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Psicologia e Ética em Cuidados Paliativos

Resumo: A criação de centros de atendimentos com características humanistas enfatiza o
controle da dor e dos sintomas, objetivando melhor qualidade de vida para os pacientes
portadores de doenças crônicas terminais e seus familiares. A importância de se permitir
morrer humanamente, sem incorrer em processos prolongados, resgata a dignidade deste
em seu momento final, ajudando-o a enfrentar a morte. Todos da equipe médica têm seu
papel de importância. Principalmente a Psicologia por estudar o ser humano para que este
paciente, sua família e a equipe médica possam buscar um maior equilíbrio de vida interior
e um grau de adaptação à realidade.
Palavras-Chave: Bioética, ética, cuidados paliativos.
Abstract: The creation of care centers with a humanistic feature and a focus on the control
of pain and symptoms is intended to provide terminal patients and family members with a
better quality of life. The importance of allowing for a more humane death with no
prolonged processed is the opportunity for the patient of face death with more dignity. All
the medical team has their role of importance in this process. Psychology has its part
mainly because it concerns the human being at their innermost and the work of a
psychologist is essential in helping the patient, the family and the medical team in the
search of a better balance in their inner life and their acceptance of reality.
Key Words: Bioethics, ethics, palliative care.
Déborah Azenha de Castro
Psicóloga Clínica, especialista em Bioética, membro do Núcleo de Estudo em Bioética e do
Núcleo de Estudos em cuidados Paliativos.
A ciência, nos últimos anos, principalmente na área da saúde, ampliou significativamente a
expectativa de vida e bem-estar, ficando impotente, porém, diante da morte. É em relação
ao fim da existência humana que surge a grande preocupação: que fazer com pacientes com
doenças crônicas terminais, que se arrastam ao longo de um determinado tempo?
Sabemos que a morte é parte integrante e inevitável da própria vida. Uma boa qualidade de
vida, portanto, deveria incluir a experiência da morte como algo absolutamente normal. No
entanto, na maioria das nações tidas como civilizadas, a morte é sempre cercada de
“conotações misteriosas” e se criam verdadeiros tabus em torno de sua realidade. (Merval
Rosa, 1984)
A medicina, em sua busca incessante em favor da vida, deixa de lado práticas humanistas,
que podem dar todo um suporte para o paciente terminal e sua família. Não consegue e não
pode evitar a morte; somos criaturas mortais.

O objetivo do hospice é permitir aos pacientes e suas famílias viver cada dia de uma forma plena e confortável tanto quanto possível e ajudar a lidar com o stress causado pela doença. Hospice. baseada no respeito à dignidade do outro. de uma forma mais próxima. 5) que o paciente poderá escolher onde deseja morrer. de modo que possa morrer confortavelmente e com dignidade. em seus medos. enfatizando o controle de dor e dos sintomas. é a fundamentação da nossa reflexão a respeito dos cuidados paliativos. valores e esperanças. Leo Pessini observa que estes cuidados que mantêm o respeito a integridade da pessoa buscam garantir: 1) que o paciente seja mantido livre de dor tanto quanto possível. 2) que o paciente receberá continuidade de cuidados e não será abandonado ou sofrerá perda de sua identidade pessoal. devendo considerar ao mesmo tempo as características de personalidade deste. antes mesmo que a alternativa de curar a doença ou entender a vida”. Estar preocupado em cuidar da pessoa doente e não somente da doença da pessoa. foi criado em 1967 por Cicely Saunders. Centro de Atendimento no Cuidar da Vida O primeiro centro de atendimento com características humanistas. que o paciente será ouvido por uma pessoa. para enfrentarmos realisticamente os limites de nossa mortalidade. mas sim a continuidade desta. pela morte e pela dor de perda. com a preocupação de encarar o “estar morrendo como um processo normal. 2000). Portanto. A equipe médica nunca deve esquecer-se de que vai lidar com a pessoa doente. Dependendo desta relação. e diminui qualidade de vida. médica inglesa e esses centros são denominados de hospices (Pessini. A relação de cada integrante da equipe de atendimento. A medicina e todas as áreas envolvidas com a saúde devem ser orientadas para o alívio do sofrimento. é necessário dar condições nesse momento. portanto. ao ter que enfrentar o conhecimento de seu verdadeiro estado de saúde. principalmente o médico. pensamentos. e este paciente adquire grande importância. 3) que o paciente terá tanto controle quanto for possível no que se refere a tomada de decisões (autonomia) a respeito de seu cuidado e lhe será dada a possibilidade de recusar qualquer intervenção tecnológica prolongadora da vida. a equipe médica poderá ajudar o paciente a resistir ao possível longo e doloroso tratamento. A maneira como é abordado refletirá positiva ou negativamente em relação a todas as fantasias que o paciente traz consigo. A dignidade da pessoa. pois o limite da possibilidade terapêutica não representa o fim da relação. sentimentos. que somente acrescenta sofrimento.E por sermos criaturas mortais devemos cuidar para não cairmos na obstinação pela luta da vida adiando o inevitável. objetivando melhorar a qualidade de vida. .

No entanto. para que não se corra o risco de uma obstinação terapêutica? A resposta com certeza estará na compreensão ética do cuidado das pessoas nas fases de uma doença terminal. hoje. Para muitos a morte talvez não devesse existir. O paciente sabia que iria morrer. mantêm a inconsciência garantida e o sono assegurado até o final. pois recusava ser tratado como alguém que estivesse morrendo. A dor física leva o ser humano a desejar a morte. Nesses casos o médico via-se obrigado a mentir. único lugar em que se podia de. morrem lúcidos e em paz junto de seus . Apesar de não se ter domínio sobre ela e de não conseguir impedi-la. mecânico. drogas) são administrados no sentido de alívio. a não correr e a morrer. precisando de cuidados. Para o paciente terminal a questão pode ser o domínio da dor. pode ser muito triste. que são medicados. E como a morte foi e é excluída do saber médico. principalmente da família. mas se calava. como se a morte não existisse ou não fosse ocorrer. As UTI’s. mas outros. morrer. 2000). Foge. isolado num leito de hospital. o paciente estava lá. desumano e solitário. como a morte é vivida como um fracasso esquecemos deles. com o morrer de nossos familiares e com o de pacientes terminais. A morte do paciente pode-lhe significar ser fracasso e sua primeira reação inconsciente é fugir. aceitação e assimilação do cuidado da vida humana (Pessini. Nós mudamos o modo de conviver e lidar com a morte. O paciente terminal precisa de atenção. no corre-corre de um hospital. No entanto. que pode prolongar às vezes por anos. Neste momento nos tornamos cúmplices do silêncio. para nos vermos protegidos e. Acompanhar o paciente terminal e estar presente junto à sua família é o que deveria acontecer. não consegue prolongar a vida de seus pacientes ou de curálos. o desejo de morte passa. a não se alimentar. Tudo é humanamente inadequado. E a pergunta que se faz sempre é: “Com que direito omitir o fato da morte de alguém?” Por muitos anos fingiu-se ignorância. estes não estão preparados para ajudar seus pacientes terminais. Morrer. Mas. proteger a quem amamos da morte e do seu saber. maneira decente. O médico se sente impotente. O ser humano não consegue aceitar a morte por ela ser ainda muito assustadora. Alguns pacientes terminais sofrem antes de morrer. a partir do momento que medicamentos (sedativos. aprende a se calar.E é em relação a este processo doloroso que se levanta a questão: quando devemos reconhecer a hora de parar com técnicas de manutenção da vida. Nessa visão do morrer nasce uma esperança a partir da reflexão. como acolhimento de pacientes terminais. Mas.

isso significa também “fazer apenas o que é possível”. Os fatores emocionais e o desamparo moral podem agravar o quadro. Para se ter uma melhor acuidade em relação a estes pacientes. o ambiente necessário que ele necessita. E na verdade. Fator Predominante do Bom Funcionamento do Hospice Como foi dito anteriormente. E quando não se pede mais nada. é um dever do médico e da equipe que o está cuidando. portanto. 1995). quando a medicina não mais pode curar. Pois a equipe de enfermeiras e atendentes não tem tempo e nem se dá ao trabalho de criar. Está ligado aos valores da pessoa. é necessário que a equipe que está cuidando destes faça a distinção entre a dor que este paciente esta sentindo e o sofrimento que lhe está causando. fazer apenas aquilo que verdadeiramente beneficie a pessoa evitando aquilo que é fútil. temem o sofrimento relacionado com o processo de morrer que ameaçam a integridade pessoal. seja física ou emocional. Assegurando esta atenção com palavras que retenha o desejo do paciente pela vida. acredita saber parar junto àquela “fronteira” para além da qual não se consegue promover o bem do paciente (Miranda. Psicologia. . isto é.familiares. Ter a preocupação com o ser humano e aliviar a sua dor. 1995). Se o verdadeiro bem do ser humano doente exige fazer “todo o possível”. Este sofrimento é pessoal. quando tudo se fez. ou seja. ela ainda pode e deve aliviar a dor deste paciente te sua vida vir a termo. para o paciente terminal uma das questões do medo da morte pode ser o domínio da dor. A sua história de vida. 1999). A presença do médico é também de igual importância para dar o suporte da possível reabilitação física. A verdadeira questão ética está aí. só podemos enfrentá-la (Mannoni. moral e material a este. Na realidade quando surge a doença pensamos que estamos preparados para ela. inútil ou danos. A equipe médica. A presença dos familiares do paciente terminal é muito importante para dar suporte emocional. entre os seus familiares e amigos. por isso é muito importante o acompanhamento humano a esses pacientes. em torno deste paciente. O que o paciente pode estar realmente desejando é um tratamento mais pessoal ou meramente mais solidariedade humana (Mannoni. ou simplesmente o médico responsável. está diretamente relacionada com a qualidade de vida. Esses cuidados podem melhorar a qualidade de vida desses pacientes.

os quais consideram que é melhor manter o paciente sem esta informação. da personalidade. Na realidade. então. psicólogos. 2000). religiosos. na medida em que conheça as forças de seu inconsciente e possa levar uma vida mais racional. como área de conhecimento e atuação imprescindível no acompanhamento de pacientes e de sua família em todas as fases do tratamento. que muitas vezes. na agonia programada por terapêutica que somente se utiliza para cumprir o papel de se fazer tudo o que for possível. a romper a conspiração do silêncio que se faz nessa relação (Pessini. com as reações emocionais do paciente e com as suas próprias reações emocionais. Tenho por objetivo essencial oferecer requisitos para a assistência integral do paciente. satisfatória e produtiva (Wertheimer. no sentido de um crescimento enquanto grupo. sofrimento e solidão. quanto às vezes a informação é bloqueada por familiares. a importância da Psicologia em se estudar o ser humano na sua forma mais íntima. em cada uma das nossas buscas pessoais de respostas. fora do contexto hospitalar. que o conduza à qualidade de vida. nos confrontamos com questões que nos levam a atingir uma maturidade pessoal maior. Passa a Psicologia. respeitando as características emocionais de cada paciente e ajudando estes e a equipe médica a lidar com as possíveis e diversas reações emocionais de cada paciente e ajudando estes e a equipe médica a lidar com as possíveis e diversas reações emocionais que também possam ter. quando bem orientada essa mesma família poderá extrair muitos benefícios. ajudandoos a lidar com os aspectos envolvidos com o diagnóstico de doenças que estão associadas à idéia de morte. valores e de um estilo de vida adequado. refletir sobre este sofrimento. No entanto. liberta o ser humano. Por isso. . A eficácia dessa atuação passa a ser relevante para auxiliar os pacientes a aderirem aos diferentes tipos de tratamento e lidar com os efeitos colaterais destes em seu dia a dia. a atuação do psicólogo pode ajudar a facilitar o ajustamento psicológico do paciente e de sua família quanto na comunicação deste. Ainda colaborar e assessorar a equipe médica no planejamento desta comunicação. não se preocupando em prestar atenção em realmente dar vazão aos sentimentos. A presença de uma doença terminal em qualquer família parece ser um processo muito doloroso. ou seja. enfermeiras. quanto em nível das diversas etapas porque passam os pacientes crônicos terminais. assistentes sociais. Colaborando assim com a família no sentido de lidar de forma adequada com a doença. Através do conhecimento da verdade a respeito de si mesmo. A atuação do psicólogo.Todos da equipe médica (médico.) deve. entretanto. é importante tanto em nível de prevenção. ajudando-o ainda a encontrar estratégias que possa adotar para manter um estilo de vida mais equilibrada e saudável. Ajudando a quebrar o silêncio que pode se instalar. Na fase de diagnóstico. 1970). portanto. etc.

1995). portanto. Por isso. pois a humanização da pessoa se dá a partir do momento em .O objetivo final do atendimento psicoterápico somado ao atendimento no hospice é dar mais qualidade de vida nos dias que restam ao paciente e não simplesmente dar-lhe mais dias de vida. amplia o campo da percepção do ser humano. A pessoa não nasce ética. sentir e comportar-se (D’Andrea. 1986). Segundo Klein (apud Cohen e Segre. ou seja. os problemas éticos são considerados como conflitos que devem ser vivenciados pessoalmente. diante da terminalidade busca. dando possibilidade para que este busque a maturidade emocional. e nunca completo. Dizemos que uma pessoa é considerada ética quando possui uma personalidade integrada. então. É necessário. O processo de integração da pessoa humana é muito difícil e complexo. Essa estrutura traz conceitos e ideais sociais introjetados e elaborados ao longo de sua vida. Ao falar desse aprofundamento. qualidade de vida. para esta relação um mínimo de identificação com o outro. através de uma elaboração. que define sua identidade e a distingue da dos demais. ela se relaciona com inúmeras pessoas ao longo de sua vida. a sua família e a equipe médica envolvida. A pessoa humana não vive só. amenizando ansiedade e depressão diante da morte para o paciente. além da consciência de que este outro é um ser racional como o próprio eu (Cohen e Segre. pertence a uma pessoa que nasce. a condição de se vir a ser ético passa pelo desenvolvimento pleno da personalidade. tenha maturidade emocional que permita lidar com situações conflitantes. melhor é a apreensão e compreensão da ética. Cohen (1999) salienta que a análise da bioética das relações parte da percepção de que toda pessoa é um ser de relações. 1995). com seus próprios modos de ser. Psicologia e Ética A Psicologia possibilita um diálogo e um aprofundamento de questões ético e morais. dependendo da estrutura da pessoa. verificamos que a Psicologia não se limita ao cumprimento da ética profissional. reagir. que tenha vida interior equilibrada e um bom grau de adaptação à realidade do mundo. vive e morre. O ser ético vai se estruturando juntamente com o seu desenvolvimento bio psico social. Quanto maior for a integração. O psicólogo. personalidade. A personalidade de cada ser humano é temporal. pela sua metodologia. trabalhando as questões do sofrimento. é ela. No entanto. Portanto. não tem acesso ao outro interno que é diferente de si. os desejos e as fantasias infantis em fontes de interesse e de enriquecimento da personalidade. ou seja. a maturidade emocional seria a capacidade da pessoa de poder transformar.

sobre o planejamento do tratamento.que se toma consciência do convívio social. portanto. não maleficência (ano causar danos) e justiça. ele passa a diferenciar-se dos outros seres humanos. todos se beneficiam quando se toma consciência do processo do morrer. inclusive é de fundamental importância o “saber ouvir” o que o paciente tem a dizer. baseia-se no respeito à dignidade do outro. Ou seja. (Eliane Azevedo. Nenhum outro animal é capaz de perceber e compreender valores morais.C. Assim sendo. esse “revelar” a verdade para o paciente se relaciona diretamente com a habilidade de uma comunicação honesta e compassiva por parte dos profissionais envolvidos. decidir e agir baseada na liberdade de pensamento e decisão. faz distinção entre “autonomia” e “princípio de autonomia”. E esse processo de “decisão” sobre as opções de conduta aos pacientes terminais requer conhecimento. 2000).000 a 40. implica na suposição legal em favor de preservar a vida e proporcionar cuidados médicos e psicológicos com a permissão do paciente. com as suas próprias características e respeitando a sua autonomia para determinada função. ajudar ou beneficiar os outros). beneficência (bem-estar. Esta consciência é fundamental para um discernimento ético e uma interpretação adequada de cada etapa pela qual o paciente passa (Pessini. para que não seja reduzida simplesmente a um processo que permita morrer sem dos. Com isso. tornando-se assim ao mesmo tempo indivíduo e tendo que respeitar o outro também como indivíduo. da troca de informações sobre o estado de saúde do paciente. que prefere chamar de “princípio de respeito à autonomia”. A Psicologia e a ética juntas podem contribuir muito para os estudos e reflexões de uma boa morte. autonomia é a capacidade de pensar. a consciência moral estabelece o marco da diferenciação entre os humanos e seus ancestrais. Para que o princípio de autonomia exista na relação paciente / profissional é necessário que o paciente tenha independência de vontade e ação. que é . prevenir ou remover mal ou dano. apesar de muitos animais terem desenvolvido a percepção do afeto e do próprio corpo. sobre as possíveis opções de conduta. Por outro lado. Segundo Gillon (apud Koseki e Bruera. sobre as implicações de sua tomada de decisão e ainda também sobre as expectativas futuras. 2000).000 a. de considerar “a saúde e o bem estar do paciente” como primordiais. dos princípios éticos que norteiam a Bioética: autonomia (ou autodeterminação). significando assim que ele tenha o controle de sua capacidade ética. A consciência de si mesmo somente se desenvolveu na espécie humana. à sua família e à equipe médica é importante. O amparo ao paciente terminal. 1996). O estudo mais remoto de que se tem informação a respeito da moralidade é em relação ao sepultamento dos mortos dos povos que viviam em cavernas e pertenciam à espécie Neandertal no período de 150. Este princípio depende da revelação cuidadosa da verdade sobre seu diagnóstico. Koseki e Bruera (1996) nos falam que a filosofia dos profissionais da saúde.

que o direito e a capacidade do paciente de decidir por si mesmo está de acordo com seus valores. Aquilo que o paciente deseja. ou seja. Pode servir também para limitar a autonomia. reduzindo assim o sofrimento. isto é. crenças e principalmente plano de vida. escolhe ou acredita ter direito pode não ser permitido no contexto de maior benefício. amplo e diversificado estudo e principalmente uma grande e profunda compreensão de si mesmo. acesso do paciente a um nível adequado de tratamento de saúde e distribuição igual dos recursos disponíveis de tratamento. obrigações éticas para com o paciente em virtude de sua função profissional. portanto. portanto estão também relacionadas as tomadas de decisão quanto ao uso de tratamento para prolongar a vida. Pessoas com doenças crônicas terminais estão geralmente frágeis. mas também têm o direito de permanecer autênticos em suas próprias crenças e consciência moral. As tomadas de decisão. 1996). Este princípio inclui todas as estratégias que os profissionais possam utilizar para dar suporte aos pacientes e seus familiares. devem ser bastante flexíveis para conciliar estas crenças sem comprometer os direitos legais dos pacientes (Keseki e Bruera. Respeitar a autonomia do paciente. portanto. Reconhecer. este benefício deve ser avaliado baseandose no princípio do respeito à autonomia. não causar dano. Os princípios da justiça implicam no conceito da imparcialidade. é reconhecer que as suas decisões são unicamente suas. 3) considerar as necessidades e os direitos dos pacientes. mesmo que não de acordo com àquelas tidas como adequadas em um determinada situação. Entretanto. ainda. devido ao alto custo que estes tratamentos impõem. O princípio da não-maleficência está incluído no dever e na obrigação de não infligir o mal ou o dano. E para que isso realmente aconteça é necessário cumprir três obrigações importantes da beneficência que são: 1) respeitar a autonomia dos pacientes. . 2) assegurar que o tratamento não terá danos. As pessoas têm o direito de receberem cuidados de saúde igualmente a outras.requisito moral de respeito à autonomia do próximo e deriva do “respeito à dignidade do ser humano”. Os profissionais de saúde possuem por outro lado. E. necessitando de um compromisso forte de que não sofrerão nenhum dano pelos cuidados que lhes serão proporcionados. Isto se faz necessário para manter os valores particulares sobre os quais a sociedade está baseada. dando apoio efetivo e reconhecendo ao paciente como ser humano único que deve ser respeitado e valorizado. O cuidado em lidar com a pessoa é produto de longa vivência. Os profissionais da saúde comprometem-se a colocar os interesses de seus pacientes antes dos seus. vulneráveis e assustadas.

Engelhardt (1996) coloca ainda que é dentro de comunidades particulares que vivemos e encontramos o verdadeiro significado da vida e a orientação moral concreta. 35-56. enriquecemos a nossa personalidade e como resultado temos uma melhor qualidade de vida. os pacientes e seus familiares a ter um equilíbrio de vida interior e um grau de adaptação à realidade presente na situação. São Paulo: Edusp. (mimeo). de S. em torno de um mesmo ponto de vista em relação ao que seria para este grupo vida boa. Porto Alegre: EDIPUCRS. portanto. H. M. C. Referências bibliográficas Azevedo. . Os responsáveis pelo hospice. In: Introdução à Psico-oncologia. Bioética e Sexualidade nas relações profissionais. Há de considerar que a bioética evidencia a necessidade de diálogo a ser desenvolvido em comunidades morais. os próprios pacientes e seus familiares. Bioética.d’andrea. Cohen. M. para alcançar o êxito desejado há necessidade de diálogo permanente entre todos os responsáveis. E. 299-]. Diálogo esse que permite lidar com as emoções conflitantes. p. Sobressai. Fundamentos da Bioética. I. Compreendendo a nós mesmos.. Segre. Cohen. colaborando assim um com o outro como amigos morais. São Paulo: Edifusão Ed. É dentro dessas comunidades que temos uma bioética essencial. tendo assim condições de aplicá-lo em um bom programa de assistência à saúde. Engelhardt JR. Engelhardt (1998) aponta que comunidades morais são um grupo de pessoas (homens e mulheres) unidas por tradições e / ou práticas morais comuns. 2ª ed. O direito de vir a ser após o nascimento. São Paulo: Loyola. foco de estudo e intervenção. [S. o mal e o significado da vida. Glória G.As considerações acima descrevem os princípios que norteiam o comportamento dos agentes promotores da saúde responsáveis pelo hospice. 7ª ed. levando toda a equipe de profissionais envolvidos. Flávio Fortes. (1998). constituem uma comunidade moral e. Gimenes. centro de controle de atendimento com características humanistas. (2000). E.. São Paulo: Assoc. Paulista de Medicina. (1995). aqui o papel do psicólogo na manutenção desse diálogo. Através dessas comunidades morais que os profissionais da equipe de saúde interpretam o bem. Desenvolvimento da Personalidade. Definição. C. (1999). na situação que estamos analisando. Esses mesmos princípios são aqueles propostos em bioética. Tristam.

São Paulo: M. Pequena história da Psicologia. Petrópolis. São Paulo: EDUSC. Ver.(1979). n. Problemas atuais em Bioética. Zahar. E. São Paulo. Mannoni. Kübler-ross (1987). Bioética e eutanásia. Rosa. (1970).Hamachek. São Paulo: Loyola. M. El. 15-29. Pessini. Rosa. 99-119. Rio de Janeiro: J. B. Miranda. V. 4. p. 8ª ed. J. Sobre a morte e o morrer. G. L. (1996). Koseki. (1999). 3ª ed. v. (Transmissão em psicanálise. São Paulo: M. 5ª ed. M. Rio de Janeiro: Vozes. Laplanche. de P. Nacional. nº39).1. p. Vocabulário de Psicanálise. N. Decisão médica ética em casos de pacientes terminais. Brasileira Cancerologia. 1. São Paulo: ed. Barchifontaine. Rio de Janeiro: Intramericana. (1983). J & Pontais. O nomeável e o inominável: A última palavra da vida. . Encontros com o Self. D. v. (2000). 2ª ed. p. Fontes. (1995). Psicologia Evolutiva: Psicologia da idade adulta. 114-120. M. C. & B. fontes. 2ª ed.º42. (1985). Wertheimer. E. M. (1983). Petrópolis: Vozes. Psicologia Evolutiva: Problemática do Desenvolvimento.