I.

INTRODUCCION:

El climaterio (perimenopausia, transicin menopusica) es la etapa de transicin que ocurre entre

la madurez reproductiva y la prdida de la funcin ovrica. Se caracteriza por una deficiencia de
estrgenos. Esta etapa incluye el periodo cuando comienzan las manifestaciones endocrinolgicas,
biolgicas y/o clnicas, indicativas de que se aproxima la menopausia y como mnimo hasta el
primer ao que sigue a la menopausia. La menopausia es el ltimo periodo, que marca el cese
(espontneo o artificial) de la funcin normal y cclica del ovario. Se le determina cuando se
observa el cese de las menstruaciones por un espacio mayor de un ao, consecuencia de la
prdida de la funcin ovrica. Se correlaciona con la disminucin de la secrecin de estrgenos,
por prdida de la funcin folicular. El momento de su presentacin est determinado genticamente
y ocurre, en promedio, entre los 45 y 55 aos; no se relaciona con la raza ni el estado de nutricin;
sin embargo, ocurre antes en la mujer nulpara, fumadora, que habita en la altura y en aquellas que
han sido sometidas a histerectoma.
La posmenopausia es el periodo que se inicia un ao luego de la menopausia, en el cual persiste el
dficit estrognico y se acompaa de un incremento de los trastornos mdicos relacionados a la
edad -osteoporosis y enfermedades cardiovasculares- y a la deficiencia de estrgenos.
Como se observa, estos periodos se caracterizan por el dficit de estrgenos, producto de la falla
ovrica, la cual produce a corto plazo signos y sntomas a nivel vasomotor, neuropsiquitrico,
genitourinario, cardiovascular y osteomuscular. A largo plazo, condiciona osteoporosis y
enfermedad cardiovascular. Todos ellos causan incremento de la morbimortalidad, lo cual muchas
veces se acompaa de un costo familiar, social y de salud pblica elevado.

II.

EPIDEMIOLOGIA:

Las mujeres mayores de 45 aos que presentan o presentarn algn grado de dficit estrognico
en corto plazo comprenden un gran grupo poblacional. Segn el censo nacional del ao 2005, la
poblacin nacional fue de 27 millones de habitantes, las mujeres mayores de 45 aos
representaron ms de 2 700 000. Por tal motivo, es necesario comprender los cambios en esta
etapa de la vida de la mujer, de manera de propiciar las mejores estrategias de prevencin y
tratamiento de las manifestaciones clnicas para este grupo de personas. Se estima, adems, que
la poblacin mayor de 45 aos aumentar en los prximos aos.
En los EE UU, ms de 30% de la poblacin femenina es posmenopusica; con el tiempo, este
porcentaje deber incrementarse. En Europa, se estima que 12,3% de habitantes tiene ms de 64
aos. Las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud muestran que en pocos aos se
alcanzar la cifra mundial de 750 millones de mujeres posmenopusicas, La longevidad actual de
la mujer posmenopusica puede constituirse en ms de 33% de la vida de la poblacin femenina.
Por estos datos, es importante que este sector de la poblacin sea el centro de atencin de
gineclogos, epidemilogos, cardilogos, reumatlogos, psiquiatras, geriatras, entre otros.

III.

ASPECTOS GENERALES:

La prdida de la funcin ovrica suele ser un proceso gradual (es un perodo de transicin), que se
produce en varios aos, en promedio dura entre 4 a 6 aos; en esta etapa, la funcin ovrica va
fluctuando, aumentando o disminuyendo. Al inicio del climaterio se produce una disminucin de los
niveles de inhibina, lo que resulta en un aumento de la FSH, con niveles de estradiol normal o
ligeramente disminuidos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular y a ciclos
menstruales cortos o prolongados. Posteriormente, se produce un descenso de los niveles de
estradiol y la maduracin folicular se vuelve irregular, presentando ciclos ovulatorios y
anovulatorios. Cuando en los ciclos anovulatorios no se produce progesterona, existe un
hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea y/o hiperplasia del endometrio.
Durante el climaterio, los folculos ovricos se vuelven resistentes a la estimulacin de la FSH, en
tanto que las concentraciones de estradiol se conservan relativamente normales. Este grado de
resistencia ovrica a la estimulacin puede explicar los bochornos que experimentan algunas
mujeres, a pesar de los valores normales de estradiol. Ello sugiere que los bochornos pueden
deberse a liberaciones de gonadotropina relacionadas con las concentraciones bajas de estradiol o
cifras bajas de otras hormonas ovricas, como la inhibina (16-20). En el climaterio, en las mujeres
que menstran y que muestran una cifra de FSH mayor de 10 UI/L en el da tres del ciclo, sugiere
una resistencia ovrica relativa, incluso si los valores de estrgenos se encuentran dentro de los
lmites normales. Esto se plantea que es debido a la disminucin de la produccin de inhibina por
los folculos. Las dos gonadotropinas, FSH y LH, son producidas por la glndula anterior de la
hipfisis. Cuando los niveles de estrgenos son bajos, los ncleos arcuato y paraventricular del
hipotlamo son estimulados a producir hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en la
circulacin portal de la hipfisis; ello estimula la liberacin de FSH y LH. El mecanismo responsable
de la liberacin pulstil de GnRH se plantea que tambin es responsable de la provocacin de
bochornos.

IV.

MENOPAUSIA Y POSTMENOPAUSIA:

La menopausia espontnea o natural es consecuencia de la atresia folicular o del agotamiento

folicular, de tal modo que no existen folculos ovricos que puedan responder a las gonadotropinas;
por tal motivo, el ovario pierde su funcin cclica, desaparece la ovulacin y se termina la etapa
reproductiva de la mujer. En este periodo, los niveles de estradiol son muy bajos, se produce un
gran aumento de la FSH, en menor medida de la LH, de tal forma que el cociente FSH/LH se
invierte y es > 1. Los valores de FSH por encima de 40 UI/L son compatibles con la interrupcin
completa de la funcin ovrica. Los estrgenos secretados por los ovarios despus de la
menopausia son insignificantes; sin embargo, todas las mujeres siguen teniendo concentraciones
perceptibles de estradiol y estrona. La estrona es el estrgeno ms importante en la
posmenopausia; se produce por la conversin perifrica de la androstenediona (producida en la
corteza suprarrenal y en el ovario), el cual se aromatiza en estrgenos, principalmente en el tejido
adiposo. La estrona puede ser capaz de mantener la vagina, la piel, el hueso y en algunos casos
reducir la incidencia de bochornos. Si bien el estrgeno de cierto modo puede ser beneficioso, sin
embargo, al no existir oposicin de progestgenos (por la falta de ovulacin y desarrollo del cuerpo
lteo), puede aumentar la incidencia de hiperplasia y cncer de endometrio. Las obesas suelen
tener una alta concentracin de estrgenos circulantes; por tal motivo, estn en peligro de sufrir
cncer de endometrio. En contraste, las mujeres delgadas experimentan disminucin de los
estrgenos circulantes, estando ms expuestas a la osteoporosis. En cuanto a los andrgenos,
antes de la menopausia el ovario produce cerca de 50% de la androstediona y 25% de la
testosterona circulante. Despus de la menopausia, disminuye la produccin total de andrgenos,
sobre todo por la cada de la produccin ovrica. Sin embargo, tambin disminuye la produccin en

la suprarrenal. Aun cuando en la mujer posmenopusica se producen menos andrgenos, ellos se

vuelven ms activos, debido a la falta de oposicin de los estrgenos. La menopausia, en general,
es diagnosticada en forma retrospectiva, luego de ocurrida la amenorrea por un ao, observndose
adicionalmente los signos de hipoestrogenismo y, cuando fuera necesario, confirmndose con el
aumento de la hormona estimulante del folculo (FSH > 40 UI/L).

V.

Cuadro Clnico:

La identificacin de los componentes del sndrome climatrico, tanto genitales como extragenitales,
puede resultar compleja, especialmente en su fase inicial (40 a 45 aos), durante la cual sus
manifestaciones pueden permanecer latentes o ser muy sintomticas o en muchos casos ser muy
difcil de diferenciarlos del componente ansioso depresivo que suele acompaar a este grupo de
personas. La deficiencia de estrgenos que caracteriza al climaterio y la menopausia es el principal
responsable de los signos y sntomas inmediatos y tardos. El 84% de las mujeres tiene al menos
uno de los sntomas clsicos durante el climaterio o posteriormente; el 45% considera que los
sntomas son importantes.

A) SINTOMAS VASOMOTORES:
- Bochorno, sudoracin.
Son los sntomas ms clsicos de la deficiencia de estrgenos; 70 a 80% de las pacientes en el
climaterio sufren de bochornos; suelen hacerse muchos ms intensos cerca de la menopausia,
cuando los niveles de estrgenos decrecen rpidamente. Se les describe como periodos
transitorios y recurrentes de enrojecimiento facial, que pueden extenderse al cuello, a los hombros
y a la parte superior del trax, asociados a sudoracin y sensacin de calor (que puede ser con
elevacin de temperatura de 1 a 2 grados), que se acompaan a menudo de palpitaciones y
sensacin de ansiedad. En ocasiones, van seguidos de escalofros; cuando ocurren de noche,
pueden perturbar el sueo. Ocurre en promedio de 5 a 10 episodios por da. Despus de la
menopausia quirrgica, los episodios suelen ser ms frecuentes e intensos.

B) SINTOMAS GENITOURINARIOS:
-

Hemorragia anormal, alteracin menstrual, sangrado posmenopusico, sequedad vaginal,

dispareunia, molestias urinarias, distopia genital, infertilidad. Ms de 50% de las mujeres
durante el climaterio tiene alteraciones menstruales (polimenorrea, hipomenorrea,
hipermenorrea, oligomenorrea).
La hemorragia puede llegar a ser irregular, intensa y/o prolongada, siendo necesario el descarte de
patologa orgnica, para el tratamiento adecuado. De especial importancia, es el sangrado
posmenopusico, en el cual siempre debe descartarse patologa endometrial, sobre todo cncer de
endometrio. La vejiga y la vagina son rganos muy sensibles a los estrgenos; su deficiencia
produce atrofia en ambos tejidos. En la vagina, se manifiesta con adelgazamiento, sequedad,
prurito, dolor y dispareunia; en la vejiga y uretra, se manifiesta por disuria, poliaquiuria, urgencia
urinaria, nicturia y algunas veces incontinencia urinaria; todos estos cambios predisponen a
infecciones urinarias. La atrofia vaginal es un trastorno tardo de la deficiencia de estrgenos; 33%
de las pacientes sufre de atrofia sintomtica a los cinco aos de iniciada la menopausia. Por otro
lado, la prdida de elasticidad de los tejidos del piso plvico se traduce en distopia genital
(histerocele, cistocele, enterocele, rectocele). Otros cambios en el aparato genital son la reduccin
del tamao del tero, del endometrio y de los ovarios.

C) SINTOMAS CARDIOVASCULARES:
palpitaciones, dolor precordial, disnea y enfermedad coronaria Las enfermedades
cardiovasculares, entre ellas la arteriopata coronaria y la enfermedad vascular cerebral, son un
problema de salud pblica hoy en da; producen ms de 50% de todas las defunciones en EE UU,
en las mujeres mayores de 50 aos. Uno de los factores de riesgos cardiovasculares ms
reconocidos despus de la menopausia es el hipoestrogenismo. Aunque la hipoestrogenemia es al
parecer un factor de primer orden que contribuye a la enfermedad cardiovascular en la mujer, otros
riesgos modificables, como la hipertensin, el tabaquismo, la diabetes, la hipercolesterolemia, el
sedentarismo, pueden tener la misma importancia. Al caer los estrgenos, se eleva el colesterol de
densidad baja (LDL) y disminuye el colesterol de densidad alta (HDL); esto favorece la formacin
de las placas de ateroma y la progresin de la ateroesclerosis coronaria; con ello, las
enfermedades cardiovasculares se incrementan en forma sustancial.

D) SINTOMAS OSTEOMUSCULARES:
-

dolor osteomuscular, lumbalgia, osteopenia, osteoporosis Se conoce mucho de la

asociacin entre el climaterio, la menopausia y la aparicin de sntomas osteomusculares,
como dolor, cansancio y agotamiento muscular.
Sin embargo, su relacin no est claramente explicada. Lo que s es claro es que antes de la
menopausia la tasa de prdida del tejido seo total por ao es menor al 1%; sin embargo,
despus de ella, esta tasa se incrementa hasta 5% por ao. Este cambio est francamente
relacionado a la deficiencia de estrgenos. Si bien la osteoporosis es de causa multifactorial, la
falta de estrgenos es un condicionante muy importante.

E) SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS:
-

Cefalea, depresin, insomnio, alteracin de conciencia, alteracin de memoria, vrtigo,

ansiedad, irritabilidad, disminucin de la libido. Si bien se reconoce que todos los cambios
relacionados a la falla ovrica primaria van a ser productos de procesos naturales, esto
afecta mucho las mujeres, ya que algunas lo relacionan con prdida de su juventud, de su
feminidad, contribuyendo a causar ansiedad e incertidumbre.

Se ha planteado que las hormonas producidas por el ovario, como los estrgenos, la
progesterona y la testosterona, tienen influencia en el cerebro, activando procesos complejos a
travs de los neurotransmisores. Si bien estos procesos no estn completamente clarificados,
se plantea que la deficiencia de estrgenos va a alterar los niveles de catecolaminas
(dopamina y norepinefrina), acetilcolina y monoamino oxidasa, a nivel del sistema nervioso
central, y con ello condicionar las alteraciones del humor, del estado de nimo, la memoria, as
como de la libido en la mujer. Sin embargo, se reconoce tambin que aqu intervienen mucho
otros factores, como los culturales, sociales, ambientales y psicolgicos, que van a hacer que
todas las manifestaciones del climaterio y la menopausia se vuelvan complejos y variados. En
la actualidad, muchos estudios fallan en demostrar esta asociacin.

F) SINTOMAS CUTNEOS:
-

Adelgazamiento, sequedad, arrugas. Al disminuir las fibras colgenas y elsticas en la piel,

esta se vuelve fina y frgil, perdiendo elasticidad y firmeza; la epidermis se adelgaza,
aumenta la prdida de agua y disminuye el nmero de vasos sanguneos; todo esto se
traduce en arrugas. Se puede presentar prdida de cabello, del vello axilar y pubiano.
Sin embargo, debido al predominio relativo de andrgenos, estos pueden ser reemplazados
por pelos ms gruesos.

VI.
-

TRATAMIENTO:
Es necesario dejar claro que todo tratamiento para los sntomas de la menopausia tiene
efectos beneficiosos, pero tambin efectos secundarios, por lo que las medidas
farmacolgicas deben emplearse cuando sean necesarias, es decir, cuando se presenten
los sntomas (durante el tiempo que estos duren), por lo que no est indicado el
tratamiento farmacolgico para prevenir la aparicin de los sntomas.

Terapia hormonal sustitutiva (THS)

Puesto que el principal responsable de los sntomas del climaterio es el descenso de los
estrgenos, la medida farmacolgica de eleccin es la administracin de estrgenos.
Hay distintos tipos de preparados de estrgenos y vas de administracin de los mismos (cremas
vaginales, inyecciones, administracin oral, etctera) y se ha demostrado su eficacia en:

Las sofocaciones.

Los sntomas psquicos.

Las alteraciones cutneas y genitales.

La disminucin de la prdida de masa sea, aunque no disminuyen el riesgo de fracturas.

Una leve disminucin del riesgo de cncer de colon.

Pero la THS no est exenta de riesgos, algunos de los ms importantes son los siguientes:

Adenocarcinoma de endometrio (esta complicacin desaparece si se aaden gestgenos

al tratamiento con estrgenos).

Proliferacin del epitelio de la mama, con posible aumento de riesgo de cncer en

tratamientos de 10 aos de duracin.

Carcinoma de ovario en tratamientos de 10 aos de duracin.

Aumento del riesgo de enfermedad tromboemblica.

Mayor riesgo de desarrollar clculos en la vescula biliar.

Otros tratamientos hormonales:

En caso de que los estrgenos estn contraindicados tambin pueden emplearse los gestgenos
solos o la tibolona, que es un esteroide sinttico con accin estrognica, que tambin es til en el
tratamiento de los sntomas y como proteccin de la masa sea.
Otra opcin son los moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (SERM), que no
tienen accin sobre los sntomas neurovegetativos ni la atrofia genital, pero son especialmente
beneficiosos sobre la masa sea. Los ms utilizados son el tamoxifeno y, sobre todo, el raloxifeno,
que tiene pocos efectos secundarios y se administra cmodamente.
Para la osteoporosis, adems de los SERM, tambin existen otras opciones:

Difosfonatos: inhiben la reabsorcin sea y aumentan el contenido de calcio del hueso. A

este grupo pertenece el alendronato, el risedronato, etc. Sus principales efectos secundarios son
de tipo digestivo.

Calcitonina: inhibe la resorcin sea, y adems tiene un efecto analgsico (disminuye el

dolor). La duracin del tratamiento no debe superar los seis meses, y durante el mismo se tiene
que aadir un suplemento de calcio.

Medidas complementarias para tratar los sntomas de la menopausia:

Medidas dietticas
La base de la alimentacin debe ser una dieta rica en calcio. La ingesta diaria ha de ser de 1,5
gramos de calcio, por lo que si no se consigue con los alimentos (leche y derivados, sardinas,
legumbres, frutas y verduras) ser preciso administrar suplementos por va oral. Es importante
tambin asegurar un consumo adecuado de vitamina D y reducir el colesterol.
Ejercicio fsico
Uno de los factores de riesgo de osteoporosis es la falta de ejercicio, por lo que es necesario
practicar algn tipo de ejercicio de forma regular. Las personas que hacen deporte pierden menos
masa sea y, adems, gracias al ejercicio se reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular,
disminuye la intensidad de los sofocos y mejora el humor

INDICE
INTRODUCCION 1

EPIDEMIOLOGIA 1

ASPECTOS GENERALES. 4

MENOPAUSIA Y POST-MENOPAUSIA.. 4

CUADRO CLINICO. 6

TRATAMIENTO 9