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INDICE
CONTENIDO

INDICE....................................................................................................................... 1
CONTENIDO............................................................................................................... 1
INTRODUCCION.......................................................................................................... 2
DEFINICION................................................................................................................ 3
Incidencia y epidemiologia........................................................................................4
Medición de la hcg (SEGUIMINIENTO):.................................................................5
diagnóstico, la genética / biología molecular y la patología.......................................6
diagnóstico............................................................................................................. 6
diagnostico por imagen..........................................................................................8
genética / biología molecular..................................................................................9
Patologia............................................................................................................... 10
presentacion Clinica................................................................................................. 11
Protocolos y procedimientos....................................................................................12
tratamiento........................................................................................................... 12
tratamiento de la enfermedad de bajo riesgo.......................................................14
Tratamiento del Neoplasia trofoblastica gestacional de Alto Riesgo....................16
MANEJO DE LAS METASTASIS...................................................................................16
sNC.................................................................................................................... 17
pulmonares........................................................................................................ 17
HEPATICAS......................................................................................................... 17
MANEJO DE LAS NTG RECURRENTES Y QUIMIORRESISTENTES.................................17
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES.......................................................................18
MANEJO DEL TTSP Y TTE.......................................................................................... 18
SEGUIMIENTO DE LAS NTG......................................................................................19
CONCLUSIONES........................................................................................................ 19
Bibliografía............................................................................................................... 20

INTRODUCCION
Mola hidatiforme (HM) fue descrito por primera vez por Hipócrates alrededor
del 400 ac como "hidropesía del útero." William Smellie, 1970: Termino
“hidatídico y mola” Velpeau Y Boivin: siglo XIX “Degeneración quística del
corion”. Félix Marchand: 1985 “CORIOCARCINOMA” Precedido de Mola,
Embarazo normal, Aborto. Fels, Ehrhart, Roessler Y Zondek: Principios del
siglo XX descubrieron el aumento de gonadotropina coriónica en orina.
Desde entonces, HM (también conocido como el embarazo molar o lunar)
ha sido de interés clínico y de investigación. El embarazo molar es parte de
un grupo de enfermedades clasificadas como enfermedad trofoblástica
gestacional (GTD), que se originan en la placenta y tienen el potencial de
invadir localmente el útero y metástasis. La patogénesis de GTD es único
debido a que el tumor maternal surge de gestacional en lugar de tejido
materno [1].
HM se compone de dos entidades distintas, mola hidatiforme completa y
mola hidatiforme parcial. Estos difieren sobre la base del patrón
cromosómico, histopatología macroscópica y microscópica, la presentación
clínica y los resultados [2-4]. Los embarazos molares, aunque benigna, se
consideran premalignas porque tienen el potencial de convertirse en un
tumor maligno. Enfermedad maligna se conoce como neoplasia trofoblástica
gestacional (NTG); las entidades histológicas incluidos en este grupo son:



Mola invasiva
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico sitio placentario (PSTT)
tumor trofoblástico epitelioide (ETT)

Las características histopatológicas permiten hacer el diagnóstico
diferencial de la diversidad de las presentaciones de la enfermedad
trofoblástica gestacional.

En el coriocarcinoma la invasión vascular ocurre tempranamente resultando
con metástasis hacia el pulmón, vagina, cerebro, riñón hígado y aparato
gastrointestinal.
El tratamiento dependerá del cuadro clínico y el reporte histopatológico
pudiendo ser quirúrgico o incluso diversos esquemas de quimioterapia.
En el encuentro del año 2000 de la Internacional Federación of Obstétrica
and Ginecología (FIGO), se eligió el término de neoplasia trofoblástica
gestacional a los pacientes cuya gonadotrofina coriónica humana sérica no
retrocede en ausencia de un embarazo normal

DEFINICION
La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un espectro de
alteraciones del trofoblasto que desde el punto de vista histológico se
clasifican en: 1) Mola Hidatidiforme (MH); 2) Mola Invasora (MI); 3)
Coriocarcinoma, y 4) Tumor de Sitio de Implantación del Trofoblasto (TSIT)
(2, 3).
1) Mola hidatidiforme (MH): La MH se origina en el desarrollo de trofoblasto
a partir de un huevo anormalmente fertilizado. Su incidencia se reporta en
1,5 cada 1000 embarazos para USA y Europa, mientras que para ciertas
regiones en Asia y Oceanía se comunican incidencias de hasta 1/125
embarazos (4). Si bien para algunos representa un tumor benigno que se
origina en el trofoblasto, para la Federación Internacional de Ginecólogos y
Obstetras (FIGO) en la actualidad no constituye una neoplasia (5). De
acuerdo a las alteraciones genéticas y características histológicas se
distinguen la mola completa (MC) y la mola parcial (MP), que se presentan
en proporción de 1:1,9-1,7 (6, 7). Después de su tratamiento apropiado
(evacuación o histerectomía según el contexto clínico) remite el 80% de los
casos (6). Sin embargo, persisten con títulos de gonadotrofina coriónica
humana (hCG) elevados un 20% de las MC (8-30% según diversas series) y
un 1,2-4% de las MP (6-8). Se evidencia enfermedad metastásica en un 4%
y un 0,1% respectivamente (4, 6, 9).
2) Mola Invasora (MI): La MI constituye un 10 a 17% del total de las molas
(10). Se piensa que se encontraría presente en 2/3 de las molas que
persisten con marcador elevado después de su evacuación.
3) Coriocarcinoma: El coriocarcinoma se origina en el 50% de los casos
después de la evacuación de un embarazo molar, 25% después de un
aborto, 22% después de un embarazo normal, y 3% después de un
embarazo ectópico .
Su incidencia se estima en 1/50.000 partos y corresponde a un tumor de
comportamiento francamente maligno (6). Un tercio de los casos presentan
metástasis al momento del diagnóstico predominando las metástasis por vía

hematógena, reportándose en pulmón (80%), vagina (30%), hígado (10%),
cerebro (10%) y en intestino, riñones y bazo (5% cada uno) (11, 14, 15). A
pesar de su carácter claramente maligno, presenta tasas de curación de 9095%.
4) Tumor del sitio de inserción placentaria (TSIT): Por último el TSIT se
origina en un 95% después de embarazos de término y el resto después de
un aborto o embarazo molar. No existe estimación sobre su incidencia, pero
una revisión reciente da cuenta de poco mas de 100 casos reportados
mundialmentey su conducta biológica podría describirse como intermedia.
Su producción de hCG es marginal, y el marcador más confiable lo
constituye el lactógeno placentario. Evidencia reciente sugiere que al
momento del diagnóstico se encontraría enfermedad metastásica en más
del 30% de los casos, habitualmente en pulmón, pelvis y ganglios linfáticos.
Más raro es encontrar metástasis en CNS, riñón e hígado. Las recurrencias
también se presentarían en más de 30% de los casos.
Las molas de evolución atípica con títulos de hCG persistentemente
elevados o con enfermedad metastásica junto al coriocarcinoma y el TSIT
constituyen el grupo denominado neoplasia trofoblástica Gestacional (NTG).
En consecuencia, el término NTG designa a un grupo de enfermedades
clínica y patológicamente diversas que tienen un enfrentamiento común,
caracterizado por la posibilidad de prescindir de una confirmación
histológica, y por una orientación terapéutica, apoyada en el seguimiento de
un marcador bioquímico que se correlaciona estrechamente con el
comportamiento tumoral (10). Para otros esta entidad incluye además en la
definición la necesidad de tratamiento eficaz con quimioterapia (2, 4, 8, 10).
Así definida, la NTG es una entidad poco frecuente (probablemente
1/20.000-30.000 embarazos), que se presenta principalmente después de
un embarazo molar, pero que puede seguir cualquier evento gestacional (4).
En USA un 18 a 29% de los embarazos molares es seguido por una NTG,
mientras que en Europa Occidental se reporta en un 8 a 10% de los casos.
Esta disparidad se explicaría por la discrepancia existente en los criterios de
diagnóstico utilizados (4).
Un defecto en agrupar entidades diferentes como NTG lo constituye la
inclusión del TSIT. A diferencia de las otras entidades, el TSIT no presenta la
un marcador que se correlacione claramente con la actividad tumoral, posee
una respuesta pobre a quimioterapia y su tratamiento es primariamente
quirúrgico

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) comprende un espectro de
trastornos de las condiciones pre-malignas de completa (CHM) y parcial

(PHM) mola hidatiforme hasta el topo maligno invasivo, coriocarcinoma (CC)
y muy raro de tumor trofoblástico sitio placentario / trofoblástico epitelioide
tumoral (PSTT / ETT). Las formas malignas de la enfermedad también se
conocen colectivamente como tumores o neoplasias trofoblásticas
gestacionales (GTN). En el Reino Unido, todos los casos de GTD se
registraron a nivel nacional, con la revisión central patología. La incidencia
se estima en 1 a 3: 1 000 embarazos de CHM y 3: 1.000 embarazos de PHM,
respectivamente, con otros países occidentales que informaron datos
similares [ 1 ]. GTD parece ser más frecuente en Asia que en América del
Norte o Europa. Esto puede ser debido a las discrepancias entre los
hospitales y los datos basados en la población, la disponibilidad de la
revisión patológica central o puede reflejar influencias dietéticas y
genéticos. Un mayor riesgo de embarazo molar se ve en los muy jóvenes
(<16 años), pero es el más asociado con la edad materna avanzada (> 45
años) [ 1 ]. Después de un embarazo molar, el riesgo de un CHM más o PHM
aumenta a aproximadamente 1%. Después de dos gestaciones molares, el
riesgo de un tercio mol es 15% -20% y no se disminuye por el cambio de
socios.
La frecuencia de la CC y PSTT es menos clara, ya que estos pueden surgir
después de cualquier tipo de embarazo. CC se desarrolla después de
alrededor de 01:50 000 entregas, mientras que los datos recientes sugieren
que PSTT representa 0,2% de los casos del Reino Unido GTD [ 2 ].Riesgo
GTN también puede estar relacionada con factores hormonales ya las
mujeres con menarquia a los 12 años de edad, el flujo menstrual luz y el uso
previo de anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo. Además, el
posterior riesgo de malignidad después de una mola hidatiforme (HM) se ha
relacionado en algunas pero no todas las series a los anticonceptivos orales,
si se inicia mientras que la gonadotropina coriónica humana (hCG) todavía
es elevada [ 1 ]. Esta hormona es esencial para el diagnóstico, la gestión y
la posterior vigilancia de GTD y detalles con respecto a la hCG y su medición
se proporcionan a continuación.

MEDICIÓN DE LA HCG (SEGUIMINIENTO):
HCG comprende una subunidad alfa común a todas las hormonas
glicoproteínas incluyendo la hormona latinizante (LH) y la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) y una subunidad beta específica. En
consecuencia, los ensayos para la detección de anticuerpos dirigidos contra
el uso de hCG la subunidad beta. En el embarazo, esta subunidad es
generalmente intacta y se convierte en
una forma hiperglicosilada
particularmente durante el primer trimestre. En contraste, beta hCG
relacionada con el cáncer puede existir en varias formas diferentes,
incluyendo fragmentos / beta libre, péptido C-terminal, hiperglicosilada y lo
que es esencial que el ensayo de hCG utiliza para detectar hCG en

pacientes con cáncer puede medir todas las formas de beta hCG igualmente
bien. Actualmente hay muchos ensayos de hCG comerciales disponibles que
son muy buenos para la evaluación de hCG en el embarazo, pero su
capacidad de trabajar bien en el cáncer es menos clara. Varios informes
indican que algunos ensayos bien no detectan todas las isoformas de hCG /
fragmentos o significativamente por debajo o por encima de leer ciertas
isoformas. Esto puede conducir a resultados falsos negativos y también hay
varios ensayos que parecen tener problemas particulares con resultados
falsos positivos. Los médicos deben ser conscientes de estos problemas
potenciales y cuando los resultados de hCG no encajan en el cuadro clínico,
se debe medir la hCG en un ensayo diferente. Cuando se sospecha que un
falso positivo, la evaluación de la hCG orina también puede ser útil como
moléculas de reacción cruzada en la sangre que causan falsos positivos rara
vez en la orina. En consecuencia, un hCG orina positiva excluye un resultado
falso positivo en suero.
Para determinar que pacientes tienen niveles de hCG anormalmente
elevados después de la evacuación de una MH es necesaria la comparación
contra una curva de descenso "normal" del marcador. En 1977 Morrow y
cols. (26) y posteriormente Schlaerth y cols. (27) caracterizaron la evolución
de los títulos semanales de hCG en 77 de 106 pacientes evaluables con
embarazo molar (mola hidatidiforme en la histología). Ese grupo de
pacientes fue seguida durante la evolución espontánea posterior a la
evacuación uterina. El 64% mostró un patrón de caída progresiva hasta
alcanzar la negativización que ocurrió en promedio a las 9 semanas (con un
rango de 5 a 12 semanas). Para cada semana post evacuación se observó
una distribución logarítmica normal de los títulos, y se obtuvo un nivel de
hCG promedio con su respectivo intervalo de confianza de 95%. Esta curva
de caída "normal" de la hCG presenta 2 pendientes y un codo intermedio: La
primera pendiente muestra descensos semanales en orden de un log/sem
hasta la tercera semana; la segunda pendiente, describe descensos lineales
desde la semana 5ª a 6ª en adelante; y el codo, la transición entre ambas
pendientes descendentes. Las pacientes correspondientes al 36% restante
no evolucionaron hacia la remisión espontánea. Sus títulos de hCG o se
estabilizaron en 3 a 4 semanas consecutivas, o ascendieron hasta
duplicarse en 3 a 4 semanas y/o revelaron la presencia de metástasis. De
acuerdo a esto fueron diagnosticadas como NTG y recibieron tratamiento
con quimioterapia. La curva de caída de los títulos de hCG de estas
pacientes, presentó un aplanamiento precoz: a la tercera semana posterior
a la evacuación, el nivel promedio de hCG ya insinuaba un plateau y cayó
en valores por sobre el intervalo de confianza de 95% calculado para la
población con remisión espontánea. A la sexta semana, la separación entre
ambas curvas era evidente, incluidos los intervalos de confianza para 95%
respectivos para cada población. De acuerdo a lo anterior, se calcula que la
probabilidad de pertenecer a la población de descenso anormal de hCG es
de 87% con niveles por sobre 100 mUI/ml a las 6 semanas post evacuación.

La probabilidad es de 95% con niveles por sobre 8 mUI/ml a las 12 semanas
y de 100% a las 14 semanas si aún se detecta hCG en el plasma.
En el grupo con descenso anormal de hCG hubo un 25% de metástasis de
bajo riesgo que remitieron con el tratamiento. Sin embargo, hubo una
paciente con metástasis cerebral que falleció antes de recibir quimioterapia.
Un 19% (29/106) de las pacientes que ingresaron al estudio se perdieron del
seguimiento. De ellas, 2 pacientes que mostraban una curva de descenso
anormal hasta el último contacto, fueron controladas en las semanas 15ª y
16ª posterior a la evacuación, encontrándose en ambas títulos de hCG
negativos

DIAGNÓSTICO, LA GENÉTICA / BIOLOGÍA MOLECULAR Y LA
PATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

Mola hidatiforme completa y parcial más comúnmente se presentan con
sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo. Anteriormente
características reportadas como la anemia, agrandamiento del útero, preeclampsia, hiperémesis, hipertiroidismo y dificultad respiratoria son ahora
rara [ 3 ], lo que refleja la introducción de la ecografía de rutina en el
embarazo temprano. Hallazgos ecográficos característicos de CHM en el
segundo trimestre, de una masa heterogénea ("tormenta de nieve"), sin el
desarrollo fetal y con quistes ováricos-teca luteína, no se ven en el primer
trimestre, y la ecografía no es fiable para el diagnóstico [ 4 ]. De hecho, las
tasas de falsos positivos y negativos son altos con ultrasonido,
especialmente para PHM, y el examen histológico es esencial para lograr un
diagnóstico correcto [ 4 ]. Todos los productos de la concepción de los
embarazos no viables deben someterse a un examen histológico,
independientemente de los hallazgos ecográficos [ 5 ].
El método más seguro de evacuación es la dilatación de succión y curetaje
(D & C) bajo control ecográfico para asegurar el vaciado adecuado de
contenido uterino y evitar la perforación uterina [ 1 ]. Una proporción de las
mujeres que abortan o que se someten a las terminaciones médicos tendrán
embarazos molares insospechados. Como no se solicita rutinariamente el
examen histológico, el diagnóstico de GTN se puede retrasar
significativamente lo que resulta en una mayor morbilidad [ 6 ]. El examen
histológico de cada terminación es poco práctico, y tal vez una simple
medición de la orina o suero nivel de hCG 3-4 semanas después del

tratamiento para garantizar el retorno a la normalidad se indica [ 6 ].Todas
las mujeres con diagnóstico
de embarazo molar requieren
monitoreo hCG cuidado para
buscar la recurrencia de la
enfermedad, lo que sugiere
un cambio maligno indicado
por un estancado o en
aumento de hCG en tres y
dos muestras consecutivas,
[1 ]. Re-biopsia
para
confirmar el cambio maligno
no se aconseja debido al
riesgo de desencadenar una
hemorragia potencialmente
mortal.
Las otras formas malignas de GTD, CC y PSTT / ETT pueden ser mucho más
difícil de diagnosticar ya que la enfermedad puede presentarse meses o
muchos años después de un embarazo previo con presentaciones proteicas
posibles. Aunque el cambio en la menstruación es frecuente, no siempre
ocurre. Por tanto, es esencial para medir la hCG en cualquier mujer en edad
fértil que tiene la enfermedad metastásica inexplicable. La biopsia de las
lesiones sin la capacidad de controlar el sangrado es muy arriesgado en
esta enfermedad muy vascular y no es esencial antes de comenzar la
quimioterapia. Sin embargo, cuando es posible la extirpación completa esto
puede proporcionar confirmación histológica útil de diagnóstico y material
para el análisis genético
El nuevo sistema de etapificación y puntuación de factores de riesgo para
NTG aceptado por FIGO (1, 5) establece los siguientes exámenes como
estándar para la detección de las metástasis:
1.
Para
pulmón:
la
radiografía
de
tórax.
2. Para abdomen y pelvis: la tomografía axial computarizada (TAC) de
abdomen
y
pelvis.
3. para cerebro: la resonancia nuclear magnética (RNM) de cráneo.
4. Exámenes generales como Hemograma-VHS, pruebas de función renal y
hepática y la cuantificación de títulos de hCG completan el estudio previo a
decidir el inicio y modalidad de quimioterapia.
Una vez cuantificada la cantidad y distribución de la enfermedad, para el
caso particular, se estima su riesgo de falla a la quimioterapia con
monodroga de primera línea. De acuerdo al nuevo sistema FIGO (Tabla I) se
le clasifica como de bajo riesgo (score 6 o menos) o de alto riesgo (score 7 o
más) (1, 5). El grupo de bajo riesgo se estima más sensible a la
quimioterapia con monodroga y comprende la NTG no metastásica (NTGNM)

y la NTG metastásica de bajo riesgo (NTGMBR). El segundo grupo lo
constituye la NTG metastásica de alto riesgo (NTGMAR) que es menos
sensible, más agresiva y requiere quimioterapia combinada de alta
intensidad.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Racionalidad de la etapificación por imágenes
a) Radiografía de tórax versus TAC de tórax: La etapificación por imágenes
debe siempre incluir una radiografía de tórax. En la época previa a la
tomografía hasta un 45% de las pacientes con NTG podían presentar
metástasis pulmonar. Por otra parte, se sabe que el 70-80% de las pacientes
con NTG metastásica, presenta metástasis pulmonar.
Si la TAC de tórax es más sensible que la radiografía ¿por qué no buscar las
metástasis pulmonares con TAC
En 1986 Mutch y cols demostraron que hasta un 40% de las pacientes con
NTGNM post molar (con radiografía de tórax negativa) tenía imágenes
sugerentes de metástasis en la TAC de tórax. Por si fuera poco, el 50% de
estas pacientes con micrometástasis pulmonares presentó resistencia a la
primera línea de quimioterapia (Metotrexato (MTX) asociado a rescate con
Acido Folínico (AF). Sin embargo en ese estudio, la resistencia global fue de
25%, lo que no difiere de otras experiencias similares, y el 100% de las
pacientes con resistencia primaria alcanzó remisión con el uso de
quimioterapia de segunda línea con monodroga (Actinomicina D (ActD). La
toxicidad hematológica de estas pacientes no fue diferente de las tratadas
solo con Mtx. Así, considerando la eficacia de la segunda línea con ActD y la
mayor toxicidad de esquemas más agresivos (multidroga) cuando usados en
primera línea, resulta inapropiado el indicar tratamiento multidroga a estas
NTG en etapa III microscópica diagnosticadas por TAC de tórax.
En casos en los cuales la radiografía de tórax muestra lesiones dudosas o
sospechosas (ej. áreas atelectásicas o con sutiles alteraciones pleurales)
puede ser útil la TAC de tórax para discriminar (11). Esta secuencia de
estudio la mayoría de las veces no significará la indicación de una terapia
más agresiva.
b) Ultrasonogafía pelviana: La ultrasonografía (US) pelviana o ginecológica
transvaginal es un método simple, seguro, confiable y económico para

confirmar la presencia de NTG intrauterina (11). En ausencia de enfermedad
intrauterina demostrable a la ultrasonografía, con títulos de hCG elevados,
el diagnóstico de NTG metastásica es altamente probable. La US permitiría
además monitorizar la remisión de la enfermedad intrauterina y pesquisar la
persistencia de enfermedad local antes (1 a 3 semanas) que ocurra el reascenso de los títulos de hCG (no confirmado) (21). Así también puede
detectar tumores uterinos resistentes (santuarios) y seleccionar pacientes
que se beneficiarían de una histerectomía (15).
En la mayoría de las NTG postmolares es probable que los exámenes
mencionados hasta aquí sean suficientes. De hecho, en las experiencias
más grandes publicadas en la literatura (22-25), el estudio de etapificación
ha consistido en la anamnesis, el examen físico, una radiografía de tórax y
la ultrasonografía pelviana. En algunos períodos se ha incluido también a las
pruebas hepáticas. El uso de otros exámenes como la ultrasonografía
abdominal, la TAC de abdomen y cerebro y la relación de títulos en plasma y
líquido cefalorraquídeo (LCR) para hCG ha sido condicionado por la
sospecha específica de metástasis.

c) Resonancia nuclear magnética de cráneo y otros: En relación al estudio
con imágenes del cerebro, el 97 a 100% de las metástasis cerebrales (por
coriocarcinoma) coexiste con metástasis pulmonares. Por lo tanto, el estudio
cerebral en pacientes neurológicamente asintomáticas y con radiografía de
tórax normal, no es requerido en forma rutinaria. Sin embargo, si la
radiografía de tórax sugiere metástasis, o si hay ascenso de los títulos de
hCG durante el tratamiento, una búsqueda exhaustiva de metástasis es
indicada incluyendo una RNM de cerebro, la TAC de abdomen y pelvis y
otros exámenes según sea la sospecha Cuando no se dispone de RNM de
cráneo, la TAC de cerebro es aceptable (5). Sin embargo, cuando la TAC es
negativa se aconseja complementarla con la relación plasma/LCR de los
títulos de hCG Cuando la relación es menor de 60 (confirmada por más de
una medición), entonces sugiere la presencia de metástasis cerebral aún
cuando la TAC de cerebro sea negativa

GENÉTICA / BIOLOGÍA MOLECUL AR

CHM suelen ser de origen diploide y androgénica de un 80% como resultado
de la duplicación del genoma haploide de un solo espermatozoide mientras
que el 20% se plantea por la fertilización de un óvulo dispermico. En
cualquier caso cromosomas maternos se pierden antes o poco después de la
fertilización. Sin embargo, mientras que el ADN nuclear es totalmente
paternal en CHM, el ADN mitocondrial sigue siendo de origen materno.
La evidencia reciente indica que algunos pacientes con recurrentes CHM
CHM tienen diploides biparental (BiCHM) en lugar de la típica CHM
androgenética (AnCHM) (Figura 1 C). En estos casos, el fenotipo molar se
debe a un trastorno autosómico recesivo, HM recurrente familiar (FRHM) que
predispone a las mujeres a la pérdida recurrente del embarazo, la mayoría

por lo general CHM. Las mutaciones en
dos genes ahora se han asociado con
esta
condición: NLRP7 y,
más
raramente, KHDC3L . Mientras que las
mujeres con AnCHM recurrente es
probable que tengan nacidos vivos
normales en embarazos posteriores y
beneficiarse de convencionalin vitro la
fertilización, las mujeres con FRHM son
pocas probabilidades de lograr un
embarazo normal, excepto a través de
la donación de óvulos de un individuo
no afectado [ 7 ].
PHM son casi siempre triploide,
generalmente como resultado de la
fecundación
de
un
óvulo
aparentemente normal por dos espermatozoides u ocasionalmente un
espermatozoide diploide (Figura 1 D). La existencia de diploide PHM es
casos inverosímiles, más reportadas representan molas completas mal
diagnosticados, abortos hidrópicos o embarazos gemelares.
Aunque la mayoría de los embarazos molares son diploides CHM o triploide
PHM, anomalías numéricas y estructurales han sido reportados en tanto
CHM y PHM. Además, CHM, y ocasionalmente PHM, se puede asociar con un
embarazo de gemelos con un gemelo normal coexistente [ 8 ]. La
continuidad de este tipo de embarazos gemelares resulta en bebés sanos
con un riesgo mayor 40% de los casos, sin un aumento evidente en el riesgo
de transformación maligna [ 8 ].
Desde GTN post-molar es tratada en una clínica, en lugar de patológico,
tejido tumoral diagnóstico es raramente disponibles para el análisis
genético. No obstante, cuando el tejido está disponible de GTN, el genotipo
reflejará la del embarazo causal, teniendo cromosomas maternos y
paternos, tanto si el tumor se originó en un embarazo a término, aborto
hidrópico o PHM pero sólo los genes paternos si el embarazo era una causal
CHM. Desde el intervalo desde el embarazo causal para el momento del
diagnóstico GTN lleva la información de pronóstico, el genotipo puede ser
útil particularmente en pacientes con embarazos múltiples [ 1 ].La genética
también pueden ser importantes en el diagnóstico diferencial entre los
tumores gestacionales y no gestacionales, como el pulmón y cánceres
gástricos, que puede de vez en cuando presente como CC, sino que tendrá
un genotipo que refleja la del paciente [ 9 ]. Estos CC no gestacional a
menudo responden inicialmente a las terapias a base de GTN, pero su
resultado es invariablemente pobres, lo que refleja el tejido originario
PATOLOGIA

Todas las formas de GTD se derivan de componentes de la placenta humana
normal; HM más CC y PSTT / ETT, lo que representa homólogos anormales
del (intersticial) trofoblasto velloso y extravelloso, respectivamente. La
mayoría CHM y PHM tienen características morfológicas distintivas, pero se
recomienda que los casos de sospecha de GTD ser reportados por
histopathologists
especializados. CHM
muestran
una
arquitectura
característica de las vellosidades, asociado con hiperplasia anormal del
trofoblasto, hipercelularidad estromal, estroma escombros cariorrexis y
colapsadas vasos sanguíneos vellosidades (Figura2 A). Por el contrario, PHM
muestran el cambio hidrópica de las vellosidades irregular con dispersa
vellosidades forma anormal irregular con pseudoinclusiones trofoblásticas y
la hiperplasia del trofoblasto irregular (Figura 2 B) [ 10 ]. La distinción
morfológica entre aborto involuntario no molar, especialmente cuando se
asocia con anormalidad cromosómica, y PHM veces puede ser difícil, y
técnicas auxiliares puede ser requerido incluyendo inmunotinción con
p57 KIP2 (negativo en CHM), análisis de ploidía por IN SITU hibridación o
citometría de flujo o genotipado molecular. La genotipificación también
puede ser útil en la identificación de BiCHM, asociado con FRHM, ya que la
mayoría
son
patológicamente
indistinguible
de
AnCHM
típico
[ 11 ].Desafortunadamente,
no
hay
características
histológicas
o
inmunohistoquímicos que predicen con fiabilidad qué pacientes
posteriormente desarrollar GTD persistente (pGTD) / GTN, y por lo tanto
todas HMs requieren vigilancia hCG.

Coriocarcinoma (CC)
(Figura 2 C)
son
malignos
hCG
productoras
de
tumores
epiteliales
con
diferenciación
hacia
un
fenotipo
trofoblasto
velloso,
por lo general lo que
demuestra
necrosis
central y característico arquitectura bifásica recapitulando células y
multinucleadas-citotrofoblasto similares, áreas sinciciotrofoblasto como
pleomórficas. Intraplacental CC son raros pero probablemente representan
la fuente de la CC metastásico, que se producen después de los embarazos
sin complicaciones aparentemente plazo. PSTT (Figura 2 D) es el equivalente
maligna de extravelloso implantación intersticial trofoblasto sitio-como
lesiones uterinas y forma con menos hemorragia y necrosis, y los niveles de

hCG inferiores, de CC. Las características histológicas muestran localmente
infiltrante nidos y hojas de monomórfico, de tipo intersticial trofoblasto, con
pleomorfismo moderado y la actividad mitótica, y la expresión de lactógeno
placentario humano (HPL) y otros marcadores de trofoblasticos
extravellosos. Una variante específica de PSST con hialinización distintivo y
un perfil inmunohistoquímico ligeramente diferente se ha informado, ETT
que se cree clínicamente a comportarse como PSTT [ 10].

PRESENTACION CLINICA

Las NTG presentan una presentación clínica variada dependiendo del tipo
del embarazo antecedente, el alcance de la enfermedad y la histopatología.

La NTG postmolar (por lo general mola invasora y en algunas ocasiones
CCA), generalmente aparece tras una MHC, que presentó un tamaño uterino
mayor que amenorrea y/o cuyo nivel de hCG fue superior a 100.000 mUI/ml,
previos a la realización del legrado. Cuando el nivel de hCG es notablemente
elevado, suele apreciarse un aumento del tamaño de los ovarios. Serán
signos de enfermedad persistente:
 Un aumento del tamaño uterino.
 La presencia de sangrado irregular.
 La persistencia de un agrandamiento ovárico bilateral.
 En raras ocasiones podemos encontrar nódulos metastásico en
vagina, que pueden sangrar vigorosamente al realizar una biopsia.

El comité de cáncer de la Federación Internacional de Ginecólogos y
Obstetras (FIGO) ha establecido las siguientes pautas para el diagnóstico de
NTG postmolar:
1. Cuatro o más valores de hCG que permanecen estabilizados durante
al menos 3 semanas.
2. Un aumento de la hCG del 10% o mayor en 3 o más valores a lo largo
de al menos 2 semanas.
3. El diagnóstico histológico de CCA.
4. La persistencia de la hCG en sangre 6 meses después de la
evacuación molar.

El CCA que es el tipo histológico de NTG que más frecuentemente se asocia
con embarazos a término o abortos, se puede presentar con signos y
síntomas inespecíficos, dificultando a menudo el diagnóstico, lo cual puede
afectar de forma adversa al pronóstico. Por tanto, debemos considerar la
presencia de una NTG, y determinar de este modo la hCG, en cualquier
mujer en edad fértil que presente un sangrado uterino anormal o haya
desarrollado una enfermedad metastásica sin explicación. Las NTG tras un
parto pretérmino o a término, suelen debutar en forma de sangrado uterino
debido a la invasión miometrial por el tumor, o en forma de sangrado en
otras localizaciones en relación con enfermedad metastásica. De este modo,
pueden aparecer síntomas como dolor abdominal, hemoptisis o heces
melénicas.

Las pacientes con metástasis a nivel del sistema nervioso central, a menudo
ocasionan un aumento de la presión intracraneal por hemorragia
intracerebral, dando lugar a síntomas como dolor de cabeza, mareos,
convulsiones o hemiplejía.

Cuando aparecen metástasis pulmonares extensas, puede aparecer disnea,
tos o dolor torácico.

Los TTSP y los TTE, en la mayoría de los casos, producen sangrado irregular
o amenorrea, con frecuencia mucho tiempo después del embarazo
antecesor. También pueden aparecer síndrome nefrótico y virilización
asociado con estas patologías.(8)

PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

TRATAMIENTO

Siguiendo curetaje de succión de una PHM, los pacientes deben tener la
profilaxis anti- Rhesus D. Después de cualquier HM, el inicio de la
transformación maligna, referido como pGTD o post-mol GTN, es casi
siempre indicado por una estancado o aumento de hCG (Tabla 1 ). En el
Reino Unido, esto ocurre después de 15% y 0,5% -1% de CHM y PHM,
respectivamente [ 1 ]. En otros países, estas tasas pueden ser más altas,
posiblemente reflejando las diferencias en los ensayos de hCG, hCG criterios
para el diagnóstico de GTN, la falta de datos demográficos enteros de
población o, menos probable, una auténtica diferencia en la biología de la
enfermedad. El protocolo precisa vigilancia hCG varía según el país, pero los
principios son similares. En el Reino Unido, suero y orina hCG se mide de
dos por semana hasta normal y luego mensualmente en la orina [ 1 ]. Las
duraciones de seguimiento una vez que la hCG es normal también varían
según los países, lo que refleja la incertidumbre en torno a la importancia de
un riesgo muy bajo de recurrencia de la enfermedad una vez que la hCG es
normal. Las mujeres que completan el esquema de Reino Unido han
aproximadamente 1: 2.000 ocasión de la enfermedad perdido [ 13 ], pero el
riesgo ya es muy baja con el primer valor normal hCG incluso para CHM. Las
indicaciones del Reino Unido para iniciar la quimioterapia se enumeran en la
Tabla 1 y son muy similares a las de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) [ 14 ]. El más común es una hCG estancado
o en aumento, pero otros incluyen un diagnóstico del tejido de CC y
propagarse a otros órganos. Sin embargo, nuestra experiencia del Reino
Unido indica que la enfermedad es también poco probable que remitir de
forma espontánea si el hCG es> 20 000 UI / l 1 mes después de HM
evacuación (también asociado con un mayor riesgo de perforación uterina)
o hay metástasis pulmonar o vaginal de la> 2 cm (lesiones pequeñas
pueden desaparecer espontáneamente) [ 1 ]. Además, en el Reino Unido, la
quimioterapia se inició para ayudar a detener el sangrado abundante que

requiere transfusión incluso si la hCG está cayendo. Curiosamente, los datos
recientes han volcado el anterior Reino Unido y FIGO orientación que las
mujeres que siguen tienen un hCG caer 6 meses después de la evacuación
uterina necesitan automáticamente quimioterapia. De hecho, la hCG
espontáneamente normalizado en todos esos individuos a la izquierda en la
vigilancia [ 15 ]. Por lo tanto, esta indicación para la quimioterapia ha sido
eliminado de las directrices del Reino Unido.

INVESTIGACIONES Y LA ESTRATIFICACIÓN DE TRATAMIENTO DESPUÉS DE UN
EMBARAZO MOLAR

La mayoría de los pacientes que desarrollan GTN post-HM se detectan a
tiempo a través de la supervisión de hCG y rara vez se requiere de manera
extensa investigación. Información para determinar la terapia puede
obtenerse a partir de la historia clínica, el examen, medición de la hCG en
suero y un ultrasonido pélvico Doppler para confirmar la ausencia de un
embarazo, para medir el tamaño del útero / volumen, propagación de la
enfermedad dentro de la pelvis y su vascularidad (figura 3 ). Este último
evaluado por el índice de pulsatilidad Doppler es un factor pronóstico
independiente de la resistencia al metotrexato como agente único (MTX), la
terapia [ 16 ] y ahora está siendo evaluado en un ensayo prospectivo.Las
metástasis pulmonares son más comunes, por lo que una radiografía de
tórax es fundamental [ 17 ]. La tomografía computarizada (TC) de tórax no
es necesario si la radiografía de tórax (RXT) resultados son normales, desde
el descubrimiento de las micrometástasis, que pueden verse en ~ 40% de
los pacientes, no influye en los resultados [ 18 ]. Sin embargo, si las lesiones
se observan en la radiografía de tórax, la resonancia magnética (IRM) del
cerebro y el cuerpo CT se indican (Figura 4 ) para excluir la enfermedad más
extendida que implica, por ejemplo, el cerebro o el hígado, lo que alteraría
significativamente la gestión.

Factores
Pronostico

Score
0

1

2

4
Edad (años)
Antecedenete
s de
embarazo
(AE)
Intervalo
(finales de AE
a la
quimioterapia
en meses)
hCG (IU/l)
Número de
metástasis
Sitio de
metástasis
Masa tumoral
grande
Antes de la
quimioterapia

<40

≥40

Mola

Aborto

<4

<103
0
Pulmón

-

-

Termino

-

4-6

7-12

>12

103–104
1–4

104–105

>105

Bazon y riñon

-

3–5 cm

-

-

5–8
Tracto GI
>5 cm

>8
Cerebro y
higado
-

Single drug

>2
drugs

La puntuación total de un paciente se obtiene sumando las puntuaciones individuales para cada factor
pronóstico. Bajo riesgo, 0-6; alto riesgo, ≥7. PSTT no debe marcó y en cambio requiere puesta en
escena. Etapa I, enfermedad confinada al útero; etapa II, la enfermedad se extiende dentro de la
pelvis; fase III, la enfermedad se extendió a los pulmones y / o la vagina; etapa IV, todos los demás
sitios metastásico incluyendo el hígado, el riñón, el bazo y el cerebro. Modificada por Jonathan Acosta
Fierro, 8vo Semestre, HGIO.
Tabla 2.

TRATAMIENTO DE L A ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO

Alrededor del 95% de los pacientes con SM que desarrollan GTN son de bajo
riesgo (puntuación 0-6). En las mujeres con enfermedad en estadio I
aparentemente confinados a la cavidad uterina, el papel de segundo D & C
en la reducción de la necesidad de quimioterapia sigue siendo
controvertido. Resultados del Reino Unido indican que este procedimiento
sólo es valioso si la hCG es <5.000 UI / l con la enfermedad en la cavidad en
lugar de miometrio. De hecho, la baja eficacia de un segundo D & C,
pequeños riesgos de la introducción de la infección, causando hemorragia y
perforación uterina debe ser equilibrada contra la tasa de curación de casi
el 100%, y la seguridad relativa de la quimioterapia (revisado en [ 1 ]).A
veces los pacientes con estadio I GTN que han completado sus familias
solicitan la histerectomía, que, aunque posible, no puede obviar por
completo la necesidad de quimioterapia.

En consecuencia, casi todos los pacientes GTN de bajo riesgo, la
quimioterapia de un solo agente, ya sea con MTX o ActD es el tratamiento
preferido. Una variedad de regímenes se han desarrollado, que en no
aleatorizado, en su mayoría retrospectiva, los estudios demuestran un 50%
-90% de probabilidad de inducir la remisión [ 20 ]. Esta variabilidad refleja
las diferencias en la dosis, la frecuencia y vía de administración así como los
criterios
utilizados
para
seleccionar los pacientes
para la terapia
[ 17 ].Algunos
investigadores
han
argumentado
que las terapias
más
intensas
dados
diariamente durante 5-8
días cada 2 semanas son
superiores
a
los
tratamientos administrados
una
vez
cada
2
semanas
. Otros
han
sugerido que ActD es más probable para inducir la remisión de MTX. Los
pocos estudios aleatorizados para abordar algunas de estas cuestiones han
sido el poder suficiente y se comparó regímenes que no se utilizan con
frecuencia a nivel internacional [ 20 ].

En consecuencia, un nuevo ensayo aleatorio grande internacional ha
comenzado recientemente la comparación de los regímenes más
comúnmente usados en Europa / MTX muchas partes del mundo (Tabla 3 ) y
algunos centros en otras partes [MTX 0,4 mg / kg (máximo 25 mg) D1-5 IV
cada 2 semanas] con ActD 1,25 mg / m 2 IV cada 2 semanas. Es importante
destacar que los pacientes que no la terapia de primera línea, por lo general
debido a la resistencia, pueden ser fácilmente recuperados con el segundo y
en ocasiones de tercera línea de quimioterapia por lo que la supervivencia
global (SG) es ~ 100% . Como la supervivencia es tan alto, parece razonable
comenzar con la terapia menos tóxica primero para minimizar la exposición
de los pacientes a los tratamientos más dañinos.

TRATAMIENTO DEL NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL DE
ALTO RIESGO

Los Pacientes Que califican de ≥7 (Tabla 2) se encuentran en alto riesgo de
desarrollar resistencia a los Medicamentos y así son muy difíciles de curar
con quimioterapia de agente en solitario. En consecuencia, varias terapias
multiagente diferentes se han incluyendo: MTX, FA y ActD (MFA); MTX, ActD,
ciclofosfamida,
doxorrubicina,
Melfalan,
hidroxiurea
y
vincristina
(CHAMOCA); MTX, ActD y ciclofosfamida (MAC); etopósido, MTX y ActD
(EMA) y Otros. Despues De Muchos Años de Experiencia progresiva, régimen
fue desarrollado consiste en EMA alterna semanalmente con ciclofosfamida
y vincristina (CO; Véase la Tabla 4). Esto ha sido ampliamente adoptado en
Todo el mundo. El Régimen / CO EMA Requiere Una estancia de una noche
Cada 2 Semanas y causa la alopecia reversible. Es mielosupresora en Pero
El Factor Estimulante de Colonias de granulocitos Apoyo (G-CSF) ayuda a
mantener el recuento de neutrófilos, la Intensidad del Tratamiento y Evitar
Episodios febriles con neutropenia (ver tabla 4).

Las pacientes con alto riesgo de NTG metastásica (estadio IV y estadios II-III
con puntuación de> 6) deben tratarse inicialmente con poli-quimioterapia
con o sin radioterapia adyuvante y/o cirugía. Durante los años 70 y 80, la
línea de tratamiento de primera elección fue la terapia MAC, que logró tasas
de curación en este grupo de pacientes del 50% al 71%.18 En la década de
los 80, se vio que el etopósido era un agente muy eficaz para el tratamiento
de la NTG utilizado en monoterapia en pacientes de bajo riesgo19, y en
combinación con otros agentes en el protocolo EMA/CO. En la actualidad la
terapia de elección en pacientes con un alto riesgo metastásico es la
EMA/CO, con una tasa de remisión de hasta el 80-90%. En las pacientes con
NTG de alto riesgo, las tasas óptimas de curación se obtienen mediante la

administración intensiva de quimioterapia en intervalos de 2-3 semanas. Las
pautas generalmente son bien toleradas, aunque pueden producir toxicidad
a nivel medular, renal y hepática, por lo que deben realizarse analíticas de
control previas a la administración de cada ciclo. Las pacientes que
desarrollan resistencia al régimen EMA/CO se pueden tratar con EMA/EP,
que sustituye la ciclofosfamida y la vincristina en el día 8 por cisplatino o
carboplatino y etoposido.20 Al contrario de lo que ocurre en pacientes de
bajo riesgo, en las de alto riesgo es necesario continuar el tratamiento
quimioterápico al menos 2-3 semanas sucesivas a la negativización de la
hCG, a fin de reducir la probabilidad de recaída.

MANEJO DE LAS METASTASIS

SNC

Cuando aparecen metástasis cerebrales, se debe realizar la irradiación de
las mismas o la extirpación quirúrgica con radioterapia esterotáxica en
pacientes seleccionados, generalmente al inicio de la quimioterapia
sistémica.
Durante la radioterapia, es aconsejable aumentar la dosis de infusión de
MTX con AF para facilitar el paso del fármaco a través de la barrera
hematoencefálica.
Una alternativa a la irradiación cerebral, sería la escisión quirúrgica, sobre
todo en aquellas pacientes con lesiones únicas de localización periférica.
PULMONARES

La cirugía también se trata de un complemento importante a la
quimioterapia en el tratamiento de nódulos pulmonares aislados, sobre todo
si aparece resistencia al tratamiento quimioterápico. La resección pulmonar,
nos va a permitir establecer el diagnóstico de NTG en los casos en los que
sea necesario, como puede ocurrir en aquellas pacientes con una
concentración sérica elevada de hCG sin antecedente de embarazo
reciente. No obstante sólo se realizará en casos seleccionados, ya que la
mayoría de las lesiones pulmonares responden con éxito al tratamiento con
quimioterapia.
HEPATICAS

El tratamiento quimioterápico como terapia única actúa de forma eficaz
sobre las metástasis hepáticas, a pesar de que la afectación hepática se
trata de la enfermedad metastásica más grave en las NTG. La intervención
quirúrgica se limita a los pacientes con hemorragia aguda o con lesiones

periféricas resistentes al tratamiento médico. La embolización también
puede ser eficaz en el control de la hemorragia, aunque no se emplea para
el tratamiento de las metástasis resistentes al tratamiento quimioterápico.

MANEJO DE LAS NTG RECURRENTES Y QUIMIORRESISTENTES
La enfermedad quimiorresistente ocurre más frecuentemente en pacientes
con NTG en estadio IV o estadio III de alto riesgo. A pesar del uso de las
distintas modalidades del tratamiento primario, hasta el 40% de las
pacientes tienen una respuesta incompleta a la quimioterapia de primera
línea o presentan una recaída pasado un tiempo de la remisión.
La mayoría de estas pacientes presentan metástasis en distintas
localizaciones además de a nivel pulmonar, pelvis o vagina, y muchas de
ellas han realizado un tratamiento quimioterápico previo que no es el
adecuado. Cuando aparece una recaída o la NTG desarrolla resistencia a los
distintos agentes quimioterápicos, deben someterse a una nueva
estatificación a fin de determinar la localización de las posibles metástasis y
la viabilidad de la resección quirúrgica o el uso de radioterapia. El uso del
PET puede ser útil en Clases de Residentes 2012 Enfermedad trofoblástica
gestacional la detección de metástasis ocultas o de otra localización. Mutch
y cols determinaron que las tasas de recurrencia alcanzaban hasta el 13%
en pacientes con enfermedad de alto riesgo. El NETDC por su parte
determinó unas tasas de recurrencia del 2,9% en el estadio I, del 8,3% en el
estadio II, del 4,2% en el estadio III y hasta un 9,1% en el estadio IV.25 Se
han determinado varias líneas de tratamiento capaces de inducir la remisión
en casos seleccionados además del régimen EMA/EP.
Así se han desarrollado alternativas como las siguientes:




Paclitaxel-etopósido-cisplatino (TP/TE)
Floxuridina
5-fluoracilo en combinación con actD
Cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB)
FIofosfamida-paclitaxel Dado que el número de pacientes con
resistencia franca al tratamiento es pequeño, se necesitan más
estudios para determinar el grado exacto de eficacia de las distintas
líneas terapéuticas alternativas.

En resumen, se pueden alcanzar tasas de curación para NTG de hasta el 8090% con la utilización de una terapia intensiva multimodal, con el
tratamiento quimioterápico con EMA/CO en conjunción con el tratamiento
radioterápico y/o quirúrgico cuando esté indicado. La utilización de una
terapia de rescate, mediante la combinación de fármacos que contienen
platino tales como EMA/EP, a menudo en conjunción con la resección
quirúrgica de las localizaciones resistentes, se traducirá en la curación de la
mayoría de los pacientes de alto riesgo y enfermedad resistente. Incluso en

los pacientes con afectación cerebral, hepática y gastrointestinal presentan
una tasa de supervivencia del 75%, el 73% y el 50% respectivamente.
MANEJO DE L AS COMPLICACIONES

Las pacientes con NTG pueden presentar complicaciones relacionadas con
su enfermedad, que pueden precisar un tratamiento urgente, incluyendo la
intervención quirúrgica o radiológica. La complicación más habitual es el
sangrado uterino o de las localizaciones de asentamiento de las metástasis,
pudiendo ser necesaria la realización de una histerectomía para controlar el
sangrado profuso o en determinadas ocasiones la presencia de sepsis.
Las pacientes que desean la preservación de la fertilidad y están
hemodinámicamente estables, pueden ser candidatas para la embolización
de la arteria uterina.Cuando se objetivan metástasis vaginales no se deben
tomar biopsia, ya que están muy vascularizadas y pueden sangrar de forma
profusa. Cuando no se puede controlar la hemorragia con medidas como el
taponamiento, se puede realizar la embolización de los vasos pélvicos o la
escisión local amplia. El sangrado de las metástasis hepáticas puede
resultar más problemático, pudiendo requerir de forma conjunta la escisión
de las mismas junto con la oclusión selectiva de la arteria hepática.
MANEJO DEL TTSP Y TTE
Las pacientes con diagnóstico de TTSP o TTE, presentan un manejo similar.
La histerectomía es el tratamiento de primera elección en la enfermedad
metastásica ya que estas neoplasias son relativamente quimiorresistentes.
Durante la cirugía se debe realizar también una linfadenectomía pélvica,
puesto que, a diferencia del CCA, estos tumores pueden propagarse a través
del sistema linfático. La tasa de supervivencia para las pacientes con
enfermedad no metastásica tratadas mediante la realización de
histerectomía por sí sola es aproximadamente del 100%. Las pacientes con
enfermedad metastásica pueden conseguir la remisión completa con
quimioterapia intensiva, sobre todo cuando el diagnóstico se realiza tras los
4 primeros años del embarazo anterior.
Los factores de riesgo para enfermedad metastásica en pacientes con TTSP,
incluyen:

• Intervalo de más de dos años desde el embarazo anterior.
• Invasión miometrial profunda.
• Necrosis tumoral.
• Recuento mitótico de más de 6 a 10 campos de alta potencia. El
tratamiento quimioterápico de elección en la actualidad son regímenes que
contienen platino, tales como EMA/EP, con tasas de supervivencia cercanas
al 50-60%.

SEGUIMIENTO DE LAS NTG
Tras alcanzar 3 semanas consecutivas con niveles de hCG indetectables y
completar el tratamiento quimioterápico, se deben realizar determinaciones
Clases de Residentes 2012 Enfermedad trofoblástica gestacional invasiva
mensuales de hCG, antes de que la paciente pueda quedarse de nuevo
embarazada:

Durante 12 meses en pacientes con NTG en estadio I-III.
- Durante 24 meses en pacientes con NTG en estadio IV.

El riesgo de recaída oscila en torno al 3-9% en el primer año después de
completar la terapia. Después de este período de tiempo, la recaída es poco
habitual. Se llevarán a cabo exploraciones ginecológicas cada 3 meses,
durante el período de seguimiento de los niveles de hCG. La paciente
deberá utilizar un método anticonceptivo eficaz obligatoriamente durante el
tratamiento y durante los 12 (o 24) meses de seguimiento tras la
quimioterapia, preferiblemente con anticonceptivos orales. El uso de
dispositivos intrauterinos está contraindicado hasta que la hCG sea
indetectable.
CONCLUSIONES

 La quimioterapia para la enfermedad de bajo riesgo se debe
continuar por 6 semanas de tratamiento de mantenimiento después
de hCG normalización
 Los pacientes con enfermedad de alto riesgo deberán tener la terapia
de mantenimiento durante 6 semanas extendiendo a 8 semanas con
características de mal pronóstico, como el hígado, con o sin
metástasis cerebral.
 Las primeras muertes de la neoplasia trofoblástica gestación de alto
de riesgos pueden reducirse mediante la inducción de etopósido en
dosis bajas y cisplatino.Tales pacientes también pueden beneficiarse
de sustitución de EMA / CO con EP / EMA.
 Fallas de alto riesgo pueden ser salvadas con frecuencia con más
quimioterapia y la mayoría de los centros utilizan ya sea EP / EMA o
TE / TP.
 La cirugía sola puede salvar efectivamente algunos pacientes con
focos aislados de la enfermedad quimiorresistente.
 Masas residuales pulmonares y uterinas después de la quimioterapia
para las enfermedades de bajo riesgo o de alto riesgo no son
predictivos de recurrencia y no requieren la extirpación quirúrgica.

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