You are on page 1of 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA FISICA

Hospitalización
Versión: 00
CID 16

Código: PP

Página 1 de 2
Procesos Prioritarios
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional de la salud en Colombia en la ley 23 de 1981, se encuentra el deber
informar adecuada y oportunamente a todos los pacientes los riesgos que puedan derivarse del tratamiento y/o procedimiento
que le será practicado solicitando sus consentimientos anticipadamente. (ART 15 Y 16).
Ciudad______________________, Fecha __________________
Nosotros:____________________________________________ y _______________________________________
(Paciente)
(Familiar responsable)
Por medio de la presente y en pleno y normal uso de mis facultades físicas y mentales, otorgo de forma libre y autónoma mis
consentimientos de los médicos de VITALEM IPS, quienes obran como mis terapeutas tratantes, para que en el ejercicio legal
de su profesión y en el concurso con otros profesionales de salud que se llegasen a requerir para que se lleve a cabo el manejo
terapéutico y procedimientos necesarios según se determinen en las ordenes medicas al egreso institucional para el
tratamiento de mi patología, durante mi hospitalización
El presente consentimiento ha sido obtenido una vez el doctor(a)________________________________________, me ha
explicado la naturaleza y el propósito del manejo terapéutico, también me ha informado las ventajas , complicaciones,
molestias y riesgos inherentes del procedimiento objeto del presente consentimiento, que pueden producirse como:

-

Dolor e incremento del dolor por manipulación o procedimientos propios de la terapia.
Eritema o enrojecimiento de la piel producto de medios físicos (termoterapia) masaje o aplicaciones de cremas, geles o
productos para realización de masajes.
Hematomas ocasionales presentados como consecuencia de piel sensible o problemas circulatorios
Incremento del tono producto del procedimiento
Reacciones alérgicas a soluciones tópicas
Mareo: Los síntomas temporales como el mareo y la náusea pueden ocurrir, pero son relativamente raros.
Sensibilidad al frío
Sensibilidad al calor -Irritación de la piel
Riegos de tos, vomito y/o broncoaspiración.
Los Fisioterapeutas de VITALEM IPS encargados de la presentación de los servicios de salud por mi requeridos,
quedan igualmente facultados para llevar a cabo la práctica de conductas o procedimientos adicionales a los ya
autorizados anteriormente, si en el curso del tratamiento llegase a presentar una situación inadvertida e imprevisible, o
la evolución de mi enfermedad no sea la esperada con el manejo inicial instaurados, necesario para garantizar
integridad personal
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en integridad que todos los espacios en blanco
han sido completados antes de mi firma. Hago constar que estoy satisfecho con la información suministrada por el
terapeuta

Elaboró:
Karime Saleme Quintana
Cargo:
Auditoria de Procesos
Fecha: Octubre 2014

Reviso:
Yuleidy Balambá Cruz
Cargo:
Coordinador HQSE
Fecha: Octubre 2014

Aprobó:
Erika Cuestas
Cargo:
Gerente General
Fecha: Octubre 2014

dada su incapacidad de suscribir este documento y que estoy de acuerdo con lo estipulado en el. Declaración en caso de desacuerdo. _____________________________________. teniendo la calidad de _______________________. Yo _______________CC__________________ En mi calidad de responsable del paciente. Yo_______________________________ CC________________________. declaro que he leído y entiendo el presente consentimiento informado y que no estoy de acuerdo con lo estipulado y por lo tanto no recibo el tratamiento ofrecido por VITALEM IPS. teniendo la calidad de ___________________________________. declaro que he suscrito el presente consentimiento informado en su nombre y presentación.CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA FISICA Hospitalización Versión: 00 CID 16 Código: PP Página 2 de 2 Procesos Prioritarios Declaración en caso de incapacidad mental legal o física. _____________________________________________ Paciente o representante (nombre y firma) Responsable en calidad de: _____________________________________________ Dirección: _____________________________________ Teléfono: _____________________________________ Elaboró: Karime Saleme Quintana Cargo: Auditoria de Procesos Fecha: Octubre 2014 Reviso: Yuleidy Balambá Cruz Cargo: Coordinador HQSE Fecha: Octubre 2014 Aprobó: Erika Cuestas Cargo: Gerente General Fecha: Octubre 2014 .