You are on page 1of 1

Selección de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2015

BU LINE 3013
PRESTACIONES

LIBRE ELECCIÓN
% BONIFIC.

TOPE $

22.5%(*)

SIN TOPE

22.5%(*)

121785

22.5%(*)

56010

22.5%(*)

11242

22.5%(*)

5025

22.5%(*)

SIN TOPE

22.5%(*)

163088

22.5%(*)

56010

22.5%(*)

11242

22.5%(*)

5025

90%

SIN TOPE

90%

529087

90%

SIN TOPE

90%

993941

90%

SIN TOPE

90%

747656

90%

SIN TOPE

90%

271791

90%

SIN TOPE

90%

2880553

90%

SIN TOPE

90%

1393639

(4550)

CONVENIO (E)
% BONIFIC.

TOPE $

COPAGO $

Nº DEL CONV.

PARTO NORMAL

Derecho de Pabellón 6 (D1)
Honorarios Médicos
Honorarios Matrona
Atención Inmediata recién nacido
Visita del Neonatólogo
PARTO POR CESAREA

H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S

Derecho de Pabellón 7 (D1)
Honorarios Médicos
Honorarios Matrona
Atención Inmediata recién nacido
Visita del Neonatólogo
APENDICECTOMIA

Derecho de Pabellón 7 (D)
Honorarios Médicos
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Derecho de Pabellón 10 (D)
Honorarios Médicos
HISTERECTOMIA TOTAL

Derecho de Pabellón 8 (D)
Honorarios Médicos
AMIGDALECTOMIA

Derecho de Pabellón 5 (D)
Honorarios Médicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Derecho de Pabellón 14 (D)
Honorarios Médicos
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO

(C)

Derecho de Pabellón 12 (D)
Honorarios Médicos
DIAS CAMA

Medicina y/o Cirugía (D)
Sala cuna (D1)
U.T.I. Adulto (D)
U.T.I. Pediatría (D)
U.T.I. Neonatal (D1)

90%

SIN TOPE

22.5%(*)

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

90%

SIN TOPE

22.5%(*)

SIN TOPE

MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:

Apendicectomía (B) (D)
Hospitalización por Neumonía (B) (D)

90%

990190

90%

990190

70%

11139

70%

11139

70%

2435

70%

5351

70%

5784

70%

2679

CONSULTAS

Consulta médica electiva ó urgencia
Consulta Psiquiátrica (A)
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
(C)

Hemograma
Estudio de lípidos sanguíneos
Perfil Bioquímico
Urocultivo
Orina completa
Densitometría osea
Citodiagnóstico corriente
Estudio histopatológico corriente
Exploración vitreorretinal
Electrocardiograma de reposo
Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopía
Hemodiálisis con insumos incluídos
Rodillera, bota larga ó corta de yeso

70%

1599

70%

31409

70%

6018

70%

9389

70%

4364

70%

4590

70%

41766

70%

70470

70%

38265

70%

43458

70%

18254

70%

15827

IMAGENOLOGIA

Radiografía de tórax
Mamografía bilateral
Radiografía de brazo, codo, muñeca ó similares
Tomografía axial computarizada de cerebro
Ecotomografía abdominal
Ecotomografía ginecológica

70%

6357

70%

52203

70%

18374

70%

9711

70%

1773

MEDICINA FISICA

Ejercicios respiratorios (A)
Reeducación motriz (A)

70%

1059
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquiátrica y/o psicológica: 2.25 UF
- Medicina Fisica: 3.00 UF
B: El tope de medicamentos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de hospitalización. Esta
prestación, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 80.00 UF. El plan no considera topes para materiales clínicos.
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2015,
por lo que podrán experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad señalado en su Contrato de Salud.

Fecha

D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán a:
90% Prestadores G31 90% Prestadores G32
90% Prestadores G33 70% Prestadores G34
55% Prestadores G35 35% Prestadores G36
D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.
(*) : 25% Cobertura General del Plan
Firma y RUT del Cotizante