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Este documento no es una publicacin formal de la Organizacin Panamericana de la Salud; sin embargo la Organizacin
se reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en
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responsabilidad de dichos autores.
TABLA DE CONTENIDO
I.
Generalidades.
II.
III.
IV.
Aspectos Epidemiolgicos.
A.
Vigilancia Epidemiolgica.
B.
13
19
ecolgico.
25
V.
Diagnstico de Laboratorio.
30
VI.
Medidas preventivas.
34
I.
GENERALIDADES
Dra. Nelly Murillo, DIGESA / MSP
Los seres humanos generan efectos sobre el medio muy amplios y que
superan los lmites de un equilibrio ecolgico.
En el fin del Siglo XX e inicio del XXI, las poblaciones del mundo
mostraban los efectos de la accin del hombre sobre sus ecosistemas; en muchos
casos favorables, pero en otros perjudiciales para su vida.
Algunas caractersticas de esa situacin son el enorme desarrollo de la
tecnologa, especialmente en el rea de la salud; los mtodos agrcolas
intensivos, los embalses de grandes corrientes de agua, variaciones climticas
imprevistas, el desarrollo de las comunicaciones y los transportes, las grandes
contaminaciones ambientales por derrame de combustibles, eliminacin en el
ambiente de sustancias txicas, modificaciones por el hombre de ambientes
naturales, descubrimiento de drogas antimicrobianas de alto poder, etc.
Todos estos cambios tienen consecuencias sobre los seres vivos que
forman parte de esos ambientes: el envejecimiento progresivo de las poblaciones,
mutaciones microbiolgicas resistentes a la accin de las drogas antimicrobianas
de alto poder, ocasionadas por el uso indiscriminado de las mismas; diseminacin
de epidemias favorecidas por los viajes a nivel mundial de pocas horas de
duracin, la modificacin del perfil epidemiolgico que afecta a las poblaciones,
inequidades de la atencin mdica de difcil solucin, creadas por el aumento del
costo de la atencin, etc.
En esas poblaciones envejecidas aparece el predominio de patologas no
trasmisibles (cardiovasculares, tumores, accidentes, drogadiccin, suicidios y
violencia) y la disminucin de las enfermedades trasmisibles comunes a mediados
del Siglo XX. Este perfil se manifiesta sobre todo en los pases desarrollados, con
poblaciones envejecidas. Sin embargo, asociado al mismo, aparecen las
enfermedades reemergentes y las emergentes, como amenazas graves para los
pueblos.
Segn la definicin del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de
Amrica (1992), las enfermedades infecciosas emergentes son aquellas cuya
incidencia ha aumentado en los seres humanos en los 20 ltimos aos. Las
4
enfermedades reemergentes son las que han vuelto a aparecer despus de que
su incidencia haba disminuido significativamente.(1)
Las enfermedades causadas por los Hantavirus se catalogan como
emergentes
Hay dos enfermedades principales asociadas a este virus: el sndrome
pulmonar por hantavirus (HPS) y la fiebre hemorrgica con sndrome renal
(HFRS).(2)
En las Amricas, en 1993, casos del sndrome de insuficiencia pulmonar del
adulto y su agente causal, el virus sin nombre, posteriormente reconocido como
un Hantavirus; se observaron en el estado de Nuevo Mxico, en Estados Unidos y
atrajeron gran atencin de los medios de comunicacin. Posteriormente
aparecieron casos en otros pases de Amrica.(1)
El agente causal de la enfermedad es un virus, bautizado Hanta, trasmitido
al hombre por roedores, que no muestran signos de enfermedad. Los roedores
son el nico depsito natural conocido.
El virus se encuentra en heces, orina y saliva de los roedores y cuando
estos productos se secan permanece en el polvo del ambiente y vuelve al aire en
forma de aerosol al mover ese polvo.
Los hanta virus han sido parsitos de los roedores nativos en las Amricas
durante 30 millones de aos. En 1993, los cambios climticos causados por El
Nio provocaron una reproduccin mayor y un crecimiento rpido de las
poblaciones de roedores en el sudoeste de los Estados Unidos, lo que provoc el
paso del virus a poblaciones humanas. Ya haban habido casos de la enfermedad
anteriormente, pero no haban sido reconocidos, por ejemplo en 1913 hubo casos
de HFRS en Rusia, y en 1959 casos de HPS en EE.UU.. Lo que es ms
importante, los cientficos encontraron que en las Amricas haba ms de 20 virus
diferentes que podan causar esta nueva enfermedad clnica. Cada virus es
trasmitido por una especie distinta de roedores, con modelos epidemiolgicos
diferenciados dependiendo de la especie del husped y su interaccin con el
agente.
El HPS ahora est reconocido en la mayora de los pases de las Amricas
y se le considera una amenaza significativa para la salud pblica de la regin.
5
II.
Grfico 1
Frecuencia Absoluta
14
12
10
8
6
4
2
0
12
8
2
1997
1998
4
1999
2000
2001
2002
Aos
Tabla 1
Tasas de incidencia y de letalidad por Hantavirus segn aos.
Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002
Aos
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Tasa de incidencia/100000
0.06
0.09
0.36
0.24
0.12
0.27
10
Tabla 2
Distribucin de los casos acumulados de Hantavirus segn edad.
Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002.
Grupos de Edad
Casos acumulados
N
Frecuencia relativa
17-21
0.13
22-31
13
0.34
32-41
0.23
42-51
0.21
52-61
0.26
62-71
0.05
Total
38
1.0
11
Mapa 1
Distribucin de los casos de Hantavirus segn procedencia.
Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002
12
Tabla 3
Distribucin de casos de Hantavirus segn ocupacin
Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002
Ocupacin
Trabajador Rural
Empleado
Casos
N
19
%
50.0
23.6
5.3
5.3
5.3
2.6
2.6
2.6
2.6
38
100
Profesional
Estudiante
Hurgador
Ama de Casa
Comerciante
Desocupado
Sin datos
TOTAL
Fuente: MSP/Seccin Vigilancia Epidemiolgica
13
Referencias Bibliogrficas
1. Satcher D. Emerging infections: getting ahead of the curve. Emerg Infect Dis
1995; 1: 1-6
2. Paparamborda, M del C. Situacin de las enfermedades transmisibles en el
siglo XX. En Las enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie de
monografas del Instituto de Higiene N 1-MSP-OPS-OMS, Montevideo,
noviembre 2001. Pg. 11-20
3. Weissenbacher, M; Salvatella, R; Hortal, M. El desafo de las enfermedades
emergentes y reemergentes. Rev Med Uruguay, 1998; 14, pg 34-48.
4. OPS-OMS. Hantavirus. En Manual para el control de enfermedades
transmisibles. Abram S. Benenson, decimosexta edicin, 1997. Pag
5. Savio M. Situacin epidemiolgica de las enfermedades transmisibles en el
Uruguay. En Las enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie de
monografas del Instituto de Higiene N 1-MSP-OPS-OMS, Montevideo,
noviembre 2001. Pg. 21-23
14
III.
SINDROME
PULMUNAR
POR
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.
HANTAVIRUS.
CLINICA
Fiebre y mialgias
Hipotensin o shock
Sndrome de distress respiratorio
Plaquetopenia asociada a neutrofilia
entidades nosolgicas que pueden darse de esta forma y que debern valorarse
de acuerdo al contexto epidemiolgico son :
1) Leptospirosis. Este diferencial es relevante ya que epidemiolgicamente en
ambos casos hay vinculacin al reservorio de roedores, la incidencia de
ambas enfermedades es mayor en jvenes del sexo masculino y expuestos
a tareas rurales, presentndose como un sndrome toxinfeccioso con
elementos de disfuncin orgnica. En algunos casos, la leptospirosis
tambin tiene compromiso pulmonar o cardio-pulmonar.
2) Fiebre Q
3) Neumona a Micoplasma. Es importante recordar que esta entidad es
clnicamente menos severa que el SPH, si bien en fases precoces puede
ser radiolgicamente muy similares
4) Micosis profundas ( histoplasmosis u otras)
En un inmunodeprimido, en cambio, el SPH es difcilmente planteable y un
cuadro similar debe evocar en principio otras entidades: neumocistosis, neumona
a CMV, micosis profundas.
Del punto de vista del tratamiento, ya mencionamos que no hay uno
especfico dirigido a actuar directamente sobre hantavirus. La administracin de
ribavirina como se efectu en algunos centros no evidencia an resultados que
hagan recomendable su uso. Su indicacin relativa se encuentra ms restringida a
las infecciones por virus Hantaan causante de sndrome febril con hemorragia y
falla renal observable en otras regiones geogrficas. En consecuencia, y con un
alto ndice de sospecha, el tratamiento ser mdico y fisiopatolgico, dirigido a
tratar la insuficiencia respiratoria, el deterioro hemodinmico y a evitar la
progresin a complicaciones. Inicialmente el paciente debe ser hospitalizado con
monitorizacin de los niveles de saturacin de 02. Ante la objetivacin inicial de
insuficiencia respiratoria, o si sta aparece durante la internacin convencional ,
deber pasar a terapia intensiva para CPAP o ARM .
Se priorizar el manejo hemodinmico con un aporte controlado de
volumen, preferentemente bajo forma de cristaloides. Se podr requerir de apoyo
con inotrpicos como dobutamina o dopamina.
Dado que la enfermedad se presenta con fiebre e imgenes patolgicas
bilaterales en la Rx de trax, comportndose muchas veces como neumona, es
sta la nica justificacin para el uso emprico de antibiticos en el SPH , el cual
19
Referencias bibliogrficas
1. Mills,J.N.; Corneli,A.; Young,J.C et al. Hantavirus pulmonary
syndrome.united states: updated recommendations for risk reduction.
MMWR Recomm Rep ; 51 (RR-9) : 1-12 , 2002 Jul 26.
2. Wells, R.M. ; Estn,S.S. ; Yadon, Z.E etv al. An unusual Hantavirus
outbreak in southern Argentina: person- to- person transmission?
Hantavirus Pulmonary Study Group for Patagonia. Emerging Infect.Dis.
1997; 3 : 171- 174.
3. Doyle, T.J .; Bryan, R.T . ; Peters, J.C. Viral hemorragic fevers and
hantavirus infections in the Americas . Inf Dis Clin of North Am 1998;
12(1):95-107
4. Cameron ,S.; Levy,H. Hantavirus Cardiopulmonary Sndrome. 05, 2000.
http://www.emedicine.com
5. Padula,J.; Colavecchia,S.; Martinez,V. et al. Genetic diversity,distribution
and serological features of hanatvirus infection in five countries in South
America. J.Clin.Microbiol, Aug.2000, 38(8): 3029-3035
6. Vacareza M . Eficacia de las aminopenicilinas en el tratamiento de las
neumonias. Protocolo de la Ctedra de Enf . Infecciosas . Fac.de Medicina
, Montevideo . 2002
20
IV.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.
(A)
Vigilancia Epidemiolgica.
Dpto. Vigilancia Epidemiolgica, MSP
Dra. Mara Savio; Dra. Cristina Lindner; Dpto. Vigilancia Epidemiolgica, MSP
I) Descripcin:
Las virosis emergentes preocupan a las autoridades sanitarias de todo el
mundo. Fruto de las alteraciones del ecosistema y de los comportamientos
econmicos, sociales y culturales del hombre, estas virosis surgen como un
importante problema de Salud Pblica, tanto en zonas rurales como en zonas
urbanas. Un ejemplo de estas enfermedades emergentes es la Hantavirosis, de
distribucin mundial, que se puede presentar bajo la forma de Fiebre Hemorrgica
con Sindrome Renal, o de Sindrome Pulmonar por Hantavirus, (S.P.H.), siendo
sta ltima la nica forma encontrada en las Amricas. El S.P.H. fue conocido por
primera vez en Estados Unidos en el ao 1993, a raz de un brote de muertes por
distress respiratorio.
Se reconoce actualmente como zoonosis panamericana y tambin podra
ser considerada una enfermedad ocupacional.
22
Vigilancia Epidemiolgica
Si bien el S.P.H. no presenta una gran incidencia, produce un trastorno
grave con una alta tasa de letalidad. Por esas razones es esencial un sistema de
vigilancia que permita el control inmediato de epidemias y evite la transmisin de
la infeccin por Hantavirus.
1) Objetivos:
2) Notificacin:
Todos los casos deben ser notificados dentro de las 24 horas de la
sospecha. Grupo A de la lista de enfermedades de notificacin obligatoria. La
notificacin se hace mediante el llenado y remisin al Area Vigilancia
Epidemiolgica del M.S.P. del formulario de investigacin de caso sospechoso.
(Se adjunta).
3) Definiciones de caso:
3.1) Caso sospechoso:
Se considera sospechoso de S.P.H. y se sugiere el estudio etiolgico para
hantavirus:
Aquel paciente que estando sano instale los siguientes sntomas y signos:
23
INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA
mecanismo de transmisin.
Referencias bibliogrficas
1. A strategy for the 21st century. PREVENTING EMERGING DISEASES.
C.D.C. Atlanta. Georgia. Feb. 2000.
2. El desafo de las enfermedades emergentes REV. MED. URUGUAY.
1998.14:34-48.
3. Viroses
emergentes.
GUIA
BRASILEIRO
DE
VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA. CENEPI/ FNS. Ministrio da Sade. 1998.
4. BIBLIOGRAFA DE EMERGENTES. O.P.S.- O.M.S.
5. Salvatella, R. Epidemiologa de las Hantavirosis. Revista A.P.S. R.O.U./
Ao XI/ Nm. 29.
6. HANTAVIRUS. Un nuevo problema de salud pblica para el Paraguay.
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. O.P.S./O.M.S. Asuncin,
Paraguay, Diciembre, 1998.
7. Vigilancia de enfermedades transmisibles. Norma tcnica Nm. 55.
Ministerio de Salud. Chile. Diciembre 2000.
8. Manual de normas y procedimientos del sistema nacional de vigilancia
epidemiolgica. Repblica Argentina. Revisin internacional 2000.
9. Control y prevencin de la infeccin por Hantavirus para equipos de salud.
Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.
25
26
(B)
Tabla 1
29
AMB
TN
E%
Md
Of
Od
St
Aa
Bo
Hb
Cl
Mm
Rr
Ca
BN
288
27
9,4
10
BC
1010
172
17,0
55
24
11
14
63
PD
1420
44
3,1
19
11
BA
265
14
5,2
CA
680
57
8,4
11
23
10
AE
190
50
26,3
17
CH
1198
268
22,4
93
117
11
13
30
EU
179
40
22,3
29
5230
672
12,8
194
22
198
34
52
157
0,6
28,9
3,3
29,5
5,1
7,7
0,3
0,4
23,4
0,3
0,6
Sp%
Tabla 1. Eficiencia de trampeo/especie en el total de las capturas. AMB: ambientes, TN: trampas/noche, C: capturas, E:
eficiencia de trampeo. BN: bosque nativo, BC: borde de caminos, PD: peridomicilio, BA: baados, CA: caadas, AE:
agroecosistemas, CH: chircales, EU: bosques eucaliptos. T: totales, Sp%: porcentaje por especie. Md: Monodelphis dimidiata,
Of: Oligoryzomys flavescens, Od: Oligoryzomys delticola, St: Scapteromys tumidus, Aa: Akodon azarae, Bo: Bolomys
obscurus, Hb: Holochilus brasiliensis, Cl: Calomys laucha, Mm: Mus musculus, Rr: Rattus rattus, Ca: Cavia aperea.
Tabla 2
30
Area
Md
Of
Od
St
Aa
Bo
Hb
Cl
Mm
Rr
Ca
Total
PV
38
10
81
131
CM
114
17
89
34
33
297
Pi
14
28
Sa
42
92
18
12
173
CA
29
43
Total
194
22
198
34
52
157
672
Tabla 2. Pequeos mamferos colectados en las reas de trampeo. PV: Puntas de Valdez, CM: Cerrillos/Melilla,
Pi: Piedritas, Sa: Sauce, CA: Canelones. Md: Monodelphis dimidiata, Of: Oligoryzomys flavescens, Od:
Oligoryzomys delticola, St: Scapteromys tumidus, Aa: Akodon azarae, Bo: Bolomys obscurus, Hb: Holochilus
brasiliensis, Cl: Calomys laucha, Mm: Mus musculus, Rr: Rattus rattus, Ca: Cavia aperea.
Figura 1.
Especies
Mm Mus musculus
Of Oligoryzomys flavescens
Od O. delticola
Aa Akodon azarae
Bo Bolomys obscurus
St Scapteromys tumidus
Ambientes
CA Caada
AE Agroecosistema
AL Alambrado
CH Chircal
BC Borde camino
PD Peridomicilio
MN Bosque nativo
BA Baado
EU Eucaliptos
Od
MN
1,5
1,0
Aa
AE
0,5
BA
St
0,0
-0,5
-1,0
CH
-0,8
-0,6
Bo
CA
-0,4
PD
MmAL
Of
BC
-0,2
EU
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
V.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Dr. Hctor Chiparelli; Dr. Jos C. Russi ; DLSP / DIGESA / MSP
31
1,4
1,6
Envo de muestras
Para el envo de muestras clnicas, se debe asegurar un transporte seguro
y expedito, garantizando la integridad de los materiales y el procesamiento
oportuno del material.
Diagnstico
El diagnstico etiolgico puede realizarse por mtodos serolgicos, por
deteccin del cido nucleico viral en muestras de tejidos, plasma, sangre (coagulo)
de pacientes o de roedores, o por mtodos histoqumicos para evidenciar la
presencia de antgenos virales. El aislamiento viral en cultivos celulares no se
aconseja como mtodo de diagnstico.
La nucleoprotena de los Hantavirus es altamente antignica, por lo que la
respuesta de anticuerpos a estos antgenos en ocasin de la infeccin natural
permite el diagnstico serolgico con presencia de anticuerpos clase IgM o
seroconversin a IgG por el estudio de la curva de anticuerpos en 2 muestras de
suero, una del perodo agudo de la enfermedad y otra del perodo de
convalecencia.
Durante el perodo agudo de la enfermedad, la demostracin por tcnicas
moleculares (PCR) de amplificacin de un pequeo segmento del genoma viral
previa trascripcin reversa en sangre (coagulo) u otras muestras clnicas,
contribuye al diagnstico, proporcionando elementos de gran valor epidemiolgico
para el relacionamiento del agente con otros virus aislados de casos humanos o
de reservorios en roedores.
El anlisis de la composicin nucleotdica por secuenciacin constituyen
recursos fundamentales que posibilitan la implementacin de la vigilancia
epidemiolgica molecular as como la preparacin de reactivos de diagnstico.
Estudios serolgicos
Deteccin serolgica de anticuerpos contra antgenos de hantavirus mediante
tcnica inmunoenzimtica (ELISA)
Muestra requeridas:
o Sangre en tubo seco y estril. Se tomara una muestra de sangre (7 a
10 ml) en el perodo agudo de la enfermedad para la determinacin
34
35
VI.
Medidas
Educacin
Dada la importancia de las medidas de prevencin y control dirigidas a
proteger al hombre de la infeccin es fundamental y difundir las posibles formas de
adquirir la enfermedad y como evitarla.-
37
ANEXO 1
LISTA DE AUTORES
Ministerio de Salud Pblica
Dr. Julio Vignolo Ballesteros
Dra. Ofelia Lpez
Dra. Nelly Murillo
Dra. Silvia Hernndez
Dr. Eduardo Savio
Dra. Mara Savio
Dr. Jos Russi
Dr. Hctor Chiparelli
Dra. Gabriela Willat
Facultad de Ciencias
Universidad de la Repblica
Zoologa de Vertebrados
Mario Clara
Federico Achaval
Edicin:
Dr. Roberto Salvatella, OPS/DPC/CD/URU
38
39