BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan
mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin.
Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum
>5mg/dL (Cloherty, 2004). Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila
serum bilirubin >2mg/dL. Ikterus lebih mengacu pada gambaran klinis berupa
pewarnaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih mengacu pada
gambaran kadar bilirubin serum total.

2.2 Klasifikasi
Terdapat 2 jenis ikterus: ikterus fisiologis dan patologis (Mansjoer, 2002).
2.2.1 Ikterus fisiologis
Ikterus fisiologis memiliki karakteristik sebagai berikut:
a. Timbul pada hari kedua-ketiga.
b. Kadar bilirubin indirek (larut dalam lemak) tidak melewati 12 mg/dL
pada neonatus cukup bulan dan 10mg/dL pada kurang bulan.
c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg/dL per hari.
d. Kadar bilirubin direk (larut dalam air) kurang dari 1mg/dL.
e. Gejala ikterus akan hilang pada sepuluh hari pertama kehidupan.
f. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis tertentu.
2.2.2 Ikterus patologis
Ikterus patologis memiliki karakteristik seperti berikut:
a)

Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama kehidupan.

b)

Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 12mg/dL pada neonatus cukup
bulan dan 10mg/dL pada neonates lahir kurang bulan/premature.

c)

Ikterus dengan peningkatan bilirubun lebih dari 5mg/dL per hari.

d)

Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama.

Universitas Sumatera Utara

Ikterus Prahepatik Produksi bilirubin yang meningkat yang terjadi pada hemolisis sel darah merah. Peningkatan pembentukan bilirubin dapat disebabkan oleh: - Kelainan sel darah merah - Infeksi seperti malaria. Sebaliknya karena ada bendungan pengeluaran bilirubin kedalam saluran pencernaan berkurang sehingga tinja akan berwarna dempul karena tidak mengandung sterkobilin. sepsis. maupun yang berasal dari dalam tubuh seperti yang terjadi pada reaksi transfuse dan eritroblastosis fetalis. tumor. Ikterus Hepatoseluler Kerusakan sel hati menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu sehingga bilirubin direk akan meningkat dan juga menyebabkan bendungan di dalam hati sehingga bilirubin darah akan mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang kemudian menyebabkan peninggian kadar bilirubin konjugasi di dalam aliran darah. Universitas Sumatera Utara . Ikterus Pascahepatik Bendungan pada saluran empedu akan menyebabkan peninggian bilirubin konjugasi yang larut dalam air. iii. 2.e) Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik. Kerusakan sel hati terjadi pada keadaan: hepatitis. - Toksin yang berasal dari luar tubuh seperti: obat – obatan. ii. dll. f) Kadar bilirubin direk melebihi 1mg/dL. bahan kimia. sirosis hepatic. infeksi atau keadaan patologis lain yang telah diketahui. Akibatnya bilirubin mengalami akan mengalami regurgitasi kembali kedalam sel hati dan terus memasuki peredaran darah. masuk ke ginjal dan di eksresikan oleh ginjal sehingga ditemukan bilirubin dalam urin.3 Etiologi Penyebab ikterus dapat dibagi kepada tiga fase yaitu: i.

5 Gejala Klinis Gejala Hiperbilirubinemia dikelompokan menjadi 2 fase yaitu akut dan kronik: (Surasmi. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. dan hipoglikemia. polisitemia. Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. asidosis. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan.4 Patofisiologi Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Toksisitas terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. 2003) 1) Gejala akut a) Lethargi (lemas) b) Tidak ingin mengisap c) Feses berwarna seperti dempul d) Urin berwarna gelap 2) Gejala kronik a) Tangisan yang melengking (high pitch cry) b) Kejang c) Perut membuncit dan pembesaran hati Universitas Sumatera Utara .2. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan berat badan lahir rendah . atau pada bayi hipoksia. 2. hipoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.

sehingga dibutuhkan suatu pendekatan khusus untuk dapat memperkirakan penyebabnya. gangguan bicara dan retardasi mental e) Tampak matanya seperti berputar-putar 2. dan lain-lain. 3. B. Defisiensi enzim eritrosit lainnya. Defisiensi enzim G6PD juga mungkin. toxoplasma. Biasanya karena infeksi (sepsis) Universitas Sumatera Utara . Sferositosis.d) Dapat tuli. Penyebab ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun sebagai berikut : 1. Infeksi intrauterin (oleh virus. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir 1. Polisitemia 5. C. Dehidrasi asidosis 9. Hipoksia 7. 8. dan kadang-kadang bakteri). 2. Kadang-kadang oleh defisiensi G6PD. 2. Biasanya ikterus fisiologis.6 Diagnosis 1) Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab Menetapkan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal. misalnya melebihi 5 mg% per 24 jam. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama 1. AB0 atau golongan lain. 4. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin cepat. 6. elipsitosis. A. perdarahan hepar subkapsuler dan lain-lain). 3. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau golongan lain. Inkompatibilitas darah Rh. Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis.

Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala b.2. - Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning. Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab 2) Ikterus baru dapat dikatakan fisiologis sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kern icterus. WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus dari inspeksi. “Breast milk jaundice” 4. Defisiensi enzim G6PD 4. Biasanya karena obstruksi 2. Neonatal hepatitis Pemeriksaan yang perlu dilakukan : a. Hipotiroidisme 3. Pengaruh obat 5. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya 1. Pemeriksaan darah tepi c. - Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan jaringan subkutan. Dehidrasi asidosis 3. sebagai berikut: - Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang. Sindrom Crigler-Najjar 6. Infeksi 5. Pemeriksaan penyaring G6PD d. Universitas Sumatera Utara . Sindrom Gilbert D.

Kapita Selekta Kedokteran jilid 2. dapat dilakukan beberapa cara berikut: . kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu. Tabel 2.2007:504) 2. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat.1 Hubungan Kadar Bilirubin (mg/dL) dengan Daerah Ikterus Menurut Kramer Daerah ikterus Penjelasan 1 2 3 4 Kepala dan leher Dada sampai pusat Pusat bagian bawah sampai lutut Lutut sampai pergelangan kaki dan bahu sampai pergelangan tangan Kaki dan tangan termasuk telapak kaki dan Telapak tangan 5 Kadar bilirubin (mg/dL) Prematur Aterm 4–8 4–8 5 – 12 5 – 12 7 – 15 8 – 16 9 – 18 11 – 18 > 10 > 15 (Sumber: Arif Mansjoer.3) Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. minum kuat. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total.Minum ASI dini dan sering . sesuai dengan panduan WHO Universitas Sumatera Utara . Edisi III Media Aesculapius FK UI. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus. tidak diterapi. Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk. tanpa faktor risiko.7 Penatalaksanaan 1) Ikterus Fisiologis Bayi sehat. aktif. pada kadar bilirubin tinggi. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat. cukup bulan.Terapi sinar.

hemolisis atau sepsis - Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin. 2. misalnya dengan pemberian fenobarbital. Obat ini bekerja sebagai “enzyme inducer” sehingga konjugasi dapat dipercepat. hentikan terapi sinar. Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 mg/kgBB. Memberikan substrat yang kurang toksik untuk transportasi atau konjugasi. lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu. Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4. A) Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO): - Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat - Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir <2. tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs: i) Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar.5 kg. Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti.. ii) Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar. B) Mengatasi hiperbilirubinemia 1. Mungkin lebih bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan bayi. lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan. diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning). Contohnya ialah pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas. Mempercepat proses konjugasi.Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam. lakukan terapi sinar iii) Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar.5 mg/dL dapat digunakan sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. Albumin biasanya diberikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin dari Universitas Sumatera Utara .

b. cara ini tidak dapat menggantikan transfusi tukar pada proses hemolisis berat. Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar sebagai sumber energi. Denpasar. Transfusi tukar pada umumnya dilakukan dengan indikasi sebagai berikut: a. Peningkatan bilirubin >1mg/dL Tabel 2. cetakan II Universitas Sumatera Utara . bayi cukup bulan dengan kadar bilirubin >15 mg/dL. Walaupun fototerapi dapat menurunkan kadar bilirubin dengan cepat. bayi kurang bulan atau bayi berat lahir rendah dengan kadar bilirubin >10mg/dL. Kadar bilirubin tidak langsung >20mg/dL b. bila perlu dapat diberikan dosis kedua selama 24 jam. Fototerapi dapat digunakan untuk pra dan pasca transfusi tukar. Lama terapi sinar adalah selama 24 jam terus-menerus. Kadar bilirubin tali pusat >4mg/dL dan Hb <10mg/dL c. istirahat 12 jam. 3. Indikasi terapi sinar adalah: a. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi.ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan transfusi tukar. 4.2 Penatalaksanaan Ikterus Menurut Waktu Timbulnya dan Kadar Bilirubin Bilirubin <24 jam 24-48 jam 49-72 jam >72 jam serum <2500 >2500 <2500 >2500 <2500 >2500 <2500 >2500 (mg/dL) <5 Tidak perlu terapi-observasi 5-9 Terapi sinar bila hemolisis 10-14 Transfusi tukar Terapi sinar bila hemolisis 15-19 Transfusi tukar Terapi sinar >20 Transfusi tukar Sumber : Suraatmaja dan Soetjiningsih (2000) dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak RSUP Sanglah.

asfiksia. kemungkinan melewati sawar darah otak. Universitas Sumatera Utara . retrocollis. 2. dan suseptibilitas saraf terhadap cedera. Fase 2 (pertengahan minggu I): hipertoni otot ekstensor.2) Monitoring Monitoring yang dilakukan antara lain: 1. Bilirubin dapat menghilang dengan cepat dengan terapi sinar. hipotonia. Pulangkan bayi bila terapi sinar sudah tidak diperlukan. pengikatan oleh albumin.8 Komplikasi Bahaya hiperbilirubinemia adalah kern icterus. 2. c. 2003). bayi minum dengan baik. dan perubahan permeabilitas sawar darah otak mempengaruhi risiko terjadinya kern icterus (Richard E. Kern icterus atau ensefalopati bilirubin adalah sindrom neurologis yang disebabkan oleh deposisi bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin tidak langsung atau bilirubin indirek) di basal ganglia dan nuclei batang otak. b. opistotonus. Fase 1(hari 1-2): menetek tidak kuat. kadar bilirubin yang tidak terikat. stupor. et al. Fase 3 (setelah minggu I): hipertoni. Onset umumnya pada minggu pertama kelahiran tapi dapat tertunda hingga umur 2-3 minggu. Kerusakan sawar darah otak. Warna kulit tidak dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan kadar bilirubin serum selama bayi mendapat terapi sinar dan selama 24 jam setelah dihentikan. atau bila sudah tidak ditemukan masalah yang membutuhkan perawatan di RS. Gambaran klinis kern icterus antara lain: 1) Bentuk akut : a. Patogenesis kern icterus bersifat multifaktorial dan melibatkan interaksi antara kadar bilirubin indirek. Pada bayi sehat yang menyusu kern icterus terjadi saat kadar bilirubin >30 mg/dL dengan rentang antara 21-50 mg/dL. demam. kejang.

ballismus. keterampilan motorik yang terlambat. obligatory tonic neck reflexes. gangguan pendengaran. 2. Tahun pertama : hipotoni. tremor). active deep tendon reflexes. tetapi tidak kurang dari setiap 8 – 12 jam. - Memastikan bahwa semua bayi secara rutin di monitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protocol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda – tanda vital bayi.9 Pencegahan 1) Pencegahan Primer - Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8 – 12 kali/ hari untuk beberapa hari pertama. - Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi. 2) Pencegahan Sekunder - Wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibody isoimun yang tidak biasa. Universitas Sumatera Utara .2) Bentuk kronis : a. Setelah tahun pertama : gangguan gerakan (choreoathetosis. b.