Professional Documents
Culture Documents
Endocardita infecioas
la adult
Protocol clinic naional
PCN-80
Chiinu, 2014
Eleonora Vataman
Ana tirbul
Gheorghe Manolache
Minodora Mazur
Alexandra Grejdieru
Aurel Grosu
Uliana Jalb,
Tatiana Colesnic
Victor Ghicavi
Grigore Bivol
Valentin Gudumac
Alexandru Coman
Maria Cumpn
Iurie Osoianu
CUPRINS
A. PARTEA INTRODUCTIV
4
A.1. Diagnoz: Endocardita infecioas la adult.
4
A.2. Codul bolii (CIM 10): ICD 033
5
A.3. Utilizatorii
5
A.4. Scopurile protocolului
5
A. 5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2012
5
A. 6. Data actualizrii: ianuarie 2014
5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului
5
A.8. Definiiile i clasificrile folosite n document
6
A. 9. Informaie epidemiologic
7
B. PARTEA GENERAL
8
B.1. Nivel de asisten medical primar
8
B.2. Nivel de asisten specializat de ambulator
9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
10
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
13
C.1.1 Algoritmul examenului ecocardiografic (ETT i ETE) n suspiciune de EI
13
C.1.2 Algoritmul diagnosticului microbiologic n EI, avnd hemoculturi pozitive sau negative 14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
15
C.2.1. Conduita pacientului cu EI....................................................................................... 15
C.2.2.1. Factori de risc pentru dezvoltarea endocarditei infecioase .................................... 15
C.2.2.2. Anamneza ............................................................................................................. 17
C.2.2.3. Examenul clinic .................................................................................................... 18
C.2.2.4. Investigaii paraclinice .......................................................................................... 18
C.2.2.4.1. Investigaii recomandabile obligatorii, conform criteriilor de diagnostic a EI .. 19
C.2.2.4.2. Investigaii de laborator i paraclinice de rutin .............................................. 22
C.2.2.4.3.Investigaii complementare (la indicaii) .......................................................... 23
C.2.2.5. Tratamentul pacienilor cu EI................................................................................ 23
C.2.2.5.1. Tratamentul antibacterian ............................................................................... 23
C.2.2.6. Complicaiile EI (subiectul protocoalelor separate)
28
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
30
D.1.Instituiile de asisten medical primar
30
D.2.Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator
30
D.3.Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie a spitalelor raionale i
municipale
31
D.4.Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor republicane
31
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
33
Anexa 1.Ghidul pentru pacient n vederea profilaxiei EI
34
Anexa 2.Recomandri pentru medicii de familie i cardiologi n vederea profilaxiei EI
36
BIBLIOGRAFIE
38
antibiotice
acid dezoxiribonucleinic
condiii clinice asociate
concentraia minim inhibitorie
endocardit infecioas
endocardit infecioas cu hemoculturi negative
endocardit infecioas a valvei protezate
endocardit infecioas a valvelor native
ecocardiografie transesofagian
ecocardiografie transtoracic
Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
Organizaia Mondial a Sntii
Protocol clinic naional
reacia de polimerizare n lan
Staphylococcus aureus meticilino-rezistent
Staphylococcus aureus meticilino-sensibil
ventricul stng
ventricul drept
Vegetaii
utilizator de droguri intravenos
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii din Republica
Moldova (MSRM), instituit din reprezentanii IMSP, Institutul de Cardiologie i Catedra
Medicin Intern nr.3 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind endocardita infecioas la persoanele adulte i poate servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale, reieind din posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoz: Endocardita infecioas la adult.
Diagnosticul va include informaia despre: activitatea procesului, recurena, statutul diagnostic,
Numele i semntura
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere (msuri)
Motive (repere)
I
II
Protecia personalului
Protejarea de contactul cu
lichidele biologice, de
expunere la ageni infecioi i
toxici se efectueaz n timpul
examenului clinic al pacientul.
Identificarea pacienilor cu
1. Profilaxia EI
factori de risc pentru EI n
C.2.2.1
scopul prevenirii dezvoltrii
acestei maladii.
2. Diagnosticul
2.1. Examenul primar
C.2.2.2
C.2.2.3
Diagnosticarea precoce a
pacienilor cu EI permite
asigurarea asistenei medicale
corespunzatoare ce contribuie
la reducerea mortalitii i a
complicaiilor
Pentru stabilirea diagnosticului
prezumptiv
III
Obligatoriu:
Protecia personalului prin utilizarea
articolelor de protecie (mnui, halate)
Obligatoriu:
1.Evidena pacieilor cu maladii cardiace
cu risc nalt pentru dezvoltarea EI
(Tabelul 1);
2.Atenionarea fa de procedurile care
impun profilaxia EI (Tabelul 2)
3.Alegerea
protocoalelor
profilactice
(Tabelul 4)
4.Informarea pacientului n ceea ce
priveste
riscul
individual pentru
dezvoltarea EI i instruirea lui n vederea
efectuarii msurilor de profilaxie
(inclusiv profilaxia antibacterian).
Furnizarea ghidului pentru pacient, care
indic tipul leziunii cardiace, riscul pentru
EI i msurile de prevenie
(Anexa 1,2,3)
Obligatoriu:
1.Anamneza (Caseta 2)
2.Examenul clinic (Caseta 4)
Obligatoriu:
1. Analiza general a sngelui(Caseta 6)
2. Analiza general a urinei (Caseta 6)
3. ECG (Caseta 7)
Toi pacienii cu suspiciune de EI trebuie
8
Transportarea pacientului la
etapa de staionar
2.Tratamentul
Transportarea pacientului la
Tratamentul
nu se efectueaz n etapa de spital.
condiii de ambulator
Obligatoriu:
1.Consultaia cardiologului.
2.Toi pacienii cu suspiciune de EI
necesit internare n seciile raionale,
municipale sau republicane care ofer
servicii cardiologice sau terapeutice.
Pai (modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Protecia
personalului
prin
utilizarea
articolelor de protecie (mnui, halate)
Obligatoriu:
1.Anamneza (Caseta 2)
2.Examenul clinic (Caseta 4)
3.2.Tratament
conservativ
C.2.2.5.1.
3.3.Tratamentul
complicaiilor
C.2.2.5.1.
3.4. Tratamentul
chirurgical C.2.2.5
4.Externarea i
supravegherea
ambulator cu
continuarea
tratamentului la
necesitate
12
Protez
valvular
Dispositiv
intracardiac
ETT
de
slab
calitate
Pozitiv
Negativ
Suspiciune clinic de EI
ETE*
nalt
Joas
ETE
Stop
13
Culturi pozitive
Clinica/EcoCG
Clinica/EcoCG
sugereaz EI?
sugereaz EI?
Nu
Da
Da
nceperea
terapiei antibiotice
adecvate
Nu
Nu
Reevaluarea
pacientului
i considerarea
unui diagnostic
afirmativ
tratament
medicamentos
Da
Reevaluarea
pacientului
i considerarea
unui diagnostic
afirmativ
14
Clasa
Nivel
II a
III
Tabelul 2. Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n
funcie de tipul procedurii cu risc
Recomandri: profilaxie
Clasa Nivel
A.Intervenii stomatologice
II a
C
Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru:
Procedurile dentare care necesit:
manipulare gingival sau
a regiunii periapicale a dintelui sau
perforaii ale mucoasei bucale
C
III
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru:
Injecii anestetice locale n esuturi neinfectate
Scoaterea suturilor
Radiografii dentare
Plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortopedice detaabile
Dup scoaterea dinilor temporar
Dup traume ale buzelor sau ale mucoaselor orale
B.Proceduri la nivelul tractului respirator
15
III
C
Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru proceduri la
nivelul tractului respirator, incluznd:
Bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie
Intubarea transnazal sau orotraheal
C.Proceduri n sfera gastrointestinal sau urogenital
Profilaxia antibiotic nu este recomandat pentru:
III
C
Gastroscopie
Colonoscopie
Cistoscopie
Ecocardiografie transesofagian
D.Piele i esuturi moi
Profilaxia nu este recomandat pentru nici o procedur
III
C
Not: 1. Igiena dentar i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n
reducerea riscului de EI.
2. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterilor venoase i n timpul procedurilor
invazive pentru a reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
Tabelul 3. Comorbiditi, factori de risc suplimentari pentru dezvoltarea EI care necesit profilaxie
obional
N/r
Factori de risc
Comorbiditi
1.
Vrsta naintat
2.
Vegetaii trombotice abacteriene
3.
Afeciuni imunocompromise cu hipercoagulobilitate
Leucemia
Ciroza hepatic
Carcinom hepatic
Afeciuni intestinale inflamatorii
Lupus eritematos sistemic
Medicaie steroid
4.
Patologia sistemului imun
Defecte umorale
Defecte celulare
5.
Compromiterea mecanismelor locale
Leziunile membranelor mucoase cu
de aprare
Creterea permeabilitii (inflamaii
Intestinale cronice)
Clearance-ul capilar redus
(fistule arterio-venoase)
Hemodializa cronic
6.
Afeciuni cronice bacteriemice
Afeciuni cutanate n diabet zaharat
Combustii
Politraumatisme
Afeciuni dentare
Administrarea de droguri intravenos
7.
Colonizarea masiv a colonului cu Streptococcus bovis
biotip I i
tumoare colorectal sau maladie inflamatorie cronic
intestinal
16
2.
Suspiciune clinic nalt (indicaie urgent pentru screeningul ecocardiografic i posibil spitalizare)
Leziune valvular nou aprut /suflu de regurgitare
Evenimente embolice de origine necunoscut (infarcte cerebrale sau renale, etc.)
Sepsis de origine necunoscut
Hematurie, glomerulonefrit i suspecie de infarct renal
Febr plus:
Proteze intracardiace, pacemaker, defibrilator intracardiac
Condiii predispozante pentru EI din grupul de risc nalt
Aritmii ventriculare recent aprute sau dereglri de conducere
Primele manifestri ale insuficienei cardiace
Hemoculturi pozitive (dac microorganismul determinat este tipic pentru EI valvelor native sau
prostetice)
Manifestri cutanate (noduli Osler, leziuni Janeway) sau manifestri oftalmice (pete Roth)
Infiltraii pulmonare multifocale/rapid schimbtoare (EI de cord drept)
Abcese periferice (renale, splenice, a mduvei osoase) de origine necunoscut
Predispoziie i intervenii recente diagnostice/terapeutice cunoscute drept rezultat a bacteriemiei
semnificative n anamnestic.
Suspiciune clinic joas. Febr neasociat cu condiiile expuse mai sus
17
Conform criteriilor de diagnostic a endocarditei infecioase revizuite, DUKE 1994, cele 2 criterii
majore pentru stabilirea diagnosticului definit de EI se consider a fi hemocultura pozitiv cu
microorganisme identice din trei recoltri separate i demonstrarea implicrii endocardului prin examenul
ecocardiografic (EcoCG).
Tabelul 5. Criteriile de diagnostic a endocarditei infecioase revizuite, DUKE(1994)
1.Microorganisme tipice
sugestive pentru EI n 2
hemoculturi diferite
Streptococcus viridians,
Streptococcus bovis,
Germeni din grupul HACEK
Hemoculturi
Staphyloccocus aureus,
(HC) pozitive
Enterococi dobndii n comunitate n absena unui
cu:
focar primar.
Coxiela burnetti (HC unic pozitiv) sau un titru de
anticorpi IgG de faz I > 1:800
2.Microorganisme
Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate
Criterii majore
sugestive pentru EI n
la mai mult de 12 ore diferen sau
hemoculturi pozitive
Toate cele trei sau o majoritate de cel puin 4 culturi
repetate
separate (cu prima i ultima prob prelevate la interval
de cel puin 1 or diferen)
Dovad a
Vegetaii (prezena de mase oscilante intracardiace
implicrii
localizate pe:
endocardului
valvele cardiace
pe structurile de susinere
Ecocardiografie pozitiv
n calea getului regurgitant
pentru EI
pe materiale prostetice
Abcese de inel
Dehiscen parial nou a unei valve protetice
Regurgitate valvular nou aprut
Condiii predispozante cardiace pentru EI sau consumatori de droguri intravenos
Febr peste 38C
Criterii minore Fenomene vasculare:
Embolie arterial major, infarcte pulmonare septice; anevrisme micotice; hemoragii intracraniene;
hemoragii conjunctivale; leziuni Janeway
Fenomene imunologice:
glomerulonefrite, noduli Osler, pete Roth, prezena factorului rheumatoid.
Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovad
serologic pentru o infecie activ cu un microorganism sugestiv pentru EI.
Diagnosticul de EI este sigur n prezena a:
Diagnosticul de EI este posibil n prezena
2 criterii majore sau
1 criteriu major i 1 minor sau
1 criteriu major i 3 minore sau
3 criterii minore
5 criterii minore
Nota * Criteriile DUKE bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice sunt nalt sensibile i
specifice (~ 80%), pentru diagnosticul EI. Criteriile DUKE sunt utile pentru clasificarea EI, dar au o valoare
limitat n unele subgrupuri (EIDI, EVP, EIHN) i nu nlocuiesc judecata clinic.
C.2.2.4.1. Investigaii recomandabile obligatorii, conform criteriilor de diagnostic a EI
Caseta 5. Examenul hemoculturii la pacienii cu suspiciune de endocardit infecioas
Hemoculturi (HC) pozitive cu microorganisme tipice pentru EI, n contextul clinic sugestiv indic prezena
EI definite microbiologic pozitiv
Se vor lua n considerare: tehnica colectrii hemoculturilor; administrarea n prealabil a antibioticelor
Se va determina concentraia minim inhibitorie pentru alegerea antibioticul de elecie
Suspiciunea prezenei EI necesit recoltarea a 3 sau mai multe HC n primele 24 ore;
Din fiecare puncie venoasa trebuie obinuta o singura cultur
19
Culturile trebuie separate la cel puin 30-60 min. pentru a demonstra bacteriemia continu;
Dac iniierea tratamentului cu antibiotice este de urgen vor fi colectate cel puin 3 hemoculturi la
interval de o or
Dac pacientul a administrat antibiotice o perioad scurt de timp, se ateapt cel puin 3 zile dup
terminarea tratamentului nainte ca noile hemoculturi s fie prelevate
Hemoculturile prelevate dup un tratament cu antibiotice de durat pot rmnea negative pe parcurs de 6
7 zile
HC trebuie efectuate periodic n timpul tratamentului, HC se negativeaz dup cateva zile de terapie;
HC trebuie efectuate la 2 i 4 sptmni dup ntreruperea terapiei, fiindc vor detecta marea majoritate a
recurenelor de EI.
Not * Pentru recoltarea hemoculturii sunt necesare dou vase cu 50 ml de mediu pentru culturi aerobe i
anaerobe. Se vor preleva minimum 5 ml (aduli 10 ml, 1 5 ml copii) de snge venos. Trebuie folosite att
tehnicile pentru anaerobi ct i cele pentru aerobi.
* Efectuarea nsmnrilor de pe valvele excizate intraoperator i embolilor septice este obligatorie;
* Microorganismele depistate n HC positive trebuie depozitate i pstrate pentru cel puin 1 an, pentru
comparaii n caz de recidiv sau recuren a EI.
Tabelul 6. Spectrul etiologic orientativ la pacienii cu EI i hemoculturi negative ce ar permite intuirea
agentul patogen prin substratul patologiilor preexistente.
Trsturile epidemiologice
Microorganismele cauzative
UDIV
Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Streptococul -hemolitic;
Fungii;
Bacili gram-negativi;
Pseudomonas;
Polimicrobial;
Caterere i/v
Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Fungii;
Bacili gram-negativi;
Corinebacterii
Dereglri genitourinare, infecii, manipulari,
Enterococi;
inclusiv sarcina, naterea i avortul
Streptococi din grupul B;
Listerii;
Bacili gram-negativi;
Neiseria gonoreic;
Infecii tegumentare cronice, inclusiv cele recurente Stafilococul auriu;
Streptococul -hemolitic;
Igiena precar a cavitii bucale, proceduri dentare
Grupul streptococilor viridians streptococii orali;
Gemelia;
HACEK;
Alcoolism, ciroz
Bartonela;
Listeria;
Streptococul pneumonie;
Streptococul -hemolitic;
Combustii
Stafilococul auriu;
Bacili gram-negativi;
Pseudomonas
Fungii
20
Diabet zaharat
Plastie valvular, perioada precoce ( 1 an)
Stafilococul auriu;
Streptococul -hemolitic;
Streptococul pneumonie;
Streptococul -hemolitic;
Stafilococul auriu;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Fungii;
Corinebacterii;
Legionela;
Stafilococi coagulazo-negativi;
Stafilococul auriu;
Grupul streptococilor;
Enterococi;
Fungii;
Corinebacterii;
Bartonela;
Pasteurela;
Brucela;
Coxiela;
Bartonela;
Salmonela;
Streptococul pneumonie;
Stafilococul auriu;
Streptococul pneumonie
Stafilococul auriu;
Fungii (n special Candida)
Enterococi;
Streptococi;
Enterococi;
Clostridii;
Ecocardiografia.
Prezena la examenul EcoCG a vegetaiilor, abceselor cardiace sau fistulei parainelare i dehiscenei
de protez nou aprute constituie al 2-lea criteriu major pentru EI.
Tabelul 7. Rolul ecocardiografiei n EI
Recomandri: ecocardiografie
A. Diagnostic
1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciune de EI
2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt i ETT normal
3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7 10 zile este recomandat n cazul unei examinri
iniiale negative cnd rmine suspiciune clinic nalt de EI
4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar
n cazul cu ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n
special pentru diagnosticarea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor.
5. ETE nu este indicat la pacienii cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii
clinice reduse de EI
Clasa
Nivel
I
I
B
B
I
II a
B
C
III
21
II a
Not *ETE este mult mai sensibil dect ETT n detectarea vegetaiilor, ndeosebi pe valve protezate i a
abceselor. ETE poate detecta vegetaii mici de 1 l.5mm, n timp ce marimea cea mai mic detectat prin
ETT este de 2 3 mm.
*EcoCG nu permite diferenierea ntre vegetaiile din EI activ i EI vindecat.
*EcoCG trebuie apreciat n contextul clinic, ntruct exist modificri EcoCG fals pozitive (trombi
intracardiaci neinfectai, tumori endocardiale fibroelastome papilare, tumori filiforme, vegetaii non
infectate n endocardita Libman Sacks, boala Behcet, boala carcinoido cardiac, febra reumatismal
acut).
C.2.2.4.2. Investigaii de laborator i paraclinice de rutin
Caseta 6. Examenul de laborator la pacientul cu suspectarea EI
Examinrile de laborator nu sunt sugestive numai pentru EI, ci pot fi caracteristice i pentru
alt patologie infecioas
Analiza general a sngelui: (anemie, VSH accelerat, leucocitoz neutrofilie monocitoz)
Analiza general a urinei (sediment urinar patologic (microhematurie proteinurie cilindrurie)
Proteina general (disproteinemie + hiper--globulinemie)
Ureea, creatinina ( elevate n caz de insuficien renal)
Factorul reumatoid
Proteina C reactiv
Complexe imune circulante
Probe serologice pentru rickettsii (Coxiella burnetii), chlamidii (Chlamydia psittaci, Chlamydia
pneumoniae i Chlamydia trachomatis), Brucella, Bartonella i spirochete (Spirillum minus) aceste
probe serologice se efectuiaz atunci cnd se menine un grad nalt de suspiciune clinic dar hemoculturile
peste 7 zile de la recoltare sunt negative.
Reacia de polimerizare n lan, care demonstreaz ADN bacterian se va efectua la pacienii cu HC
negative i obligator la toi pacienii supui chirurgiei cardiace.
Caseta 7. Examenul ECG la pacienii cu EI:
ECG modificri cauzate de cardiopatiile reumatismale sau congenitale n contextul
clinic sugestiv, n dependen de durata procesului, gradul de activitate i afectarea endocardului i
miocardului:
hipertrofie VS cu suprasolicitare sistolic, hipertrofie VD, hipertrofie atrial, fibrilaie
atrial, fluter atrial, bloc de ram stng sau/ i drept a fascicolului Hiss - n
cardiopatii reumatismale i congenitale.
22
bloc atrioventricular gr.II, gr.III (n primele 3 zile dup dehiscena de protez sau
abces parainelar);
ECG tablou al ischemiei miocardului n contextul clinic sugestiv, cauzat de embolii coronariene:
Caseta 8. Examenul radiologic al toracelui la pacienii cu EI:
Examenul radiologic al cutiei toracice este informativ n depistarea:
Progresrii cardiopatiei reumatismale la pacienii cu EI;
Progresrii gradului IC;
n EI de cord drept la UDIV (pneumonii multifocale distructive, abcese pulmonare, semne radiologice ale
emboliei pulmonare);
La pacientii cu EI de cord stng, pe fond de cardiopatii congenitale cu unturi cardiace stnga-dreapta
semne radiologice ale emboliei pulmonare;
n EI de protez valvular, la examenul radioscopic se poate determina disfuncia de protez valvular;
C.2.2.4.3.Investigaii complementare (la indicaii)
Caseta 9. Investigaii suplimentare n caz de complicaii a EI
Durata
Nivel de
(sptmni) eviden
(Benzilpenicilin) sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon
IB
4
4
IB
IB
23
Tratament de 2 sptmini
Penicilina G#
IB
2
2
2
2
IB
IB
IB
IB
IC
IB
IB
2
4
2
Nivel de
Durata
(sptmni) eviden
Valve native
Stafilococi sensibili la meticilin
12 g/zi i.v. n 4 6 doze
46
3 5 zile
IC
IB
IB
3 5 zile
IB
IB
24
Amoxicilin
cu
Gentamicin
SAU
Ampicilin
cu
Gentamicin
SAU
Vancomicin
cu
Gentamicin
Durata
(sptmni)
46
46
46
Nivel
de
eviden
IB
IB
IC
Tabelul 13. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stng
Recomandri: indicaii pentru chirurgie
Clasa
A. Insuficiena cardiac
1.EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular, cauznd edem
I
pulmonar refractar sau oc cardiogen
2.EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard cauznd edem
I
pulmonar refractar sau oc cardiogen
I
3. EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i insuficien
cardiac persistent sau semne ecocardiografice de toleran hemodinamic slab
(nchidere prematur a valvei mitrale sau hipertensiune pulmonar)
4. EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC
IIa
B. Infecie necontrolat
1.Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistul, vegetaii n cretere)
I
2.Febr persistent i hemoculturi pozitive mai mult de 7 10 zile
I
3.Infecii cauzate de fungi sau microorganisme multirezistente
I
C. Prevenia embolismului
1. EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (>10 mm) n condiiile unuia sau mai multor
I
episoade embolice sub tratament antibiotic corect
2. EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (>10 mm) i ali factori predictivi pentru o
I
evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
3.Vegetaii foarte mari (> 15 mm)
IIb
Tabelul 14. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n EI de protez valvular
Recomandri: indicaii chirurgicale n EVP
A. Insuficiena cardiac
1.EVP cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd edem
pulmonar refractar sau oc cardiogen
2.EVP cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard cauznd edem pulmonar refractar
sau oc cardiogen
3. EVP cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent
4. Dehiscen protetic sever fr IC
B. Infecie necontrolat
1.Infecie local necontrolat (abces, anevrism fals, fistul, vegetaii n cretere)
2. EVP determinat de fungi sau microorganisme multirezistente
3. EVP cu febr persistent i hemoculturi pozitive mai mult de 7 10 zile
4.EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri de
EVP precoce)
C. Prevenirea embolizrii
1. EVP cu embolii recurenten ciuda tratamentului antibiotic adecvat
2. EVP cu vegetaii mari (>10 mm) i ali factori predictivi pentru o evoluie cu
complicaii (insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
3.EVP cu vegetaii foarte mari (> 15 mm)
Nivel
B
B
B
B
B
B
B
B
C
C
Clasa
Nivel
I
I
B
B
I
I
I
IIa
B
B
B
C
I
I
B
C
IIb
27
Clasa
Nivel
IIa
IIb
IIa
IIb
I
IIa
B
B
III
IIa
III
de perforarea cuspelor valvulare native sau protezate, ruptura cordajelor mitrale infectate, fistule sau
dehiscene protetice.
Abcese miocardice perianulare n EIVP i EIVN aortice cu sediul la nivelul septului membranos i
nodului atrioventricular, dereglrile de conductibilitate fiind consecinele frecvente ale acestei
complicaii.
Miocardita cu ruptura muchilor papilari - consecina a abceselor miocardice i necrozei regionale
provocate de emboliile coronariene.
Complicaii neurologice
Accidente cerebrovasculare ischemice cauzate de embolii cerebrale n EI cu afectarea valvei aortice.
Anevrisme micotice, complicaii rare, rezultate din embolizarea septic a vasa vasorum, cu localizare de
preferin locurile de ramificarea a arterelor.
Anevrisme intracerebrale cu semne de iritaie meningeal.
Hemoragie intraventricular sau subarahnoidian.
Complicaiile renale cu dezvoltarea insuficienei renale acute (IRA) au un pronostic nefavorabil
ndeosebi la pacienii cu EIVN i EIVP non stafilococice.
Glomerulonefrita (GMN) rapid progresiv poate fi prima manifestare a EI anterior nerecunoscute. GMN
cu complexe imune, cea mai probabila form.
IRA poate fi cauzat de:
- instabilitate hemodinamic n sindromul septic sau insuficien poliorganic
- infarcte renale i embolii sistemice
- toxicitatea antibioticoterapiei de durat cu aminoglicozide, vancomicin i peniciline
Caseta 14. Factorii predictivi pentru un pronostic prost la pacienii cu EI
I. Caracteristicele pacientului
Vrsta naintat
EI de protez valvular
Diabet zaharat insulino-dependent
Comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent).
II. Complicaiile EI
Insuficien cardiac
Insuficien renal
Accident vascular
oc septic
Complicaii perianulare
III. Microorganisme
Stafilococ auriu
Fungi
Bacili Gram-negativi
IV. Ecocardiografic
Complicaii perianulare
Regurgitare valvular sever pe cord stng
Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut
Hipertensiune pulmonar
Vegetaii masive
Disfuncie protetic sever
nchidere prematur a valvei mitrale i alte semne de presiune diastolic crescut
29
D.2.
Instituiile/seciile de
asisten medical
specializat de
ambulator
Personal:
Medic de familie certificat;
Asistent medical;
Laborant cu studii medii i/sau medic de laborator
Dispozitive medicale:
Sfigmomanometru;
Stetoscop;
Termometru;
Electrocardiograf;
Oftalmoscop
Cntar;
Panglic-centimetru
Taliometru
Laborator clinic standart pentru determinarea hemogramei, proteinei C reactive,
creatininei serice, sumarului de urin
Medicamente:
Acid acetilsalicilic
Paracetamol
Personal:
Medic cardiolog certificat;
Asistente medicale;
Laborant cu studii medii;
Medic laborant;
Medic microbiolog;
Acces la consultaii calificate:neurolog, nefrolog, oftalmolog, endocrinolog, hematolog,
cardiochirurg, anghiochirurg
Dispozitive medicale:
Sfigmomanometru;
Stetoscop;
Termometru;
Electrocardiograf;
Oftalmoscop;
Ecocardiograf
Cntar;
Panglic-centimetru
Taliometru
Cabinet de diagnostic funcional;
Cabinet radiologic
Laborator clinic standart pentru aprecierea hemogramei, sumarului de urin,
proteinei C reactive, factorului reumatoid, complexilor imuni circulani,
creatininei serice, bilirubinei totale i fraciilor ei, transaminazelor (AlAT;
AsAT);
Laborator bacteriologic pentru cercetarea hemoculturilor
Medicamente:
Acid acetilsalicilic
Paracetamol
30
D.3.
Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii
de terapie a
spitalelor raionale i
municipale
D.4.
Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc: secii
de cardiologie ale
spitalelor
republicane
Personal:
Cardiolog;
Medic specialist n medicin intern;
Medic funcionalist;
Asistente medicale,
Medic de laborator;
Medic bacteriolog
Dispozitive medicale:
Este comun cu cel al seciilor consultativ diagnostice raionale i municipale
Medicamente:
Antibiotice (conform sensibilitii agentului patogen
- Benzilpenicilin, Oxacilin, Ampicilin,
Amoxacilin,Vancomicin,Ceftriaxon, Cefuroxim, Fortum, Gentamicin,
Rifampicin, Tienam);
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ciprinol);
Antimicotice (Nistatin, Ketoconazol, Fluconazol, etc);
Diuretice (Furosemid, Hipotiazid, Clortalidon, Indapamid);
Glucozide cardiace (Digoxin);
Inhibitorii enzimei de conversie (Enalopril, Lisinopril, Ramipril);
Antagonitii receptorilor angiotenzinei (Lozartan, Valsartan);
Antagonitii canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem, Amlodipin,
Lercanidipin);
adrenoblocante (Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol);
Antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Mieloxicam);
Corticosteroizi (Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon);
Desensibilizante (Suprastin, Tavegil, Dimedrol);
Antagonitii aldosteronului (Spironolacton, Veropiron).
Personal:
Cardiolog;
Medic specialist n diagnosticul funcional;
Medic radiolog;
Medic de laborator;
Medic bacteriolog;
Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate (cardiochirurg, angiochirurg, neurolog, nefrolog,
oftalmolog)
Dispozitive medicale:
Sfigmomanometru;
Fonendoscop;
Termometru;
Electrocardiograf portativ;
Ecocardiograf transtoracic cu Doppler color;
Ecocardiograf transesofagian cu Doppler color*
Aparat Doppler + 2D duplex vascular
Ultrasonograf;
Complex de rezonan magnetic nuclear;
Tomograf compiuterizat spiralat;
Oftalmoscop;
Cntar;
31
Panglic-centimetru
Taliometru;
Ciocna neurologic;
Cabinet de diagnostic funcional;
Cabinet radiologic
Laborator clinic standart pentru determinarea hemogramei, sumarului de urin,
ionogramei, protrombinei, proteinei C reactive, factorului reumatoid,
complexilor imuni circulani, creatininei serice, bilirubinei totale i fraciilor ei,
transaminazelor (AlAT; AsAT);
Laborator bacteriologic pentru determinarea agentului patogen din
hemoculturi i sensibilitatea trigger-ului patogen la antibiotice;
Laborator imunologic serologic;
Serviciu morfologic cu serologie
Medicamente:
Antibiotice (conform sensibilitii agentului patogen
- Benzilpenicilin, Oxacilin, Ampicilin,
Amoxacilin,Vancomicin,Ceftriaxon, Cefuroxim, Fortum, Gentamicin,
Rifampicin, Tienam);
Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ciprinol);
Antimicotice (Nistatin, Ketoconazol, Fluconazol, etc);
Diuretice (Furosemid, Hipotiazid, Clortalidon, Indapamid);
Glicozide cardiace (Digoxin);
Inhibitorii enzimei de conversie (Enalopril, Lisinopril, Ramipril);
Antagonitii receptorilor angiotenzinei (Lozartan, Valsartan);
Antagonitii canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem, Amlodipin,
Lercanidipin);
adrenoblocante (Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol);
Antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Mieloxicam);
Corticosteroizi (Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon);
Desensibilizante (Suprastin, Tavegil, Dimedrol);
Antagonitii aldosteronului (Spironolacton, Veropiron).
Not: Remediul marcat cu semnul * la momentul dat nu este omologat n RM.
32
3. Sporirea
numrului de
pacieni crora li s-a
stabilit diagnosticul
de EI n primele 3
sptmni de la
debutul maladiei
4. Sporirea calitii
examenului clinic i
paraclinic al
pacienilor cu EI
5. Sporirea calitii
tratamentului
pacienilor cu EI
6. Reducerea ratei
de complicaii la
pacienii cu EI
7. Sporirea
numrului de
pacieni cu EI
supravegheai post
spital conform
recomandrilor
PCN EI.
Msurarea atingerii
scopului
Proporia pacienilor
crora li s-au administrat
msurile de profilaxie a EI
de ctre medicul de
familie, conform PCN
EI.
Proporia pacienilor cu
diagnosticul de EI crora li
s-a efectuat examenul
clinic i paraclinic
obligator, conform
recomendrilor PCN EI.
Proporia pacienilor cu
diagnoza EI crora li
s-a indicat tratament EI
conform recomandrilor
PCN EI.
Proporia pacienilor cu
diagnoza EI, care au fost
vindecai fr complicaii
majore reziduale
Numrul pacienilor cu
diagnosticul de EI crora li s-a
efectuat examenul clinic i
paraclinic obligatoriu, conform
recomandrilor PCN EI pe
parcursul ultimului an x 100.
Numrul pacienilor, cu
diagnoza de EI crora li s-a
indicat tratament conform
recomandrilor PCN EI pe
parcursul ultimului an x 100.
Numrul pacienilor cu
diagnoza de EI, care au fost
vindecai fr complicaii
majore reziduale pe parcursul
ultimului an x 100.
Proporia pacienilor cu
diagnosticul de EI, care au
fost supravegheai post
spital conform
recomandrilor PCN EI.
Numrului pacienilor cu
diagnoza EI care au fost
supravegheai post spital
conform recomandrilor PCN
EI pe parcursul unui an x 100
33
Anexa 1.
Ghidul pentru pacient n vederea profilaxiei EI
Ce este Endocardita Infecioas?
Este o infecie a suprafeei interne a inimii, care poate leza valvele cardiace.
Cum apare?
Unele bacterii triesc n organizmul nostru permanent (n cavitatea bucal, sistemul respirator,
sistemul gastrointestinal i urinar, pe piele). n cazul infeciilor cilor respiratorii, dinilor cariai, n
urma anumitor proceduri chirurgicale i stomatologice, ele pot nimeri n snge, se depun pe valvele
cardiace normale sau pe cele cu leziuni i provoac inflamaia endocardului (Endocardita infecioas).
Ce persoane au risc de a dezvolta endocardit infecioas?
Endocardita rar se dezvolt la oamenii cu inima sntoas. Exist unele condiii care prezint pericol:
Implantarea valvelor cardiace (protezare),
Endocardita infecioas anterior suportat,
Afectarea valvelor cardiace dup febra reumatismal (valvulopatie reumatismal),
Anomalii congenitale cardiace (ventricul unic, transpozitia vaselor, tetralogia Fallot neoperate,
inclusiv untare paliativ; malformaii reparate complet cu plasarea protezei, n primele 6 luni dup
intervenie)
Endocardita infecioas este o boal foarte periculoas care duce la complicaii grave precum:
lezarea valvelor inimii cu dezvoltarea insuficienei cardiace, ruperea vegetaiilor i transportarea lor cu
curentul de snge cauznd apariia noilor focare de infecie (pneumonie, pleurit, abces splenic,renal,
meningit, etc) i tromboza arterelor (ex: creierului=insult, ochilor=pierderea vederii, inimii=infarct
miocardic).
Msuri de prevenire?
Igiena dentar are o importan major n prevenia EI !!!
Periajul zilnic
Adresarea imediat la
apariia semnelor suspecte
Pacienii cu risc pentru a dezvolta o endocardit infecioas ii vor proteja endocardul de bacterii
dac vor administra antibiotice conform schemei nainte de urmtoarele proceduri stomatologice:
extracia dinilor, proceduri endodentare i pe periodont, implantarea dinilor, curirea profilactic a
dinilor i implantelor cu hemoragie presupus.
Administrarea antibioticele nu este necesar cnd se efectuiaz obturarea dintelui, radiografie
dentar, plasarea brechetelor, nlturarea protezelor dentare, tratament cu fluor, deoarece nu este risc
pentru bacteriemie.
Profilaxia se va efectua n felul urmtor:
Cu 30 minute, 1 or nainte de procedur se va administra Amoxicilin 2 gr (4 pastile a 500 mg
intern). n caz de alergie la peniciline: Clindamicin 600 mg.
34
Bti de cord
Vertije
Transpiraii
predominant nocturne
Lips de aer
Micorarea poftei
de mncare
Dureri n muchi/articulaii
Slbiciune
Adresai-va imediat
medicului de
familie sau cardiologului!!!
35
Anexa 2.
Recomandri pentru medicii de familie i cardiologi n vederea profilaxiei EI
Afeciunile cardiace cu cel mai nalt risc de EI, pentru care este recomandat profilaxia cnd sunt efectuate
intervenii cu risc crescut
Recomandri: profilaxie
Clasa Nivel
II a
C
Antibioticoprofilaxia trebuie luat n considerare doar pentru pacienii cu risc crescut
de EI
1. Pacieni cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararrea unei valve
2. Pacieni cu EI n anticeden
3. Pacieni cu boli cardiace congenitale:
a. Boli cardiace congenitale cianogene fr reparare chirurgical sau cu defecte
reziduale, unturi sau conducte paliative
b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie.
c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau
dispositiv prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
Antibioticoprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli
III
C
cardiace congenitale
Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc n funcie
de tipul procedurii cu risc
Recomandri: profilaxie
Clasa Nivel
A.Intervenii stomatologice
C
II a
Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru:
Procedurile dentare care necesit manipulare gingival sau
a regiunii periapicale a dintelui sau
perforaii ale mucoasei bucale
C
III
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru:
Injecii anestetice locale n esuturi neinfectate
Scoaterea suturilor
Radiografii dentare
Plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortopedice detaabile
Dup scoaterea dinilor temporar
Dup traume ale buzelor sau ale mucoaselor orale
Not: 1.Igiena dentar i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n
reducerea riscului de EI.
2. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterilor venoase i n timpul
procedurilor invazive pentru a reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
Regimurile de profilaxie antibacterian
Antibioticoprofilaxia se limiteaz la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectuiaz
proceduri stomatologice cu risc foarte mare
Doz unic cu 30 -60 minute nainte de procedur
Situaia
Medicament
Aduli
Copii
2.0
g
p/o
sau
i/v
50
mg/kg
oral sau i/v
Fr alergie la Penicilin sau Amoxicilin sau
Ampicilin
Ampicilin (1)
Alergie la Penicilin sau
600 mg p.o sau i/v
20 mg/kg p.o.sau i/v
Ampicilin
Not: * Cefalexin 2 gr i/v sau 50 mg/kg i/v la copii. Cefazolin sau Ceftriaxon 1g i/v la aduli sau
50 mg/kg i/v la copii. *Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem
sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
36
Anexa 3.
Recomandri pentru medicii stomatologi n vederea profilaxiei EI
37
BIBLIOGRAFIE
1. Ghiduri ESC. Compendiu de ghiduri ESC prescurtate. European Society of Cardiology, 2011.
2. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version
2009). European Heart Journal (2009) 30, 23692413 doi:10.1093/eurheartj/ehp285.
3. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. The Task
Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. European Heart
Journal, 2004, 00, p.1 37 .
4. Infective Endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of
Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic
Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young,
and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia,
American Heart Association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America.
Circulation. 2005; 111: 394 434 .
5. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy: The
Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the
European Society of Cardiology, European Heart Journal, 2003; 24: 761-781.
6. Prophylaxis and treatment of infective endocarditis in adults: concise guidelines David R
Ramsdale and Lynne Turner-Stokes, on behalf of the Advisory Group of the British Cardiac
Society Clinical Practice Committee and the RCP Clinical Effectiveness and Evaluation Unit,
online published in 2007.
7. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA, Newburger JW, Dajani AS, Shulman ST, Wilson W,
Bolger AF, Bayer A, Levison ME, Pallasch TJ, Gage TW, Taubert KA; Committee on
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the American Heart Association
Council on Cardiovascular Disease in the Young. Unique features of infective endocarditis in
childhood.Circulation. 2002; 105: 21152126.
8. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis:
utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service.Am J Med.
1994; 96: 200209.
9. Baddour LM, Wilson WR. Chapter 75: Prosthetic valve endocarditis and cardiovascular
device-related infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and
Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Pa: Churchill
Livingstone; 2005: 10221044.
10. Hoen B, Alla F, Setton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP, Danchin N,
Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch F;
Association pour lEtude et la Prevention de lEndocardite Infectieuse (AEPEI) Study Group.
Changing profile of infective endocarditis: results of a one year survey in France.JAMA.
2002; 288: 7581.
11. Castillo JC, Anguita MP, Tores F, Siles JR, Mesa D, Valles F. Factores de riesgo asociados a
endocarditis sin cardiopatia predisponente.// Rev Esp Cardiol 2002, 55 : 304 -7.
12. Hill Evelyn E., Herigers Paul, Claus Piet, Vanderschueren Steven, Herregods Marie-Christine,
Peetermans Willy E.. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6
month mortality: a prospectiv cohort study. //online published and printed in 7 December
2006.
38