal.
Segera setelah ovulasi, dinding folikel menjadi sangat vaskuler pada 48-72 jam
pertama, terdapat cincin vaskuler yang jelas, yang muncul setelah corpus luteum matang
dan dapat dilihat dengan pemeriksaan Doppler berwarna atau Power Doppler. Bila tidak
terjadi kehamilan, korpus luteum secara bertahap akan mangalami involusi dan atropi
menjadi corpus albikans.62

Fase Menstruasi
Menstruasi dimulai pada saat kadar estrogen dan progesteron menurun pada
akhir siklus ovarium, menyebabkan meluruhnya lapisan fungsional endometrium.
Gambaran USG fase menstruasi bervariasi tergantung pada jumlah darah dan fragmen
endometrium, yang terlihat sebagai debris ekogenik. Lapisan basalis tampak sebagai
garis yang tipis, ireguler, dan hiperekogenik (Gambar 8 ).

38  

‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹

Gambar 8: Diagram dan USG menunjukkan fase menstruasi.62
Gambaran sonografi ovarium dan endometrium pada kasus pendarahan uterus
abnormal
Polip endometrium
Pemeriksaan ultrasonografi TVS polip endometrium tampak sebagai gambaran
hyperechoic dengan penebalan fokal endometrium dalam lumen uterus, dikelilingi oleh
halo hyperechoic tipis

63

. Polip mungkin muncul sebagai penebalan endometrium

nonspesifik atau massa fokal dalam rongga endometrium. Gambaran TVS pada fase
proliferasi memberikan hasil yang paling dapat diandalkan.
Rekomendasi
seharusnya dilakukan penelitian lebih lanjut bila memungkinkan (Rekomendasi B).
- Menambahkan kontras intrauterin pada pemeriksaan USG (dengan atau tanpa 3-D)
meningkatkan kemampuan diagnosis polip endometrium (Rekomendasi B).

Gambar 9. Polip endometrium ( sumber: HIFERI bandung)

39

Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi

Leiomioma uteri
Diagosis mioma submukosum secara USG adalah berdasarkan distorsi kontur
uterus baik fokal ataupun difus, pembesaran uterus dan perubahan tekstur. Tekstur
sonografinya bervariasi dari hipoekoik hingga ekogenik dan berbatas tegas bergantung
dari jumlah otot polos dan jaringan penyambung. Salah satu ciri khas yang
membedakan mioma uteri adalah adanya gambaran pseudokapsel dan shadowing
dengan bercak kalsifikasi. Mioma uteri dengan degenerasi kistik akan memberikan
gambaran anekoik.63 

Kecurigaan hiperplasia endometrium
Kecurigaan

hiperplasia

endometrium

ditegakkan

dengan

ditemukannya

gambaran diskontinuitas fokal endometrium, adanya deformasi, hilangnya garis sentral
ekogenik ataupun ekspansi fokal endometrium. Kecurigaan akan adanya hiperplasia
endometrium akan semakin dikuatkan dengan menggunakan saline infusion sono
histerosalpingografi (SIS) yang akan lebih meningkatkan sensivitas dan spesifitas dari
diagnosis.
Tindakan biopsi dilakukan hanya berdasarkan adanya kecurigaan utama dan
faktor risiko. Indikasi dilakukan biopsi endometrium pada wanita perimenopause dan
postmenopause adalah sebagai berikut :
1. Biopsi tidak diperlukan bila tebal endometrium <5mm
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen lama
dengan endometrium yang normal (5 – 12 mm).
3. Biopsi perlu dilakukan pada endometrium dengan ketebalan > 12mm.

Gambar 10. Potongan sagital TVS menunjukkan penebalan endometrium 16 mm. 64
40  

‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹

3 berdiameter kecil (2-9mm) dengan volume ovarium lebih besar dari 10 cm . batas endometrium-miometrum yang ireguler dan perubahan kistik kecil serta area hiperekogenik di miometrium adalah penampakan khas adenomiosis.81(1):19-25) 41 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . endometrium hiperekhoik. 2004.Adenomiosis Pembesaran difus uterus (globuler) dengan gambaran heterogenitas. Gambar 11. Gambaran aspek ovarium polikistik (Sumber gambar: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Cenderung ditemukan adanya asimetri anteroposterior pada gambaran longitudinal uterus 64 Karsinoma endometrium Gambaran UGS karsinoma endometrium berupa penebalan endometrium lebih dari 5 mm pada perempuan post menopause dan lebih dari 8 mm pada perimenopause.62 Sindroma ovarium polikistik Kriteria USG dari ovarium polikistik adalah: folikel multipel (n>12). adanya cairan intrauterine. Fertil Steril. batas endometrium dan lapisan dibawahnya tidak tidak jelas. endometrium intak. dll.

5 42 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi .Pencitraan harus dilakukan dalam situasi berikut: ‡ Uterus teraba pada pemeriksaan abdomen ‡ Pada pemeriksaan dalam teraba massa di rongga panggul dengan asal tidak pasti ‡ Gagal dengan terapi medikamentosa (Good Practice Point. misalnya.USG adalah alat diagnostik lini pertama untuk mengidentifikasi kelainan struktural (Rekomendasi A) . Gambaran polip endometrium pada pemeriksaan SIS (sumber gambar: HIFERI bandung) Diagnosis pendarahan uterus abnormal karena penggunaan kontrasepsi berdasarkan tingkat pelayanan kesehatan dapat dilihat pada tabel 5. SIS paling baik dilakukan saat fase proliferasi dari siklus menstruasi. .Dilatasi dan kuretase saja tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik (Rekomendasi B) Saline infusion sonography (SIS) bermanfaat dalam penilaian distorsi kavum uteri yang disebabkan oleh mioma. setelah menstruasi dan sebelum terjadinya ovulasi Gambar 12. Rekomendasi D) . untuk menentukan lokasi fibroid yang tepat (Rekomendasi A). Saline Infusion Sonography (SIS) Rekomendasi65 .Histeroskopi harus digunakan sebagai alat diagnostik hanya apabila hasil USG tidak dapat disimpulkan.5.Saline infus sonografi tidak digunakan sebagai alat diagnostik lini pertama (Rekomendasi A) .5.

lekosit. Diagnosis PUA-I berdasarkan strata pelayanan Jenis pemeriksaan Pemeriksaan Pelayanan Pelayanan primer sekunder Pelayanan tertier + + + + + + + + + laboratorium Darah rutin trombosit. HT) Pemeriksaan hemostasis sederhana (BT dan CT) Pemeriksaan + hemostasis lengkap Pemeriksaan + + + + + hormonal Pemeriksaan USG Pemeriksaan + histeroskopi poliklinik Salin infusion + + sonografi  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 43 .5. (Hb.Tabel 5.

Progestin only Nonhormonal + + + Terapi hormonal + + + 6. karena efek samping dan risiko yang lebih sedikit. sebagai terapi nonhormonal pada menoragia. Tabel 6.1. 1. Secara garis besar penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi dapat dilihat pada tabel 6. jika pasien meminta. Pendarahan karena kontrasepsi biasanya akan berhenti setelah 3 siklus. Terapi Non-Hormonal Terapi nonhormonal merupakan terapi lini pertama PUA. NSAID telah digunakan untuk terapi menoragia. Meskipun demikian. sehingga dapat diantisipasi bila terjadi efek samping dari metode yang mereka pilih Tingkat penghentian tergantung pada jenis 44 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . pilihan terapi yang paling minimal dapat dipertimbangkan. dan pendarahan sela pada penggunaan PKK atau IUS.1. asam traneksamat. Kombinasi 2. Konseling Pemahaman dan motivasi yang baik merupakan manajemen jangka panjang terbaik dalam menangani pendarahan abnormal akibat penggunaan kontrasepsi.BAB VI PENDEKATAN TERAPI PUA-I KARENA KONTRASEPSI Pendarahan akibat kontrasepsi hormonal merupakan hal yang biasa pada beberapa bulan pertama penggunaan dan terapi medis sebaiknya ditunda setelah 3 bulan pertama penggunaan. Oleh karena itu konseling yang baik mengenai bentuk pendarahan yang mungkin terjadi pada masingmasing metode kontrasepsi sangat diperlukan.1. US food and drug Administration (FDA) menyetujui penggunaan agen fibrinolitik. Pada November 2009. Penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi PUA Kontrasepsi Non Hormonal Kontrasepsi Hormonal: 1. dismenorea.

yang merupakan prekursor PGF2 alpha/E2 (PGA2a). sehingga bertindak sebagai antifibrinolitik.29 45 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . Konseling yang efektif tentang kemungkinan pendarahan dapat membantu mengurangi tingkat penghentian penggunaan kontrasepsi. akan terjadi penghambatan konversi asam arachidonat yang menyebabkan penurunan PGF2a/PGE2 sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah yang menyebabkan PUA. Asam traneksamat menghambat faktor yang terkait dengan pembekuan darah..atau perubahan pola pendarahan dan keinginan beradaptasi dan mentoleransi perubahan tersebut. Tissue plasminogen ĂĐƟǀĂƚŽƌ ;ƚWĂͿ Plasmin Plasminogen Fibrin Fibrinogen Koagulasi Fibrin degrĂĚĂƟon product Trombin Asam ƚƌĂŶĞŬƐĂŵĂƚ WƌŽƚƌŽŵďŝŶ Gambar 13: Asam traneksamat menghambat aktivator plasminogen endometrium 3. Progesterone diperlukan untuk meningkatkan asam arachidonat. Apabila kadar progesteron menurun.66. Asam traneksamat Asam traneksamat merupakan inhibitor kompetitif aktivasi plasminogen. Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) AINS menurunkan sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase. yang diberikan pada awal pendarahan hingga 4 hari 79.67 2. Asam traneksamat tampaknya tidak mempengaruhi jumlah platelet atau agregasi ptalet tetapi bekerja dengan mengurangi pemecahan fibrin. tetapi tidak berpengaruh pada koagulasi pada pembuluh darah yang sehat. Dosis untuk PUA adalah 1 g (2 × 500 mg tablet) 3 sampai 4 kali sehari.

9% .6% .82 4. naproxen (5 penelitian) penurunan MBL=16. Respon paling rendah didapatkan pada ibuprofen (pooled result asam mefenamat pada 10 penelitian) menurunkan MBL=29%[95% CI 27. diklofenak (2 penelitian) menurunkan MBL=26.7%]) (level of evidence 1A)81.2%].18. subdermal levonorgestrel dan depot medroxyprogesterone acetate. efek serupa dapat terjadi pada 46 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi .4% [95% CI 24. Lethaby dkk melakukan evaluasi 16 penelitian RCTs kecil dan melaporkan bahwa NSAIDs superior dibandingkan placebo dan sebanding dengan pengobatan lain untuk PUA.Phospholipid pada membrane sel phospolopase Asam araŬidonaƚ >ŝƉŽŽŬƐŝŐĞŶĂse ůĞƵŬŽƚƌŝĞŶƐ X ƐŝŬůŽŽŬƐŝŐĞŶĂse AINS.12 Meskipun aktivitas MMP endometrium pada perempuan yang menggunakan OCP belum diteliti secara khusus.ASA WƌŽƐƚĂŐůĂŶĚin (PGF2ɲ/PGI2/PGE2/TXA2 Gambar 14.2% [95% CI 13. Dosis asam mefenamat 500 mg.6% -28.30. 3 kali perhari sampai 5 hari dan naproxen 250-275mg (level of evidence I A)80 Satu systematic review tentang NSAID mendapatkan asam mefenamat memberikan respon yang paling baik untuk menurunkan MBL. Tidak tampak perbedaan efektifitas bila dibandingkan dengan inhibitor PG yang lain. suatu kelompok zink protease dependent yang mendegradasi matriks ekstraseluler.3%]. Doksisiklin Perdarahan uterus abnormal telah dikaitkan dengan up-regulasi matriks metalloproteinase (MMP).Mekanisme kerja AINS Metaanalisis Cochrane . Progesteron diketahui dapat mengatur aktivitas MMP dengan meningkatkan ekspresi MMP-3 dan MMP-9 di endometrium yang berhubungan dengan penggunaan LNG IUS. Kadar MMPs dari sampel endometrium menunjukkan korelasi positif dengan jumlah perdarahan endometrium pada perempuan yang menggunakan implant levonorgestrel.

Pendekatan ini berguna untuk mengelola perdarahan pada perempuan yang menggunakan OCP jangka panjang.penggunaan OCP.7% (95% CI 47.5 gram perhari selama 4-7 hari per siklus menurunkan MBL 34–59% selama 2-3 siklus (level of evidence 1B) Rekomendasi Pendarahan uterus abnormal dapat diterapi dengan AINS dan asam traneksamat (Rekomendasi B)30 47 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . Dosis subantimikroba doksisiklin dapat digunakan jangka panjang tanpa resistensi antimikroba. Asam traneksamat secara klinis penting dalam menurunkan MBL pada pasien yang menggunakan kontrasepsi AKDR dengan keluhan pendarahan. Terapi nonhormonal pada pendarahan karena kontrasepsi nonhormonal 1.9% to 51. AINS (Anti Inflamasi Non Steroid) Penelitan lain yang berdasarkan 5 penelitian RCT menyimpulkan bahwa pemberian asam mefenamat peroral 2.2. perubahan flora normal atau meningkatkan efek samping gastrointestinal. Selain dari sifat antimikroba.6%) pada penggunaan asam traneksamat (level of evidence 1B) P 2. doksisiklin menyebabkan khelasi atom mg/ hari) dibandingkan dengan efek antimikroba (100-200 mg/ hari).65 (level of evidence IB) 6.0–4. Systematic review dari 7 penelitian melaporkan adanya penurunan MBL sebesar 46.

sangat disarankan untuk menunggu selama 2-3 bulan sebelum mengganti metode kontrasepsi (Rekomendasi C)11 2.3 Terapi nonhormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal 1. Cochrane 2007.70 Rekomendasi . 68 (level of evidence III) Konseling terstruktur yang bersifat proaktif sebelum suntikan DMPA. 4 dari 10 mengalami pendarahan reguler dan 4 dari 10 dengan pendarahan tidak teratur.Informasi mengenai perubahan pola pendarahan pada POP yang umum adalah: 2 dari 10 perempuan tidak mengalami pendarahan. estrogen. tamoxifen dan asam traneksamat. menyimpulkan AINS dan antifibrinolitik dapat mencegah pendarahan ireguler pada penggunaan kontrasepsi 66 AKDR. Pendarahan berkurang dengan tetap melanjutkan penggunaan kontrasepsi. Konseling Perubahan menstruasi terjadi pada hampir semua perempuan yang menggunakan DMPA dan merupakan penyebab paling sering penghentian metode kontrasepsi ini dan semua kontrasepsi progestogen lainnya. pemasangan implan ataupun LNG IUS dan penggunaan POP. Selama bulan-bulan pertama pemakaian episode unscheduled bleeding dan spotting yang berlangsung selama tujuh hari atau lebih merupakan hal yang biasa. (Rekomendasi C) . melakukan tinjauan pada 23 penelitian acak yang meneliti obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan atau pencegahan pendarahan akibat kontrasepsi progestin.Pasien yang menggunakan kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan tanpa disertai kelainan organik. seperti inhibitor prostaglandin. diusulkan sebagai obat- obatan yang dapat membantu menghentikan pendarahan. namun hasil tinjauan tidak 48  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . dapat meningkatkan toleransi terhadap perubahan pola pendarahan menstruasi. 69. (Level of evidence 1-II) 6.Asam traneksamat Metode kontrasepsi yang hanya mengandung progestin saja telah diteliti bahkan lebih luas daripada Cu-IUD.3. Doksisiklin Systematic review yang dilakukan oleh Godfrey dkk. Beberapa intervensi.

setelah pendarahan terjadi. Pendarahan abnormal ini biasanya terjadi pada penggunaan 3-6 bulan pertama AKDR hormonal. maka terdapat beberapa kemungkinan penyebab.4. Akan tetapi pada pengguna AKDR hormonal. Secara keseluruhan. Namun. Doksisiklin Penelitian RCT tersamar ganda Kaneshiro.71 6. 50% pengguna akan mengalami amenorea setelah 2 tahun penggunaan. kedua penelitian menunjukkan bahwa pemberian doksisiklin dosis rendah terus menerus dapat mengubah aktivitas MMPs yang menyebabkan pendarahan selama penggunaan pil kontrasepsi oral. melaporkan jumlah hari pendarahan dan pendarahan bercak menurun pada kedua kelompok yang mendapat terapi doksisiklin ataupun kelompok kontrol selama pengamatan pada empat siklus. banyak kerap dialami oleh pengguna AKDR non hormonal. terutama untuk efek jangka panjang (level of evidence IA). bahkan doksisiklin dosis tinggi tidak dapat menjaga stabilitas endometrium. Meskipun yang subyek menerima doksisiklin menunjukkan kecenderungan lebih sedikit pendarahan dan hari bercak.AINS Pendarahan uterus abnormal karena efek samping DMPA dapat diterapi baik dengan estrogen eksogen atau pun AINS selama 1 minggu. 65 (level of evidence IB) 4.mendukung penggunaan klinis rutin dari salah satu rejimen tersebut. namun tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam jumlah rata-rata hari berdarah dan pendarahan bercak pada 84 hari pertama dan semua 112 hari penelitian. 8 3. lokasi AKDR sebaiknya dievaluasi. Hasil ini berbeda dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan dosis antimikroba doksisiklin yang lebih tinggi (100 mg dua kali sehari) dimulai pada saat terjadi pendarahan dan pendarahan bercak dan dilanjutkan selama 5 hari tidak mengurangi pendarahan dan pendarahan bercak. dkk 2012. Pendekatan Terapi PUA akibat Kontrasepsi Non-Hormonal AKDR Pendarahan uterus kerap kali terjadi pada penggunaan kontrasepsi AKDR hormonal dan non hormonal. Apabila pendarahan yang terjadi disertai dengan nyeri. dan pendarahan abnormal yang tidak teratur. dan tidak menutup kemungkinan AKDR yang tertanam di dalam miometrium dapat juga  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 49 .

Terapi hormonal pendarahan karena kontrasepsi hormonal 6. memerlukan evaluasi lanjutan terhadap adanya kemungkinan infeksi. pendarahan uterus yang tiba-tiba terjadi pada lebih dari 30% pada awal penggunaannya. dan menurun menjadi 10% setelah 3 bulan penggunaan.84 . 6. meningkatkan dosis EE sampai 35 ȝg dapat memperbaiki pola pendarahan pada beberapa perempuan.5 Setelah penggunaan IUD selama 4-6 bulan. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping Kontrasepsi Hormonal Kombinasi Pada penggunaan pil kombinasi. Bila dibandingkan dengan pengunaan secara interval bulanan maka penggunaan secara kontinyu ini dapat menurunkan jumlah hari pendarahan menstruasi. (GPP)83 . Pendarahan uterus abnormal yang persisten.Pengguna pil COC . .5.Data yang ada. Pemberian lanjutan disarankan pada 50  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . tidak mendukung peningkatan dosis EE pada perempuan yang sudah menggunakan dosis COC 30 ȝg. harus menggunakan dosis EE terkecil untuk dapat mengontrol siklus haid dengan baik.5.Systematic review menyatakan bahwa pengobatan dengan estrogen saja.(GPP) . Dosis EE dapat ditingkatkan sampai kadar maksimum yaitu 35μg. Penggunaan pil kombinasi ini secara kontinyu dapat menghindari terjadinya pendarahan.berhubungan dengan pendarahan uterus abnormal yang terjadi.1. produk yang lebih estrogenik harus direkomendasikan (Rekomendasi B). jika pendarahan berlanjut. Meskipun demikian. pertimbangkan pemberian pil kontrasepsi oral selama 1 siklus. akan mengurangi jumlah episode hari pendarahan yang sedang berlangsung dan efek ini berlangsung selama beberapa bulan setelah pengobatan jika dibandingkan dengan plasebo pada pengguna implan LNG. atau sebagai PKK. bila terjadi pendarahan uterus abnormal. akan tetapi akan semakin sering timbul pendarahan yang tiba-tiba dan spotting.Bila pendarahan tidak membaik. Tatalaksananya adalah sebagai berikut: .Secara umum tidak direkomendasikan mengganti pil COC dalam waktu 3 bulan penggunaan karena gangguan pendarahan akan dapat teratasi dalam waktu 3 bulan. pertimbangkan mengganti metode kontrasepsi.

jarang sekali bersifat berat.Meskipun penelitian individual menyatakan bahwa pendarahan dapat mengalami perbaikan dengan COC yang berisi progesteron tertentu. yang tidak mengalami fase sekresi. Pendarahan yang terjadi akan menurun dan berkurang seiring waktu pemakaian.5. bukan disebabkan oleh infeksi. saat ini belum ada data yang cukup untuk mendukung penggunaan regimen continuous dibandingkan dengan regimen siklik yang berlisensi untuk memperbaiki pendarahan. maka perlu dipikirkan untuk mengganti metode kontrasepsi (GPP). Pengunaan COC pada siklus yang memanjang bersifat aman dan ditoleransi dengan baik serta dapat mengurangi hari pendarahan. Perubahan pada permukaan endometrium menyebabkan permukaan endometrium tidak rata karena proses ini tidak terjadi pada  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 51 .86 6. diduga penyebabnya ialah endometritis kronis atau atropi. Apabila terjadi pendarahan.11 . akan tetapi hal inilah yang sering kali menyebabkan penggunaan metode ini tidak berlanjut. Hal ini akan menyebabkan perubahan histopatologi endometrium. menjadi tipis. Bahkan dari hasil biopsy endometrium menunjukan bahwa endometritis yang terjadi adalah akibat dari atropi endometrium. Berdasarkan penelitian. Meskipun demikian.2. - Review Cochrane menyimpulkan tidak terdapat bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan PKK bifasik dan trifasik untuk memperbaiki pola pendarahan 85. Pendarahan ini kemungkinan juga disebabkan oleh paparan kontinyu progesterone dengan dosis menetap pada endometrium yang akan menyebabkan endometrium kurang menerima paparan dari estrogen. Terapi hormonal pada PUA-I akibat efek samping kontrasepsi hormonal progestin only Perubahan siklus menstruasi yang terjadi pada penggunaan DMPA dapat berupa amenorea (12%) pada penggunaan 3 bulan pertama dan 46 % setelah penggunaan 1 tahun. tetapi pendarahan tetap berlangsung.perempuan dengan pendarahan yang berat atau berkepanjangan (tapi tidak teratur) (Kelas B). hal ini belum terbukti pada review sistematis. Penyebab pendarahan abnormal pada DMPA ini tidak diketahui secara pasti. Apabila telah digunakan beberapa produk yang berbeda.

Umumnya PUA yang terjadi pada pemakaian kontrasepsi progestin. Meskipun demikian. Tidak ada data tentang rekomendasi pemberian AINS. direkomendasikan untuk mengganti jenis pil kontrasepsi (GPP).PUA baik berupa pendarahan yang tidak teratur ataupun spotting karena kontrasepsi progestin only.00–1. efek manfaat dari 50 ȝg EE pada pendarahan adalah minimal (RR 0.06.11–0. pada 3 bulan berikutnya.60)). meskipun hal ini telah digunakan dalam praktik klinik.87 Progestogen-only injectable contraception - Review Cochrane mengevaluasi efek estrogen pada pendarahan karena DMPA. dapat diperbaiki baik dengan pemberian estrogen ataupun dengan mengurangi durasi pemberian 1 hari.00).seluruh permukaan. Meskipun penelitian ini didesain untuk mengidentifikasi baik efek jangka pendek maupun jangka panjang. terdapat angka penghentian penggunaan kontrasepsi yang tinggi (40% pada masing-masing kelompok) sehingga memberikan risiko bias yang besar. Namun hal ini tidak menunjukkan perbaikan pada beberapa perempuan. estrogen sulphate (2. sehingga meningkatkan interruption window (8 hari. belum ada data untuk menjelaskan berapa lama waktu yang dibutuhkan bagi seorang perempuan yang mengharapkan pendarahan-nya berhenti atau membaik. sehingga mengganti metode kontrasepsi menjadi indikasi. Studi terandomisasi ini mengikutsertakan 278 perempuan pengguna DMPA dengan pendarahan yang ireguler yang telah dilakukan randomisasi untuk menerima salah satu dari EE (50 ȝg).11 - Belum ada bukti yang diidentifikasi dan menyatakan bahwa 1 POP berhubungan dengan pendarahan yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan jenis yang lain (termasuk pil desogestrel-only). Meskipun pendarahan dapat berhenti seiring jalannya waktu. Berikut masing-masing penatalaksanaan PUA akibat kontrasepsi hormonal progestin only: Pil Progestogen-only (POP) . 95% CI0. Belum ada bukti bahwa terjadi perbaikan pendarahan dengan penggunaan 2 POP per hari.26. bukan 7 hari) (GPP). atau ditambahkan estradiol untuk mengurangi pendarahan terkait dengan pil progestin mikro (GPP). antifibrinolitik.88 52  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . Hanya EE yang efektif dalam menghentikan pendarahan dalam 14 hari terapi ((RR) 0. 95% CI 0.5 mg) atau plasebo setiap hari selama 14 hari.

75 - Sebuah RCT kecil menyatakan bahwa terdapat beberapa bukti bahwa Cox. COC dapat digunakan sampai 3 bulan bersamaan dengan lanjutan DMPA.Berdasarkan data yang terbatas. .Satu studi RCT menunjukkan bahwa mifepristone (50 mg dosis tunggal pada hari ke-14 dan setiap 2 minggu selama 6 siklus) dilaporkan menyebabkan pengurangan yang signifikan dari BTB dibandingkan dengan plasebo.Untuk perempuan dengan pendarahan ringan atau berat dengan implant. Bukti-bukti yang baru menunjukkan adanya manfaat jangka pendek dari penggunaan asam mefenamat.Belum ada bukti yang mampu diidentifikasi berkaitan dengan pilihan terapi untuk perempuan yang mengeluhkan unscheduled bleeding dengan levonorgestrelreleasing IUS.. Meskipun demikian UKSPR mendukung penggunaan EE sebagai pilihan terapi jangka pendek pada perempuan dengan pendarahan ringan atau berat yang menggunakan injeksi progestogen-only. namun masih terdapat keterbatasan bukti untuk mendukung penggunaannya dalam praktik rutin. COC dapat digunakan oleh perempuan yang menggunakan injeksi progestogen-only jika tidak ada kontraindikasi. 53 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . meskipun dosis dan durasinya masih belum dispesifikasikan. meskipun demikian penggunaannya untuk tujuan ini masih belum berlisensi. Belum ada rekomendasi yang diberikan berkaitan dengan penggunaan NSAID. Penetapan informasi yang baik mengenai ekspektasi pola pendarahan yang kemungkinan dapat dialami merupakan bagian penting dari manajemen. .Riset menyatakan bahwa doxycycline dan mifepristone dapat bermanfaat. . Levonorgestrel-releasing IUS .2 inhibitor (valdecoxib) efektif dalam terapi pendarahan uterus dengan DMPA. atau NSAID direkomendasikan. penggunaan estrogen.Data yang berhubungan dengan manajemen pendarahan yang berhubungan dengan implant masih terbatas.Tidak ada bukti langsung mengenai penggunaan COC dosis rendah (<50 ȝg) untuk menatalaksana unscheduled bleeding pada perempuan yang menggunakan injeksi progestogen-only. CEU merekomendasikan bahwa sebagai lini pertama. .75 .89 Progestogen-only implants90.

KESIMPULAN . (GPP) REKOMENDASI Pendarahan pada penggunaan kontrasepsi injeksi yang hanya berisi progestin . COC dapat digunakan sampai 3 bulan. asam mefenamat 500 mg 2 x perhari (atau sampai 3 kali perhari) selama 5 hari dapat mengurangi lamanya episode pendarahan tetapi mempunyai efek yang minimal terhadap pendarahan dalam periode lama (Rekomendasi B) 54  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . dan layak secara medis. implant atau LNG IUS yang masih ingin melanjutkan menggunakan metode tersebut.Tidak didapatkan bukti yang menunjukkan bahwa merubah jenis dan dosis pil yang hanya mengandung progestogen dapat mengurangi gejala pendarahan tetapi hal ini bermanfaat pada beberapa pasien. (GPP) . (GPP) .Pendarahan pada pengguna kontrasepsi injeksi.Pendarahan adalah hal biasa terjadi pada beberapa bulan pertama menggunakan kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dan keluhan dapat menghilang tanpa pengobatan. Namun terapi terhadap efek samping dapat dipertimbangkan jika dapat meningkatkan kepatuhan pasien.

menunjukkan penurunan pada lamanya episode pendarahan/spotting . pendarahan berhenti dalam waktu 7 hari penggunaan asam traneksamat 500 mg 2 kali perhari selama 5 hari dibandingkan kelompok plasebo. 77 Level of evidence: II Tidak ada bukti yang menunjukkan bermanfaat 76 Level of evidence: II LNG IUD DMPA Tidak ditemukan penelitian terkait PKK Tidak ditemukan penelitian terkait PKK Pada penelitian efektifitas asam mefenamat pada pendarahan didapatkan bahwa lebih banyak perempuan pada kelompok yang diberikan asam mefenamat 500 mg 2 kali sehari selama 5 hari . pendarahan berhenti dalam waktu 7 hari pengobatan dibandingkan dengan kelompok plasebo75 Level of evidence III Tidak ditemukan penelitian terkait AINS Tidak ditemukan penelitian terkait asam salisilat Tidak ditemukan penelitian terkait asam salisilat Tidak ditemukan penelitian terkait asam traneksamat Asam traneksamat 250 mg 4 kali perhari lebih efektif dibandingkan plasebo pada terapi jangka pendek pendarahan uterus yang tidak teratur/spotting terkait penggunaan kontrasepsi DMPA 78 Level of evidence: II Tidak ditemukan penelitian terkait Tidak vitamin E ditemukan penelitian terkait vitamin E 55 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi .2. Ringkasan beberapa penelitian tentang PUA–I karena kontrasepsi hormonal progestin Jenis pengobatan Implan PKK Obat-obatan anti inflamasi nonsteroid (AINS) – Dimulai saat pendarahan mulai terjadi Asam salisilat (aspirin) Asam traneksamat – dimulai pada saat terjadi pendarahan Vitamin E Penelitian selama 3 bulan pada perempuan pengguna Norplant. namun tidak pada jumlah episode pendarahan pada pemakaian 30 mcg EE dan 150 mcg levonorgestrel 72 Level of evidence: II Penelitian pada pengguna kontrasepsi norplant: 1) Asam mefenamat 500 mg 2 kali perhari selama 5 hari dapat mengurangi jumlah hari berdarah/spotting dan menurunkan jumlah perempuan pengguna kontrasepsi dengan keluhan pendarahan uterus abnormal karena efek samping kontrasepsi73 Level of evidence: II 2) Ibuprofen peroral 800 mg 3 kali perhari selama 5 hari mengurangi lamanya pendarahan 74 Level of evidence: III Tidak terdapat bukti yang menyatakan bermanfaat 21 Level of evidence: II Penelitian skala kecil pada perempuan yang menggunakan Norplant menunjukkan lebih banyak perempuan dengan keluhan PUA .Tabel 6.

Antibiotik + + + 56  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ .2 minggu Tabel 6.4.2 minggu EEK 0.1.2 minggu Estradiol (Estrase) 0. Pendekatan Terapi PUA Sesuai Level Pelayanan Level Primer Level (PPK1) (PPK2) Jenis Terapi Sekunder Level (PPK3) Tersier Terapi Non-Hormonal 1.2 minggu. AINS + + + 3. Antifibrinolitik + + + 4.5 to 1 mg per hari selama 1 .3. Daftar obat PUA I Jenis terapi Dosis AINS 800 mg 3 kali/hari selama 1 . contoh ibuprofen Supplementasi estrogen 800 mg 3 kali perhari selama 1 .2 minggu Ethinyl estradiol (Estinyl) 20 20 mcg perhari selama 1-2 minggu mcg perhari selama 1 .25 mg /hari selama 1 .625 . Konseling + + + 2.Adapun dosis dan macam obat yang digunakan pada PUA-I karena kontrasepsi dapat dilihat pada table berikut: Tabel 6.

Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK 1.Konselingdanyakinkan bahwaperdarahantersebut halbiasa.BAB VII ALGORITMA TATALAKSANA PUA-I KARENA EFEK SAMPING KONTRASEPSI 7. Pendarahan menetap.Pendarahansela(breakthroughbleeding) 1.pemeriksaanlaboratoriumyangpenting 4.Nilai kepatuhan minum pil. lakukan TVS.gonorrhea(endometritis) Suplementalestrogen1Ͳ2minggu/sampai perdarahanberhenti 6.Anamnesisdanpemeriksaanfisik.Tatalaksanasesuai kelainan/rujuk Setelah 3 bulan penggunaan kontrasepsikontrasepsi 7.Pasientidakinginmelanjutkan PKK/perdarahanmenetap>3 bulan 7.Apakahterdapatkelainan Tidak Ya Tes kehamilan dankonseling Ya Tidak Dalam3bulanpertama penggunaankontrasepsi 5.Cekklamidia.1.catatsiklus 3.Ulangipengobatan/hentikan penggunaanPKK. SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainansaluranreproduksi 9. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping PKK  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 57 .riwayat tidakminum1ataubeberapapil 2.sarankanjenis kontrasepsilain Apakahterdapatkelainan Tidak Ya Gambar 15.AINS(ibuprofen800mg3x sehari)selama2mingguatau sampaiperdarahanberhenti Tidakadaperubahan 8.

SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi. Nilai kepatuhan minum pil. sarankan jenis kontrasepsi lain. 58  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . pemeriksaan laboratorium yang penting. jika lebih dari 3 bulan lanjutkan ke langkah 7. Pendarahan sela (breakthrough bleeding) pada penggunaan PKK. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. (Rekomendasi B). anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tatalaksana sesuai kelainan/rujuk. Jika tidak ada perubahan/pendarahan menetap lakukan TVS.riwayat tidak minum 1 atau beberapa pil. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium. 7. 5. bila tidak. jika terdapat kelainan lanjutkan ke langkah 3. 8. jika terdapat riwayat tidak minum pil. Apakah terdapat kelainan. 2. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau pendarahan menetap >3 bulan. lanjutkan ke langkah 7. Jika pendarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama lanjutkan ke langkah 5.Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis). Ulangi pengobatan/hentikan penggunaan PKK. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen (supplemental estrogen 1-2 minggu) (Rekomendasi B) atau sampai pendarahan berhenti. Konseling dan yakinkan bahwa pendarahan tersebut hal biasa. lakukan tes kehamilan dan konseling . AINS (ibuprofen 800 mg 3x sehari selama 2 minggu atau sampai pendarahan berhenti . jika tidak terdapat kelainan lanjutkan ke langkah 9. 3. bila iya lanjutkan ke langkah 3. catat siklus. 9. lanjutkan ke langkah 4. 4. bila positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari.Keterangan (Algoritma tatalaksana pendarahan karena efek samping PKK) : 1. (Rekomendasi C) 6.

pemeriksaanfisik.tambahkanestrogen1Ͳ2minggu atausampaipendarahanberhenti 11.Nilaikepatuhan 5.>4Ͳ6 bulanpenggunaankontrasepsi.ginekologi.2 Algoritme tatalaksana PUA-I karena efek samping kontrasepsi progestin 1.<4Ͳ6bulan 8.Anamnesis.Terapilinikedua DMPA POP 13.Pendarahanpadapenggunaanprogestin 2.Amenoreaataupendarahanbercak 3.Pendarahanberlanjutsetelah6bulan Ulangipengobatanuntuk episodependarahanberikutnya Tidakadakelainan LakukanTVS.SISatauhisteroskopiuntuk menyingkirkankelainansaluranreproduksi 15.Diskusikanmetodekontrasepsi alternatif Gambar 16. Penanganan Pendarahan karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 59 .7.Tatalaksanasesuaipenyebab Kepatuhan/ compliancebaik Kepatuhan/ complianetidakbaik 7a.GantidenganPKK Pendarahanberhenti 14.Konseling penggunaankontrasepsi 7b. pemeriksaanlaboratorium.apakahterdapatkelainan? Tidak ya 6.Pendarahanpersistenyangmengganggu 17. pertimbangkanmenggantimetodekontrasepsi 16.Nilai polapendarahan denganmenstrualdiary 10.TambahkanPKKdosisrendahselama 2Ͳ3bulan/suntikDMPAtiap2bulan 12.Berikanestrogenjangkapendek.Perdarahanmenetap 9.Menasihatipasienbahwahaltersebut merupakanhalyangdiharapkan 4.TerapilinipertamaAINS/asam mefenamatdanasamtraneksamat .

lanjutkan ke 2 2) Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal yang diharapkan 3) Jika efek samping berupa pendarahan. Pertimbangkan pemilihan metode kontrasepsi lain 16) Jika pendarahan persisten dan mengganggu. lanjutkan ke langkah 5.a. Pada pemakaian POP. lanjutkan ke langkah 8.Penggunaan kontrasepsi <4-6 bulan.dan 7. singkirkan kemungkinan kehamilan 9) Terapi lini pertama AINS (ibuprofen 800 mg 3x /hari atau asam mefenamat 3x500mg perhari Selama 1-2 minggu/ sampai pendarahan berhenti tambahkan asam traneksamat 3-4x 500mg/1g dan estrogen 1-2 minggu atau sampai pendarahan berhenti (Rekomendasi B) 10) Bila pendarahan menetap. 7) 7.b. Pada penggunaan DMPA lanjutkan ke langkah 13 12) Ganti metode kontrasepsi dengan PKK 13) Tambahkan PKK dosis rendah selama 2-3 bulan/suntik DMPA atau suntik DMPA tiap 2 bulan (Rekomendasi B) 14) Bila pendarahan berlanjut setelah 6 bulan. lanjutkan ke langkah 11 11) Lakukan terapi lini kedua. lanjutkan ke langkah 9 8) Lakukan konseling. bila kepatuhan baik tentukan apakah penggunaan kontrasepsi sudah berlangsung > 4-6 bulan atau < 4-6 bulan (Rekomendasi B). lanjutkan ke 4 4) Lakukan anamnesis.jika >4-6 bulan. apakah terdapat kelainan? Jika iya. lanjutkan ke langkah 17 17) Jika pendarahan pervaginam menetap dan mengganggu pertimbangkan metode kontrasepsi alternatif 60  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . pemeriksaan laboratorium.Keterangan (Algoritme tatalaksana pendarahan karena efek samping kontrasepsi progestin): 1) Jika keluhan berupa amenorea atau pendarahan bercak. apakah pil digunakan pada waktu yang sama setiap hari? Apakah suntik DMPA sudah diberikan setiap 3 bulan? Bila kepatuhan tidak baik. lanjutkan ke langkah 8. lanjutkan ke langkah 15 15) Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1.25 mg 4 x sehari selama 7 hari. pemeriksaan status ginekologi. jika tidak lanjutkan ke langkah 6 5) Tatalaksana sesuai penyebab kelainan 6) Nilai kepatuhan. pemeriksaan fisik. Dapat diulang jika pendarahan abnormal terjadi kembali. lanjutkan ke langkah 12.

Tawarkan terapi obat/ melepas implant atau merubah metode kontrasepsi 3B. Normal. Konseling dan follow up. Algoritma tatalaksana PUA-I karena efek samping implant 61 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . tidak ada gejala lain 3. pemeriksaan fisik (nilai : apakah terdapat gejala lain seperti nyeri pinggang. Pendarahan menetap Tidak 6. < 6 bulan setelah pasang implant 5. penilaian lanjut endometrium (pertimbangkan bila usia>45 tahun atau lebih dan perempuan usia muda dengan obese.7.pemeriksaan ginekologi dan laboratorium 3A.3. Tergantung usia dan faktor risiko kanker endometrium. Anamnesis riwayat penyakit lengkap . maka dapat dilakukan: USG. шϲďƵůĂŶƐĞƚĞůĂŚ Ya pasang implant/terapi dengan obat gagal 4.Singkirkan kemungkinan STD dan kehamilan.bagaimana riwayat skrining kanker . Metode kontrasepsi dapat dilanjutkan Gambar 17. pertimbangkan medikamentosa bila pasien meminta 4. Algoritme tatalaksana PUA-I karena efek samping implan 1. sindrom ovarium polikistik) Ya 4. dispareunia dll?) . Abnormal (tatalaksana sesuai penyebab atau rujuk 7. Pendarahan persisten (pendarahan lama/sering) atau perubahan pola pendarahan yang tidak dapat ditoleransi setelah minimal 6 bulan setelah pemasangan implan 2.

nilai apakah terdapat pendarahan yang persisten. untuk penilaian endometrium lebih lanjut (pertimbangkan bila usia>45 tahun / lebih dan perempuan usia muda dengan obese dan sindrom ovarium polikistik). -LND SHQGDUDKDQ • EXODQ VHWHODK SDVDQJ LPSODQWWHUDSL GHQJDQ REDW JDJDO ODQMXWNDQ NH langkah 7 6. tambahkan asam traneksamat 3-4x 500mg/1g dan estrogen 1-2 minggu atau sampai pendarahan berhenti (Rekomendasi B) Jika pendarahan tidak menetap. 62 Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Kontrasepsi . lakukan follow up. Terapi lini pertama AINS (ibuprofen 800 mg 3x /hari atau asam mefenamat 3x500mg perhari). Jika keluhan pendarahan kurang dari 6 bulan. jika tidak lanjutkan ke langkah 4. 3. 5. temuan abnormal pada pemeriksaan fisik. riwayat skrining kanker serviks. Jika iya. 4. 2. Jika tidak. lanjutkan ke langkah 3. lakukan tatalaksana.Keterangan (Algoritma tatalaksana pendarahan uterus abnormal karena efek samping kontrasepsi implan) : 1. Tawarkan terapi obat/ melepas implant atau merubah metode kontrasepsi 7. pertimbangkan terapi medikamentosa bila pasien meminta. Lakukan konseling bahwa pendarahan tersebut adalah hal biasa. atau test kehamilan positif. metode kontrasepsi dapat dilanjutkan jika pendarahan menetap. lanjutkan ke langkah 2. tergantung usia dan faktor risiko kanker endometrium. ginekologi dan laboratorium. selama 1-2 minggu/ sampai pendarahan berhenti. Jika terdapat keluhan yang berkaitan dengan penyakit menular seksual. Lakukan anamnesis untuk menilai : kemungkinan STD dan kehamilan. lanjutkan ke langkah 7. Semua perempuan yang menggunakan kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan persisten (perdarahan lama/sering) atau perubahan pola perdarahan yang tidak dapat ditoleransi setelah minimal 6 bulan setelah pemasangan implant. dispareunia dan belum pernah dilakukan skrining kanker serviks. maka dapat dilakukan: USG. lanjutkan ke langkah 6. Lakukan tatalaksana yang sesuai kelainan atau rujuk.

namuninjeksi dapatdiberikansampai2minggu lebihawal. Pilihan terapi pada perempuan pengguna kontrasepsi hormonal dengan keluhan pendarahan  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 63 .PilihanTerapipadaPerempuanPenggunaKontrasepsiHormonaldenganKeluhan Perdarahan Penggunakontrasepsi hormonalkombinasi Pilkontrasepsiprogestogen Pilyangsamadapatdilanjutkan selamaminimal3bulan. Asammefenamat500mg2x perhari(atau3xperhari)selama 5hari.padapenggunaanDMPA dengankeluhanperdarahan tidakmemberikanmanfaat jangkapanjang Tidakterdapatdatatentang pengginaanpatch. injeksiatauLNGIUS COCLinipertama(30Ͳ35μgEE denganlevonorgestrelatau norethisterone)dapatdigunakan sampai3bulansecaraterus menerusataudalambentuk regimensiklik Tidakadadatabahwa mengurangiintervalwaktuuntuk injeksiDMPAdapatmemperbaiki polaperdarahan.metodeini dapatdilanjutkansampai minimal3bulan Gambar 18.pilyang berisidesogestrelsaja menunjukkanpolaperdarahan yanglebihbaikdibandingkan POP Tidakterdapatdatabahwa penggunaan2POPperharidapat memperbaikiperdarahan Implanprogestogen. mengingatperdarahanakan tertanganidalamwaktu3bulan DapatdigunakanPOPlain meskipuntidakadadatabahwa menggantijenisataudosisdapat memperbaikiperdarahan Gunakanpilkontrasepsi kombinasidengandosisEEyang dapatmengontrolsiklusdengan baik PertimbangkanuntukјdosisEE sampaikadarmaksimumyaitu 35μg. DapatdicobaCOCyangberbeda tetapitidakadabuktiyang menyatakanbahwasalahsatu obatdapatmengontrolsiklus lebihbaikdibandingkanobatlain Tidakadabuktibahwa menggantidosisataujenis progestogendapatmemperbaiki siklus Tidakterdapatdata.

atau pasieninginditerapi 6. 2.LanjutkanpenggunaanAKDR.BerikanPKKuntuk1siklus 4.7.4.Jikaperdarahanabnormal menetap. Jika setelah 6 bulan pendarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati.Pada pasienberusia>35tahun.Nyeripadauterus 2. Lanjutkan penggunaan AKDR. Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium 64  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ .Perdarahanabnormal berlanjutsetelah6bulan. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama. lanjutkan ke 2. Jika pendarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Jika tidak.angkatAKDR. Algoritme tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR Ya 1. jika perlu dapat ditambahkan AINS.lakukan biopsyendometrium Gambar 19. Berikan PKK untuk 1 siklus 6. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri.jika perludapatditambahkanAINS Tidak 5.Penggunaan4Ͳ6bulanpertama Ya 4. 3. Algoritma tatalaksana PUA-I pada penggunaan AKDR Keterangan: 1. lanjutkan ke 5 (rekomendasi B) 5.pertimbangkanpengangkatan Tidak 3.Doksisiklin2x100mg/hariselama10 hari.lanjutkan ke 4. lanjutkan ke 5 4. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena pendarahan pada pertimbangkan untuk mengangkat AKDR.

5 35 – 47 3.9 – 14.780 Satuan g/dL % 106/uL Fl Pg g/dL 103/uL % % % % % 103/uL mm/jam Detik Detik Mg/dL Ng/mL U/L U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL nmol/L ulU/mL  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 65 .Nilai laboratorium normal Nama Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Leukosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit Trombosit LED Waktuprotrombin APTT Fibrinogen D-Dimer GOT Gamma GT Fosfatase Alkali Cholesterol Total LDL Direk HDL Trigliserida Urean N SHBG TSHs Nilai Rujukan 11. Nilai laboratorium normal kadar hormon basal Nilai normal SI Conventional FSH (basal) 5-20 IU/L mIU/mL LH (basal) 5-25 IU/L mIU/mL E2 (basal) 70-220 pmol/L 20-60 pg/mL P (mid luteal) 6-64 nmol//L 2-20 ng/mL Tabel 2.6 – 34.8 – 5.7 – 15.550 – 4.6 – 11.1 – 110 0.8 200 – 400 <500 <27 <39 42 – 98 <200 <100 >40 <150 6 – 20 26.LAMPIRAN Tabel 1.0 0–1 2–4 50 – 70 25 – 40 2–8 150 – 440 0 – 20 11.2 80 – 100 26 – 34 32 – 36 3.4 23.

3 Postmenopausal 23.5 Tidakhamil: 2.3 GTT Puasa GTT 2 Jam Insulin Puasa Prolaktin 66 Satuan mlU/m L mlU/m L % ng/dL mg/dL mg/dL ulU/mL ng/dL  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ .3 0.1 Perempuan>50 : 2.0 – 116.7 – 208.51 – 6.5 – 10.8 – 20.26 LH FSH Follicular phase 2.8 29.5 – 9.2 Midcycle peak phase 3.4 – 48.4 – 33.Nama Pemeriksaan NilaiRujukan 3.53 Free Testosteron Index Testosteron Perempuan 2049: 8.1 Perempuanhamil< 0.9 – 40.2 – 28.2 Hamil : 9.5 Postmenopausal : 1.8 <100 <140 3.4 Luteal phase 1.

5 ml Tablet 5 mg. 250 mg/kapsul. box 3 blister@ 28 tablet (Mercilon®) rejimen) Desogestrel 0. box 1 Etinil Estradiol + Desogestrel (21-7 blister @ 28 tablet.5 mg 4 rejimen) 2 Desogestrel 0.5 mg + Etinil Estradiol 1.15 mg + Etinil Estradiol 0. 1 botol @ 100 tablet (Lynoral®) 2. Daftar nama obat-obatan pada PUA-I No Nama Generik Formulasi (Bentuk Sediaan. 250 mg/5ml. Kekuatan.Tabel 3. box 3 blister@ 28 tablet (Cerazette®) Tablet 0.05 mg. box 1 blister @ 28 tablet.03 mg. 500mg/5ml (Transamin®) Asam traneksamat Anti Inflamasi Non Steroid 1 Asam mefenamat 2 Ibuprofen 3. botol 100 tab Tab 100 mg. kotak 1 vial 2. Tab 0. dan Kemasan) Anti Fibrinolitik 1 500 mg/tablet.075 mg. strip 28 tablet Estrogen ekuin konjugasi Estrogen Sintetik 1. box 3 blister@ 28 tablet (Marvelon®)  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ 67 . btl 50 tab Inj 200 mg/ml. 500 mg/tab film coated. kotak10 blister@ 10 tablet Tab 500 mg. Lynestrenol 4. box 3 blister @ 28 tablet (Exulton®) Tablet 5 mg. 17ȕ estradiol + Nomegestrol asetat (24Normogestrol acetate 2. Etinil Estradiol Progestin Sintetik 1. Noretisteron Tablet 10 mg. 50 mg/ml. box 1 blister @ 28 tablet.15 mg + Etinil Estradiol 0. Medroksi progesterone asetat 3. Asam asetil salisilat (Asetosal) 500 mg / tab. Botol 30 tablet 4. 500 mg/kaplet (Ponstan®). Box 10 strip. botol 100 tab Tablet 400mg. (Mefinal®) Tab 200mg.035 mg.@ 10 tablet (Endometril®) Tab 250 mg.625 mg. box 3 blister@ 10 tablet Injeksi depo 150 mg Pil Kontrasepsi Kombinasi 1.5 mg. Desogestrel 3. 100 mg/ml (Kalnex®) 250 mg/kaps. kotak 10 blister@ 10 tablet Estrogen Alamiah 1.1 strip 10 tablet Tablet 0. 17 ȕ Estradiol 1 mg & 2 mg/tab 2. Didrogesteron 0. kotak. 5 Nomegestrol asetat Depo medroksi progestero nasetat Kaplet 5 mg.

dan Kemasan) 3 Etinil estradiol + Levonogestrel (21-7 rejimen) 2.035 mg 7 rejimen) 3.No Nama Generik Formulasi (Bentuk Sediaan. 4. Levonorgestrel 150 mcg + Etinil Estradiol 30 mcg Etinil estradiol + Drospirenone (21-7 Drosperinone 3 mg + Etinil Estradiol 30 mcg rejimen) Etinil estradiol + Drospirenone (24-4 Drosperinone 3 mg + Etinil Estradiol 20 mcg rejimen) Susuk Kontrasepsi (Implan) 1 Implan 1 rod 68 mg etonogestrel (Implanon/ Implanon NXT®) 2 Implan 2 rods 75 mg levonorgestrel/rods Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1 Levonorgestrel System) IUS 2 Copper T (set/buah) (Intra Uterine Levonorgestrel 52 mg T-shaped IUD dengan kawat tembaga Antibiotik 1 Kapsul 100 mg (sebagai hiklat/HCL) Kotak 10 strip @ 10 kapsul Doksisiklin 68  ‘•‡•—•ƒ–ƒŽƒ•ƒƒ‡†ƒ”ƒŠƒ–‡”—•„‘”ƒŽƒ”‡ƒ‘–”ƒ•‡’•‹ . Kekuatan. Etinil estradiol + Cyproteron asetat (21Cyproterone acetate 2 mg + Etinil estradiol 0.

7. Surabaya 5 Agustus 2009. In: Biran Affandi. 16. Family Planning A Global Handbook for Providers-EvidenceBased Guidance Developed. J GynecolOncol. 15. 32-2010. U1-U7. editors.( 95) 7. Critchley HOD. Robboy SJ.who. 12.101:653–61. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 152 (2010) 133–137 Munro MG. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. 4.13 (S1):13-28 Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare in collaboration with the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Peng R. 5.65(10):2073-2081. Abnormal Uterine Bleeding Associated with Hormonal Contraception. Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI). PKMI. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Contraception 2011. Whqlibdoc. 2004. Mansour D. acceptance andcontraceptive efficacy. 2010. et al. The FIGO systems for nomenclature and classificationof causes of abnormal uterine bleeding in thereproductive years: who needs them?Am J ObstetGynecol 2012 Munro MG. 8. The effects of Implanon on mentrual bleeding patterns. Am J SurgPathol. 2002 May 15. Continuous combination oral contraceptive pillsto eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. 2009:1-16. A diagnostically useful histopathologic feature of endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface epithelium. Miller L. 2. Hasil Muktamar IX. 11-11-2006. Abdul Bari Saifuddin. Obstet Gynecol2003. Yuce K. p.84:133–43.org/pdfs/unscheduledbleedingmay09. www. Moh. 10. Soekaemi Soekir.pdf. Fraser IS.2011. Comparison of WHO and endometrial intraepithelial neoplasia classifications in predicting the presence of coexistent malignancy in endometrial hyperplasia. Bazot M. Fraser IA. 6. 11. Fertility and Sterility. Brailly-Tabard S. Usubutun A. Petrova MM.28:1057–1062. 13. Schrager S.fsrh. Manthey T. Ro JY.Baharuddin. Gondry J. Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi. Effect of extended-cycleregimen with an oral contraceptive containing 30 mcg ethinylestradioland 2 mg dienogest on bleeding patterns. Salman MC.Daftar Pustaka 1. 3. Golfier F. Bogor 24-25 agustus 2013 Marret H. Agostini A. Gervaise A. Management of Unscheduled Bleeding in Women Using Hormonal Contraception.AmFam Physician. Korver T. Biran Affandi.pdf Wiegratz I.21:97–101 . Konseling dan Persetujuan Tindakan Medis. safety. Penduduk Indonesia mencapai 273 juta tahun 2025. 2011. The european Journal of Contraception and Reproductive Health Care June 2008. Brun JL. Cravello L. Stahlberg S. Antara . Konsensus HIFERI. Bird C.112:583–593. Manalo-Estrella P. 1972. 2010. 2 ed. Chabbert-Buffet N. 9. World Health Organization.Critchley H. McElin T.int/publications /2011/9780978856373 eng. Hughes JP. Am J Obstet Gynecol. 14. De Raucourt. The elusive adenomyosis of the uterus revisited. 2010. Frase I. Boynukalin K. Kim KR. Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia. Fauconnier A.

15: 162–172. Implantable contraceptives (subdermal implants and hormonally impregnated intrauterine systems) versus other forms of reversible contraceptives: two systematic reviews to assess relative effectiveness.3: 291–302. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Effects of the copper intrauterine device on the expression of cyclooxygen. Cyclooxygenase enzyme expression and E series prostaglandin receptor signalling are enhanced in heavy menstruation. Cameron IT.http://www.int/reproductive-health/publications/spr_2/ index.105(2):166–8. Cyclooxygenase-2 overexpression inhibits cathepsin Dmediated cleavage of plasminogen to the potent antiangiogenic factor angiostatin. acceptability. Xin ZM. Campbell D. Procter T. Smith OP. Dockery P. 2005.Maturitas 45 (2003) 1-14. Toppozada M. Annual Technical Report 2002. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia (2011) 19. Mechanisms of action of intrauterine devices: update and estimation of post fertilization effects. Endocrinology 2003. Xie QZ. 27.http://www. et al. 25.Switzerland: World Health Organization. Riad W. Morphological and functionalchanges in human endometrium following intrauterine levonorgestrel delivery. et al. . The molecular genetics and morphometry-based endometrial intraepithelial neoplasia classification system predicts disease progression in endometrial hyperplasia more accurately than the 1994 World Health Organization classification system. Guo YH.187:1699–708.html 23. Hum Reprod 2000. 26. El-Sahwi S. et al. French RS. Frits marc A and Leon Speroff. kinase insert domain-containing receptor and microvessel density in endometrium. Mansour DJ. Cao LM. et al. 2002. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit.who. 2005. Metaxa-Mariatou V. VIII TH. Hormonally mediateddisturbance of angiogenesis in the human endometrium after exposure to intrauterine levonorgestrel. Su YC.4(7)i–v:1–107. Sun Y. http://www. Guo YH. Critchley HOD.103:2304–2312. 28. 18. Hum Reprod 2003. 30. Xie QZ. 2002. Health Technol Assess 2000. I. Jones RJ. UK Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Int J GynaecolObstet 2009. Gaweesh S.org/pdfs/UnscheduledBleedingMay09. Critchley HO. Effect of IUD insertion. McGavigan CJ. 32. Su YC. Hum Reprod 2007. Cao LM.org/admin/uploads/Finalrecommendations1. 31. Xin ZM.fsrh. Sun YP. Jabbour HN. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (2nd edn). Robboy S.144: 5322–88.2011. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2004. Effects of intrauterine contraceptive device on expression of vascular endothelial growth factor. Cowan FM. Am J ObstetGynecol2002.22(5): 1450–6. Kamel M. Hughes D. Development and Research Training in HumanReproduction.18: 77–84.pdf. 22. tolerability and cost-effectiveness.Stewart CJR.ase-1 and -2 in the endometrium. Ferenczy A. World Health Organization. Ed.39(11):771–5. Stanford JB.17. Combine hormonal contraception . Perchick GB. 29. Prostaglandins and cellular reaction in uterine flushings. 21. Adv Contracept 1987. 20.fsrh. Morris S.pdf 24. Mikolajczyk RT. Mutter GL. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ibrahim I. Jabbour HN. Baak JP. Geneva. Pathophysiology of endometrial bleeding. Department of Reproductive Health and Research includingUDNP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme ofResearch. Cancer.

et al. 39. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. 40. 38. Smith OP. Cockrell AS. Is there any evidence for a post-tubal sterilization syndrome? Fertil Steril 1998.Progestogen onlycontraceptionand endometrial breakthrough bleeding. Bannemerschult R. Kaufman SC. Long acting reversible contraception. HillisSA. Lefer DJ.MarchbanksPA.Changes in menstrual pattern and ovarian function following bipolar electrocauterization of the fallopian tubes for voluntary surgical . 2005 (8): 117-126. Akyuz O. Contraception 1997. Kurtaran V.343:1681–7. 2007:1-16.20:674–83. Kadoya Y. Maturitas 45 (2003) 114 46. Peterson HB. Cevrioglu AS. 47. Siemieniuch M. Wunsch C. Ozyer S. A multicentre.contraception. CollaborativeReview of Sterilization Working Group.S.69:179–86. . National institute for Health and clinical excellence (NICE). 56: 285–290. Engin-Ustun Y. al. Bajares M. Contraception 2006.150:881–7. Gray L.Contraception 86 (2012) 488–493.Wilcox LS. 41.Critchley HOD.uk/nicemedia /pdf/cg030niceguideline.nice.Tubal sterilization during cesarean section or as an elective procedure? Effect on the ovarian reserve.Saffar N. Charles I. Fox P. 36. et al.73:88–91.pdf .2(3):391–6. The risk ofmenstrual abnormalities after tubal sterilization. 42. Pathophysiology of endometrial bleeding. Dilbaz S.75(6 Suppl):S16–30. Acceptability and side-effects of contraceptive implants in Switzerland: a retrospective study by the contraceptive implants Swiss Study Group. 9: 278–284.S. Caliskan E. 48. Bitzer J. et al. Galva Ѻ o A. Dede FS. Albring M. Moraloglu O. Contraception 2004. Antioxid Redox Signal 2000.org. Am J Pathol 1997. Adv Contracept1998. Helbig DW.33. Actions of a nitric oxide donor on prostaglandin production and angiogenic activity in the equine endometrium. Degirmenci B. ReprodFertil Dev 2008. Redmer DA. http://www. 45. Nitric oxide synthase is expressed in human macrophages during foreign body inflammation. Brill K. Clinical guideline 30 (October 2005). U. Collaborative Review of Sterilization Working Group. Tschudin S. Swiss contraceptive implants Study Group. Folger SG. Examination of changes caused by tubal sterilization in ovarian hormone secretion and uterine and ovarian artery blood flow rates. 37. Yabur JA. N Engl J Med 2000. uncontrolled clinical investigation of the contraceptive efficacy. Contraception 2007. Gulerman C. 43. Croxatto HB. Hanker JP. Jeng G. Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their mechanism of action. 34. Eur J ContraceptReprod Health Care 2004. KarayalcÕn R . 14: 15–26. Contraceptive efficacy and acceptability of a monophasic oral contraceptive containing 30 microgram ethinyl estradiol and 150 microgram desogestrel in Latin-American women. 44. Roberto da Costa RP. cycle control and safety of a new low dose oral contraceptive containing 20 micrograms ethinyl estradiol and 100 micrograms levonorgestrel over six treatment cycles. Knowles R. Gentile GP. et al. Comparato MR. Ortiz ME.U. Ferenczy A. Angiogenesis. Role of nitric oxide in the regulation of acute and chronic inflammation. Acar M. Laroux FS. Alder J. Moilanen E. Dilbaz B.70:467–73. Kawachi S. Moilanen T.Intrauterine contraception. Scalia R. Costa AS. Uzunlar O. 35. Platek R.

Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Clinical Guideline January 2007. Munro MG. 2012. 67. 1996: 15-27. et al. Warner P. Vo112. Dueholm M. Matchar DB.57(6):389–403 58. 2008:887-918 62. Farquhar C. 59. 66. Bleeding disorders: A common cause of menorrhagia in adolescents. 104:381-388. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica2003.2007: Vol. James A. 64. Ultrasonography in Obstetric and Gynecology. 54.45:30–5 60.pdf .2003:584-591 63. 53. Bleeding problems and progestogen-only contraception. Kovacs G. 26:55–58 65. FIGO Classification System (PALM_COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. Ocal P. Bevan JA. Page LM. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2005. Sonographic Evaluation of the Endometrium in Patients With a History or an Appearance of Polycystic Ovarian Syndrome. pp. ChervenakFA. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 3–13. In: Kurjak A. Montgomery RR. No. Office Diagnosis and Management of Abnormal Uterine Bleeding. Testing for von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review.O. National institute for Health and clinical excellence (NICE). Scott JP.org. J FamPlannReprod Health Care 2002. 6. Seminars in OncologyNursing.1–139. Abnormalities of hemostasis and abnormal uterine bleeding.Vol 55(3): 635–650 51. 5th edition. J Ultrasound Med 2007. 28:8–181. Comparison of transvaginal sonography. et al. Olesen F. Heavy menstrual bleeding (October 2005). 55. 18. Holt SC. Diagnosis of abnormal uterine bleeding . 408/411.49. Porter C. 50. Ekeroma A. 4. Broder MS.Normal Pelvic Anantomy Assessed by Ultrasound Methods. Mohan S. Rees MC. Imaging techniques for evaluation of the uterine cavity and endometrium in premenopausal patients before minimally invasive surgery. 11: 20–2 .nice. Hum Reprod 1996. Levi CS.Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology .Volume 48( 2). Erkan S. TripaloA. Cepni I. Peri N. Lyons EA. Myers ER. Critchley H. Welsh A. 21. Clinical obstetrics and gynecology. Normal anatomy of the female pelvis and transvaginalsonography. Furness S.Platelet-Assoeiated Bleeding Disorders. Maloney KW.138:856–61 56. J Pediatr 2001. http://www. A systematic review of transvaginal ultrasonography. Evaluation of abnormal uterine bleeding:comparison of three outpatient procedures withincohorts defined by age and menopausal status. Kurjak A.uk/nicemedia /pdf/cg030niceguideline. saline infusionsonography and hysteroscopy in the evaluation of uterine cavity pathologies. Lundorf E. Philadelphia:Saunders-Elsevier. 57. 284–294 52.D. sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. pp. 891–903 61. Tsai M. Kupesic S. Mechanisms of normal and abnormal endometrial bleeding. Goldstein SR. Gill JC. Siegel JE. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. Hillary CA.82(6):493–504. ObstetGynecol2004. Health Technology Assessment 2001. Levine D. No. Frase IS. et al. Progestogen-only pills and bleeding disturbances. Lockwood J. No 1 (February).8:(34)iii–iv. Critchley HO. ShueyKM. Lee AJ. Obstetrical and Gynecological Survey 2002. Clinical obstetrics and gynecology. Guidelines for the NHS by NICE Guideline. Higham JM. In:Callen PW.

Tantiwattakaul P. 11:109–14. Helmerhorst F. Clinical assessment of treatments for prolonged bleeding in users of Norplant Implants. Rosenberg MJ LS. Adv Contracept 1992.11(3):456–71. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004. Peto V. 2005. Duckitt K. 82. (Cochrane Review). Bowdler NC. p. J Med Assoc Thai 2009. Van Vliet H. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1995. editors. AJ. Irvine G. 72. Human Reproduction 1996. Mansour D. et al. Coulter A. Effectiveness and acceptability of Vitamin E and low-dose aspirin in combination. 2008. The effect of mefenamic acid on controlling irregular uterine bleeding secondary to Norspan® use. Long-acting methods of contraception. Contraception 2004. Kelland J. 8: 35–45. Lau TM.68. Hum Reprod. 107: 657–65. Piaggio G. oral C. Contraception 1999. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. the cabpdo. 83. Korver T. 2005. Affandi B et al. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Sophonsritsuk A. Fritz MA. Management of vaginal bleeding irregularities induced by progestin-only contraceptives. 92(4):461–5. Clark EC. Taneepanichskul S. D’Arcangues C. 73. The effect of tranexamic acid for treatment irregular uterine bleeding secondary to DMPA use. Diaz S. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000. 70:451–62. Edelman A KS. Senthong. 75. Oxford: Update Software. Pavez M et al. Philadelphia7 Lippincott Williams & Wilkins. Phupong V. 657–665 hgOG. Oestrogen treatment for increased bleeding in Norplant users: preliminary results. Mansour D. 69. . 74. 77. 76. The effect of tranexamic acid for treatment of irregular uterine bleeding secondary to Norplant use. Jalsamruan U. Issue 3. (Cochrane Review). Abnormal Uterine Bleeding: A Management Algorithm . Treating menorrhagia in primary care: An overview of drug trials and a survey of prescribing practice. Kennedy CM. Kaewrudee S. Contraception 2006. Morris S. Nichols M. Oxford: Update Software. Proctor T. d’Arcangues C. Robinson A.3 70. 2004. Effect of mefenamic acid on controlling irregular uterine bleeding in DMPA users. Lethaby A. 81. 2004. 71. 60:25–30. 79. Speroff L. Taneepanciskul S. 73:253–6. 42:97–109. Issue 4. S.15 Suppl 3:24–9. Cochrane Database Syst Rev. 949– 69. Croxatto HB. Continuous oral contraceptives: are bleeding patterns dependent on the hormones given? . Guillebaud J. In: Speroff L. 7th ed. Taneepanichskul. Brache V et al. Logan S. Hughes D. Contraception 1990. Fraser IS. Augood C. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Ely J. Contraception 2004.13 Suppl 1:13–28. Cowan F. French R. Obstet Gynecol 2006. 2006 (9): 590-599 80. 84.JABFM. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. 78. The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. Jensen JT. Witjaksono J. on Norplant-induced prolonged bleeding. Oral contraceptives and cycle control: a critical review of the literature. Eur J Contracept Reprod Health Care. 70:277–9. Taneepanichskul S. Summerbell C. Cameron I. Marintcheva-Petrova M. Lethaby A. Fritz MA.

Said S. 86. Lu JJ. 88. 3(CD003283). Nucatola DL. Bouchard P. Nanda K. Croxatto H. Clinical evaluation of the therapeutic effectiveness of ethinyl oestradiol and oestrone sulphate on prolonged bleeding in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. New Product Review (September 2003): Norelgestromin/ethinyl oestradiol transdermal contraceptive system (Evra). Cameron S. Nicosia AF. Schulz KF. et a. Vliet HV. . 68: 1115–1119 90. 89. Kuo LJ. Unit FoFPaRHCE. 71: 162–169. Cochrane Database Syst Rev 2006. Gallo MF. Felix JC. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. 30: 43–5. >20 ȝg estrogen oral contraceptives for contraception: systematic review of randomized controlled trials. J Fam Plann Reprod Health Care 2004. 87. Grimes D. Jain JK. Killic S. 11: 1–13. Contraception 2005. Hum Reprod 2002. 2: 588–93. Schulz FHK. Gemzell-Danielsson K. Grimes D. Hum Reprod 1996. Twenty micrograms vs. Improving cycle control in progestogen-only contraceptive pill users by intermittent treatment with a new anti-progestogen.85. Steriods 2003. Mifepristone for the prevention of breakthrough bleeding in new starters of depo-medroxyprogesterone acetate.