You are on page 1of 6

PORTOFOLIO

Kasus – 2
Topik
: Gastritis Erosif (ICD 10 : K25.0)
Tanggal (Kasus) : 16 Desember 2014
Presenter
: dr. Istiqlal Miftahul Jannah
Tanggal Presentasi : 8 Januari 2015
Pendamping : dr. Asep Zainudin, Sp.PK
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 43 tahun, Gastritis Erosif
Tujuan : Diagnosa dan Tatalaksana Gastritis Erosif
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas:
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun Pekerjaan : Petani
No. Reg : 197824
Pasien
:
Alamat : Ds. II Suka Maju
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Nama RS : RSUD Sekayu
Telp :
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Gastritis Erosif, buang air besar bercampur darah, warna hitam,
konsistensi lembek, nyeri ulu hati.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien pernah berobat ke mantri dan diberi obat tapi pasien tidak tahu nama
obatnya, keluhan tidak berkurang.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya
4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai petani
6. Lain-lain : Riwayat mengkonsumsi obat-obatan penghilang rasa sakit atau nyeri sendi disangkal,
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tradisional atau jamu-jamuan ada sejak + 8 bulan yang lalu.
Daftar Pustaka :
a. Astera, I W.M. & I D.N. Wibawa. Tata Laksana Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas : dalam
Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : EGC. 1999 : 53 – 62.
b. Misnadiarly. 2009. Mengenal Penyakit Organ Cerna: Gastritis (Dyspepsia atau maag), Infeksi
Mycobacteria pada Ulser Gastrointestinal. Jakarta: Pustaka Populer Obor.
c. Davey, P. Hematemesis & Melena : dalam At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga. 2006 : 36 – 7.
d. Adi, P. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas : Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta :
FKUI. 2006 : 289 – 97
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Gastritis Erosif
2. Tatalaksana Gastritis Erosif

1
Portofolio

Keluhan kepala pusing dan pandangan berkunang-kunang disangkal. BAB warna hitam dikatakan berlangsung hilang timbul namun tidak pernah berhenti sepenuhnya. Pasien juga mengeluh masih buang air besar berdarah. pasien tidak tahu nama obatnya. Subjektif : Autoanamnesis (Pasien) Keluhan Utama Buang air besar warna hitam sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. BAK tidak ada keluhan. BAK tidak ada keluhan. konsistensi lembek. mual dan muntah disangkal. namun pasien merasa lemas. Pasien dan istri pasien sehari-hari bekerja sebagai petani. lalu dilakukan pemeriksaan fisik lengkap dan pemeriksaan penunjang pada pasien. yang terasa perih apabila pasien telat makan. kepala pusing dan pandangan berkunang-kunang. Pasien berobat ke mantri dan diberi obat. batuk berdarah disangkal. 2. Riwayat Penyakit dalam Keluarga  Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.  Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tradisional atau jamu-jamuan sejak + 8 bulan yang lalu. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal bersama istri dan tiga orang anaknya. Keluhan muntah darah disangkal. Objektif Dari hasil anamnesis pada pasien yang mengarah ke Gastritis Erosif.  Riwayat sakit kuning disangkal.  Riwayat darah tinggi disangkal. Keluhan keluar benjolan saat BAB disangkal. demam disangkal. + 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badan terasa semakin lemas. Keluhan muntah darah disangkal. berwarna hitam. demam disangkal.1. pasien lalu berobat ke RSUD Sekayu. Nafsu makan tetap baik. konsistensi lembek. batuk berdarah disangkal. frekuensi 1 kali sehari. mual dan muntah disangkal. sebanyak 1 gelas belimbing tiap BAB. Pasien mengeluh masih nyeri ulu hati.  Riwayat mengkonsumsi obat-obatan penghilang rasa sakit atau nyeri sendi ada tapi jarang. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. warna hitam. tidak berlendir. tapi keluhan tidak berkurang. sebanyak ½ gelas belimbing tiap BAB. frekuensi BAB 1 sampai 2 hari sekali. tidak disertai darah berwarna merah segar. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. Kesan : status sosioekonomi menengah.  Riwayat kencing manis disangkal. Keadaan Umum :    Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 120/90 mmHg 2 Portofolio . Riwayat Penyakit Sekarang + 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air besar bercampur darah.

reguler : 18 kali/menit : 36. hepar dan lien tidak teraba. spider nevi (-) Palpasi : lemas. konjungtiva anemis (+/+). stomatitis (-). cekung (-/-). rhonki (-). sianosis (-)  Kepala : normocephali. ᴓ 3mm/3mm  Hidung : sekret (-). murmur (-). nyeri tekan (+) epigastrium Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal  Lipat paha dan genitalia : pembesaran kelenjar getah bening (-)  Ekstremitas inferior : edema (-/-).7oC : 78 kg : 168 cm Keadaan Spesifik :  Kulit : turgor kulit normal. wheezing (-)  Abdomen : Inspeksi : datar. sianosis (-/-). pupil bulat. rambut hitam. jaundice (-). stemfremitus kanan = kiri  Perkusi : sonor pada kedua lapang paru  Auskultasi : vesikuler (+) normal. T1-T1 tidak hiperemis  Leher : pembesaran KGB (-)  Thorax : Cor :  Inspeksi : pulsasi. deformitas (-/-). sianosis (-)  Tenggorok : dinding faring tidak hiperemis. UUB rata. CRT < 2’  Ekstremitas superior : edema pretibial (-/-). anemis (+). Brudzinsky I dan II (-). NCH (-).97 juta/mm3 3 Portofolio . sianosis (-/-)  Fungsi motorik : dbn  Fungsi sensorik : dbn  Fungsi nervi kraniales : dbn  Gerakan rangsang meningeal : kaku kuduk (-). bunyi jantung I dan II normal. anemis (+/+). retraksi IC dan SC (-)  Palpasi : simetris kanan dan kiri. reguler. gallop (-) Pulmo :  Inspeksi : simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis. isi dan tegangan cukup. septum deviasi (-)  Telinga : sekret (-)  Mulut : mukosa bibir kering (-). akral dingin (-/-).     Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Panjang badan : 86 kali/menit. deformitas (-/-). sklera ikterik (-/-). akral dingin (-/-). tidak mudah dicabut  Mata : edema palpebra (-/-). ictus cordis dan voussour cardiaque tidak terlihat  Palpasi : ictus cordis dan thrill tidak teraba  Perkusi : batas jantung dalam batas normal  Auskultasi : HR = 86 kali/menit. refleks cahaya (+/+). simetris. isokor. Kernig sign (-) o o o o o o Pemeriksaan Penunjang :  Laboratorium o Hematologi  Eritrosit : 2.

trauma sistem saraf pusat. bersendawa. dan ditutupi oleh mukus yang melekat serta sering terjadi erosi kecil dan perdarahan. Kegagalan multi-organ. perdarahan. sampai gejala yang lebih berat seperti nyeri epigastrium. eritrosit 2. muntah dan mual berlebihan. Derajat perdarahan yang ada sangat bervariasi. rasa enek. Dari hasil anamnesis terhadap pasien diketahui bahwa pasien mengalami buang air besar berwarna hitam dengan konsistensi lembek sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. dan hematemesis. Dari pemeriksaan khusus. muntah. tidak ditemukan adanya tanda-tanda syok. Dari hasil pemeriksaan penunjang terhadap pasien didapatkan penurunan haemoglobin 5.0 fl : 20 pg : 29 g/dl 3. luka bakar. Penyalahgunaan konsumsi alkohol dan zat kimia korosif. tertelannya benda asing. Terjadinya gastritis erosif dapat disebabkan oleh berbagai hal.9 gr/dl. dari keadaan umum dan vital sign masih dalam batas normal. difus. atau mual. didapatkan adanya nyeri tekan epigastrium dan adanya conjungtiva anemis serta palmar pucat.        Hematokrit Hemoglobin Leukosit Trombosit Diff. menunjukkan adanya anemia karena perdarahan saluran cerna. Buang air besar disertai dengan darah berwarna merah segar dan keluhan keluar benjolan saat buang air besar disangkal. maka akan diperlukan tindakan diagnostik tambahan seperti endoskopi. bila gejala – gejala tersebut menetap dan adanya resistensi terhadap pengobatan. pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati. hal ini menyingkirkan adanya haemorrhoid. biopsi mukosa. Dari hasil pemeriksaan fisik terhadap pasien. dan analisis cairan lambung untuk memperjelas penegakan diagnosis. Pada gastritis akan didapatkan mukosa memerah. Pada beberapa kasus tertentu. Assessment Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut.9 gr/dl : 8.count MCV MCH MCHC : 20 % : 5.000 /mm3 : 0/1/2/62/36/2 : 67. atau lokal.97 juta/mm3. 4 Portofolio . misalnya:  Penggunaan obat anti – inflamasi non – steroid (OAINS) yang memiliki efek perusakan mukosa     yang bersifat lokal dan sistemik. seperti anoreksia. hal ini menunjukkan adanya perdarahan saluran cerna bagian atas. edema. dan hematokrit 20 %. Trauma radiasi. pembedahan.600 /mm3 : 303. Trauma akibat gastroskopi. Manifestasi klinis gastritis erosif ini dapat bervariasi dari keluhan abodmen yang tidak jelas. kronis.

Algoritma Penatalaksanaan Penderita Perdarahan SCBA 4. Plan Penatalaksanaan : Non Farmakologi : Istirahat Diet lambung III Farmakologi :        IVFD RL gtt xx/m (makro) Injeksi asam tranexamat 3x1 amp IV Injeksi vitamin K 3x1 amp IV Injeksi Omeprazole 2x40 mg IV 5 Portofolio Sucralfat syr 4xII C Asam folat 3x1 tab Rencana transfusi PRC 450 cc (3 kantong) .

endoskopi  Prognosis o Quo ad vitam o Quo ad functionam : bonam : bonam .  Rencana pemeriksaan : feses rutin. darah samar.