You are on page 1of 31

Copyright ©ERS Journal Ltd 2001

Eur Respir J 2001; 18: 196–208 European Respiratory Journal
Printed in UK – all rights reserved

ISSN 0903-1936

Rangkaian "PENCITRAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN DADA"
Ditulis oleh PA Gevenois, A. Bankier dan Y. Sibille
Nomor 5 di Seri ini

Pencitraan pneumonia: kecenderungan dan algoritma
T. Franquet
Pencitraan pneumonia: kecenderungan dan algoritma. T. Franquet. #ERS Jurnal Ltd 2001.

ABSTRAK: Pneumonia merupakan salah satu penyakit utama menular yang bertanggung jawab
untuk morbiditas dan mortalitas yang signifikan di seluruh dunia. Pencitraan meliputi peran
penting dalam deteksi dan pengelolaan dengan pasien pneumonia.
Ulasan artikel ini membahas metode pencitraan yang berbeda yang digunakan dalam
diagnosis dan pengelolaan dicurigai infeksi paru. Pencitraan pemeriksaan harus selalu dimulai
dengan konvensional radiografi. Bila hasil rutin radiografi tidak dapat disimpulkan, yang wajib
dilakukan adalah perhitungan tomography. Kombinasi dari contoh pola dan pengetahuan tentang
pengaturan klinis adalah pendekatan yang terbaik untuk proses infeksi pada paru.
Sebuah keterlibatan pola tertentu dapat menunjukkan kemungkinan banyak hal dalam
diagnosis. Didapati pada pasien dengan sindrom defisiensi imun, menyebar tanah-kaca dan
interstitial infiltrat yang paling sering muncul pada pneumonia carinii dan pada pasien dengan
penurunan imun, bakteri pneumonia masuk dan menyerap setengah dari lobus. Pneumonia
paling sering ditemui pada anak-anak dari pada orang dewasa dan paling sering disebabkan oleh
Streptococcus pneumoniae. Kombinasi yang berbeda dari parenkim dan kelainan pleura mungkin
bersifat untuk diagnosis tambahan. Ketika terjadi proses penularan pada paru, pengetahuan
tentang beragam Manifestasi radiografi akan memperkecil diagnosis banding, untuk membantu

1

mengarahkan langkah-langkah diagnostik tambahan, dan sebagai alat yang ideal untuk
pemeriksaan lanjutan. Eur Respir J 2001; 18: 196-208.
Meskipun kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan, Infeksi paru adalah penyebab
utama morbiditas dan kematian pada pasien dewasa. Pneumonia adalah keenam dari penyebab
umum sebagian besar kematian di Amerika Serikat dan lebih dari 6 juta kasus pneumonia bakteri
terjadi setiap tahun pada populasi imunokompeten [1]. Spektrum organisme diketahui
menyebabkan infeksi pernafasan yang luas dan terus meningkat sebagai patogen baru
diidentifikasi dan kekebalan tubuh inang. Meskipun dalam kemajuan dan mendiagnosis serta
mengobati. Di Amerika Serikat, telah diperkirakan bahwa ada 1,1 juta kasus masyarakat yang
terkena pneumonia (CAP) yang membutuhkan rawat inap setiap tahun, dengan perkiraan biaya
yaitu 8 miliar dolar [1]. Pneumonia nosokomial (NP) adalah infeksi yang didapat dari rumah
sakit dan paling penting karena terkait dengan angka kematian tertinggi dari infeksi nosokomial
yang berkontribusi pada kematian [2]. Selain itu, didapati dari sindrom defisiensi imun yaitu
(AIDS), paru-paru merupakan peningkatan sumber infeksi. Selain biaya dan perawatan langsung
dari pasien, pneumonia bertanggung jawab untuk lebih dari 50 juta hari kegiatan terbatas dari
pekerjaan dan keenam penyebab utama kematian di Amerika Serikat dengan angka kematian
yaitu 13,4 per 100.000 [3,4].
Perubahan kecenderungan pada infeksi paru
Diagnosis pada pneumonia mendatangkan kesadaran untuk kombinasi klinis, sesuai tes
mikrobiologi, dan studi radiographical. Plain radiografi dada merupakan tes murah yang dapat
cepat menunjukkan adanya kelainan paru. Ini merupakan pemeriksaan awal yang penting pada
semua pasien yang diduga menderita infeksi paru. Dalam kebanyakan kasus temuan film biasa
pada diagnostik pneumonia dan dapat menghilangkan keperluan untuk prosedur radiografi
tambahan. Dokter mengevaluasi pasien jika diketahui atau diduga diagnosis infeksi paru
menghadapi tantangan pada sebagian mayoritas.

2

Proses mengidentifikasi pada tanda dan gejala yang mirip, dan temuan radiografi
pneumonia tidak memberikan diagnosis penyebab tertentu. Selanjutnya, manifestasi radiografi
yang diberikan menular. Proses variabel mungkin tergantung pada status imunologi dari pasien
serta penyakit paru-paru atau yang hidup bersama. Jumlah pasien dengan penurunan kekebalan
imun secara signifikan meningkat karena tiga fenomena: epidemi AIDS, kemajuan dalam
kemoterapi kanker, serta memperluas transplantasi organ. Pada awal epidemi AIDS, yaitu awal
tahun 1980 dan pertengahan, ada kematian 50-80% untuk setiap episode pneumonia
Pneumocystis carinii (PCP). Sejak profilaksis rutin dilembagakan pada tahun 1989, insiden
penurunan PCP pada populasi AIDS ditunjukkan [5, 6]. Selain kejadian yang lebih rendah, ada
juga kematian menurun (15%) dalam kasus-kasus ringan sampai sedang [7]. Oleh karena itu,
infeksi

lain

termasuk

bakteri

pneumonia,

infeksi

jamur,

cytomegalovirus

(CMV),

Mycobacterium avium complex (MAC), dan TBC tetap menjadi penyebab signifikan morbiditas
dan mortalitas pada pasien ini [5-7]. Ahli radiologi tidak hanya harus mendokumentasikan lokasi
dan luasnya pneumonia tetapi juga menilai evolusi dan juga tentu saja pneumonia serta
mendeteksi komplikasi dari penyakit.
Mengintegrasikan temuan klinis dan pencitraan
Modalitas pencitraan yang paling berguna yang tersedia untuk evaluasi pasien dengan infeksi
paru diketahui atau diduga adalah radiografi dada dan perhitungan tomography (CT).
Pemeriksaan pencitraan harus selalu diartikan dengan pengetahuan tentang bagaimana gejala
pasien, tingkat dyspnoea, tingkat penurunan karbon monoksida menyebar pada kapasitas paruparu (DL, CO), jumlah sel CD4+, adanya demam atau leukositosis, jika ada batuk dan apakah
batuk produktif, dan gejala kronisitas [8]. Pengetahuan tentang apakah pasien telah
mengembangkan CAP atau NP, serta pengetahuan tentang status kekebalan pasien, dapat menjadi
alat yang kuat dalam mencapai sebuah daftar penyebab yang mungkin dari organisme [8, 9].
Informasi klinis sangat dapat meningkatkan akurasi diagnosis radiographical, yaitu pasien AIDS
dengan proses wilayah udara akut yang memiliki gejala menggigil, demam, dan sputum purulen
mungkin memiliki piogenik dari pada PCP. Dengan tidak adanya informasi klinis, ahli radiologi
tidak dapat membedakan antara pneumonia dan proses paru lainnya [10]. Sayangnya, data klinis
dan temuan radiographical sering gagal dan mengarah ke diagnosis definitif pneumonia karena
ada jumlah yang luas dari proses menular yang terkait dengan demam pneumonitis yaitu obat
induksi penyakit paru, pneumonia eosinofilik akut, obliterans bronchiolitis mengorganisir
pneumonia (Boop), dan vaskulitis paru yang mirip dengan infeksi paru [11]. Perbedaan
pneumonia lokal dari proses paru lain tidak bisa dibuat dengan kepastian dengan alasan radiologi
[11, 12]. Distribusi dari penyakit paru lokal pada lobus atau segmental dapat diproduksi tidak
3

dan invasi dinding dada. Temuan radiographical lebih umum termasuk segmental atau lobus konsolidasi dan penyakit paru interstitial. dilaporkan pada kisaran 10-39% hingga 10% pasien dengan infeksi PCP pada pasien yang terbukti dengan penyakit paru [17]. Peran lain pada radiografi dada termasuk ditingkatkan kemampuan untuk menilai luasnya penyakit. Meskipun demikian. biasanya terlihat sebagai konsolidasi homogen alveolar difus. dengan konsolidasi padat. Infeksi paru oleh PCP. untuk mendeteksi komplikasi (yaitu kavitasi. efusi pleura). Edema paru lokal diproduksi oleh aspirasi asam lambung yang dapat menyebabkan gambaran identik dengan pneumonia serta infark paru sekunder untuk tromboemboli.18. Konvensional radiografi dada Menurut pedoman American Thoracic Society. dan untuk mendeteksi diagnosis tambahan atau alternatif dan kadang-kadang untuk memandu prosedur diagnostik invasif.12. pneumotoraks. efusi pleura. Kurangnya temuan radiographical umum lainnya termasuk mediastinal limfadenopati. kavitasi. memberikan 4 . Perhitungan Tomography CT adalah alat tambahan yang berguna untuk radiografi konvensional pada kasus tertentu [10. yang juga dapat menghasilkan temuan radiographical serupa. kekeruhan miliaria. Diagnosis yang sama sulit ketika pneumonia muncul sebagai difus kelainan paru.19]. samar-samar atau normal pada radiografi dada yang tidak biasa. baru-baru ini dijelaskan. Edema paru dan sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS) adalah kondisi yang paling umum dan harus dibedakan dari bronkopneumonia pada kelainan paru umum yaitu dengan radiografi [1315]. pembentukan abses. Peran radiografi dada telah digambarkan. posteroanterior (PA) (dan lateral bila mungkin) radiografi dada harus diperoleh setiap kali pneumonia yang dicurigai pada orang dewasa [16]. temuan radiographical non spesifik serta berbagai potensi penyebab sering terjadinya frustrasi ketika mengevaluasi temuan pencitraan pada pasien dengan dugaan pneumonia. baik sebagai alat skrining untuk mendeteksi infiltrat baru atau untuk respon terhadap pemantauan terapi. Dalam kebanyakan kasus kelainan yang berbeda dapat diidentifikasi pada foto dada. Ada sejumlah besar literatur yang menunjukkan bahwa CT adalah metode yang sensitif mampu melihat pencitraan paru dengan resolusi spasial yang sangat baik. Selanjutnya. pada 510% kasus.hanya oleh pneumonia tetapi juga oleh edema paru dan perdarahan. dan efusi pleura [16]. nodul.

dan honeycombing (menyisir madu). Temuan wilayah udara adalah penyakit. itu adalah tambahan berharga untuk radiografi konvensional pada pasien dengan temuan pencitraan tidak mengungkapkan atau tidak mendiagnosis [16]. 19]. Nodul adalah wilayah udara dan memiliki ukuran acinus (6-10 mm) dan centrilobular dalam distribusi. bronkogram udara. kekeruhan tanah-kaca. dan lebih mudah dikenali oleh CT. Tidak seperti radiografi dada. diferensial diagnosis. Meskipun CT tidak dianjurkan untuk evaluasi awal pasien dengan pneumonia. Perbedaan pada redaman jaringan dan parenkim perubahan ini disebabkan oleh proses inflamasi akut dan dapat segera dilihat oleh CT [18. penebalan bronchovascular bundel. karena itu jauh lebih mudah dinilai dari pada pemeriksaan konvensional [17]. bronkus penebalan dinding.detil anatomi yang serupa dengan yang terlihat pada pemeriksaan patologis kasar. CT memberikan gambar penampang dan pola serta proses distribusi paru. konsolidasi. dan manajemen pada pasien penurunan imun dengan komplikasi paru [16-19]. Temuan CT yang paling umum adalah penebalan septum. atau fibrosis struktur interstitial yang normal [10. CAP merupakan mayoritas infiltrat paru yang muncul dalam jangka waktu 12 jam. pengenalan pola dapat membantu untuk mengklasifikasikan sekelompok organisme yang mendukung dan berpotensi selama mendasari pada penyebab bakteri dan penyebab virus. Pada pasien ini. nodul interstitial. Temuan ini. Sebuah CT menemukan penyakit interstitial dan mencerminkan penebalan oleh edema. Kekeruhan tanahkaca didefinisikan sebagai peningkatan lokal di redaman paru yang memungkinkan visualisasi struktur pembuluh darah mengalir melalui wilayah yang terkena dampak. terkenal dari studi foto biasa. 18]. udara (asinar) nodul. Pengenalan dari lobulus paru sekunder yaitu penting untuk memahami Temuan pencitraan yang diperoleh tipis-bagian CT scan [18]. terminologi leksikon baru untuk menggambarkan perkembangan temuan pencitraan. neoplasma. Dengan munculnya resolusi tinggi CT (HRCT). Tanah kaca adalah CT temuan nonspesifik yang bisa mewakili baik alveolar atau penyakit interstitial [10]. 18]. peradangan. Penghargaan terbaik di awal penyakit dan terbaik juga dilihat di tengah proses patologis di mana konsolidasi yang tidak lengkap. dan distribusi centrilobular atau perilobular terlihat lebih baik dengan CT dari pada radiografi konvensional [17. Dalam 5 . perfusi mosaik. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa HRCT dapat membantu dalam deteksi.

aureus dan H. pneumoniae [23-26]. dengan atau tanpa kavitasi. Agen penyebab lain yang menghasilkan konsolidasi lobus lengkap meliputi Klebsiella pneumoniae dan Gram basil negatif lainnya. reaksi inflamasi cepat menyebar melalui dinding saluran napas dan menyebar ke dalam lobulus paru bersebelahan. Infeksi bakteri dapat menghasilkan beberapa nodul paru bulat atau massa. serta organisme atipikal seperti Mycoplasma pneumoniae. influenzae. infeksi TB dan jamur aktif mungkin juga ada seperti dengan lesi nodular atau massal [27]. pneumoniae adalah penyebab paling umum dari jauh atau lengkap konsolidasi lobus [23-25]. demam Q. diagnosis dan manajemen penyakit yang paling sering melibatkan radiografi dada dan umumnya tidak memerlukan penggunaan modalitas pencitraan lainnya [22]. Haemophilus influenzae dan Staphylococcus aureus. tuberculosis [27-29]. lobus pneumonia muncul di pinggiran berbatasan pada pleura dan menyebar ke bagian-bagian inti dari paru-paru. Spektrum organisme penyebab CAP termasuk bakteri Gram positif seperti Streptococcus pneumoniae (pneumoccocus). atau Legionella pneumophila dan virus agen seperti influenza A virus dan virus respiratory syncytial. Legionella. influenzae. Aspergillus. 6 . Chlamydia pneumoniae. Hal ini mungkin terjadi dari infeksi Nocardia. H. Bronkopneumonia. Pada anakanak. menghasilkan peradangan bronkial akut dengan ulserasi epitel dan pembentukan eksudat fibrinopurulent. 1) [27]. L. dan kadang-kadang M. S. yang paling sering disebabkan oleh S. pneumophila. Akibatnya. pneumoniae (gbr. Radiografi.CAP. diendapkan pada epitel bronkus. dan M. Pneumonia kasar paling sering ditemui pada anak-anak dari pada orang dewasa dan paling sering disebabkan oleh S. terjadi ketika organisme menular.

Gambar. Rongga kecil dan effussion pleura 7 .. PENCITRAAN DARI PNEUMONIA Gambar. bentuk pneumonia dapat meniru karsinoma bronkogenik. 2. Pada orang dewasa. 1. Kultur dahak menghasilkan pertumbuhan berat S. Perhatikan adanya udara-bronchogram dalam konsolidasi. pneumoniae. Computed tomography menunjukkan area fokus konsolidasi homogen pada lobus kiri atas.Pneumonia Kasar karena Streptococcus pneumoniae dalam pria 53-tahun-tua. -Computed tomography scan perempuan 35 thn menunjukkan beberapa tidak jelas kekeruhan subsegmental di tengah dan lobus kanan bawah.

2 dan 3). Radiografi.kanan moderat juga dihargai. Budaya dari spesimen bronchoscopic tumbuh Staphylococcus aureus. rute agregat inflamasi menyebabkan pola khas tambal sulam bronkopneumonia (gbr.2) atau konsolidasi segmental homogen yang mungkin juga kavitasi (buah ara. 8 . Catatan fokus infeksi di kiri lobus bawah.

3.Gambar. 9 . Sebuah wilayah didefinisikan buruk konsolidasi wilayah udara yang mengandung radiolusen bulat (panah) digambarkan dalam paru-paru kanan atas. – Gambaran lebih dekat dari rontgen dada posteroanterior pada laki-laki mengkonsumsi alkohol 43 thn dengan kavitasi pneumonia akut oleh Staphylococcus aureus.

a) pandangan Close-up dari radiografi dada posteroanterior mendemonstrasikan keadaan buruk dan didefinisikan sebagai kekeruhan nodular. b) Sesuai scan resolusi tinggi perhitungan tomography menunjukkan beberapa keadaan buruk dan didefinisikan sebagai kekeruhan nodular bilateral dalam distribusi didominasi peribronchial. 4.Adenovirus pneumonia pada wanita dewasa 28-tahun.Gambar. 10 ..

yang tidak hadir atau dalam masa inkubasi pada saat masukknya [21]. pneumoniae [30]. Pneumonia yang didapat di rumah sakit (nosokomial) NP dapat didefinisikan sebagai salah satu yang terjadi setelah masuk ke rumah sakit. dan komplikasi ini dapat mempengaruhi kelangsungan hidup [26]. NP adalah penyebab utama kematian dari infeksi yang didapati di rumah sakit dan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting. 4) dan M. 5) [31]. Selama infeksi. jaringan peribronchial dan septa interlobular menjadi edema dan infiltrasi sel inflamasi.Difus interstitial bilateral dan / atau interstitial-alveolar (campuran) infiltrat yang paling sering disebabkan oleh virus (gbr. 32]. kerusakan awal diarahkan pada mukosa bronkiolus dan kemudian. Sampai dengan 30% dari semua pneumonia pada populasi umum mungkin disebabkan oleh M. pneumoniae [10]. dengan tingkat kematian kasus 2055% di sebagian besar dilaporkan seri [26. 11 . mayoritas pada individu yang membutuhkan mekanisme ventilasi (gbr. sebanyak 55% memiliki pneumonia sekunder. 31. Hal ini terjadi paling sering di ruang intensif peduli Unit (ICU) pasien. Pada pasien dengan ARDS. Prevalensi diperkirakan NP dalam pengaturan ICU berkisar 10-65%.

kemajuan dalam pengobatan kanker. batuk. Portabel anteroposterior dada terlentang radiografi menunjukkan konsolidasi paru bilateral. Ketika pneumonia timbul pada pasien dirawat di rumah sakit. dan kriteria yang digunakan untuk pengawasan telah didasarkan pada temuan klinis yaitu demam. dan terapi penurunan imun telah mengakibatkan sejumlah besar pasien yang mengembangkan kelainan pada sistem kekebalan tubuh mereka [34-36]. Mengungkapkan melindungi pengikat bronkial. Petunjuk klinis dan radiographical untuk penyebab diagnosis pneumonia yang ditunjukkan dalam tabel 1. Budaya tumbuh Staphylococcus aureus dan Pseudomonas dan organisme Serratia. Gram cocci positif. 5. usia lanjut.Gambar. Penyebab umum lainnya dari NP yaitu H. dan virus di host tertentu. dan S. Influenza. transplantasi organ. Legionella spp. influenza A dan B. diabetes mellitus. aureus. adalah organisme penyebab utama [33]. malnutrisi. Virus pernapasan syncytial. aerobik Gram basil negatif. Dalam beberapa dekade terakhir. 7]. Diagnosis NP sulit. pneumokokus. – Pneumonia yang didapati di Rumah sakit pada unit perawatan intensif pasien. dan Gram negatif batang pada smear. bertanggung jawab untuk >70% dari penyakit virus nosokomial [33]. aspirasi dengan anaerob. Sindrom defisiensi imun 12 . dan parainfluenza. Gangguan imunitas ringan pada penderita seperti itu terjadi secara kronis melemahkan penyakit. dan pengembangan sputum purulen dalam kombinasi dengan menyusup baru atau progresif pada foto toraks. gram batang positif. Penurunan Imun pada penderita pneumonia Pasien dengan gangguan fungsi kekebalan tubuh rentan terhadap infeksi oleh berbagai organisme [6. pemberian kortikosteroid berkepanjangan dan penyakit paru-paru obstruktif kronis juga telah dianggap sebagai faktor predisposisi infeksi paru [37]. epidemi AIDS. terutama Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacter spp. Pneumonia adalah masalah klinis utama bagi pasien imunosupresi dan banyak bakteri penyebab CAP di masyarakat yang sehat juga bertanggung jawab untuk pneumonia pada pasien risiko ini. alkoholisme.

pneumophila: Legionella pneumophila. P. Di antara proses menular paru. sedangkan pasien dengan jumlah sel CD4+ <200 sel. pneumoniae: Streptococcus pneumoniae. selain banyak yang lebih bakteri positif dan negatif umum Gram [5. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa. peningkatan tuberkulosis (TB) telah terlihat di seluruh dunia.Ringkasan petunjuk klinis dan radiographical untuk diagnosis penyebab pneumonia PPOK: penyakit paru obstruktif kronik. M. dan kompleks MAC. 16.Mm3 cenderung untuk infeksi bronkial dan pneumonia bakteri.17]. Pasien yang memiliki CD4+ cell menghitung >200 sel. . S. Peningkatan TB sebagian besar terkait dengan kasus pada pasien AIDS [38. Kebanyakan pasien memiliki jumlah CD4+ di 13 . agen penyebab utama termasuk PCP. M. tuberculosis. M.Pada pasien AIDS. komplikasi paru dapat mengakibatkan sejumlah penyakit menular dan tidak menular. S. pneumoniae: Klebsiella pneumoniae. K.mm3 cenderung untuk infeksi oportunistik seperti PCP [8. menyebabkan. Diadaptasi dari [34]. Dalam dua dekade terakhir. L. Tabel 1.39]. Infeksi akan tergantung pada status kekebalan tubuh pasien dan risiko infeksi oportunistik juga akan berubah dari waktu ke waktu [39]. aureus: Staphylococcus aureus. termasuk sejumlah negara berkembang di mana penyakit telah terjadi penurunan selama beberapa dekade. pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae. tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis. 39].

Aspergillus bronchiolitis ditandai pada HRCT oleh adanya nodul centrilobular dan bercabang kekeruhan linear atau nodular memberikan penampilan menyerupai "tunas-dalam-pohon" (gbr. Dengan menghubungkan pola radiografi yang berbeda dengan gejala yang muncul dan jumlah sel CD4+. Sebagai penyakit berlangsung. bronkiolitis. Oleh karena itu. ahli radiologi dapat mempersempit diagnosis diferensial [8]. dan bronkopneumonia. Radiografi dada normal telah dilaporkan hingga 90% dari pasien menunjukkan temuan khas menyebar infiltrat interstitial bilateral tanpa efusi pleura (gbr. HRCT adalah modalitas pilihan untuk mengevaluasi pasien bergejala dengan rontgen dada yang dinyatakan normal [17]. Dalam pengaturan klinis. Pasien dengan tracheobronchitis akut biasanya memiliki temuan radiologis normal. Bilateral asimetris pola campuran (interstitial dan kekeruhan alveolar konfluen) ditunjukkan dengan jelas. 14 . 6). 7) [41]. . Nodul centrilobular memiliki distribusi merata di paru-paru Gambar.mm3 di saat diagnosis dari episode pertama mereka dengan PCP [8. Bronkial aspergillosis invasif paling umum terjadi dalam pengaturan neutropenia berat dan pada pasien dengan AIDS [40-42]. 6.mm3. Manifestasi klinis termasuk akut tracheobronchitis. temuan radiographical dianggap sangat diagnostik pada pneumonia Pneumocystis carinii.kisaran 50-75 sel. 17].Posteroanterior radiografi dada pada pasien dengan sindrom defisiensi kekebalan tubuh dan jumlah CD4+ dari 50 cells. penting untuk menafsirkan temuan radiologi dalam pengaturan klinis yang tepat. infiltrat alveolar juga dapat berkembang.

15 .Seorang pasien 28 thn dengan leukemia akut didapati dengan demam dan rontgen dada normal. dan mirip dengan yang terlihat pada sejumlah kondisi infeksi yang berbeda. Manifestasi radiologi yang tidak bisa dibedakan dari bronkopneumonia yang disebabkan oleh organisme lain. termasuk penyebaran endobronkial tuberkulosis paru. Hasil bronkopneumonia Aspergillus di daerah didominasi peribronchial dari konsolidasi (gbr. Resolusi pemindaian tinggi perhitungan tomography menunjukkan penebalan dinding bronkus dan bronkiolus dan beberapa tidak jelas kekeruhan nodular bilateral dengan penampilan "tunas dalam pohon". Jarang.. Diagnosis akhir adalah Aspergillus bronchiolitis. Menghalangi bronkopulmonalis aspergillosis (OBA) adalah istilah deskriptif untuk pola yang tidak biasa dari bentuk non-invasif aspergillosis ditandai dengan pertumbuhan berlebih intraluminal besar Aspergillus spp. 8) [41]. virus dan M. 7. pneumonia. M.Gambar. konsolidasi mungkin memiliki distribusi lobus. Temuan CT karakteristik OBA memiliki kesamaan dengan orang-orang pada alergi aspergilosis bronkopulmoner (ABPA) yang terdiri dari. Pasien mungkin batuk dan mengeluarkan gips jamur dari bronki dan hadir dengan hipoksemia berat. pada pasien dengan AIDS [42]. biasanya Aspergillus fumigatus. avium-intracellulare.

9. 16 . Gambar. Temuan CT yang mirip dengan alergi aspergilosis bronkopulmoner. Bronchial aspergillosis yang menghambat pada laki-laki 24 thn dengan sindrom defisiensi kekebalan tubuh. 8. Perhitungan tomography scan (CT) menunjukkan bifurcating bilateral bayangan tubular disebabkan oleh bahan mukosa yang terkena dampak dalam nyata melebar pada bronkus.Gambar. . Dahak pulih dari Aspergillus fumigatus.Posteroanterior rontgen dada menunjukkan konsolidasi nonsegmental bilateral di lingula dan di lobus atas dan bawah kanan.

30-120 hari pasca transplantasi. 44]. terjadi hingga 50% dari kasus. 43. dan >120 hari pasca transplantasi [35. Pada penerima transplantasi. impaksi berlendir besar terutama di lobus bawah dan menyebar konsolidasi lobus bawah yang disebabkan oleh atelektasis postobstructive (gbr. terjadi pada 50-100% dari sero negatif penerima yang menerima cangkok dari donor seropositif. Infeksi primer. Transplantasi organ padat Pasien yang menjalani transplantasi organ padat terdapat peningkatan kerentanan terhadap infeksi yang bervariasi sesuai dengan interval waktu sejak transplantasi [35. beberapa kali lipat lebih tinggi dari pada di antara penerima organ padat lainnya [35]. Pasca transplantasi waktu dapat dibagi menjadi tiga periode: 30 hari post transplantasi. dan efek dari operasi pada mekanisme paru [35. tetapi tidak sering infeksi dari virus dan jamur membunuh [35]. bakteri Gram negatif pneumonia sangat sering karena intubasi berkepanjangan.bronkial bilateral dan dilatations bronchiolar. Airway aspergillosis invasif ditandai dengan gambaran histologis oleh adanya organisme Aspergillus pada membran saluran napas bawah [43. Spesies Aspergillus biasanya menjajah saluran udara dari penerima transplantasi paru-paru tetapi hanya sebagian kecil pasien mendapat penyakit invasif. 9) [42]. infeksi paru terjadi sampai dengan 17 . 44]. 44]. Pada periode pasca operasi terjadi infeksi oportunistik biasanya tidak ditemui karena ada penundaan antara onset terapi imunosupresif dan pengembangan disfungsi sistem kekebalan tubuh. Tingkat infeksi pada penerima transplantasi paru-paru. yang paling serius. 43. 44]. Penekanan pada sistem kekebalan tubuh lebih parah selama periode 1-4 bulan setelah transplantasi organ. Selama bulan pertama setelah transplantasi jantung. 36. Kedua bakteri gram negatif (Enterobacter dan Pseudomonas) dan Staphylococcus yang paling umum. Infeksi CMV adalah virus patogen yang paling umum ditemui dalam periode pasca-transplantasi. edema paru. Infeksi CMV biasanya muncul dalam 3 bulan pertama setelah transplantasi. Sebanyak 40% dari pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang (BMT) mengembangkan invasif penyakit jamur [35]. 43. Transplantasi sumsum tulang Pengobatan pilihan saat ini pada BMT dan berbagai banyak macam keganasan hematologis atau yang lebih berat ataupun gangguan yang diperoleh dari haematopoietic atau sistem kekebalan tubuh [36].

Timbulnya gejala baru pernapasan. harus meminta diagnosis dini dan definitif. 10) [45]. CMV adalah infeksi virus yang paling signifikan yang terjadi pada organ dan pasien BMT. terutama karena spesies Aspergillus. Temuan radiologis infeksi CMV adalah variabel yang terdiri dari konsolidasi lobus. Infeksi CMV biasanya berkembang 1-4 bulan setelah transplantasi. menyebar dan fokus pada kekaburan parenkim. Banyak lesi fokal yang disebabkan oleh infeksi jamur. Infeksi CMV mungkin berhubungan dengan akuisisi utama atau reaktivasi infeksi laten atau infeksi ulang dengan ketegangan yang berbeda pada pasien yang sebelumnya seropositif. Yaitu pasien berada pada risiko lebih tinggi secara signifikan dari infeksi paru dari penerima transplantasi autologus [36].Cytomegalovirus pneumonia pada wanita 36 thn setelah transplantasi sumsum tulang.50% dari pasien karena komunikasi paru langsung dengan atmosfer. Manifestasi radiographical dari pneumonia ini tidak spesifik. Ini halo atenuasi tanahkaca karena sifat hemoragik nodul. dan beberapa nodul kecil dengan bidang terkait redaman tanah-kaca ("halo") (gbr. Sebuah pemindaian resolusi tinggi perhitungan tomography menunjukkan beberapa kekeruhan nodular dengan batas yang tidak teratur yang dikelilingi oleh daerah redaman tanah-kaca. 18 . Hal ini terjadi di 50-70% dari alogenik penerima BMT [36]. atau infiltrat baru pada radiografi dada.. 10. Jamur oportunistik constitue kelompok yang paling umum kedua patogen dengan probabilitas yang lebih tinggi menyebabkan infeksi pada alogenik dibandingkan transplantasi autologus Gambar. Sekitar sepertiga dari pasien yang terinfeksi kemudian menjadi pneumonia CMV dengan waktu onset rata-rata 50-60 hari pasca-transplantasi [36].

.aspergillosis Angioinvasive pada pria dewasa 68 tahun dengan neutropenia berat. fumigatus. Jamur yang paling umum bertanggung jawab untuk penyakit paru-paru akut pada pasien immunocompromised adalah A. karena berbagai alasan.Gambar. klinis dan radiologis aspergillosis paru ditentukan oleh jumlah dan virulensi organisme dan oleh respon imun pasien [40]. Candida albicans. termasuk pengembangan rejimen baru intensif kemoterapi untuk tumor padat. Aspergillosis Angioinvasive terjadi hampir secara eksklusif pada pasien penurunan imun dengan neutropenia berat [40-42]. sulit untuk mengobati limfoma. myeloma. 11. Diperbesar pandangan scan perhitungan tomografi menunjukkan nodul di lobus kiri atas dikelilingi oleh halo redaman tanah-kaca (tanda halo). dan leukemia lama serta peningkatan jumlah transplantasi organ padat dan peningkatan penggunaan rejimen imunosupresif untuk penyakit autoimun lainnya. Hal ini menyebabkan pembentukan nekrotik nodul hemoragik atau pleura berdasarkan infark hemoragik yang 19 . dan Histoplasma capsulatum. Penerima. Aspergillosis Angioinvasive ditandai histologis oleh invasi dan oklusi kecil arteri paru menengah dengan hifa jamur [41]. Manifestasi histologis. Telah ada peningkatan jumlah substansial pasien yang berisiko memperberat aspergillosis invasif. Aspergillus merupakan jamur tanah di mana-mana [40].

Candida. malnutrisi. Prosedur intervensi pada pasien dengan pneumonia 20 . diagnosis aspergillus necrotizing bronkitis biasanya didasarkan pada adanya radiografi dada dan biopsi spesimen bronchoscopic yang abnormal konsisten dengan invasi jaringan [37]. dan sumbatan kronis penyakit paru rentan untuk menularkan bentuk yang berbeda dari infeksi aspergillus disebut semi-invasif atau nekrotik kronis aspergillosis. Sebuah penampilan yang sama telah dijelaskan dalam sejumlah kondisi lain termasuk infeksi oleh Mucorales. Temuan karakteristik CT terdiri dari nodul dikelilingi oleh halo redaman tanah-kaca (Tanda Halo) atau daerah berbentuk baji pleura berbasis konsolidasi (gbr. Pada pasien sangat neutropenik tanda halo sangat sugestif aspergillosis angioinvasive. produksi sputum. Temuan ini sesuai dengan perdarahan infark. Hanya beberapa laporan telah menggambarkan temuan CT dari aspergillus necrotizing bronkitis melibatkan utama saluran pernafasan. usia lanjut. kelainan dilaporkan termasuk penebalan yang mengelilingi dinding bronkus dan sumbatan bronkus. kortikosteroid berkepanjangan administrasi. seperti diabetes mellitus. Aspergillus necrotizing bronkitis dapat dilihat pada CT sebagai massa endobronkial. herpes simpleks dan CMV. Temuan kemajuan perlahan-lahan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. ditandai pada gambaran histologis dengan adanya nekrosis jaringan dan peradangan granulomatosa sama dengan yang terlihat di reaktivasi TB [37]. Penurunan Imun ringan Pasien dengan penurunan imun secara drastis serta penyakit kronis yang melemahkan. Dalam praktek klinis. 11) [46]. atau sebagai massa hilus. sebuah pneumonitis obstruktif dan / atau kolaps. Bentuk infeksi aspergillus dapat berhubungan dengan berbagai gejala klinis spesifik seperti batuk. dan beberapa kekeruhan nodular [37].berbentuk baji. Wegener‘s granulomatosis. Diagnosis klinis sulit dan mortalitas yang tinggi [40]. Kaposi’s sarcoma [47] dan metastasis perdarahan. alkoholisme. dan demam selama berbulan-bulan >6 bulan. Petunjuk klinis dan radiographical untuk diagnosis etiologi infeksi pada host imunosupresi ditunjukkan dalam tabel 2. Hemoptisis telah dilaporkan di 15% dari pasien dengan semi-invasif aspergillosis [37]. Manifestasi radiologi dari aspergillosis semi-invasif mencakup area segmental unilateral atau bilateral konsolidasi dengan atau tanpa kavitasi dan / atau penebalan berdekatan pleura.

Namun. pleural atau bahan biologis cairan atau lainnya. Sebelumnya pasien sehat atau sakit ringan karena pneumonia dikelola dengan cara empiris. dalam rangkaian yang paling besar adalah organisme pneumonia penyebabnya tidak dapat diidentifikasi pada 33-45% pasien. budaya materi yang diperoleh transthoracic biopsi jarum tipis di bawah bimbingan fluoroscopy atau CT bisa menjadi sarana efektif biaya yang dapat diandalkan diagnosis. bahkan ketika tes diagnostik yang luas yang dilakukan. Namun. Bahan yang diperoleh dari sputum atau sekret nasofaring telah membatasi nilai diagnostik karena kehadiran flora normal dan 21 .Satu-satunya cara yang pasti untuk mencapai diagnosis yang spesifik adalah melalui demonstrasi organisme yang terinfeksi. Atau. Ada banyak perdebatan tentang akurasi diagnostik spesimen yang diperoleh untuk budaya dengan berbagai teknik. dalam kondisi tertentu. dengan budaya sekresi pernapasan dan darah. atau dengan prosedur intervensi lainnya. yaitu dengan pemeriksaan pap sputum bernoda. kurangnya organisme tertentu memerlukan pendekatan yang lebih agresif untuk mendapatkan identifikasi histopatologi dan budaya penyebab infeksi paru.

Dalam pengaturan khusus ini. Pada pasien ICU. 12. Budaya Mycobacterium tuberkulosis tumbuh. Insiden keseluruhan kelainan yang ditemukan pada foto dada di ICU medis telah dilaporkan setinggi 57% pada pasien jantung paru dan tidak stabil [57]..a) Tampilan Close-up dari radiografi dada posteroanterior menunjukkan konsolidasi cavitary bulat di lobus kiri atas. Pada infeksi NP. Penelitian selanjutnya pada manajemen dan hasil 22 . Hasil yang sama diperoleh dalam studi pasien di ICU medis. 43% dari radiografi dada rutin menunjukkan temuan tak terduga yang mempengaruhi terapi [58].Gambar. b) Bahan untuk kultur diperoleh melalui bronkoskopi serat optik. terutama Pseudomonas atau Klebsiella. aspirasi pneumonia selalu diagnosis alternatif dan harus dicurigai jika pneumonia hadir di bagian bilateral tergantung atau posterior dari paru-paru [57]. ada beberapa studi mengenai akurasi dan efektivitas radiografi dada konvensional. setengah bronkopneumonia adalah penemuan yang paling umum dan kemungkinan besar disebabkan oleh salah satu organisme Gram negatif.

Algoritma 13. CT dan prosedur diagnostik invasif harus disediakan hanya untuk kasus-kasus yang rumit.efficay serta biaya keseluruhan yang diperlukan untuk mengevaluasi peran radiografi dada rutin pada pasien ICU. ini sering tepat dalam kasus-kasus dengan normal. menggambarkan parenkim bersamaan atau penyakit pleura. Dalam kelompok pasien. Kesimpulannya. sebagian kecil CT dan prosedur invasif lebih sering diperlukan. HRCT dapat berguna pada pasien yang memiliki gejala pernapasan tetapi hasil normal pada film dada. BAL: cairan lavage bronchoalveolar. Gambar. dan membimbing manuver diagnostik. Membatasi kebutuhan untuk radiografi dada konvensional dalam tindak lanjut dari infeksi paru juga dapat mengurangi biaya kesehatan. Sebaliknya. HRCT: perhitungan tomography resolusi tinggi. Konvensional radiografi dada tetap prosedur pencitraan pertama pada pasien yang harus dikerjakan. 23 . manajemen menentang dengan penurunan imun pada pasien yang sulit karena penyebab keragaman organisme.untuk mengevaluasi pasien yang diduga menderita infeksi paru. HRCT membantu dalam membedakan infeksi dari penyakit parenkim paru akut menular meskipun nilainya terbatas dalam membuat diagnosis spesifik [19]. memberikan temuan lanjut tambahan yang tidak jelas digambarkan oleh standar rontgen dada.. ahli radiologi memainkan peran penting dalam diagnosis dan manajemen pasien yang diduga pneumonia. Meskipun perhirungan tomography tidak dianjurkan untuk evaluasi awal. Selain itu.

Temuan radiographical samar-samar. atau nonspesifik. Aspirasi jarum perkutan menggunakan fluoroskopi dan / atau perhitungan tomography yaitu metode diagnostik yang aman dan berguna untuk memperoleh spesimen pada pasien immunocompromised dengan infeksi paru. meskipun dampaknya terhadap morbiditas dan mortalitas masih harus dibuktikan. 24 . perhitungan tomography resolusi tinggi sangat membantu dalam diagnosis diferensial dari infeksi penyakit parenkim paru akut menular tetapi tidak menyediakan agen penyebab.

Bihari DJ. etiology. Woods GL. Radiographics 1997. Moe AA. et al. Lung disease data 1994. Hardy WD. Arch Intern Med 1995. 8. Am Rev Respir Dis 1990. 20: 820–837. and impact. 9. Hanson DL. 8: 331–364. 4. 7. 1984–1993. Kumar A. 23: 241–247. 2. Lyon R. McCombs JS. Ostrum BJ. Pulmonary infectious complications of human immunodeficiency virus infection. Interpretation of chest radiographs in AIDS patients: usefulness of CD4 lymphocyte counts. 17: 47–58. Asmuth DM. 5. Garibaldi RA. 155: 1537–1542. Clin Ther 1998. Niederman MS. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence. Clin Infect Dis 1996. Unger AN. Chu SY. Ward JW. Kaji AV. 1994. 3. Infect Dis Clin North Am 1994. Farizo KM. American Lung Association. 32–37. 6. 274: 634–644. 25 . Changing patterns of infections in patients with AIDS: A study of 279 autopsies of prison inmates and nonincarcerated patients at a university hospital in eastern Texas. Mills J. 78: Suppl. Pneumocystis carinii infection in the HIV-seropositive patient. 141: 1356–1372.References 1. Distribution of CD4 lymphocytes at diagnosis of acquired immunodeficiency syndrome-defining and other human immunodeficiency virus-related illnesses. 37–42. Murray JF. Popovian R. Haque AK. The cost of treating community acquired pneumonia. Suter PM. New York. Vincent JL. Am J Med 1985. Friedman AC. 6B. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995. Shah RM.

and pulmonary tuberculosis in HIV-positive patients: accuracy. Janzen DL. and mimics. 134: 12–16. Seidenfeld JJ. Chest radiograph interpretation pf Pneumocystis carinii pneumonia. Clin Radiol 1993. Mu¨ller NL. or nonspecific radiographic findings. 26 . Hooley RJ. Radiol Clin North Am 1994. Adler BD. the adult respiratory distress syndrome and nosocomial pneumonia: a common clinical sequence. Am J Respir Crit Care Med 1998. 14. Padley SPG. Kaplan MA. Niederman MS. 157: 1165–1172. 169: 967–975. Incidence. Sepsis syndrome. Huang L. Johnson WG Jr. 16. The changing face of Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. 11: 633–656. distinguishing features. Tocino I. site and outcome of infections in patients with adult respiratory distress syndrome.10. Boiselle PM. 172: 1301–1309. HRCT in acute diffuse lung disease in the immunocompromised patient. Mu¨ller NL. Turner J. Crans CA Jr. Boiselle PM. equivocal. 32: 731–744. 11. Gruden JF. AJR 1997. Pohl DF. High-resolution CT in the evaluation of clinically suspected Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients with normal. Fein AM. Trouillet JL. J Thorac Imaging 1997. bacterial pneumonia. 13. 12. et al. Bell RD. 15. Am Rev Respir Dis 1986. 12: 47–53. Harris GD. Chastre J. Primack SL. AJR 1999. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. 17. 47: 159–165. Vuagnat A. Clin Chest Med 1990. Acute pulmonary complications in immunocompromised non-AIDS patients: Comparison of diagnostic accuracy of CT and chest radiography. et al. et al.

20: 600–608. Am J Epidemiol 1993. 127: 577–582. 174: 1745–1750. High resolution CT findings in community-acquired pneumonia. Eggli KD. J Comput Assist Tomogr 1996. 27 . Newman B. 19. Philp T. Kuramitsu T. 55: 31–45. Jonhson RD. Fairbank JT. 24. Practical considerations and guidelines for the management of communityacquired pneumonia. 25. Johkoh T.18. Borthwick RN. et al. Hostpital-acquired pneumonia in adults: diagnosis. Dietrich PA. Radiology 1978. AJR 2000. 28: 173–180. and pseudomasses in the pediatric lung. Acute lung disease in the immunocompromised host: CT and pathologic findings. 27. Woodhead MA. Tomiyama N. The chest radiograph in Legionnarie 9s disease. American Thoracic Society. Cameron DC. 26. Radiology 1994. Heiskanen L. Clin Radiol 1977. Am J Respir Crit Care Med 1996. Radiol Clin North Am 1993. 153: 1711– 1725. masses. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Drugs 1998. Juvonen H. 137: 977–988. 23. 137: 1213–1220. assessment of severity. AJR 1981. Mu¨ller NL. Brown MJ. et al. 31: 651–666. Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients: diagnostic accuracy of high-resolution CT. 190: 247–254. 22. Tanaka N. Jokinen C. Miller RR. and preventive strategies. 20. Kantor HG. 21. Mu¨ller NL. initial antimicrobial thereapy. Matsumoto T. Walke JS. The many radiologic facies of pneumoccocal pneumonia. et al. The radiographic patterns of acute Mycoplasma pneumonitis. Nodules. Finch RG.

Kwong JS. Mu¨ller NL. Clin Chest Med 1996. eds. Williams & Wilkins. Legionella pneumonia causing multiple cavitating pulmonary nodules in a 7-month-old infant. 34. Ibrahim EH. Sherman G. Das Narla L. Semin Respir Infect 1993. Buchanan-Chell M. 340: 627–634. 33. Grymaloski MR. Mycobacterial complications of HIV infection. Radiology 1992. 36. Godwin JD. 7: 132– 138.28. AJR 1993. Thoracic actinomycosis: CT findings in eight patients. 37. Fishman JA. 338: 1741–1751. Domingo P. 161: 367–368. Gime´nez A. Haramati LB. Sem Respir Infect 1992. Bordes R. McKenzie M. 183: 189–192. Plaza V. 117: 1434–1442. 39. Kirkland T. 31. Rubin RH. Invasive diagnostic approaches to pulmonary infiltrates. Quagliano PV. Chest 1995. Wiens R. Kollef MH. Mu¨ller NL. Cunningham I. A comparative analysis of patients with early-onset vs. 8: 168–176. Bacteremic nosocomial pneumonia: a 7 years experience in one institution. Ward S. Semiinvasive pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary disease: radiologic and pathologic findings in nine patients. 108: 786–788. Woodring JH. Ettinger NA. Chin DP. p. Pulmonary infections after bone marrow transplant. Jennyavital ER. 38. Franquet T. 32. Hopewell PC. In: Freundlinch IM. Baltimore. Chest 2000. N Engl J Med 1998. 35. Aberle D. 29. 30. A Radiologic Approach to Diseases of the Chest. 436. Bragg DG. Kollef MH. Infection in organ transplant recipients. 174: 51–56. Effect of HIV status on chest radiographic and CT findings 28 . 17: 697–711. Taylor GD. N Engl J Med 1999. late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. 1997. Pulmonary bacterial and viral inspections. The prevention of ventilator-associated pneumonia. Alterman DD. AJR 2000.

Vellend H. 190: 513–515. AJR 1994. Mu¨ller NL. Frank I. 163: 811–815. 42. McGuiness G. 44. Primack SL. Radiology 1994. Stevens DA. Chest 1992. Leitman BS. Torres A. McCauley DI. 48. Pulmonary aspergillosis in patients with AIDS. Denning DW. Pulmonary nodules and the CT halo sign. 157: 611–614. Radiol Clin North Am 1994. and the role of CT in early diagnosis. 52: 31– 35. Follansbee SE. Garcı´a-Cordoba F. Edelstein H. 192: 451–459. Kuhlman JE. Patterson GA. Radiology 1985. Garay SM. Herman SJ. 40. Lee KS. Clin Radiol 1997. Pulmonary aspergillosis in acquired immunodeficiency syndrome. 41. Infectious complications following isolated lung transplantation. 101: 1056–1059. 32: 663– 678. Radiologic assessment after lung transplantation. Winton TL. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator-associated 29 . 105: 37–44. Fishman EK. 47. 46. Siegelman SS. et al. Miller WT Jr. Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia: characteristic findings on CT. 43. Naidich DP. Norris S. Scolaro M. Sanchez-Nieto JM. Aronchick JM. Warnock ML. Sais GJ. Radiology 1994. Chest 1994. Tullis E. Kee ST. 324: 654–662. N Engl J Med 1991. Maurer JR. 45. the CT halo sign. Pulmonary aspergillosis: imaging findings with pathologic correlation. Aquino SL. Gefter WB. Grossman RF. Scholes JV. Cytomegalovirus pneumonitis: spectrum of parenchymal CT findings with pathologic correlation in 21 AIDS patients. Gamsu G. Hartman TE.in patients with tuberculosis. Miller WT.

Percutaneous thransthoracic needle aspiration: a review. Jolis R. Blank N. Pasculle AW. 50. Pulmonary infection in the immunocompromised patient. Chest 1996. Radiology 1979. 57. Cancer 1983. Vereen LE. Hakala TR. Kinasewitz GT. 54. 157: 371–376. Dunnick NR. AJR 1989. 52: 1093–1097. 175: 235–238. Diagnosis of pneumonitis in immunocompromised patients by open lung biopsy. 53. Johnston WW. Myelowitz RL. Lerberg DB. Crit Care Med 1985. 7: 78–87. Esteban L. Park SH. Downling JN. 30 . White DA. Castellino RA. Am J Respir Crit Care Med 1998. Am J Respir Crit Care Med 1995. AJR 2000. Johnston WW. Haverkos HW. 13: 534–536. 56. 52. Abeledo C. Sem Thorac Cardiovasc Surg 1995. Percutaneous fine needle aspiration biopsy of the lung: a study of 1015 patients. 109: 601–607. 132: 563– 567. Kim HK. 151: 1491–1496. Castella J. safety. Pelmutt LM. Value of routine daily chest x-rays in the medical intensive care unit. Dorca J. Etiologic diagnosis of pulmonary infection in immunocompromised patients by fluoroscopically guided percutaneous needle aspiration. 51. Jung JI. 55. Diagnostic value of protected BAL in diagnosing pulmonary infections in inmmunocompromised patients. Strain DS. George RB. Efficacy. The value of CT-guided percutaneous needle aspiration in inmmunocompromised patients with suspected pulmonary infection. 152: 451–455. Manresa F. Hwang SS. Coll P. Puzo C. Jang HS. et al. Acta Cytol 1984.pneumonia. 28: 218–224. 49. and therapeutic ultrathin needle in nonventilated nosocomial pneumonia.

Crit Care Med 1982. The value of routine daily chest x-ray in intubated patients in the medical intensive care unit.58. Marshall KE. Greenbaum DM. 10: 29–30. 31 .