You are on page 1of 25

Created By Sam.

Ns

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

(1)
(2)
(3)
(4)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(8)
(9)
(10)
(11)
12
12
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
27
28
29
29

Page 1

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
NOC:
berhubungan dengan:

Resp
- Infeksi, disfungsi
iratory status : Ventilation
neuromuskular, hiperplasia dinding

Resp
bronkus, alergi jalan nafas, asma,
iratory status : Airway patency
trauma

Aspir
- Obstruksi jalan nafas : spasme
ation Control
jalan nafas, sekresi tertahan,
Setelah dilakukan tindakan
banyaknya mukus, adanya jalan nafas keperawatan selama …………..pasien
buatan, sekresi bronkus, adanya
menunjukkan keefektifan jalan nafas
eksudat di alveolus, adanya benda
dibuktikan dengan kriteria hasil :
asing di jalan nafas.
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif
DS:
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
- Dispneu
(mampu mengeluarkan sputum,
DO:
bernafas dengan mudah, tidak
- Penurunan suara nafas
ada pursed lips)
- Orthopneu
❖ Menunjukkan jalan nafas yang
- Cyanosis
paten (klien tidak merasa tercekik,
- Kelainan suara nafas (rales,
irama nafas, frekuensi pernafasan
wheezing)
dalam rentang normal, tidak ada
- Kesulitan berbicara
suara nafas abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
❖ Mampu mengidentifikasikan dan
ada
mencegah faktor yang penyebab.
- Produksi sputum
❖ Saturasi O2 dalam batas normal
- Gelisah
❖ Foto thorak dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Intervensi

▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
▪ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
● Berikan bronkodilator :
………………………
……………………….
………………………
● Monitor status hemodinamik
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
● Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea

NOC:

Resp
iratory status : Ventilation

Resp
iratory status : Airway patency

Vital
sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
❖ Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
❖ Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
❖ Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,

Intervensi
NIC:
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Pasang mayo bila perlu
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
● Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2

Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas
yang paten

Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign

Informasikan pada pasien

Page 2

NOC. Intervensi Page 3 . -………………….Created By Sam. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC: ❖ Resp iratory Status : Gas exchange ❖ Kese imbangan asam Basa. tidak ada pursed lips) ❖ Tanda tanda vital dalam rentang normal ❖ AGD dalam batas normal ❖ Status neurologis dalam batas normal Intervensi NIC : ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ● Pasang mayo bila perlu ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ● Auskultasi suara nafas. hiperventilasi. catat adanya suara tambahan ● Berikan bronkodilator . biot ● Auskultasi suara nafas. Suction. cheyne stokes. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: ❖ Men demonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat ❖ Mem elihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.amati kesimetrisan. jumlah.NIC –UAP-2011. Elektrolit ❖ Resp iratory Status : ventilation ❖ Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama . ● Barikan pelembab udara ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. elektrolit dan ststus mental ● Observasi sianosis khususnya membran mukosa ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2.Respirasi: < 11 – 24 x /mnt pernafasan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. takipenia. kussmaul. ● Monitor respirasi dan status O2 ● Catat pergerakan dada. irama dan denyut jantung Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Panduan Penulisan Dx Kep. AGD. retraksi otot supraclavicular dan intercostal ● Monitor suara nafas. Inhalasi) ● Auskultasi bunyi jantung. seperti dengkur ● Monitor pola nafas : bradipena.Pernafasan pursed-lip .Ns .Penurunan kapasitas vital . ❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif ❖ Monitor pola nafas Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ● Monitor TTV. mampu bernafas dengan mudah. penggunaan otot tambahan. -………………….

frekuensi pernafasan normal ❖ Pasi en mampu menelan. prognosis dan program pengobatan ❖ Pasi en dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar ❖ Pasi en dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC : ● Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga ● Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. mengunyah tanpa terjadi aspirasi. dengan cara yang tepat ● Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat ● Diskusikan pilihan terapi atau penanganan ● Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan ● Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Intervensi NIC: ❖ Monitor tingkat kesadaran. mudah bernafas.Ns Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif. kondisi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. tidak irama. dengan cara yang tepat ● Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dan mampumelakukan oral hygiene ❖ Jalan nafas paten.NIC –UAP-2011. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: ❖ Pasi en dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.NOC.Created By Sam. reflek batuk dan kemampuan menelan ❖ Monitor status paru ❖ Pelihara jalan nafas ❖ Lakukan suction jika diperlukan ❖ Cek nasogastrik sebelum makan ❖ Hindari makan kalau residu masih banyak ❖ Potong makanan kecil kecil ❖ Haluskan obat sebelumpemberian ❖ Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Page 4 . pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: ❖ Klien dapat bernafas dengan mudah. dengan cara yang tepat Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko Aspirasi DO: Peningkatan tekanan dalam lambung elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus gangguan menelan NGT Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek Penurunan motilitas gastrointestinal NOC : ❖ Resp iratory Status : Ventilation ❖ Aspir ation control ❖ Swall owing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. dengan cara yang tepat ● Gambarkan proses penyakit. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat ● Identifikasi kemungkinan penyebab. perilaku tidak sesuai Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC: ❖ Kowl wdge : disease process ❖ Kowl edge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat. ● Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Panduan Penulisan Dx Kep.

nutrisi kurang teratasi dengan indikator: ❖ Albu min serum ❖ Pre albumin serum ❖ Hem atokrit ❖ Hem oglobin ❖ Total Panduan Penulisan Dx Kep. kelembaban membran mukosa) ▪ ▪ Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis. ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah ▪ Monitor lingkungan selama makan ▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan ▪ Monitor turgor kulit ▪ Monitor kekeringan.Kurang nafsu makan . kemerahan. Nutritional status: Adequacy of nutrient b.pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: ❖ Suhu 36 – 37C ❖ Nadi dan RR dalam rentang normal ❖ Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.NIC –UAP-2011. merasa nyaman NIC : ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. Hb dan kadar Ht ▪ Monitor mual dan muntah ▪ Monitor pucat. Intervensi ▪ Kaji adanya alergi makanan ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Nutritional Status : food and Fluid Intake c.Bising usus berlebih .Diare .NOC.Muntah . rambut kusam.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Hipertermia Berhubungan dengan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih dehidrasi DO/DS: ● kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ● serangan atau konvulsi (kejang) ● kulit kemerahan ● pertambahan RR ● takikardi ● Kulit teraba panas/ hangat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……….Rontok rambut yang berlebih .Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: . Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ▪ Monitor TD..Kejang perut . dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:………………………. psikologis atau ekonomi. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Hb.Konjungtiva pucat Intervensi NOC: a. DS: . total protein. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. nadi. dan kekeringan jaringan konjungtiva ▪ Monitor intake nuntrisi Page 5 . suhu.Created By Sam.Nyeri abdomen . dan RR ▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah ▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit..

total protein ) ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam ● Kolaborasi pemberian cairan IV ● Monitor status nutrisi ● Berikan cairan oral ● Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) ● Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ● Atur kemungkinan tranfusi ● Persiapan untuk tranfusi ● Pasang kateter jika perlu ● Monitor intake dan urin output setiap 8 jam Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Panduan Penulisan Dx Kep.Haus DO: .Penurunan urine output . nadi.Pengisian vena menurun .. BJ urine normal.Kegagalan mekanisme pengaturan DS : . Intervensi Page 6 . suhu tubuh dalam batas normal ❖ Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Denyut nadi lemah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi iron binding capacity ❖ ah limfosit Juml ▪ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi ▪ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Mem pertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB..Kehilangan volume cairan secara aktif .Peningkatan denyut nadi. ▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan ▪ Kelola pemberan anti emetik:. membran mukosa lembab.Created By Sam.Membran mukosa/kulit kering .Ns . Hb. tidak ada rasa haus yang berlebihan ❖ Orien tasi terhadap waktu dan tempat baik ❖ Juml ah dan irama pernapasan dalam batas normal ❖ Elekt rolit.HMT meningkat . Hmt .Temperatur tubuh meningkat .NIC –UAP-2011. jika diperlukan ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . penurunan volume/tekanan nadi . hiperemik. Hmt dalam batas normal ❖ pH urin dalam batas normal ❖ Intak e oral dan intravena adekuat ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ● Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. hipertonik papila lidah dan cavitas oval Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: . penurunan tekanan darah.. tekanan darah ortostatik ). ❖ Teka nan darah.Kelemahan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC: balance ation Intervensi NIC : ❖ Fluid ❖ Hydr ❖ Nutrit ional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. osmolalitas urin. albumin.NOC... ▪ Anjurkan banyak minum ▪ Pertahankan terapi IV line ▪ Catat adanya edema. nadi adekuat.Penurunan turgor kulit/lidah . Elastisitas turgor kulit baik.Perubahan status mental .Kehilangan berat badan secara tiba-tiba .Konsentrasi urine meningkat .

Prosedur Infasif ..Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit.. tekanan kapiler paru.. kecemasan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC : NIC : ❖ Elect rolit and acid base balance ❖ Fluid balance ❖ Hydr ation Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….Peningkatan paparan lingkungan patogen .. kecemasan atau bingung ● ● ● Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .. tidak ada dyspneu/ortopneu ❖ Terb ebas dari distensi vena jugularis. orthopnoe..Ns Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. pleural effusion Oliguria.Imonusupresi . sarung tangan sebagai alat pelindung ● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ● Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ● Tingkatkan intake nutrisi ● Berikan terapi antibiotik:. gastrointestinal..Malnutrisi . penekanan respon inflamasi) .. trauma jaringan.. azotemia Perubahan status mental. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: ❖ Terb ebas dari edema. kegelisahan.........Created By Sam.. efusi..... .. distensi vena leher. Leukopenia... ❖ Mem elihara tekanan vena sentral.Malnutrisi ....Imunosupresi ...... genitourinaria dalam batas normal Panduan Penulisan Dx Kep.... Hmt ..Penyakit kronik ...... Intervensi ● ● ● Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan ● Gunakan baju. output jantung dan vital sign DBN ❖ Terb ebas dari kelelahan.. gangguan peristaltik) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat NOC : NIC : ❖ I mmune Status ❖ K nowledge : Infection control ❖ R isk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: ❖ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi ❖ Men unjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi ❖ Juml ah leukosit dalam batas normal ❖ Men unjukkan perilaku hidup sehat ❖ Statu s imun. suara nafas abnormal (Rales atau crakles)........ panas.... CVP .NOC. anaskara ❖ Buny i nafas bersih.. ● Monitor berat badan ● Monitor elektrolit ● Monitor tanda dan gejala dari odema Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : . ● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ● Pertahankan teknik isolasi k/p ● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan...NIC –UAP-2011.Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.... edema... drainase ● Monitor adanya luka ● Dorong masukan cairan ● Dorong istirahat ● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ● Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Page 7 .. asites) ● Kaji lokasi dan luas edema ● Monitor masukan makanan / cairan ● Monitor status nutrisi ● Berikan diuretik sesuai interuksi ● Kolaborasi pemberian obat: . osmolalitas urin ) ● Monitor vital sign ● Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. dyspnoe/sesak nafas....Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan ...

. diaporesis.NOC. DS: ● Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. pucat. psikologi dan sosial ❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan ❖ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. ❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan ❖ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. restraint) Intervensi ❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas ❖ Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan ❖ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat ❖ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan ❖ Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. Page 8 . perubahan hemodinamik) ❖ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien ❖ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.Created By Sam. tekanan. krek ❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai ❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang ❖ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas ❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas ❖ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan ❖ Monitor respon fisik. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Integ NIC : Pressure Management ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ▪ Hindari kerutan pada tempat tidur ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah Panduan Penulisan Dx Kep. nadi dan RR ❖ Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri ❖ Keseimb angan aktivitas dan istirahat ● Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas ● Perubahan ECG : aritmia. ● Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. sesak nafas. iskemia Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : -Hipertermia atau hipotermia -Substansi kimia -Kelembaban -Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. disritmia.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : ● Tirah Baring atau imobilisasi ● Kelemah an menyeluruh ● Ketidaks eimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. emosi.NIC –UAP-2011. sosial dan spiritual Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. DO : NOC : Care : ADLs aktivitas NIC : ❖ Self ❖ Toleransi ❖ Konserv asi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : ❖ Berpartis ipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.

jaringan nekrotik. - Kesulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi nadi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : Kontrol kecemasan Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: ❖ Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas ❖ Men gidentifikasi. kekurusan) -Perubahan status cairan -Perubahan pigmentasi -Perubahan sirkulasi -Perubahan turgor (elastisitas kulit) ritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi.. persepsi ● Kelola pemberian obat anti cemas:. ancaman kematian. kedalaman luka. vitamin ▪ Cegah kontaminasi feses dan urin ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril ▪ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka DO: -Gangguan pada bagian tubuh -Kerusakan lapisa kulit (dermis) -Gangguan permukaan kulit (epidermis) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan.warna cairan.Created By Sam. perubahan konsep diri.NOC. denyut nadi. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas ❖ Vital sign dalam batas normal ❖ Post ur tubuh.. tanda-tanda infeksi lokal. pigmentasi) ❖ Tidak ada luka/lesi pada kulit ❖ Perfu si jaringan baik ❖ Men unjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang ❖ Mam pu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami ❖ Men unjukkan terjadinya proses penyembuhan luka yang tertekan ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien ▪ Monitor status nutrisi pasien ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan ▪ Observasi luka : lokasi. ketakutan. perubahan status kesehatan. kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: - Insomnia Kontak mata kurang Kurang istirahat Berfokus pada diri sendiri Iritabilitas Takut Nyeri perut Penurunan TD dan denyut - Diare. dimensi. Page 9 .NIC –UAP-2011. hidrasi. tindakan prognosis ● Libatkan keluarga untuk mendampingi klien ● Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi ● Dengarkan dengan penuh perhatian ● Identifikasi tingkat kecemasan ● Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ● Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.. temperatur. formasi traktus ▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka ▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP. kelelahan Gangguan tidur Gemetar Anoreksia. mual. mulut kering Peningkatan TD. granulasi. Stress.Ns -Immobilitas fisik -Radiasi -Usia yang ekstrim -Kelembaban kulit -Obat-obatan Internal : -Perubahan status metabolik -Tonjolan tulang -Defisit imunologi -Berhubungan dengan dengan perkembangan -Perubahan sensasi -Perubahan status nutrisi (obesitas. RR Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Panduan Penulisan Dx Kep. Krisis situasional. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ● Gunakan pendekatan yang menenangkan ● Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien ● Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur ● Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut ● Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. karakteristik.. ekspresi wajah... elastisitas..

kebutuhan injeksi secara mandiri.Memiliki informasi untuk mengurangi takut . anoreksia. perubahan tanda-tanda vital Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. mengidentifikasi obyek ketakutan.Mengontrol respon takut Intervensi NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan. DO/DS: .Palpitasi. stroke volume.Ns Tujuan dan Kriteria Hasil Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup. penurunan kepercayaan diri. perifer.Distensi vena jugularis . kontraktilitas jantung. nadi. mulut kering.. oedem . sebelum. duduk. mual. suhu. cemas DO : Penurunan produktivitas.takut klien teratasi dengan kriteria hasil : . nadi. diare. dan setelah aktivitas ▪ Monitor jumlah. RR.Kecemasan NOC : ● ac Pump effectiveness ● lation Status ● Sign Status ● e perfusion: perifer Setelah dilakukan selama………penurunan output klien teratasi dengan hasil: Intervensi NIC : Cardi Circu Vital Tissu asuhan kardiak kriteria ❖ Ta nda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. respirasi) ❖ Da pat mentoleransi aktivitas. takikardia.. pucat. kemampuan belajar. peningkatan kewaspadaan. selama. Nadi. komplikasi DM.Oliguria.panik.Perubahan warna kulit .Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran . bradikardia . peningkatan sistolik) ▪ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign ▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen ▪ Sediakan informasi untuk mengurangi stress Page 10 .Aritmia. dan tidak ada asites ❖ Tid ak ada penurunan kesadaran ❖ AG D dalam batas normal ❖ Tid ak ada distensi vena leher ❖ Wa rna kulit normal Panduan Penulisan Dx Kep. fatigue. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan. kemampuan menyelesaikan masalah.Kelelahan . warna. persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung.Nafas pendek/ sesak nafas . tidak ada kelelahan ❖ Tid ak ada edema paru. muntah. pre load dan afterload. atau berdiri ▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ▪ Monitor TD. bradikardi.NOC.NIC –UAP-2011.Kulit dingin dan lembab . dan RR ▪ Monitor VS saat pasien berbaring..Peningkatan/penurunan JVP .Penurunan denyut nadi perifer .Batuk. tekipneu dan ortopneu ❖ Anjurkan untuk menurunkan stress ▪ Monitor TD. bunyi jantung S3/S4 .. kaplari refill lambat .Created By Sam. dan kelembaban kulit ▪ Monitor sianosis perifer ▪ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Menggunakan tehnik relaksasi . bunyi dan irama jantung ▪ Monitor frekuensi dan irama pernapasan ▪ Monitor pola pernapasan abnormal ▪ Monitor suhu. ❖ Evaluasi adanya nyeri dada ❖ Catat adanya disritmia jantung ❖ Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput ❖ Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung ❖ Monitor balance cairan ❖ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia ❖ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan ❖ Monitor toleransi aktivitas pasien ❖ Monitor adanya dyspneu..

periferal ❖ Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Tek anan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan ❖ CV P dalam batas normal ❖ Nad i perifer kuat dan simetris ❖ Tid ak ada oedem perifer dan asites ❖ Den yut jantung.Bronko spasme . AGD.AGD abnormal . vasodilator dan diuretik. ejeksi fraksi dalam batas normal ❖ Bun yi jantung abnormal tidak ada ❖ Nye ri dada tidak ada ❖ Kel elahan yang ekstrim tidak ada Panduan Penulisan Dx Kep.Nyeri dada . nitrogliserin. kolesterol dan lemak ❖ Kelola pemberian obat-obat: analgesik.Ns ▪ Kelola pemberian obat anti aritmia. Hipervolemia. inotropik. penurunan konsentrasi Hb. sodium.Kapilare refill > 3 dtk . anti koagulan. gangguan aliran arteri dan vena NOC : NIC : ❖ Car diac pump Effectiveness ❖ Circ ulation status DS: . ❖ Monitor nyeri dada (durasi.NIC –UAP-2011.Created By Sam. kontrol stimulasi lingkungan) Page 11 .Penggunaan otot-otot tambahan Intervensi ❖ Tiss ue Prefusion : cardiac.Retraksi dada .Aritmia . Hipoventilasi. ❖ Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. gangguan transport O2. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung ▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer ▪ Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. intensitas dan faktor-faktor presipitasi) ❖ Observasi perubahan ECG ❖ Auskultasi suara jantung dan paru ❖ Monitor irama dan jumlah denyut jantung ❖ Monitor angka PT.NOC. PTT dan AT ❖ Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) ❖ Monitor status cairan ❖ Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi ❖ Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan ❖ Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB ❖ Jelaskan pembatasan intake kafein.Sesak nafas DO .

Created By Sam.Kesulitan menelan .Ns ❖ Tid ak ada ortostatikhipertensi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. kesimetrisan dan reaksi ❖ Monitor adanya diplopia. nyeri kepala ❖ Monitor level kebingungan dan orientasi ❖ Monitor tonus otot pergerakan ❖ Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis ❖ Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus ❖ Monitor status cairan ❖ Pertahankan parameter hemodinamik ❖ Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Panduan Penulisan Dx Kep. pandangan kabur.NOC.Perubahan perilaku . Hipoventilasi. ukuran pupil.Kelemahan atau paralisis ekstrermitas .NIC –UAP-2011. ketajaman.Perubahan respon motorik . Intervensi Page 12 . penurunan konsentrasi Hb.Abnormalitas bicara Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC : Intervensi NIC : ❖ Circ ulation status ❖ Neu rologic status ❖ Tiss ue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Tek anan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan ❖ Tid ak ada ortostatikhipertensi ❖ Ko munikasi jelas ❖ Me nunjukkan konsentrasi dan orientasi ❖ Pup il seimbang dan reaktif ❖ Beb as dari aktivitas kejang ❖ Tid ak mengalami nyeri kepala ❖ Monitor TTV ❖ Monitor AGD. Hipervolemia. gangguan transport O2.Gangguan status mental .Perubahan reaksi pupil . gangguan aliran arteri dan vena DO .

Created By Sam.Bising usus turun/ tidak ada ❖ Elec trolite and Acid Base Balance ❖ Flui d Balance ❖ Hidr ation ❖ Tiss ue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Ju mlah. Mg dan Biknat dalam batas normal ❖ Tid ak ada bunyi nafas tambahan ❖ Inta ke output seimbang ❖ Tid ak ada oedem perifer dan asites ❖ Tda k ada rasa haus yang abnormal ❖ Me mbran mukosa lembab ❖ He matokrit dalam batas normal Panduan Penulisan Dx Kep. gangguan aliran arteri dan vena NOC : NIC : ❖ Bow l Elimination ❖ Circ ulation status DS: . jaundice) ❖ Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order ❖ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan ❖ Pasang NGT jika perlu ❖ Monitor output gaster Page 13 . gangguan transport O2.Mual DO .perut . Hipoventilasi.NOC. penurunan konsentrasi Hb. warna. konsistensi dan bau feses dalam batas normal ❖ Tid ak ada nyeri perut ❖ Bisi ng usus normal ❖ Tek anan systole dan diastole dalam rentang normal ❖ Dist ensi vena leher tidak ada ❖ Ga ngguan mental. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal ❖ Na. ❖ Monitor TTV ❖ Monitor elektrolit ❖ Monitor irama jantung ❖ Catat intake dan output secara akurat ❖ Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering.NIC –UAP-2011. Cl. sianosis. K.Nyeri . Ca. Hipervolemia.Distensi abdominal .Ns Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.

Cl.NOC.Pulsasi arterial tidak teraba NOC : Intervensi NIC : ❖ Circ ulation status ❖ Elec trolite and Acid Base Balance ❖ Flui d Balance ❖ Hidr ation ❖ Tiss ue Prefusion : renal ❖ Urin ari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Tek anan systole dan diastole dalam batas normal ❖ Tid ak ada gangguan mental.Warna kulit pucat . Hipoventilasi. orientasi kognitif dan kekuatan otot ❖ Na. elektrolit selama prosedur ❖ Monitor adanya respiratory distress ❖ Monitor banyaknya dan penampakan cairan ❖ Monitor tanda-tanda infeksi Page 14 . distensi vena leher dan asites) ❖ Pertahankan intake dan output secara akurat ❖ Monitor TTV Pasien Hemodialisis: ❖ Observasi terhadap dehidrasi. HMT dan elektrolit ❖ Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur ❖ Kaji status mental ❖ Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis: ❖ Kaji temperatur. albumin. denyut perifer. RR dan BB ❖ Kaji BUN. K.NIC –UAP-2011.Oliguria/ anuria .Penigkatan rasio ureum kreatinin . Creat pH. Hipervolemia. gangguan aliran arteri dan vena DO . HMT. Creat. Ca. serum osmolalitas dan urin ❖ Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat. dan keadekuatan dinding nadi) ❖ Monitor HMT. ❖ Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. Creat dan Biknat dalam batas normal ❖ Tid ak ada distensi vena leher ❖ Tid ak ada bunyi paru tambahan ❖ Inta ke output seimbang ❖ Tid ak ada oedem perifer dan asites ❖ Tda k ada rasa haus yang abnormal ❖ Me mbran mukosa lembab ❖ He matokrit dbn ❖ Panduan Penulisan Dx Kep. penurunan konsentrasi Hb. BUN. oedem. gangguan transport O2.Created By Sam. TD ortostatik. total protein. TD.Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. Mg. Ureum. kram otot dan aktivitas kejang ❖ Observasi reaksi tranfusi ❖ Monitor TD ❖ Monitor BUN.Hematuria .

berpakaian. ▪ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. ketidakmampuan untuk berpakaian. berhias. ▪ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. ▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. nyeri. hambatan lingkungan. kelemahan dan kelelahan. kerusakan persepsi/ kognitif.Ns War na dan bau urin dalam batas normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi. ketidakmampuan untuk toileting Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC : ❖ Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kecemasan. ▪ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. ▪ Berikan aktivitas rutin sehari.hari sesuai kemampuan. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. ▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. toileting dan makan. DO : ketidakmampuan untuk mandi.NOC. Intervensi Page 15 . Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: ❖ Klien terbebas dari bau badan ❖ Meny atakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs ❖ Dapa t melakukan ADLS dengan bantuan Intervensi NIC : Self Care assistane : ADLs ▪ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. ketidakmampuan untuk makan. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. kerusakan neuromuskular.Created By Sam. Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Panduan Penulisan Dx Kep. kerusakan muskuloskeletal. ▪ Dorong untuk melakukan secara mandiri.NIC –UAP-2011.

Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Men gerti factor yang meningkatkan berat badan ❖ Men gidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien ❖ Mem odifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan ❖ Penu runan berat badan 1-2 Panduan Penulisan Dx Kep.Created By Sam.NIC –UAP-2011. sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang NIC : Pressure Management ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar ▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien ▪ Monitor status nutrisi pasien ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat ▪ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale.NOC. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: ❖ Integ ritas kulit yang baik bisa dipertahankan ❖ Mela porkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan ❖ Men unjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang ❖ Mam pu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami ❖ Statu s nutrisi adekuat ❖ Sens asi dan warna kulit normal Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial.Tissue Perfusion:perifer . gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB ❖ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan ❖ Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management ▪ Kaji adanya alergi makanan ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. mineral dan vitamin ▪ Monitor serum albumin dan transferin NOC : ❖ Nutrit ional Status : food and Fluid Intake ❖ Nutrit ional Status : nutrient Intake ❖ Weig ht control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kekurusan) Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Psikogenik Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC : . tekanan. ▪ Jaga kebersihan alat tenun ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.Dialiysis Access Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Page 16 .Ns Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. peningkatan BB dan penurunan BB ❖ Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan.Status Nutrisi . Intervensi NIC : Weight Management ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. latihan. Skala Norton) ▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Ekskresi dan sekresi Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Berhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas.Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes .

frekuensi dan tanda nyeri) ● Meny atakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ● Tand a vital dalam rentang normal ● Tidak mengalami gangguan tidur Panduan Penulisan Dx Kep.Created By Sam.. kompres hangat/ dingin ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……. iritabel. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. nafas panjang/berkeluh kesah) . perubahan nafas.Ns lain) pounds/mgg Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam ❖ Men ggunakan energy untuk aktivitas sehari hari ▪ Berikan substansi gula ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ▪ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. durasi. pencahayaan dan kebisingan ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala. contoh : jalan-jalan.Tingkah laku distraksi. dengan kriteria hasil: ● Mam pu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri.Terfokus pada diri sendiri . merintih. tampak capek. waspada. intensitas. frekuensi. perubahan tekanan darah. karakteristik. DS: .NIC –UAP-2011.Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. control. nadi dan dilatasi pupil) . fisik.NOC. psikologis).Posisi untuk menahan nyeri .. kerusakan jaringan NOC : NIC : Level.Laporan secara verbal DO: .Perubahan dalam nafsu makan dan minum Intervensi ❖ Pain ❖ pain ❖ comf ort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri. menyeringai) . distraksi.Respon autonom (seperti diaphoresis. sulit atau gerakan kacau.Tingkah laku berhati-hati . ▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori ▪ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ▪ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance ❖ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB ❖ Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB ❖ Tentukan tujuan penurunan BB ❖ Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan ❖ Ajarkan pemilihan makanan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Gangguan tidur (mata sayu. relaksasi. aktivitas berulangulang) . menangis.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Page 17 . kualitas dan faktor presipitasi ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan ▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. kimia. mencari bantuan) ● Mela porkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ● Mam pu mengenali nyeri (skala. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . kerusakan proses berpikir. menemui orang lain dan/atau aktivitas. ▪ Tingkatkan istirahat ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri.

nyeri . deconditioning .Gangguan aktifitas .Keengganan untuk memulai gerak .. artritis) NOC: ort level control DS: .Tidak nyaman.Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia .Takut untuk injuri ulang DO: .. perubahan posisi tubuh .Ns Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker.Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler .Kelelahan . Intervensi NIC : Exercise therapy : ambulation ▪ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan ▪ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan ▪ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera ▪ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi ▪ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi ▪ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan ▪ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Respon simpatis (suhu dingin.Kurang support lingkungan . nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: ❖ Tidak ada gangguan tidur ❖ Tidak ada gangguan konsentrasi ❖ Tidak ada gangguan hubungan interpersonal ❖ Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal ❖ Tidak ada tegangan otot NIC : Pain Manajemen Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Kelola anti analgetik . Jelaskan pada pasien penyebab nyeri Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi.Pengobatan .Keterbatasan ketahan kardiovaskuler . ▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Page 18 .Gaya hidup yang menetap. masase punggung) Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : . kontrol dan atau masa .Atropi otot . perubahan berat badan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi ❖ Comf ❖ Pain ❖ Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..Kerusakan persepsi sensori .gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Klien meningkat dalam aktivitas fisik ❖ Men gerti tujuan dari peningkatan mobilitas ❖ Mem verbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah ❖ Mem peragakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Panduan Penulisan Dx Kep.Penurunan kekuatan otot.Depresi mood atau cemas . injuri neurologis.Perubahan pola tidur .Gangguan metabolisme sel .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina ....Kehilangan integritas struktur tulang ..Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Keterlembatan perkembangan . ▪ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Created By Sam.NOC.Anoreksia .Malnutrisi selektif atau umum Intervensi NOC : Movement : Active ity Level care : ADLs ❖ Joint ❖ Mobil ❖ Self ❖ Tran sfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. hipersensitif.. tidak digunakan.NIC –UAP-2011..Terapi pembatasan gerak .Kerusakan kognitif .

kesulitan memulai langkah pendek) . penurunan koordinasi otot. tangan-mata. ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.NIC –UAP-2011.Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan. Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : Risk Kontrol Immune status Safety Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil: ❖ Klien terbebas dari cedera ❖ NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. kurangnya edukasi keamanan. Page 19 . Manusia atau penyedia pelayanan) .Ns DO: . mode transpor atau cara perpindahan. mikroorganisme) NOC : ● Knowl edge : Personal Safety ● Safet y Behavior : Fall Prevention ● Safet y Behavior : Fall occurance ● Safet y Behavior : Physical Injury ● Tissu e Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. bangunan dan atau perlengkapan. penglihatan menurun.Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) ▪ Memasang side rail tempat tidur ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah Panduan Penulisan Dx Kep.Penurunan waktu reaksi .Gerakan disertai nafas pendek atau tremor .Kesulitan merubah posisi . kecepatan.Created By Sam. keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Injury Faktor-faktor risiko : Eksternal .Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL .Keterbatasan motorik kasar dan halus . ▪ Membatasi pengunjung ▪ Memberikan penerangan yang cukup ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) ▪ Memasang side rail tempat tidur ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. penurunan sensasi taktil.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi NIC : Environmental Management safety ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.Keterbatasan ROM .NOC.Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat.Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat.

Disfungsi efektor . Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Diare berhubungan dengan psikologis: stress dan cemas tinggi Situasional: efek dari medikasi.Bentuk darah abnormal. psikososial) . kafein. Uremia). obat kemoterapi. takut.Hipoksia jaringan .Imun-autoimum tidak berfungsi. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Mela porkan bebas dari mual ❖ Men gidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual ❖ Nutri si adekuat ❖ Statu s hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik. racun.Mal nutrisi .NOC. .Perkembangan usia (fisiologik. alkohol.. nutrien: vitamin.. . fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) .Pengobatan: iritasi gaster. . 1 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik.Psikolgik (orientasi afektif) . ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NOC: Elimination ❖ Bowl Panduan Penulisan Dx Kep. jenis makanan. panas.NIC –UAP-2011.Created By Sam. TD. . Intervensi NIC : Diare Management - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas Page 20 . nyeri jantung. bahan pengawet. vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual Batasi minum 1 jam sebelum. tumor intra abdominal. . urin output normal.Kimia (obat-obatan:agen farmasi.Sickle cell .Disfugsi gabungan .. cemas. contoh : leukositosis/leukopenia . tidak ada rasa haus yang abnormal.Thalassemia. toksin . HCT normal Intervensi NIC : Fluid Management Pencatatan intake output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa.Perubahan faktor pembekuan. DS: menelan sakit perut Hipersalivasi Penigkatan reflek Menyatakan mual / Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC: ort level sil ❖ Comf ❖ Hidra ❖ Nutrit ional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Mual berhubungan dengan: . berhubungan dengan mobilitas) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera ❖ Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal ❖ Mam pumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury ❖ Men ggunakan fasilitas kesehatan yang ada ❖ Mam pu mengenali perubahan status kesehatan dijangkau pasien.Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. kosmetik. polutan) Internal . ▪ Membatasi pengunjung ▪ Memberikan penerangan yang cukup ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Biofisika: gangguan biokimia (KAD. nikotin.. distensi gaster..Trombositopeni .Biokimia.Situasional: faktor psikologis seperti nyeri. penyakit oesofagus / pankreas.Penurunan Hb..Ns .

frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit.Mual . obstruksi pasca bedah. NSAID. gangguan neurologis. kalsium karbonat.Nyeri perut . obesitas. privasi o Psikologis: depresi. volume. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Tidak ada diare ❖ Fese s tidak ada darah dan mukus ❖ Nyeri perut tidak ada ❖ Pola BAB normal ❖ Elekt rolit normal ❖ Asa m basa normal ❖ Hidra si baik (membran mukosa lembab. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ P ola BAB dalam batas normal ❖ F eses lunak ❖ C airan dan serat adekuat ❖ A ktivitas adekuat ❖ H idrasi adekuat Panduan Penulisan Dx Kep.NIC –UAP-2011. penurunan motilitas gastrointestnal.diuretik. Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi. tidak panas. hemoroid. intake serat dan cairan kurang. dehidrasi. inflamasi. sedatif. stress emosi. antidepresan.Created By Sam. toksin. antikonvulsan.Lebih dari 3 x BAB perhari . vital sign normal. parasit DS: - Nyeri perut Urgensi Kejang perut DO: . perilaku makan yang buruk DS: . besi.Perasaan tekanan pada rektum . gangguan mental o Farmakologi: antasid. opiat. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit. malabsorbsi.Defekasi dengan nyeri feses Intervensi NOC: owl Elimination ❖ B ❖ H idration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal.Ketegangan perut .NOC. makanan per NGT Fisiologis: proses infeksi. iritasi. NIC : Manajemen konstipasi Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Sediakan privacy dan keamanan selama BAB Page 21 .Anoreksia . hematokrit dan urin output dalam batas normaL Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal Evaluasi jenis intake makanan Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna. radiasi.Ns kontaminasi.Peningkatan tekanan abdominal . overdosis laksatif.Nyeri kepala . abses rektum. antikolinergis. tumor o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan. penyalah gunaan laksatif.Bising usus hiperaktif Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Balance tion ❖ Fluid ❖ Hidra ❖ Elect rolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. penyalah gunaan alkohol.

Lingkungan : kelembaban. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ J umlah jam tidur dalam batas normal ❖ P ola tidur.NIC –UAP-2011. Intervensi Page 22 . depresi. pola aktivitas. kurangnya privacy/kontrol tidur. urgensi urin.kualitas dalam batas normal ❖ P erasaan fresh sesudah tidur/istirahat ❖ M ampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Panduan Penulisan Dx Kep. pencahayaan. suhu tubuh. posisi. DS: Bangun lebih awal/lebih lambat Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : Penurunan kemempuan fungsi Penurunan proporsi tidur REM Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. stimulan).NOC. mual. Fisiologis : Demam.Psikologis : usia tua. takut.kebisingan. Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intervensi NOC: nxiety Control omfort Level ain Level ❖ A ❖ C ❖ P ❖ R est : Extent and Pattern ❖ S leep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. . kecemasan.Created By Sam. kelelahan. kesendirian. medikasi (depresan.Ns DO: rektal - Feses dengan darah segar Perubahan pola BAB Feses berwarna gelap Penurunan frekuensi BAB Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses keras Bising usus hipo/hiperaktif Teraba massa abdomen atau Perkusi tumpul Sering flatus Muntah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan pola tidur berhubungan dengan: . agen biokimia.

warna cairan. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Kand ung kemih kosong secarapenuh ❖ Tidak ada residu urine >100-200 cc ❖ Intak e cairan dalam rentang normal ❖ Beba s dari ISK ❖ Tidak ada spasme bladder ❖ Bala nce cairan seimbang Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi.blockage. faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : Kerusakan jaringan (membran mukosa. hematuria. kedalaman luka. spingter kuat DS: Disuria Bladder terasa penuh DO : Distensi bladder Terdapat urine residu Inkontinensia tipe luapan Urin output sedikit/tidak ada Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC: ry elimination ❖ Urina ❖ Urina ry Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Panduan Penulisan Dx Kep. iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. integumen. dimensi.Ns Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi. formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP. Intervensi Page 23 . granulasi. karakteristik. tanda-tanda infeksi lokal. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Perfu si jaringan normal ❖ Tidak ada tanda-tanda infeksi ❖ Kete balan dan tekstur jaringan normal ❖ Men unjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang ❖ Men unjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Intervensi NIC : Pressure ulcer prevention Wound care Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi.Created By Sam. medikasi). kerusakan mobilitas fisik.kurangnya nutrisi. defisit cairan. jaringan nekrotik. Kateterisaai jika perlu Monitor tanda dan gejala ISK (panas. keterbatasan pengetahuan. faktor mekanik (tekanan. radiasi.NOC. hambatan reflek. subkutan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NIC : Urinary Retention Care Monitor intake dan output Monitor penggunaan obat antikolinergik Monitor derajat distensi bladder Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine Sediakan privacy untuk eliminasi Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. perubahan bau dan konsistensi urine) NOC: ❖ Tissu e integrity : skin and mucous membranes ❖ Wou nd healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gesekan).NIC –UAP-2011.

kehilangan kekuatan. komplikasi dan pengobatan Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup Hargai alasan pasien Hargai pengetahuhan pasien Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien Sediakan informasi tentang penyakit. defisit support sosial DS: Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan. kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil NOC: ❖ C omplience Behavior ❖ K nowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konflik keluarga. keterbatasan pengetahuan. kultural/spiritual. Intervensi Page 24 . komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Panduan Penulisan Dx Kep. krisis situasional. kognitif/persepsi (nyeri kronis).NIC –UAP-2011. radiasi) DS: Depersonalisasi bagian tubuh Perasaan negatif tentang tubuh Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh Bagian tubuh tidak berfungsi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NOC: ody image ❖ B ❖ S elf esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : Percepatan gejalagejala penyakit Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi NIC : Body image enhancement Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ B ody image positif ❖ M ampu mengidentifikasi kekuatan personal ❖ M endiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh ❖ M empertahankan interaksi sosial Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ M engembangkan dan mengikuti regimen terapeutik ❖ M ampu mencegah perilaku yang berisiko ❖ M enyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status kesehatan Intervensi NIC : Self Modification assistance Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit.Created By Sam. penyakit. perawatan.Ns Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis). pengobatan (pembedahan. trauma/injury. kemoterapi.NOC.

tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas Monitor intake nutrisi Monitor pemberian dan efek samping obat depresi Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca.Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur . diaphoresis.Created By Sam.Penurunan kemampuan . kondisi fisik yang buruk. status penyakit. DS: Gangguan konsentrasi Tidak tertarik pada lingkungan Meningkatnya komplain fisik Kelelahan Secara verbal menyatakan kurang energi DO: . kebisingan. Psikologis: Anemia. NIC : Energy Management Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi. gangguan tidur.Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas . gaya hidup yang membosankan. cahaya.NOC. dispneu. mendengarkan musik) Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi Page 25 . pucat.Ns Hasil Kelelahan berhubungan dengan psikologis: kecemasan. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil: ❖ K emampuan aktivitas adekuat ❖ M empertahankan nutrisi adekuat ❖ K eseimbangan aktivitas dan istirahat ❖ M enggunakan tehnik energi konservasi ❖ M empertahankan interaksi sosial ❖ M engidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan ❖ M empertahankan kemampuan untuk konsentrasi Panduan Penulisan Dx Kep. depresi. suhu Situasi: Kejadian hidup yang negatif.Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NOC: ctivity Tollerance ❖ A ❖ E nergy Conservation ❖ N utritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. disritmia. stress Lingkungan: kelembaban.NIC –UAP-2011.Kurang energi . malnutrisi.