You are on page 1of 17

Minggu, 14 September 2014

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah pada Cedera Kepala
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
DI RUANG BEDAH UMUM RSUD ULIN BANJARMASIN
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi

Cedera kepala adalah kerusakan neurologis
yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek
sekunder dari trauma yang terjadi (Sylvia anderson Price, 1995).
Cedera otak merupakan kerusakan akibat perdarahan atau pembbengkakan otak sebagai
respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial (Smeltzer, 2000)
Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma
kepala,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya. Cedera
kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung
mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan
selaput otak, dan kerusakan jaringa otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis.

Dapat mengalami fraktur tengkorak. metabolisme. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala. 3. fisiologi yang timbul setelah trauma. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma. dipukul dan terjatuh. Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal : kecelakaan. Cedera Kepala Sedang Nilai GCS 9 – 12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Cedera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. tengkorak dan otak. Klasifikasi Beratnya cedera kepala saat ini didefinisikan oleh The Traumatik Coma Data Bank berdasarkan Skore Scala Coma Glascow (GCS). Cedera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia. b. Cedera otak terdapat dibagi dalam dua macam yaitu : a. . c. laserasi. Etiologi Cedera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya adalah : a. b. 2. laserasi atau hematoma intrakranial. Adapun klasifikasinya adalah sebagai berikut : a. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak. Penggunaan istilah cedera kepala ringan. sedang dan berat berhubungan dari pengkajian parameter dalam menetukan terapi dan perawatan. Cedera Kepala Ringan Nilai GCS 13 – 15 yang dapat terjadi kehilanga kedaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit. Cedera Kepala Berat Nilai GCS 3 – 8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam meliputi kontusio serebral.Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

reflek kornea Penurunan fungsi neurologis secara cepat Perubahan TTV (peningkatan frekuensi nafas. c. 4. Efek dari kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak. Trauma saat lahir misal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum. vertigo Mual dan muntah Perubahan pada perilaku. takikardi.hipotermi. Efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada otak.b. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis cedera kepala secara umum adalah:          Penurunan kesadaran Keabnormalan pada sistem pernafasan Penurunan reflek pupil. bradikardi. maupun fisikAmnesia Kejang Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) . peningkatan tekanan darah. atau hipertermi) Pusing. kognitif. d.

Cedera Kepala Berat (CKB)  GCS 3-8  Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam  Juga meliputi kontusio celebral. perdarahan segera intrakranial. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak. gangguan hormonal. hematoma b. pengeluaran bahan-bahan . laserasi. atau hematoma intracranial (Hudak dan Gallo. memberikan tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan. hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti. percepatan dan perlambatan gerak kepala. derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan. Proses Sekunder Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan primer. Proses Primer Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus frontalis. gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat. robekan regangan serabu saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena. Proses primer menyebabkan fraktur tengkorak. Dari berbagai gangguan sistemik. Cedera primer biasanya fokal (perdarahan. Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak. Patofisiologi Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan proses sekunder. konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala. Cedera kepala Ringan (CKR)  GCS 13-15  Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit  Tidak ada fraktur tengkorak  Tidak ada kontusio celebral. 1996) 5. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi dan infark otak. gangguan aliran darah otak metabolisme otak.a. Cedera Kepala Sedang (CKS)  GCS 9-12  Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam  Dapat mengalami fraktur tengkorak c. kondisi kepala yang bergerak diam.

Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan. Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Tidak ada pengobatan khusus bagi penderita anosmia.  Gangguan penglihatan Gangguan pada nervus opticus timbul segera setelah mengalami cedera (trauma). Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi lobus temporalis. Retensi air. Biasanya disertaihematoma di sekitar mata.neurotrasmiter dan radikal bebas. Lesi di regio optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena. Komplikasi a. Kerusakan saraf cranial  Anosmia Kerusakan nervus olfactorius menyebabkan gangguan sensasi pembauan yang jika total disebut dengan anosmia dan bila parsial disebut hiposmia. karena kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus. proptosis akibat adanya perdarahan. Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi pada lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus. Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai pada kerusakan medula oblongata akan menimbulkan timbulnya Asidesil. Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Gejala-gejala kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. 6. Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat didalam batang otak. lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus. Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion basal. natrium dan klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis. Nafas yang cepat dan dalam yang terjadi pada gangguan setinggi diensefalon akan mengakibatkan alkalosisi respiratorik. Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif. Kerusakan-kerusakan sarafsaraf kranial dan traktus-traktus panjang menimbulkan gejala neurologis khas. Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla. regiditas deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber. .

Sindrom pasca trauma kepala Sindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome) merupakan kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai pada penderita cedera kepala. Dengan demikian adanya cedera yang berat pada salah satu organtersebut umumnya juga menimbulkan kerusakan pada organ lain. menunjukkan bahwa kebutaan pada mata tersebut bersifat irreversible. dan gangguan fungsi seksual. Gejala klinisnya meliputi nyeri kepala. d.b. e. umumnya disebabkan oleh cedera pada dasar tengkorak. tetapi bisa diusahakan dengan latihan ortoptik dini. subkorteks. Hemiparesis Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau kanan) merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras pyramidal di korteks. vestibula dansaraf. penurunan daya ingat. dan herniasi transtentorial. atau di batang otak. Dalam waktu 3-6 minggu setelah cedera yang mengakibatkan kebutaan. sulit tidur. umumnya disertai proptosis dan pupil yang midriatik. semuanya pada sisi yang mengalami kerusakan. skotoma. dan edema di dalam orbita. disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan untuk memahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit system saraf pusat. hilangnya kerutan dahi. rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah komunikasi. Penderita disfasia membutuhkan perawatan yang lebih lama. dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negative.  Gangguan pendengaran Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya disertai vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat antara koklea. Disfasia Secara ringkas . c. Gejala klinik berupa penurunan visus.  Paresis fasialis Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa gangguan pengecapan pada lidah. atau hemianopia bitemporal. Penyebabnya berkaitan dengan cedera kepala adalah perdarahan otak. mudah terasa lelah. vertigo gugup.  Oftalmoplegi Oftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata. Tidak ada pengobatan khusus untuk oftalmoplegi. kesulitan menutup mata. tarjadi atrofi papil yang difus. Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk disfasia kecuali speech therapy. empiema subdural. Fistula karotiko-kavernosus Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal antara arteri karotis interna dengan sinuskavernosus. mulut moncong. gangguan konsentrasi. mudah tersinggung. Gejala klinik berupa bising pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar .

Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control). dan kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata. Epilepsi Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul dalam minggu pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan epilepsy yang muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (late posttraumatic epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam tahun pertama meskipun ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi setelah 4 tahun kemudian 7. atau akibat fraktur tulang wajah. Kelancaran jalan napas (airway) merupakan hal pertama yang harus diperhatikan. muntahan. O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. proptosis disertai hyperemia dan pembengkakan konjungtiva. Penatalaksaan Keperawatan Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memikili tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak skunder dan menjaga homeostasis otak. Penatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi survei primer dan survei sekunder. f. jatuhnya pangkal lidah.penderita atau pemeriksa dengan menggunakan stetoskop. B (breathing). diplopia dan penurunanvisus. dan E (exposure/environmental control) yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. C (circulation). bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal. Bila hembusan napas tidak adekuat. . yang dapat disebabkan oleh benda asing. D (disability). Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain : A (airway). Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. nyeri kepala dan nyeri pada orbita. Adveanced Cedera Life Support (2004) telah menepatkan standar yang disesuaikan dengan tingkat keparahan cedera yaitu ringan. perlu bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. fleksi. atau rotasi yang berlebihan dari leher. sedang dan berat. Apabila tersedia. Untuk penatalaksanaan penderita cedera kepala. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Dalam hal ini. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar. yaitu tidak boleh melakukan ekstensi. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring.

Hal-hal yang dilakukan dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena. Survei sekunder dapat dilakukan apabila keadaan penderita sudah stabil yang berupa pemeriksaan keseluruhan fisik penderita. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal. sebaiknya dengan dua jalur intra vena. menilai warna serta temperatur kulit. hal selanjutnya yang dilakukan yaitu resusitasi.  Intoksikasi alkohol/obat-obatan. penuh. dan mengukur tekanan darah. Pemeriksaan neurologis pada penderita cedera kepala meliputi respos buka mata. karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan udem otak akibat pemberian cairan yang berlebihan. tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. Pada penderita dengan cedera kepala.  cedera penyerta yang bermakna. Pada penderita cedera kepala berat cedera otak sekunder sangat menentukan keluaran penderita. steroid. barbitirat dan antikonvulsan. Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. Pemberian cairan jangan ragu-ragu. furosemid.  Hasil CT scan abnormal. Tidak semua pederita cedera kepala harus dirawat di rumah sakit. test kalori dengan suhu dingin (refleks okulo vestibuler) dan refleks kornea. Setelah survei primer. dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik.  Kesadaran menurun. cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intracranial. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg.Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). respon verbal. hiperventilasi. .  Sakit kepala sedang-berat. respon motorik. segera hentikan dengan penekanan pada luka. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. pemberian manitol.  Kebocoran liquor (rhinorea-otorea).  Fasilitas CT scan tidak ada. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar.  Riwayat hilangnya kesadaran. Denyut nadi perifer yang teratur. Bila ada perdarahan eksterna. refleks cahaya pupil.  GCS < 15. refleks okulosefalik). Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0. Indikasi perawatan di rumah sakit antara lain.  Semua cedera tembus.9%. gerakan bola mata (doll’s eye phonomenome.

 Monitor tekanan darah  Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS < 8. dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan Kriteria perawatan di rumah sakit:  Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT Scan  Konfusi. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi kriteria berikut:  Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas normal  Foto servikal jelas normal  Ada orang yang bertanggung-jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama. keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera (hematoma intrakranial yang besar). Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di rumah. Penatalaksanaan Khusus: a.  Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis (salin normal atau larutan Ringer laktat) yang diberikan kepada pasien dengan cedera kepala karena air bebas tambahan dalam salin 0. dengan skala korna Glasgow 15 dan CT Scan normal. pusing. atau amnesia. Penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan di unit rawat intensif. mual. dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. Cedera kepala berat: Setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital. dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman >1 cm. Cedera kepala sedang: pasien yang menderita konkusi otak (komosio otak). meskipun terdapat nyeri kepala.45% atau dekstrosa 5 % dalam air (D5W) dapat menimbulkan eksaserbasi edema serebri.  Penilaian ulang jalan napas dan ventilasi  Pertahankan posisi kepala sejajar atau gunakan tekhnik chin lift atau jaw trust. agitasi atau kesadaran menurun  Adanya tanda atau gejala neurologia fokal  Adanya penyakit medis komorbid yang nyata  Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di rumah b. harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi. tidak pertu dirawat. . c.Indikasi pembedahan pada penderita cedera kepala bila hematom intrakranial >30 ml.  Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik. muntah. fraktur tengkorak terbuka. midline shift >5 mm. bila memungkinkan. Risiko timbuInya lesi intrakranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. Jika ada indikasi.

CT Scan lanjutan 8. Thorax X rayUntuk mengidentifikasi keadaan pulmo. kemudian 300 mg/hari intravena. CT Scan Memperlihatkan secara spesifik letak oedema. Golongan penisilin dapat mengurangi risiko meningitis pneumokok pada pasien dengan otorea. Antikejang: fenitoin 15-20 mg/kgBB bolus intravena. Steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terakhir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg intravena sebap 4-6 jam selama 48-72 jam). adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti. Profilaksis trombosis vena dalam Profilaksis ulkus peptic Antibiotik masih kontroversial. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN . Pemeriksaan fungsi pernafasan Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata). Myelogram Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai. dan komplikasi lain. Pemeriksaan Diagnostik        Spinal X ray Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur).      Temperatur badan: demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. posisi hematoma. Jika pasien tidak menderita kejang. Untuk itu. B. rinorea cairan serebrospinal atau udara intrakranial tetapi dapat meningkatkan risiko infeksi dengan organisme yang lebih virulen. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat meningkatkan risiko infeksi. hiperglikemia. Analisa Gas Darah Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan. fenitoin harus dihentikan setelah 710 hari. MRI (magnetic imaging resonance) Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.

inkontinensia uri. baal pada ekstrimitas.  Bone .  Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.  Perubahan dalam penglihatan. sehingga terjadi perubahan pada pola napas. kehilangan sebagian lapang pandang. perhatian.  Gangguan nervus hipoglosus.1. kehilangan pendengaran. disritmia)  Brain Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. maka dapat terjadi :  Perubahan status mental (orientasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. kembung dan mengalami perubahan selera. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia.  Perubahan pupil (respon terhadap cahaya. deviasi pada mata. tinitus.  Bowel Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah. diplopia. takikardia yang diselingi dengan bradikardia. frekuensi maupun iramanya. Pengkajian Pengkajian keperawatan meliputi:  Breathing Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi. simetri). mual.  Blood Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. foto fobia. sinkope. keseimbangan tubuh. ketidakmampuan menahan miksi.  Bladder Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi. seperti ketajamannya. vertigo. pemecahan masalah. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis. merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. wheezing ( kemungkinana karena aspirasi). disatria. disfagia. Napas berbunyi. ronkhi. muntah (mungkin proyektil). cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. konsentrasi. kewaspadaan. pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). Kehilangan kesadaran sementara. amnesia seputar kejadian. kedalaman. stridor.  Terjadi penurunan daya pendengaran. sehingga kesulitan menelan.

Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi dan sumbatan jalan napas c. paraplegi. Kerusakan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya edema serebri b. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka pembedahan dan tindakan invasif 3. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. e. Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Kerusakan perfusi jaringan serebral Tujuan NOC Outcome :  Perfusi jaringan cerebral  Balance cairan Client Outcome :  Vital sign membaik  Fungsi motorik sensorik memba ik Ketidakefektifan jalan nafas NOC Outcome :  Status respirasi : pertukaran gas  Status respirasi : Intervensi Rasional NIC : Circulatory care  Monitor vital sign  Monitor status neurologi  Monitor status hemodinamik  Posisikan kepela klien head Up 30o  Kolaborasi pemberian manitol sesuai order NIC : Manajemen jalan napas  Monitor status respirasi dan oksigenasi  Bersihkan jalan Mengetahui adanya resiko peningkatan TIK Peningkatan aliran vena dari kepala menyebabkan penurunan TIK Mengurangi edema cerebri Mengetahui kepastian dan kepatenan kebersihan jalan nafas .Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif dan penurunan kekuatan/tahanan. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama d. Diagnosa Keperawatan a. 2.

kepatenan jalan nafas  Status respirasi : ventilasi  Kontrol aspirasi Client Outcome :  Jalan napas paten  Sekret dapat dikeluarkan  Suara napas bersih Kerusakan integritas kulit NOC Outcome :  Integritas jaringan Client Outcome :  Integritas kulit utuh napas  Auskultasi suara pernapasan  Berikan oksigen sesuai program NIC : Suctioning air way  Observasi sekret yang keluar  Auskultasi sebelum dan sesudah melakukan suction  Gunakan peralatan steril pada saat melakukan suction  Informasikan pada klien dan keluarga tentang tindakan suction NIC : Perawatan luka danpertahanan kulit  Observasi lokasi terjadinya kerusakan integritas kulit  Kaji faktor resiko Membebaskan jalan napas terhadap akumulasi sekret guna terpenuhinya kebutuhan oksigenasi klien Mengetahui seberapa luas kerusakan integritas kulit klien .

Intolerasi aktivitas NOC Outcome :  Pergerakan sendi aktif  Tingkat mobilisasi  Perawatan ADLs Client Outcome :  Peningkatan kemampuan dan kekuatan otot dalam bergerak  Peningkatan aktivitas fisik kerusakan integritas kulit  Lakukan perawatan luka  Monitor status nutrisi  Atur posisi klien tiap 1 jam sekali  Pertahankan kebersihan alattenun NIC : Terapi latihan (pergerakan sendi)  Observasi KU klien  Tentukan ketebatasan gerak klien  Lakukan ROM sesuai kemampuan  Kolaborasi dengan terapis dalam melaksanakan latihan NIC : Terapi latihan (kontrol otot)  Evaluasi fungsi sensori  Tingkatkan aktivitas motorik sesuai kemampuan  Gunakan Mencegah terjadinya penekanan pada area dekubibus Dengan latihan pergerakan akan mencegah terjadinya kontraktur otot Meminimalkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik .

Resiko terjadi infeksi sentuhan guna meminimalkan spasme otot NOC Outcome : NIC : Kontrol  Status infeksi  Pertahankan imunologi  Kontrol infeksi kebersihan  Kontrol resiko lingkungan  Batasi Client Outcome : pengunjung  Bebas dari  Anjurkan dan tanda-tanda ajarkan pada infeksi keluarga untuk  Angka leukosit cuci tangan dalam batas sebelum dan normal sesudah kontak  Vital sign dalam dengan klien  Gunakan teknik batas normal septik dan aseptik dalam perawatan klien  Pertahankan intake nutrisi yang adekuat  Kaji adanya tanda-tanda infeksi  Monitor vital sign  Kelola terapi antibiotika NIC : Pencegahan infeksi  Monitor vital sign  Monitor tandatanda infeksi  Monitor hasil Meminimalkan invasi mikroorganisme penyebab infeksi kedalam tubuh Mencegah terjadinya infeksi lanjutan Memberikan perlindungan pada klien tehadap paparan mikroorganisme penyebab infeksi Memastikan pengobatan yang diberikan sesuai program .

laboratorium  Manajemen lingkungan  Manajemen pengobatan .

Louis: Mosby YearBook dalamhttp://lutfyaini. 2001. at al.blogspot. St. Volume II.com/2012/09/laporan-pendahuluan-cedera-kepala. Nursing Outcome Classifications (NOC).com/2014/05/laporan-pendahuluan-dan-askep-cidera. 2000. dkk. Bulechek. 2000.html di akses pada 7 September 2014 pukul 11.com/2011/05/asuhan-keperawatan-padaklien-dengan. Buku Kedua. Davis Company dalam http://lutfyaini.htmldiakses pada 7 September 2014 pukul 11.blogspot. Nursing Care Plans.blogspot.com/2013/10/trauma-capitis-gadar. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC dalamhttp://samoke2012.00 Marion Johnson. 1995. Jakarta: EGC dalam http://ridwankupra.com/2012/11/10/asuhan-keperawatan-klien-dengancidera-kepala-nanda-noc-nic/ diakses pada 7 September 2014 pukul 11. Philadelphia: F. Edisi 6. 1996.com/2014/05/laporan-pendahuluan-dan-askepcidera.blogspot. BG.blogspot.DAFTAR PUSTAKA http://arsipguntur. Brunner’s and Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing 3 ed..00 Doenges M.wordpress. dkk.blogspot.00 Hudak dan Gallo. 1992.00 Marjory Gordon.blogspot. St.blogspot..E. Philadelpia: LWW Publisher dalamhttp://airlanggaprofessionalnurse. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 20012002.00 Smeltzer.00 .html diakses pada 7 September 2014 pukul 11.html diakses pada 7 September 2014 pukul 11. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi Keempat.html diakses pada 7 September 2014 pukul 11.00 http://ryosthalopheforever. Gloria M. Louis: Mosby Year-Book dalamhttp://lutfyaini. Nursing Interventions Classification (NIC). Mc.A.com/2014/05/laporan-pendahuluan-danaskep-cidera.00 Price.html diakses pada 7 September 2014 pukul 11.html diakses pada 7 September 2014 pukul 11. NANDA dalamhttp://lutfyaini. Closkey. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik.00 Joane C. 1996. Silvia A dan Lorraine M Wilson.html diakses pada 7 September 2014 pukul 11.com/2013/05/lp-cedera-kepala-berat.com/2014/05/laporanpendahuluan-dan-askep-cidera.