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Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Hanseníase

FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA SIMPLIFICADA
Nome ______________________________________________________________
Data Nasc. ____/____/____
Ocupação:_________________________________ Sexo: M |__| F |__|
Município ____________________________________________
Unidade Federada______________________
Classificação Operacional PB |__| B |__|
Data início PQT:____/____/____
Data Alta PQT:____/____/____
1a

FACE
Nariz

/

2a

/

/

3a

/

/

/

D

E

D

E

D

E

D

E

D

E

D

E

Queixa principal
Ressecamento (S/N)
Ferida (S/N)
Perfuração de septo (S/N)

Olhos
Queixa principal
Fecha olhos s/ força (mm)
Fecha olhos c/ força (mm)
Triquíase (S/N) / Ectrópio (S/N)
Diminuição da sensibilidade da córnea (S/N)
Opacidade córnea (S/N)
Catarata (S/N)
Acuidade Visual

1a

Membros Superiores

/

2a

/

/

3a

/

/

/

Queixa principal

Palpação de nervos
Ulnar
Mediano
Radial
Legenda:

D

E

N = normal

E = espessado

Avaliação da Força

1a

D

E

D

E

D = dor

/

2a

/

D

E

/
D

3a

/
E

/

/

D

E

Abrir dedo mínimo
Abdução do 5o dedo
(nervo ulnar)
Elevar o polegar
Abdução do polegar
(nervo mediano)
Elevar o punho
Extensão de punho
(nervo radial)

Legenda: F=Forte D=Diminuída P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistência Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial,
1=Contração, 0=Paralisado

Inspeção e Avaliação Sensitiva
1a

/

2a

/

D

E

/

3a

/

D

E

Legenda: Caneta/filamento lilás (2g): Sente  Não sente X
Garra móvel: M

Garra rígida: R

Reabsorção:

ou

Ferida:

/
D

Monofilamentos: seguir cores

/
E

0 Vermelho Cruzado 10. triquíase. reabsorção. acuidade visual menor que 0. 2 Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas.0 Preto Sem Resposta . pé caído. Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas. opacidade corneana central. contratura do tornozelo.2 1 Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio. 4=Resistência Parcial. Verde 0.1 ou não conta dedos a 6m.05 Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos. 0=Paralisado Inspeção e Avaliação Sensitiva 1a / 2a / D E / D Legenda: Caneta/filamento lilás (2g): Sente  Não sente X Garra móvel: M 3a / Garra rígida: R E ou Reabsorção: / / D E Monofilamentos: seguir cores Ferida: CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE LEGENDA PARA PREENCHIMENTO DO GRAU DE INCAPACIDADES GRAU CARACTERÍSTICAS MONOFILAMENTOS COR Gramas 0 Nenhum problema com os olhos. mão caída. 3=Movimento completo. 1=Contração.0 Vermelho Aberto 300. garras.0 Vermelho Fechado 4. mãos e pés devido à hanseníase. garras. 2=Movimento Parcial.1a MEMBROS INFERIORES Queixa principal Palpação de nervos Fibular Tibial N = normal Legenda: / D E E = espessado Avaliação da Força 1 2a / a / 3a / D E / / D E D = dor / 2a / D E / D 3a / E / / D E Elevar o hálux Extensão de hálux (nervo fibular) Elevar o pé Dorsiflexão de pé (nervo fibular) Legenda: F=Forte D=Diminuída P=Paralisado ou 5=Forte. Lilás 2. (não sente 2g ou toque da caneta) Azul 0. reabsorção. Diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e /ou pés.