You are on page 1of 38

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Endocardita infecioas
la adult
Protocol clinic naional

PCN-80

Chiinu, 2014

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 544 din 20.06.2014
Cu privire la actualizara unor Protocoale clinice naionale
Elaborat de colectivul de autori:

Eleonora Vataman
Ana tirbul
Gheorghe Manolache
Minodora Mazur
Alexandra Grejdieru
Aurel Grosu
Uliana Jalb,
Tatiana Colesnic

d.h..m., profesor universitar ef Departament Insuficien Cardiac,


IMSP Institutul de Cardiologie
ef secia Vicii cardiace, IMSP, Institutul de Cardiologie
d..m., cercettor tiinific superior Sef secie chirurgie vicii cardiace
dobndite, Spitalul Clinic Republican
d.h..m., profesor universitar, catedra Medicin Intern nr.3, USMF
Nicolae Testemianu
d..m., confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.3, USMF
Nicolae Testemianu.
d.h..m., profesor universitar, ef Departament Urgene Cardiace,
IMSP Institutul de Cardiologie
d..m., confereniar universitar IMSP, Institutul de Cardiologie
asistent medical principal interimar, IMSP, Institutul de
Cardiologie
Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi

d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic,


USMF Nicolae Testemianu"

Grigore Bivol

d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF Nicolae


Testemianu

Valentin Gudumac

d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae


Testemianu

Alexandru Coman

d.h..m., profesor universitar, director


Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Iurie Osoianu

vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

general Agenia Medicamentului i

CUPRINS
A. PARTEA INTRODUCTIV
4
A.1. Diagnoz: Endocardita infecioas la adult.
4
A.2. Codul bolii (CIM 10): ICD 033
5
A.3. Utilizatorii
5
A.4. Scopurile protocolului
5
A. 5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2012
5
A. 6. Data actualizrii: ianuarie 2014
5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului
5
A.8. Definiiile i clasificrile folosite n document
6
A. 9. Informaie epidemiologic
7
B. PARTEA GENERAL
8
B.1. Nivel de asisten medical primar
8
B.2. Nivel de asisten specializat de ambulator
9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
10
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
13
C.1.1 Algoritmul examenului ecocardiografic (ETT i ETE) n suspiciune de EI
13
C.1.2 Algoritmul diagnosticului microbiologic n EI, avnd hemoculturi pozitive sau negative 14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
15
C.2.1. Conduita pacientului cu EI....................................................................................... 15
C.2.2.1. Factori de risc pentru dezvoltarea endocarditei infecioase .................................... 15
C.2.2.2. Anamneza ............................................................................................................. 17
C.2.2.3. Examenul clinic .................................................................................................... 18
C.2.2.4. Investigaii paraclinice .......................................................................................... 18
C.2.2.4.1. Investigaii recomandabile obligatorii, conform criteriilor de diagnostic a EI .. 19
C.2.2.4.2. Investigaii de laborator i paraclinice de rutin .............................................. 22
C.2.2.4.3.Investigaii complementare (la indicaii) .......................................................... 23
C.2.2.5. Tratamentul pacienilor cu EI................................................................................ 23
C.2.2.5.1. Tratamentul antibacterian ............................................................................... 23
C.2.2.6. Complicaiile EI (subiectul protocoalelor separate)
28
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
30
D.1.Instituiile de asisten medical primar
30
D.2.Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator
30
D.3.Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie a spitalelor raionale i
municipale
31
D.4.Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor republicane
31
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
33
Anexa 1.Ghidul pentru pacient n vederea profilaxiei EI
34
Anexa 2.Recomandri pentru medicii de familie i cardiologi n vederea profilaxiei EI
36
BIBLIOGRAFIE
38

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AB
ADN
CCA
CMI
EI
EIHN
EIVP
EIVN
ETE
ETT
HACEK
OMS
PCN
RPL
SAMR
SAMS
VS
VD
VG
UDIV

antibiotice
acid dezoxiribonucleinic
condiii clinice asociate
concentraia minim inhibitorie
endocardit infecioas
endocardit infecioas cu hemoculturi negative
endocardit infecioas a valvei protezate
endocardit infecioas a valvelor native
ecocardiografie transesofagian
ecocardiografie transtoracic
Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
Organizaia Mondial a Sntii
Protocol clinic naional
reacia de polimerizare n lan
Staphylococcus aureus meticilino-rezistent
Staphylococcus aureus meticilino-sensibil
ventricul stng
ventricul drept
Vegetaii
utilizator de droguri intravenos

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii din Republica
Moldova (MSRM), instituit din reprezentanii IMSP, Institutul de Cardiologie i Catedra
Medicin Intern nr.3 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind endocardita infecioas la persoanele adulte i poate servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale, reieind din posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoz: Endocardita infecioas la adult.
Diagnosticul va include informaia despre: activitatea procesului, recurena, statutul diagnostic,

patogenia, localizarea anatomic i agentul patogen.


Exemple de diagnostic clinic:
Endocardit infecioas form activ, cauzat de Streptococcus viridans. Cardiopatie
reumatismal. Stenoz mitral moderat. Insuficiena de valv mitral gr.III. Insuficiena de
valv tricuspid gr.III. Fibrilaie atrial cronic. IC III NYHA. Caries dentar multiplu,
paradontit.
Endocardit infecioas nozocomial de valv mitral, form activ, cauzat de Enterococcus
faecalis. Insuficien de valv mitral gr.III. IC II NYHA. Stare dup prostatectomie
transuretral (12.01.09)
Endocardit infecioas, recurent (al II-lea episod) de valv aortal protezat (05.2005)
cauzat de Staphylococcus epidermidis. Dehiscen de protez. Insuficien de valv aortal
protezat gr. III. IC III NYHA.
Endocardit infecioas de cord drept, (vegetaii masive pe valva tricuspid), activ, cauzat
de Staphylococcus aureus. Insuficien de valv tricuspid gr.IV. IC III NYHA. Pneumonie
septic bilateral, multifocal, cu distrucie. Utilizator de droguri intravenos.
4

Endocardit infecioas form activ cu hemoculturi negative, recdere. Cardiopatie


congenital. Valv aortic bicuspid. Insuficiena de valv aortal gr.II. Abces miocardic
parainelar. IC II NYHA. Accident cerebrovascular acut n artera cerebralis media pe stnga
din 14.03.09 cu hemiparez uoar pe dreapta.
Endocardita infecioas a valvei mitrale protezate, tardiv (2007), cu hemoculturi negative. IC
I NYHA.
A.2. Codul bolii (CIM 10): ICD 033
A.3. Utilizatorii
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie)
Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie)
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi)
Instituiile/seciile consultative (cardiologi)
Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne)
Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (cardiologi)
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului
1. Creterea numrul de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect precoce i spitalizare n
termen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazat pe dovezi;
2. mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu EI;
3. Etapizarea diagnosticului i tratamentului EI la diferite verigi ale asistenei medicale;
4. Sensibilizarea medicilor din instituiile de medicin primar i de staionar i a pacienilor n
cunoaterea indicaiilor i aplicarea msurilor de profilaxie a EI;
A. 5. Data elaborrii protocolului: 2012
A. 6. Data actualizrii: 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului
Numele
Funcia
ef Departament Insuficien Cardiac, IMSP Institutul de
Dr. Eleonora Vataman, doctor
Cardiologie, specialist principal n cardiologie al
habilitat n medicin, profesor
Ministerului Sntii, tel. 256 -106
universitar
Dr. Ana tirbul
ef secia Vicii cardiace, IMSP, Institutul de
Cardiologie, tel. 256 -107
Dr.Gheorghe Manolache, doctor n Sef secie chirurgie vicii cardiace dobndite, Spitalul
Clinic Republican
tiine medicale, cercettor
tiinific superior
Dr. Minodora Mazur, doctor
Catedra Medicin Intern nr.3, USMF Nicolae
habilitat, profesor universitar
Testemianu. tel. 256 -173
Dr. Alexandra Grejdieru, doctor n Catedra Medicin Intern nr.3, USMF Nicolae
medicin, confereniar universitar
Testemianu. tel. 069070242
Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat,
ef Departament Urgene Cardiace, IMSP Institutul de
profesor universitar
Cardiologie, Preedintele Consiliului de Experi al MS
Dr. Uliana Jalb, confereniar
IMSP, Institutul de Cardiologie
universitar
Tatiana Colesnic
Asistent medical principal interimar, IMSP, Institutul
de Cardiologie
5

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea
Asociaia Medicilor de Familie din RM

Numele i semntura

Comisia tiinifico-metodic de profil Patologie


cardiovascular i reumatologie
Societatea Internitilor din RM

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii


Agenia Medicamentului
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

A.8. Definiiile i clasificrile folosite n document


Endocardit infecioas: Infecie microbian endovascular a structurilor cardiovasculare (valve
native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor intratoracice mari (n canal
arterial patent, n unturi arterio - venoase, n coarctaie de aort), sau a corpilor intracardiaci
strini (valve prostetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecie relevat n fluxul
sanguin cu un pronostic prost i o mortalitate nalt.
I.Endocardita infecioas n funcie de criteriile de diagnostic.
Endocardit infecioas se consider definit dac n timpul unei septicemii sau infecii
sistemice este demonstrat implicarea endocardului (preferenial prin cercetarea EcoCG
transesofagian);
Endocardit infecioas se consider definit microbiologic pozitiv atunci cnd este dovedit
suplimentar i bacteriemia prin 2 hemoculturi pozitive cu nsmnarea aceluiai agent patogen
sau prin prezena ADN bacterian (acidul dezoxiribonucleinic);
Endocardit infecioas definit microbiologic negativ (cu hemoculturi negative) EIHN: se
consider, atunci cnd bacteriemia nu este dovedit, dar este demonstrat implicarea
endocardului;
Endocardita infecios suspect se stabilete cnd exist un grad nalt de suspiciune clinic
pentru EI, dar implicarea endocardului nu este dovedit la momentul cercetrii.
Endocardita infecios posibil este numai un diagnostic diferenial potenial, la pacienii febrili.
Aceasta este situaia cnd aplicarea criteriilor de diagnostic pentru EI, DUKE, revzute n 1994
(tabelul 5) au o importan deosebit;
II.Endocardita infecioas n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absena
materialelor intracardiace.
1.Endocardita infecios pe valv nativ a cordului stng: o infecie endovascular a cordului
cu afectarea valvelor mitrale i/sau valvelor aortale;
2.Endocardit infecioas de protez a cordului stng:
6

Endocardita infecios a valvei protezate (EIVP) timpurie: infectarea protezei valvulare


pn la un an dup chirurgia valvei;
Endocardita infecios a valvei protezate (EIVP) tardiv: infectarea protezei valvulare
peste un an dup chirurgia valvei;
3.Endocardita infecios de cord drept: o infecie endovascular a cordului cu afectarea izolat a
valvei tricuspide sau/i valvei arterei pulmonare;
4.Endocardita infecioas legat de dispozitive intracardiace: EI aprut la pacienii cu
stimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil.
I.Endocardita infecioas n funcie de modalitatea de apariie:
1.EI legat de ngrijirea medical a pacientului
A.Endocardita nozocomial: EI aprut la un pacient spitalizat > 48 ore anterior
instalrii semnelor i simptomelor de EI.
Endocardita non-nozocomial: Semnele i /sau simptomele de EI aprute < 48 ore de la
admiterea pacientului care a primit ngrijiri medicale de tipul:
1. ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau chimioterapie
intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI.
2. Spitalizare ntr-o unitate de urgen < 90 de zile anterior instalrii EI.
3. Persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung.
B.Endocardit infecioas comunitar: Semnele i /sau simptomele de EI aprute < 48 ore
dup spitalizare la un pacient care nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea
medical.
C.Endocardita infecios legat de consumul de droguri intravenoase: EI aprut la utilizatorii
de droguri intravenos (UDIV) fr alt surs de infecie.
Endocardita infecioas activ:
EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau
morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie
sau pacient aflat nc sub tratamentt antibiotic sau
histopatologie evident de EI activ;
Endocardita infecios este considerat vindecat atunci cnd s-a produs iradicarea
definitiv a infeciei i pacientul are temperatur corporal normal, VSH n limite normale i
hemoculturi negative n decurs de 1 an dup finisarea curei de tratament.
Endocardita infecios recurent:
recdere: repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul
iniial.
reinfectare: infecie cu un microorganism diferit sau repetarea episodului de EI cu acelai
microorganism > 6 luni de la episodul iniial.
A. 9. Informaie epidemiologic
n pofida tuturor progreselor nregistrate n domeniul patologiilor cardiovasculare i
bolilor infecioase, endocardita infecioas rmne o form sever de afectare valvular asociat
cu un pronostic prost i o mortalitate nalt, dei att metodele de diagnostic, ct i procedurile
terapeutice au avansat [1,2,4]. EI este o afeciune rar, atingnd o inciden 3 10 episoade /
100000 persoane pe an [1,3]. Dac iniial a fost considerat o afeciune a adultului tnr cu boal
valvular preexistent (mai frecvent postreumatismal), acum este ntlnit i la pacienii
vrstnici [11,12]. S-au evideniat noi factori predispozani: protez valvular, scleroz valvular
degenerativ, utilizarea de droguri intravenos, creterea utilizrii procedurilor invazive cu risc de
bacteriemie [5,9,11]. EI netratat este o afeciune fatal. n caz cnd diagnosticul se stabilete cu
ntrziere sau msurile terapeutice necesare sunt temporizate, indicele mortalitii se menine la
un nivel nalt: 16 20 % pentru EI comunitare i 24 50 % pentru EI nozocomiale [5,6,7].
7

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere (msuri)
Motive (repere)
I
II
Protecia personalului
Protejarea de contactul cu
lichidele biologice, de
expunere la ageni infecioi i
toxici se efectueaz n timpul
examenului clinic al pacientul.
Identificarea pacienilor cu
1. Profilaxia EI
factori de risc pentru EI n
C.2.2.1
scopul prevenirii dezvoltrii
acestei maladii.

2. Diagnosticul
2.1. Examenul primar
C.2.2.2
C.2.2.3

2.2. Examinrile paraclinice


C.2.2.4.1
C.2.2.4.2.

Diagnosticarea precoce a
pacienilor cu EI permite
asigurarea asistenei medicale
corespunzatoare ce contribuie
la reducerea mortalitii i a
complicaiilor
Pentru stabilirea diagnosticului
prezumptiv

Pai (modaliti i condiii de realizare)

III
Obligatoriu:
Protecia personalului prin utilizarea
articolelor de protecie (mnui, halate)
Obligatoriu:
1.Evidena pacieilor cu maladii cardiace
cu risc nalt pentru dezvoltarea EI
(Tabelul 1);
2.Atenionarea fa de procedurile care
impun profilaxia EI (Tabelul 2)
3.Alegerea
protocoalelor
profilactice
(Tabelul 4)
4.Informarea pacientului n ceea ce
priveste
riscul
individual pentru
dezvoltarea EI i instruirea lui n vederea
efectuarii msurilor de profilaxie
(inclusiv profilaxia antibacterian).
Furnizarea ghidului pentru pacient, care
indic tipul leziunii cardiace, riscul pentru
EI i msurile de prevenie
(Anexa 1,2,3)
Obligatoriu:
1.Anamneza (Caseta 2)
2.Examenul clinic (Caseta 4)

Obligatoriu:
1. Analiza general a sngelui(Caseta 6)
2. Analiza general a urinei (Caseta 6)
3. ECG (Caseta 7)
Toi pacienii cu suspiciune de EI trebuie
8

direcionai pentru cercetarea EcoCG n


primele 7 12 ore. (Tabelul 7; Algoritmul
1)
3. Tratamentul
Tratamentul nu se efectueaz
n condiii de ambulator

Transportarea pacientului la
etapa de staionar

B.2. Nivel de asisten specializat de ambulator


Descriere (msuri)
Motive (repere)
I
II
Protecia personalului
Protejarea de contactul cu
lichidele biologice, de expunerea
la ageni infecioi i toxici se
efectueaz n timpul examenului
clinic al pacientul.
1.Diagnosticul
1.1. Examenul primar
Diagnosticarea precoce a EI
permite acordarea asistenei
C.2.2.2
medicale n volum deplin ce
C.2.2.3
contribuie la reducerea
mortalitii i a complicaiilor.
Pentru stabilirea diagnosticului
1.2. Examinrile
clinic: EI definit cu
paraclinice
microbiologie pozitiv
C.2.2.4.1
C.2.2.4.2
C.2.2.4.3

2.Tratamentul
Transportarea pacientului la
Tratamentul
nu se efectueaz n etapa de spital.
condiii de ambulator

Obligatoriu:
1.Consultaia cardiologului.
2.Toi pacienii cu suspiciune de EI
necesit internare n seciile raionale,
municipale sau republicane care ofer
servicii cardiologice sau terapeutice.
Pai (modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Protecia
personalului
prin
utilizarea
articolelor de protecie (mnui, halate)

Obligatoriu:

1.Anamneza (Caseta 2)
2.Examenul clinic (Caseta 4)

n suspiciunea clinic pentru EI


este obligatorie :

Ecocardiografia ETT sau ETE# n primele


7 12 ore
(Tabelul 7; Algoritmul 1)
Recoltarea hemoculturii
(Caseta 5, Algoritmul 2);
Obligatoriu:
Pacient clinic instabil internare urgent
n staionar
Pacient clinic stabil
Investigaii de laborator (Caseta 6)
ECG (Caseta 7)
Radiografia toracelui (Caseta 8)
USG organelor interne (Caseta 9);
Obligatoriu:
1.Toi pacienii cu EI definit sau suspect
necesit internare n staionar, n seciile
raionale sau municipale, care ofer servicii
cardiologice sau terapeutice.
2. Este necesar transferul imediat al
pacienilor la nivelul instituiei medicale
superioare (republicane) n caz de:
Diagnostic dubios de EI, dificil de stabilit
n condiiile instituiei date
Persistena sindromului febril n pofida
9

tratamentului antibacterial adecvat


EI complicat cu sindrom tromboembolic,
afectare renal, abces miocardic,
insuficien cardiac sever
3. La apariia complicaiilor vitale, care
necesit tratament specializat de alt profil
pacientul trebuie internat n secii specializate
( neurologie, cardiochirurgie, angiochirurgie,
gastrochirurgie, chirurgie toracic], etc.)
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere (msuri)
Motive (repere)
Pai (modaliti i condiii de realizare)
I
II
III
Protecia personalului Protejarea de contactul cu
Obligatoriu:
lichidele biologice, de expunere Protecia personalului prin utilizarea
articolelor de protecie (mnui, halate)
la ageni infecioi i toxici se
efectueaz n timpul examenului
clinic al pacientul.
Condiiile clinice n care este
1. Spitalizarea
Criterii de spitalizare:
necesar spitalizarea pacientului Seciile profil terapeutic general,
C.2.2.5.
cu EI, implic necesitatea
cardiologie (raional, municipal)
supravegherii clinice stricte,
Toi pacienii cu EI difinit sau suspect
efectuarea investigaiilor
Secia cardiologie nivel republican:
paraclinice suplimentare i
Diagnostic dubios de EI, dificil de stabit
alegerea tratamentului.
Persistena sindromului febril n pofida
tratamentului antibacterian adecvat
EI complicat cu sindrom
tromboembolic, afectare renal, abces
miocardic, insuficien cardiac sever
EI la pacieni cu comorbiditi importante
(diabet zaharat, ciroz hepatic, stri cu o
imunitate compromis, etc)
Secia cardiochirurgie nivel republican:
(Tabel 13,14)
Secii de neurologie, angiochirurgie,
gastrochirurgie, chirurgie toracic:
La apariia complicaiilor vitale care
necesit tratament specializat de profil.
2. Diagnosticul
2.1. Examenul primar Diagnosticarea precoce a EI
Obligatoriu:
1. Anamneza (Caseta 2)
permite acordarea asistenei
C.2.2.2
2. Examenul clinic cu evaluarea febrei,
medicale n volum deplin ce
C.2.2.3
indicilor hemodinamici. (Casetele 2,3,4)
contribuie la reducerea
mortalitii i a complicaiilor.
Pentru stabilirea diagnosticului
2.2.Examinrile
Obligatoriu:
clinic
paraclinice
Recoltarea hemoculturilor
C.2.2.4.1
(Caseta 5, Algoritmul 2);
C.2.2.4.2
Ecocardiografia *de preferat ETE#
C.2.2.4.3
(Tabelul 7; Algoritmul 1)
Obligatoriu:
10

Investigaii de laborator (Caseta 6)


ECG (Caseta 7)
Radiografia toracelui (Caseta 8)

Dac sunt necesare:


investigaii complimentare pentru evaluarea
complicaiilor (Caseta 9)
USG organelor interne
Doppler a vaselor cerebrale, renale,
extremitilor
CT, RMN
Coronarografie
Aortografie
Cercetarea oftalmologic
3.Tratamentul
3.1.Strategia
terapeutic
C.2.2.5.1.

3.2.Tratament
conservativ
C.2.2.5.1.

3.3.Tratamentul
complicaiilor
C.2.2.5.1.

3.4. Tratamentul
chirurgical C.2.2.5
4.Externarea i
supravegherea
ambulator cu
continuarea
tratamentului la
necesitate

Tratamentul individualizat este


ajustat n funcie de: diagnosticul
stabilit i complicaii; se poate
modifica
n
cazul
simptomatologiei continuie sau a
informaiilor
suplimentare
rezultate
din
analizele
biochimice sau din examinrile
imagistice.

Pacienii cu EI vor fi supui terapiei cu


antibiotice, dependent de agentul patogen
care a provocat maladia, potrivit
strategiei antibacteriene (Caseta 10,
Tabelele 8 11)
Tratamentul complicaiilor cardiace i
extracardiace (conform protocoalelor
separate)
Tratament chirurgical (conform
protocoalelor separate)
Tratamentul recomandat de
Regimurile terapeutice n EI cu
medicina bazat pe dovezi
streptococi orali i streptococi grup D
(Tabelul 8)
Regimurile terapeutice n EI cu
Staphylococcus spp. (Tabelul 9)
Regimurile terapeutice n EI cu
Enterococcus spp.(Tabelul 10)
Regimurile terapeutice propuse pentru
tratamentul iniial empiric al EI
(Tabelul 11)
nlturarea i combaterea
Tratamentul se va efectua conform
pericolului vital
protocoalelor n cauz
Tratamentul insuficienei cardiace
(conform protocolului IC)
Managementul complicaiilor embolice
(Caseta 11)
Tratamentul insuficienei renale acute
(conform protocoalelor separate)
In scopul prevenirii complicaiilor Indicaiile pentru tratament chirurgical
EI, inclusiv a celor fatale
(Tabelul 13,14)
Extrasul obligatoriu va conine:
Pacienii cu EI necesit
supraveghere ambulatorie pentru Diagnosticul exact detaliat desfurat
identificarea precoce a
Rezultatele investigaiilor i tratamentul
recurenelor sau recidivelor de
efectuat
EI.
Recomandrile explicite pentru pacient
Recomandrile pentru medicul de familie
11

Medicul de sector va efectua


Obligatoriu:
Termometria
Hemograma, urinograma, PCR;
HC la 2 i 4 sptmni dup finisarea
tratamentului
EcoCG dup indicaii
Not: ETE# - ecocardiografia transesofagian - la moment nu este disponibil n Republica
Moldova.

12

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT


C.1.1 Algoritmul examenului ecocardiografic (ETT i ETE) n suspiciune de EI
Suspiciune clinic de EI
ETT

Protez
valvular
Dispositiv
intracardiac

ETT
de
slab
calitate

Pozitiv

Negativ

Suspiciune clinic de EI

ETE*

nalt

Joas

ETE

Stop

Dac ETE iniial este negativ, dar suspiciunea rmne,


repetai ETE n decurs de 7 10 zile
Not: * ETE nu este necesar n EI izolat a cordului drept pe valv nativ, dac examinarea ETT este de
bun calitate i rezultatele sunt clare.

13

C.1.2 Algoritmul diagnosticului microbiologic n EI, avnd hemoculturi pozitive sau


negative

Trei probe independente de hemocultur


incubate n condiii aerobe i anaerobe

Culturi pozitive

Culturi negative la 48 ore

Clinica/EcoCG

Clinica/EcoCG

sugereaz EI?

sugereaz EI?

Nu

Da

Da

nceperea
terapiei antibiotice
adecvate

Nu

Se ia legtura cu laboratorul de microbiologie


Se iau n calcul investigaii suplimentare

Se trateaz ca i EI cu culturi negative cu un


regim antibiotic de spectru larg pentru a
acoperi microorganismele posibil implicate
(dac microorganismul este identificat, se
trece la schema corect de antibiotice)

Este necesar chirurgia?

Nu

Reevaluarea
pacientului
i considerarea
unui diagnostic
afirmativ

tratament
medicamentos

Da

se trimite valva excizat/materialul


embolic pentru anatomopatologie,
coloraie Gram, cultura i
crioprezervare pentru un posibil PCR

Reevaluarea
pacientului
i considerarea
unui diagnostic
afirmativ

*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprirea


antibioticoterapiei i repetarea hemoculturilor.

14

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Conduita pacientului cu EI
Caseta 1. Paii obligatorii n conduita pacientului cu EI:
Investigarea obligatorie privind factorii de risc, condiiile clinice asociate, procedeele diagnostice i
terapeutice efectuate n prealabil
Examenul clinic
Investigaiile de laborator i paraclinice
Evaluarea dup criteriile de diagnostic pentru EI
Spitalizarea obligatorie pentru iniierea tratamentului antibacterian n conformitate cu sensibilitatea la
antibiotice i tratamentul complicaiilor maladiei
Alctuirea planurilor individuale de conduit post spitaliceasc i profilaxia recurenelor EI.
C.2.2.1. Factori de risc pentru dezvoltarea endocarditei infecioase
Tabelul 1. Afeciunile cardiace cu cel mai nalt risc de EI, pentru care este recomandat profilaxia cnd
sunt efectuate intervenii cu risc crescut
Recomandri: profilaxie
Antibioticoprofilaxia trebuie luat n considerare doar pentru pacienii cu risc
crescut de EI
1.Pacieni cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve
2.Pacieni cu EI n anticeden
3.Pacieni cu boli cardiace congenitale:
Boli cardiace congenitale cianogene fr reparare chirurgical sau cu defecte
reziduale, unturi sau conducte paliative
Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie.
Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau
dispozitiv prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
Antibioticoprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli
cardiace congenitale

Clasa

Nivel

II a

III

Tabelul 2. Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n
funcie de tipul procedurii cu risc
Recomandri: profilaxie
Clasa Nivel
A.Intervenii stomatologice
II a
C
Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru:
Procedurile dentare care necesit:
manipulare gingival sau
a regiunii periapicale a dintelui sau
perforaii ale mucoasei bucale
C
III
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru:
Injecii anestetice locale n esuturi neinfectate
Scoaterea suturilor
Radiografii dentare
Plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortopedice detaabile
Dup scoaterea dinilor temporar
Dup traume ale buzelor sau ale mucoaselor orale
B.Proceduri la nivelul tractului respirator
15

III
C
Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru proceduri la
nivelul tractului respirator, incluznd:
Bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie
Intubarea transnazal sau orotraheal
C.Proceduri n sfera gastrointestinal sau urogenital
Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru:
III
C
Gastroscopie
Colonoscopie
Cistoscopie
Ecocardiografie transesofagian
D.Piele i esuturi moi
Profilaxia nu este recomandat pentru nici o procedur
III
C
Not: 1. Igiena dentar i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n
reducerea riscului de EI.
2. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterilor venoase i n timpul procedurilor
invazive pentru a reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
Tabelul 3. Comorbiditi, factori de risc suplimentari pentru dezvoltarea EI care necesit profilaxie
obional
N/r
Factori de risc
Comorbiditi
1.
Vrsta naintat
2.
Vegetaii trombotice abacteriene
3.
Afeciuni imunocompromise cu hipercoagulobilitate
Leucemia
Ciroza hepatic
Carcinom hepatic
Afeciuni intestinale inflamatorii
Lupus eritematos sistemic
Medicaie steroid
4.
Patologia sistemului imun
Defecte umorale
Defecte celulare
5.
Compromiterea mecanismelor locale
Leziunile membranelor mucoase cu
de aprare
Creterea permeabilitii (inflamaii
Intestinale cronice)
Clearance-ul capilar redus
(fistule arterio-venoase)
Hemodializa cronic
6.
Afeciuni cronice bacteriemice
Afeciuni cutanate n diabet zaharat
Combustii
Politraumatisme
Afeciuni dentare
Administrarea de droguri intravenos
7.
Colonizarea masiv a colonului cu Streptococcus bovis
biotip I i
tumoare colorectal sau maladie inflamatorie cronic
intestinal

16

Tabelul 4. Regimurile de profilaxie antibacterian


Antibioticoprofilaxia se limiteaz la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectuiaz
proceduri stomatologice cu risc foarte mare
Doz unic cu 30-60 minute nainte de procedur
Situaia
Medicament
Aduli
Copii
2.0 g p/o sau i/v
50 mg/kg oral sau i/v
Fr alergie la Penicilin sau
Amoxicilin sau
Ampicilin
Ampicilin (1)
Alergie la Penicilin sau
Clindamicin
600 mg p.o sau i/v
20 mg/kg p.o.sau i/v
Ampicilin
Not: * Alternativ Cefalexin 2 gr i/v sau 50 mg/kg i/v la copii. Cefazolin sau Ceftriaxon 1g
i/v la aduli sau 50 mg/kg i/v la copii.
Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie,
aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
C.2.2.2. Anamneza
Caseta 2. Recomandri pentru evaluarea anamnezei unui pacient cu suspecie la EI
Febra sau subfebrilitatea, frisoanele, transpiraiile nocturne i scderea ponderal vor fi semnele clinice care
ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Evaluarea pacientului cu sindrom febril se va
face fr ntrziere, n scopul excluderii EI.
Se vor lua n consideraie:
Caracterul, valorile i durata febrei, condiiile de apariie;
Semnele cardiace i extracardiace (manifestri cerebrale, renale, oculare) aprute recent;
Evaluarea probabilitii maladiilor cardiace preexistente (Tabelul 2)
Vrsta persoanelor; comorbiditile (Tabelul 3).
Evaluarea procedeelor efectuate n ultimele 6 luni (Tabelul 4)
* EI trebuie suspectat la un pacient cu maladii cardiace preexistente i febr inexplicabil de cel puin o
saptamn sau subfebrilitate la vrstnici, ct i n caz de febr la persoane ce administreaz droguri
intravenos;
Caseta 3. Criterii, care impun un grad nalt de suspiciune pentru EI
1.

2.

Suspiciune clinic nalt (indicaie urgent pentru screeningul ecocardiografic i posibil spitalizare)
Leziune valvular nou aprut /suflu de regurgitare
Evenimente embolice de origine necunoscut (infarcte cerebrale sau renale, etc.)
Sepsis de origine necunoscut
Hematurie, glomerulonefrit i suspecie de infarct renal
Febr plus:
Proteze intracardiace, pacemaker, defibrilator intracardiac
Condiii predispozante pentru EI din grupul de risc nalt
Aritmii ventriculare recent aprute sau dereglri de conducere
Primele manifestri ale insuficienei cardiace
Hemoculturi pozitive (dac microorganismul determinat este tipic pentru EI valvelor native sau
prostetice)
Manifestri cutanate (noduli Osler, leziuni Janeway) sau manifestri oftalmice (pete Roth)
Infiltraii pulmonare multifocale/rapid schimbtoare (EI de cord drept)
Abcese periferice (renale, splenice, a mduvei osoase) de origine necunoscut
Predispoziie i intervenii recente diagnostice/terapeutice cunoscute drept rezultat a bacteriemiei
semnificative n anamnestic.
Suspiciune clinic joas. Febr neasociat cu condiiile expuse mai sus
17

C.2.2.3. Examenul clinic


Examenul clinic trebuie orientat n depistarea sindromului febril, datelor fizice caracteristice EI i
complicaiilor maladiei.
Caseta 4. Manifestrile clinice ale pacientului cu EI
La suspecia endocarditei infecioase - temperatura trebuie msurat la fiecare 3 ore.
febr: hectic sau ondulant, asociat cu frisoane, transpitaii nocturne;
subfebrilitate (la vrstnici, la persoanele imunocompromise, la pacienii cu insuficien
cardiac congestiv, cu insuficien renal);
alterarea strii generale, cefalee, mialgii, artralgii, dorsalgii joase, astenie, inapeten,
scdere ponderal;
Trebuie examinate minuios tegumentele i mucoasele pacientului
paloarea pielii cafea cu lapte;
peteii (n spaiu supraclavicular, pe mucoasa jugal i conjunctival);
hemoragii subunghiale liniare n achie (rou inchis);
noduli Osler (noduli mici roii, de dimensiunile unui bob de mazre, situai la nivelul
pulpei degetelor, care persist cteva ore sau zile);
leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroi care apar la nivelul palmelor i plantelor);
degete hipocratice;
Auscultaia cordului relev apariia de sufluri noi sau modificarea celor preexistente:
suflurile cardiace sunt prezente aproape totdeauna, cu exepia perioadei precoce sau la utilizatorii de
droguri intravenoase (n afectarea valvei tricuspide)
Parametrii hemodinamici :
tensiunea arterial diastolic sever sczut indic regurgitare aortic manifest n EI cu afectarea
valvei aortice;
frecvena contraciilor cardiace deseori tahicardie
Semne extracardiace:
splenomegalie moderat;
manifestri oculare pete Roth (hemoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal); nevrit optic;
episoade embolice (embolii cerebrale n EI cauzat de Staphylococcus aureus cu vegetaii pe valva
aortal, emboli aa. femurale deseori rezultatul EI fungice, embolie pulmonar n EI de cord drept la
UDIV);
manifestri renale (insuficien renal datorat embolililor renale sau glomerulonefritei cu complexe
imune)
Not:
*EI trebuie suspectat atunci cnd este prezent un suflu cardiac cu febra inexplicabila de cel puin o
saptamn la un pacient cu maladii cardiace preexistente, sau subfebrilitate la vrstnici, ct i n caz de
febr la persoane ce administreaz droguri intravenous.
* n consecin pacientul va fi investigat Eco-cardiografic, i se vor recolta hemoculturi din 3 vene periferice
i se va ndrepta la consultaia cardiologului.
* Nu se vor indica antibiotice pacienilor febrili nainte de a fi stabilit un diagnostic definit i n deosebi
nainte de a fi recoltate hemoculturi.
C.2.2.4. Investigaii paraclinice
Pacientul va efectua:
Investigaii obligatorii recomandabile, conform criteriilor pentru EI
Investigaii obligatorii de rutin
Investigaii complementare, la indicaii (n complicaiile EI)
18

Conform criteriilor de diagnostic a endocarditei infecioase revizuite, DUKE 1994, cele 2 criterii
majore pentru stabilirea diagnosticului definit de EI se consider a fi hemocultura pozitiv cu
microorganisme identice din trei recoltri separate i demonstrarea implicrii endocardului prin examenul
ecocardiografic (EcoCG).
Tabelul 5. Criteriile de diagnostic a endocarditei infecioase revizuite, DUKE(1994)
1.Microorganisme tipice
sugestive pentru EI n 2
hemoculturi diferite

Streptococcus viridians,
Streptococcus bovis,
Germeni din grupul HACEK
Hemoculturi
Staphyloccocus aureus,
(HC) pozitive
Enterococi dobndii n comunitate n absena unui
cu:
focar primar.
Coxiela burnetti (HC unic pozitiv) sau un titru de
anticorpi IgG de faz I > 1:800
2.Microorganisme
Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate
Criterii majore
sugestive pentru EI n
la mai mult de 12 ore diferen sau
hemoculturi pozitive
Toate cele trei sau o majoritate de cel puin 4 culturi
repetate
separate (cu prima i ultima prob prelevate la interval
de cel puin 1 or diferen)
Dovad a
Vegetaii (prezena de mase oscilante intracardiace
implicrii
localizate pe:
endocardului
valvele cardiace
pe structurile de susinere
Ecocardiografie pozitiv
n calea getului regurgitant
pentru EI
pe materiale prostetice
Abcese de inel
Dehiscen parial nou a unei valve protetice
Regurgitate valvular nou aprut
Condiii predispozante cardiace pentru EI sau consumatori de droguri intravenos
Febr peste 38C
Criterii minore Fenomene vasculare:
Embolie arterial major, infarcte pulmonare septice; anevrisme micotice; hemoragii intracraniene;
hemoragii conjunctivale; leziuni Janeway
Fenomene imunologice:
glomerulonefrite, noduli Osler, pete Roth, prezena factorului rheumatoid.
Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovad
serologic pentru o infecie activ cu un microorganism sugestiv pentru EI.
Diagnosticul de EI este sigur n prezena a:
Diagnosticul de EI este posibil n prezena
2 criterii majore sau
1 criteriu major i 1 minor sau
1 criteriu major i 3 minore sau
3 criterii minore
5 criterii minore

Nota * Criteriile DUKE bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice sunt nalt sensibile i
specifice (~ 80%), pentru diagnosticul EI. Criteriile DUKE sunt utile pentru clasificarea EI, dar au o valoare
limitat n unele subgrupuri (EIDI, EVP, EIHN) i nu nlocuiesc judecata clinic.
C.2.2.4.1. Investigaii recomandabile obligatorii, conform criteriilor de diagnostic a EI
Caseta 5. Examenul hemoculturii la pacienii cu suspiciune de endocardit infecioas
Hemoculturi (HC) pozitive cu microorganisme tipice pentru EI, n contextul clinic sugestiv indic prezena
EI definite microbiologic pozitiv
Se vor lua n considerare: tehnica colectrii hemoculturilor; administrarea n prealabil a antibioticelor
Se va determina concentraia minim inhibitorie pentru alegerea antibioticul de elecie
Suspiciunea prezenei EI necesit recoltarea a 3 sau mai multe HC n primele 24 ore;
Din fiecare puncie venoasa trebuie obinuta o singura cultur
19

Culturile trebuie separate la cel puin 30-60 min. pentru a demonstra bacteriemia continu;
Dac iniierea tratamentului cu antibiotice este de urgen vor fi colectate cel puin 3 hemoculturi la
interval de o or
Dac pacientul a administrat antibiotice o perioad scurt de timp, se ateapt cel puin 3 zile dup
terminarea tratamentului nainte ca noile hemoculturi s fie prelevate
Hemoculturile prelevate dup un tratament cu antibiotice de durat pot rmnea negative pe parcurs de 6
7 zile
HC trebuie efectuate periodic n timpul tratamentului, HC se negativeaz dup cateva zile de terapie;
HC trebuie efectuate la 2 i 4 sptmni dup ntreruperea terapiei, fiindc vor detecta marea majoritate a
recurenelor de EI.
Not * Pentru recoltarea hemoculturii sunt necesare dou vase cu 50 ml de mediu pentru culturi aerobe i
anaerobe. Se vor preleva minimum 5 ml (aduli 10 ml, 1 5 ml copii) de snge venos. Trebuie folosite att
tehnicile pentru anaerobi ct i cele pentru aerobi.
* Efectuarea nsmnrilor de pe valvele excizate intraoperator i embolilor septice este obligatorie;
* Microorganismele depistate n HC positive trebuie depozitate i pstrate pentru cel puin 1 an, pentru
comparaii n caz de recidiv sau recuren a EI.
Tabelul 6. Spectrul etiologic orientativ la pacienii cu EI i hemoculturi negative ce ar permite intuirea
agentul patogen prin substratul patologiilor preexistente.
Trsturile epidemiologice
Microorganismele cauzative
UDIV
Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Streptococul -hemolitic;
Fungii;
Bacili gram-negativi;
Pseudomonas;
Polimicrobial;
Caterere i/v
Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Fungii;
Bacili gram-negativi;
Corinebacterii
Dereglri genitourinare, infecii, manipulari,
Enterococi;
inclusiv sarcina, naterea i avortul
Streptococi din grupul B;
Listerii;
Bacili gram-negativi;
Neiseria gonoreic;
Infecii tegumentare cronice, inclusiv cele recurente Stafilococul auriu;
Streptococul -hemolitic;
Igiena precar a cavitii bucale, proceduri dentare
Grupul streptococilor viridians streptococii orali;
Gemelia;
HACEK;
Alcoolism, ciroz
Bartonela;
Listeria;
Streptococul pneumonie;
Streptococul -hemolitic;
Combustii
Stafilococul auriu;
Bacili gram-negativi;
Pseudomonas
Fungii
20

Diabet zaharat
Plastie valvular, perioada precoce ( 1 an)

Plastia valvular tardiv (>1 an)

Contact cu animale domestice (pisic/cine)


Contact cu lapte contaminat sau animale domestice
infectate
Vagabonzi cu pediculoz
SIDA
Pneumonie, meningit
Transplant de organe
Leziuni gastrointestinale

Stafilococul auriu;
Streptococul -hemolitic;
Streptococul pneumonie;
Streptococul -hemolitic;
Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Fungii;
Corinebacterii;
Legionela;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Stafilococul auriu;
Grupul streptococilor;
Enterococi;
Fungii;
Corinebacterii;
Bartonela;
Pasteurela;
Brucela;
Coxiela;
Bartonela;
Salmonela;
Streptococul pneumonie;
Stafilococul auriu;
Streptococul pneumonie
Stafilococul auriu;
Fungii (n special Candida)
Enterococi;
Streptococi;
Enterococi;
Clostridii;

Ecocardiografia.
Prezena la examenul EcoCG a vegetaiilor, abceselor cardiace sau fistulei parainelare i dehiscenei
de protez nou aprute constituie al 2-lea criteriu major pentru EI.
Tabelul 7. Rolul ecocardiografiei n EI
Recomandri: ecocardiografie
A. Diagnostic
1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciune de EI
2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt i ETT normal
3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7 10 zile este recomandat n cazul unei examinri
iniiale negative cnd rmine suspiciune clinic nalt de EI
4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar
n cazul cu ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n
special pentru diagnosticarea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor.
5. ETE nu este indicat la pacienii cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii
clinice reduse de EI

Clasa

Nivel

I
I

B
B

I
II a

B
C

III

21

B. Urmrire sub terapia medicamentoas


1. Repetarea ETT i ETE este recomandat odat ce se suspect o nou complicaie a EI
(suflu nou, embolism, febr persistent, insuficien cardiac, abces, bloc atrioventricular)
2. Repetarea ETT i ETE trebuie luat n considerare n timpul urmririi EI necomplicate
cu scopul de a depista o nou complicaie silenioas i a monitoriza mrirea
vegetaiilor. Momentul i modul (ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul,
tipul microorganismului i rspunsul iniial la terapia medicamentoas.
C. Ecocardiografie intraoperatorie
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat pentru toate cazurile de EI care necesit
chirurgie
D. Urmrire dup finalizarea terapiei
ETT este recomandat la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei si
funciei cardiace i valvulare

II a

Not *ETE este mult mai sensibil dect ETT n detectarea vegetaiilor, ndeosebi pe valve protezate i a
abceselor. ETE poate detecta vegetaii mici de 1 l.5mm, n timp ce marimea cea mai mic detectat prin
ETT este de 2 3 mm.
*EcoCG nu permite diferenierea ntre vegetaiile din EI activ i EI vindecat.
*EcoCG trebuie apreciat n contextul clinic, ntruct exist modificri EcoCG fals pozitive (trombi
intracardiaci neinfectai, tumori endocardiale fibroelastome papilare, tumori filiforme, vegetaii non
infectate n endocardita Libman Sacks, boala Behcet, boala carcinoido cardiac, febra reumatismal
acut).
C.2.2.4.2. Investigaii de laborator i paraclinice de rutin
Caseta 6. Examenul de laborator la pacientul cu suspectarea EI
Examinrile de laborator nu sunt sugestive numai pentru EI, ci pot fi caracteristice i pentru
alt patologie infecioas
Analiza general a sngelui: (anemie, VSH accelerat, leucocitoz neutrofilie monocitoz)
Analiza general a urinei (sediment urinar patologic (microhematurie proteinurie cilindrurie)
Proteina general (disproteinemie + hiper--globulinemie)
Ureea, creatinina ( elevate n caz de insuficien renal)
Factorul reumatoid
Proteina C reactiv
Complexe imune circulante
Probe serologice pentru rickettsii (Coxiella burnetii), chlamidii (Chlamydia psittaci, Chlamydia
pneumoniae i Chlamydia trachomatis), Brucella, Bartonella i spirochete (Spirillum minus) aceste
probe serologice se efectuiaz atunci cnd se menine un grad nalt de suspiciune clinic dar hemoculturile
peste 7 zile de la recoltare sunt negative.
Reacia de polimerizare n lan, care demonstreaz ADN bacterian se va efectua la pacienii cu HC
negative i obligator la toi pacienii supui chirurgiei cardiace.
Caseta 7. Examenul ECG la pacienii cu EI:
ECG modificri cauzate de cardiopatiile reumatismale sau congenitale n contextul
clinic sugestiv, n dependen de durata procesului, gradul de activitate i afectarea endocardului i
miocardului:
hipertrofie VS cu suprasolicitare sistolic, hipertrofie VD, hipertrofie atrial, fibrilaie
atrial, fluter atrial, bloc de ram stng sau/ i drept a fascicolului Hiss - n
cardiopatii reumatismale i congenitale.
22

bloc atrioventricular gr.II, gr.III (n primele 3 zile dup dehiscena de protez sau
abces parainelar);
ECG tablou al ischemiei miocardului n contextul clinic sugestiv, cauzat de embolii coronariene:
Caseta 8. Examenul radiologic al toracelui la pacienii cu EI:
Examenul radiologic al cutiei toracice este informativ n depistarea:
Progresrii cardiopatiei reumatismale la pacienii cu EI;
Progresrii gradului IC;
n EI de cord drept la UDIV (pneumonii multifocale distructive, abcese pulmonare, semne radiologice ale
emboliei pulmonare);
La pacientii cu EI de cord stng, pe fond de cardiopatii congenitale cu unturi cardiace stnga-dreapta
semne radiologice ale emboliei pulmonare;
n EI de protez valvular, la examenul radioscopic se poate determina disfuncia de protez valvular;
C.2.2.4.3.Investigaii complementare (la indicaii)
Caseta 9. Investigaii suplimentare n caz de complicaii a EI

USG organelor interne pentru depistarea infarctelor splenice, renale;


Doppler-ul vaselor cerebrale, renale i membrelor inferioare pentru precizarea arterei antrenate n proces.
Scintigrafia dinamic a rinichilor
CT cerebral, organelor interne n caz de embolii cerebrale, renale, mezenterice, splenice;
RMN cerebral anevrisme micotice, anevrisme intracerebrale, embolii septice cerebrale;
Holter monitoring ECG n aritmii i dereglri de conductibilitate

C.2.2.5. Tratamentul pacienilor cu EI


C.2.2.5.1. Tratamentul antibacterian
Caseta 10. Managementul antibioticoterapiei la pacienii cu EI
Iniierea tratamentului ct mai precoce (ntrzierea de la 2 la 8 sptmini crete
mortalitatea de 2 ori)
Antibioticoterapia combinat (2 3 antibiotice) n doze maxime administrate intravenos
Antibioticele se administreaz potrivit sensibilitii la agenii patogeni i CIM
Corecia dozei de antibiotice n conformitate cu gradul de afectare renala
n caz de ineficien a antibioticului, nlocuirea acestuia dup 3 4 zile;
Tratament prelungit cu durata medie a antibioticoterapiei:
n EI de etiologie streptococic 4 sptmni;
n EI stafilococic sau cu bacterii gram negative 6 8 sptmni pn la atingerea efectului clinic.
Tabelul 8. Regimurile terapeutice n EI cu streptococi orali i streptococi grup D
Antibiotic

Doza i modul de administrare

Durata
Nivel de
(sptmni) eviden

Tulpini sensibile la Penicilin CMI < 0.125 mg/L


Tratament standard
Penicilina G#

(Benzilpenicilin) sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon

1218 millioane U/zi i.v n 6 doze

IB

100 200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze


2 gr/zi i.v. sau i.m. n doz unic

4
4

IB
IB
23

Tratament de 2 sptmini
Penicilina G#

1218 millioane U/zi i.v n 6 doze


(Benzilpenicilin)sau
Amoxicilin sau
100 200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze
Ceftriaxon cu
2 gr/zi i.v. sau i.m. n doz unic
Gentamicin sau
3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n doz unic
Netilmicin
4 5 mg/kg/zi i.v. n doz unic
Pacieni alergici la beta lactamine
Vancomicin
30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze
Tulpini relativ rezistente la Penicilin (CMI 0.125 2 mg/L)
Tratament standart
Penicilina G#
24 millioane U/zi i.v n 6 doze
(Benzilpenicilin) sau
Amoxicilin
200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze
cu
Gentamicin
3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n doz unic
Pacieni alergici la beta lactamice
30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze
Vancomicin
cu
3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n doz unic
Gentamicin
Antibiotic

Tabelul 9. Regimurile terapeutice n EI cu Staphylococcus spp.


Doza i modul de administrare

Flu (cloxacilin) sau


Oxacilin
cu
Gentamicin
Vancomicin
cu
Gentamicin

IB

2
2
2
2

IB
IB
IB
IB

IC

IB

IB

2
4
2
Nivel de
Durata
(sptmni) eviden

Valve native
Stafilococi sensibili la meticilin
12 g/zi i.v. n 4 6 doze

46

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

3 5 zile

Paceini alergici la penicilin sau stafilococi meticilino rezisteni


30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze
46
3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze
Proteze valvulare

Flu (cloxacilin) sau


Oxacilin
cu
Rifampicin
i
Gentamicin

IC

IB

IB

3 5 zile

Stafilococi sensibili la meticilin


12 g/zi i.v. n 4 6 doze

1200 mg/zi i.v. sau p.o. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

IB

Paceini alergici la penicilin sau stafilococi meticilino rezisteni


Vancomicin
cu
Rifampicin
i
Gentamicin

30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze

1200 mg/zi i.v. sau p.o. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

IB

24

Tabelul 10. Regimurile terapeutice n EI cu Enterococcus spp.


Antibiotic
Doza i modul de administrare

Amoxicilin
cu
Gentamicin
SAU
Ampicilin
cu
Gentamicin
SAU
Vancomicin
cu
Gentamicin

Durata
(sptmni)

Tulpini sensibile la beta lactamice i Gentamicin


200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze
46
3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

46

200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze

46

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

46

30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

Nivel
de
eviden
IB

IB

IC

Tabelul 11. Regimurile terapeutice propuse pentru tratamentul iniial empiric al EI


Antibiotic
Doza i modul de administrare
Durata
Nivel
de
(sptmni) eviden
Valve native
Ampicilin - Sulbactam sau 12 gr/zi i.v. n 4 doze
IIb C
46
Amoxicilin Acid
12 gr/zi i.v. n 4 doze
Clavulanic
IIb C
46
cu
3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze
Gentamicin
46
Pentru pacienii ce nu tolereaz beta lactaminile
30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze
Vancomicin
IIb C
46
cu
3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze
Gentamicin
46
cu
1000 mg/zi p.o. n 2 doze
Ciprofloxacin
46
sau 800 mg/zi i.v n 2 doze
Proteze valvulare (precoce, < 12 luni de la intervenia chirurgical
30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze
Vancomicin
IIb C
6
cu
3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze
Gentamicin
2
cu
1200 mg/zi i.v. sau p.o. n 2 doze
Rifampicin
2
Proteze valvulare (tardiv, > 12 luni de la intervenia chirurgical
Acelai tratament ca pentru valve native
Caseta 11. Managementul complicaiilor embolice
Terapia antimicrobian eficace i precoce va preveni dezvoltarea evenimentelor embolice.
Dac pacientul cu proteze valvulare folosete de mult timp anticoagulante orale, acestea vor fi substituite
cu heparin imediat dup stabilirea diagnosticului de EI.
Dup o complicaie embolic, riscul pentru episoadele recurente este nalt.
Dup un embolism cerebral, intervenia chirurgical pentru prevenirea recurenelor nu este contraindicat,
dac se efectueaz precoce ( optim n 72 ore) i hemoragia cerebral a fost exclus prin TC imediat dup
operaie. Dac intervenia nu s-a efectuat n aceast perioad, ea se amn pe 3-4 sptmni.
25

Caseta 12. Monitorizarea clinic i aprecierea eficacitii tratamentului


Examinarea i evidena clinic riguroas, zilnic, a pacientului
Termometria (febra este un criteriu foarte important i util n urmrirea evoluiiei EI).
La pacienii cu evoluie necomplicat febra se va normaliza n 5 10 zile. Atunci cnd ea persist mai mult
de 10 zile trebuie excluse causele posibile (tabelul 7)
Testele hematologice pentru evaluarea infeciei i funciei renale
Suspecia complicaiilor infecioase necesit hemoculturi repetate, EcoCG, ECG
Examinri clinice repetate n dinamic pentru a evalua schimbrile suflurilor cardiace, tensiunii arteriale,
semnelor de insuficien cardiac i fenomenelor embolice cerebrale, pulmonare, lienale i tegumentare.
Examinri USG abdominale repetate i eventual CT i RMN pentru excluderea abceselor splenice si
renale.
Consulaia oftalmolog pentru depistarea petelor Roth
Cercetrile de laborator:
PCR reprezinta cel mai veridic criteriu de apreciere a efectului terapeutic. Valorile ei descresc de obicei
n decursul a 1 2 sptmni, rmnnd uor elevat n decurs de 4 6 sptmni. Meninerea valorilor
nalte de PCR trebuie interpretat ca semn al infeciei neadecvat controlate cu complicaii cardiace sau
alte complicaii septice
VSH nu este informativ pentru evaluarea maladiei ntruct valorile nalte pot persista pe parcursul a mai
multor sptmni n pofida unui rspuns terapeutic bun
Leucocitele se vor normaliza n decursul primelor 2 sptmni. Persistena leucocitozei indic
deasemenea un proces activ
Tratamentul ndelungat cu doze mari de antibiotice din grupul lactamice, pot inhiba granulopoeza i
cauza neutropenia
Cercetarea repetat a nivelului de creatin pentru depistarea disfunciei renale o complicaie frecvent a
EI sau un efect advers la tratamentul cu vancomicin i gentamicin
EcoCG se va repetata
La suspectarea abceselor paravalvulare i distruciei valvulare
La finisarea tratamentului cu antibiotice pentru a documenta locul i extinderea afeciunii valvulare ce va
facilita detectarea reinfeciei sau recidivei tardive de EI.
Tabelul 12. Cauzele posibile de persisten a febrei la pacienii cu EI
Complicaii
Terapia antibacterian neadecvat
Cardiace
Abces miocardic
Abces paravalvular
Vegetaii valvulare mari
Renale
Glomerulonefrit
Bacteriurie
Neurologice
Emboli cerebrale
Anevrisme micotice
Meningit
Pulmonare
Emboli pulmonare
Pleurezii exudative
Altele
Embolii:
Splenice
Articulare
Vertebrale
Catetere venoase infectate, Alergie la antibiotice
26

Tabelul 13. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stng
Recomandri: indicaii pentru chirurgie
Clasa
A. Insuficiena cardiac
1.EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular, cauznd edem
I
pulmonar refractar sau oc cardiogen
2.EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard cauznd edem
I
pulmonar refractar sau oc cardiogen
I
3. EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i insuficien
cardiac persistent sau semne ecocardiografice de toleran hemodinamic slab
(nchidere prematur a valvei mitrale sau hipertensiune pulmonar)
4. EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC
IIa
B. Infecie necontrolat
1.Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistul, vegetaii n cretere)
I
2.Febr persistent i hemoculturi pozitive mai mult de 7 10 zile
I
3.Infecii cauzate de fungi sau microorganisme multirezistente
I
C. Prevenia embolismului
1. EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (>10 mm) n condiiile unuia sau mai multor
I
episoade embolice sub tratament antibiotic corect
2. EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (>10 mm) i ali factori predictivi pentru o
I
evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
3.Vegetaii foarte mari (> 15 mm)
IIb
Tabelul 14. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n EI de protez valvular
Recomandri: indicaii chirurgicale n EVP
A. Insuficiena cardiac
1.EVP cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd edem
pulmonar refractar sau oc cardiogen
2.EVP cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard cauznd edem pulmonar refractar
sau oc cardiogen
3. EVP cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent
4. Dehiscen protetic sever fr IC
B. Infecie necontrolat
1.Infecie local necontrolat (abces, anevrism fals, fistul, vegetaii n cretere)
2. EVP determinat de fungi sau microorganisme multirezistente
3. EVP cu febr persistent i hemoculturi pozitive mai mult de 7 10 zile
4.EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri de
EVP precoce)
C. Prevenirea embolizrii
1. EVP cu embolii recurenten ciuda tratamentului antibiotic adecvat
2. EVP cu vegetaii mari (>10 mm) i ali factori predictivi pentru o evoluie cu
complicaii (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
3.EVP cu vegetaii foarte mari (> 15 mm)

Nivel
B
B
B

B
B
B
B
B
C
C

Clasa

Nivel

I
I

B
B

I
I
I
IIa

B
B
B
C

I
I

B
C

IIb

27

Tabelul 15. Endocardita infecioas a dispozitivelor implantabile


Recomandri: EIDI
A. Principii de tratament
1.Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDI
constituit
2.nlturarea dispositivului trebuie luat n calcul cnd EIDI este suspectat n baza unei
infecii ascunse fr o alt surs aparent de infecie
3.La pacieni cu EI de valv nativ sau de protez valvular i cu dispozitiv intracardiac,
fr dovad de infecie asociat dispozitivului, extragerea dispositivului poate fi luat n
calcul
B. Modaliti de ndeprtare a dispositivului
1.Extracia percutan este recomandabil la majoritatea pacienilor cu EIDI, chiar i
pentru cei cu vegetaii mari (> 10 mm)
2. Extracia chirurgical trebuie considerat dac cea percutan este incomplet sau
imposibil, sau atunci cnd se asociaz cu EI sever distructiv a valvei tricuspide
3. Extracia chirurgical poate fi considerat la pacienii cu vegetaii foarte mari (> 25
mm)
C. Reinplantarea
1.Dup ndeprtarea dispositivului se recomand analiza necesitii reinplantrii
2.Cnd acest lucru este indicat, reinplantarea trebuie amnat, dac este posibil, pentru a
permite cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice
3.Cardiostimularea temporar nu este recomandat
D. Profilaxia
Profilaxia de rutin cu antibiotice este recomandat naintea implantrii dispozitivului

Clasa

Nivel

IIa

IIb

IIa

IIb

I
IIa

B
B

III

IIa

III

Tabelul 16. Indicaii de tratament chirurgical al EI de cord drept


Recomandri: EICD
Tratamentul chirurgical trebuie luat n calcul n urmtoarele cazuri:
1.Microorganisme dificil de eradicat (fungi cu rezisten), sau bacteriemie mai mult de 7
zile (ex.Sf. aureus, P. aeruginoza) n ciuda unei antibioticoterapii adecvate.
2.Vegetaii de valv tricuspid persistente (> 20 mm) dup embolii pulmonare recurente
i sau fr insuficien cardiac dreapt
3.Insuficien cardiac dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns
slab la terapia diuretic

C.2.2.6. Complicaiile EI (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 13. Complicaiile EI
Complicaiile embolice pot surveni la debutul maladiei, n timpul tratamentului sau dup terapie.
ntotdeauna prezint un pericol vital i necesit tratament de urgen:
embolii cerebrale prin microemboli, cu sau fr formarea microabceselor implic de obicei sistemul
arterei cerebrale medii i apar mai frecvent n EI stafilococic
embolii n arterele mari (arterele femurale) sunt deseori rezultatul EI fungice cu vegetaii mari i friabile.
embolia pulmonar este comun la narcomani cu EI de cord drept i la pacienii cu EI de cord stng cu
sunturi cardiace stang-dreapta
embolii renale, splenice, mezenterice, retiniene i coronariene - n EI de cord stng cu afectarea valvei
aortice.
Complicaiile cardiace prezint un risc de mortalitate nalt.
Insuficiena cardiac congestiv se dezvolt mai frecvent n EI cu afectarea valvei aortice, condiionat
28

de perforarea cuspelor valvulare native sau protezate, ruptura cordajelor mitrale infectate, fistule sau
dehiscene protetice.
Abcese miocardice perianulare n EIVP i EIVN aortice cu sediul la nivelul septului membranos i
nodului atrioventricular, dereglrile de conductibilitate fiind consecinele frecvente ale acestei
complicaii.
Miocardita cu ruptura muchilor papilari - consecina a abceselor miocardice i necrozei regionale
provocate de emboliile coronariene.
Complicaii neurologice
Accidente cerebrovasculare ischemice cauzate de embolii cerebrale n EI cu afectarea valvei aortice.
Anevrisme micotice, complicaii rare, rezultate din embolizarea septic a vasa vasorum, cu localizare de
preferin locurile de ramificarea a arterelor.
Anevrisme intracerebrale cu semne de iritaie meningeal.
Hemoragie intraventricular sau subarahnoidian.
Complicaiile renale cu dezvoltarea insuficienei renale acute (IRA) au un pronostic nefavorabil
ndeosebi la pacienii cu EIVN i EIVP non stafilococice.
Glomerulonefrita (GMN) rapid progresiv poate fi prima manifestare a EI anterior nerecunoscute. GMN
cu complexe imune, cea mai probabila form.
IRA poate fi cauzat de:
- instabilitate hemodinamic n sindromul septic sau insuficien poliorganic
- infarcte renale i embolii sistemice
- toxicitatea antibioticoterapiei de durat cu aminoglicozide, vancomicin i peniciline
Caseta 14. Factorii predictivi pentru un pronostic prost la pacienii cu EI
I. Caracteristicele pacientului
Vrsta naintat
EI de protez valvular
Diabet zaharat insulino-dependent
Comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent).
II. Complicaiile EI
Insuficien cardiac
Insuficien renal
Accident vascular
oc septic
Complicaii perianulare
III. Microorganisme
Stafilococ auriu
Fungi
Bacili Gram-negativi
IV. Ecocardiografic
Complicaii perianulare
Regurgitare valvular sever pe cord stng
Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut
Hipertensiune pulmonar
Vegetaii masive
Disfuncie protetic sever
nchidere prematur a valvei mitrale i alte semne de presiune diastolic crescut
29

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1.
Instituiile de
asisten medical
primar

D.2.
Instituiile/seciile de
asisten medical
specializat de
ambulator

Personal:
Medic de familie certificat;
Asistent medical;
Laborant cu studii medii i/sau medic de laborator
Dispozitive medicale:
Sfigmomanometru;
Stetoscop;
Termometru;
Electrocardiograf;
Oftalmoscop
Cntar;
Panglic-centimetru
Taliometru
Laborator clinic standart pentru determinarea hemogramei, proteinei C reactive,
creatininei serice, sumarului de urin
Medicamente:
Acid acetilsalicilic
Paracetamol

Personal:
Medic cardiolog certificat;
Asistente medicale;
Laborant cu studii medii;
Medic laborant;
Medic microbiolog;
Acces la consultaii calificate:neurolog, nefrolog, oftalmolog, endocrinolog, hematolog,
cardiochirurg, anghiochirurg

Dispozitive medicale:
Sfigmomanometru;
Stetoscop;
Termometru;
Electrocardiograf;
Oftalmoscop;
Ecocardiograf
Cntar;
Panglic-centimetru
Taliometru
Cabinet de diagnostic funcional;
Cabinet radiologic
Laborator clinic standart pentru aprecierea hemogramei, sumarului de urin,
proteinei C reactive, factorului reumatoid, complexilor imuni circulani,
creatininei serice, bilirubinei totale i fraciilor ei, transaminazelor (AlAT;
AsAT);
Laborator bacteriologic pentru cercetarea hemoculturilor
Medicamente:
Acid acetilsalicilic
Paracetamol

30

D.3.
Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii
de terapie a
spitalelor raionale i
municipale

D.4.
Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii
de cardiologie ale
spitalelor
republicane

Personal:
Cardiolog;
Medic specialist n medicin intern;
Medic funcionalist;
Asistente medicale,
Medic de laborator;
Medic bacteriolog
Dispozitive medicale:
Este comun cu cel al seciilor consultativ diagnostice raionale i municipale
Medicamente:
Antibiotice (conform sensibilitii agentului patogen
- Benzilpenicilin, Oxacilin, Ampicilin,
Amoxacilin,Vancomicin,Ceftriaxon, Cefuroxim, Fortum, Gentamicin,
Rifampicin, Tienam);
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ciprinol);
Antimicotice (Nistatin, Ketoconazol, Fluconazol, etc);
Diuretice (Furosemid, Hipotiazid, Clortalidon, Indapamid);
Glucozide cardiace (Digoxin);
Inhibitorii enzimei de conversie (Enalopril, Lisinopril, Ramipril);
Antagonitii receptorilor angiotenzinei (Lozartan, Valsartan);
Antagonitii canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem, Amlodipin,
Lercanidipin);
adrenoblocante (Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol);
Antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Mieloxicam);
Corticosteroizi (Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon);
Desensibilizante (Suprastin, Tavegil, Dimedrol);
Antagonitii aldosteronului (Spironolacton, Veropiron).
Personal:
Cardiolog;
Medic specialist n diagnosticul funcional;
Medic radiolog;
Medic de laborator;
Medic bacteriolog;
Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate (cardiochirurg, angiochirurg, neurolog, nefrolog,
oftalmolog)
Dispozitive medicale:
Sfigmomanometru;
Fonendoscop;
Termometru;
Electrocardiograf portativ;
Ecocardiograf transtoracic cu Doppler color;
Ecocardiograf transesofagian cu Doppler color*
Aparat Doppler + 2D duplex vascular
Ultrasonograf;
Complex de rezonan magnetic nuclear;
Tomograf compiuterizat spiralat;
Oftalmoscop;
Cntar;
31

Panglic-centimetru
Taliometru;
Ciocna neurologic;
Cabinet de diagnostic funcional;
Cabinet radiologic
Laborator clinic standart pentru determinarea hemogramei, sumarului de urin,
ionogramei, protrombinei, proteinei C reactive, factorului reumatoid,
complexilor imuni circulani, creatininei serice, bilirubinei totale i fraciilor ei,
transaminazelor (AlAT; AsAT);
Laborator bacteriologic pentru determinarea agentului patogen din
hemoculturi i sensibilitatea trigger-ului patogen la antibiotice;
Laborator imunologic serologic;
Serviciu morfologic cu serologie
Medicamente:
Antibiotice (conform sensibilitii agentului patogen
- Benzilpenicilin, Oxacilin, Ampicilin,
Amoxacilin,Vancomicin,Ceftriaxon, Cefuroxim, Fortum, Gentamicin,
Rifampicin, Tienam);
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ciprinol);
Antimicotice (Nistatin, Ketoconazol, Fluconazol, etc);
Diuretice (Furosemid, Hipotiazid, Clortalidon, Indapamid);
Glicozide cardiace (Digoxin);
Inhibitorii enzimei de conversie (Enalopril, Lisinopril, Ramipril);
Antagonitii receptorilor angiotenzinei (Lozartan, Valsartan);
Antagonitii canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem, Amlodipin,
Lercanidipin);
adrenoblocante (Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol);
Antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Mieloxicam);
Corticosteroizi (Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon);
Desensibilizante (Suprastin, Tavegil, Dimedrol);
Antagonitii aldosteronului (Spironolacton, Veropiron).
Not: Remediul marcat cu semnul * la momentul dat nu este omologat n RM.

32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Scopurile
protocolului
1. Sporirea
numrului de
pacieni la care au
fost aplicate la timp
i corect msurile de
profilaxie a EI.
2. Ameliorarea
calitii profilaxiei
EI

3. Sporirea
numrului de
pacieni crora li s-a
stabilit diagnosticul
de EI n primele 3
sptmni de la
debutul maladiei
4. Sporirea calitii
examenului clinic i
paraclinic al
pacienilor cu EI

5. Sporirea calitii
tratamentului
pacienilor cu EI

6. Reducerea ratei
de complicaii la
pacienii cu EI

7. Sporirea
numrului de
pacieni cu EI
supravegheai post
spital conform
recomandrilor
PCN EI.

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul total de pacieni
Numrul pacienilor, crora li
cu diagnoza de EI de pe
s-au administrat msurile
lista medicului de familie
adecvate de profilaxie a EI de
care au necesitat
ctre medicul de familie,
conform recomandrilor PCN profilaxia EI.
EI pe parcursul ultimului an X
100.
Numrul medicilor de
Numrul medicilor de familie
Proporia medicilor de
familie care activeaz pe
care efectueaz profilaxia EI
familie care utilizeaz n
conform recomandrilor PCN parcursul ultimului an.
profilaxia EI
EI, pe parcursul ultimului an x
recomandrile PCN EI.
100.
Numrul total de pacieni
Numrului pacienilor cu
Proporia pacienilor cu
cu diagnoza de EI, care
diagnosticul de EI crora li diagnoza de EI crora li s-a
se afl la supravegherea
stabilit diagnosticul de EI n
s-a stabilit diagnosticul n
medicului de familie n
primele 3 sptmni de la
primele 3 sptmni de la
ultimul an
debutul maladiei pe parcursul
debutul maladiei
unui an x 100

Msurarea atingerii
scopului
Proporia pacienilor
crora li s-au administrat
msurile de profilaxie a EI
de ctre medicul de
familie, conform PCN
EI.

Numrul total de pacieni


cu diagnoza de EI, care
sunt supravegheai de
medicul de familie pe
parcursul ultimului an.

Proporia pacienilor cu
diagnosticul de EI crora li
s-a efectuat examenul
clinic i paraclinic
obligator, conform
recomendrilor PCN EI.
Proporia pacienilor cu
diagnoza EI crora li
s-a indicat tratament EI
conform recomandrilor
PCN EI.
Proporia pacienilor cu
diagnoza EI, care au fost
vindecai fr complicaii
majore reziduale

Numrul pacienilor cu
diagnosticul de EI crora li s-a
efectuat examenul clinic i
paraclinic obligatoriu, conform
recomandrilor PCN EI pe
parcursul ultimului an x 100.
Numrul pacienilor, cu
diagnoza de EI crora li s-a
indicat tratament conform
recomandrilor PCN EI pe
parcursul ultimului an x 100.
Numrul pacienilor cu
diagnoza de EI, care au fost
vindecai fr complicaii
majore reziduale pe parcursul
ultimului an x 100.

Numrul total de pacieni


cu diagnoza de EI care se
afl la supravegherea
medicului de familie pe
parcursul ultimului an.
Numrul total de pacieni
cu diagnoza de EI care se
afl la supravegherea
medicului de familie pe
parcursul ultimului an

Proporia pacienilor cu
diagnosticul de EI, care au
fost supravegheai post
spital conform
recomandrilor PCN EI.

Numrului pacienilor cu
diagnoza EI care au fost
supravegheai post spital
conform recomandrilor PCN
EI pe parcursul unui an x 100

Numrul total de pacieni


cu diagnoza de EI care se
afl la supravegherea
medicului de familie pe
parcursul ultimului an

33

Anexa 1.
Ghidul pentru pacient n vederea profilaxiei EI
Ce este Endocardita Infecioas?
Este o infecie a suprafeei interne a inimii, care poate leza valvele cardiace.
Cum apare?
Unele bacterii triesc n organizmul nostru permanent (n cavitatea bucal, sistemul respirator,
sistemul gastrointestinal i urinar, pe piele). n cazul infeciilor cilor respiratorii, dinilor cariai, n
urma anumitor proceduri chirurgicale i stomatologice, ele pot nimeri n snge, se depun pe valvele
cardiace normale sau pe cele cu leziuni i provoac inflamaia endocardului (Endocardita infecioas).
Ce persoane au risc de a dezvolta endocardit infecioas?
Endocardita rar se dezvolt la oamenii cu inima sntoas. Exist unele condiii care prezint pericol:
Implantarea valvelor cardiace (protezare),
Endocardita infecioas anterior suportat,
Afectarea valvelor cardiace dup febra reumatismal (valvulopatie reumatismal),
Anomalii congenitale cardiace (ventricul unic, transpozitia vaselor, tetralogia Fallot neoperate,
inclusiv untare paliativ; malformaii reparate complet cu plasarea protezei, n primele 6 luni dup
intervenie)
Endocardita infecioas este o boal foarte periculoas care duce la complicaii grave precum:
lezarea valvelor inimii cu dezvoltarea insuficienei cardiace, ruperea vegetaiilor i transportarea lor cu
curentul de snge cauznd apariia noilor focare de infecie (pneumonie, pleurit, abces splenic,renal,
meningit, etc) i tromboza arterelor (ex: creierului=insult, ochilor=pierderea vederii, inimii=infarct
miocardic).
Msuri de prevenire?
Igiena dentar are o importan major n prevenia EI !!!

Periajul zilnic

Tratamentul dinilor cariai

Adresarea imediat la
apariia semnelor suspecte

Pacienii cu risc pentru a dezvolta o endocardit infecioas ii vor proteja endocardul de bacterii
dac vor administra antibiotice conform schemei nainte de urmtoarele proceduri stomatologice:
extracia dinilor, proceduri endodentare i pe periodont, implantarea dinilor, curirea profilactic a
dinilor i implantelor cu hemoragie presupus.
Administrarea antibioticele nu este necesar cnd se efectuiaz obturarea dintelui, radiografie
dentar, plasarea brechetelor, nlturarea protezelor dentare, tratament cu fluor, deoarece nu este risc
pentru bacteriemie.
Profilaxia se va efectua n felul urmtor:
Cu 30 minute, 1 or nainte de procedur se va administra Amoxicilin 2 gr (4 pastile a 500 mg
intern). n caz de alergie la peniciline: Clindamicin 600 mg.

34

!!! Semne ce ar trebui s v trezeasc suspiciuni:

Febr >10 zile

Bti de cord

Vertije

Transpiraii
predominant nocturne

Lips de aer

Micorarea poftei
de mncare

Dureri n muchi/articulaii

Pierderea masei corporale

Slbiciune

Adresai-va imediat
medicului de
familie sau cardiologului!!!

35

Anexa 2.
Recomandri pentru medicii de familie i cardiologi n vederea profilaxiei EI
Afeciunile cardiace cu cel mai nalt risc de EI, pentru care este recomandat profilaxia cnd sunt efectuate
intervenii cu risc crescut
Recomandri: profilaxie
Clasa Nivel
II a
C
Antibioticoprofilaxia trebuie luat n considerare doar pentru pacienii cu risc crescut
de EI
1. Pacieni cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararrea unei valve
2. Pacieni cu EI n anticeden
3. Pacieni cu boli cardiace congenitale:
a. Boli cardiace congenitale cianogene fr reparare chirurgical sau cu defecte
reziduale, unturi sau conducte paliative
b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie.
c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau
dispositiv prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
Antibioticoprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli
III
C
cardiace congenitale
Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n funcie
de tipul procedurii cu risc
Recomandri: profilaxie
Clasa Nivel
A.Intervenii stomatologice
C
II a
Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru:
Procedurile dentare care necesit manipulare gingival sau
a regiunii periapicale a dintelui sau
perforaii ale mucoasei bucale
C
III
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru:
Injecii anestetice locale n esuturi neinfectate
Scoaterea suturilor
Radiografii dentare
Plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortopedice detaabile
Dup scoaterea dinilor temporar
Dup traume ale buzelor sau ale mucoaselor orale
Not: 1.Igiena dentar i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n
reducerea riscului de EI.
2. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterilor venoase i n timpul
procedurilor invazive pentru a reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
Regimurile de profilaxie antibacterian
Antibioticoprofilaxia se limiteaz la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectuiaz
proceduri stomatologice cu risc foarte mare
Doz unic cu 30 -60 minute nainte de procedur
Situaia
Medicament
Aduli
Copii
2.0
g
p/o
sau
i/v
50
mg/kg
oral sau i/v
Fr alergie la Penicilin sau Amoxicilin sau
Ampicilin
Ampicilin (1)
Alergie la Penicilin sau
600 mg p.o sau i/v
20 mg/kg p.o.sau i/v
Ampicilin
Not: * Cefalexin 2 gr i/v sau 50 mg/kg i/v la copii. Cefazolin sau Ceftriaxon 1g i/v la aduli sau
50 mg/kg i/v la copii. *Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem
sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
36

Anexa 3.
Recomandri pentru medicii stomatologi n vederea profilaxiei EI

Pacienii cu endocardit infectioas n


cei cu valve
cardiace protezate i
Necesit profilaxie pacienii careanamnestic,
efectuiaz urmtoarele
proceduri:
malformaii cardiace congenitale, NECESITA
manipulare gingival sau
profilaxiei ENDOCARDITEI
a regiunii periapicale a efectuarea
dintelui
nainte de proceduri
sau perforaii ale mucoaseiINFECIOASE
bucale

37

BIBLIOGRAFIE
1. Ghiduri ESC. Compendiu de ghiduri ESC prescurtate. European Society of Cardiology, 2011.
2. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version
2009). European Heart Journal (2009) 30, 23692413 doi:10.1093/eurheartj/ehp285.
3. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. The Task
Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. European Heart
Journal, 2004, 00, p.1 37 .
4. Infective Endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of
Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young,
and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia,
American Heart Association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America.
Circulation. 2005; 111: 394 434 .
5. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy: The
Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the
European Society of Cardiology, European Heart Journal, 2003; 24: 761-781.
6. Prophylaxis and treatment of infective endocarditis in adults: concise guidelines David R
Ramsdale and Lynne Turner-Stokes, on behalf of the Advisory Group of the British Cardiac
Society Clinical Practice Committee and the RCP Clinical Effectiveness and Evaluation Unit,
online published in 2007.
7. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA, Newburger JW, Dajani AS, Shulman ST, Wilson W,
Bolger AF, Bayer A, Levison ME, Pallasch TJ, Gage TW, Taubert KA; Committee on
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the American Heart Association
Council on Cardiovascular Disease in the Young. Unique features of infective endocarditis in
childhood.Circulation. 2002; 105: 21152126.
8. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis:
utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service.Am J Med.
1994; 96: 200209.
9. Baddour LM, Wilson WR. Chapter 75: Prosthetic valve endocarditis and cardiovascular
device-related infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and
Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Pa: Churchill
Livingstone; 2005: 10221044.
10. Hoen B, Alla F, Setton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP, Danchin N,
Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch F;
Association pour lEtude et la Prevention de lEndocardite Infectieuse (AEPEI) Study Group.
Changing profile of infective endocarditis: results of a one year survey in France.JAMA.
2002; 288: 7581.
11. Castillo JC, Anguita MP, Tores F, Siles JR, Mesa D, Valles F. Factores de riesgo asociados a
endocarditis sin cardiopatia predisponente.// Rev Esp Cardiol 2002, 55 : 304 -7.
12. Hill Evelyn E., Herigers Paul, Claus Piet, Vanderschueren Steven, Herregods Marie-Christine,
Peetermans Willy E.. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6
month mortality: a prospectiv cohort study. //online published and printed in 7 December
2006.

38

You might also like