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Campus Canoas

Hospital Universitário

Curso Nacional de Reciclagem da Região Sul
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Ilmar Köhler
Prof. Adjunto – Universidade Luterana do Brasil
Canoas – RS
E-mail: i.kohler@terra.com.br

Insuficiência Cardíaca 

Conceito
É a incapacidade do coração em
adequar sua ejeção às necessidades
metabólicas do organismo, ou fazê-la
somente através de elevadas pressões de
enchimento.

Eugene Braunwald,1980

Conceitos fisiopatogênicos
de Insuficiência Cardíaca 

Retrógrada (James Hope-1832)  

Congestão

Anterógrada 

Hipofluxo tissular periférico

Insuficiência
Cardíaca

Anterógrada

Retrógrada

↓ volume sistólico
↑ Pd ventrículo
↑ pressão atrial

Congestão venosa

Periférica – IC Direita

Pulmonar – IC Esquerda

↓ contração – IC sistólica
↓ enchimento – IC diastólica

↓ Fluxo sistêmico
↓ Perfusão tissular

Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva    ICE Congestiva ICD Congestiva ICE + ICD – conceito semiológico clássico .

Insuficiência Cardíaca Congestiva Insuficiência Cardíaca Direita Secundária à ICE (maioria) Insuficiência Cardíaca Esquerda Disfunção Diastólica Disfunção Sistólica .

Insuficiência Cardíaca  Insuficiência cardíaca esquerda   Insuficiência cardíaca direita    É a mais comum Geralmente secundária a ICE Pode ser ocasionada por doenças pulmonares Insuficiência cardíaca congestiva ou global .

retrógrada      Dispnéia Estertores crepitantes Edema Manifestações de perfusão tissular inadequada – anterógrada    ↓ Capacidade de exercício Disfunção renal Fadiga .Insuficiência Cardíaca  Características Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticial .

Patogenia da IC  Alteração da função sistólica (contração)  Lesão ou disfunção isquêmica    Sobrecarga crônica de volume    IAM Isquemia persistente Regurgitação valvar Shunt E→D Cardiomiopatia dilatada   Cardiopatia chagásica Cardiopatia viral .

Patogenia da IC  Alteração da função diastólica (relaxamento diminuído. restrição ao enchimento)  Hipertrofia miocárdica patológica      Primária – Cardiomiopatia hipertrófica Secundária – Hipertensão arterial Idade Fibrose isquêmica Cardiomiopatia restritiva .

Mecanismos adaptativos na Insuficiência Cardíaca Congestiva .

100:999-1008 .Patogenia da Insuficiência Cardíaca EVE NTO INI CIA L FRAÇÃO DE EJEÇÃO 60% MECANISMOS COMPENSATÓRIOS LESÃO SECUNDÁRIA 20% TEMPO (ANOS) ASSINTOMÁTICO SINTOMÁTICO Mann. DL Circulation 1999.

E. .Influência da PD2 do VE sobre o volume sistólico “relação de Frank-Starling” Volume sistólico 60 40 20 5 10 15 20 25 30 Pressão diastólica final do V.

Volume sistólico Influência das variações da pré-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I. Normal I II I III IV IV AB PRÉ-CARGA .C.

Influência da resistência periférica sobre o volume sistólico Volume sistólico 60 40 20 10 30 50 Resistência periférica 70 .

C. I Normal I II III IV IV A B PÓS-CARGA .Volume sistólico Influência da variações da pós-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I.

Hypertrophic CMP Restrictive/infiltrative CMP Obesity and others .Hipertensão Pulmonar Post-Capillary PH (PCWP>15 mmHg. PVR nl) PAH Respiratory Diseases PE VC RA RV Atrial Myxoma Cor Triatriatum PA PC PV LA Mixed PH LV Ao ↑LVEDP PV compression PVOD Pre-capillary PH PCWP<15 mmHg PVR > 3 Wu MV Disease Systemic HTN AoV Disease Myocardial Disease Dilated CMP-ischemic/non-isc.

HAP – Fisiopatologia .

Abordagem diagnóstica da Insuficiência Cardíaca Congestiva .

Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca  Sintomas:  Angústia respiratória:      Fadiga e fraqueza Sintomas urinários:    Dispnéia Tosse sea Redução da capacidade física Noctúria Oligúria Sintomas cerebrais Zipes D.“Braunwald’s Heart Disease. 7th Ed. . et al . 2005. Elsevier Saunders. Philadelphia.A Textbook of Cardiovascular Medicine”.

Elsevier Saunders.Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca  Achados físicos:     Aparência geral Atividade adrenérgica aumentada Estertores pulmonares Hipertensão venosa sistêmica       Pressão venosa jugular elevada Refluxo hepatojugular Hepatomegalia Edema Derrame pleural Ascite Zipes D.“Braunwald’s Heart Disease.A Textbook of Cardiovascular Medicine”. et al . Philadelphia. . 7th Ed. 2005.

et al . Philadelphia.A Textbook of Cardiovascular Medicine”.“Braunwald’s Heart Disease. Elsevier Saunders. 2005.Manifestações “clássicas” de Insuficiência Cardíaca  Achados cardiológicos    Cardiomegalia Som de galope (B3) Acentuação de P2 e sopros sistólicos Zipes D. 7th Ed. .

Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure Left Atrial Pressure ≥ 20 mmHg Sensitivity Specificity Positive Negative Predictive Predictive Value Value Jugular distention 50 66 40 74 H-J Reflux 69 61 45 81 Peripheral oedema 25 77 33 69 Rales 25 77 33 69 Third heart sound 25 90 57 70 Orthopnea 84 46 41 86 At least one * 97 25 37 95 H-P – hepato-jugular. * at least one of 6 clinical findings Rohde LE.Accuracy of Clinical Findings to Determine Hemodynamic Status in Outpatients with Heart Failure Table 3.7:99 . Beck Neto L. Clausell N et al. J Card Failure 2001.

Exame Físico Alteração na frequência cardíaca 91-110 bpm=1 > 110 bpm=2 Distensão venosa jugular > 6 cm H2O > 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia Crepitantes pulmonares Basais > basais Sibilos Galope B3 III. Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar Edema intersticial alveolar Derrame pleural bilateral Índice cardiotorácico > 0.Critérios de Boston Critério I. História Dispnéia em repouso Ortopnéia Dispnéia paroxísitca noturna Dispnéia ao deambular Dispnéia ao subir escadas II.50 Linhas B de Kerley TOTAL Pontuação 4 4 3 2 1 1-2 2 3 1 2 3 3 4 3 3 3 2 ___________ .

The ICARe Dicomano Study   553 habitantes Dicomano > 65 anos Diagnóstico de IC Critérios Freqüência Framingham 11.8% ESC 9.2-13.7% Gothenburg 20.44(8):1601-8 .9% Boston 10.0%  Valor preditivo – Critérios Boston HR 3.2) Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 .9 (1.

Exames Complementares em Insuficiência Cardíaca  Eletrocardiograma  Infarto do miocárdio   Radiografia do Tórax    Área Cardíaca Circulação Pulmonar Ecocadiograma   Mesmo sem dor (diabéticos) Função ventricular (sistólica e diastólica) Dosagem de peptídeos natriuréticos  Peptídeo natriurético cerebral B (BNP)  Produzido pelos ventrículos .

90:353 . Derrame Especificidade 97% 60% 60% 10% 68% 73% 43% 79% Chakko et al. Am J Med 1991.Acurácia do Rx de Tórax Identificação de POAP > 20 mmHg Sensibilidade Cardiomegalia Redistribuição Edema interst.

Avaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC Doppler Mitral e Tissular TRIV ONDA E ONDA A TDE RELAÇÃO E/A .

coronary angiography) .Algorithm for the diagnosis of CHF Suspected HF because symptoms and signs Assess presence of cardiac disease by ECG. x-Ray or natriuretic peptides Normal. heart failure unlikely Test abnormal Imaging by echocardiography Normal. heart failure unlikely Test abnormal Assess etiology. precipitating factors. degree. and type of cardiac dysfunction Choose therapy Additional diagnostic tests where appropriate (eg.

6 600 396. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.7 BNP (pg/mL) 1000 Mean 800 678.5 Class I Class II Class III Class IV Triage® BNP package insert.5 400 200 0 167. .Relationship of BNP and NYHA Classification 1200 977.

Maisel A.37(2):379-385. et al. 2001.BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed With CHF or Without CHF 1200 1038 +/.16 0 No CHF n=44 CHF n=44 Cause of Edema Dao Q.163 BNP (pg/mL) 1000 800 600 400 200 63 +/. Am Coll Cardio. J. .

Morrison LK et al.BNP Assay for Differentiating Heart Failure from Lung Disease 1000 900 BNP (pg/mL) 800 700 600 500 400 300 200 100 0 CHF COPD Asthma Act Bronch Pneumonia PE Cause of Dyspnea 321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF. 2002.39:202-209. . J Am Coll Cardiol. pts with COPD with RHF dx with CHF).

Rx + BNP BNP < 100 pg/ml ICC muito improvável Buscar causa não cardíaca BNP > 100 pg/ml VP 90% 100-500 pg/ml > 500 pg/ml Provável ICC Provável ICC ICC estável.Renal Ecocardiograma BNP Consensus Statements Congest Heart Fail 2004.5(suppl 2004. TEP.5(suppl 3):13):1-28 VP 90% . ECG.BNP e ICC Dispnéia aguda Exame clínico. ICD por cor pulmonale. I.

Abordagem Terapêutica .

DRUGS HEMODYNAMIC EFFECTS Normal I Stroke Volume A A+V V D Ventricular Filling Pressure CHF .

com sintomas prévios ou atuais Com IC refratária necessitando de hospitalização A B C D IECA Controle de fatores de risco IECA Beta-bloq.46(6):1116-43. mas assintomáticos Com lesões estruturais. Medidas de A IECA Beta-bloq Digital Diuréticos Dieta de sal Medidas de A Medidas de A. BeC Inotrópicos Internação Transplante J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20. .Insuficiência Cardíaca ACC & AHA Guidelines 2005 Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D Sem lesões estruturais. mas com alto risco para IC Com lesões estruturais.

Bloqueadores Inibidores da Enzima Conversora Restrição de Na 4g 2g Restrição Hídrica .Tratamento da ICC Disfunção Ventricular Assintomático Sintomático Grave Refratária Transplante Otimização da Medicação Diuréticos Digoxina Espironolactona Beta .

001 Free survival % 100 BNP group 90 80 70 Clinical group 60 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 Days Jourdain P et al.Suppl.Vol . European Journal Heart Failure 2005.Vol 4(1):120 2005.BNP e ICC STARS-BNP optimise medical therapy would improve clinical outcome 220 patients for 15 months P=0.Suppl .

Vol 44(5) . JACC 2004.Anemia e ICC Potenciais benefícios e riscos de tratar anemia em ICC: Benefícios  Melhora a liberação de O2  Melhora a tolerância ao exercício  Atenua o remodelamento  Antiapoptótico  Melhora qualidade de vida ?  Diminui hospitalizações ?  Melhora sobrevida ? Riscos     Aumenta trombose Ativação plaquetária Hipertensão Ativação endotelial Felker GM et al.

TNF-alfa Abulhul E et al. reduces BNP N=56 – mild/moderate HF EF< 45%.04 P=0.Vol 4(1):144 2005.Vol . European Journal Heart Failure 2005. any aetiology – Follow-up: 3 mouths BNP levels pg/ml 750 Before tretment * P=0.Suppl. IL-6.Suppl .Estatinas e ICC Statins therapy in patients with HF and normal chol.73 After tretment 600 450 * 300 150 Atorvastatin Control No significat differences CRP.

p<0.4 0.Suppl.5 0.41.0 P=0.Vol 4(1):95 2005.7 0.9 CV Readmission: 56%(S) x 75(P) – p<0.05) 363 patients with ischemic HF – one year follow-up The Kaplan meier survival analisys 1. European Journal Heart Failure 2005.Vol .p<0.Suppl .6 No Statin 0.Estatinas e Mortalidade em ICC Statin therapy was a strong independent predictor of one-year mortality (RR = 0.000001 0.005 1 year mortality: 71% .0001 Statin Survival 0.8 0.3 0 2 4 6 8 10 12 14 Time Stawicki S et al.

especialmente em idosos. mulheres e com FA. beta-bloqueador. Lewis BS et al.Suppl.Insuficiência Cardíaca Diastólica Israel National Heart Failure Late mortality in patients with HF-PSF  Mortalidade tardia (12 meses) foi alta (22%). European Journal Heart Failure 2005. estatina e AAS.Vol 4(1):83 4(1):83 .  Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com diuréticos e digital e menor naqueles tratados com IECA/BRA.

4 50.8 IECA BRA β-bloq Diurético Digoxina Pacientes com IC crônica antes da hospitalização .Uso de Medicamentos Baseado em Evidências na IC Pacientes tratados (%) Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.8 41 12.8 57.498) 80.

Prognóstico IC Diastólica x IC sistólica Olmsted County Helsinki Aging Study Framingham Heart Study Cardiovascular Health Study .

Dries D.Prognóstico na Insuficiência Cardíaca Congestiva Elevated neck veins identify patients with a poorer survival Drazner M. Stevenson L. . N Engl J Med 2001. L. H. W... 345:574-581.. Rame J. E.