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DIRETRIZES ASSISTENCIAIS DO

HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS

PROTOCOLO DE ABORDAGEM E
TRATAMENTO EMPÍRICO DE PNEUMONIA
ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Pronto Atendimento
Dra. Andréa Remígio de Oliveira
Dra. Alessandra Carvalho Goulart
Dr. João Carlos Pereira Gomes
Supervisão:Dr. Francisco Torggler Filho
Maria Rita Elmor de Araújo
Dr. Jorge Mattar
Última Revisão: Agosto de 2004

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1. Introdução
Apesar dos avanços tecnológicos na abordagem diagnóstica e terapêutica, a pneumonia
adquirida na comunidade (PAC) continua sendo uma importante causa de morbi-mortalidade, mesmo
nos países mais desenvolvidos.1-3 Estima-se que a incidência mundial de pneumonia seja de 12
casos/1000 habitantes/ano.4 Pneumonia adquirida na comunidade é a principal causa de morte em todo
mundo e nos EUA é a sexta causa mais freqüente de óbito.1,2 Dados estatísticos americanos relatam 2
a 3 milhões de casos de PAC anualmente, que acabam por gerar 10 milhões de consultas médicas,
500.000 hospitalizações e 45.000 mortes.1 A mortalidade hospitalar dos pacientes internados por PAC é
em média 14% e a dos indivíduos tratados ambulatorialmente é menor que 1%.1 Pacientes acima de 65
anos possuem uma taxa de mortalidade estimada aumentada em relação a população geral
imunocompetente, que nos EUA é de 60.000 mortes de idosos/ano.3
A incidência no Brasil de pneumonia não difere muito do panorama mundial. Segundo dados do
DATASUS, PAC é a primeira causa de óbito entre as doenças respiratórias, caracterizando um número
absoluto médio de óbitos, incluindo todos os grupos etários, de 30.000 casos/ano no período de 1996 a
1998.5 Dentre as internações hospitalares brasileiras por causas respiratórias no ano de 1999 houve
969.752 casos de pneumonia.5
Evoluções no processo de investigação etiológica, como o
conhecimento de novas técnicas de abordagem diagnósticas de alguns patógenos, o surgimento de
novos antibióticos e o aparecimento de vários estudos prospectivos que se prestam a avaliar resposta
terapêutica e mortalidade dos pacientes ambulatoriais e hospitalares, são alguns dos avanços
experimentados nas últimas décadas e que começam a ser colocados em prática e citados nos
principais consensos de pneumonia.1-4
Apesar da grande mobilização tecnológica, terapêutica e preventiva (vacinas), a pneumonia
adquirida na comunidade ainda continua apresentando alta incidência e crescimento progressivo da
resistência antibiótica aos principais agentes etiológicos, como o pneumococo, por exemplo. Justifica-se
dessa maneira a instituição de um protocolo de abordagem e tratamento com o intuito de alcançar as
seguintes metas:
-

Realização de diagnóstico precoce, através da história, exame físico, Rx tórax e os outros métodos
complementares disponíveis no HSL.

-

Unificar condutas através da aplicação de critérios de gravidade de pneumonia (PORT:Patient
Outcomes Research Team ), que juntamente com o julgamento clínico, nortearão sobre o local de
inicio da terapêutica (ambulatorial ou hospitalar) e a seleção do antibótico.

-

Otimização do atendimento no pronto atendimento do Hospital Sírio Libanês (HSL)

-

Identificação do agente etiológico específico, com perfil de sensibilidade correspondente para
nortear tratamento posteriormente e tentar reduzir resistência antibiótica.

-

Redução de custos hospitalares, riscos e desconfortos aos pacientes de baixo risco por internações
desnecessárias.

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Criar rotina de orientações quanto ao tratamento e vacinação para os pacientes ambulatoriais,
evitando-se retornos desnecessários por eventuais dúvidas não esclarecidas num primeiro
atendimento.

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Armazenar informações para avaliar efetividade do atendimento iniciado no pronto atendimento e

traçar perfil de sensibilidade e incidência dos agentes etiológicos da PAC no HSL .

2. Pesquisa bibliográfica
Realizada revisão de literatura via INTERNET acessando os principais sistemas médicos para
pesquisa bibliográfica: Pubmed,Capes e Biblioteca Virtual da Chocrane. Os artigos selecionados para
pesquisa datam dos últimos 10 anos, com o ênfase apartir do ano de 2000. Foram revisados os consensos
das principais sociedades sobre pneumonia adquirida em comunidade em imunocompetentes: American
Thoracic Society 2001 (ATS), Infectious Disease Society of America 1998, 2000 e 2003 (IDSA), British
Thoracic Society 2001 (BTS), Canadian Infectious Disease Society 2001, Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia 2001 (SBPT). Artigos originais do tipo ensaio clínico randomizado, duplo cego,
controlado, comparativamente dentre os antibióticos, revisões sistemáticas e não sistemáticas, meta
análises e estudos de coortes prospectivas e retrospectivas também foram incluídos para elaboração desse
documento.
Foram associados os seguintes termos para busca dos artigos: pneumonia, bronchopneumonia,
comunnity acquired pneumonia, treatment, diagnosis, physical examination, effusion pleural, sputum, Rx
thorax, tomography computadorized, antibiotics, amoxacilin, doxycycline, azitromycin, claritromycin,
cephalosporines.
Os níveis de evidência e graus de recomendação foram baseados no Projeto Diretrizes da Associação
Médica Brasileira, que possui como fonte de referência primária o “Oxford Centre for Evidence Based
Medicine” de maio de 2001. Adaptações referentes aos níveis de evidência colocam alguns documentos de
certas instituições idôneas, nacionais ou internacionais como nível de evidência I, se o material científico
apresentar uma boa metodologia baseada em evidências, como os consensos das principais Sociedades
previamente citadas. Tabela 1

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Tabela 1. C – Há evidências cujos melhores III – Série de casos Estudo Diagnóstico (estudo de Padrão Ouro ou estudo Aleatorizado ou estudo Controlado) IV – Consenso ou opinião de especialista Diretrizes construídas sem a metodologia de classificação de evidências WWW. que suportam a recomendação. 4 . construída e bem documentada com a metodologia de classificação de evidências. Grau de Recomendação e Nível de Evidência Nível de Evidência I – Revisão Sistemática e Meta-análise de Ensaios Controlados e Aleatorizados Ensaio Controlado e Aleatorizado com Intervalo Confiança pequeno Revisão Sistemática de Estudos Diagnósticos bem desenhados. de diretrizes construídas sem a metodologia de classificação de evidências. B – Há evidências cujos melhores estudos são classificados com nível de evidência II. Estudo Diagnóstico de Padrão Ouro que é Aleatorizado ou Controlado Estudo Diagnóstico que é Aleatorizado ou Controlado sem Padrão Ouro Grau de Recomendação A – Há evidências.HSL. de séries de casos e de opinião de especialista. D – Recomendações extraídas de estudos não analíticos. diretamente aplicáveis à população alvo. cujos melhores estudos são classificados com nível de evidência I. Estudo Diagnóstico de Padrão Ouro Aleatorizado e Controlado Estudo Diagnóstico com Alta Sensibilidade e/ou Especificidade Diretriz nacional ou internacional editada por instituição idônea. que mostram consistência geral dos resultados. que suportam a recomendação.BR estudos são classificados com nível de evidência III.ORG. diretamente aplicáveis à população alvo. diretamente aplicáveis à população alvo. II – Outros Ensaios de intervenção com resultados ‘all or none’ Revisão Sistemática de Estudos de Coorte Estudo de Coorte Estudo de Coorte de cuidados médicos recebidos ‘outcomes research’ Revisão Sistemática de Estudos de Caso Controle Estudo Caso Controle Revisão Sistemática de Estudos Diagnósticos cujo desenho gera chance de viés. e que mostram consistência geral dos resultados ou há evidências extrapoladas de estudos de nível de evidência I. que mostram consistência geral dos resultados e que suportam a recomendação.

expectoração. influenzae 1 a 19 Legionella sp 2 a 15 Vírus 4 a 21 BGN 1a9 S. Agente Variação (%) S.3. Apesar disso. têm importância entre adolescentes e adultos jovens sem co-morbidades. sendo mais freqüentes como co-patógenos. tabagismo.8 (Tabela 2) Tabela 2. influenzae. mesmo quando testes avançados para o diagnóstico são realizados. como o Mycoplasma pneumoniae.Definição Processo infeccioso agudo do parênquima pulmonar caracterizado por dois ou mais sintomas de infecção aguda (tosse de inicio recente.HSL. dispnéia. 1-6 4. pneumoniae. pectorilóquia. Infecções mistas ocorrem em 18% dos casos. febre ou hipotermia. aureus 1a6 Mista 3 a 18 Desconhecida 23 a 58 Os fatores de risco mais associados à pneumonia pneumocócica são a idade avançada (acima de 60 anos). Outros germes ditos atípicos ( M.ORG. desnutrição. vírus respiratórios) também são capazes de causar doença grave. insuficiência hepática) e infecção por HIV. C. Entretanto.3. presença de doenças crônicas (DPOC. Legionella pneumophila e Chlamidia pneumoniae. calafrios) associados a infiltrado recente na radiografia de tórax e ou a alterações de propedêutica pulmonar (estertores crepitantes. IRC. 7 Existem evidências de que a freqüência do pneumococo tenha sido superestimada no passado e a dos demais germes subdiagnosticada. demência. a identificação do patógeno responsável só ocorre em 40 a 60% dos pacientes.2. seguido pelo H. WWW. pneumoniae 6 a 43 Micoplasma pneumoniae 1 a 33 Clamídea pneumoniae 1 a 25 H. parainfluenza e adenovírus) respondem por 5 .BR 23 Os vírus (influenza.Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade .Etiopatogenia A identificação do agente etiológico norteia o tratamento específico da PAC. L. o Streptococos pneumoniae permanece o principal patógeno da PAC. ICC. aumento do frêmito tóraco-vocal) em pacientes não hospitalizados ou que referem início dos sintomas até 48 horas antes da hospitalização. pneumoniae. prevenindo a resistência bacteriana por uso indiscriminado de antibióticos. dor torácica. pneumoniae.9 A freqüência de germes ditos atípicos.

10 As avaliações da temperatura.6% a 38.Características epidemiológicas dos agentes etiológicos da PAC: ALCOOLISMO. da freqüência respiratória. prostração.8 Em pacientes idosos o quadro clínico pode ser menos exuberante e a presença de confusão mental e a taquipnéia são achados freqüentes. influenzae. porém ocorrem em menos de 20% dos pacientes com a doença. variam de acordo com a faixa etária e não apresentam correlação direta com agentes etiológicos. geralmente após infecção de vias aéreas superiores (IVAS). USO CRÔNICO DE CORTICOIDES E USO RECENTE DE ANTIBIÓTICOS P. 6.História e exame físico Os achados clínicos de PAC são inespecíficos. aureus.11 WWW. Estertores crepitantes sugerem fortemente pneumonia. Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg e Temperatura axilar > 38. PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS (RISCO DE ASPIRAÇÃO) Anaeróbios e BGN DPOC.ORG. aureus EXPOSIÇÃO À ÁGUA Legionella sp HOSPITALIZAÇÃO BGN. Freqüentemente observa-se febre de início súbito. dispnéia. (Tabela 3) Tabela 3 . tosse com expectoração purulenta.HSL.1-6. dor torácica pleurítica. do pulso. Exames complementares A abordagem complementar é essencial para o diagnóstico de PAC.11 A febre esta ausente em 20% dos casos. influenzae e S. BGN. constituindo sinais de alerta a partir de determinados valores (vide abaixo).10. Legionella sp Pseudomonas sp e 5. aeruginosa IDOSOS PORTADORES DE DOENÇAS CRÔNICAS S. A acurácia da anamnese para predizer pneumonia varia de 2. catarrhalis BRONQUIECTASIAS. SINAIS DE ALERTA ♦ ♦ ♦ ♦ Confusão mental. fadiga.aureus. anorexia.8%. os anaeróbios e o P. HIGIENE ORAL PRECARIA.1. calafrios. Certos grupos de pacientes merecem considerações epidemiológicas específicas. pneumococo e M. H. carinii. visto que não há combinação entre história e achados no exame físico que confirmem o diagnóstico de pneumonia. Taquipnéia FR > 30 ipm.50C. Uma freqüência respiratória elevada ocorre em 40-70% dos casos e pode ser o sinal mais sensível nestes pacientes. S. principalmente em idosos onde a desorientação pode ser o único sinal. da freqüência cardíaca e do nível de consciência fornecem dados importantes para a estratificação da gravidade do caso.2 Entre os agentes incomuns estão os fungos.BR 6 .até 21% das etiologias. enterobactérias CASA DE REPOUSO Pneumococo. TABAGISMO H.

focal não segmentar ou lobar 2. ♦ delimitação de aéreas de drenagem torácica de difícil realização. e deve ser reservado para situações especiais: ♦ definição de imagens radiológicas atípicas. não sendo incomum a presença de foco de consolidação alveolar no Rx sem expressão na ausculta.13 O Rx de tórax com alterações sugestivas de infecção de vias aéreas inferiores pode revelar comprometimento: 1.6 Está indicada em pacientes com sintomas e sinais suspeitos.17. espessamento ou tumorações pleurais - Guiar toracocentese e drenagem pleural.3. pneumocistose. A ultra-sonografia (US) de tórax possui várias utilidades na prática clínica: - Elucidar a natureza de densificações pleurais visualizadas na radiografia de tórax - Detectar a presença de derrame pleural. especialmente em derrames mínimos ou loculados - Diferenciar imagens de elevação de cúpula diafragmática (coleções subfrênicas ou paralisia diafragmática) - Acompanhamento de casos de pleurite.multifocal tipo broncopneumonia ou lobular 3. tumorações e derrame pleural).5 A tomografia deve ser realizada com contraste para diferenciar entre processos pulmonares e/ou pleurais sugestivos de malignos ou benignos. debris. ♦ complicações (cavitações. abscessos.18 WWW.4.16. Radiografia falso-negativa pode ser encontrada nas primeiras 24-48 horas do início dos sinais e sintomas ou em situações de desidratação.Imagem: A radiografia de tórax em duas incidências (PA e perfil) é o método de eleição para investigação de pneumonia e o resultado influencia diretamente a decisão médica quanto ao tratamento. 1. ♦ falência da terapêutica inicial.HSL.4. capaz de visualizar melhor as alterações parenquimatosas.intersticial (difuso ou focal) 14 Este exame é útil também para diferenciar pneumonia de outras condições que a mimetizam e auxiliar nos casos com potencial de gravidade como na doença multilobar.BR 7 . neutropenia e imunossupressão.ORG.15 O Rx de tórax (PA) pode sugerir a presença de líquido pleural (> 200ml) e em decúbito lateral podem ser visualizados volumes maiores que 50 ml. doença multilobar.3 A tomografia computadorizada (TC) de tórax é um método de imagem mais sensível que o Rx de tórax.3.

eletrólitos e sorologia para HIV (pacientes hospitalizados. Através da investigação etiológica podemos obter a prevalência regional. Provável Quadro clínico. 1-5 Apesar disso há vantagens em se tentar isolar o agente causador do processo infeccioso. idade e sinais de instabilidade clínica na estratificação de grupos de risco (I a IV) de mortalidade e na indicação de internação.4. juntamente com uma análise de escarro (Gram) apresentando: ¾ leucócitos polimorfonucleares associados a microorganismos típicos e/ou ¾ uma cultura de escarro com recorrência de pneumococo com pelo menos crescimento moderado.BR 8 . 1.19 Pacientes com suspeita de PAC que tenham comorbidades e/ou sinais de alerta deverão realizar exames laboratoriais: hemograma completo.4 A análise microbiológica geralmente é feita em pacientes internados. O diagnóstico etiológico foi classificado por Marston et al. provável e possível. creatinina.20 (Tabela 4) Tabela 4 – Diagnóstico de PAC por pneumococo Definido Quadro clínico compatível associado à presença do pneumococo isolado no sangue. provável ou possível. como escarro. sangue e líquido pleural. WWW.1-4 Alguns estudos sugerem que a troca da antibioticoterapia empírica inicial para a direcionada ao patógeno isolado não interfere no curso da doença. como por exemplo a imunofluorescência ou aglutinação por látex.Laboratório Exames Gerais Fine e cols.HSL. particularmente em termos epidemiológicos. enzimas hepáticas.5 Análise Microbiológica A identificação do agente etiológico da PAC não possui impacto direto na morbi-mortalidade.2. demonstraram o valor de testes laboratoriais anormais associados a presença de comorbidades.3.1-5 Gasometria arterial A saturação de oxigênio deverá ser realizada de rotina e aqueles que apresentarem saturação abaixo de 90%.23 Por exemplo. mediante consentimento livre e esclarecido). uréia. efeitos colaterais e espectros alargados desnecessários. no líquido pleural ou no lavado broncoalveolar. Possível Quadro clínico não totalmente definido.1-5 Não está indicado realizar a coleta de exames gerais no Serviço de Emergência em pacientes com PAC sem fatores de risco indicadores de gravidade.3. associado a algum teste positivo para polissacarídeo de pneumococo em secreções respiratórias.ORG. o perfil de resistência bacteriana e direcionar a antibioticoterapia com redução de custos. em três categorias: definido. em vários tipos de materiais humanos. glicemia. o diagnóstico etiológico de pneumonia comunitária de etiologia pneumocóccica pode ser classificado em definido. forem portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica ou evoluírem com insuficiência respiratória deverão ser submetidos à coleta de gasometria arterial.

líquido pleural.BR 9 . P.bacilos álcool – ácido resistentes). aspirado transtraqueal ou aspirado transtorácico). fungos. carinii (este último só pesquisa direta)1-5.As diretrizes de 2000 da Infectious Diseases Society of América. deverão ser solicitadas pesquisa direta e culturas específicas para Micobatérias (Mycobacterium tuberculosis . de preferência sem antibioticoterapia prévia. apresentaram um resultado falso negativo na análise do Gram. P. a maioria prospectivos. aspirado broncoscópico. Uma meta-análise englobando 12 artigos. especialmente em pacientes internados. • O teste positivo para antígeno urinário de Legionella pneumophila sorogrupo 1 (p. • Alguns testes sorológicos são considerados diagnósticos (aumento ≥ 4 x em títulos de anticorpos para Legionella pneumophila (para ≥ 1/128). redefiniram estas categorias em diagnóstico etiológico definido (AII) e provável (BII). Exame do escarro A utilidade do exame de escarro. é muito controversa e foi alvo de revisões na literatura. juntamente com ¾ Detecção (por coloração ou cultura) do provável patógeno pulmonar em secreções respiratórias (escarro. influenza. especialmente a análise do Gram.ex. Em culturas semi-quantitativas. ¾ isolamento em secreções respiratórias de patógenos que não colonizam vias aéreas (M. citológico e cultura geral) em pelo menos uma amostra de expectorado derivado de tosse profunda. ou Chlamydia pneumoniae ou um aumento nos antígenos do Vírus Sincicial Respiratório ou Influenza(para ≥ 1/32)). o patógeno deve apresentar crescimento moderado a intenso.ORG. Provável Quadro clínico.HSL. Mycoplasma pneumoniae (para ≥ 1/64).1-5 Quando houver suspeita. cultura quantitativa de lavado broncoalveolar ou de escovado protegido). ressaltando que 1/3 dos pacientes com evidência de pneumonia pneumocócica. considerando as evidências científicas disponíveis.22 WWW. tuberculosis. ELISA em uma proporção amostra-controle ≥ 3) é virtualmente diagnóstico. a maioria dos Consensos recomenda a análise do escarro (bacterioscópia pelo Gram.21 Apesar de suas limitações. no entanto os resultados geralmente não estão disponíveis em tempo hábil ou tem critérios diagnósticos controversos. Legionella sp. encontrou variações na sensibilidade do escarro de 15 a 100% e na especificidade de 11% a 100%.1 (Tabela 5) Tabela 5 – Diagnóstico etiológico de PAC Quadro clínico compatível associado a: Definido ¾ isolamento de provável agente etiológico em amostras não contaminadas (sangue. carinii). Legionella sp.

escarro. aspirado pulmonar e urina. -A cultura pode dissociar do exame direto (gram). -Variação da interpretação depende do observador. -Contaminação da via aérea superior por flora múltipla.HSL. -Antibioticoterapia prévia interfere no resultado da cultura. O principal agente envolvido é o pneumococo em aproximadamente 60% dos casos. presença de bacteremia por si só não é fator de mau prognóstico e não tem correlação com índice de gravidade do paciente (PORT).27 Pesquisa de antígenos Pode ser realizada em fontes como material de vias aéreas superiores. -A demora entre a coleta e a análise laboratorial pode levar a contaminação da amostra Hemoculturas A positividade da hemocultura é em torno de 10% dos pacientes internados com PAC e 1% dos ambulatoriais. do parainfluenza (1. sangue. da Legionella. A avaliação da positividade da cultura geral poderá ser realizada de forma semi quantitativa (3 a 4 cruzes ou 5 colônias de bactérias no segundo quadrante) ou quantitativa (>106 microorganismos/ml do escarro expectorado). em sítios diferentes. na maioria das vezes devido à coleta contaminada por patógenos da orofaringe.24 A maioria das hemoculturas positivas ocorre em pacientes mais graves. 25. que geralmente necessitam de cuidados intensivos e em pacientes sem história prévia de antibioticoterapia. com identificação de antígenos do pneumococo. 2 e 3) e do vírus da WWW. principalmente quando desidratados. Apesar disso.O material considerado mais significativo é aquele que apresenta mais de 25 células polimorfonuclares (PMN) por campo de menor aumento associado (PCMA) a < 10 células epiteliais/ PCMA a menos de 25 células epiteliais/PCMA.26 Culturas positivas permitem a troca antibiótica direcionada. do vírus sincicial respiratório. líquido pleural. mesmo com coleta supervisionada. geralmente diminuindo o espectro de cobertura. -Qualidade do escarro inadequada.BR 10 . 21-23 A coleta de hemocultura fica reservada para os casos com indicação de internação e devem ser colhidas duas amostras. sendo a coleta realizada nas primeiras 4h da admissão antes do inicio da antibioticoterapia. analisado conjuntamente com os achados clínicos e resultados de cultura compatíveis. mas não necessariamente interferindo na morbi-mortalidade.1-5 (Quadro 1) A cultura do escarro freqüentemente revela flora bacteriana mista. Para que o material não perca o seu valor o mesmo deve ser encaminhado ao laboratório e processado em no máximo 2 horas após a coleta.23. da Chlamydia. do adenovírus.Limitações para a interpretação dos achados microbiológicos do escarro -Alguns pacientes com PAC não produzem escarro.19 Entretanto episódios recorrentes de bacteremia parecem influenciar numa pior evolução do paciente.ORG.4 Quadro 1 .

WWW. é necessário obter de pacientes selecionados amostras na fase aguda e na de convalescença e demonstrar soroconversão. podendo chegar até 90% nos casos com bacteremia e especificidade em torno de 90%2.1-5 Geralmente a pesquisa de antígenos é indicada para resolução diagnóstica nos casos duvidosos.BR 11 . Possui sensibilidade variável (50 a 70%). principalmente os com estado grave.HSL. fenitoína. pós revascularização miocárdica e drogas (amiodarona. A imunocromatrografia para detectar o polissacárideo da parede celular do pneumococo na urina. A propedêutica que sugere a sua presença demonstrará macicez à percussão.23. methotrexate).Influenza “A” e “B”. Entretanto.4.3 Recomenda-se a realização desse teste como coadjuvante na investigação etiológica para PAC em associação com a hemocultura e análise do escarro (Gram e cultura). não sendo recomendados como exames de rotina. doenças auto-imunes. 1-5 A detecção do antígeno do pneumococo pode ser realizada em secreções respiratórias e urina. As respostas sorológicas destas espécies usualmente demoram semanas desde o início da fase aguda.3 Sorologia Os testes sorológicos disponíveis atualmente para pesquisa de outros agentes possíveis causadores de PAC referem-se à pesquisa de Mycoplasma pneumoniae. em derrames unilaterais ou bilaterais desiguais.28. A toracocentese deverá ser efetuada na presença de linha de derrame maior que 10 mm no Rx em decúbito lateral. de etiologia não definida2. Chlamydia pneumoniae e Legionella sp.28 Caso confirmado pelo Rx de tórax em posição póstero-anterior (PA). artrite reumatóide. Outras causas menos comuns de derrame pleural podem ser neoplasias. quando associada à cultura do escarro a especificidade pode chegar quase 100%. é de fácil execução e seu resultado pode ser disponibilizado em torno de 15 minutos. ausência de frêmito tóraco-vocal e diminuição ou abolição dos murmúrios vesiculares. é capaz de detectar todos os sorotipos.2. na falência terapêutica com beta-lactâmicos ou durante epidemias.ORG. principalmente nos que necessitam de UTI. sem resolução do quadro infeccioso pulmonar. Para fazer o diagnóstico etiológico. Títulos muito elevados na primeira amostra são sugestivos de etiologia. as sorologias podem ser úteis para propósitos epidemiológicos e em pacientes graves sem etiologia definida do processo pneumônico. deverá ser solicitado Rx em decúbito lateral ou uma USG com intuito de visualizar derrame puncionável. infarto pulmonar. pancreatite. em pacientes que permanecem internados. geralmente os testes sorológicos não auxiliam no manejo inicial da PAC.2. Na prática clínica.29 O derrame pleural secundário a um processo pneumônico tem características que sugerem exsudato.4. 1-6 Líquido Pleural Derrame pleural (DP) ocorre em aproximadamente 60% das PAC.1-5 A pesquisa de antígenos da Legionella (sorogrupo 1) possui sensibilidade e especificidade em torno de 70%.

presença de células e debris (exsudato parapneumônico) ou alta concentração de lípides (quilotórax) Fétido . razão entre bilirrubina sérica e pleural.Análise do líquido pleural: ♦ Aparência ♦ Odor ♦ Citologia com diferencial de células ♦ Bacterioscópia direta (Gram) ♦ Bioquímica ƒ pH. TEP. Influenzae Diplococos Gram negativos – Moraxela catartalis pH < 7.29. amilase. Dentre todos citados a conjunção do colesterol pleural acima de 45mg/dl e/ou o DHL acima 200UI/l são os que mais se assemelham aos critérios de Light originais. Proteínas totais no DP entre 20 e 35g/l – utilizar os critérios de Light Bactérias anaeróbias e aeróbias Outros parâmetros alternativos também poderão ser utilizados para diferenciar o DP. ƒ DHL.Tabela 5 .31 Falso positivo poderá ocorrer com os critérios de Light caso o paciente esteja usando diurético.câncer. como o gradiente albumina sérica /pleural. pois com a espoliação de água a proteína ficará mais concentrada no líquido pleural.exsudato. colesterol pleural isolado ou em associação com o DHL pleural.BR 12 . nesse caso o julgamento médico será essencial para determinar a diferença. demonstrando uma sensibilidade de 99% e especificidade de 98% segundo estudo prospectivo de Costa e cols.31 WWW.ORG.tuberculose pulmonar e câncer.etiologia anaeróbia Cheiro de urina – urinotórax > 50% de neutrófilos .processo inflamatório pleural Predomínio linfocitário . ƒ Proteínas totais ♦ Cultura ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Sanguinolenta . tuberculose e neoplasia poderão ser realizadas diante dos antecedentes pessoais ou história clínica do paciente em questão. 29. trauma ou pneumonia Líquido turvo . podendo haver uma classificação incorreta de exsudato.HSL.31 Análises adicionais para pesquisa de glicose.2 sugere empiema e requer drenagem DHL elevado correlaciona-se diretamente com um processo inflamatório pleural e é proporcional a intensidade da inflamação Proteínas totais no líquido pleural > 35g/l . Diplococos Gram positivos – pneumococo Cocobacilos Gram negativos – H.

triglicerides e céls neoplasicas Não Melhora com tratamento Considerar: TC de tórax. ADA. amilase.Relação proteína líquido pleural / proteína sérica > 0.5 . biópsia pleural ou toracoscopia Sim Acompanhamento ambulatorial Prosseguir investigação específica Quadro 3.6 .dremagem Baciloscopia Positiva Cultura aeróbia e anaeróbia Ajustar antiboticoterapia Celularidade Avaliar a necessidade de pesquisas adicionais: glicose.DHL líquido pleural > 2/3 do limite superior dos níveis de DHL sérico WWW.Algoritmo de abordagem diagnóstica de derrame pleural Rx de tórax (PA) sugestivo de Derrame pleural USG de tórax no caso de dúvida Rx de tórax em decúbito lateral > 2cm Sim Sim História clínica sugestiva de transudato (ICC.HSL.Relação DHL líquido pleural / DHL sérico > 0. Critérios de Light O derrame pleural será um exsudato caso apresente um ou mais dos seguintes critérios: .BR 13 .2 Empiema .ORG. IRC. hipoalbuminemia) Tratar a causa Não Toracocentese diagnóstica Tansudato Aparência Odor Exudato Colesterol DHL >45g/dl >200mg/dl Proteínas totais pH >35g/dl 20-35g/dl Critérios de Light < 7.

Mycoplasma pneumoniae e Clamydia pneumoniae. no manejo de atelectasias. A utilidade da broncoscopia é variável.BR A População Alvo Todos suspeitos PAC Internados. Micobactérias. hemostasia. estudo realizado no Serviço de Emergências Clínicas do HC-FMUSP por Gomes et al demonstrou a utilidade do lavado bronco-alveolar em casos com falência de tratamento. Em nosso meio. assim como o escarro. devendo ser indicada em casos selecionados. A cultura quantitativa foi positiva em 72.44 Detecção de ácido nucléico A PCR (Polymerase Chain Reaction) pode ser utilizada para identificação de ácidos nucléicos de pneumococos no sangue. O lavado broncoalveolar quantitativo e o escovado protegido são métodos superiores para isolar bactérias patogênicas. coleta de lavado broncoalveolar ou de biópsia pulmonar.1. Recomendações de Abordagem Diagnóstica para PAC Exame Nível de Evidência Grau de Recomendação Rx tórax II TC tórax II B Situações especiais* Us tórax II B Punção derrame pleural pequeno ou encistado Escarro expectorado (Gram e cultura) II C/B Todos/ Internados Escarro induzido (Gram e cultura) I A Suspeita de micobacterioses e pneumocistose Hemocultura II B Exames Gerais ¤ II B Análise Derrame Pleural II B Sorologias III C Antígeno Pneumococo na urina III C Antígeno Legionella na urina III b WWW. e não deve ser cultivado em meio para bactérias anaeróbias. falência de tratamento c/ betalactâmicos 14 . hemoptises ou corpo estranho nas vias aéreas e em pacientes intubados.ORG.O conteúdo aspirado pelo canal interno. dependendo do patógeno e da técnica empregada. particularmente Grupo V A Internados Derrame pleural >2cm em Decúbito lateral ou Us tórax Grupo V Internados (complementação de escarro e hemocultura) Grupo V c/ pneumonia enigmática. quando houver necessidade de broncoaspiração.HSL. que requerem admissão em UTI. como P. na urina ou no lavado bronco-alveolar. carinii. Algumas autoridades indicam seu uso em pacientes com evolução fulminante. Apresenta elevado custo e sofisticação o que tem dificultado seu uso rotineiro. Quadro 4.6% lavados (45 dos 62) e orientou alteração de terapia antimicrobiana em 54% destes (34/62).4 Também pode ser útil na investigação de pneumopatias e de neoplasias. epidemias. inclusive na suspeita de tuberculose na ausência de tosse produtiva. Seu maior potencial é na detecção de infecções por Legionella pneumophilla. A broncoscopia é especialmente útil na detecção de certos patógenos. está sujeito à contaminação pelas vias aéreas superiores do aparelho. ou tenham pneumonia complexa que não respondeu à antibioticoterapia empregada.Broncoscopia A broncoscopia é procedimento especializado de custo elevado e seu uso rotineiro é impraticável. e citomegalovírus.

antes do tratamento nos Grupos III a V Tempo 10 minutos Gram em 2 horas 2 horas 7dias Tomografia de tórax – imagens radiológicas atípicas. a pesquisa também poderá ser urinária. III a V coleta obrigatória) Hemograma. delimitar aérea de drenagem torácica de difícil realização. As pesquisas de microbiologia e de biologia molecular podem ser realizadas em qualquer secreção respiratória e no caso de determinados patógenos. casos graves e atípicos.Grupos III a V 3 horas‫٭‬ Detecção do antígeno do pneumococo na urina . eletrólitos e função hepática . cavitações. eletrólitos. uréia. abscessos e suspeita de tumor - Pesquisa do antígeno da Legionella na urina amostra isolada (realizado no HSL (ELISA).Grupos III a V 2 dias 15 . glicose . ex. doença multilobar. complicações na evolução dos processos pneumônicos (cavitações. derrame pleural. cratinina. pneumonia grave. epidemias. Essa última deve ser solicitada em situações específicas (p.Grupos III a V Hemoculturas –colher 2 amostras de sítios distintos. perfil epidemiológico e controle de resistência bacteriana (Grupos I e II coleta desejável. função hepática e saturação de oxigênio O HSL possui uma rotina de coleta de exames diagnósticos para investigação etiológica básica e avançada de quadro pulmonar em pacientes com pneumonia comunitária. creatinina. para pacientes que falham em responder à terapêutica inicial.realizado HSL.Grupos III a V 2 horas‫٭‬ Pesquisa do antígeno do pneumococo no escarro(realizado HSL). suspeita de tumor e derrame pleural). falência de tratamento). abscessos. oximetria < 92% e todos hospitalizados (B) Escarro –tosse persistente por mais de três semanas . glicemia.*Situações especiais:imagens radiológicas atípicas. ¤ Exames Gerais: uréia. (Tabela 6 e 7) Tabela 6 – Exames complementares realizados no Pronto Atendimento do HSL e estimativas de tempo de execução Procedimentos abordagem primária PAC Radiografia de tórax – Indicado para todos os casos (A) Gasometria arterial – DPOC.

Tabela 7 – Exames complementares para abordagem avançada PAC Procedimentos abordagem avançada PAC EXAME Material recomendado Prazo Máximo Cultura automatizada ( aeróbios ) E. cultura E. BP 2 horas* Micobactérias. Parainfluenza. ST. sorologia IgG/IgM Soro 8 dias úteis Soro 5 dias úteis Citomegalovirus. IFI Lavado de nasofaringe 3 dias úteis Virus sincicial Respiratorio. tuberculose. LBA. ST. BP 48 h Fungos. LBA. tuberculosis. pesquisa E. BP 4 dias úteis M. PCR E. pesquisa E. LBA 1 dia Haemophilus influenza b E. LBA. pneumonia em pulmão previamente doente etc. ST. Diagnóstico diferencial: Insuficiência cardíaca. ST. neoplasias. ST. BP 4 dias Antibiograma E. ST. Pneumonia complicada: derrame parapneumônico. BP 4 dias Citológico E. BP. LBA. abscesso. pesquisa ( direto ) E. LBA 4 dias Fungos. doença tromboembólica e atelectasia. ST= secreção traqueal. ST.A. PCR LBA. LBA.. LBA= lavado broncoalveolar. Sincicial ). IFI 3 dias úteis Adenovirus. LBA. BP 15 dias Legionella. vasculites. BP 4 dias úteis Herpesvirus . cultura E. ST.A. ST. atelectasia. ST. cultura E. BP 60 dias Pneumocystis carinii. BP 8 dias B. BP 4 dias úteis Chlamydia pneumoniae. LBA 2 dias Cultura quantitativa ST. neoplasia associada. IFI Lavado de nasofaringe 3 dias úteis Virus Parainfluenza. corpo estranho. IFI Lavado de nasofaringe 3 dias úteis Virus Influenza. LBA. IFI Lavado de nasofaringe 3 dias úteis E= escarro. BP 1 dia Mycoplasma pneumoniae. Lavado de nasofaringe Influenza. PAINEL (Adeno. ST. LBA. sorologia IgG / IgM / IgA Virus Respiratórios. PCR LBA. 7. empiema. biópsia pulmonar • *Prazos especiais para o Pronto Atendimento das 7:00h às 19:00h. 16 . LBA.R.

aos achados relevantes no exame físico (confusão mental. anemia. A maioria dos pacientes com diagnóstico de PAC pode ser tratada ambulatorialmente. Aproximadamente 20 a 25% dos doentes requerem internação hospitalar. uremia. hipotensão. hipotermia) e dados alterados de exames laboratoriais (hipoxemia. hepatopatia.3 Comorbidade com indicação de internação. Nas classes de risco ou Grupos I e II (até 70 pontos) situam-se os casos de menor risco e conseqüentemente com indicação de tratamento ambulatorial. hiponatremia. hiperglicemia. acidose. intolerância a medicação VO.et al) para estratificar o risco de morbi-mortalidade. O Grupo IV (91 a 130 pontos) tem risco intermediário sendo necessária internação em enfermaria geral. (3) julgamento clínico (AII). nas classes de risco I e II se for: - Mulher com menos de 80 anos ou homem menos de 70 anos sem achados preditivos anormais (comorbidades ou sinais de instabilidade clínica) 17 . (Quadro 5). insuficiência renal). taquipnéia. (2) avaliação da gravidade da PAC e cálculo do Escore de Gravidade de PAC criado por Fine e cols. taquicardia. Conforme a pontuação obtida. febre. 32 Após a avaliação inicial. cardiopatia. e deve basear-se em três etapas: (1) avaliação das comorbidades e condições preexistentes que comprometam a segurança do tratamento domiciliar. Os pacientes do Grupo III (71 a 90 pontos) devem permanecer 24 .8. Os critérios de gravidade de PAC são baseados em dados epidemiológicos (idade. A caracterização inicial da gravidade do paciente é crucial para diferenciar o risco de uma evolução desfavorável. os pontos atribuídos a cada comorbidade (institucionalizados. deve ser feito o cálculo do ESCORE DE GRAVIDADE para PAC (Fine MJ. O indivíduo pode ser classificado para tratamento ambulatorial. neoplasias. Doentes de alto risco formam o Grupo V (>130 pontos) devendo ser discutido a internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI). falência do tratamento oral prévio.. com recomendação de tratamento domiciliar para grupos de baixo risco de mortalidade. saturação de O2 menor que 90% em ar ambiente. condições sociais e psiquiátricas inadequadas. e associadamente.33 Anormalidades nos sinais vitais influenciam diretamente na indicação de internação.19 Soma-se a idade (em anos).48 horas hospitalizados para uma melhor observação (internação breve).33 Estratégias para identificar pacientes com baixo risco podem ser utilizadas com intuito de agilizar o cálculo do índice de gravidade na admissão hospitalar. Critérios de Gravidade da PAC e Estratificação de Risco de Morbi-mortalidade A decisão de onde tratar o paciente com PAC é uma das atitudes mais importantes no manejo inicial da doença. anormalidades em exames laboratoriais. derrame pleural). pioram o prognóstico e aumentam a mortalidade. são contra-indicações ao tratamento domiciliar de PAC. estado geral precário. alterações no exame físico indicativos de instabilidade clínica (sinais de alerta). comorbidades). os pacientes são divididos em 5 grupos (Quadro 6). O paciente com diagnóstico de pneumonia pode ter comorbidades que complicam o tratamento. O caminho inverso (resolução dessas anormalidades) determina a alta hospitalar. Nos grupos IV e V ocorrem 85% das mortes por pneumonia comunitária. instabilidade clínica.

9 % Moderado IV 91-130 9.6 % Baixo III 71-90 0.3 % Alto V > 130 27. Canadian Infectious Diseases Society e Canadian Thoracic Society (CIDS/CTS). 18 .35 +30 Uréia > 40mg/dl +20 Glicose>250mg/dl +10 Sódio < 130mEq/dl +20 Hemoglobina< 9 g/dl +10 Derrame pleural pO2<60 ou sat<90% Total de pontos +10 +10 Quadro 7. American Thoracic Society (ATS) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBTP). A escolha do tratamento empírico para PAC baseia-se nas recomendações mais recentes dos principais consensos: Infectious Diseases Society of América (IDSA).0 % 9. Renal +10 Confusão mental +20 Taquipnéia +20 PAS < 90mm Hg Classes de risco V (UTI) > 130 (Grupos) PAC +20 o T ax < 35 ou > 40 C +15 Pulso > 125 bpm +10 pH arterial < 7. e com início do tratamento nas primeiras 4 a 8 horas da admissão.Tratamento A seleção inicial do antibiótico deve ser empírica.Estratificação do risco Risco Classe Pontuação Baseado no algoritmo Mortalidade Baixo I 0.41 A busca do agente etiológico específico não deve retardar o início da terapia antimicrobiana.1 % Baixo II < 70 0. com cobertura para os principais agentes típicos ou atípicos.40.- Mulher com menos de 50 anos ou homem menos de 40 anos com apenas um achado preditivo anormal (comorbidades ou sinais de instabilidade clínica) A despeito da utilidade dos critérios de gravidade e do Índice de Gravidade de PAC na estratificação de risco. reduzindo assim a mortalidade em 20 a 30%. Escore de risco Quadro-5 Idade (anos) ( Sexo feminino -10 Asilo +10 Neoplasia ) Escore de Pontos gravidade de Até 70 I e II (ambulatorial) +30 Quadro 6- 71 a 90 III (internação breve) Hepatopatia +20 Classes de risco 91a 130 IV (internação comum) ICC +10 Dç cerebrovascular +10 I. Brithish Thoracic Society (BTS). a melhor forma de decidir ou não pela hospitalização continua a ser o julgamento clínico.

com boa relação custo benefício e boa efetividade com baixas taxas de falência relatadas. Os pacientes que possuem fatores de risco específicos devem ter uma antibioticoterapia direcionada. A quinolona respiratória associada ao metronidazol também é uma sugestão viável. cobertura para germes atípicos e Gram negativos. 1. outras opções são clindamicina isoladamente ou em associação com fluoroquinolona. nos últimos três meses.2.Grupo I (Classe de risco I) Neste grupo é quase uma unanimidade o uso de macrolídeos de nova geração (azitromicina ou claritromicina). relacionados mais a intolerância gastrintestinal. pela ampla cobertura para os prováveis patógenos responsáveis. a IDSA propõe o uso de uma fluoroquinolona respiratória. a tolerância oral e a presença de hipoxemia.1-6 Ao considerar o tratamento domiciliar avalie a existência de outras comorbidades que necessitem de internação. facilidade para administração em dose única diária. como os portadores de doença neurológica e déficit de deglutição devem receber cobertura para Gram negativos e anaeróbios. portanto possuem uma probabilidade maior de estarem infectados por outros agentes que não o pneumococo. portanto. por via oral. idade. Atenção para pacientes idosos com pneumonia de repetição. excelente penetração no parênquima pulmonar e alta biodisponibilidade com níveis similares após administração oral tanto quanto parenteral. (Quadro 8) Grupo II ou Classe de risco II (até 70 pontos) Os pacientes desse grupo geralmente são portadores de comorbidades cardiorespiratórias na sua maioria ou são idosos.6 A associação de um beta-lactâmico a um macrolídeo é uma sugestão para pacientes usuários recentes de antibióticos (até três meses). corticoterapia e/ou portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica preconizado pelo IDSA e pelo CIDS/CTS. Para pacientes que fizeram uso prévio de antibioticoterapia. Nessa população a freqüência de H. lembrar de investigar problemas de deglutição. A BTS é a única entidade que sugere o uso de amoxacilina em altas doses (1 grama a cada 8 horas) como primeira opção para esses pacientes. e propõe como opcional o uso da eritromicina ou claritromicina para pacientes com hipersensibilidade à penicilina. Opções a essas drogas são a doxiciclina e amoxacilina. as condições sociais e psiquiátricas. a maioria dos consensos preconiza amoxacilina-clavulonato com ou sem macrolídeo. sintoma mais comumente observado com a eritromicina. influenzae e enterobactérias é um pouco aumentada em relação ao grupo I. Moradores de casa de repouso ou albergues possuem uma flora bacteriana que pode ser responsável pelo processo infeccioso diferenciada e seu tratamento 19 . Indivíduos com história de aspiração ou risco para tal. ou a associação de um macrolídeo e amoxacilina (ou amoxacilina clavulonato) em altas doses. podem apresentar boa resposta clínica ao tratamento com amoxa-clavulanato e macrolídeos. como a falência do tratamento oral prévio. Os macrolídeos causam poucos efeitos colaterais.1-6 As fluoroquinolonas surgiram recentemente como boa opção de tratamento das PAC devido a vantagens como atividade antipneumocócica.5. utilização como droga única.

É essencial avaliar a presença de fatores predisponentes para infecção por P. ou de qualquer idade com patologias coexistentes.aeruginosa (usuários crônicos de corticosteróides. O tratamento preferencial para o grupo III baseia-se na utilização uma fluoroquinolona isoladamente1 ou na associação de um macrolídeo com um beta-lactâmico (ceftriaxone) em pacientes com fatores de risco para infecção por Gram negativos. O paciente deve apresentar tolerância gastrointestinal. Nos pacientes sem fatores de risco para infecção por Pseudomonas o esquema padronizado pela maioria dos consensos é uma associação de betalactâmico (ceftriaxone) e macrolídeo de última geração ou uma fluoroquinolona respiratória.1-5 (Quadro 8). 1-5 Grupo V ou Classe de risco V (acima de 130 pontos) Nesse grupo estão os pacientes que contabilizam um escore de risco com mais de 130 pontos. uma cefalosporina de 2o geração ou uma fluorquinolona. internação prévia em UTI ou fibrose pulmonar) com PAC de tratamento ambulatorial devem receber beta-lactâmico associado a ciprofloxacina. e utiliza critérios para reavaliação após geralmente 2 a 3 dias para troca da via de administração para oral. Quando em associação. A maioria dos consensos preconiza o início da terapêutica por via parenteral. que pode ser até amoxacilina VO. A antibioticoterapia de escolha é a monoterapia com uma fluorquinolona ou a associação ceftriaxone e macrolídeo. melhora da tosse ou dispnéia. ou com sinais de alerta. 1-6 A mudança da antibióticoterapia para via oral deve respeitar o espectro de ação endovenoso. exceto quanto o antibiótico VO escolhido for uma fluorquinolona. internação hospitalar recente). A ausência de sinais de toxemia nas últimas 24 horas é essencial para tomada de decisão sobre a via de tratamento. a administração intramuscular da mesma droga. o macrolídeo deve ser mantido. (Quadro8) O GrupoIII ou Classe de risco III (71 a 90 pontos) Nesse grupo estão incluídos os indivíduos que se beneficiam de internação hospitalar breve. sugerindo-se como substituto do ceftriaxone EV.empírico é semelhante ao sugerido para os pacientes com risco pulmonar de aspiração1-6 Pacientes com risco de infecção por pseudomonas (bronquiectasias.48 horas. falência de antibióticoterapia atual. ATS e BTS preconizam monoterapia com macrolídeo IV ou uma penicilina. e que freqüentemente necessitam de tratamento em unidade de terapia intensiva. 20 . que demandam melhor controle evolutivo para compensação clínica e laboratorial em aproximadamente 24 . Grupo IV ou Classe de risco IV (91 a 130 pontos) Possuem indicação de internação em enfermaria geral ou apartamento. imunodeprimidos. Geralmente são pacientes com mais de 50 anos. estar afebril em duas ocasiões separadas por no mínimo 8 horas e apresentar melhora do leucograma. Geralmente estão incluídos nesse grupo os pacientes mais idosos e/ou com co-morbidades e fatores de risco para infecção pulmonar por Gram negativos e que podem se apresentar com sinais de instabilidade clínica.

Grupo I –Ambulatorial Preferencial: Claritromicina 500mg 12 /12 h Azitromicina 500mg / dia Amoxacilina 500mg 8/8 h ou 875mg 12 /12 h Opcional: Doxiciclina 100mg 12/12 h Aspiração: Amoxacilina/clavulanato 500mg 8/8 h ou 875mg 12 /12 h Clindamicina 300mg 8/8h ou Metronidazol 500mg 8/8h Grupo II –Ambulatorial Preferencial:Claritromicina 500mg 12 /12 h Azitromicina 500mg / dia Opcional: Levofloxacina 500m/dia Amoxacilina/clavulanato 500mg 8/8 h ou 875mg 12 /12 h* Grupo III – Internação breve 24 . quinolonas. Em gestantes as penicilinas e cefalosporinas são as drogas mais seguras.2. Pneumonias atípicas em imunocompetentes devem ser tratadas por duas semanas.8 21 . * Amoxacilina/clavulanato EV 500mg 8/8h * Ceftriaxone 1g EV 12/12h + Claritromicina 500mg EV 12/12h Grupo IV – Internação em enfermaria geral Preferencial: Ceftriaxone 1g EV 12/12h + Claritromicina 500mg EV 12/12h Ou Fluorquinolona* EV sozinha Aspiração: Associar Clindamicina 600mg EV 6/6h Grupo V – Internação em terapia intensiva (UTI) Preferencial: Sem fator de risco Pseudomonas:Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxone ou cefotaxime) + macrolídeo(azitromicina ou claritromicina) Com fator de risco Pseudomonas: Betalactâmico c/ atividade antipseudomonas (Cefepime ou Ceftazidima) + Ciprofloxacina Quadro 8-.48 horas Preferencial: Claritromicina 500mg EV 12 /12 h Azitromicina 500mg / dia EV Levofloxacina 500mg EV 1x dia Gatifloxacina 400mg EV 1x dia Moxifloxacina 400mg EV 1x dia. clindamicina e metronidazol são medicações contra indicadas devida a toxicidade fetal. doxiciclina. Normalmente o tempo de tratamento das PACs varia de 7 a 14 dias.1-5 Pacientes do grupo V devem receber tratamento parenteral por 14 dias. Tetraciclinas.42 Deve-se limitar o uso de quinolonas em crianças ou adolescentes. Não há evidência de teratogenicidade da claritromicina ou azitromicina.A duração do tratamento é controversa e varia conforme o agente provável. Escolha terapêutica conforme grupos de risco em PAC1.

♦ Vômitos persistentes. ♦ Ausência de outra condição clínica ou psicosocial que necessite de hospitalização 10. ♦ Rebaixamento do nível de consciência. ♦ Obesidade mórbida >200% peso ideal. imunodepressão. porém está contra-indicada na presença de: ♦ Arritmias. o Temp < 37.8 oC o FR < 24 rpm o FC < 100 bpm o PAS > 90 mmHg o O2 Sat > 90% ( ar ambiente. podem haver infecções por patógenos não cobertos ou problemas do paciente (corpo estranho. 43 22 .Medidas de suporte ventilatório A utilização da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) em pacientes com insuficiência respiratória por PAC evita a intubação orotraqueal em aproximadamente 30% dos casos. ♦ Hipoxemia refratária. retorno ao basal ) ♦ Capacidade de tomar antibióticos orais.10. ♦ Nível de consciência normal. complicações da infecção). o diagnóstico ou a medicação podem estar incorretos. ♦ Capacidade de manter adequada hidratação e nutrição. ♦ Necessidade de via aérea segura e aspiração freqüente de vias aéreas 11. Resposta inadequada à terapêutica ou Falência terapêutica Pacientes que não melhoram nas primeiras 72h ou os que deterioram o estado geral em 24h devem ser reavaliados pois. ♦ Cirurgia esofágica / gástrica. ♦ Trauma facial grave. Critérios de Alta hospitalar ♦ Estabilidade de sinais vitais por 24h.

12 . TEP. respeite os horários e a duração do tratamento prescrito. vírus ou fungos Fatores locais . febre e cefaléia. vasculites. Reações adversas: dor local. ♦ É muito importante tomar sempre os remédios como foram prescritos Siga corretamente a receita médica. Confere imunidade 70-80% dos pacientes. alergia a proteína do ovo. sarcoidose. Influenza . 23 . imunossuprimidos. Indicações: imunosuprimidos. portadores de doenças crônicas. uso intramuscular com revacinação anual. Pneumococo – antígenos capsulares purificados de 23 dos 80 tipos de S. hemorragia. Contra indicações: doença febril aguda grave.corpo estranho Resposta imune inadequada Superinfecção. neoplasias. portadores de doenças crônicas e idosos (> 60 anos). Reações adversas: eritema local. timerosal ou neomicina (constituintes). SARS Diagnóstico correto Problemas com o Problemas com o Problemas com o paciente antibiótico patógeno Erro na seleção da droga Erro na dose ou na via de administração Interação medicamentosa Infecção por micobacterias. hipersensibilidade. profissionais da saúde e familiares de pessoas de risco. recaída de doença crônica.A figura 1 representa as causas de falência terapêutica Falência terapêutica43 Erro diagnóstico Considerar patologias como Insuficiência cardíaca.Informações para Pacientes e Familiares ♦ Pneumonia é uma doença grave que necessita de tratamento cuidadoso. Contra indicações: febre. gravidez e criança < 2 anos. Indicações: pacientes com mais de 50 anos. Uso intramuscular ou subcutâneo. doença aguda. Revacinação a cada 5 anos. que ocorre mais freqüentemente em pacientes idosos e com doenças crônicas. institucionalizados.vírus inativado.pneumoniae com eficácia de 90%. Empiema 11 – Profilaxia – Vacinações O objetivo da vacinação para Influenza e pneumococo é diminuir a gravidade da doença e morte por gripe ou pneumonia. febre e anafilaxia.obstrução . esplenectomizados.

da falta de ar ou febre persistente por mais de 48h após início do tratamento procure imediatamente um pronto socorro. ♦ Todo medicamento pode apresentar efeitos colaterais. ♦ Você pode ser contatado pelo hospital 30 dias após a alta para acompanhamento da sua evolução 24 . verifique sempre com o termômetro e informe ao médico a duração. tosse ou falta de ar. a freqüência e qual a temperatura encontrada. Informe ao médico sobre dificuldades financeiras em adquirir o remédio. procure um pronto socorro. vômitos. ♦ Após uma semana do término do tratamento você pode ainda apresentar um pouco de fadiga. ♦ Não use medicamentos sem o consentimento médico. mais cedo se sentirá melhor. ♦ Você deve procurar Unidades Básicas de Saúde após o tratamento para: a) vacinação anual contra influenza “A” se tem mais de 60 anos.♦ Quanto antes iniciar o tratamento. ♦ Quando se achar febril. doença cardiopulmonar e/ou reside em asilos. ♦ Você deve marcar uma consulta de controle em uma Unidade Básica de Saúde. eles podem interagir com o tratamento da pneumonia. alergia ou outra reação indesejada. b) vacina contra pneumococos se possui doenças crônicas ou retirou o baço. em caso de náusea. ♦ Pare de fumar. com reforço a cada 5 anos. ♦ Caso você apresente piora da tosse. diarréia.

5 C +15 Asilo +10 Pulso > 125 bpm +10 Hepatopatia +20 pH arterial < 7. ICC.2. Taquipnéia > 30 ipm Sim CALCULAR ESCORE DE RISCO 1. hemograma. Seqüela neurológica. com comorbidades ou sinais de alerta? Comorbidades: Neoplasias. fadiga. Taquicardia > 125 bpm. neoplasias. Renal +20 +10 Confusão mental +10 Sódio < 130 mEq/L Hemoglobina < 9 +30 g/dL +20 Derrame pleural Taquipnéia +20 pO2<60 ou sat<90% +10 Neoplasia TOTAL: Até 70 pt GRUPO II Trat. glicemia. Protocolo de Atendimento Médico . dispnéia. Beta lactâmico antipseudomonas + Ciprofloxacina 25 . volte ao algoritomo Sim Maior que 50 anos. corpo estranho. atelectasia. etc. vasculites. TAX>38. Ambulatorial (VO) Amoxacilina ou Macrolídeos ou Doxiciclina Solicitar: oximetria.EV ou Macrolídeo EV ou Ceftriaxone + Macrolídeo EV ou Clavulin EV Internação em Apartamento Ceftriaxone + Macrolídeo EV ou Fluorquinolona sozinha EV GRUPO V Terapia Intensiva Cefalosp3a+ Macrolídeo EV ou Fluorquinolona EV Suspeita de Pseudomonas. Renal. Se excluídos.8. função hepática e renal Idade ( anos) ( ) PAS < 90 mm Hg +20 o Sexo feminino -10 Tax < 35 ou >38. anorexia.11 GRUPO I Baixo risco Trat. resp.PA do Hospital Sírio-Libanês Nome:______________________________________________Contábil:__________ Data:_______________Assinatura/Carimbo:_____________________________ História e Exame Físico: febre. tosse com expectoração purulenta. DPOC Não Sinais de alerta: Confusão mental. Ambulatorial (VO) Macrolídeo ou Quinolona resp ou Clavulin 71 a 90 91 a 130 +10 > 130 pt GRUPO III GRUPO IV Internação por 24h-48h (breve) Fluorq. estertores crepitantes confusão mental e taquipnéia. TEP.5 ou <350C. b) Lembrar causas de Pneumonia com RX normal (desidratação. Hepatopatia. dor torácica pleurítica. Insuf. Diagnóstico diferencial: ICC. eletrólitos. Suspeita de Pneumonia Adquirida na Comunidade4 Rx tórax Sim Alterado? Não Não Sugere infecção? a)Outros diagnósticos: Conduta clínica própria. calafrios. PAS < 90mmHg/PAD< 60 mmHg. prostração.35 +30 ICC +10 Uréia > 40 mg/dL +20 Dç cerebrovascular +10 Glicose>250 mg/dL +10 I. imunossupressão) – Reavaliar em 24 horas e reiniciar algoritmo.Anexo 1: Ficha de Abordagem e tratamento empírico de pneumonia adquirida em comunidade (PAC). Saturação 02 < 90%.

Avaliação Clinica Inicial Sinais de Alerta PAS < 90 e/ou PAD < 60 mmHg ( ) Comorbidades ( ) Especificar Taxilar >38 ou <350C ( ) Freq Cardíaca > ( ) Resultado PORT Medidas Suporte Iniciais ( ) ( ) ( ) ( ) 100bpm Saturação 02 < 90% Freq. Respiratória > 24 ipm Inabilidadde Ingesta oral Confusão Mental Tipo Exame ( ) ( ) ( ) Especificar Exames Solicitados Alterações Especificação ( S/N) Rx tórax Hemograma Eletrólitos Ureia ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Creatinina Glicemia Gasometria Arterial HIV Escarro (GRAM) Outros (especificar) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 26 .

Indicadores Performance Conduta Clínica Tratamento Ambulatorial Antibiótico Prescrito Outros Medicamentos ( ( Rx tórax Coleta 2 pares hemocultura Coleta Gasometria ou oximetria ) ) Semi Intensiva ( ) UCO ( ) UTI ( ) Antibiótico Prescrito Tempo Início Antibiótico ( Horas) Outros Medicamentos ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ) Enfermaria ( Tratamento Hospitalar ( Antígeno Legionella Urinário (Quadros Graves e Atípicos na admissão) Início antibiótico em menos 4 horas da admissão hospitalar Orientações Vacinação Suspensão tabagismo ) 27 .

0µg/ml.5-11mg/l.1.em infecções não meníngeas.2. O pneumococo isolado que apresenta resistência a três classes de drogas com distintos mecanismos de ação é considerado multi-resistente.3. Moraxella catarrhalis 1.0µg/ml seria penicilina em altas doses ( 2 milhões cada 6 horas) 4. sulfametoxazol-trimetoprina e quinolonas respiratórias também vêm sendo estudados nos últimos anos. com diferenças regionais quanto ao grau de susceptibilidade bacteriana a determinados tratamentos. como a Espanha que apresenta taxas em torno de 36.34Segundo dados do estudo observacional TRUST a resistência à penicilina aumentou de 14. macrolídeos.Anexo 2.34NoBrasil níveis de 28 .6%. Baseados nesses preceitos uma opção viável para as cepas de S pneumoniae com MIC≥ 2.34 O perfil de resistência pneumocócica à penicilina é a principal interação estudada. cefuroxima.4.34A amoxacilina é uma alternativa para esse mesmo grupo de pacientes citados.0µg/ml. quando o tratamento for ambulatorial. além da claritromicina e sulfametoxazol-trimetoprina34 Esse mesmo estudo revelou 89. O Streptococcus pneumoniae que possui um MIC ≥ 0. Observou-se concomitantemente um aumento da resistência a outros beta-lactâmicos. resistência intermediária à penicilina é definida por MIC de 0.3.2. devido ao aumento progressivo de cepas de pneumococos isoladas resistentes a eles.2.34Esses medicamentos são opções a pneumococos não sensíveis à penicilina e que apresentam MIC < 2µg/ml para essas drogas.3.5 Nos EUA aproximadamente 60% dos pneumococos são susceptíveis à penicilina e em torno 20% possuem susceptibilidade intermediária. como amoxacilina-clavulonato.3 Algumas sociedades internacionais sugerem boa efetividade das penicilinas em cepas de pneumococos resistentes. baseados no perfil de disponibilidade sérica dessa classe de antibióticos em altas doses. por ser essa uma das principais drogas utilizadas para PAC e devido aos níveis maiores e crescentes de cepas de pneumococos resistentes a esta medicação .1-1.2. A penicilina G administrada numa dosagem de 40.Os principais agentes isolados de infecções do trato respiratório são Streptococcus pneumoniae.7% (998-1999) para 16% (1999-2000) com algumas variações regionais. considerada atualmente passou para MIC ≤1µg/ml.9% dos fenótipos multidroga resistentes foram também resistentes aos betalactâmicos e macrolídeos. com MIC ≤ 4.1.06µg/ml. Resistência bacteriana A resistência bacteriana a antibióticos comumente utilizados para tratamento empírico de pneumonia adquirida em comunidade é um fenômeno de ocorrência mundial. ou seja.34 Considera-se Streptococcus pneumoniae susceptível à penicilina àquele que apresenta uma concentração mínima inibitória (MIC) ≤ 0.0µg/ml e pneumococo resistente aquele que apresenta um MIC ≥ 2. Em 2002 o National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) definiu diferentes critérios de susceptibilidade para determinados beta-lactâmicos.1. Alta prevalência de resistência à penicilina é relatada em outras populações.000UI/Kg IV cada 4horas disponibiliza 40mg/l da droga e amoxacilina após uma dose 500mg VO resulta em níveis séricos entre 5. A susceptibilidade para ceftriaxone e cefotaxime.3.5% e Hong Kong com 19. Haemophilus influenza. baseados no sítio de infecção. intermediária foi definida como MIC de 2µg/ml e resistência como MIC ≥ 4.Outros beta-lactâmicos.0µg/ml. meníngeo ou não meníngeo.1µg/dl também é denominado como não susceptível à penicilina.

Observa-se frequentemente esse padrão entre cepas de pneumococos resistentes à penicilina (MIC≥ 2. Apenas 0.37Existem alguns fatores de risco que induzem resistência .resistência intermediária do pneumococo à penicilina situam-se em torno de 25% e é relatada resistência em aproximadamente 5%. citando níveis em torno de 0. Moraxella catarrhalis. redução da hipertividade brônquica em asmáticos. Segundo dados do TRUST 19982000 a resistência desses agentes citados acima à amoxacilina-clavulonato.36 Os macrolídeos também vêm apresentando níveis crescentes de resistência ao pneumococo mundialmente na última década.37 As maiores taxas relatadas são na China e Japão. na sua maioria. compatíveis com dados prévios de estudos europeus.3% das cepas de pneumococos isoladas entre 1979-87 eram resistentes aos macrolídeos. como facilidade em mobilizar e diminuir secreções. otite média recorrente. recente hospitalização. seguem numa rápida ascensão nos níveis de resistência. que é a responsável por induzir resistência aos agentes Haemophilus influenza. alta prevalência geográfica e determinados sorotipos de pneumococos). azitromicina e claritromicina foi menor que 1% nesse período estudado. mas com tendência a um aumento desses valores num futuro próximo.37 Apesar das evidências conferidas por estudos epidemiológicos da resistência crescente in vitro dos pneumococos aos macrolídeos em geral. A produção de betalactamase. cefuroxime.37 conferidos pelos macrolídeos A despeito desses benefícios o aumento progressivo do uso de azitromicina ou claritromicina será responsável muito provavelmente por falências no tratamento com esses agentes. dentre eles atualmente o que merece atenção especial é o uso prévio ou mesmo indiscriminado dos macrolídeos. particularmente os beta-lactâmicos.4 Atualmente a literatura mundial é concordante em relatar baixos níveis de resistência pneumocócica à levofloxacina. contrastando com as suceptíveis que apresentam menos de 5% de resistência as macrolídeos. situa-se em torno de 30% para o primeiro e aproximadamente 90% para esse último. modulação e aumento da atividade dos linfócitos natural killer . que no período de 1997-98 chegaram a apresentar mais de 66% de resistência aos macrolídeos.39 A resistência conferida pelos macrolídeos freqüentemente é um reflexo da resistência a outros antibióticos.Talvez isso se justifique por algumas outras propriedades conferidas aos macrolídeos que aumentam sua eficácia em infecções respiratórias. não sendo relatada resistência ao ceftriaxone e à levofloxacina 34 29 . segundo dados mais recentes de um grande estudo observacional (1997-98) a resistência aos macrolídeos chegou a quase 20%. sinusite.35.37Os EUA apesar de relatarem níveis mais modestos.5% nos últimos anos. os poucos estudos existentes. com taxas de prevalência que variam amplamente entre os países (< 3% a 70%).Outros fatores possivelmente envolvidos no mecanismo de resistência são: idade (menor de 5 anos ou maior de 65 anos).0µg/ml) em 48 a70% dos casos. ação anti-inflamatória em vias aéras.38 No Brasil são referidas prevalências em torno 3% na década de 90. 1. não demonstram uma correlação direta da presença de resistência com o desfecho clínico desfavorável nos pacientes de baixo risco.

: S<= 0. parainfluenzae 60 66 90. o perfil de sensibilidade a eritromicina prediz os resultados para azitro e claritromicina. pneumoniae: 3 cepas com sensibilidade Intermediária a Penicilina: CIMs de 0. a ceftriaxona ( CIMs0. 0.4 25 41 60.12 a 1.R. de Microbiologia HSL Período: 01/01/2002 a 28/04/2004 Haemophilus spp ANTIBIÓTICO S.1 Levofloxacina 186 188 98.8 Cloranfenicol 183 187 97.6 Ampicilina 158 188 84 ** ** ** Amoxa/clav 188 188 100 ** ** ** Cefuroxima 188 188 100 ** ** ** Ceftriaxona 188 188 100 41 41 100 Azitromicina 81 88 92 # # # H.38.8 39 41 95. cepas S a penicilina devem ser consideradas S a todos os beta-lactâmicos.9 - - - 108 187 57. Ceftriaxona: 3 cepas I a Penicilina .0 . pneumoniae. pneumoniae S(n) Total S(%) S(n) Total S(%) Penicilina - - - 38 41 92.19.9 41 41 100 Sulfa-trimetoprim 93 188 49. 30 . 0.0 ug/mL ( V.: S:< = 0.0 . R >= 2 ).7 - - - Eritromicina - - - 37# 40# 92. R: >= 2 ug/mL ) A resposta terapêutica pode ser menor para cepas que não se apresentem sensíveis a Penicilina. influenzae 36 48 75 - - - H.25 ) ( V.8 # # # H.9 Beta-lactamase + 33 173 19 ( + )* - - - Claritromicina * Para Haemophilus spp19% das cepas produtoras de beta-lactamase. pneumoniae. pneumoniae e Haemophilus ssp isolados em amostras enviadas ao lab. I: 1. 0.75 e 1. nenhuma cepa apresentou –se como I ou R 0.75. portanto devendo ser consideradas R a Ampicilina ** Para S. parainfluenzae 72 139 51.5# Clindamicina - - - 31 32 96.5.06 . influenzae 21 22 95 - - - H.R. S. # Para S.Perfil de sensibilidade de S.

por saliva não são Técnica: Todas as amostras são potencialmente contaminadas com secreção de orofaringe. anotar o volume de salina utilizado ). transferindo diretamente o material para frasco seco e estéril. obtida através de tosse produtiva ( ou expectoração induzida por aerossol com solução fisiológica 3. Evitar coleta de mais de uma amostra por dia. cuidadosamente passar o cateter através do tubo endotraqueal ou traqueostomia em direção à traqueia. Remover o cateter e desconectar a seringa ou dispositivo. A análise quantitativa da secreção traqueal é clinicamente mais relevante. SECREÇÃO TRAQUEAL: Preparo do paciente: não necessário. principalmente por bacilos Gram negativos. Técnica: Utilizando se de técnica asséptica. Aspirar o material da traqueia utilizando uma seringa ou dispositivo de sucção intermitente. Assim. pois não acrescenta melhora significativa nos resultados. Os resultados de cultura de aspirados obtidos através de tubos endotraqueais são de difícil interpretação. 31 . secreção traqueal e lavado broncoalveolar ESCARRO: Preparo do paciente: de preferência. após retirada de próteses e higiene bucal. para se obter uma amostra menos contaminada e mais representativa do trato respiratório inferior. Colher o material diretamente em frasco estéril de boca larga. de preferência pela manhã.Anexo 3. o material deve ser colhido pela manhã ao acordar. Atenção para não haver diluição do material com solução fisiológica ( quando estritamente necessário. não há correlação clara entre o achado de cultura e o significado clínico.0 %) . Interferentes: amostras constituídas predominantemente representativas e são consideradas inadequadas para cultura. Técnicas para coleta de amostras de escarro. pois o cateter passa por áreas densamente colonizadas. Portanto. que podem ou não estar implicados na etiologia da pneumonia. Comentários: A amostra de escolha para diagnóstico de pneumonia deve ser sangue ou lavado/ escovado broncoalveolar. observar as seguintes recomendações: A amostra deve ser recente. Deve-se orientar o paciente para que não seja colhida saliva ou descarga nasal posterior.

Técnica: O material é colhido pelo médico assistente.9% na narina direita. LAVADO DE NASOFARINGE Preparo do paciente: orientar o paciente quanto a importância de sua colaboração para realização do procedimento. Lavado Broncoalveolar ou Biópsia Pulmonar ). o que pode levar a resultados falso negativos. pois tem menor probabilidade de contaminação com flora da orofaringe. Repetir o procedimento para a outra narina assoando o material no mesmo frasco da anterior. Enviar o material imediatamente ao laboratório.: Em casos especiais. Secreção Traqueal. pode ser utilizado swab de nasofaringe ( swab seco ) ou outra secreção respiratória ( Escarro. O material para bacteriologia deve ser preferencialmente da porção média ou final do aspirado. Obs. fisiológica 0. Inspirar profundamente e segurar o ar. Com a mão esquerda. tapar a narina esquerda. pode ser realizado em outros materiais. Este efeito pode ser reduzido utilizando-se cateter em escova. A análise quantitativa do lavado é clinicamente mais relevante. Excepcionalmente. Após. Materiais colhidos via brocoscópica são frequentemente contaminados com flora da orofaringe. Técnica: Solicitar ao paciente para assoar o nariz e manter-se inclinado com a cabeça para trás. Comentários: Pode haver inibição de bactérias pela presença do anestésico. inclinar a cabeça p/ frente e assoar o material no frasco estéril.LAVADO BRÔNQUICO OU BRONCOALVEOLAR: Preparo do paciente: conforme orientação do setor de endoscopia. Instilar 10 mL de Sol. após instilação de 100 ml de solução fisiológica ( em alíquotas de 20 ml ) e posterior aspiração do conteúdo da árvore brônquica. através de brocoscópio. Atenção para não haver diluição excessiva do material com solução fisiológica. Materiais de diferentes regiões do pulmão devem ser devidamente identificados. 32 .

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