You are on page 1of 22

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Evaluasi Pelayanan Kesehatan Rumahsakit

Pelayanan menurut Groonroos (1990), suatu aktivitas atau serangkaian
aktivitas yang bersifat tidak kasat mata (tidak dapat diraba) yang terjadi sebagai
akibat adanya interaksi antara konsumen dengan karyawan atau hal-hal lain yang
disediakan perusahaan pemberi pelayanan yang dimaksudkan untuk memecahkan
permasalahan konsumen/pelanggan. Dalam konsep pelayanan rawat inap di RS
maka aktivitas yang dimaksud adalah aktivitas yang diberikan tenaga profesi
kesehatan kepada pasien di instalasi rawat inap dalam rangka menyembuhkan
pasien, mengurangi keterbatasan dan ketidakmampuan, memenuhi harapan dan
berkualitas. Kualitas dalam pelayanan kesehatan berhubungan dengan mutu
pelayanan, mutu pelayanan berhubungan dengan struktur input dan proses dari
manajemen pelayanan di instalasi rawat inap.
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan paripurna adalah prosedur kompleks
yang terdiri dari kegiatan preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. Pelayanan
kesehatan bersifat holistik karena melibatkan jasmani, rohani, sosial dan lingkungan
masyarakat menyangkut berbagai disiplin ilmu pengetahuan dan teknologi, iman
dan taqwa (Depkes, 2000). Evaluasi terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan diselenggarakan oleh pemerintah dan masyarakat sesuai dengan
kebijakan-kebijakan yang berlaku. Perkembangan perilaku ekonomi dan teknologi
mengharuskan rumahsakit menyiapkan diri memenuhi tuntutan dari kemampuan
masyarakat mengevaluasi mutu pelayanan mereka sebagai industri jasa.
Kompleksitas rumahsakit sangat memerlukan berbagai evaluasi untuk menilai
bagaimana performance rumahsakit dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsinya sebagai institusi pelayanan kesehatan di daerah. Manajemen rumahsakit
sesungguhnya bersifat kompleks, tidak hanya menyangkut pelayanan medik dan
pelayanan keperawatan saja, namun juga mencakup manajemen perhotelan,
9

pelayanan komunikasi, informasi dan edukasi, manajemen personalia, manajemen
perlengkapan, transportasi dan manajemen pelayanan umum lainnya. Dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumahsakit khususnya yang
menyangkut proses pelayanan dapat digambarkan dalam gambar model pelayanan
di rumahsakit seperti gambar 4.

Gambar 1. Model Pelayanan Rumahsakit (Wijono, 1999)

Pelayanan medik

Pelayanan keperawatan

Pelayanan penunjang medik

Pelayanan perhotelan

Pelayanan komunikasi, informasi
dan edukasi

Pelayanan umum

INPUT PROSES OUTPUT

Rumahsakit merupakan institusi yang padat modal, teknologi dan tenaga
sehingga pengelolaan rumahsakit tidak bisa semata-mata sebagai unit sosial, telah
dijadikan sebagai subyek hukum dan juga sebagai target gugatan atas pelayanan
medik. Rumahsakit harus mempunyai sistem dan proses untuk melakukan
monitoring dan meningkatkan pelayanan, secara efektif melaksanakan evaluasi
mutu pelayanan kesehatan. Evaluasi pelayanan kesehatan bersifat multi
dimensional mencakup riwayat penyakit, proses pelayanan kesehatan, sasaran,
efisiensi, efektifitas, dimensi-dimensi mutu dan sistem pelayanan kesehatan (Azwar,
1999), sedangkan menurut WHO, evaluasi adalah: suatu cara yang sistematis untuk
mempelajari berdasarkan pengalaman dan menggunakan pembelajaran untuk
memperbaiki kegiatan-kegiatan yang sedang dilakukan serta meningkatkan
perencanaan yang lebih baik dimasa mendatang dengan seleksi yang seksama .
10

Evaluasi dilakukan untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan kegiatan atau
pelaksanaan program. Tujuan evaluasi adalah untuk memperbaiki efisiensi dan
efektivitas dengan memperbaiki fungsi manajemen. Evaluasi mutu pelayanan
kesehatan di rumahsakit dilakukan salah satunya dengan audit medik. Ruang
lingkupnya dapat spesialistik dan atau sangat multi disiplin (Wijono, 1999), dari
semua struktur proses pelayanan kesehatan di rumahsakit. Mengapa diperlukan
evaluasi bagi pelaksanaan pelayanan kesehatan di rumahsakit, berbagai jawaban
dapat diberikan dari berbagai disiplin ilmu dan dari tingkat keperluan. Salah satu
faktor kunci dalam pengembangan pelayanan rumahsakit adalah bagaimana
meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik merupakan
indikator penting tentang bagaimana baik buruknya pelayanan di rumahsakit. Di sisi
lain mutu pelayanan sangat terkait dengan safety (keselamatan), karena itu upaya
pencegahan medical error sangatlah penting dan audit medik lebih penting.

2.2. Konsep Mutu Pelayanan

Konsep mutu merupakan hal yang subjektif, karena setiap orang menilai dari
karakteristik yang berbeda-beda. Pandangan tentang mutu pelayanan kesehatan
rawat inap tergantung pada nilai-nilai serta pengalaman pasien dan atau anggota
keluarganya, oleh karena itu mutu pelayanan sebagai luaran berhubungan dengan
input dan proses pelayanan rawat inap. Azwar (1996), berpendapat bahwa mutu
harus selalu berorientasi pada biaya (cost oriented) dan penghasilan (income
oriented). Mutu pelayanan kesehatan adalah yang menunjukkan pada tingkat
kesempurnaan pelayanan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada
setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta di pihak lain
tatacara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi (Wiyono,
1999). Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien perlu memperhatikan bagaimana
tingkat persepsi pasien terhadap pelayanan rumahsakit. Oleh karena itu persepsi
pasien dapat dijadikan informasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan medik di
rumahsakit (Ong dan Koch, 1994).
Aspek mutu pelayanan rumahsakit berkaitan erat dengan masalah
medikolegal, karenanya mutu pelayanan medik perlu mendapatkan evaluasi dari
11

struktur input, struktur proses dan struktur luaran (Depkes, 2005). Tingkat
kesempurnaan pelayanan di rumahsakit sangat relatif, dari sisi pemberi pelayanan
di rawat inap adalah apabila semua tahapan dalam pelaksanaan semua jenis
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk kesembuhan pasien telah memenuhi
standar pelayanan kesehatan yang disusun dan disepakati untuk dilaksanakan
dalam setiap memberikan pelayanan kepada pasien di rumahsakit (Copeland,
2005).
Donabedian (1988), mengemukakan bahwa kualitas pelayanan dalam
perspektif yang lebih luas meliputi interaksi praktisi medik dengan pasien; kontribusi
pasien dalam pelayanan; kenyamanan pelayanan; akses terhadap fasilitas
pelayanan; pengaruh sosial terhadap akses; dan pengaruh sosial dalam
peningkatan kesehatan melalui pelayanan kesehatan. Pengertian mutu pelayanan
menurut Depkes RI (1993), ialah derajat kesempurnaan pelayanan rumahsakit yang
memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif
serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum
dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan
pemerintah dan masyarakat konsumen.
Mutu pelayanan kesehatan sebuah rumahsakit akan selalu terkait dengan
struktur input, struktur proses dan struktur luaran dari sistem pelayanan kesehatan
rumahsakit (Green dkk, 1997). Dari rumusan-rumusan mutu pelayanan sebenarnya
menunjukkan pada luaran dari struktur proses pelayanan kesehatan yang telah
mendapatkan input-input terstruktur berupa unsur-unsur manajemen pelayanan
kesehatan di rumahsakit. Luaran ini dapat diukur dengan rasionalisasi terhadap
indikator-indikator mutu pelayanan kesehatan rumahsakit sebagai suatu standar
yang harus dicapai dan dipertahankan dan jika mungkin melampauinya (Azwar,
1996).
Pengertian masalah adalah adanya kesenjangan antara apa yang kita
kehendaki (seharusnya) dengan kenyataan yang ada. Dengan memperhatikan
sistem proses manajemen, maka suatu masalah dapat timbul pada struktur input,
proses, output, outcome atau impact sebagaimana digambarkan dalam gambar 2.
12

Keterkaitan dengan mutu pelayanan yang menjadi sumber dan pokok evaluasi
pelayanan kesehatan, maka standar mutu adalah yang kita kehendaki atau dengan
kata lain mutu yang memenuhi standar yang kita kehendaki. Maka mutu yang
memenuhi standar diawali dari adanya sumberdaya (input) yang memenuhi standar,
hasil yang memenuhi standar diawali oleh proses pelayanan yang terstandar

Gambar 2. Masalah dan Standar Mutu

MUTU

STANDAR STANDAR STANDAR STANDAR STANDAR

INPUT PROSES OUTPUT OUTCOME IMPACT

MASALAH

Dengan melihat masalah mutu menggunakan pendekatan sistem, dapat
dipahami bahwa suatu masalah yang timbul dalam struktur input akan memberikan
akibat berangkai pada mutu proses dan selanjutnya mempengaruhi hasil dan
memberikan dampak jangka pendek dan jangka panjang.

2.3 Standar dan Indikator Pelayanan Rumahsakit

Pemerintah telah menetapkan beberapa indikator yang dapat dijadikan
pedoman dalam mengukur tingkatan mutu pelayanan kesehatan di rumahsakit.
Pengukuran ini dapat dilakukan dengan memanfaatkan data yang diantaranya
bersumber dari rekam medik pasien. Indikator kematian yang berhubungan/
mengacu dengan aspek pelayanan medik menurut Depkes RI diantaranya adalah:
a. Kematian paska bedah (Post operation death rate), yaitu: rasio antara
jumlah pasien paska bedah yang meninggal dalam 10 hari setelah operasi dan
jumlah pasien yang dioperasi dalam satu periode (Eachern, 1969), indikatornya
13

adalah 0% untuk yang dibenarkan dan 1% untuk yang tidak dibenarkan
(Rissanen, 2000).
b. Kematian ibu melahirkan, yaitu: rasio antara jumlah pasien obstetri yang
meninggal dan jumlah pasien obstetri yang keluar (hidup/meninggal) dalam satu
periode (Huffman, 1990),
c. Kematian > 48 jam, yaitu: angka kematian > 48 jam setelah dirawat untuk
setiap 1000 penderita keluar yang dihitung sebagai rasio jumlah pasien mati
setelah 48 jam atau lebih dirawat terhadap jumlah pasien keluar (hidup + mati)
dikali 1000, (Depkes, 2002), rumusan lain yang dipakai adalah: total kematian >
48 jam dalam periode tertentu dibagi total pasien keluar hidup dan mati > 48 jam
dalam periode yang sama dikali 100% (Muninjaya, 2004).
Manfaatnya: memberikan gambaran mutu pelayanan di rumahsakit, nilai
idealnya: < 25 perseribu. Untuk mutu Pelayanan kesehatan dari indikator
kematian yang sering digunakan adalah: Net Death Rate, yaitu angka kematian >
48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap penderita keluar (hidup/meninggal),
pengertian dirawat adalah bahwa pasien telah mendapatkan suatu struktur input
dan proses pelayanan kesehatan rawat inap di rumahsakit.
d. Kematian < 48 jam, yaitu: angka kematian umum untuk setiap 1000
penderita keluar yang dihitung sebagai rasio jumlah pesien mati seluruhnya
terhadap jumlah pasien keluar dikali 1000 (Muninjaya, 2004). Nilai idealnya: > 45
perseribu (Depkes, 2000). Angka ini bias untuk menilai mutu Pelayanan
kesehatan jika angka kematian > 48 jam lebih tinggi.
Secara luas rerata mortalitas dapat digunakan sebagai sumber informasi
dalam mengukur tingkat mutu pelayanan kesehatan di rumahsakit (Gowrisankaran,
1999). Rumahsakit Ninewalls dari tahun 1994-1998 di Edinburg menggunakan data
kematian untuk meneliti biaya efektif yang telah dibayarkan pasien kepada
rumahsakit dengan hasilnya adalah hanya 40% total biaya yang telah dikeluarkan
pasien yang memberikan nilai pada upaya keselamatan dan pelayanan, sedang
sisannya untuk keperluan keluarga dan kesejahteraan pada pemberi pelayanan
(Cool, 1999).
14

Indikator mutu yang terkait dengan pelaksanaan audit medik, yang dapat
dikembangkan oleh komite medik antara lain: jumlah pembahasan kasus per tahun;
jumlah pelaksanaan audit; prosentase rekomendasi dari pembahasan kasus yang
sudah dilaksanakan; prosentase rekomendasi dari hasil audit medik yang sudah
dilaksanakan; prosentase penurunan medical error. Pemerintah telah mengeluarkan
kebijakan tentang standar minimal yang harus dilakukan oleh instansi pemerintah
yang memberikan pelayanan umum, intinya untuk memenuhi kebutuhan akan mutu
pelayanan dari masyarakat sebagai konsumen/pelanggan.
Kualitas pelayanan medik menjadi indikator kinerja rumahsakit untuk dapat
meningkatkan kunjungan pasien. Bila kualitas pelayanan medik tidak terus menerus
dipelihara dan ditingkatkan besar kemungkinan rumahsakit akan ditinggalkan
pasien. The American College of Surgeons (ACS) memformulasikan standar untuk
pekerjaan profesional di rumahsakit, antara lain ada 5 (lima) butir yang penting yang
berhubungan dengan kematian, serta ada batas ambangnya dan tidak terlalu sulit
untuk mengumpulkan datanya, mencakup: angka kematian kasar; angka kematian
pasca bedah; angka kematian anastesi; angka kematian persalinan dan angka
kematian bayi (Eachern, 1969).
Standar Kualitas Pelayanan Medik dapat dilihat dari tinggi rendahnya angka
kematian di rumahsakit dan sebagai indikatornya angka berikut yang merupakan
acuan umum: angka kematian kasar 3-4%; angka kematian pasca bedah 1-2%;
angka kematian anastesi < 1%; angka kematian persalinan 1-2‰ dan angka
kematian bayi 15-20‰ (Soejadi, 1996).
Menurut IOM masalah quality dapat dikategorikan sebagai:
1. misuse, pasien tidak mendapatkan pelayanan yang memadai karena
telah mendapatkan komplikasi yang sebenarnya dapat dihindari;
2. overuse, jika resiko yang akan diterima pasien jauh lebih besar dari
manfaatnya; dan
3. underuse, yaitu gagal untuk menyediakan pelayanan yang
seharusnya dapat lebih memperbaiki luaran pasien (Dwiprahasto, 2005)
15

2.3.1. Standar Pelayanan Medis (SPM)

Pelayanan medis yang memenuhi persyaratan memerlukan SPM, sampai
saat ini Depkes dan IDI belum dapat menyusun semua SPM dengan alasan
demikian banyaknya diagnosa dalam ICD 9 dan atau ICD 10 yang diberlakukan di
Indonesia, sedangkan tolok ukur dan pedoman dalam pelayanan masih sangat
terbatas. SPM yang berlaku nasional akan bermanfaat bagi profesi kedokteran dan
masyarakat secara keseluruhan, dapat juga digunakan untuk mengukur efisiensi
penggunaan sumber daya, baik tenaga kesehatan, ilmu dan teknologi, sarana
maupun dana, yang digunakan untuk menyembuhkan pasien. SPM yang telah
tersusun terdiri atas dua bagian yaitu: Standar Pelayanan Pennyakit dan Standar
Pelayanan Penunjang dan terbagi atas 12 (duabelas spesialistik).
Dengan adanya SPM pengelolaan penderita di rumahsakit khususnya
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat dapat lebih bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. SPM merupakan langkah awal dari pelaksanaan akreditasi
rumahsakit. Suatu program untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
rumahsakit. Dalam pelaksanaan profesi kedokteran diperlukan SPM yang
mencakup: Standar ketenagaan, prosedur, sarana, dan hasil yang diharapkan.
SPM memiliki 4 (empat) tujuan yang juga bersifat fungsi dari standar tersebut,
yaitu: melindungi masyarakat dari praktek-praktek yang tidak sesuai dengan standar
profesional; melindungi profesi dari tuntutan masyarakat yang tidak bayar; sebagai
pedoman dalam pengawasan praktek dokter dan pembinaan serta peningkatan
mutu pelayanan kedokteran; sebagai pedoman untuk menjalankan pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien. Standar merupakan suatu pedoman yang
dimaksud untuk meningkatkan mutu pelayanan menjadi makin efektif dan efisien.
Dengan demikian SPM adalah: suatu prosedur yang diikuti; merupakan prosedur
untuk kasus yang akan dirujuk atau ditangani oleh spesialis yang bersangkutan;
merupakan acuan dan pelengkap untuk rumahsakit dan selalu berkembang sesuai
dengan perkembangan teknologi. (Wijono, 1999)
16

2.3.2. Standar Pelayanan Keperawatan (SPK)

2.4. Medikal Audit

2.4.1. Pengertian Audit
Ada beberapa pengertian audit, diantaranya ialah:
1. Audit adalah suatu metode evaluasi, yang didefinisikan sebagai analisis kritis
secara sistematis dari mutu pemeliharaan kesehatan (Azwar, 1999)
2. audit medik sebagai upaya evaluasi secara professional terhadap mutu
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
mediknya yang dilaksanakan oleh profesi medik (Depkes, 2005).
3. Audit medik, adalah suatu model evaluasi yang didefinisikan sebagai analisis
kritis secara sistematis dari mutu pemeliharaan kesehatan. Termasuk
didalamnya prosedur yang digunakan untuk diagnosa dan terapi, penggunaan
sumber daya dan outcome yang dihasilkan dan mutu hidup pasien (Suther dkk,
1993, cit Pranantyo, 1996).

Maksud dari medikal audit jika dijalankan dengan efektif akan membantu
menyediakan jaminan yang diperlukan kepada dokter, perawat, pasien dan manajer
dimana mutu yang paling baik dari pelayanan dicapai dengan kemampuan sumber
daya yang ada (Legort dkk, 1993, cit. Pranantyo). Manfaat dari audit adalah:
meningkatkan outcome pasien; meningkatkan mutu kehidupan pasien; fungsi
adekuat untuk staf yunior yang sedang belajar dan meningkatkan hasil, cost
effectivenes dari sumber daya yang ada. Sedangkan kerugian yang diakibatkan oleh
audit (jika ada indikasi perilaku dokter spesialis yang arogan) diantaranya adalah:
mengambil waktu tenaga profesional.
Audit medik perlu dilakukan sebagai upaya mengejawantahkan etika
kedokteran dan melindungi pasien (Moeloek, 2005). Tingkatan audit terdiri dari:
tingkat konsultan individu; seorang konsultan secara sistematis riview terhadap
pekerjaan unit kerja dan staf yuniornya, audit peer riview (teman sejawat); adalah
17

dimana teman sejawat disiplin keilmuan meriview masing-masing pekerjaan satu
sama lainnya, dan eksternal audit; audit dari luar rumahsakit yang dapat dilakukan
oleh organisasi profesi atau instansi terkait. Audit sebagai suatu kegiatan untuk
melaksanakan pengamatan dan evaluasi suatu kegiatan pelayanan kesehatan.
Audit dilaksanakan untuk mengambil suatu keputusan, sementara itu Alcorn dkk,
(1979) menyatakan audit merupakan salah satu cara pengamatan dan evaluasi
yang efektif dalam rangka merencanakan biaya dan pengawasan pelayanan
rumahsakit.
Audit medik terdiri dari audit internal dan eksternal. Audit yang dilakukan oleh
rumahsakit adalah audit internal yang merupakan kegiatan yang sistemik dan
dilakukan oleh kelompok yang terdiri dari kegiatan peer review, surveillance dan
assessment terhadap pelayanan medik. Pembahasan kasus tersebut antara lain
meliputi kasus kematian atau yang lebih dikenal dengan istilah death case, kasus
sulit, kasus langka, kasus kesakitan, kasus yang sedang dalam tuntutan pasien atau
sedang dalam proses pengadilan dan lain sebagainya. Kasus yang dibahas pada
pembahasan kasus tersebut adalah kasus perorangan/per-pasien dan dilakukan
secara kualitatif.

2.4.2. Pelaporan Audit Rumahsakit
Direktur rumahsakit tetap perlu diikutkan dan diberikan laporan walaupun
audit medik merupakan peer review, karena mungkin ada hasil analisa dan
rekomendasi, ada yang perlu ditindaklanjuti rumahsakit, berupa penambahan
sarana, prasarana dan peralatan. Audit medik merupakan hal penting yang wajib
dilakukan oleh rumahsakit. Dengan adanya berbagai bentuk audit maka rumahsakit
diharapkan dapat memilih bentuk/tema audit sesuai dengan situasi dan kondisi
rumahsakit masing-masing.
Evaluasi pelaksanaan audit medik dilakukan paling lama setiap tahun. Tujuan
evaluasi dari pelaksanaan adalah agar proses audit dapat berjalan Iebih baik. Selain
di tingkat rumahsakit, monitoring dan evaluasi pelaksanaan audit medik dilakukan
melalui pelaksanaan akreditasi rumahsakit. Pada akreditasi rumahsakit untuk
pelayanan medik ada kewajiban rumahsakit untuk melakukan audit medik.
18

Ketentuan dari akreditasi rumahsakit adalah rumahsakit harus mempunyai tim audit
yang dapat merupakan bagian dari sub komite peningkatan mutu dari komite medik.
Pelaporan audit medik dilakukan paling lama setiap 3-6 bulan sekali dalam
rapat khusus membahas hasil audit medik dan bisa dipublikasikan. Naskah tertulis
sebagai hasil akhir dari audit ini dapat dipublikasikan dengan persetujuan pasien
demi perkembangan ilmu kedokteran/kesehatan.

2.4.3. Tim Audit Rumahsakit
Tim ini dibentuk untuk meneliti dan membahas kasus-kasus medik penting.
Dalam melaksanakan tugasnya tim audit dapat mengundang dokter ahli lain yang
berasal dari dalam dan luar rumahsakit (dokter ahli lain tersebut bukan anggota tim
audit) yang relevan dengan kasus-kasus yang diteliti dan dibahas. Untuk
melaksanakan audit, tim harus mempunyai pedoman audit dan melaksanakan audit
secara teratur. Dalam pelaksanaan audit ada yang disebut auditor, klien dan
auditee. Auditor adalah orang yang melakukan audit. Suatu audit dapat
dilaksanakan oleh satu auditor atau lebih. Seorang auditor harus mempunyai
keterampilan yang cukup untuk melaksanakan suatu audit. Klien adalah orang,
departemen atau kelompok yang meminta audit atau dengan kata lain klien adalah
pelanggan auditor. Audit dimulai berdasarkan suatu permintaan dari klien atau
pelanggan. Peminta harus yang mempunyai kewenangan untuk hal tersebut dan
harus mengetahui untuk apa audit diminta.
Berdasarkan hal tersebut monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan
melalui program akreditasi rumahsakit meliputi: 1. Keberadaan tim pelaksana audit
medik, 2. Pedoman audit medik, 3. Jumlah kasus yang dilakukan audit minimal 3
(tiga) buah, 4. Laporan kegiatan audit medik, 5. Rekomendari dari hasil audit dan 6.
Tindak lanjut pelaksanaan rekomendasi. Auditee dapat berupa orang, fungsi atau
area yang akan di audit. Auditee mempunyai beberapa tanggung jawab untuk
memudahkan pelaksanaan audit, yaitu bekerja sama dan membantu dalam suatu
audit, memberikan fasilitas yang memadai dan peralatan yang diperlukan untuk
menyelesaikan audit, mengkaji rekomendasi dan kesimpulan audit, dan menerapkan
setiap tindakan korektif yang diperlukan. Audit medik adalah merupakan peer
review, peer surveilllance dan peer assessment. (Depkes, 2005)
19

Rumahsakit harus membentuk tim pelaksana audit medik berikut dengan
uraian tugasnya. Tim pelaksana tersebut dapat merupakan tim ataupun panitia yang
dibentuk di bawah komite medik atau panitia yang dibentuk khusus untuk itu. Jadi
pelaksanaan audit medik dapat dilakukan oleh komite medik, sub Komite (panitia)
peningkatan mutu medik atau sub komite (panitia) audit medik. Mengingat audit
medik sangat terkait dengan berkas rekam medik, maka pelaksana audit medik
wajib melibatkan bagian rekam medik khususnya dalam hal pengumpulan berkas
rekam medik. Selain itu, audit medik merupakan peer review maka pelaksana audit
medik wajib melibatkan kelompok staf medik dalam melakukan audit medik yaitu
mulai dari pemilihan topik, penyusunan standar dan kriteria serta analisa hasil audit
medik. Apabila diperlukan, pelaksana audit medik dapat mengundang konsultan
tamu atau organisasi profesi terkait untuk melakukan analisa hasil audit medik dan
memberikan rekomendasi khusus.
Pelaksanaan audit harus secara terbuka, adil, ,jujur, transparan, tidak
konfrontasional, tidak menghakimi, friendly dan konfidensial. Perlu didukung dengan
umpan balik berbentuk presentasi, penekanan bahwa audit bukan untuk seseorang
atau nama, bukan untuk menyalahkan atau membuat malu tetapi untuk
meningkatkan pelayanan terhadap pasien. Mengingat, tidak seorangpun senang
untuk dikritik, maka sub komite peningkatan mutu profesi/tim pelaksana audit medik
merupakan orang yang penting dalam mensukseskan kegiatan audit medik.
Selain itu tujuan audit medik bukan merupakan upaya memberikan sanksi
melainkan merupakan cara dan alat evaluasi pelayanan medik, untuk menjamin
pasien dan masyarakat pengguna, bahwa mutu pelayanan yang tinggi perlu
ditegakkan sebagai sasaran yang harus dibina secara terus menerus. Dalam audit
medik, kehadiran konsultan tamu kadang sangat berguna untuk melaksanakan dan
membantu kegiatan-kegiatan analisa dasar dan membuat rekomendasi khusus.
Walaupun tanggung jawab pelaksanaan audit medik tetap pada pelaksana audit
dengan peran kelompok staf medik terkait.
Untuk melaksanakan evaluasi pada proses audit diperlukan standar, namun
banyak faktor yang mempengaruhi penetapan standar, diantaranya adalah
beberapa faktor yang berhubungan dan dapat diukur secara tepat. Maka hasil
20

evaluasi dan interpretasi dari semua aspek hasil audit memerlukan pertimbangan
yang sangat bijaksana dengan kesadaran akan adanya kaitan dari satu aspek ke
aspek lainnya. Selain itu, walaupun perhitungan statistik merupakan bagian dari
audit medik, namun harus ditekankan bahwa statistik hanya merupakan suatu
bagian saja dan pada dasarnya hanya berperan sebagai titik tolak dari semua upaya
audit medik untuk keperluan dokumentasi.
Dengan dilakukannya monitoring dan evaluasi kegiatan audit medik tersebut
maka pencatatan dan pelaporan kegiatan perlu dilakukan dengan baik. Notulen
rapat, hasil pembahasan/penelitian kasus yang di audit perlu dilakukan secara
tertulis dan dilaporkan ke direktur rumahsakit. Monitoring dan evaluasi di tingkat
rumahsakit dilakukan oleh komite medik. Untuk melakukan monitoring dan evaluasi
komite medik agar mengembangkan indikator mutu pelayanan yang harus dicapai.
Indikator mutu yang dikembangkan dapat berupa indikator yang sederhana yaitu
hanya mengukur input namun dapat pula indikator yang lengkap yaitu mengukur
input, proses dan luaran. Yang paling penting dari audit medik ini ialah interpretasi
secara profesional tentang fakta-fakta yang ditemukan yang mempengaruhi standar
pelayanan medik. Apabila didapatkan keadaan yang ternyata berbeda dengan yang
normal maka keadaan ini perlu diperhatikan dan dijelaskan.
Karena itu, rekam medik haruslah merupakan bahan utama dalam upaya
evaluasi terus menerus ini, agar dapat dibandingkan dengan pencapaian rumahsakit
lain ataupun dengan pencapaian upaya sendiri dimasa lalu. Namun untuk
melaksanakan audit diperlukan kesediaan dokter untuk melaksanakan program
audit. Sikap dan perilaku para dokter adalah merupakan kunci keberhasilan. Jika
ada dokter, yang mengatakan bahwa audit medik membuang waktu maka sub
komite peningkatan mutu profesi/tim pelaksana audit medik perlu menanyakan
mengapa dan mengetahui bagaimana pandangannya terhadap audit medik, apabila
ada perbedaan pandangan maka perlu diberi penjelasan tentang tujuan dan
harapan dilaksanakan audit itu.
Audit medik merupakan siklus yang terus menerus karena merupakan upaya
perbaikan yang terus menerus. Berdasarkan hal tersebut diatas maka langkah-
langkah pelaksanaan audit medik sebagai berikut :
21

a. Choose topic; Pemilihan topik yang akan dilakukan audit,
b. Set target standards; Penetapan standar dan kriteria,
c. Observe pra; Penetapan jumlah kasuslsampel yang akan diaudit,
d. Compare performance with target; Membandingkan standar/kriteria dengan
pelaksanaan pelayanan Sub Komite, melakukan analisa kasus yang tidak sesuai
standar dan kriteria,
e. Implement change and plane care; Tindakan korektif, dan
f. Cycle repeated; Rencana re-audit.

Terlaksananya langkah-langkah audit sebagaimana tersebut di atas sangat
tergantung dengan motivasi staf medik untuk meningkatkan mutu pelayanan, karena
itu dalam melakukan audit perlu memperhatikan apa yang harus dilakukan (do's)
dan apa yang jangan dilakukan (don'ts). Dalam perspektif baru audit merupakan
review, surveillance dan assessment secara sistematis dan independen untuk
menentukan apakah kegiatan penerapan standar sudah dilaksanakan atau belum.
Dan bila belum dilaksanakan dicari akar permasalahan sehingga bisa dilakukan
upaya perbaikan. Apabila dari hasil audit ditemukan kesalahan atau tidak
dipatuhinya standar maka perlu dilakukan pembinaan dan dicari solusi pemecahan
permasalahannya. Walaupun telah ada perubahan pengertian dan tujuan audit,
namun kesan mencari-cari kesalahan kadang-kadang masih dirasakan. Oleh karena
itu sebelum melakukan audit medik, rumahsakit perlu melakukan Iangkah-Iangkah
persiapan audit medik sebagai berikut :
a. Rumahsakit menetapkan pelaksana audit medik oleh Komite Medik dengan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit, karena itu rumahsakit wajib mempunyai
Komite Medik dan sub-sub komite, dimana komite dan sub komite tersebut telah
berfungsi. Penetapan organisasi pelaksana audit medik harus dilengkapi dan
uraian tugas anggota. Rumahsakit perlu menyusun pedoman audit medik
rumahsakit, PSO audit medik serta standar dan kriteria jenis kasus atau jenis
penyakit yang akan dilakukan audit.
b. Rumahsakit membudayakan upaya self assessment atau evaluasi pelayanan
termasuk evaluasi pelayanan medik, sehingga setiap orang/unit kerja di
rumahsakit sudah terbiasa dengan siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action).
22

c. Rumahsakit agar membuat ketentuan behwa setiap dokter/dokter gigi yang
memberikan pelayanan medik wajib membuat rekam medik dan harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan medik.
d. Rumahsakit melalui komite medik agar melakukan sosialisasi dan atau training
hal-hal yang terkait dengan persiapan pelaksanaan audit medik kepada seluruh
tenaga dokter/dokter gigi yang memberikan pelayanan.

Perencanaan audit meliputi: penentunan design audit, metode pengumpulan
data, pemaparan hasil audit (result) dan merencanakan re-audit (second audit
cycle). Audit medik yang terencana dan berkesinambungan diperlukan untuk
meningkatkan mutu Pelayanan kesehatan di rumahsakit dilakukan sebagai upaya
pengejawantahan etika kedokteran dan melindungi pasien (Moeloek, 2005).
Sebagai institusi Pelayanan kesehatan, rumahsakit dapat merencanakan program
audit sebagai daftar kegiatan dalam Rencana Audit Satuan Kerja Rumahsakit.
Audit medik seharusnya mendorong, memberi penghargaan dan bermanfaat
bagi pasien, namun mengapa banyak dokter berpikir rapat audit adalah
membosankan, tidak menyenangkan dan pimpinan jarang mengubahnya. Andrew
Gibbons dan Dafit Dhariwal menjelaskan bagaimana membuat audit menjadi
nyaman. Kesuksesan program audit dibutuhkan keterlibatan seluruh kelompok staf
medik. Karena itu rapat komite medik yang membahas hasil audit medik harus
dihadiri oleh seluruh kelompok staf medik, minimal kelompok staf medik yang terkait
dengan topik audit medik tersebut. Apabila diperlukan, jadwal rapat dapat di review
ulang sehingga dapat dipastikan bahwa seluruh kelompok staf medik hadir.
Pembahasan kasus sangat tergantung dari ruang Iingkup dan besar
permasalahan dari kasus tersebut. Apabila ruang Iingkup kasus tersebut kecil dan
tidak terkait dengan kelompok staf medik lain maka kasus tersebut tidak perlu
dibahas di tingkat kedua, karena sudah dapat diselesaikan di tingkat pertama. Yang
perlu diperhatikan adalah: bahwa tingkatan tersebut bukanlah merupakan jenjang
yang harus dilalui tahap demi tahap, tetapi lebih untuk efisiensi dan efektifitas dalam
pembahasan kasus. Idealnya semua kasus dapat diselesaikan di tingkat pertama,
namun kita sadari pelayanan medik adalah sangat kompleks dan antar spesialisasi
bisa saling terkait karena itu pembahasan tingkat kedua sering masih diperlukan.
23

Mekanisme pembahasan kasus dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Ketua komite memilih dan menetapkan kasus berdasarkan data/kasus.
2. Menetapkan tanggal pelaksanaan diskusi tingkat komite dan surat undangan.
3. Menginformasikan secara tertulis kepada kelompok staf medik kasus terkait.
4. Ketua kelompok staf medik menyerahkan berkas/formulir kepada ketua komite
medik.

2.5. Audit Medik, Kaitannya Dengan Mutu Pelayanan Rumahsakit

Departemen Kesehatan melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
496/MENKES/IV/2005 tanggal 5 Mei 2005 tentang Pedoman Audit Medis
Rumahsakit telah mengharuskan rumahsakit untuk melakukan audit medis.
Pedoman ini terdiri dari 5 bab, yaitu: pendahuluan, audit medis dan kaitannya
dengan mutu pelayanan medis, tatalaksana audit medis, monitoring dan evaluasi
dan penutup (Depkes, 2005). Pengembangan peningkatan mutu pelayanan saat ini
mengarah kepada patient safety yaitu keselamatan dan keamanan pasien, sangat
penting untuk meningkatkan mutu rumahsakit dalam rangka globalisasi. WHO
Excecutive Board telah mengeluarkan suatu resolusi untuk membentuk program
patient safety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni :
1. Penetapan norma, standar dan pedoman global dalam melaksanakan kegiatan
pencegahan untuk menurunkan resiko,
2. Merencanakan kebijakan upaya peningkatan pelayanan pasien berbasis bukti
dengan standar global, yang menitikberatkan terutama dalam aspek produk yang
aman dan praktek klinis yang aman sesuai dengan pedoman, medical product
dan medical devices yang aman digunakan serta mengkreasi budaya
keselamatan dan keamanan dalam Pelayanan kesehatan dan organisasi
pendidikan,
3. Mengembangkan mekanisme melalui akreditasi untuk mengakui karateristik
provider pelayanan kesehatan bahwa telah melewati benchmark untuk unggulan
dalam keselamatan dan keamanan pasien secara internasional (patient safety
internationally) dan,
4. Mendorong penelitian terkait dengan patient safety.
24

Keempat aspek diatas sangat erat kaitannya dengan globalisasi bidang
kesehatan yang menitik beratkan akan "mutu". Dengan adanya program
keselamatan dan kemanan pasien (patient safety) tersebut, diharapkan rumahsakit
bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan standar yang tinggi
sesuai dengan kondisi rumahsakit sehingga terwujudnya pelayanan medik prima di
rumahsakit. Aspek mutu pelayanan medik di rumahsakit berkaitan erat dengan
masalah medikolegal (Dwiprahasto, 2005)
Sebagai bagian dari Quality Assurance sangat terkait dengan upaya
peningkatan mutu dan standarisasi, karena itu tujuan secara umum dilakukan audit
adalah: Tercapainya pelayanan medik prima di rumahsakit, sedangkan tujuan
khususnya adalah: Untuk melakukan evaluasi mutu pelayanan medik, untuk
mengetahui penerapan standar pelayanan medik, dan untuk melakukan perbaikan-
perbaikan pelayanan medik sesuai kebutuhan pasien dan standar pelayanan medik
Dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, seorang dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib
memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medik pasien. Karena itu setiap dokter, dokter
spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis dalam melaksanakan praktik
kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali
biaya, dimana dalam rangka pelaksanaan kegiatan tersebut dapat diselenggarakan
audit medik.
Ada hubungan timbal balik antara mutu dan kualitas pelayanan dimana
manajer-manajer harus menerima kejadian pertama bahwa inisiatif audit utama di
rumahsakit dapat mengakibatkan pengurangan jumlah pelayanan, pembiayaan
bertambah, karena penambahan biaya perlengkapan atau pemeliharaan yang
diperlukan sehubungan dengan hasil audit (Wiyono. 1999), dan munculnya rasa
tidak suka dari tenaga profesional di rumahsakit terhadap hasil audit yang
menyebabkan terbukanya/diketahuinya bagaimana tingkatan mutu pelayanan yang
telah diberikan, tanggungjawab serta tanggunggugatnya didalam forum komite
gugus mutu rumahsakit.
25

Upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan melalui clinical governance,
suatu cara (sistem) upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan secara
sistematis dan efisien dalam organisasi rumahsakit. Sesuai dengan Pedoman
Pengorganisasian Staf Medik dan Komite Medik, masing-masing kelompok staf
medik wajib menyusun minimal 3 jenis indikator mutu pelayanan medik. Upaya
peningkatan mutu pelayanan medik tidak dapat dipisahkan dengan upaya
standarisasi pelayanan medik, karena itu pelayanan medik di rumahsakit wajib
mempunyai standar pelayanan medik yang kemudian perlu ditindaklanjuti dengan
penyusunan standar indikator. Tanpa ada standar dan indikator yang disusun dan
ditetapkan sulit untuk melakukan pengukuran mutu pelayanan.
Kegiatan-kegiatan untuk mendukung penyelenggaraan QA di rumahsakit
diantaranya adalah: pendidikan dan pelatihan medik berkelanjutan, pelatihan
metode statistik, pemecahan masalah dan pengambilan keputusan, pedoman
praktek, peer riview, audit medik, manajemen mutu pelayanan kesehatan,
standarisasi pelayanan medik, indikator-indikator klinis, akreditasi, sertifikasi,
masyarakat ilmiah atau assosiasi kedokteran (fungsional), simposium, seminar,
lokakarya, pertemuan-pertemuan ilmu kedokteran (dan keperawatan). Topik-topik
QA yang dapat dilakukan di rumahsakit diantaranya adalah: tindakan pelayanan
medik pada umumnya; kegiatan pre dan pasca operatif; kebijaksanaan terapi,
termasuk terapi antibiotika; reaksi transfusi darah; pelayanan laboratorium;
pelayanan radiologi; koordinasi pelayanan gawat darurat; perawatan luka baring;
perawatan luka bakar; pertolongan partus; pengendalian infeksi nosokomial;
pengendalian infeksi suntikan dan jarum infus, kebersihan dan sterilisasi, dan
sebagainya

2.6. Rekam Medik

Rekam medik diartikan sebagai keterangan tertulis maupun terekam tentang
identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose dan segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik
di rawat inap, raja dan pelayanan gawat darurat. rekam medik bertujuan mencapai
terpenuhinya tertib administrasi dan peningkatan mutu Pelayanan kesehatan.
26

Menurut Huffman, 1981: rekam medik memuat siapa, apa, dimana, bilamana dan
kapan penderita mendapatkan perawatan selama di rumahsakit.
Tingkat kelengkapan pengisian rekam medik sesuai petunjuk Depkes rata-
rata 95%. Pedoman rekam medik diatur dalam Permenkes RI No: 749a/Men-
Kes/Per/XII/1989. (Depkes, 1997, 2004). Menurut Koeswadji, (1992), manfaat
kelengkapan pengisian rekam medik adalah untuk melindungi rumahsakit dan yang
bekerja di rumahsakit terhadap tuntutan dan gugatan ganti rugi menurut hukum.
Menurut Kartono, (2000), melalui rekam medik dokter akan memperoleh gambaran
yang lebih tepat tentang penyakit pasien. Dalam kenyataan sehari-hari rekam medik
sering tidak tergambar secara berkesinambungan sehingga secara teoritis dapat
diatasi dengan menggunakan rekam medik
Sunartini (1999), mengemukakan bahwa rekam medik mencerminkan
kualitas pelayanan pasien yang diberikan di rumahsakit sehingga merupakan salah
satu pertimbangan dalam akreditasi rumahsakit. Rekam medik yang lengkap
memuat informasi tentang identitas pasien (nomor induk, karakeristik, demografi,
sosial dan informasi lainnya) fakta pendukung diagnosis, alasan dan hasil
pengobatan. Menurut Lazuardy, (2002) kelengkapan pembuatan rekam medik
menjadi tumpuan untuk menjaga kualitas medik.

2.7. Peran Proses Pelayanan Medik Dalam Kematian

Proses pelayanan di rawat inap melibatkan unsur-unsur manajemen
pelayanan, struktur input dan struktur proses diantaranya terdiri dari: PSO
pelayanan medik dan keperawatan; Peralatan kesehatan dan obat pendukung
pelayanan; dan Sumber daya manusia.
Kematian dan proses kematian serta akibatnya bagi suatu organisasi jasa
pelayanan harus dapat dipelajari untuk memberikan pemahaman tentang segala
sesuatu tentang kematian. Menurut Kalish, 1979, ada 3 (tiga) kategori informasi
yang dapat memperjelas perihal kematian pasien, yaitu:
1. Its be explicit in varying degrees; mutu pelayanan kesehatan yang bervariasi;
2. Input maybe complete or incomplete; kelengkapan informasi sebagai
masukan dalam perencanaan; dan
27

3. Way of categorizing informational input; menetapkan kelompok informasi
dalam perencanaan

Keluarga Pasien dapat mengerti dari perihal kematian dari salah satu cara
atau kombinasi dari ketiga cara tersebut di atas dengan melalui tahapan: adanya
pernyataan dari dokter yang merawatnya dan mendengar komentar oleh dokter lain
(second opinion). Tanda-tanda kematian dapat dikenali dengan baik jika
pelaksanaan pengawasan pasien selama dirawat dilakukan dengan baik oleh
tenaga kesehatan di rumahsakit, sebagai contoh: pengawasan terhadap intake dan
output cairan tubuh yang ketat akan menghindari beberapa kondisi akibat dari
kekurangan cairan dan kelebihan cairan tubuh. Penimbunan cairan di rongga paru
akan memberikan pengaruh pada daya kembang paru, pengurangan daya kembang
paru akan memberikan pengaruh pada pendisrtribusian oksigen, terganggunya
pendistribusian oksigen akan mempengaruhi tingkat kebutuhan organ tubuh akan
oksigen dan akhirnya akan memberikan pengaruh pada fungsi fisiologis organ tubuh
dan akhirnya menghentikannya. Penatalaksanaan standar pelayanan medik dan
keperawatan yang bertanggung jawab akan mampu menghindari kejadian terakhir
dari kondisi kekurangan dan atau kelebihan cairan tubuh. (Bucholz, 1993).
Pendidikan dan pelatihan berjenjang berkelanjutan berhubungan dengan
kebutuhan akan upaya peningkatan mutu pelayanan, pengembangan dengan
pembelajaran terus menerus dari pengalaman harian dan meningkatkan sikap
profesional untuk mencegah keterbatasan kinerja perseorangan dalam pelayanan.
(BMA, 2001). Proses pelayanan yang diaudit akan memperbaiki kinerja seseorang,
karena diketahui apa yang tidak terstandar dan apa yang seharusnya dilakukan
untuk mencegah kematian.

2.8. Evidance Based Medicine.

2.9. Root Cases/Cause Analisys (RCA).

3.0. Landasan Teori
28

Efisiensi pelayanan di rumahsakit salah satunya dapat dilihat dari proses
audit medik, manajemen audit medik membutuhkan informasi medik dan atau
informasi kesehatan lainnya, informasi medik dan kesehatan lainnya dapat ditemui
diantaranya dari rekam medik yang tersedia di rumahsakit. Audit Kematian
merupakan evaluasi kritis terhadap struktur luaran dari manajemen pelayanan di
rumahsakit.
Struktur dalam sistem Pelayanan kesehatan di instalasi rawat inap terdiri dari:
1. Input: segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan di rawat
inap, seperti: SDM, dana, alat dan obat, Protap dan PSO, teknologi dan lain-lain;
2. Proses: interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan pasien dan atau
dengan keluarga pasien dan antara sesama pemberi pelayanan di rumahsakit
dalam melaksanakan standarisasi pelayanan medik dan keperawatan; dan
3. Luaran: hasil pelayanan rawat inap, merupakan perubahan yang terjadi terhadap
pasien dan atau anggota keluarganya, termasuk pemenuhan rasa puas.

Masing-masing variabel berhubungan sebab akibat, saling mempengaruhi
dan dapat berupa siklus manajemen, hubungan input dengan mutu Pelayanan
kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan,
input yang baik dan bermutu akan memberikan hasil berupa proses yang baik dan
pada akhirnya akan ada output yang bermutu, berupa kesembuhan pasien yang
dirawat dan terhindarnya dari kecacatan. Untuk mengevaluasi mutu pelayanan
rawat inap tersebut diperlukan audit klinik dari catatan medik/rekam medik pasien
yang meninggal > 48 jam tersebut. Dengan menggunakan Daftar Tilik Analisis
Penyimpangan Mortalitas akan diketahui alasan-alasan untuk membenarkan dan
atau tidak membenarkan penyimpangan dari proses dan input pelayanan rawat inap
di sebuah rumahsakit. (PMPK, 2004)

2.9. Kerangka Konsep

Dari teori Donabedian, 1988 maka kerangka konsep dari penelitian ini adalah
seperti pada gambar 3.
Gambar 3. Kerangka Konsep Penelitian
29

INPUT PROSES LUARAN DAMPAK

PELAYANAN KEMATIAN
STANDAR RAWAT INAP > 48 JAM
PELAYANAN
MEDIK

STANDAR PELAYANAN
ASUHAN PENUNJANG
KEPERAWATAN MEDIK

Struktur input dalam Pelayanan kesehatan rawat inap di RSD yang akan
diteliti adalah standar pelayanan medik dan standar asuhan keperawatan yang
dalam suatu proses pelayanan rawat inap memberikan pengaruh pada mutu luaran
proses berupa peningkatan kematian > 48 jam dan masih adanya rujukan pasien
dari ruang instalasi rawat inap.

2.10. Pertanyaan Penelitian

Dari uraian kepustakaan, landasan teoritis dan kerangka konsep penelitian di
atas, maka pertanyaan penelitian dari usulan proposal ini diantaranya adalah:
a. Bagaimanakah proses pelayanan rawat inap pada pasien yang meninggal > 48
jam di RSD ?
b. Bagaimanakah distribusi kematian > 48 jam di RSD ?
c. Apakah terdapat faktor eksternal dari Struktur Input dan Proses yang
mempengaruhi tinggi rendahnya angka kematian di rumahsakit ?