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Psicopatologa

CAPITULO 4: CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA


CUESTIONESBASICASSOBRELASCLASIFICACIONESNATURALES

Clasificacin:cualquierprocedimientoqueseutilizaparaformaragrupacionesocategorasypara
asignarentidades(ennuestrocasotrastornosoconductasanormales)adichascategoras,enbase
aatributosorelacionescomunes.

Identificacin:procesodeasignacindeunaentidadaunadeterminadacategoradelsistemade
clasificacinenbiologa.

Diagnstico: en medicina y psicopatologa, proceso de asignacin de determinados atributos


clnicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categora del sistema de
clasificacin.

Taxonoma:estudiosistemticodelprocesodeclasificacin.Lalgica,losprincipiosylosmtodos
utilizados en la construccin de un sistema clasificatorio, as como a las reglas utilizadas para la
identificacindelasentidades.

Nosologa:cuandolasentidadessonenfermedadesotrastornos,cuandosetratadeconstruiruna
taxonomadefenmenospatolgicos.

Toda categorizacin tiene una ventaja adaptativa porque reduce la informacin y facilita la
codificacin.Laclasificacinestenelorigendecualquierintentodecomprenderlarealidad.

Los principios bsicos para formar categoras en un sistema clasificatorio son: favorecer la
economacognitivayestructuracindelosdatos.

Laclasificacinpsicopatolgicapretendedarimportantesventajas.

Estosucedecuandosecumplenlosrequisitosmetodolgicosqueexigetodataxonoma:

aportar una nomenclatura y terminologa comn para facilitar la comunicacin y la


fiabilidad.
servirdebaseacumulativadedocumentacineinformacinsobrecadacategoraclnica.
suministrarinformacindescriptivadecadaunadelasentidadesclnicasbsicas.
permitirhacerprediccionesdesdeunaperspectivalongitudinal.
suministrarlosconceptosbsicosparahacerformulacionestericas.

Laclasificacindebetenerlossiguientespropsitos:

laorganizacindecomportamientoosntomas.
lacomunicacinentreinvestigadoresyclnicos.
ladeterminacindeltratamientooprocedimientoteraputicoparacadacategora.
ladeterminacindelestatuslegaldelpaciente
ladeterminacindelreembolsoeconmicoalosprofesionalesporpartedelosseguroso
agenciasexternas.

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Elquehayacategorasclnicassuponequeexisteunnmerodecovariantescompartidos.Perola
clasificacin de sujetos en ciertas categoras por sntomas regulares no niega que existan otras
diferenciasmutuas.
Un determinado origen comn y relaciones de consecuencia, aumentan la probabilidad de que
determinadas caractersticas psicolgicas se combinen con otras ms especficas dando lugar a
sndromesclnicos:conjuntosdesntomasobservablesdeformarepetitiva.

A.TIPOSDECLASIFICACIN

Loselementossepuedendefinirdedosformas:
extensiva:sehaceenumerandotodoslosmiembrosdeunaclase.
intensiva:sehaceenumerandolascaractersticasnecesariasparalapertenenciaaunacategora.

Elprincipioorganizadormsantiguoesesencia.HasidousadoporLinneoyDarwin.Laestrategia
taxonmica se llama filtica. Alternativamente estn las taxonomas numricas que basan la
organizacin en la observacin emprica y en el cmputo matemtico del mximo nmero de
caractersticascompartidasporlossujetos.Aestaestrategiaselellamafentica.

Lasclasificacionespuedenser:

monottica: basada en una sola variable o en un escaso nmero de caractersticas. Ej: tabla
peridica
polittica:basadaenlaexistenciadeundeterminadonmerodecaractersticascompartidaspor
una proporcin significativa de los miembros de una categora, sin que se presuponga la
homogeneidaddedichosmiembros.

Esta diferenciacin se corresponde con las tambin llamadas taxonomas clsicas y


prototpicas.

clsicas: incluyen categoras que se componen de entidades discretas y homogneas en sus


caractersticasdescriptivas.
prototpicas: se apoyan en un prototipo o ideal terico que sirve de referencia, y que es el
conjuntodecaractersticasmscomunesdelosmiembrosdeunacategora.

Losprototipossonloscasosmsclarosdepertenenciaaunacategoradefinidaoperacionalmente.
Unmiembroseconsideraprototipocuantosmsatributoscompartaconlosdemsmiembrosdela
categora y menos con los de las categoras opuestas. Los miembros prototpicos representan la
media de los atributos. Las caractersticas prototpicas afectan virtualmente a la mayora de las
principales variables dependientes utilizadas como medidas en investigacin psicolgica. La
estructura prototpica tiene formato polittico. Las modernas clasificaciones psiquitricas son
ejemplosdeclasificacinprototpicaypolittica.

Haydistintosefectosaladoptarunprincipiotaxonmicoclsicooprototpico:

Clsico:
en el mbito patolgico se tiende a exagerar las semejanzas, ignorar las diferencias y
atenderselectivamentealascaractersticasqueformanlacategora.
lossndromesdeberantenerfronterasdefinidas,sntomasclaros,necesariosysuficientes.

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Prototpico:

limitanlaestereotipia,permitenmsflexibilidadyrefuerzanlavariabilidadintragrupo.No
exigensignosdistintivosopatognomnicos.

lascaractersticasquecompartennotienenporquserlasmismasnecesariamente.

Las distintas versiones del DSM son cada vez ms politticas, utilizan cada vez ms las
clasificacionesprototpicas.

Otraimportantedistincinenlasclasificaciones:

emprico:selimitaestrictamentealoshechosobservables.
inferencial:vamsallyhacesuposicionessobrelascausasosucesossubyacentes.(tabla4.1)

Aniveltericosepuedeutilizarcualquieratributoconpropsitosclasificatorios.

Enelmbitodelapsicologa,losatributosmsutilizadosson:

partes
caractersticasfsicas
conceptosrelacionales
conceptosfuncionales

Un enfoque distinto se utiliza en el modelo constructivista de Piaget. Se toma como unidad de


anlisislainteraccindepersonasconlosobjetosysederivanatributosdedichainteraccin.

Los datos tericamente utilizables en una clasificacin psicopatolgica podran ser de tres tipos
(Millon)
atributos sustantivos, acordes con un determinado modelo terico o escuela
psicolgica, como hbitos condicionados, expectativas cognitivas o disfunciones
neuroqumicas.
atributos longitudinales relativos a la etiologa o la progresin de diversos fenmenos
clnicoseneltiempoyenfuncindelascircunstancias.
atributos concurrentes caractersticas presentes en un momento dado. Sobretodo
signosobjetivosysntomassubjetivos.

Habraqueaadiratributosinferidos:rasgosdepersonalidad.

Los sistemas de clasificacin actuales se apoyan en atributos concurrentes que indican


comportamientos desviados, derivados de cuatro fuentes distintas: biofsica, intrapsquica,
fenomenolgicayconductual.
(Completar?Pag96)

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Tabla4.1.Tiposdeclasificaciones

Segn la estrategia Segneltipodeproceso Segnelproductofinal


taxonmica
cognitivoempleado
Filtica
Emprica
Monottica
(esencialista)
(Clsica)
Fentica
Inferencial
Polittica
(taxonomanumrica)
(prototpica)

MODELOSDEESTRUCTURATAXONOMICAENPSICOPATOLOGA

Actualmente, las taxonomas estn organizadas siguiendo una estructura vertical, horizontal o
circular.

Vertical:
Conocidacomojerrquica.Lascategorasestnorganizadasenrbolesdiagnsticos.Lasderango
inferior estn subsumidas en las de rango superior. La verticalidad es el nivel de inclusin de la
categora.Cuantomsaltoeselnivel,mayoreselgradodeabstraccin.Ej:CIE10olostrastornos
afectivosdelDSMIV.

Horizontal:
Se conoce como multiaxial. Ordena las distintas clases de atributos en categoras paralelas. Se
segmentanlascategorasdelmismoniveldeinclusividad.Encontraposicinalajerrquica,permite
mltiples tipos de datos. DSMIII y posteriores tienen una estructuras tanto multiaxial como
jerrquica.

Circular:
Conocida como circumpleja. Es utilizada por los autores que ordenan los rasgos de personalidad.
Lascategorassimilaresestnsituadasenunlugarrelativamentemscercano,enlossegmentosde
uncrculo.Lasrepresentadasopuestassonconsideradasantitticas

A.PROCEDIMIENTOSMULTIAXIALES

Estos sistemas de clasificacin han prosperado debido a sus mltiples ventajas. Los dos aspectos
ms habituales que han dado lugar a ejes son: la fenomenologa y los factores etiolgicos. Otros
ejesfrecuentesson:
sndromesysntomaspsiquitricos
causa
trastornosdelapersonalidad
trastornosfsicos
nivelintelectual
duracinycursodelaenfermedad
estresorespsicosociales
gravedadpsicopatolgica/psicoticismo
funcionamientoadaptativo
rapidezdelcomienzodelaalteracin.

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EjesDSMIIIypropuestosporMezzichycols.Tabla4.2

EJES
EJESDSMIII
I
Sndromespsiquitricos

II

III
IV

EJESPROPUESTOS
Sndromespsiquitricoscalificadosen
funcin en funcin de la
gravedad/psicoticismo,cursoclnicoy
etiologa
Trastornosdelapersonalidadydeldesarrollo
Alteraciones conductuales estables
(trastornos de la personalidad,
trastornos especficos del desarrollo,
retrasomental)
Trastornosfsicos
Trastornos fsicos (con mejores
instrucciones)
Gravedadglobaldelosestresorespsicosociales
Estresores/situaciones psicosociales
especficos (incluyendo falta de
soportes)
Nivel ms alto de funcionamiento adaptativo en el ao Funcionamientoadaptativoactual
anterior

Sehasugeridolaincorporacindeotrosejes.Destacanlosquevaloranlosmecanismosdedefensa
omodosdeafrontamientoyeltipodefuncionamientofamiliar.

Losmecanismosdedefensasonprocesospsicolgicosquemodificanlapercepcindelarealidad.
Susfuncionesson:

mantener los afectos dentro de unos lmites soportables durante las sbitas alteraciones de la
vidaemocional.
restaurarlahomeostasispsicolgica.
disponerdeuntiempoparaadaptarsealoscambiosbruscosenlapropiaimagencuandonoes
posibleintegrarladeformainmediata.
manejarconflictosconpersonassignificativas.
resolverladisonanciacognoscitiva.
adaptarseacambiosbruscosdelarealidadexterna.

Esnecesariodefiniroperacionalmentelosmodosdeafrontamiento.Sediferencian:

Defensasmaduras:
sublimacin
supresin
anticipacin
altruismo
humor
Defensasneurticasointermedias:
desplazamiento
represin
aislamiento
formacinreactiva

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Defensasinmaduras:
proyeccin
fantasaesquizoide
masoquismo
actingout
hipocondras
negacinneurtica

Tambin se aconseja prestar atencin a los sistemas de relacin social y al contexto social, sobre
todoenlasaludydisfuncindelafamilia.SerecomiendaunareestructuracindelejeIVdelDSM.

Para la valoracin especfica de la psicopatologa infantojuvenil se ha desarrollado un sistema


multiaxialllamadoASEBA.Incluyecincoejesdeinformacinpropios:
1) Informesparentales.Historiaevolutiva.
2) Informesescolares.Rendimientoyotrosdatos.
3) Valoracinintelectualycognitiva
4) Valoracinfsica
5) Evaluacindirecta:autoinformes,test.

B.CLASIFICACIONESCATEGORIALESODIMENSIONALES

Controversia en cuanto al mtodo que debe prevalecer en la clasificacin de las conductas


anormales.

Skinner,seala3MODELOSBSICOS:

o MODELOCATEGORIALdistincincualitativa:

Seasociaaconceptoscomocategora,conjunto,clase,clusterotipo.

Ventajas:
Facilitalacomunicacinolacreacindediseosparalainvestigacin.
Esfcilmentememorizable.
Respondemejoralasexigenciasdeunaorganizacininstitucionalasistencial(administraciny
archivo de historias clnicas, planificacin de servicios y realizacin de estudios
epidemiolgicos).
Daunidadalapsicopatologamanifestadaporunapersona(integradiversoselementosenuna
nicaconfiguracin).

Desventajas:
Contribuyenalacreenciadequelosprocesospsicopatolgicosincluyenentidadesdiscretas.
Plantean la duda de si las categoras son artificiales o derivadas empricamente (riesgo de
imponerunosdatosaunaestructuraquenoexista).
No incluyen aspectos de la conducta ante la necesidad de restringir en nmero de atributos
(prdidadeinformacin).
Obligan a desarrollar criterios diagnsticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en
losmiembrosdecadaclase,acostadeaadircategorasmixtas(cajonesdesastre).

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Elnmerodecategorassuelesermuyinferioralasdiferenciasinterindividuales.

o MODELODIMENSIONALdistincincuantitativa:

La clasificacin no se hace en base a criterios disyuntivos sino que se apoya en un conjunto de


dimensionesquepermitenvisualizarlasrelacionesentrelosobjetos.
Las dimensiones generalmente son estimadas a travs de ecuaciones lineales, combinando las
variablesobservadas.
Unarepresentacindimensionaldeberaincluirslounapocasdimensiones.
Lasdescripcionesdimensionalesutilizanmetforasespaciales.

Ventajas:

Permite combinar diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial (prdida


mnimadeinformacin).
Favorecelainterpretacindelapsicopatologaylanormalidadcomoextremosdeuncontinuo.
Permiteapreciarconfacilidadloscambiosexperimentadosporlosindividuos.

Inconvenientes:

Desacuerdo en cuanto a cul debe ser el nmero de dimensiones para representar los
problemaspsicolgicos.

o MODELOSHBRIDOSenfoqueclasecuantitativo:

Lasvaloracionestratandeformularse,enprimerlugar,entrminoscategorialesocualitativos,y,en
segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones, para
representardiversosgradosderelevanciaclnica.
Ejemplo:Clasificacincategorial/dimensionaldelostrastornosdelapersonalidad(Milton).

Tcnicasestadsticasenpsicopatologa:

1. Mtodosexploratorios:Empleadosparacrearsistemasdeclasificacin:

AnlisisfactorialinversotipoQ.

Anlisisdecluster(categorial).

Escalamientomultidimensional.

2. Mtodosconfirmatorios:Paraprobaroevaluarlossistemasdeclasificacin:

Anlisisdiscriminante.

Anlisismultivariado.

Correlacincannica.

Regresinmltiple.

Ejemplo: La tcnica del anlisis factorial confirmatorio (AFC) del sistema LISREL, se utiliza para
determinarsilascovarianzasdelamuestraestimadaspartiendodeunmodelotericoapriori,son
consistentes con las covarianzas actuales de la muestra, o si los datos confirman el modelo de
estructuralatente.

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C.OPCIONESENLACONSTRUCCIONDELASCLASIFICACIONES

Segn que enfoque conceptual y metodolgico se siga puede haber tres tipos distintos de
entidadesclnicas.

Trastornos de base clnica: se ha seguido un procedimiento observacional o una


epistemologa empirista respecto a la covariancia de los signos y sntomas observados.
UsadodesdeHipcrateshastaKraepelin.

Constructos de deduccin terica: resultan de aplicar un principio organizador o modelo


tericoalosdatosobservados.

Loquedistingueaunaclasificacincientficaesquetengaxitoenlaagrupacindesuselementos
de acuerdo con proposiciones tericas explicativas. stas se forman cuando se demuestra que
algunosatributostienenrelacioneslgicasocausalesconotrosatributosocategoras.

Hempeldicequelacaractersticafundamentaldeunaclasificacincientficaessuvalorsistemtico:
permitelacomprensindeunconjuntodeatributosyfacilitaderivardeduccionesquepreviamente
resultaranimposibles.

Seaplicananlisismatemticosparaevitarsesgoshumanosperonopresuponesuausenciaenla
recogidadedatosoenlosconceptosquesemanejanapriori.

Eldesarrollodeunateoracientficavaprogresandodesdeunestadoinicialenelquepredomina
unadescripcinempricahaciaestadiosposterioresmstericos.

DESARROLLODELASMODERNASCLASIFICACIONESPSICOPATOLGICAS

La psicopatologa descriptiva tiene como objetivo el estudio de los signos de la enfermedad


consideradoscomomanifestacionesexternasreales.

A.PROLEGMENOSALOSSISTEMASDSMYCIE
(Noscmoresumiresto)

B.LACORRIENTENEOKRAEPELINIANA

En la dcada de los aos 70 renace en EEUU el inters por la obra de Kraepelin. El nuevo
movimiento se llam neokraepeliniano. Actualmente son figuras centrales en la investigacin
psiquitricayenelliderazgodelaAPA.

Primera aportacin: publicacin de los Criterios Feighner prototipo de un sistema taxonmico


basado en definiciones precisas de las categoras diagnsticas ms frecuentes. Para mejorar la
fiabilidad y la validez de los trastornos, describieron detalladamente los criterios de inclusin y
exclusinnecesariosparadiagnosticarlassiguientesalteraciones:Esquizofrenia,depresin,mana,
trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivocompulsiva, neurosis
fbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas,
retrasomental,sndromeorgnicocerebral,homosexualidad,transexualismoyanorexianerviosa.

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No especifican las operaciones a realizar para formar juicios clnicos. Se compararon con las
clasificaciones DSM anteriores y se vio que eran ms fiables aunque tenan menor amplitud de
diagnstico

Segundaaportacin:desarrollodelosCriteriosDiagnsticosdeInvestigacin(RDC)catlogocon
ladefinicinoperativade25trastornosclnicos.Sondescriptivos.Nodanexplicacionesetiolgicas.
Delimitan una sintomatologa fundamental, una asociada y unos criterios de exclusin para cada
entidaddiagnsticarecogida.Loscriteriosespecficoshacenreferenciaasntomas,duracin,curso
delaenfermedadyniveldegravedad.LosRDCrompenconlotradicionalalprescindirdeconceptos
comoneurosisopsicosis,desapareciendolareferenciaaenfermedadparahablardetrastorno.

Terceraaportacin:Seelaborunaentrevistasemiestructuradaparareunirinformacinrelevante
sobre cada categora. Protocolo para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS) para ser
utilizada por profesionales con experiencia. La SADS se complet con otras modalidades de
entrevistamsespecfica.

C.LASVERSIONESDSMIII

FuelaextensindelosprincipiosadoptadosenlosCriteriosFeighnerYRDCaunnmeromucho
mayordeentidadesdiagnsticas.

Cambiosrespectoalasdosversionesanteriores:

1. Supresindetrminosantesfrecuentesbajolajustificacindedarlugaraunsistema"aterico
ydescriptivo".
Algunos autores ven en ello la intencin de apartarse de interpretaciones psicolgicas de los
trastornosmentales,paraacentuarlasinterpretacionesbiologicistasparamejorarelestatusde
lapsiquiatra.

2. Definicindecategorasdiagnsticasmediantecriteriosexplcitos,tantodeinclusincomode
exclusin(consideradoporKlermancomounnuevoparadigmaenpsicopatologa)
La distincin entre "caractersticas esenciales" y "caractersticas asociadas" suele dar lugar a
discusin.

El uso de criterios diagnsticos operativos, respondi al deseo de hacer ms cientfica la


clasificacinclnica,facilitlacuantificacindelosfenmenosylainvestigacinfarmacolgica.
Con excepcin de los trastornos orgnicos (por alteraciones del SN), los criterios se basan
exclusivamente en signos, sntomas y rasgos observables o inferidos, y no en explicaciones o
modelosetiolgicos.

ElDSMIII,pretendiconvertirse,nosoloenunvademecumdeusoclnico,sinotambinenun
manualacadmico.Aportadatosepidemiolgicos,nocionestericasrelativasacadasndrome
yunglosariodetrminos,ademsdeloscriteriosdiagnsticosespecficosparacadatrastorno.

Consecuenciasdelcambiohaciadefinicionesoperacionales:

Incrementoenlosndicesdefiabilidaddiagnstica.

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Modificacin de las tasas de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno,


especialmenteenlastasasdeesquizofrenia(definicinmuchomsrestrictiva).

Necesidad de introducir nuevas categoras diagnsticas para incluir sujetos que no se


ajustabanalosprototiposdefinidosoperacionalmente.

3. Introduccin de un sistema diagnstico multiaxial (con varios ejes), para organizar la


informacinrelativaadiversasfacetasdecadatrastorno.

3ejescategorialesocualitativosotipolgicos

EJEITrastornospsiquitricos.
EJEIITrastornosdeldesarrollo.
EJEIIIProblemasfsicos.

2ejesdimensionalesocuantitativos

EJEIVPararegistrarlainfluenciadeestresorespsicosociales.
EJEVElniveldeadaptacindelsujetoensuentorno.

4. Laorganizacinmultiaxialsecombinaconunaestructurajerrquica,queevitadarmsdeun
diagnsticoaunnicopaciente.
Organizacininspiradaporlosprincipiosdeparsimoniaydejerarqua.

PRINCIPIODEPARSIMONIA:Convenienciadebuscarunnicodiagnsticoqueseaelmssimple,
econmicoyeficiente,quepuedaexplicartodoslosdatosdisponibles.

PRINCIPIODEJERARQUA:Existenciadeunrbolsindrmicoenelquelostrastornostiendena
disminuirengravedaddearribahaciaabajo(articuladoporprimeravezporJaspers).

Boyd y cols: "No siempre existe una verdadera independencia entre sndromes, sino que
demuestran una tendencia a la coocurrencia de trastornos (manifestar un trastornos
aumentaralaprobabilidaddepresentarotros).

Foulds y Bedford: Se centraron en los sntomas y no tanto en los sndromes patolgicos. Su


concepto de jerarqua se desva del de DSM III y de la tradicin kraepeliniana. Situando de
arribaabajo:
Deliriosdedesintegracin.
Deliriosintegrados(persecucin,grandezaycontricin).
Sntomasneurticos(deconversin,disociativos,fbicosyderumiacin).
Estadosdistmicos(ansiedad,depresinyelacin).
PRINCIPIO DE RELACIN INCLUSIVA NO REFLEXIVA de las categoras clnicas o clases
diagnsticas:Unacategorajerrquicasuperiordeberincluiralgunossntomaspertenecientes
alascategorasinferiores,ynoalrevs.
La mejora tambin debera presentarse de arriba abajo: remitir primero los sntomas ms
gravesyluegolosdeordeninferior.
Estos autores crearon un instrumento de valoracin clnica: El DSSI, intentando verificar sus
hiptesissobrelaestructurajerrquica.

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5. Creacin de una descripcin amplia de cada trastorno incluyendo caractersticas esenciales y
correlacionales: Edad de comienzo del trastorno, deterioro, complicaciones, factores
predisponentes,tasas,patronesfamiliaresycriteriosparaundiagnosticodiferencial.

AdemsHaynesyOBrienreconocenMEJORASENLOSSIGUIENTESASPECTOS:

a) Mayorfiabilidadinterjuecesyestabilidadtemporaldelasmedidas.

b) Mayorhomogeneidadintracategoriasyheterogeneidadinterclase.

c) Mayor precisin en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisin


diagnstica.

d) Mejoresestudiosdecampoparasuvalidacin.

e) Mayorpredisposicinhaciapuntosdevistaconductualesespecialmenteenlosproblemasdela
infancia.

ElDSMIIIfueobjetoderevisinen1987,apareciendoelDSMIIIR

MODIFICACIONES:

Desaparicindeladistincinentre"Abusodesustancias"y"Dependenciadesustancias".
Supresindela"Homosexualidadegodistnica",comocategoraespecfica.
Supresindeladiferenciacinentre"Trastornospordficitdeatencinconosinhiperactividad".
Reordenacindelostrastornosafectivosa"Trastornosdelestadodenimo".
MejoradelEjeIVdistinguiendoentre"Sucesosestresantesagudos"y"Circunstanciasestresantes
duraderas".
CambiosenelejeV:Cambiodeladenominacin"Nivelmximodeadaptacinenelltimoao"
por"GAF:Escaladeevaluacinglobaldefuncionamiento".

El DSM III R, ha conseguido una mayor aceptacin que el CIE, aunque siguen considerandose
problemticoslosejesII,IVyV.
Todavaenalgunospases,seutilizanotrasnomenclaturaspsiquitricas(Dinamarca:CIE8,Francia:
INSERM,coninfluenciadeelementosdelacorrientefilosficaexistencial).

Losautoresdelmovimientoneokraepeliniano,desarrollarondistintosinstrumentosdevaloraciny
entrevistasclnicas:

EntrevistaestructuradaDIS:Parasuutilizacinpornoexpertosenmbitosdelapsiquiatray
clnica, cuyos resultados permiten generar diagnsticos de forma automatizada siguiendo los
criteriosdelDSMIII.

EntrevistaestructuradaSCID:Diseadaparaexpertosclnicosydivididaendospartes:

1. SCID1:ValoralaexistenciadealteracionesregistradasenelejeIdelDSMIIIR.
2. SCID2:Valoralaexistenciadetrastornosdepersonalidad(ejeII).

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LOSSISTEMASCIE10YDSMIV

CIE10DcimaRevisinDeLaClasificacinInternacionalDeLasEnfermedades.
Lostrastornosmentalesydelcomportamiento,ascomolostrastornosdeldesarrollopsicolgico,
seclasificanenelcaptuloVconlaletraF.
DichocaptulofueelresultadodeunalargagestacinEn1971,laOMSylaAdministracinpara
LaSaludMentalyeldeAlcoholyDrogas,pusieronenmarchaunproyectoparamejorarlaprecisin
yfiabilidaddiagnsticaenlasaludmental.

ModificacionesconrespectoalCIE9

CIE930categorasdetrastornosmentales.
CIE10100categoras.

Se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador, y se utiliza el


trmino"trastorno"Seagrupanlasalteracionesquegiranentornoauntemacomn.

La seccin correspondiente a los trastornos afectivos est muy influida por el DSM III R:
clasificacinigualmentecomplicadayexcesivamentedetalladaquepersistirenelDSMIV.

Sehaincorporadounsistemamultiaxialparacompletarlainformacinrelativaacadapaciente.
Constadetresejes:
EjeI:(diagnsticosclnicos)incluyetodoslostrastornos.
EjeII:(discapacidades)
EjeIII:(factorescontextuales)loquepuedeinfluirenlaaparicin.

Sigue siendo una clasificacin descriptiva y no etiolgica, aunque, de manera implcita, la


etiologasiguetomandopartedelaorganizacin(trastornosdeorigenorgnico,relacionados
consustanciasoconelestrs),porloqueresultaunaclasificacinmixta.

Otro resultado del proyecto CIE 10 fue la creacin de entrevistas estructuradas para
operativizar la recogida de datos: CIDI, SCAN, IPDE. Los instrumentos requieren experiencia y
entrenamientoencentrosdelaOMS.

DSMIV: Adems de pretender una coordinacin con la CIE10, su principal objetivo fue dar
prioridadalosresultadosdelasinvestigacionessobrecualesquieraotroscriteriosdedecisinenla
elaboracindelanuevataxonoma(losdatosempricosdeberntenermayorpesoqueelconsenso
delosexpertos).

Los13gruposdetrabajohantomadoinformacinempricade3fuentesdedatos:
1. Revisionesdelaliteraturacientfica.
2. Mltiplesanlisisdedatos.
3. Estudiosdecampo.

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DSMIV
CIE10
1. Trastornos
normalmente F0. Trastornos mentales orgnicos,
diagnosticados por primera vez en la incluidoslossintomticos
infancia,niezyadolescencia.
F1. Trastornos
mentales y del
2. Delirium, demencia, trastornos comportamiento, debidos al consumo
amnsicos y otros trastornos desustanciaspsicotropas.
cognitivos.
F2. Esquizofrnica,
trastorno
3. Trastornos mentales debidos a esquizotpico y trastornos de ideas
una alteracin mdica general, no delirantes
clasificadosenotrosapartados.
F3. Trastornosdehumos:afectivos
4. Trastornos
relacionados con F4. Trastornosneurticos,secundarios
sustancias.
a
situaciones
estresantes
y
5. Esquizofrenia y otros trastornos somatomorfos
psicticos.
F5. Trastornos del comportamiento,
6. Trastornosdelestadodenimo. asociadosadisfuncionesfisiolgicasya
7. Trastornosdeansiedad.
factoressomticos
8. Trastornossomatoformes.
F6. Trastornosdelapersonalidadydel
9. Trastornosfacticios.
comportamientoadulto
10. Trastornosdisociativos.
F7. Retrasomental
11. Trastornos
sexuales y de F8. Trastornos
del
desarrollo
identidaddegnero.
psicolgico
12. Trastornosalimentarios.
F9. Trastornos del comportamiento y
13. Trastornosdelsueo.
de las emociones, de comienzo
14. Trastornos del control de los habitualenlainfanciayadolescencia.
impulsos, no clasificados en otros
apartados.
15. Trastornosadaptativos.
16. Trastornosdelapersonalidad.
17. Otras alteraciones que pueden
serfocodeatencinclnica.

Caractersticas:

Seconservaelsistemamultiaxial:
EjeI:sndromesclnicosyotrasalteracionesquepuedenserfocodeatencinclnica.
EjeII:trastornosdepersonalidad
EjeIII:alteracionesmdicasgenerales
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, se amplan las circunstancias generadoras
deestrs.
Eje V: valoracin global del funcionamiento, se mantiene el uso del GAF y se aconseja la
utilizacindeotrasescalas(SOFASyGARF).

Lostrastornosseorganizanen16categorasdiagnsticasyunapartadoparaotrasalteraciones
quepuedenserfocodeatencin.(faltanlosepgrafes)

Elprincipioorganizadorgeneraldelasseccionessebasaenlascaractersticasfenomenolgicas
compartidas,conexcepcindelostrastornosadaptativos,quesebasaenlaetiologacomn.

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MODIFICACIONESMSIMPORTANTES

Desaparicindelostrastornosmentalesorgnicos.

Inclusin de las categoras de delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos


cognitivos.

Trastornosdelestadodenimo:

Se mantiene la diferenciacin entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distmico), y


trastornobipolar.
Se aaden las categoras: trastorno del estado de nimo debido a una alteracin mdica
generalytrastornodelestadodenimoinducidaporsustancias.
Lostrastornosbipolaressereorganizan:bipolarI,bipolarIIyciclotmico.
En la evolucin clnica se distingue entre la presentacin bipolar de ciclo rpido, un patrn
estacionalouncomienzoenelposparto.

Trastornosdeansiedad:

ProsperaladiferenciacindelDSMIIIRentretrastornodelpnicosinagorafobia,trastornode
pnicoconagorafobiayagorafobiasinhistoriadetrastornodepnico.ElCIE10esmssimple.
Seoptaporllamarfobiaespecficaalafobiasimple.
SesubsumeeltrastornodeevitacindelainfanciadelDSMIIIRenlafobiasocial.
Seclarificaladistincinentreobsesiones(generadorasdeansiedad)ycompulsiones(reductoras
deansiedad).
Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la superficialidad de las obsesiones y
compulsiones responde a caractersticas dimensionales, se puede especificar si el trastorno
pertenecealtipodepobreinsight.

Trastornosdelapersonalidad:

Sereformulanligeramenteloscriteriosdeltrastornodepersonalidadantisocial.
Se aade un tem al trastorno de personalidad lmite, que hace referencia a la ideacin
paranoidetransitoriayestrelacionadaconelestrsosntomasdisociativosgraves.
Desapareceeltrastornodepersonalidadpasivoagresiva.

DiferenciasentreelDSMIVylaCIE10

1. El DSM IV no dependi de decisiones a priori respecto al nmero de clases. La CIE10, sin


embargo,constade10agrupacionescentralesquedependendeunadecisinarbitrariayque
nosecorrespondeconlosconceptosutilizadosporclnicoseinvestigadores.

2. MientrasqueenlaCIE10semantienelaseccindetrastornosmentalesorgnicos,seelimina
enlaversinDSMIV.

3. RevisionesmsenprofundidaddeloscriteriosdiagnsticosdelDSMIVcomparativamentecon
laCIE10.

Psicopatologa
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El intervalo de tiempo entre el DSMIV y el DSMV est siendo muy largo. Por este motivo se ha
realizado una revisin del DSMIV, conocida como DSMIVTr. Sus objetivos son actualizar la
informacin bibliogrfica y aumentar su valor docente. No cambian los criterios diagnsticos, ni
nuevostrastornosnisubtipos.

ElobjetivodelDSMVesmejorarlavalidezdelsistemaclasificatorio,basndoseenlaetiologade
los trastornos. Para ello se debe cambiar la estructura de la clasificacin y los procesos a seguir
debernbasarseeninvestigacionesempricas.

CRITICASALASCLASIFICACIONESPSIQUIATRICAS

No hay confirmacin intercultural de un buen nmero de trastornos. Los cambios que


experimentanlasdistintasversionesdelDSMdemuestranquedichasclasificacionesindican
distintosmomentosdeunprocesoculturalhistrico.
Para poder subsanar este problema, Stein sugiri posibles planteamientos tericos en la
elaboracindelascategorasdiagnosticas

estrictamenteclnica:

antropolgica:

clnicoantropolgica:tienepresentelanecesidaddecombinarelconocimientocientfico
paraladefinicindelascategorasnosolgicasconvaloresoconstruccionesculturales
Enlosmodelosactalesslosehantenidoencuentalosvaloresdelaculturaoccidental

Las clasificaciones no se ajustan a los principios en que se apoyan las clasificaciones


biolgicas:quelascategorasseanmutuamenteexcluyentesyenlaexhaustividad.
Adems no tienen otros requisitos que se le exige a una organizacin jerrquica,
equivalentesalosnivelesderangoyanlogosaespecie,gnero,ordenyfamilia.

Los tericos del movimiento del etiquetado social son crticos radicales. Ven en las
enfermedades mentales etiquetas debidas a la desviacin social. Unos creen que las
enfermedades son fenmenos naturales y universales y otros las consideran creaciones
locales.

Losantipsiquiatrastambinnegaronlostrastornosmentales.

Otrascrticashanderivadode:
economa poltica: antroplogos que crean que, mediante el diagnstico, se quera
controlaralaspersonas.
marxismoantropolgico:lacausadelostrastornoseranlosfactoressocioeconmicos.

Laperspectivapsicolgicadelasclasificacionestambinescrtica.

Persons, critic la clasificacin basada en categoras diagnsticas por ser, en s misma,


heterognea y fuente de sesgos. Recomienda estudiar los sntomas individuales para
intentarcomprenderlosmecanismossubyacentes.Ventajas:

evitarlaclasificacinerrneadelossujetos

profundizarenfenmenosimportantesquehabansidoignorados

desarrollodenuevashiptesisexplicativas

Psicopatologa
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aislarloselementosbsicosdecadapatologa
reconocerlacontinuidadenlosfenmenosclnicos
redefinirelsistemadeclasificacindiagnstica

Segn Eysenck, el modelo de categoras debera sustituirse por uno dimensional derivado
delaaplicacindelametodologadelanlisisdecriterios.

EVALUACIONDELASCLASIFICACIONES:FIABILIDADYVALIDEZ

Fiabilidad:

Fiabilidad interjueces: equivalente a fiabilidad mediante formas paralelas o alternativas en


trminospsicomtricos.Sehautilizadoelestadsticokappaparaevaluarelgradodeconcordancia
interdiagnosticadores.Lasustitucindedefinicionesabiertasygenricasporotramsprecisasha
mejoradolosndicesdefiabilidad.LamejorahasidomayorenlostrastornosdelEjeIqueenlosdel
EjeII.Lafiabilidadinterjuecespuedeestarafectadaporelmtodoqueseutiliceparaobtenerlos
datos.

Fiabilidad temporal: es la consistencia de las medidas en diferentes momentos, equivalente a


testretest.Apenashaydatosdeestabilidaddeldiagnstico,esceptoalgunostrabajosentrastorno
depersonalidad.Algunosautoresindicanqueelestudiodelaestabilidadtemporaltienemsque
verconlavalidezqueconlafiabilidad.

Consitencia interna: tambin se llama consitencia intertem o fiabilidad de las dos mitades en
psicometra. Aplicado al diagnstico se podra esperar una fuerte relacion entre los criterios
diagnsticos de una misma categora clnica, si se parte del supuesto de la covariacin de
respuestasenunsistemaclasificatorio.

Validez:

Validez de contenido: examen sistemtico de un test para determinar si cubre una muestra
representativa de las conductas que pertenecen al dominio que se pretende medir. En una
clasificacin, equivale a comprobar si los criterios que definen una categora muestran todos los
aspectosclavedeesetrastorno.

Validezdecriterio:comparacindelaspuntuacionesdeuntestconlaejecucindelsujetoenun
determinadocriterio.Enlasclasificacionesactualesestmuylejosdeserptima.

Validez deconstructo: grado en el queunsistemadevaloracinpuedeafirmarsequemide un


constructo terico. Tambin tiene que ver con el grado de relacin de un procedimiento de
valoracinconotroyaconocidodelconstructo.Lavalidezdecontenidoydecriteriocontribuyena
ladeconstructo.

Es ms importante la validez que la fiabilidad diagnstica. Se ha sugerido que se ha mejorado la


fiabilidadynolavalidezenlasltimasedicionesdelDSM.

Psicopatologa
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Paraevaluarlasclasificaciones,Skinnerpropusounparadigmaintegradoquepodrabasarseenlos
principiosdelavalidacindeconstructo,atravsdeunconstanteintercambioentreeldesarrollo
tericoyanlisisempricosentresfases:

Formulacin terica: definicin precisa de los constructos psicopatolgicos, relaciones


funcionales mutuas y relaciones hipotticas con variables extraas, como la etiologa o el
resultadodelaaplicacindeunprocedimientoteraputico.
Validacininterna:suobjetivoeslaoperativizacindelosconstructosyelexamendelas
diversaspropiedadesinternasdelaclasificacin.
Validacin externa: estudios encaminados a corroborar el valor pronstico de las
categorasdiagnsticas,significacinclnica,validezdescriptivaygeneralizacin.

Tabla4.6
Unaclasificacinpsiquitricadeberapoderserfalseada

RequisitosdeunataxonomasegnMillon:

1) Relevanciaclnicaysimplicidad,aunqueestonogarantizalavalideznilautilidad.
2) Ampliarepresentacin
3) Robustez concurrente, que las agrupaciones se mantengan ante nuevas condiciones,
respondiendoaunprincipiodegeneralidadcruzada.

RESUMENDEASPECTOSFUNDAMENTALES

Ventajasdeunaclasificacin:
facilitarlaorganizacindelosdatosenconceptossignificativos
favorecerlacomunicacincientfica
favorecerlaorganizacindelaliteraturayladocumentacin

Inconvenientes:
efectoiatrognicoodeestigmatizacinsocial
problemas metodolgicos relativos a la fiabilidad, validez y utilidad para dar informacin sobre
etiologa,pronsticootratamientodeundeterminadotrastorno.
inconsistencia de los sistemas actuales de clasificacin. Las categoras no siempre son
mutuamenteexcluyentesnisederivandeunnicoprincipiobsico.

ElDSMhamejoradolafiabilidadperosubasetericaesconfusa.Esunmodelomixtoenelquelas
categorassebasanendistintosprincipios.

Los elementos elegidos como base de clasificacin son agrupados, transformados o etiquetados,
pero los productos resultantes pueden no ser clases naturales. En psicopatologa, las categoras
construidassonsloherramientasparaguiarlaobservacin.