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Fundao Oswaldo Cruz


Presidente
Paulo Ernani Gadelha Vieira

Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio


Diretora
Isabel Brasil Pereira
Vice-diretora de Ensino e Informao
Mrcia Valria Morosini
Vice-diretor de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico
Maurcio Monken
Vice-diretor de Gesto e Desenvolvimento Institucional
Sergio Munck

Caderno de Debates 3

Debates e Snteses do Seminrio


Estado, Sociedade e
Formao Profissional em Sade

Contradies e desafios em 20 anos de SUS


Organizadores
Gustavo Corra Matta
Jlio Csar Frana Lima

4|

Copyright 2010 dos autores


Todos os direitos desta edio reservados
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fundao Oswaldo Cruz

Projeto Grfico, Capa e Editorao Eletrnica


Z Luiz Fonseca
Reviso
Ana Cristina Andrade
Transcrio
Marcelo Pessanha de Souza
Edio
Gustavo Corra Matta
Coordenao do Programa de Ps-graduao em Educao Profissional
em Sade
Marise Nogueira Ramos (Coordenao Geral)
Gustavo Corra Matta
Jlio Csar Frana Lima
Coordenao do Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade
Felipe Rangel de Souza Machado
Coordenao do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade
Mnica Vieira
Comisso de Sistematizao
Camila Furlanetti Borges
Daniel Soranz
Felipe Rangel de Souza Machado
Gustavo Corra Matta
Ial Falleiros Braga
Jlia Polessa Maaira
Jlio Csar Frana Lima
Poliana Rangel

Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
M435d

Matta, Gustavo Corra (Org.)


Debates e Sntese do Seminrio Estado, sociedade e formao profissional
em sade: contradies e desafios em 20 anos de SUS / Organizao de Gustavo
Corra Matta e Jlio Csar Frana Lima. - Rio de Janeiro: EPSJV, 2010.
226 p. - (Caderno de Debates, 3)
ISBN: 978-85-98768-45-8
1. Sistema nico de Sude. 2. Seguridade Social. 3. Poltica de Sade. 4.
Educao em Sade. 5. Trabalho e Educao. 6. Brasil. I. Ttulo. II. Lima,
Jlio Csar Frana.
CDD 362.1

autores
EMIR SADER
Filsofo, doutor em Cincia Poltica pela Universidade de So Paulo (USP). Professor
do Departamento de Polticas Sociais da faculdade de Servio Social da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro (Uerj) e coordenador do Conselho Latino-Americano de
Cincias Sociais (Clacso).
GUSTAVO CORRA MATTA (organizador)
Psiclogo, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), professor e pesquisador do Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade da Escola Politcnica de
Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (Laborat/EPSJV/Fiocruz),
Coordenador Adjunto e Professor do Programa de Ps-Graduao em Educao
Profissional em Sade da EPSJV/Fiocruz.
ISABEL BRASIL PEREIRA
Biloga, doutora em Educao pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
(Puc-SP). Diretora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao
Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz) e professora adjunta da Universidade Estadual do
Rio de Janeiro (FEBF/Uerj).
JAIRNILSON SILVA PAIM
Mdico, mestre em Medicina e doutor em Sade Pblica pela Universidade Federal
da Bahia (UFBA). Professor titular de Poltica de Sade do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA).
JLIO CSAR FRANA LIMA (organizador)
Enfermeiro sanitarista, doutorando do Programa de Ps-Graduao em Polticas
Pblicas e Formao Humana da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (PPFH/
Uerj). Professor e pesquisador do Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional
em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo
Cruz (Lateps/EPSJV/Fiocruz), Coordenador Adjunto e Professor do Programa de
Ps-Graduao em Educao Profissional em Sade da EPSJV/Fiocruz.
LIGIA BAHIA
Mdica sanitarista, doutora em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz). Professora adjunta da Faculdade de Medicina e do Ncleo de Estudos de
Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Nesc/UFRJ).

LCIA MARIA WANDERLEY NEVES


Educadora, doutora em Educao pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ). Professora (aposentada) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
e pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao
Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz).
NELSON RODRIGUES DOS SANTOS
Mdico sanitarista, doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de So Paulo
(USP). Professor colaborador do Departamento de Medicina Preventiva e Social
da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (DMPS/
FCM/Unicamp), presidente do Instituto de Direito Sanitrio Aplicado (Idisa) e
membro do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes).
RUBEN ARAUJO DE MATTOS
Mdico, doutor em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(Uerj). Professor do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (IMS/Uerj).
SERGIO LESSA
Doutor em Cincias Humanas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Professor do Departamento de Filosofia da Universidade Federal de Alagoas (Ufal),
membro da editoria da revista Crtica Marxista.
SNIA FLEURY
Doutora em Cincia Poltica. Professora titular da Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresa da Fundao Getlio Vargas (Ebap/FGV), ex-presidente
do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes).
VIRGNIA FONTES
Historiadora, mestre em Histria pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e
doutora em Filosofia Poltica pela Universidade de Paris-X (Nanterre). Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq).
Aposentada do Curso de Histria da UFF, atua no Programa de Ps-Graduao da
mesma instituio, na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao
Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz) e na Escola Nacional Florestan Fernandes-MST.

sumrio

Introduo

11

PARTE 1. Dinmica do Seminrio


Mesa 1: Estado, Polticas Sociais e Sade
Notas sobre a Globalizao Neoliberal
Emir Sader

15

Reforma do Estado, Seguridade Social e Sade


no Brasil
Snia Fleury

23

Debate

31

Mesa 2: Sade e Sociedade


Reforma Sanitria Brasileira: avanos, limites e
perspectivas
Jairnilson Silva Paim
1988-2008: a dmarche do privado e pblico no
Sistema de Ateno Sade no Brasil em tempos de
democracia e ajuste fiscal
Ligia Bahia
Debate

51

57
65

10 |

Mesa 3: Democracia, Participao e Gesto em Sade


A Democracia Retrica: expropriao, convencimento
e coero
Virgnia Fontes

87

Democracia e Participao da Sociedade em Sade


Nelson Rodrigues dos Santos

93

Debate

101

Mesa 4: Trabalho e Trabalho em Sade


Trabalho e Sujeito Revolucionrio: a classe operria
Sergio Lessa
Integralidade, Trabalho, Sade e Formao
Profissional: algumas reflexes crticas feitas a
partir da defesa de alguns valores
Ruben Araujo de Mattos
Debate

129

137
145

Mesa 5: A Relao Trabalho e Educao na Sade


A Poltica Educacional Brasileira na Sociedade
do Conhecimento
Lcia Maria Wanderley Neves

181

A Educao dos Trabalhadores da Sade sob a gide


da Produtividade
Isabel Brasil Pereira

185

Debate

189

PARTE 2. Documento Sntese


PARTE 3. DVDs

209

| 11

introduo
A Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz
(EPSJV/FIOCRUZ) realizou nos dias 9, 10 e 11 de setembro de 2008 o Seminrio de
Trabalho Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em
20 anos de SUS.
Com o objetivo de comemorar os 20 anos constitucionais do Sistema nico de Sade
e sobre ele refletir, o Seminrio foi organizado pelo Programa de Ps-graduao em Educao Profissional em Sade, pelo Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade
(LABORAT) e pelo Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade (LATEPS),
a partir de cinco eixos temticos: Estado, Polticas Sociais e Sade; Sade e Sociedade; Democracia, Participao e Gesto em Sade; Trabalho e Trabalho em Sade; e A Relao
Trabalho e Educao na Sade.
Esta publicao faz parte de um programa de trabalho idealizado e organizado desde
2006, tematizando o campo de estudo Trabalho, Educao e Sade, sobre o qual, a cada dois
anos, so realizados eventos com o objetivo de discutir questes fundamentais para o desenvolvimento desses campos no Brasil contemporneo, compondo a seguinte cronologia:
2006, Educao; 2008, Sade; e, em 2010, ser realizado o Seminrio sobre Trabalho.
Seguindo a metodologia organizada no Seminrio de Trabalho Fundamentos da Educao Escolar do Brasil Contemporneo, realizado em maio de 2006, o trabalho foi organizado em diferentes etapas.
A primeira etapa constou da elaborao de ementas que compuseram os cinco eixos
temticos do Seminrio e do convite a especialistas que, de um lado, oferecessem um panorama histrico, poltico e social sobre o tema proposto; e, de outro, pesquisadores do campo
da sade afinados com o desenvolvimento e as reflexes do setor na temtica presente em cada
eixo. Dos textos elaborados especialmente para o Seminrio, resultou o livro Estado, Sociedade
e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos de SUS, publicado pela Editora
Fiocruz, em parceria com a EPSJV, e lanado durante o Seminrio.
A segunda etapa foi composta pela organizao dos grupos de pesquisa e laboratrios
que deram apoio ao Seminrio para formulao de questes baseadas em seus temas de

12 |

interesse a partir das leituras dos textos dos autores e realizadas aps as falas dos convidados
durante o Seminrio. Os laboratrios e grupos de pesquisa que participaram da formulao
das questes foram: Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade (LABORAT);
Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade (LATEPS); Laboratrio de Educao Profissional em Gesto em Sade (LABGESTO); Laboratrio de Educao Profissional em Vigilncia em Sade (LAVSA); Coletivo de Estudos de Poltica Educacional e o
Grupo de Projetos Integrados de Pesquisa UFF/UERJ/EPSJV.
A terceira etapa constou da elaborao de um documento sntese que elencou as principais
questes e proposies debatidas no Seminrio, gerando um documento que buscou expressar a
tnica, as crticas e as indicaes produzidas ao longo das apresentaes e dos debates.
A quarta etapa consistiu na transcrio das falas dos expositores e dos debates com o pblico, bem como na reviso, por parte dos autores, das falas transcritas e editadas pelos revisores.
A quinta e ltima etapa possibilitou a edio das gravaes em vdeo das apresentaes
e dos debates do Seminrio e sua reproduo em formato DVD, em anexo nesta publicao.
O leitor poder apreciar os textos deste Caderno, assim como acompanhar a apresentao e o ambiente do evento em DVD.
O trabalho de transcrio e reviso das falas e dos debates procurou manter-se fiel
linguagem falada, possibilitando no perder o estilo de cada expositor e a vivacidade da
interlocuo com o pblico. Por outro lado, em alguns momentos, houve necessidade de se
editar o texto a fim de tornar essas falas mais claras.
Este Caderno de Debates encerra as atividades do Seminrio de Trabalho Estado,
Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos de SUS e
espera contribuir para o desenvolvimento das polticas de sade e suas relaes com a formao profissional numa perspectiva politcnica e emancipatria.
Cabe esclarecer que esta publicao, toda a organizao e todos os produtos do Seminrio constituem um trabalho coletivo, que envolve no apenas os organizadores formais da
publicao, mas principalmente os pesquisadores e trabalhadores da EPSJV, os grupos de
pesquisa associados, os expositores e o pblico que compem as falas, a potncia e o alcance
deste Seminrio.
Gustavo Corra Matta
Jlio Csar Frana Lima

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DINMICA DO SEMINRIO

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Mesa 1
Estado, Polticas Sociais e Sade

Notas sobre a Globalizao Neoliberal


Emir Sader

De 1988 pra c, o que o SUS passou, o que introduziu e o que sofreu fizeram
dele uma vtima privilegiada das polticas de desregulamentao e de privatizao.
No temos de comemorar apenas a sobrevivncia do SUS, mas, se formos pensar
no perodo histrico que transcorreu desde ento, o ano de 1989 determinante na
virada do perodo histrico que vivemos hoje, em escala mundial, na Amrica Latina
e no Brasil. Ento, na realidade, no temos apenas de comemorar o que o SUS , mas
tambm o fato de que ele tenha sobrevivido a uma mudana de correlao de fora
brutalmente regressiva. Imagine que o perodo histrico que vivemos est marcado
por duas viradas, todas elas regressivas e com uma dimenso histrica imensa. A
primeira a passagem de um mundo bipolar ao mundo unipolar. E unipolar sob a
hegemonia imperial norte-americana, o que no pouco. A segunda a passagem
de um modelo regulador, keynesiano, de bem-estar social etc., para um modelo neoliberal desregulador. A combinao desses dois fatores o que define o perodo histrico atual, o qual o SUS viveu ou sobreviveu e que enfrenta, hoje, os seus desafios.

fundamental dizer que a globalizao se tornou uma palavra generalizada
para designar muitas coisas a partir daquele momento. Ela tem significados distintos,
mas impossvel no associ-la diretamente globalizao neoliberal. H vises que,
na verdade, tentam subestimar essas transformaes, alegando, com razo, que o
capitalismo foi um modelo globalizador desde a sua instaurao. A utopia capitalista
a mercantilizao geral do mundo. Que tudo seja mercadoria. Aquilo que Marx falava na apresentao de O Capital: O mundo nos aparece como um imenso arsenal de
mercadorias. Depois, comeou a ser cada vez mais com a mercantilizao da terra, a
fora de trabalho etc. Mas houve (para dar um salto enorme) uma parada nisso tudo.

16 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

Do ponto de vista econmico, pode-se dizer que foi um ciclo longo e expansivo do capitalismo. Segundo Hobsbawm, a era de ouro do capitalismo. O mundo
capitalista cresceu tanto pela convergncia virtuosa da expanso dos Estados Unidos, da Alemanha e do Japo, que eram os trs carros-chefes do capitalismo, por
um lado; no segundo lado, pela reconstruo e expanso do ento chamado campo
socialista; e num terceiro, pelo crescimento econmico de pases perifricos que se
industrializaram, avanaram na industrializao e, no nosso caso, em especial Mxico, Argentina e Brasil. Ento, a convergncia desses trs elementos empurrou a economia mundial hegemonicamente capitalista rumo a um crescimento extraordinrio.
Isso se fez em detrimento da expanso do liberalismo. muito importante para ns,
que tratamos de polticas pblicas, saber que, quando a economia mundial capitalista foi menos liberal, ela foi menos injusta. Foi quando houve o chamado Estado
de Bem-Estar Social, quando setores importantes, como a Europa Ocidental ou
alguns pases da periferia, como a Argentina, tiveram pleno emprego. E, como todo
o mundo possua um emprego, podia-se lutar fortemente pela melhoria da qualidade
desses empregos. Ento, quando a economia associar liberalismo com bem-estar
social, isso totalmente falso. Quando houve uma economia menos mercantilizada
de alguma maneira, ela foi mais justa, com maior consolidao de direitos sociais em
distintas reas. Ela foi tambm uma economia menos globalizada, pois os Estados
nacionais tiveram o seu poder regulador fortalecido. O trmino desse perodo que
introduz a hegemonia liberal. Todo o esgotamento desse perodo anterior, na crise
de 1929, todos os diagnsticos dessa crise eram antiliberais. Seja na expanso do
fascismo, nas distintas presses italiana e alem, partiam da ideia de que o capitalismo de Estado que pode ser o novo eixo de expanso da economia. Fascismo
e nazismo fortaleceram enormemente a capacidade de investimento estatal, mesmo induzindo expanses de investimentos privados como a criao do Fusca, pela
Volkswagen, e a criao dos modelos populares, pela Fiat. Enfim, tudo isso deu uma
forte induo estatal.
O segundo diagnstico era o do prprio centro do capitalismo na poca, ou
seja, o pensamento keynesiano de Roosevelt, que resgatava para o Estado responsabilidades fundamentais, inclusive na rea do mercado de trabalho, com todo forte
peso tambm do capitalismo de Estado que teve no resgate da crise capitalista.
O terceiro diagnstico era o da Unio Sovitica, uma economia totalmente
centralizada e estatizada. Todos na contramo do liberalismo. esse perodo que se
esgota a partir da dcada de 1970. Os diagnsticos da sua crise que geram a nova
hegemonia liberal. E, assim, a ideia do neoliberal no s porque uma reapario,
mas a reapario de um modelo adaptado. Por que ele globalizador? Embora
se possa identificar o neoliberalismo por muitas caractersticas, como privatizao,
flexibilizao do mercado de trabalho e abertura para o mercado internacional, h

Notas sobre a Globalizao Neoliberal - Emir Sader | 17

um princpio que cruza todos os programas do neoliberalismo, que o princpio


da desregulamentao. Quando uma empresa privatizada, ela desregulamentada.
Ela deixa de ser propriedade estatal e jogada no mercado para ser comprada por
quem tem capacidade de compra. Quando uma economia aberta, isso quer dizer
que no h impostos, no h tributao, ento o capital pode entrar e sair da maneira
que bem entender. Quando existe a chamada flexibilizao laboral, trata-se de permitir que o capital contrate fora de trabalho praticamente ao preo que ele consiga
no mercado. Ento, na realidade, o princpio que articula todo o neoliberalismo
a desregulamentao. liberar o capital das travas sociais e deixar ocorrer a livre
circulao. A recesso dos anos 70 aconteceu porque havia muitos obstculos regulamentadores, em geral por parte do Estado, que dificultavam ao capital impor a sua
dinmica. Solto, liberado, ele vai produzir um novo ciclo espetacular de crescimento
que o ex-presidente da Repblica denominou novo renascimento. A capacidade
de diagnstico acertada chama a globalizao neoliberal de o novo renascimento da
histria da humanidade.
No iremos analisar as promessas e realizaes, mas o fato que a desregulamentao transformou radicalmente a economia mundial. J sabemos desde muito tempo
que coisas que eram direitos se transformaram em mercadorias. O direito sade se
transformou num bem transvel no mercado... Cada um compra o que pode, com
a qualidade que pode, e igualmente assim a sade. Mas tambm h outras coisas.
Quando eu dava aula de economia e falava-se sobre o valor de troca, dizia-se: H
coisas que tm valor, outras no tm valor de troca... Tinha-se acesso gratuito
gua, mas, agora, cada vez menos. O ar, dependendo dos loteamentos imobilirios,
j tem preo na cidade.
Na verdade, h um sucesso espetacular. uma realizao plena do capitalismo
e do neoliberalismo, porque se estendeu a forma mercadoria para coisas que antes ningum imaginava que pudessem ter preo. Da o fato de o shopping center ser a
utopia capitalista. Tudo se vende, tudo se compra, tudo tem preo. Na verdade, isso
um modelo no universalizvel, mas utopia. referncia do universo mais bem
realizado do neoliberalismo. Isso eu acho que a caracterstica geral dele. No se
deve identificar com perodos anteriores, porque ultrapassou no s fronteiras de
mercadorias, mas de espaos polticos em que ele no cruzava. Cruzava perifericamente. A desapario do chamado campo socialista significa a abertura de novos
espaos de mercantilizao jamais imaginveis em dcadas anteriores. Muito mais do
que isso, no vamos julgar qual a natureza do Estado chins, mas evidentemente a
China resistiu ao longo de todos os sculos a qualquer influncia exterior. Mesmo
quando ela foi invadida na Guerra do pio, a Inglaterra se retirou, deixou a rede de
consumo de pio, que era a grande realizao civilizadora que ela levou pra China,
mas no influiu no estilo de vida chins. Sabemos que at os sculos XVII e XVIII

18 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

a China no queria comprar nada do Ocidente. A Guerra do pio foi exatamente


induzir uma mercadoria preciosa que o Ocidente tinha a levar para a China e que
servisse como mercadoria de troca para poder trocar pela seda, pelos chs, pelas especiarias. No se produzia o pio na ndia e se vendia para a China.
No entanto, nas ltimas dcadas, com uma rapidez impressionante, a China
induz estilos de vida, expectativas, formas de utilizao de tecnologia do automvel
etc. que no so apenas capitalistas, so norte-americanos. Ento, demonstra uma
capacidade de mercantilizao cuja atrao fundamental da China para o mundo
capitalista so as denncias impressionantes sobre o que seriam as violncias aos
direitos humanos no Tibete. E por que no se decretou um boicote econmico
China? Porque a economia mundial, hoje, depende desse pas. Ento, a coerncia
aos direitos humanos tem limite, exatamente porque h um processo de mercantilizao acelerada da fora de trabalho, da incorporao de tecnologia etc., que
impressionante em quantitativo. Isso significa um poderio de globalizao neoliberal
que nunca houve na histria da humanidade. Cruzar fronteiras que antes eram um
obstculo para a globalizao neoliberal.
Esse um quadro geral. No se deve, portanto, subestimar esse perodo histrico. Havia uma tendncia, mas houve, inclusive, contratendncias no processo de internacionalizao do capitalismo. Agora um perodo de acelerao. Tampouco podemos nos deixar levar por medidas de regulamentao da crise bancria americana,
crise imobiliria... Podemos achar que acabou esse perodo histrico. No acabou.
Ele um perodo histrico regido por polticas de livre comrcio e sempre h contratendncias, mas nada indica que h um outro modelo no horizonte. Ao contrrio,
esse um modelo de alguma maneira irreversvel. Hoje, mais do que 90% das trocas
econmicas no mundo so especulativas. So trocas e vendas de papis. A liberao
do capital para se investir em qualquer lugar no levou a um novo ciclo expansivo,
industrial, produtivo porque onde o capital tem mais recursos , obviamente, na
especulao. Qualquer dinheiro que entre no pas vai at a Bolsa de Valores de So
Paulo, no paga imposto, sai do pas na hora que bem entender e tem a rentabilidade
que a taxa de juros lhe propicia e que nenhum investimento produtivo pode competir. Ento, o que houve foi uma brutal transferncia do setor produtivo para o setor
especulativo. O prprio Estado, que era um contraponto s iniquidades do mercado,
passou a ser um instrumento que acelera isso. Conforme o Estado cobre impostos
e transfere recursos atravs da dvida, do supervit primrio, e transfere recurso do
capital financeiro, est, ele tambm, participando desse processo multiplicador das
transferncias de recursos do setor produtivo para o setor especulativo. E ainda no
levamos em conta que banco no paga impostos, s recebe. Ento, um processo
de financeirizao geral da economia. Financeirizao primeiramente no sentido de
que o capital hegemnico. Todo grande grupo hegemnico, todo grande grupo

Notas sobre a Globalizao Neoliberal - Emir Sader | 19

econmico, tem na sua cabea um banco ou um setor de investimento financeiro.


Antnio Ermrio de Moraes confessa que ele ganha tanto ou mais (deve ganhar mais,
mas ele confessa que ganha tanto quanto) produzindo cimento do que na especulao. No a totalidade, mas a maior parte... Noventa por cento das trocas econmicas
no mundo no produzem bens, no produzem empregos, so compra e venda de
papis, transferncias do setor financeiro e do setor especulativo.
E tambm a economia est financeirizada porque o Estado est financeirizado.
um compromisso essencial. A reserva para pagar as dvidas no tocada na distribuio de recursos do Estado; os endividados esto merc do capital financeiro;
os que poderiam tomar um emprstimo no o fazem porque a taxa de juros muito
alta, ento, um fenmeno. o caso daquela crise de 1998/1999, em que dois bancos desconhecidos alegaram que a eventual quebra dos bancos de grande porte geraria um grau de desconfiana na economia, porque na economia o sangue que corre
o do capital financeiro, ento, se um vrus entrar por um buraquinho pequeno ele
automaticamente se generalizaria no conjunto da economia. Ento, se geraria uma
crise sistmica. Todo o resto setorial. Pode-se fechar a indstria automobilstica,
hospitais ou o que for. Isso setorial, pois no tem a capacidade de se multiplicar
para o conjunto da economia. Ento, o perodo histrico atual da globalizao neoliberal tambm significa a hegemonia do capital financeiro, e no o capital financeiro
que financia o investimento, a pesquisa, o consumo, mas o capital financeiro sob sua
forma especulativa e, nesse sentido, em alguma coisa o capitalismo no consegue
retroceder. No possvel para um pas de uma regio querer voltar a regulamentar. O Chile, por exemplo, que um pas particularmente liberal na sua economia,
tinha uma espcie de quarentena dos capitais que entravam no pas. Em seis meses,
se entrou, tem de sair, se no paga imposto. Como que ele pode competir com os
mercados vizinhos que no tm quarentena e onde o capital entra e, de repente, o
presidente do Banco Central fica doente, e quem no gostou aperta o boto e o capital vai para o Japo, para Nova York. Quer dizer, uma liquidez brutal! Ento, nem o
Chile manteve isso. difcil um setor especfico conseguir voltar, regulamentar pela
competio, pela internacionalizao do mercado financeiro. Sempre se disse que, no
dia em que os Estados Unidos fossem vtimas da especulao financeira, isso seria o
limite pra poder voltar a regulamentar, pois tem sempre um mercado seguro aonde
o capital poderia se refugiar ganhando menos nas taxas de juros, porm com mais
segurana. Agora nem isso acontece.
No h um grande acordo econmico internacional para voltar a regulamentar a livre negociao de capitais. H medidas locais, nacionais, com protestos ou
no para atender crise de certos setores. O neoliberalismo no o liberalismo no
gnero de 1929, quando foram ocorrendo quebras e os governos ingls e norteamericano deixaram. A ideologia original do neoliberalismo a de que o mercado

20 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

regenera a economia, e quem est quebrando porque, na verdade, se arriscou, e a


prpria economia ter a capacidade de liquidar os que no so saudveis e fortalecer
os que so. Ento, foi aquele suicdio ou quase suicdio de 1929 em deixar quebrar.
A crise dos anos 90 e a de agora j no so assim. O Estado intervm porque sabe
os limites do mercado para recompor os equilbrios macroeconmicos. Mas, alm
disso, o neoliberalismo veio pra ficar. uma fase histrica do capitalismo: toda luta
poltica atual tem de ser na perspectiva de luta antineoliberal. A prpria dinmica de
luta anticapitalista passa pela luta antineoliberal.
A esfera pblica um tema central da luta poltica ideolgica contempornea.
O neoliberalismo instaurou no apenas uma poltica econmica, mas tambm um
campo terico. Qual o campo terico que tentou nos obrigar a definir em relao a
ele? O campo terico da polarizao entre o estatal e o privado, ou seja, quem parte
e reparte fica com a melhor parte e esconde o que no interessa. Ento, desapareceram o pblico e a polarizao entre o estatal e o Estado que eles liquidaram e que nos
colocam como prenda para defender, e eles reivindicam a esfera privada, que tambm uma esfera que valorizamos sumamente. Os movimentos sociais valorizam, os
feministas valorizam, a esfera da liberdade, da individualidade, do sonho, do desejo,
de tudo o que voc quiser. Ento, uma polarizao que desinteressa a muitos, mas
a muitos homens tambm interessa. A esfera do neoliberalismo no privada; a
esfera mercantil. Quando uma empresa privatizada, como a Vale do Rio Doce, ela
no jogada nas mos dos indivduos da esfera particular, e sim na esfera do mercado. Quem puder, compra. Nunca so os trabalhadores que compram. E quando
transformam educao, sade e gua em mercadorias, esto mercantilizando. Quando penetram na China, esto mercantilizando. Quando expandem o shopping center,
esto mercantilizando. Ento, na realidade, essa esfera a mercantil (para se dar um
nome real), que o motor efetivo da sua dinmica. E a nossa esfera no a estatal.
No existe uma esfera estatal. O Estado um espao de disputa. O Estado pode ser
um Estado de Bem-Estar Social, fascista, pode ser neoliberal, pode ser socialista.
Na verdade, o Estado um espao de disputa entra a esfera mercantil e aquela que
nos interessa efetivamente, que no a esfera estatal, e sim a pblica. a esfera dos
direitos, da universalizao dos direitos, da cidadania. Portanto, essa a grande luta
terica do nosso tempo. Esfera pblica versus esfera mercantil. A esfera mercantil amplamente vitoriosa. Ela penetra profundamente no Estado (mercantil no
abstrato em geral, mercantil atravs do capital financeiro em particular) e na esfera
pblica. Bourdier dizia que sempre h um brao esquerdo e um brao direito dentro
do Estado... Sempre h alguns nichos pequenos dentro do Estado, que defendem as
polticas sociais e educacionais, os interesses pblicos, que so os minoritrios, os
subordinados. Creio que essa a grande luta que temos no nosso tempo. No limite,
pode-se achar que o socialismo acabou como uma espcie de universalizao da

Notas sobre a Globalizao Neoliberal - Emir Sader | 21

esfera pblica, em que se universalizam direitos de um modo geral. Democratizar


desmercantilizar. tirar uma coisa da esfera privada e colocar na esfera pblica.
As primeiras geraes de mdicos pobres da Amrica Latina foram feitas no
na esfera estatal das universidades, nem na esfera privada. Isso aconteceu na esfera
pblica, na Escola Latino-Americana de Medicina em Cuba, agora na Venezuela,
daqui a pouco na Bolvia, formando as primeiras geraes de mdicos pobres da
Amrica Latina. As escolas de mdicos aqui querem impedir que eles exeram, achando que vo competir com os consultrios privados na zona sul para atender s filhas
de madames. No isso. Vo fazer medicina social pblica, a melhor medicina social
do mundo, a qual eles aprenderam, igualmente chamada de operao milagre, que
j resgatou a viso de um milho de pessoas. Recentemente, uma reportagem no
La Nacin, jornal de direita da Argentina, informou que 18 mil argentinos recuperaram a viso aps serem operados em hospitais bolivianos por mdicos cubanos. Isso
a esfera desmercantilizada; isso esfera pblica, esfera solidria. a reverso dos
valores... Mas, falando de outras coisas, h a campanha do analfabetismo e outras,
que so pequenos espaos que chamamos no Frum Social Mundial de comrcio
justo, de intercmbio solidrio, desmercantilizado. Quem tem petrleo d petrleo;
quem tem tcnico da sade d tcnico da sade etc. Isso um embrio. Mas o
embrio que temos hoje de superao que, por falta de um nome, chamamos de
ps-neoliberalismo, que tem uma dinmica de socializao que est na contramo
da globalizao neoliberal. Recomendo fortemente que sejam lidos os dois projetos
que vo consulta pblica da constituio boliviana e da constituio equatoriana.
So inovadores na forma de concepo dos bens pblicos, do papel do Estado, da
cidadania, da questo ecolgica, da questo dos recursos naturais, da questo dos
direitos sociais... So os elementos mais avanados de formulao que se tem hoje
na Amrica Latina de superao neoliberal e so refundadores do Estado atravs
da centralidade da esfera pblica com oramento participativo. So embries que
chegaram a avanar no Brasil e hoje esto estagnados, estancados.
Ento, indispensvel pensar no processo histrico todo, no marco do perodo atualmente existente, na natureza da globalizao, mas tambm em quais so as
estratgias da superao no apenas na esfera da sade, mas na esfera da democracia
em geral e das dinmicas mercantilizadoras da globalizao neoliberal.

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Reforma do Estado, Seguridade Social e Sade no Brasil


Snia Fleury
Bom, eu agradeo muito a todos os participantes e tambm aos organizadores por esse convite para estar aqui de novo. Eu estive aqui passando um filme
na abertura do ano, foi muito legal e agora esse debate que est se refazendo. um
momento importante de repensar o que fizemos nesses 20 anos, 20 anos da Constituio e 20 anos do SUS.
um momento de reflexo daquilo que ns construmos e o que ns precisamos rever e reconstruir a partir da.
Eu at queria contar um caso... Minha relao com o pessoal que me convidou
foi superlegal, exceto por um probleminha que foi o fato de que eles me pediram
pra arranjar um papel com meu chefe assinando e me liberando pra escrever o paper
seno eu no poderei receber. Ento pensei: eu no tenho chefe, e agora? Liguei pra eles
e me falaram: No, mas voc tem que arranjar, se no no podemos pagar... Ento fui ao
diretor da escola: Olha, o senhor pode assinar? E ele respondeu: Eu no tenho nada a
ver com sua vida... Voc faz o que voc quiser desde que no seja na hora que estiver trabalhando
aqui na escola...
Isso mostra um pouco o modo como o Estado funciona, j que o meu tema
reforma do Estado... Tudo se resolveu, mas h um modo particular do Estado que
requer certos procedimentos nem sempre exequveis ou que tornem a situao mais
eficiente. O meu tema reforma do Estado e eu contei esse caso para a gente pensar
um pouco nessa questo de reforma do Estado, seguridade e SUS.
A primeira coisa que eu constatei com o tema e lendo o meu paper nessa
madrugada que o tema muito amplo e trata de coisas que geralmente no so
tratadas juntas. Na discusso do SUS, encontramos pouca vinculao com a prpria
seguridade desde a sua origem e muito menos com a discusso da reforma do estado
que em geral uma discusso que vem do neoliberalismo e como um projeto de
reduo do Estado, de apropriao de um modelo mais privado para uma lgica de
gesto no setor pblico. Ento, eu tentei trabalhar esses trs temas, mas acho que
no consegui dar uma articulao (meu paper est realmente dividido em trs coisas),
pois no tenho esse nvel de articulao pretendida pelo tema, mas um esforo para
pensar nas possveis articulaes. E, revendo, eu acho que possvel afirmar com
uma grande tese que o SUS operou uma reforma profunda do Estado; operou uma
reforma democrtica do Estado no seu sentido de relaes de poder ao descentralizar, ao gerar formas de participao, de cogesto, ento, este um modelo de reforma do estado mesmo que no seja reconhecido como reforma do estado. Ento,

24 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

eu fiz questo de escrever um artigo que no fala da reforma do Bresser, apesar de


ser de reforma do estado, porque toda a discusso de reforma do estado foi apropriada como sendo o modelo da matriz bressiana de organizao da administrao
pblica. A primeira coisa a dizer que este nosso modelo de reforma do estado ,
no entanto, uma reforma limitada por ser setorial, embora tenha se expandido para
outros setores. Mas ela limitada tambm por no ter atingido aspectos importantes
relacionados gesto dos servios e prpria burocracia pblica. Enquanto as outras reformas s trabalham com estes ltimos temas, a nossa reforma, desse ponto
de vista, apresenta lacunas nessa parte.
H algumas pessoas que veem essa construo tanto da seguridade social
como a do SUS como uma falsa conscincia das esquerdas e dos constituintes que,
j beira desta nova conjuntura a que o Emir se referia, resolvem escrever uma constituio como se o estado pudesse ser regulador, como se ns pudssemos construir
um estado de bem-estar social ou como se ns pudssemos construir uma esfera
pblica cidad, universal, que no existia at o momento. Ento, para os crticos da
seguridade social e do SUS, isso foi um equvoco; ns estvamos fora do contexto.
O mundo e a globalizao desabaram sobre a nossa cabea a partir dos equvocos da
nossa constituio, desse formato que ns criamos. Em funo disso, ns temos que estar emendando a nossa constituio a cada minuto pra ver se ela sai deste marco que foi
observado pelos constituintes e para que ela possa se adequar nova realidade do capital
financeiro, da lgica da acumulao e da especulao abandonando o fortalecimento do
setor produtivo, assim como de uma classe trabalhadora que tem direitos sociais.
Eu queria dizer que sou completamente contra essa verso. No houve falsa
conscincia. Isso foi uma luta pelo poder, foi um projeto de sociedade que se estava
colocando em disputa e que ainda est em disputa. Especialmente porque ns conseguimos constitucionaliz-lo, o que d uma fora muito grande a esse projeto, pois
para desconstitucionalizar mais difcil. Ento, eu acho que a conjuntura seguinte
apresentou uma correlao de foras extremamente desfavorvel implantao e
realizao deste projeto. No entanto, o projeto existe, ele tem bases na sociedade, e o
Movimento Sanitrio a expresso dessa base social, setorial, que defende um projeto de sociedade diferente do que foi proposto pelo neoliberalismo, posteriormente.
Portanto, errado pensar que a necessidade de privatizao e de flexibilizao,
de reduo do Estado, fosse alguma coisa natural, decorrente do modelo econmico
e da globalizao que nos afrontou nos anos 80 e que ns que no soubemos
agarr-lo e nos adaptar a ele. Ora, j a partir dos anos 60, na rea de poltica social
e na rea de poltica econmica, muito clara a orientao privatista da ditadura.
Houve um conjunto de reformas administrativas que definiram os lineamentos da
poltica econmica e social desde os anos 60, juntamente com a reforma fiscal e com
a reforma bancria, com a criao do Banco Central, com a reforma da Previdncia

Reforma do Estado, Seguridade Social e Sade no Brasil - Snia Fleury | 25

Social criando um nico instituto e retirando os trabalhadores da sua gesto, com a


linha da Previdncia Social de privatizao dos servios de sade pelo qual at hoje
ns pagamos porque a base foi toda privatizada neste momento. Ou seja, houve
um conjunto de reformas administrativas que foi importante para a ditadura e que
j apontavam para uma liberalizao, uma reduo do Estado e um privilegiamento
do capital privado. Contraditoriamente, o Estado, nesta ocasio, ainda tinha uma
enorme fora e levava um projeto que do ponto de vista econmico era desenvolvimentista. O que eu quero dizer que no porque chegaram os anos 80 e o marco
da globalizao a partir da impe uma liberalizao; ela j vinha ocorrendo e isso
depende da correlao de foras, e a ditadura muito claramente j privilegiava o capital privado em algumas reas, inclusive na rea social.
exatamente na crise desse modelo de privatizao na rea da previdncia e
da medicina previdenciria que o Movimento Sanitrio chamado a participar para
racionalizar a poltica e a reduo de gastos. E o grande desafio para ns foi como
participar deste processo para o qual fomos convocados como meros racionalizadores para ir alm da racionalizao necessria, introduzindo um projeto distinto,
que era o projeto da descentralizao, da universalizao e da unificao do sistema
de sade, ou seja, da democratizao da sade.
Eu acho que hoje o fracasso das polticas liberais em dar conta da rea social
to evidente alm das outras manifestaes, como a dificuldade de coeso da sociedade que se manifesta especialmente com o crescimento descontrolado da violncia
urbana que se impe uma necessidade de repensar o papel do Estado. E repensar o
papel do estado no s do ponto de vista administrativo. Repensar o papel do Estado
como aquele que garante direitos, como aquele que pode, a partir dessa garantia dos
direitos, assegurar algum nvel de coeso a uma sociedade cada vez mais esgarada.
Isso requer que ns repensemos a questo do Estado, mas que repensemos de um
ponto de vista crtico e prospectivo, de pensar como podemos sair da posio s de
defesa, defesa do SUS, defesa da seguridade social, defesa do que ns construmos
ali e do que nos restou durante esse tempo, mas tambm de pensar como fazemos
para avanar!
Quer dizer, ns demos um enorme passo na constitucionalizao dos direitos
universalizados na rea de poltica social, mas ns precisamos dar outro passo na garantia da exigibilidade desses direitos. Ns no podemos ficar com direitos que no
so exequveis, em que a pessoa tem o direito universal sade e morre na porta do
hospital sem ser atendida. Ento, como que ns conseguiremos transformar essa
realidade? Isso vai requerer novas modalidades de gesto, isso vai requerer transformaes na lgica de funcionamento do aparato estatal. Ou seja, requer uma reforma nesse sentido, para garantir, no para mudar e desvirtuar o que ns tnhamos
proposto, mas para torn-lo exequvel.

26 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

Eu fiz no texto uma discusso que gostei muito (com esse assunto dos 20 anos,
comecei a contar vrias histrias...). Houve outro seminrio sobre os 20 anos da seguridade social em que eu comecei a falar sobre toda a luta l dentro da constituinte e
tudo mais. Mas nesse daqui eu comecei a pensar: como ns chegamos discusso do
Estado? Ns, eu estou dizendo, a esquerda brasileira. Estou nos colocando dentro
desse campo da esquerda, mais especificamente do Movimento Sanitrio. Claro que,
para a esquerda, o estado no era das suas temticas fundamentais, muito menos a
gesto do Estado. O Estado como poder e como opresso, sim, aparecia, mas havia
uma falsa iluso de que o que ns precisvamos era mudar a relao de foras e a
chegarmos ao Estado. Quer dizer, o assalto ao Estado, o ataque ao Palcio seria o
momento crucial da destruio de um certo tipo de poder. Ou seja, se dava muito
pouca ateno questo da institucionalidade do Estado como parte dessa construo da relao de dominao e fora, mas tambm como campo estratgico de luta.
Eu acho que a partir dos anos 70 h uma mudana grande no pensamento da
esquerda com a introduo das ideias gramscianas e, depois, fundamentalmente, com a
contribuio do Poulantzas. Essas duas contribuies foram absolutamente cruciais
para revitalizar a perspectiva do marxismo, inclusive deixando de lado o sectarismo
e podendo se aproximar, por exemplo, de uma perspectiva weberiana. Poder pensar o
estado na leitura do Poulantzas, em que conquistar a institucionalidade passava a ser parte
da luta pelo poder e no s desenvolver uma luta externa ao Estado. A luta j no se fazia
externamente ao Estado. O Estado era parte da construo deste poder e, portanto, ns
tnhamos que tomar o Estado no nosso campo de luta como espao estratgico.
interessante o que se passa a partir da. O pensamento mais frutfero da
esquerda tinha sido, nos anos 50 at os anos 60, de interpretar as particularidades
do capitalismo entre ns com as grandes contribuies do que eu chamo dos pensadores do Brasil, aqueles que fundaram a sociologia brasileira e contriburam para
entender a perspectiva particular do Brasil. Nos anos 70 ocorreu uma produo
que foi num nvel muito mais aplicado, pragmtico e menos brilhante tambm,
mas acho que houve estudos importantes, pois foram estudos que comearam a
entender a poltica pblica, o funcionamento da poltica pblica, no tendo como
modelo o modelo americano de anlise de poltica pblica, mas a partir desta leitura
poulantziana, marxista, do Estado. E a eu acho que foi uma dcada mesmo de
uma certa constelao de pensamentos que levou a isso porque tanto ns aqui no
PESES/ENSP comeamos a pensar, por exemplo, no complexo previdencirio
entender o complexo previdencirio de ateno sade por dentro do Estado
como, por exemplo, o grupo da Unicamp, da Snia Draibe, tambm inaugurava
a mesma perspectiva de compreender a poltica de industrializao como um espao de inter-relao, de disputas, de projetos e que se configuravam no interior do
prprio aparelho de Estado.

Reforma do Estado, Seguridade Social e Sade no Brasil - Snia Fleury | 27

Eu acho que essa releitura junto com a contribuio que faz o Srgio Arouca
de entender a sade como um campo complexo e multideterminado que vai desde a
construo da hegemonia at a circulao das mercadorias, a produo e a acumulao do capital ali dentro nos do um marco para entendermos a poltica pblica e a
poltica de sade particularmente, que extremamente ampla, mas que no externa
ao Estado. Ele nos foca e nos permite pensar como se constroem as polticas, como
trabalhamos nesse sentido.
A partir da, eu acho que a gente comea a direcionar muito mais claramente
as nossas estratgias de luta, ao passar a compreender o Estado para mudar a poltica
pblica. E nesse momento o CEBES tem um papel importante nesse sentido e se
constri um conjunto de alianas e de mobilizaes da sociedade. Tratava-se de projetos diferentes em relao ao Estado, desde os comunitaristas dos movimentos sociais que veem o estado com muita estranheza at os reformadores vindos do partido
comunista que j veem o Estado a partir da necessidade de reforma e de sua participao direta nesse processo. Mas foi feita essa grande construo de uma aliana
bastante ampla no sentido de direcionar o pas e o projeto para a reconstruo da sua
institucionalidade e de um projeto de democracia. Ento, h uma relao de foras
e assumimos muito claramente essa viso poulantziana de que h uma correlao de
foras, mas que ela se materializa num aparato institucional e que ns precisvamos
dar conta das duas coisas ao mesmo tempo.
Eu acho que a ausncia a a gesto. Ns chegamos a entender a necessidade
da relao de foras. Ns chegamos a entender a necessidade da constitucionalizao
e da institucionalizao. O que ns no entendemos foi que isso tudo passava por
uma melhor compreenso de como fazermos com que isso se transformasse em
bens e servios, direitos exequveis, embora tenhamos tido tambm uma influncia
que nos aproximou disso, mas no o foi suficiente. Nesse caso, eu fao um tributo
ao Mario Hamilton e a todos os argentinos que vieram nos ensinar como se faziam
as coisas, porque ns sabamos discutir a poltica, mas no sabamos como voc vai
l e organiza um sistema de informao para fazer com que aquilo funcione. Logo,
tnhamos que procurar desde o pensamento do planejamento estratgico do Mario
Testa at ouvir as broncas do Mario Hamilton para nos ensinar como as coisas se
organizavam. E acho que ns ainda temos que fazer e trabalhar muito nesse sentido:
de politizar a gesto no sentido de compreend-la como uma necessidade de concretizao dos direitos.
Quero tambm chamar a ateno de que toda essa discusso conceitual caminha para um conjunto, para um conceito fundamental que articula a nossa luta poltica e a nossa inflexo no sentido de uma direo institucional que foi o conceito de
cidadania. Quero dizer que no foi fcil trabalhar com conceito de cidadania para
algum que era de esquerda. Eu comecei a trabalhar, fui precursora da discusso

28 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

da cidadania e tive momentos em que os companheiros do Movimento Sanitrio


me disseram: Mas como voc vai trabalhar com cidadania se ela uma categoria
burguesa? Ento fui praticamente proibida de publicar em um livro das esquerdas latino-americanas que, com seu fundamentalismo, consideraram que aquilo era
mais uma categoria burguesa, liberal, individualista e que ns no tnhamos que dar
conta disso.
Acho que aqui no Brasil a fora que ganhou esse conceito de cidadania mostrou
um pouco qual foi o projeto nosso, que era um projeto que saa desse fundamentalismo e entendia que o Estado precisava ter mediaes e que a discusso da esfera
pblica a discusso que liga as lutas polticas, os atores sociais, mas que precisa ter
uma mediao em relao ao prprio aparato de Estado. O conceito de cidadania
o conceito que garante isso como um conjunto de direitos e com uma dimenso
pblica dos prprios indivduos e dos atores sociais, para alm dos atores corporativos e do individualismo egosta. a, na cidadania, que ns encontrvamos a
possibilidade de construo dessa esfera pblica e dessa dimenso pblica. Bom,
isso tudo era pra chegar parte prtica, pois j est acabando o meu tempo, ento,
na prtica, o SUS operou uma reforma profunda em relao ao poder ao institucionalizar um republicanismo cvico, ao construir nessa esfera setorial e da seguridade
social uma relao importante entre os trs poderes. Quer dizer, se antes ns no
tnhamos a menor noo do que o congresso fazia na rea de poltica social (e nem
eles tinham) e o Judicirio tinha pouqussima afinidade com a rea social, a no ser
nas questes trabalhistas, hoje, ns temos uma esfera do Judicirio que discute constitucionalmente e de forma aplicada o direito sanitrio. Hoje ns temos uma comisso de seguridade social no Congresso que est ali, atenta s questes da seguridade
e da ordem social. Ento essa uma dimenso que foi reconstruda; uma dimenso
de reforma do Estado.
A descentralizao: pensar em um pas de desiguais em termos tanto individuais quanto regionais e criar um conjunto de esferas de pactuao como parte inerente construo do processo decisrioso as maiores inovaes de poltica pblica
desses 20 anos e, por isso, ela se estende a outras reas. As esferas de pactuao
supem que no h algo que tenha que ser imposto de cima pra baixo e nem que v
surgir do clientelismo de baixo pra cima, mas que tem que ser negociado e pactuado
em uma esfera pblica, que socialmente controlada. Os mecanismos de formao
da vontade poltica, as conferncias, os Conselhos so grandes contribuies a uma
transformao do Estado tanto no sentido de descentraliz-lo quanto de coloc-lo
face a face com uma sociedade que possa fazer mais do que um controle social:
possa ser cogestora da poltica pblica.
Esses processos levam a um conjunto de tenses que o tempo no permitir
aprofundar, mas eu trabalho os trs processos concomitantes da reforma sanitria:

Reforma do Estado, Seguridade Social e Sade no Brasil - Snia Fleury | 29

o processo de individualizao, o de institucionalizao e outro de constitucionalizao. As discrepncias entre eles geram tenses seja na judicializao da poltica,
seja na normatizao burocrtica do SUS, ou seja, no predomnio do individualismo
no sentido da perda de um ator coletivo mais contundente e na individualizao do
prprio consumo da sade.
Eu queria falar no ltimo ponto sobre a seguridade social. Eu acho que a seguridade social foi uma grande inovao da Constituio. J a ordem social foi uma
inovao porque antes sempre era a ordem econmica e social. Esta a primeira
Constituio em que a ordem social aparece separada e com o mesmo status da
ordem econmica e, portanto, o social deixa de ser derivativo do econmico, deixa
de ser aquilo que somente ligado ao mundo do trabalho como era anteriormente
e ganha status prprio, o que pode permitir a universalizao na base da condio
da cidadania. Essa construo est fundada na articulao entre polticas de sade,
assistncia e previdncia, na universalizao, na descentralizao, no princpio de
justia social que organiza esse sistema poltico e na garantia estatal desses bens,
servios, direitos e instituies.
Houve um grande avano nesses 20 anos no SUS; houve um grande avano
nesses 20 anos na Previdncia e grandes avanos na rea de assistncia. A seguridade social, no entanto, no avanou. No avanou como institucionalidade. As
poucas indicaes institucionais que ns tnhamos criado na poca da Constituio
no vingaram, que eram o Conselho da Seguridade Social (que foi destrudo) e o oramento da seguridade social, que um oramento que existe, mas um oramento
mais do que tudo contbil, pois ele no funciona como articulao das polticas para
planejamento e para a gesto. Mesmo os ministrios so completamente separados e
no houve essa articulao. Continua at agora existindo uma base financeira para a
seguridade social. Ou seja, a Constituio estabeleceu que houvesse direitos sociais,
que eles so universais e que o Estado tem que garantir isso atravs dessas polticas,
e a sociedade tem que pagar isso em conjunto, direta e indiretamente. Ento, houve
uma desvinculao entre o benefcio e a contribuio pretrita mediada por uma interveno do Estado que tem que ter polticas redistributivas para isso. E foi assegurado a um conjunto de contribuies sociais que financiariam a seguridade social.
As contribuies sociais so diferentes (preciso de dois minutinhos porque preciso
explicar isso, que importante): contribuies sociais so diferentes de impostos. Os
impostos tm uma base ampla e no tm uma destinao especfica. A contribuio
social tem uma base que no to ampla, mas ela tem uma destinao especfica. Ou
sobre o lucro ou sobre o financiamento, mas ela tem uma destinao. para a
seguridade social, pro FAT, enfim, est definido isso.
Ns estamos vivendo um momento de muita insegurana. Eu terminei de propor
uma seguridade social inclusiva que fosse capaz de ter uma cidadania diferenciada

30 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

em uma srie de coisas e agora acho que nem essa que temos vamos conseguir
manter. Por qu? O projeto de reforma tributria que o governo encaminhou ao
Congresso acaba com as contribuies sociais, ou seja, acaba com as bases financeiras para a seguridade social. O que o governo faz? Alega uma necessidade de
racionalizao do seu sistema tributrio, que real, j que um sistema tributrio que
cumulativo, que oneroso, que onera a folha de trabalho, que complexo e que ,
fundamentalmente, regressivo, ou seja, onde quem ganha mais paga menos. Este ltimo ponto no tocado no projeto do governo, assim como tambm se omite sobre
tributao das heranas, dos grandes patrimnios. Ou seja, ele no toma como um
princpio aumentar a capacidade de distribuio, de ser mais progressivo. No pra
ser mais progressivo; sua racionalidade para funcionar melhor o capital produtivo
dentro de uma economia globalizada.
Com todas as letras, explicitamente, so esses os requisitos que existem l e o
governo coloca que o projeto neutro em relao seguridade social. Por que ele
neutro para o governo em relao seguridade social? Porque a mesma quantidade
de dinheiro que estaria entrando hoje atravs das vrias contribuies especficas,
ao serem juntadas para criar um IVA, sero mantidos os mesmos valores que hoje
representam os 38% destinados para a seguridade social. Ento a proposta neutra
em relao seguridade social. Verdade? No, mentira. No verdade. Porque desonera em 6% a folha de trabalho, o que quer dizer que vai ter 6% a menos para a rea
de Previdncia, j que ela a fonte que financia a Previdncia e transfere para uma
legislao ordinria definir qual ser a fonte que vai complement-la. Ora, legislao
ordinria muda a qualquer momento; no tem nem os requisitos necessrios para
aprovar uma emenda constitucional.
Outra questo: as contribuies no podem ser mexidas e, alm de tudo, a
prpria Lei da Responsabilidade Fiscal diz que o sistema tem que ser autogarantido,
de maneira que o governo deve colocar o dinheiro quando h dficit. Dessa outra
forma, a proposta atual muda substantivamente as garantias sociais, j que se estabelece um limite de qual o montante de dinheiro que vai para a seguridade social e
se desonera o governo de ter que tirar dinheiro de pagamento de juros. Ento, uma
profunda ameaa que ns estamos vivendo e ainda por cima tiraram da rea da seguridade social essa discusso porque ela est ocorrendo apenas na rea da Fazenda.
uma discusso que est passando pelo Congresso e no passou na comisso de seguridade social e est passando exclusivamente na rea econmica. Ento, eu acho
que esse o momento de pensarmos que Estado ns queremos e como ns vamos
defender uma seguridade social que seja inclusiva e estvel. Obrigada.

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debate
MRCIA LOPES:
Temos trs perguntas ao professor Emir:
1)No incio do seu texto, diferentes perspectivas da globalizao so apresentadas. O senhor poderia falar sobre suas bases tericas e discutir um pouco mais os
seus pontos de fluncia ou divergncia?
2)Alguns autores tentam explicar as mudanas ocorridas no mundo a partir
da segunda metade dos anos 90, apelando para termos como ps-consenso de
Washington, terceira via ou neodesenvolvimentismo. Como o senhor define
essas mudanas e quais as suas principais caractersticas tendo em vista especialmente o contexto dos pases situados na periferia do capitalismo?
3)Com a retrao dos regimes well fair state na Europa, foi retirada da pauta
da esquerda a discusso central nos anos 90 sobre a dvida se a extenso da cidadania social, de fato, diminui a distino de classes. Tendo em vista a sua importncia
nos debates sobre os descaminhos das polticas pblicas, na opinio do senhor, o
well fair state pode transformar a sociedade capitalista?

EMIR SADER:
Considero que o que expus anteriormente mais ou menos responde primeira
questo, que eu tentei estabelecer na exposio anterior dos distintos sentidos da
ideia de globalizao, os fundamentos tericos... Acho que a resposta estaria ali.
Vamos, ento, questo do ps-consenso de Washington, a terceira via, o desenvolvimentismo e ns.

O neoliberalismo chegou aqui atrasado, em parte pela conquista democrtica
da Constituio de 1988. Como disse Snia Fleury, Ulisses Guimares chamou-a de
Constituio cidad. Mas a categoria de cidadania estava sendo varrida pelo consenso neoliberal. Ento, o impulso democrtico brasileiro atrasou o neoliberalismo.

Segundo atraso: o fracasso relativo do governo Collor. Quando Fernando
Henrique assume, em 1994, j o ano da primeira grande crise neoliberal no Mxico,
tanto assim que, em certas coisas, ele no se aventura muito, porque j percebe a fragilidade relativa do modelo. Alm disso, houve uma oposio de esquerda no Brasil.
Penso que, na Argentina, Carlos Menem levou o peronismo a participar do processo

32 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

de privatizao neoliberal. Sindicatos argentinos participaram da privatizao de


linhas ferrovirias, do metr etc., ento ficou praticamente um vazio. Assim, um
Estado to forte como a Argentina foi dilapidado. Os argentinos no tinham mais
patrimnio pblico algum, praticamente nada. No Brasil, houve um certo atraso e
o neoliberalismo comeou a ter crises muito cedo. Em 1994, o Mxico; em 1999, o
Brasil; em 2002, a Argentina. Ou seja, as trs principais economias. Houve uma
primeira fase eufrica neoliberal: Thatcher/Reagan. Houve uma segunda fase,
chamada terceira via. Era uma ideia de uma espcie de globalizao, neoliberalismo
com corao humano, onde j teria sido feito o trabalho sujo do neoliberalismo
(como a privatizao) e ento viria uma certa recomposio de polticas sociais, j
no mais universais. Blair e Clinton possuem essa caracterstica. Para tudo, tem de
haver contrapartida; a desuniversalizao de ambos os direitos. Clinton assinou o fim
do Estado de Roosevelt em medidas que ele tomou expressamente. Ento, isso comeou
com essa ideia de terceira via, algo que no seria to estatizante quanto foi anteriormente e no seria to mercantil liberalizante quanto na primeira fase do neoliberalismo.

Aqui, embora o Fernando Henrique fosse convidado para as reunies da terceira via para mostrar que tem vida inteligente na periferia do capitalismo, que no
s o Menem quem toma champanhe com pizza na Casa Rosada, na verdade, ele teve
um problema grave: ele queria ser o Tony Blair, contanto que o Collor tivesse sido a
Thatcher. Mas ele precisou vestir o tailleur da Thatcher e fazer a privatizao aqui no
Brasil porque j tinha fracassado na primeira parte. Por isso, ele no pde usufruir
desses consensos ps-Washington etc. Ele teve de fazer um governo que, de fato, foi
muito parecido com os outros, com algumas diferenas e particularizaes. Ento,
eu acho que foi isso o que aconteceu.

Posteriormente, o que houve? O que vivemos hoje? Houve pases como
Mxico, Brasil, Argentina e Chile com um consenso neoliberal profundamente arraigado na sociedade, como o Estado, a mdia privada etc. Nesses pases, a prpria
votao, a prpria eleio de governantes com um sintoma de rejeio (foi derrotado
o Menem, foi derrotado o Fernando Henrique), no levou os governos a romperem
com o modelo neoliberal. Flexibilizaram. Digo logo de cara que no colocaria no
mesmo saco as anlises que primam pela continuidade absoluta do Lula em relao
ao Fernando Henrique. Esto errados e no se do conta da realidade; brincam com
a realidade. Agora no saiu do modelo. A situao da Argentina com a Kirschner
muito diferente da do Menem, embora no tenha sado do modelo. Igualmente o
Tabar em relao base, ou seja, tm de se fazer anlises especficas para dar conta
disso, mas a verdade que no saiu do modelo.

Os lugares onde mais se avanou na ruptura foram onde o consenso neoliberal no conseguiu se consolidar. No por acaso caram tantos governos no Equador e na Bolvia, derrubados pelos movimentos sociais, fracassou a ao democrtica

Debate | 33

com o Carlos Andr Perez que foi para a cadeia, fracassou Rafael Caldeira com o
Copei, partido do qual era lder na Venezuela... Quer dizer, no se consolidou a
implementao dos modelos neoliberais, foram linhas de menor resistncia onde se
pde avanar mais. Mesmo na Bolvia, onde houve avanos significativos, a massa
da populao indgena tanto a que est em Cochabamba quanto a que est em
Elauto mantm formas de vida, hbitos... No um pas de shopping centers. As formas de vida se mantiveram, ento, foi possvel se recompor. A crtica fundamental
que foi feita pelo lvaro Garcia Linera a de que a esquerda tradicional boliviana
olhava para o ndio e falava: Em que voc trabalha, na terra? Ento, voc campons, pequeno produtor rural aliado da classe operria. Quer dizer, tirava toda a
identidade histrica. Foi necessrio recompor isso para ter um sujeito histrico que
est dirigindo esse processo atualmente desafiante. Foi uma coisa totalmente diferente, mas onde houve menos implementao do modelo neoliberal. Ento, essas
categorias chamadas de terceira via tm isso. Desenvolvimentismo outra coisa. O
inimigo da democracia na Amrica Latina, hoje, continua sendo o neoliberalismo.
Existe uma retomada de modelos de desenvolvimento que no so os que existiam
anteriormente. As alianas do Lula com o grande capital no so para a burguesia;
so industriais, para o grande capital financeiro. E na Argentina tambm. Ento, na
verdade, outra coisa, outra modalidade.

Agora, o fato que dissemos no Frum Social Mundial: Sem sair do modelo, no se retoma a expanso econmica. Est retomada a expanso econmica.
No o que queramos, porque no sei se vir no capitalismo ou no, mas h um ciclo
expansivo da economia. Tambm dizamos: No haver poltica redistributiva sem
sair do modelo. No samos do modelo, mas h assistncia social macia. Ento,
h um elemento novo a para a categoria que preciso dizer o que . Acho que no
o que foi a terceira via. A terceira via, na verdade, no chegou a ter vida til at
por isso. Fernando Henrique no pde ser o distribuidor. Ele teve o trabalho de
fazer a privatizao pesada. Eu acho que o well fair state transformou o capitalismo.
O capitalismo do well fair state outro em relao ao que era em 1929. Esse tema que
a Snia colocou, o da cidadania e relaes de classes, devia ser incorporado pela
concepo marxista. Com toda a crtica que fazemos burocratizao dos pases
do leste europeu, o que era aquilo? Reduzia a massa da populao a trabalhador.
E quem chegou com a reforma da poltica? A burocracia estatal. Com a iluso de que
o trabalho estava emancipado e de que no era necessrio ter construes polticas
da democracia socialista. A coluna de Paris foi belssima, mas era factvel reconstruir
uma democracia social sem uma estrutura poltica, s com uma democracia direta
do tipo resolvemos e colocamos em prtica.... Foram massacrados pelo exrcito
francs. No s por isso, mas preciso ter um exrcito regular para defender aquele
espao (estou falando em nvel militar, pois um nvel muito especfico).

34 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

Quanto ao tema da cidadania, no Equador os movimentos indgenas dizem:


Agora a hegemonia do Rafael Corra o tema da cidadania. Mas a cidadania com
um profundo contedo social. Quem abandona a cidadania nas mos dos liberais
est perdido, porque, na verdade, os neoliberais so o qu? uma mquina brutal
de desapropriao de direitos. Ento, superar os neoliberais universalizar direitos.
Como dizia a Revoluo de 1948, temos de dar democracia uma alma social, temos
de rearticular (como disse Snia) as noes de classe e as noes de cidadania. A
noo de classe remete a uma relao econmico-social. Vamos fazer o qu? Vamos
deixar esta farsa de achar que o trabalhador hegemnico? Por nacionalizar os meios
de produo e no teremos mais burguesia, ento... Ele est na fbrica igualmente
explorado. Qual o direito de cidadania dele? o de votar uma vez a cada tantos
anos? No... Coisas como oramento participativo dizem respeito a retomar teses
clssicas do marxismo de uma outra maneira. Decises sobre temas fundamentais
da vida cotidiana para a cidadania organizar a partir da sua atividade social. um
tema terico que Poulantzas esboou um pouquinho quando falava de combinar democracia direta com democracia representativa. Isso apontava genericamente, mas a
articulao real teria de ser feita ainda.
Eu acho que o well fair state como tal no voltar a existir, pois o Estado est
suficientemente desarticulado. Agora, a reconquista dos direitos sociais tem de estar
articulada com coisas como o oramento participativo e a rearticulao da esfera
social com a esfera pblica. Para terminar, eu diria o seguinte: os movimentos sociais foram protagonistas fundamentais na resistncia ao neoliberalismo. Quando se
criou uma crise hegemnica de disputa por um novo poder, os movimentos sociais
que ficaram na linha de autonomia dos movimentos sociais perderam o bonde da
histria. Ficaram refludos em chapas, os piqueteiros acabaram e isso tudo porque
no retomaram a disputa pela esfera poltica. Os piqueteiros disseram: Que se vayan
todos! No se vo! Ou voc tem fora para bot-los ou ento... Quase o Menem
ganhou... Ele ia dolarizar a Argentina e ia estrepar a Amrica Latina inteira. A diferena dos bolivianos que os movimentos sociais fundaram um partido e disputam
a hegemonia igualmente na Venezuela, igualmente no Equador, igualmente no Paraguai... Ento, passou-se para a fase da disputa hegemnica; tem-se de rearticular no
da forma tradicional, rearticular a esfera social com a esfera poltica. A questo da
cidadania est ligada a isso hoje.

MARCELA PRONKO:
Farei trs perguntas professora Snia Fleury:
1) Ao fazer um balano das bases tericas para uma reforma democrtica do
Estado, a senhora recupera as contribuies de Gramsci, Poulantzas, entre outros.

Debate | 35

Entretanto, ao lermos o histrico da proteo social no Brasil apresentado no texto,


sentimos falta dessas contribuies. Parece-nos contraditrio numa perspectiva de
universalizao efetiva de direitos, pensando numa seguridade social ao mesmo tempo e inclusive diferenciada. Do ponto de vista terico, quais seriam os fundamentos
das propostas de poltica pblica? Gostaramos, tambm, que a senhora explicasse
com mais detalhes, sob o ponto de vista terico e histrico, o que vm a ser cidadania diferenciada e essa ideia de igualdade complexa que aparece no seu texto, tendo
em vista os processos sociais em curso na realidade brasileira.
2) A sade costuma ser caracterizada como um bem pblico. No entanto, a
noo do pblico sofreu redefinies profundas na dcada de 1990. Como a senhora
conceitua hoje, no Brasil, o pblico?
3) A senhora destaca, na construo e materializao do SUS, o processo de
subjetivao como um momento importante desse sistema. Para defini-lo, remete
a Touraine, que identifica os sujeitos polticos como sujeitos individuais. Gostaramos de saber qual o papel dos sujeitos polticos coletivos, tais como a Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), a Associao Brasileira
de Enfermagem (Aben), Conasems, entre outros, na luta contempornea pela construo de um projeto de seguridade social.

SNIA FLEURY:
Primeiro, eu quero parabenizar a metodologia que vocs fizeram de discutir os textos antes e queria agradecer tambm a generosidade das crticas e dos comentrios que podiam
ter sido at mais duros, mas foram realmente muito generosos, abordando, ao mesmo
tempo, coisas importantes. Mas, na verdade, aqui possvel uma outra conferenciazinha
com relao teoria da cidadania atual, mas tudo bem. Vou tentar ser rpida...
Veja s, com relao questo dos autores Gramsci, Poulantzas... Eu penso
que eles no esto explicitados ao longo do texto, no entanto eu acho que o pensamento que conduz a reforma tributrio deles, assim como a anlise que eu fiz.
Por exemplo, quando a gente fala na seletividade estrutural do Estado, o Estado
como um campo de disputa onde se inscrevem tambm as lutas das classes populares, pois no s o espao de dominao, mas que ele tem uma seletividade estrutural em que ele despolitiza, ele hierarquiza as demandas populares e, se entram, entram sempre como subordinados e hierarquicamente inferiores. Quando eu discutia
a questo do SUS e da seguridade social, de certa forma estava mostrando isso, como
efetivamente essas coisas acontecem. Quer dizer, voc introduz essas discusses das
necessidades das demandas populares, que uma demanda por ateno sade, mas,
ao subordinar a poltica de sade a uma poltica macroeconmica, monetarista, em

36 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

que o nico interesse controlar o dficit e pagar os juros, tem-se muito claramente
explicitada qual a hierarquia dentro do Estado. Os interesses do capital financeiro
se representam na rea que dominante no Ministrio da Fazenda, enquanto os interesses dos dominados se representam no SUS, na seguridade social. Representamse, mas como dominados, o que inviabiliza melhorar o acesso, enfim, inviabiliza uma
srie de conquistas. Ento, eu acho que no esto explicitados, mas a anlise segue
essa mesma dinmica.
A questo da teoria da cidadania atual: a cidadania um conceito extremamente complexo que permite uma leitura estritamente liberal, j que ele tem uma
origem liberal com a ideia do individualismo, que cidados so portadores do ponto
de vista individual de direitos em relao ao Estado, desde quando eles sejam independentes, autnomos, contribuintes financeiros e pertenam a um Estado Nacional. Quer dizer, essa viso est sendo extremamente questionada ao longo da histria
porque, ao mesmo tempo que o conceito de cidadania um conceito igualitrio e
o substrato a ideia de igualdade, ela no se realiza e, ao no se realizar, ela pe em
processo um conjunto de reivindicaes por essa igualao no poltico que no est
ocorrendo. E hoje ns temos situaes muito mais complexas do ponto de vista da
teoria da cidadania. Por exemplo: se o Estado Nacional j no mais o grande regulador da sociedade, como que ns vamos falar em cidadania se era esta a relao
deste indivduo neste territrio com o poder nacional? Qual a capacidade que o
Estado (pra no falar dos nossos) francs, por exemplo, tem de garantia da Previdncia Social se ele entra na comunidade europeia e a comunidade quem vai definir
qual vai ser o dficit pblico que ele tem que ter? Ento, h uma tenso, hoje, entre
a transnacionalizao do poder e do mercado e a cidadania que ainda restrita ao
nvel nacional.
Outra questo essa prpria noo de autonomia. a ideia de que o autnomo era aquele que podia votar, que era o cidado, era o que tambm pagava imposto
de renda. Assim era o voto inicialmente. Mais tarde, o voto universalizado, mas no
os direitos de cidadania. Por qu? Porque os menores, as mulheres, so considerados
dependentes, ento, como que voc vai reconstruir a cidadania agora quando se
tem outras mudanas muito grandes entre as geraes, as diferenas geracionais so
outras, entre gneros... Existe um conjunto de conflitos que no comportava porque,
na verdade, a cidadania foi montada num padro industrial de um homem que estava
no mercado de trabalho e a mulher era sua dependente e tudo mais... Isso explode
com a mulher trabalhando e ao mesmo tempo tendo que cuidar da casa e introduz
a necessidade de uma diferenciao na condio de igualao da cidadania. Se os
movimentos da classe operria foram no sentido da igualao e, portanto, ela foi a
grande propulsora da cidadania como um conceito igualador, os grandes movimentos do sculo XX j no so no sentido da igualao; so no sentido da diferenciao.

Debate | 37

O movimento de mulheres foi o principal movimento deste sculo XX. E o que ele
quis? Ele quis igualdade? Sim, mas no para ser tratado como homogneo. Queria
ser tratado como diferente/igual. O movimento gay, o movimento negro so movimentos que pem em questo a ideia de que essa igualdade no pode privilegiar um
padro que o branco, trabalhador do mercado formal. Portanto, ns temos que
pensar numa cidadania que contemple a igualdade e a diferena dentro dessa ideia de
uma igualdade complexa, portanto, uma ideia de uma cidadania diferenciada. Com
as cotas assim e tambm em outras formas de polticas seletivas. Se o liberalismo
prope uma poltica focalizada por oposio a um sistema universal, quando ns
falamos de cidadania diferenciada, estamos pensando em polticas seletivas para tratar diferentemente demandas diferentes dentro dos sistemas igualitrios universais.
Por exemplo: o programa de sade da famlia pode ser pensado como um tipo diferenciado seletivo para populaes excludas, mas no por oposio ao SUS, mas para
inclu-las no SUS, desde que ele seja realmente capaz de introduzir essa populao
em um sistema integral de qualidade.
Com relao questo do pblico, eu acho que essas transformaes de gnero, de idade e tudo mais tambm transformaram a separao entre o pblico e o
privado. Na verdade, hoje, voc fala de um espao pblico que inclui, por exemplo,
o espao domstico onde antes s vigorava o ptrio poder. Agora o Estado pode
interferir nesse espao domstico, ter o Estatuto da Criana e do Adolescente, pode
ter uma srie de regulaes num espao que antes no era espao pblico, ento, h
ganhos efetivos no espao pblico, embora haja limitaes. A empresa continua at
hoje sendo um espao do privado, no publicizado, onde sequer ns conseguimos
que os trabalhadores possam se organizar dentro da empresa com todo o movimento sindical que temos. Ento, h espaos que no foram publicizados, mas h outros
que foram, o que representa um grande ganho da democracia.
Eu vou paro o ltimo ponto, ento, que a ideia do sujeito: a sade um
exemplo muito claro da constituio de um sujeito poltico, j que uma reforma
democrtica que comea fora do Estado, mas que se dirige a uma transformao do
Estado, a uma reforma do Estado, o Movimento Sanitrio que se organiza para
combater o Estado ditatorial e para transform-lo. um momento fundante da reforma sanitria, que o momento da subjetivao, da construo desse sujeito. E no
estamos tratando a subjetivao como processo referido individualizao. Como
processo social, no quer dizer que seja de indivduos; podem ser atores coletivos.
O Movimento Sanitrio inclua um conjunto de atores coletivos que se individualizaram no sentido de construir uma identidade, uma identidade coletiva. Ento, h
uma confuso entre o individual e o coletivo.
Mas esse processo de subjetivao, no momento em que ele se dirige para
uma reforma do Estado, se prope a constitucionalizar um conjunto de direitos e

38 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

obrigaes e at estruturas de organizaes do sistema e tambm a institucionalizlos. A contradio muito grande, por exemplo, entre o fato de que o xito da reforma sanitria representa o solapamento da sua base porque, na medida em que
ns institucionalizamos, trouxemos os atores sociais para dentro do Estado (todo
mundo que est aqui, que est no Ministrio era do Movimento Sanitrio. Agora o
ministro, o Paulo Buss, no sei quem... Todo mundo poder, Estado).
Ao fazer essa transio para a institucionalidade, h um conflito entre o poder
instituinte e o institudo. Quer dizer, h um momento em que houve o predomnio
da subjetivao; outro, o predomnio da constitucionalizao; e mais recentemente,
o predomnio da institucionalizao. De repente, ns estamos a com todo mundo
preocupado em fazer as instituies funcionarem, mas cad a sociedade? E de onde
vem nossa capacidade transformadora? No do estado. Pode-se ter as melhores
pessoas, como so os nossos melhores quadros que esto l, mas eles esto presos na
armadilha que essa institucionalidade do poder. Ento, preciso revigorar a sociedade civil, reconstruir esses sujeitos polticos para que possam ser interlocutores dos
companheiros nossos que esto l, mas que se garanta como caracterstica da sociedade civil a sua capacidade de autonomia para fazer um discurso crtico. Foi por isso
que ns refundamos o CEBES e por isso que a gente est nessa cruzada nacional
saindo por a fundando ncleos do CEBES e tudo mais. Ns estamos fazendo um
conjunto de seminrios dos temas mais importantes da reforma. Fizemos um sobre a
seguridade social (que era a pergunta final aqui) na semana passada. Estes seminrios
tm uma caracterstica muito interessante, que a marca do CEBES, qual seja, colocar o avano do conhecimento a servio da transformao poltica. Ali estavam os
melhores intelectuais, mas tambm estavam os maiores movimentos sociais, como a
CNBB, a CUT. Estavam l tcnicos da ANFIP, enfim, todos os atores fundamentais
do campo da Seguridade reunidos em um mesmo espao de interlocuo, numa concepo gramsciana do intelectual orgnico, e desse arranjo que vai sair uma carta,
que a carta do Rio de Janeiro que esses vrios atores vo assinar e vamos levar ao
Congresso, sociedade e ao governo denunciando os riscos que esto ameaando a
seguridade social. Desta forma, estaremos reconstruindo, ento, essa base histrica
da transformao social no Brasil em defesa dos direitos sociais.

PERGUNTAS DA PLENRIA PARA OS PALESTRANTES:


PRIMEIRO BLOCO DE PERGUNTAS

Debate | 39

GUSTAVO MATTA:
A pergunta pode ser respondida tanto pelo professor Emir quanto pela professora
Snia. Cada vez mais vemos grandes movimentos de institucionalizao de algumas
reas, como, por exemplo, a sade global (em vez de se falar sade internacional).
A maioria dos movimentos que se autointitulam sade global so de pases desenvolvidos, com grandes interesses de expanso do capital no sentido de controlar
doenas prevenveis em pases onde h franco crescimento de interesses comerciais,
de tecnologias, de determinadas formas de cultura, inclusive da sade, com aumento
de tecnologia pesada muito mais no foco curativo do que preventivo. Nesse amplo
modelo de globalizao, de articulao dos grandes interesses econmicos internacionais, qual a capacidade de o Estado nacional isoladamente, e no em uma perspectiva de uma globalizao pronta e hegemnica, como aponta Boaventura Santos,
propor solues alternativas emancipatrias, mais universais, se no for, tambm,
com solues mais compartilhadas com outros pases e com outras instituies que
comunguem dessas premissas, desses valores?

ISABEL BRASIL:
A pergunta para o professor Emir. O senhor coloca, e correto, que cada vez
mais ocorre a questo do capital financeiro, da transformao, do realinhamento
do capital produtivo para o financeiro. Mas como se d o processo de acumulao?
Numa certa hora, parece-me que o senhor fala que o capital financeiro est cada vez
mais preponderante sobre o capital produtivo. Para o capitalista, para os arautos do
capital, para os arautos dessa formao histrica que o capitalismo, como que
isso se d? Se isso acontece, a questo da acumulao fica comprometida. Falo isso
porque me parece que o capitalismo e os capitalistas j apontam uma tendncia a
certa aliana num patamar entre capital financeiro e capital produtivo. Ou seja, h
uma supremacia, hoje, do capital financeiro sobre o capital produtivo, mas acho que
os capitalistas j se deram conta disso e que o processo de acumulao pode ficar
interrompido. No toa, por exemplo, que o Bresser Pereira j se pronunciou,
dizendo: Ainda bem que o neoliberalismo est acabando... Parece-me que no
toa, no ? Gostaria que o senhor comentasse um pouquinho sobre isso.

VIRGNIA FONTES:
Gostei muito das falas dos debates, pois elas provocam e, portanto, nos permitem
avanar na discusso. Comeam expondo as condies do capitalismo contemporneo e partem para a expanso do capital, as relaes do capital e da financeirizao,
a expanso do Estado e a ampliao do Estado a partir de Gramsci. Mas, a partir de
certo momento, deslizamos para o conceito de cidadania e sociedade civil. Ou seja,
comeamos no capital e no chegamos classe trabalhadora. Evidentemente que

40 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

no basta ter trabalho para ser trabalhador. Mas, sem se organizar como classe, como
possvel avanar sequer com relao cidadania? Eu li um pouco sobre o processo
histrico brasileiro dos ltimos 15 anos, como uma tentativa de se adequar s novas
imposies recuando para uma posio cidad que foi afastando, inclusive, os sindicatos, a CUT, das formas de organizao das classes trabalhadoras. O resultado para
um dos sindicatos de que eu me orgulho muitssimo, o Andes Nacional, , at agora,
a CUT contra o Andes. Foi uma situao que aconteceu recentemente, na qual os
professores que foram a So Paulo participar da tentativa da criao de um sindicato
via CUT foram, cada um, revistados durante dez minutos e no conseguiram nem
entrar no recinto nacional. Portanto, acho que, hoje, a questo de classe no algo
subalterno, ligeiro, ultrapassado. As formas de explorao do trabalho se intensificaram para que seja possvel a cidadania e para que tenha sido possvel o SUS. Para
que tenham sido possveis essas conquistas, foram importantssimas as formas de
organizao dos trabalhadores como classe. Se a abandonarmos, no me parece que
iremos ter sequer as condies da cidadania. A sociedade civil lugar de luta de
classes. A sociedade civil, hoje, no Brasil, fortemente empresariada. Alis, no s
hoje, mas pelo menos desde o sculo XIX, com a criao da Sociedade Nacional de
Agricultura (SNA) e da Federao das Indstrias do Estado de So Paulo (Fiesp),
que hoje so sociedades civis tambm. Portanto, idealizar as condies das formas
organizativas e de certa maneira no levar em considerao as organizaes do trabalho contra o capital me parece um risco se quisermos universalizar, de fato, todas
as polticas e, sobretudo, as de sade de maneira emergencial. Gostaria que comentassem a respeito disso.

RESPOSTAS
EMIR SADER:

Eu acho que essa situao estrutural do capitalismo que se torna exorbitante agora
, exatamente, a capacidade do capitalismo de desenvolver as foras produtivas, mas
no conseguir desenvolver um mercado que consuma o que ele produz. H sempre um excedente. a chamada crise de superproduo, subconsumo, mas agora
estrutural. Esse capital financeiro que anda pelo mundo afora um excedente que
no encontra um lugar de realizao. Os modelos atuais so aqueles que se realizam
centralmente em duas direes: exportao e consumo de luxo. Portanto, o mercado popular de consumo, que seria um mercado extensivo que absorveria melhor

Debate | 41

a produo, est sendo deixado de lado. Como isso no conta, sobra um excedente
brutal do capital financeiro, que o que est se vendo. Agora, ele no est no ar; ningum come papel. claro que tem uma base material. Esto articulados com agronegcios, com duas zonas de enorme expanso da produo clssica propriamente:
a ndia e a China. A China est produzindo automvel como os Estados Unidos
produziam antes. Ento, existe uma base material nisso tudo. A internacionalizao do capitalismo no significa isso tambm. O capitalismo dos Estados Unidos
um capitalismo de servio. As grandes corporaes americanas exploram foras de
trabalho pelo mundo afora. Eu sou contra toda essa viso catastrofista em relao
hegemonia americana. Isso equivocado. At debilitou economicamente, mas a
fora fundamental deles, alm de ser econmica e competitiva, militar, poltica e
ideolgica. Hoje, no mundo, no tem quem compita com a forma de vida americana.
No tem outra sociabilidade que dispute as marcas dos shoppings centers, dos estilos
de consumo... Os pobres esto nessa linha, a China est nessa linha. Isso no uma
decadncia fatal da hegemonia americana. O drama histrico fundamental de hoje
que o capitalismo demonstra mais do que nunca os seus limites, mas os fatores da
condio do socialismo tambm tiveram uma regresso brutal. Ento, abre-se um
perodo de tenses e turbulncias em que um modelo revela os seus limites, mas os
fatores da condio do socialismo, seja no trabalho, na socializao, no prestgio do
socialismo, na esquerda, tudo isso sofreu golpes brutais. Ento, aponta-se uma ideia:
Ele est mal! No quer dizer que eu esteja bem. uma disputa, na realidade, pela
superao. Essa a incerteza estrutural desse mundo atual. Quando falamos do psneoliberalismo, estamos querendo dizer o qu? Que no se vai sair do neoliberalismo
necessariamente para o socialismo, caso contrrio, no se precisaria nem de um processo de criao, de fortalecimento da classe trabalhadora, de direitos do trabalho...
Pode-se sair para coisas hbridas, que no so uma etapa histrica especfica. O Evo
Morales socialista? Claro que no ! Na Bolvia, os ndios trabalham com pequena
produo, mas no quer dizer que so da pequena burguesia. Na verdade, h um
processo de socializao muito mais complexo para reconstruir uma alternativa de
capitalismo. Portanto, um perodo, de fato, ambguo.

Quanto questo da sociedade civil e cidadania, acho que sociedade civil
diferente de cidadania. Sociedade civil est marcada pela fragmentao histrica do
liberalismo. Quando Marx falou fiz o diagnstico e encontrei as classes l dentro,
creio que isso foi um salto. Cidadania no um estilo liberal, mas uma categoria a
reivindicar. Se no camos no estilo classe versus classe, achando que a classe trabalhadora que atua na fbrica sujeita a um processo de politizao. No, no . Ela tem
de criar a sua forma de ser sujeito poltico. uma questo terica. As observaes
que se fazem so at corretas em relao categoria da sociedade civil. Dar de presente cidadania para os liberais nos liquida politicamente. Temos de criar formas de

42 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

articulao. Acho que tem de haver um resgate das ideias de 1948: democracia com
alma social, rearticulao do social com o poltico, que o que est na Constituio
do Equador e na da Bolvia. Cidado um sujeito de direitos sociais, polticos e
ecolgicos. E nesse sentido que temos de avanar. Enquanto o Frum Social Mundial tiver cidadania e no houver classes, estar liquidado, no vai ter uma dinmica
de aprofundamento. Agora, o resgate de classe indispensvel, mas insuficiente,
porque, caso contrrio, ele gerar uma categoria de classe versus classe e, assim, qual
o instrumento poltico de luta pela hegemonia? No a classe sozinha como tal.
Nenhum processo revolucionrio se construiu na base do construamos o socialismo. No. Paz, po e terra; imediaes sociais e polticas; expulso dos invasores da
China; derrubada da ditadura do Baptista. Ou seja, h umas imediaes de programa
de plataformas que eu acho que vo na direo da transformao. O Marx olhava a
comuna e dizia: Est a a primeira forma de expresso poltica do poder da classe
trabalhadora (no manifesto, era uma coisa pfia). Ento, foi a que ele viu: tem de
ter o poder! A resposta de poder era insuficiente, mas a comuna foi uma espcie de
cidadania social ou algo dessa ordem.

Acredito que o que aconteceu com a Andes muito mais complicado... Numa
poca de refluxo, dividir uma central fragmenta ainda mais a classe trabalhadora!
Confundir um inimigo moderado como a CUT com o inimigo repetir a esquerda
da Alemanha. se isolar! E est isolada, infelizmente, porque no teve a capacidade
de construir outra central, porque, numa poca de refluxo, no poca de controle
central. Em minha opinio, prefervel fortalecer um setor de esquerda da CUT do
que essa fragmentao, independentemente do conflito de agora. uma consequncia cruel da diviso anterior. Fui contra, achei que estava errado, achei que era um
suicdio... Estava isolado. Mas, como no o tema de hoje, s quero dizer que no
estou de acordo. Acho que a CUT contra a poltica econmica do governo. Dizer
que a CUT neoliberal uma viso do outro lado da esquerda que no d conta da
realidade. Se for tudo isso, a derrota de um tamanho muitssimo maior do que ela
efetivamente . No tem nem aliados economicistas para poder lutar contra o neoliberalismo. Eu sei que existem divergncias muito maiores, mas no isso que nos
diferenciar no essencial aqui, hoje.

SNIA FLEURY:

Vou pegar aqui a pergunta do Gustavo sobre a sade global versus sade internacional.
Na verdade, a sade pblica tem origem nessa questo do processo de acumulao do
capital no combate de certas doenas, exportao de certas tecnologias. Ns estamos
aqui na casa de Oswaldo Cruz, que saneou os portos para um capitalismo que era
exportador e necessitava disso. Ento, isso no novidade. Talvez a grande novidade

Debate | 43

seja a fraqueza dos estados nacionais e como antes essas coisas teriam que passar por
polticas nacionais em estados que eram mais reguladores e mais ou menos fortes. J
hoje se pensa em prescindir disso na poca em que voc tem uma grande expanso
da desterritorializao do mercado enquanto a poltica est muito restrita. Ento, eu
acho que fortalecer o Estado nessa discusso internacional crucial para ns e, na
verdade, do ponto de vista da sade pblica, eu acho que somos muito nacionalistas,
no mal sentido. Ns olhamos a questo do Estado e do territrio nacional e esquecemos, por exemplo, toda discusso da sade em relao ao Mercosul, que fundamental no sentido das relaes bilaterais, das relaes multilaterais e tudo mais. Ns
temos sido muito fracos neste debate. Ns no somos as pessoas propulsoras dessa
discusso quando acho que ela absolutamente imprescindvel. Talvez agora, com
esse PAC da sade, quando se mexe num ponto em que possvel gerar contradies
com o processo de acumulao na rea de medicamentos e outros insumos, possa ser
que ns comecemos a nos dar conta desse espao como um espao fundamental da
poltica, para o qual voc est chamando corretamente a ateno.

Bem, quanto questo da Virgnia com relao cidadania e classe social:
seguindo a linha do que o Emir falou, a cidadania extremamente limitada na medida em que ela supe a possibilidade da compatibilizao dos conflitos dentro da
igualao nesse conceito, nesse status comum de cidadania, e desconsidera na sua
concepo a questo dos conflitos de classe, por exemplo, e de outros tipos de conflito. Supe que podem, de alguma maneira, ser subsumidos a um consenso, a uma
igualao. Ela tem essa marca e essa limitao; no entanto, ao supor um conceito de
igualdade que no se realiza, ela abre um espao poltico enorme, inclusive, para as
classes se organizarem. A luta pelo sufrgio universal uma luta da cidadania ou da
classe trabalhadora? Das duas. uma luta pelo marco da cidadania que tinha colocado que todos so iguais, portanto todos tm direitos polticos iguais. S quem no
tinha direitos polticos eram os pobres e trabalhadores. Ento, a luta pelo sufrgio
uma luta pelo marco da cidadania, mas uma luta ligada classe.

A luta pelo estado de bem-estar social e expanso dos direitos sociais uma
luta de classe ou uma luta de cidadania? As duas. a possibilidade, naquele momento, de expandir a cidadania que s contemplava direitos civis e direitos polticos para
uma garantia de direitos sociais. E quem precisava desses direitos eram aqueles ligados reproduo da classe trabalhadora (penso, sade e tudo mais), ento, h possibilidade de compatibilizao. A classe tambm um conceito articulador limitado
diante da enorme problemtica que ns temos. A diferenciao da nossa classe trabalhadora de tal ordem que muito difcil ns podermos discutir e dizer a classe
trabalhadora brasileira. Se voc for discutir a legislao sindical trabalhista, no ser
possvel chegar a um acordo entre o ABC e o resto do pas, porque, enquanto o ABC
quer negociar em contrato de trabalho coletivo porque tem fora sindical para isso,

44 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

o resto do pas, se voc tira o papel da justia trabalhista como poder normalizador,
corre o risco de negociar escravido em contrato coletivo de trabalho.

Ns temos um grau de fragmentao do trabalho na nossa sociedade que s
permite se falar em termos muito genricos sobre a classe trabalhadora, incluindo
a tambm os excludos. Mas essa classe trabalhadora organizada no se reconhece
nos excludos. No se reconhece e no luta por eles. No quer, por exemplo, que
no Conselho da Previdncia Social se representem os desempregados. Acham bom
ter um Ministrio do Trabalho, que do trabalho formal, a metade do trabalho do
Brasil. O Ministrio do Trabalho do Brasil o Ministrio do Trabalho Formal que
reconhece e negocia com os sindicatos, com as centrais. E o resto? O resto de todo
mundo que trabalha e que est fora? No tem ministrio pra isso. Ento, eu acho que
a gente tem que pensar que a classe no capaz de dar conta dessa heterogeneidade
na sua forma atual de organizao e nem mesmo de questes de diferenciao no
seu interior. Falo de outros conflitos que no podem ser subsumidos como conflitos
de raa, conflitos etrios, conflitos de gnero, que devem ser tratados tambm na sua
identidade e constituir essa luta pelos direitos sociais. Eu penso que, hoje, se a classe
fundamental porque basicamente essas vrias diferenciaes agregam explorao
que uma explorao do capital, preciso ter em conta tambm essa particularidade
que vai dar a diferenciao.

E termino dizendo assim: penso que hoje, para a lgica da acumulao
capitalista, especialmente do capital financeiro, mas tambm do capital produtivo,
abrem-se dois pontos de contradio fundamentais e com os quais ns temos que
nos articular. Primeiro so as polticas sociais, porque so polticas distributivas, a
no ser que elas sejam polticas meramente corporativas, mas, se ns as universalizamos, elas tendem a distribuir. Portanto, ns vamos sempre ter um conflito entre a
rea da Fazenda, as reas que representam a acumulao capitalista, o pagamento de
juros da dvida etc. e as polticas sociais, independentemente de qual governo seja. E
outra rea fundamental que entra em contradio com o capital produtivo a rea
de meio ambiente, com a destruio dos recursos naturais, com a especulao, em
relao terra, com a poluio do ar, contaminao da gua. Ento, esses dois pontos no podem ser subordinados imediatamente a uma discusso de classes.

Embora a relao de classe seja fundamental, a cidadania tambm fundamental, assim como o ambientalismo fundamental. So estas outras categorias que
articulam os movimentos e as identidades em torno da defesa que vai ser uma defesa
de um setor pblico, de uma esfera pblica, de bens pblicos, de ambientes coletivos,
de bens coletivizados que enfrentam a ideia do particularismo. Ou seja, acho que todas essas lutas que se dirigem para um resgate da esfera pblica, do bem pblico, da
ideia de que os direitos tm primazia sobre a propriedade so lutas muito importantes
mesmo que se agreguem atravs de categorias de diferenciaes ou de cidadania.

Debate | 45

SEGUNDO BLOCO DE PERGUNTAS


GILBERTO ESTRELA:
Para mim, por um lado, a fala do professor Emir no me pareceu muito otimista. Por
outro lado, a exposio da professora Snia no me parece to pessimista porque
situa essas relaes no campo das lutas sociais, embora eu esteja aqui apontando
isso como uma perspectiva mais otimista. Tambm est colocado mais claramente
que chegamos a um momento em que estamos no lugar onde se queria, que o do
Estado, mas isso no nos o bastante para que possamos resolver nossos problemas.
Nesse sentido, perdemos, ganhamos ou no se trata disso?

SNIA FLEURY:
Eu acho que perdemos, ganhamos e se trata disso sim. Eu penso que o poder circula
e, na medida em que ns possamos chegar a certas instncias, ele pode circular em
outras. claro que ao criar um Conselho Nacional de Sade voc est criando, gerando espao pblico de poder de negociao que fundamental e que no existia
antes. No entanto, ns todos podemos nos perguntar: ser que as grandes decises
do Ministrio da Sade so tomadas ali? Provavelmente no. Voc tem os lobbies,
voc tem os polticos que indicam os diretores e no sei o que mais... Ento, o poder
circula e, mesmo que a gente v abrindo frentes de avano, ele vai para outros espaos, para os gabinetes, vai para os lobbies e outras formas de circulao. Mas a gente,
mais do que otimista, a gente animado! (risos) A gente vai tentando e vai cercando,
vai demarcando o territrio da democracia. E ainda no chegamos. Claramente no
chegamos. Podemos ter chegado ao governo, mas no chegamos ao poder do Estado. No chegaremos enquanto ns no conseguirmos reduzir a corrupo, no
conseguirmos reduzir aquilo que a Ligia deve falar aqui, que so os fluxos, os vrios
fluxos institucionalizados de canalizao dos recursos pblicos para interesses corporativos e privados. No chegamos no momento em que ns no dominamos conhecimentos para fazer uma unidade de servio funcionar ou dominamos o conhecimento e no conseguimos coloc-los politicamente em prtica.

Ento, eu acho que houve um enorme avano, mas que falta muito. Para
voc, que da unidade de gesto, ainda falta muito neste campo. Acho que ns
avanamos muito politicamente na gesto do sistema de sade. Avanamos pouco
na gesto das unidades. Acho que hoje ns sabemos gerir um sistema municipal de
sade, conhecemos como ele se articula com o nvel nacional, mas muitas vezes no
sabemos gerir e fazer com que o posto de sade funcione. No depende s da rea
de sade? No depende. Ns enfrentamos ao mesmo tempo um sabotamento, um
desmantelamento do Estado que faz com que hoje no se tenha uma burocracia

46 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

capaz de fazer uma boa gesto, ou seja, ns estamos em pssimas condies para
gerir e para fazer com que os direitos se tornem exigveis.

Ns abrimos uma discusso no blog do Cebes na semana passada com
gestores levantando a seguinte pergunta: Quais so os riscos, hoje, de ser um gestor?
Ns temos vrios companheiros da reforma sanitria que esto sendo presos, que
esto indiciados ou respondendo a processos. Ento, est l no blog e convido todos
a participar dele. E isso, h um Estado desmantelado que no protege o prprio
gestor, e esse mesmo Estado que no protege o gestor que permite que o corrupto
saiba como agir ali, sem nunca ser pego, enquanto o gestor que est l at bemintencionado, ou no, enfim (no necessariamente eles so corruptos), capaz de
cair nessa trama, e os outros passam ao largo. Ento, h um desmantelamento desse
Estado e ns temos que lutar para reconstru-lo. Ns no vamos conseguir fazer
um bom SUS no nada, no etreo, e nesse Estado, desmantelado, desfinanciado
e com esse povinho mesmo, que vamos ter que fazer com que ele funcione e chegar
aonde a gente quer.

EMIR SADER:
Spinoza dizia: Nem chorar, nem sorrir... Compreender. Temos de compreender
onde estamos. Temos de ser realistas em relao ao que estamos vivendo, e estamos
vivendo um momento historicamente regressivo. No basta olhar para os governos
existentes no mundo, como Europa, Estados Unidos... Cheguei recentemente da
Espanha. Para os espanhis, usual toda semana aportar um barco com 42 marroquinos, dos quais 16 chegam mortos e os outros so mandados de volta. Acabou,
no se discute. Eu estive no Congresso da Associao Internacional de Sociologia
e nem existia o tema da imigrao, os africanos no estavam l... No existe, esto
de costas para o mundo. So de uma insensibilidade brutal. Ento, acho que esse
perodo histrico um perodo regressivo.

A Amrica Latina um exemplo; est na contramo. o elo mais fraco da
cadeia neoliberal. Tem de valorizar os espaos de integrao regional porque no h
qualquer outro no mundo. Se analisarmos os ltimos cinquenta anos na Amrica
Latina, uma histria extraordinria de recuperao da capacidade de luta. Pensem,
h dez anos, a reeleio do Fernando Henrique... Um domnio da paridade econmica na Argentina inquestionvel. As mudanas foram pequenas em relao ao que a
gente precisa, mas vamos levar em conta. O que foi o mandato do Paulo Renato na
Educao? Foi uma feira, uma liquidao, uma privatizao brutal e acelerada da
educao no Brasil. O que foi o mandato anterior de um professor de origem universitria na Cultura comparado ao de Gilberto Gil? O que a Amrica Latina hoje em
relao ao que ela foi? Hugo Chaves contou, quando esteve no Rio de Janeiro, que
no ano 2000 ele foi ao Canad e l soube que os Estados Unidos iriam lanar a rea

Debate | 47

de Livre Comrcio das Amricas. Estavam presentes todos os presidentes, discursos


belssimos, inclusive o de Fernando Henrique Cardoso. E ento o Bush falou: Para
facilitar as coisas, quem estiver a favor fica do jeito que est. Quem for contra levanta
o dedo. Hugo Chaves levantou o dedo sozinho... Estavam l Menem, Fujimori...
Todos a favor! Isso foi em 2000. Olhe as transformaes que houve no continente...
A capacidade de recuperao e de luta foi formidvel, mas estamos num nvel muito
baixo em relao s necessidades e possibilidades. Lembrem bem que o segundo
turno da eleio presidencial demonstrou que um discurso antiprivatista catalisa. O
Alckmin teve de assinar embaixo confirmando que no ia mais privatizar e o Fernando Henrique ficou desesperado, pois nem o Alckmin defendia mais o governo
dele. Existe um consenso social para se avanar muito mais do que se fez agora. H
alianas estruturais do governo com o grande empresariado que freiam isso. Mas a
derrota deles? A derrota nossa! Mais ainda porque mais radical, pois, cada vez
que uma alternativa moderada ou ruim se impe, a derrota de quem acha que tem
boas ideias e no conseguiu transform-las em fora poltica real. No aquilo: Eu
disse que ia dar errado! Cruzo os braos e vou para minha casa? A derrota minha
porque tinha as ideias melhores e perdi.

Ento, as condies de se avanar so muito maiores que as existentes num
marco geral brutalmente regressivo. O livre comrcio em escala mundial est a, no
tem horizonte alternativo em relao hegemonia americana no mundo, no tem
poltica econmica projetada. Hoje, como alternativa ao modelo neoliberal, est se
construindo empiricamente daqui, dali, mas ainda so muito embrionrias as perspectivas de superao. Creio que o marco negativo, mas para a Amrica Latina. As
pessoas olham para ns com uma esperana enorme, com uma surpresa enorme.
Acabei de vir da posse do Fernando Lugo. Quem saa com algum otimismo do Paraguai? Vi aquele movimento social extraordinrio, todo o estdio apoiando o Lugo...
Existem aquelas aves de mau agouro que falam: Vai trair daqui a 15 minutos, pois
todos traem... E ficam ali esperando... O que aconteceu? Os movimentos sociais
no acreditavam que se podia terminar com a ditadura pela via eleitoral e no se
prepararam para a luta poltica. Chegaram ao ltimo momento e participaram. Mas
como participaram? Brigados entre si e cada um com uma lista separada... Elegeram
dois parlamentares. Depois reclamam que o Lula fica dependendo dos outros partidos... claro! No acreditaram que era necessrio rearticular a luta social com a
poltica e criar uma fora unificada. Quem vai derrotar um partido que esteve sessenta anos no poder tem de se aliar a todos os opositores? O partido liberal est
prontinho para participar, mas os movimentos sociais no. Com os votos que teve,
podiam ter eleito 1/3 do parlamento. Elegeram dois! mais difcil a luta. Por qu?
Por causa de um extremismo. Estavam preparando outra via.H via institucional?
No prepararam nada. Na autonomia dos movimentos sociais, a luta poltica se d

48 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

em que esfera? No mico-leo-dourado, na coisinha pequenininha? No. Tem de se


dar na luta pela hegemonia. O outro mundo possvel um outro mundo. No s
uma outra sociedade civil, no existe. Tem de se lutar por uma outra hegemonia.

No Haiti, mesmo antes de tudo o que aconteceu, agora um desalento absoluto. Ento, temos o Haiti, mas temos o Paraguai. Temos a Colmbia, mas temos o
Equador. Temos o Mxico, mas temos a Bolvia. Acho que um momento hbrido,
temperado. A tendncia na Amrica Latina favorvel... Isolamento norte-americano... Mas no mundo muito ruim. No resto do mundo.

terceiro BLOCO DE PERGUNTAS


PROFESSOR SERGIO LESSA:
Emir, ns estamos ficando velhos... J estamos passando dos 50, dos 60 anos, e existe uma meninada vindo atrs. Eu queria que voc retomasse o que falou, porque
eu tenho certeza de que voc no vai dizer exatamente o que disse. Eu pelo menos
no acredito que voc repita. Quando Marx, naqueles anos de 1946, 1948, estava
pensando na questo da revoluo poltica com alma social (no democracia com
alma social), o que eu entendo que ele est dizendo que ns temos de superar uma
sociedade que precisa se articular ao redor da cidadania e do Estado. Tanto quanto
eu entendo da situao humana que o Marx est propondo, no a realizao de uma
democracia com alma social, mas a realizao de uma revoluo que supere o Estado,
a propriedade privada, as classes sociais, o casamento monogmico, portanto, a cidadania, o direito. Ento, podemos concordar ou no com essa ideia genial. Podemos
at achar que, dado o rumo que a histria tomou, vivemos um perodo contraditrio,
revolucionrio. E podemos dizer que, nesse momento histrico, esta proposta do
Marx de uma revoluo poltica com alma social que rouba o Estado, a propriedade
privada e a cidadania no aplicvel e temos de recuperar a ideia de origem iluminista, liberal revolucionria da pr-Revoluo Francesa. Mas dizer que esta proposta
do Marx que est permeando o Manifesto Comunista algo pfio... Tenho certeza
de que voc no acha isso. Ento, em honra nossa gerao, por favor, retorne esta
ideia e refaa sua afirmao.

EMIR SADER:
Eu me referi quilo que todos sabemos. A plataforma poltica do Marx do Manifesto
pfia, no ? Eram reforminhas pequenas. Ele no estava pensando em qual seria
o novo poder proletrio. Acho que a grande interpelao do marxismo foi feita pelo

Debate | 49

Bobbio. Por que o marxismo no tem um modelo poltico de transio? Porque a


ideia era de que, se a revoluo se desse no centro do capitalismo, se desencadearia
numa rapidez enorme, passaria para o socialismo a galope e chegaria ao comunismo.
No se deu assim. Ento, o tema do modelo poltico da ditadura do proletariado e
do socialismo no foi abordado pelo marxismo. E tem de ser abordado porque est
acontecendo na Venezuela, aconteceu na China, na Rssia e no tinha modelo de
Estado. Ou seja, sou totalmente de acordo com o fato de que emancipao a socializao dos meios de produo, mas temos de decidir qual a forma poltica desse
poder. Est certo dizer que cidadania solta no mundo, mas sujeito de direito o que
faltou na Unio Sovitica. No tinha direito a coisa alguma. No tinha vida poltica
da classe trabalhadora. Os sovietes se dissolveram, acabaram. Era a burocracia que se
apropriava da vida poltica. Nesses lugares, eles falam: Como a classe trabalhadora
pode fazer greve se os trabalhadores esto no poder? A falcia de que acabou com
a burguesia nacionalizou os meios de produo, acabou a luta de classes... Temos de
pensar criativamente. Acho que somos jovens... O socialismo est comeando e eu
estou fazendo 50 anos de militncia poltica. Comecei no incio da Revoluo Cubana e tenho 65 anos. Mas eu acho que o mais importante est pela frente, foram os
esboos. O socialismo comeou na Rssia e no na Alemanha. Todo mundo olhando
para a Europa que ia resgatar o atraso e a velha toupeira foi para a China, depois foi
para o Vietn, depois para Cuba. Ou seja, a questo central da articulao dos avanos materiais, de conscincia de classe, de organizao, de cultura com as medidas
anticapitalistas no se deu na histria. O fracasso da revoluo alem provavelmente
condenou o destino do socialismo no sculo passado porque havia a ideia de juntar
o crescimento econmico, o desenvolvimento da classe trabalhadora, de conscincia,
de cultura, com as grandes medidas anticapitalistas. Ento, ficou uma defasagem. E
o que socialismo? Grandes lderes econmicos sociais. E o abandono da poltica
acabou sendo esse modelo que triunfou. Vamos deixar a palavra cidadania de lado
para falar de qual a construo poltica que corresponde socializao dos meios
de produo, a etapa socialista, isso um objeto por construir. muito genrico
falar em combinao e democracia direta representativa. um indicativo descritivo,
mas tem de ser isso, tem de ser representao dos locais de trabalho articulado com
a regulamentao poltica para no ser corporativo. Acho que estamos pensando
coisas parecidas. Quando Mesarus fala Entrou na lgica do trabalho, no h superao do capitalismo, no o que o Marx dizia. A crtica do programa de Gotha
que, durante um largo tempo, o princpio de retribuio conforme o trabalho vai ter
vigncia. No sai da lgica do trabalho, mas sai da lgica do capital. Estou falando
muito genericamente porque uma imensa obra. Acho que ele est condenando um
pouco a priori tudo o que no sai dessa lgica da produtividade, mas tem de se criar
as bases materiais para poder trabalhar duas horas por semana. Para atender s

50 | Mesa 1 - Estado, Polticas Sociais e Sade

necessidades de todo mundo, passa-se por uma longa histria da humanidade. A


maioria esmagadora da humanidade no tem as necessidades elementares atendidas. No sou contra a ideia de que a China use as tecnologias que acha que deva
ter para sair da misria. A Inglaterra fez isso. Mas ningum tirou trezentos milhes
de pessoas da misria em vinte anos na histria da humanidade! No gostamos dos
mtodos, como a tecnologia, a superexplorao e uma srie de coisas, mas a ideia
de que se precisa tirar da misria d bases mnimas para a pessoa ter acesso para
se organizar. O Arriguel otimista por qu? Ele fala: A classe trabalhadora est
crescendo e em algum momento a socializao dela vai poder gerar um sujeito poltico que vai questionar aquilo. Mas acho que muito mais complexo. O que queremos que todos trabalhem para que trabalhemos menos.

SNIA FLEURY:
Eu queria dizer que ns, no Cebes, tambm no sabemos exatamente qual o
caminho do socialismo. Se nem o Marx soube, imagine ns, mas ns sabemos que
somos socialistas porque ns trabalhamos na direo de radicalizar o processo da
democracia contra qualquer forma de explorao e de opresso e, para ns, isso
parte da construo do socialismo, assim como a construo de uma institucionalidade que subordine as lgicas de interesses privados, mercantis e corporativos a uma
lgica de bem pblico. Para isso, precisamos construir instituies que garantam esse
avano de uma conscincia sanitria, no caso da sade, e nessa linha que a gente
trabalha a defesa de que so os pilares de um novo patamar civilizatrio no sentido
gramsciano. Ou seja, a luta passa por construir hegemonia, passa por construir aliana, mas tambm por construir civilidade como uma nova forma de cultura na qual,
por exemplo, as pessoas passem a ser universalmente sujeitos de direito. Essa coisa
se compatibiliza com a social democracia. compatvel sim, mas no caso do nosso
tipo de capitalismo nem tanto, pois nem a realizao desse ideal social-democrata a
gente consegue em face dos interesses opostos que so muito maiores. Ento, para
ns, neste momento, radicalizar a luta por uma universalizao dos direitos um
caminho no sentido de reduzir a explorao e, portanto, no sentido de buscar numa
democracia radical o caminho para o socialismo. Convido vocs todos a entrarem
no site do Cebes, que www.cebes.org.br, onde esses e outros temas so frequentemente discutidos, e mais propriamente a se associarem entidade e fazerem parte
dessa construo coletiva de toda reforma sanitria. Obrigada.

| 51

Mesa 2
Sade e Sociedade

Reforma Sanitria Brasileira: avanos, limites e perspectivas


Jairnilson Silva Paim

JAIRNILSON SILVA PAIM:


uma alegria estar aqui e poder conversar sobre um tema que, de certa forma, ficou
um pouco fora de moda durante a dcada de 1990 e que, hoje, para a nossa satisfao, volta a entusiasmar debates, reflexes e produo cientfica. No final da dcada
de 1990, havia a ideia de que a Reforma Sanitria j era coisa do passado da dcada
de 1970 para a de 1980 e que no tinha muito a dizer em relao ao momento
que estvamos vivendo. E, para aqueles que sempre militaram nessa temtica ou a
estudaram, era um incmodo verificar que a expresso Reforma Sanitria, nos momentos que aparecia, era mais para embelezar finais de editoriais ou de textos como
figura de retrica. No no sentido de um projeto mobilizador capaz de introduzir
mudanas dentro do setor sade e, sobretudo, no mbito da sociedade.

O que , portanto, uma Reforma Sanitria? No caso brasileiro, estamos falando de uma reforma da questo sade, a qual transcende uma dimenso setorial. Tem
a ver com a vida das pessoas, com a forma da organizao da vida social. Essa uma
especificidade da Reforma Sanitria brasileira. Ela se distancia daquelas reformas
setoriais que ocorreram, sobretudo, na dcada de 1980, patrocinadas por organismos
internacionais como o Banco Mundial. Quando vamos observar a reviso sobre essa
temtica, geralmente a literatura internacional traz a ideia de reforma dos servios
de sade, e no necessariamente uma reforma da questo sanitria, da questo das
necessidades de sade das pessoas e das coletividades.

Gostaria de fazer alguns delineamentos iniciais no sentido de distinguir a
Reforma Sanitria para alm de uma poltica social, de uma poltica estatal ou de

52 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

uma poltica de sade. Embora o Sistema nico de Sade o qual comemora seus
20 anos seja um filho dileto da Reforma Sanitria, ele no o nico. A Reforma
Sanitria no se esgota no Sistema nico de Sade. Este uma parte do iderio da
Reforma, mas no se confunde com seu projeto original. Portanto, a ideia que eu
queria trabalhar era a da Reforma Sanitria como um projeto de reforma social que,
apesar de inconcluso, teve elementos importantes para poder fazer uma diferenciao com outras reformas parecidas.

Nesse particular, buscamos interpretar esse projeto luz de alguns tipos de
prxis que se desenvolveram ao longo da histria da humanidade e que implicavam
mudanas do ponto de vista da organizao da sociedade. A contribuio de Agnes
Heller, ao sistematizar esses tipos de prxis, aponta quatro mudanas fundamentais: a
reforma parcial, que diz respeito mudana de um setor especfico ou de determinada instituio; a reforma geral, particularmente ocorrida no incio do sculo XX com
um conjunto de mudanas setoriais dentro da social-democracia, que visava a uma
transformao mais ampla da sociedade; os movimentos polticos revolucionrios,
que implicavam uma ruptura atravs da tomada de poder do Estado; e aquilo a que
a prpria autora hngara chamava a ateno, de que no existia ainda na histria
da humanidade uma revoluo total que levasse, tambm, depois da mudana das
relaes de poder, a uma modificao no modo de vida. E, se algo pudesse parecer
um pouco com essa ideia, mencionaria o cristianismo, que mudou o cotidiano das
pessoas, ainda que dentro da perspectiva religiosa.

Ento, a partir desses quatro tipos de prxis social, podemos identificar ao
longo das leituras sobre os textos que foram produzidos em relao Reforma Sanitria brasileira que a mesma apresentava-se como uma proposta de reforma geral.
Portanto, geraria uma totalidade de mudanas que passava pelo setor sade, mas
no se esgotava nele. Alm disso, do ponto de vista da sua teorizao apontava para
mudanas da forma de organizao da vida cotidiana das pessoas. As leituras que
podemos fazer dos textos seminais a partir da proposta construda no Brasil so
suficientes para identificar alguns desses tipos de prxis.

Acrescentei, tambm, para a reflexo sobre essa reforma, dois conceitos de
origem gramsciana: revoluo passiva e transformismo. Estes j foram utilizados
na Amrica Latina e, particularmente, no Brasil, por Luiz Werneck Vianna e Carlos
Nelson Coutinho. Estes autores vinham trabalhando com esses conceitos para poder
entender um pouco a sociedade brasileira. Do ponto de vista do encadeamento de
evidncias empricas acerca desse desenvolvimento, apresento um conjunto de momentos que no so etapas. Trata-se de momentos em que um pode estar dominante
em relao a outros: o momento da ideia, o da construo da proposta, o do projeto
e o de um processo. Assim, um movimento foi engendrando a ideia, as propostas e
o projeto, fazendo avanar o momento do processo. Uma vez construdas as bases

Reforma Sanitria Brasileira: avanos, limites e perspectivas - Jairnilson Silva Paim | 53

sociais e polticas, surgia no uma mente iluminada, mas um conjunto de homens e


mulheres que apostaram nesse projeto e conquistaram fora social para poder, inclusive,
chegar ao Estado e conseguir uma determinada permanncia do ponto de vista temporal.

Portanto, poderamos destacar que a Reforma Sanitria brasileira uma reforma social centrada na democratizao da sade. O seu projeto implicava uma democratizao do Estado, dos seus aparelhos, no sentido de ter maior transparncia,
maior participao do pblico no seu controle e uma democratizao da sociedade,
da cultura. E, para usar uma expresso de Gramsci, de uma reforma intelectual e
moral que trouxesse a questo da sade para o cotidiano e para a crtica desse cotidiano pelas pessoas.

No entanto, h um certo esvaziamento da agenda da Reforma Sanitria.
Poderamos indicar que nos anos 1999 e 2000 essa reforma esteve ausente at mesmo nos editoriais do Cebes, que um intelectual e um sujeito coletivo desse projeto.
Esteve ausente tambm em todos os editoriais da Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva (Abrasco), entre 1994 e 2000, excetuando-se apenas
num documento que a Abrasco produziu para a 10 Conferncia Nacional de Sade.
Assim, ao se apresentar como um sujeito coletivo que teria o que dizer naquela conferncia, a Abrasco afirmava que era um sujeito que apostava na Reforma Sanitria,
e assim voltou a aparecer a expresso Reforma Sanitria.

Esta somente volta a frequentar os editoriais da Abrasco a partir da gesto
que se inicia em 2000 e que termina em 2003. Logo em seguida, e at 2006, a Reforma Sanitria desaparece de novo do discurso institucional da Abrasco. E, se
observarmos os relatrios finais de todas as conferncias posteriores 8 a 9, a
10, a 11 , verificaremos que a expresso Reforma Sanitria havia sido banida
do discurso dos prprios construtores desse projeto. Ento, esses so indicadores
empricos de uma ausncia de militncia capaz de fazer com que essas manifestaes
coletivas recuperassem a histria e o potencial de mudana daquela reforma pensada
na dcada de 1970 e na dcada de 1980.

Entretanto, alguns fatos foram ocorrendo, especialmente a partir de 2005,
que fizeram com que esse processo tivesse, novamente, um espao de agenda. A
realizao do 8o Simpsio de Poltica Nacional de Sade, em junho de 2005, trouxe
uma crtica desses sujeitos que l estavam l. O Cebes, particularmente, apresentou
uma crtica contundente ao Estado brasileiro, que estava sendo incapaz de realizar e
de concretizar aquela reforma. Ao mesmo tempo, houve uma certa valorizao dos
movimentos sociais e da prpria sociedade civil diante de alguns fatos conjunturais
que todos devem se recordar.

At o incio daquele ano havia um namoro desses movimentos com o governo, pois muitos apostavam na possibilidade de ele viabilizar a reforma. No entanto, o governo se distanciava, cada vez mais, dos compromissos com as mudanas na

54 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

sociedade brasileira e, no particular, da Reforma Sanitria. Ento, como se tivesse


cado a ficha, reconhecendo-se que apenas por uma ao no mbito governamental seria impossvel avanar no SUS, quem dir na Reforma Sanitria brasileira. Dessa
forma, foi organizado o Frum da Reforma Sanitria com vrias entidades.

No mbito da sociedade civil, isso vai se desenvolvendo mediante um conjunto de debates e de movimentaes. Certas iniciativas pontuais no mbito do Estado (particularmente do Executivo) assinalavam algumas propostas que estavam nas
origens da reforma como, por exemplo, a nfase nos determinantes sociais da sade,
a ideia de uma poltica de promoo da sade e a prpria ideia de pacto que sempre
pautou a construo, dentro de uma sociedade democrtica, de uma federao que
tem especificidades como a do Brasil.

Hoje podemos fazer um certo balano das conquistas que foram alcanadas. Uma dessas grandes conquistas da Reforma Sanitria foi o SUS. Com todas as
suas imperfeies, com toda a sua implementao tortuosa, com todas as suas contradies, , seguramente, um dos maiores sistemas pblicos universais do mundo.
So quase trs bilhes de procedimentos que so feitos por ano, por exemplo, um
milho de internaes por ms. Ento, tudo no SUS muito grande, inclusive seus
problemas. Essa escala que conseguimos conquistar, em termos do Sistema nico
de Sade, uma das conquistas da reforma.

Um segundo ponto de ateno dessa conquista o direito sade que j est,
de certa forma, permeando o senso comum. Mesmo que a populao no entenda a
reforma como uma conquista popular, uma conquista social, ainda assim a ideia de
direito social j comea a ser mais disseminada. Um outro aspecto a Reforma Sanitria ter contribudo para que o Estado se tornasse mais permevel, um pouco mais
participativo. Construiu, portanto, a ideia de uma gesto descentralizada e participativa. Mas, tomando um pouco emprestado uma ideia de Boaventura de Sousa Santos
das promessas no cumpridas pela modernidade , tambm tivemos promessas
no cumpridas pela Reforma Sanitria. Uma delas que, embora concebida como
um tipo de prxis de reforma geral, acenando para uma revoluo no modo de vida,
a Reforma Sanitria se reduziu a uma reforma parcial, que tem uma face institucionalizada, que o SUS, com seus aspectos setoriais e administrativos.

O movimento sanitrio que gerou essa reforma esmaeceu-se diante de todo
um recuo dos movimentos sociais ao longo da dcada de 1990 por motivos que podem ser debatidos. Nesse particular, esse retrocesso do movimento sanitrio vai ter
como consequncia a ocupao progressiva do espao poltico por gestores, corporaes e grupos de interesse. Assim, a Reforma Sanitria passou a operar com aquele
binmio aluso/iluso, comum s prticas ideolgicas. Alude, portanto, a uma reforma ampla e ilude quanto s suas consequncias quando se limita implantao do
Sistema nico de Sade. Revela a dialtica entre o instituinte e o institudo: quando

Reforma Sanitria Brasileira: avanos, limites e perspectivas - Jairnilson Silva Paim | 55

o movimento se transformou em sistema, predominou o institudo. No entanto, a


repolitizao desse movimento pode trazer novas energias instituintes e, quem sabe,
transcender o sistema.

O conceito de revoluo passiva, portanto, passa a ser um conceito til em
relao compreenso dos impasses da Reforma Sanitria brasileira. Durante muito
tempo, questionamos o retrocesso do governo Sarney, as polticas neoliberais do
Collor, o ajuste estrutural do Fernando Henrique e o continusmo do Lula em relao ao conjunto de polticas econmicas que se faziam desde o incio da dcada de
1990. Ou seja, geralmente eram explicaes conjunturais. Esta reforma, particularmente diante do Estado brasileiro (no o Estado abstrato, mas o Estado realmente
existente), nos faz entender que a lentido e os impasses do processo so muito menos questes conjunturais e muito mais decorrentes da forma como as classes dominantes ocuparam e controlaram o Estado brasileiro e como elas foram cooptando os
vrios segmentos que potencialmente poderiam ser a sua anttese. Creio que, nesse
particular, o conceito de transformismo passa a ser til para interpretarmos as mudanas de lado de vrios segmentos que se opunham determinada poltica e passam
a desenvolv-la no momento seguinte.

Gramsci apontava dois tipos de transformismo: o transformismo molecular
e o de grupos radicais inteiros. Poderamos observ-los nas duas conjunturas analisadas: a primeira a da transio democrtica e a segunda, do perodo ps-constituinte. Na primeira, poderamos ilustrar o transformismo molecular quando o MDB,
autntico, se articula com a aliana democrtica, passando para o lado conservadormoderado. E, no perodo ps-constituinte, quando muitos oponentes do governo
Collor passaram a apoiar o governo Itamar. Dizem, inclusive, que o prprio PSDB
e Fernando Henrique Cardoso s no participaram efetivamente do governo Collor
porque Covas no permitiu. Ento, essa uma ilustrao de um transformismo molecular. J o transformismo de grupos radicais inteirospode ser ilustrado com o Lula,
o PT e seus aliados, que do continuidade quelas polticas anteriores, de modo que
mostra muito bem uma frase crtica do Gramsci: A poltica da direita com homens
e frases de esquerda.

Portanto, o desenvolvimento do SUS, ainda que muito mais estreito que a
Reforma Sanitria, exige toda uma preocupao com a sua sustentabilidade, particularmente a sustentabilidade econmica, poltica, cientfico-tecnolgica e institucional.

Apesar de tudo, diramos que a Reforma Sanitria no um movimento
desnaturado. Ela no traiu os seus objetivos. Ela teve limites na implantao dos
seus objetivos mais generosos. Mas essa revoluo passiva pode ser, de certa forma,
utilizada como critrio, para mudar o curso da histria. Pode fazer com que se entenda a possibilidade de superar os transformismos e fazer avanar a poltica que a
histria reabre. Hoje, apoiando-nos em Gramsci, poderamos afirmar que tivemos os

56 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

melhores para construir a Reforma Sanitria e o SUS, em particular. Mas, para construir uma histria duradoura, no bastam os melhores; so necessrias as energias
nacionais populares mais amplas e numerosas.

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1988-2008: a dmarche do privado e pblico no Sistema de


Ateno Sade no Brasil em tempos de democracia
e ajuste fiscal
Ligia Bahia

LIGIA BAHIA:
Boa tarde a todos e a todas. Eu queria iniciar agradecendo o convite no de uma
maneira formal. Gostaria de agradecer de fato. Ns sabemos que esse ano assistiu a
muitas iniciativas de comemorar os 20 anos do SUS, mas eu penso e suponho que
essa iniciativa da Escola Politcnica tem uma marca especial. Uma marca que tem
o frescor da Escola, que no apenas relativamente mais jovem do que outras instituies de ensino e pesquisa da rea, mas tambm carrega uma forte inquietao
intelectual. O vento que sopra da Poli forte e muda as coisas de lugar. Toda essa
efervescncia politcnica contagia. Quem chega perto fica efervescendo. Aqui se
trabalha muito. Juntas, essas caractersticas desenham uma marca muito forte. Claro
que esse vento tambm soprou sobre mim e eu queria declarar-me simultaneamente
favorecida e deslocada por essas condies climticas.
Estou apresentando um trabalho que no maduro; ele um trabalho ainda,
digamos assim, que precisa de decantao. Na realidade, trata-se, antes de tudo, de
uma tentativa de corresponder e responder a essa inquietao da Escola Politcnica.
Penso que muito bom a gente estar aqui, muito bom que esse grande seminrio
sobre os 20 anos do SUS esteja sendo realizado aqui. Considero que sairemos daqui
com uma reflexo muito mais densa.
O ttulo do meu texto esse que vocs esto vendo no slide, superbonitinho.
Vocs repararam que est tudo muito bem arrumado. O trabalho tem doze partes,
parece bem dividido. Mas na realidade no bem assim... Essa harmonia entre ttulo,
ndice etc. mais acaso do que qualidade! (risos) Eu queria, nesse sentido, agradecer
muito a reviso que o Jlio e a Snia fizeram no texto... O trabalho foi enviado sob
essa forma aparentemente bem acabada, mas a reviso deles foi essencial para a
elaborao dessa verso bem mais aprimorada.
Porm, ainda um trabalho muito grande, como todo trabalho que no maduro. Mark Twain, certa vez, escreveu uma carta muito grande. Na missiva ele dizia:
Desculpe, eu no tive tempo para escrever uma carta menor. (risos). Como todo
trabalho muito grande, esse certamente ainda necessita, digamos assim, de muito

58 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

mais amadurecimento, ento, desculpe, no foi falta de tempo, mas de certa maneira
eu estou tratando de um tema que traz muitos desafios para quem como eu se dedicou a refletir por um tempo longo apenas sobre um recorte dessa temtica.
Ento, aps essa longa, mas necessria, introduo, passarei a comentar alguns
pequenos tpicos desse grande trabalho, que, como qualquer outro, tem seus pressupostos. So dois os pressupostos que o inspiram. Mas, na realidade, o segundo
pressuposto quase um desdobramento do primeiro.
Eu comento em relao ao primeiro pressuposto que, em 1977, o Carlos
Gentile de Mello escreveu um texto intitulado A irracionalidade da medicina privada. Estvamos no auge do regime militar, em plena ditadura militar, na fase extremamente repressiva da ditadura militar. Se um de ns hoje recorresse a algum
ttulo semelhante para sintetizar uma reflexo, seria no mnimo rotulado de poeira
do muro de Berlim ou de brega, ou algo ainda mais pejorativo (risos). Quando muito,
algum olharia com pena e diria: aquela pessoa, tadinha, que no entende nada da
modernidade... O segundo pressuposto fundamenta-se nas explicaes correntes
sobre a privatizao do sistema de sade brasileiro. Elas gravitam em torno de um
modelo causal bem linear e convergem em torno de uma ideia: existe um sistema
privado porque existe um mercado fora do SUS.
Procuro, ento, de alguma maneira lidar criticamente com esses dois pressupostos. Houve uma virada acadmica. Se nos anos 70 os trabalhos como os de
Carlos Gentile de Mello, que olhavam de frente para as engrenagens de uma realidade a ser transformada, foram anteriormente valorizados, no momento atual ocorre
o contrrio; os estudos descritivos/prescritivos so os mais apreciados. Valem mais
os trabalhos apoiados num modelo completamente abstrato. Por exemplo, aqueles
que projetam curvas e ofertas de demanda ou modelam, ajustam e testam estatisticamente atributos individuais so extremamente bem cotados. A partir de um modelo
abstrato artificial, no qual se penduram conjecturas travestidas de verdades, faz-se
a passagem, quase sempre sem nenhum aviso prvio da descrio de uma suposta
situao para a prescrio de solues. Reparem que so abordagens muito distintas.
Hoje ns vivemos sobre o primado dessa lgica de desvalorizao da anlise das
contradies, das mediaes e das tentativas de encontrar explicaes. Muitas vezes
nos contentamos em medir e descrever.
importante nos determos um pouco nessa reflexo sobre a virada acadmica,
porque se ouve o seguinte: Voc critica porque a inveja a arma dos incompetentes,
porque no sabe fazer uma curva de oferta e demanda... s quando se consegue
demonstrar que conhecemos, enfim, que dominamos tambm essas ferramentas
que na realidade as nossas explicaes muitas vezes so at mais potentes at pra
explicar que o argumento muda de sentido. Quem alegava incompetncia passa
ento a apelar para outro argumento: Isso que voc faz no muito til porque

1988-2008: a dmarche do privado e pblico no Sistema de Ateno Sade no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal - Ligia Bahia | 59

precisamos mover as engrenagens do mercado e isso que voc est dizendo no se


aplica to imediatamente... Ento, quer dizer, no se trata de a inveja a arma dos
incompetentes. Ns, de fato, precisamos pensar sobre isso: quais so os referenciais
mais adequados para interpelar a realidade?
Eu tomei como perspectiva metodolgica uma abordagem completamente exploratria. No que no disponhamos de outras perspectivas mais maduras, mais
consistentes. Ns dispomos, temos o conceito de complexo produtivo da sade,
complexo industrial da sade, que volta com muita fora para os trabalhos acadmicos da rea de sade pblica. Uma outra abordagem interessante a do direito pblico e privado, e o Bobbio um autor que desenvolve essas relaes entre pblico e
privado a partir da teoria do direito, enfim, tem outras abordagens como as dos sistemas de proteo social comparados, entre outras. Mas o que eu estou apresentando
um estudo meramente exploratrio, no qual constato a existncia de uma lacuna.
E qual a lacuna? A lacuna a ausncia, a rarefao dos estudos que questionem as
atuais polticas dinamizadoras desse exuberante processo de privatizao do sistema
de sade brasileiro. Na realidade, contamos, pelo menos no setor sade, com algumas linhas explicativas. A principal delas : existe uma privatizao no sistema de
sade brasileiro porque o sistema pblico foi subfinanciado.
Uma segunda vertente explicativa recorre trajetria do processo de descentralizao: existe uma privatizao porque a descentralizao foi uma descentralizao
permeada por um componente de perversidade, portanto essa descentralizao teria
impulsionado a privatizao. E uma terceira vertente que resumidamente considera
que: o prprio Ministrio da Sade, pelo fato de continuar comprando servios num
padro indesejvel de relao compra e venda, tambm, de alguma maneira, levou
frente esse processo de privatizao.
Eu penso que esse um patamar de conhecimentos importantes, mas identifico uma lacuna nesse atual patamar de conhecimentos. E qual a lacuna? a necessidade de identificar quais so as polticas, as atuais polticas que continuam renovando
esse processo de privatizao e no, digamos assim, que eu pense que essa uma
constatao indita. Apenas questiono, de alguma maneira, a naturalizao da ideia
de que a privatizao inexorvel, que no h nenhuma outra possibilidade, no h
alternativas para que o sistema pblico de sade avance no pas.
Vou pular uma parte e me deter no subttulo os nmeros no mentem, mas
tambm eles no falam exatamente o que a gente quer ouvir. E o que a gente quer
ouvir? Ns nos acostumamos a afirmar: o SUS avanou muito na tenso bsica, o
SUS domina a alta complexidade... O problema do SUS a mdia complexidade.
Repare que quando dizemos isso recorremos a categorias extremamente funcionalistas. como se dissesse que o SUS avanou em determinada funo. No falamos
o SUS avanou publicizando. Escolhemos tacitamente evitar o uso de categorias

60 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

mais claramente polticas. Mas no posso me deter nesse ponto para no extrapolar
o tempo.
Dizemos que a alta complexidade pblica, mas os nmeros no confirmam
isso. A alta complexidade, segundo os nmeros, no pblica. A alta complexidade privada, embora seja remunerada com recursos pblicos. Ento, eu queria
mostrar um pouco pra vocs, embora, digamos assim, os brasileiros e brasileiras, hoje,
tenham mais acesso, consigam utilizar mais servios dos chamados de alta complexidade. Eu acho que uma categoria equivocada, porque na realidade no alta complexidade, alto custo, mas ns eufemizamos e denominamos alta complexidade.
Queria me deter nisso. Reparem: cirurgias cardacas realizadas em 2007. As cirurgias
cardacas no Brasil na rede SUS no so realizadas em instituies pblicas; elas so
realizadas em instituies privadas; elas so realizadas em instituies filantrpicas.
Embora esse discurso sobre a alta complexidade seja repetido em inmeros ambientes e em distintos contextos, os nmeros no confirmam isso. Os nmeros dizem
o contrrio; os nmeros dizem que a alta complexidade privada. Os nmeros esto
assinalados em vermelho pra gente no perder muito tempo. preciso explicar esses nmeros... O Ministrio e as secretarias de sade pagam mais para as internaes
realizadas pelos prestadores privados do que aquelas realizadas em servios estatais.
Muito mais! Paga muito mais em mdia por uma internao realizada por um hospital
filantrpico do que por uma internao realizada por um hospital municipal. Por qu?
Por que isso ocorre? Como vamos publicizar o sistema de sade dessa maneira se
existe esse padro? O setor privado vai investir nos vazios sanitrios? Essa uma
pergunta que temos que encarar. Atualmente, para o Ministrio e para as secretarias
de sade, os hospitais municipais so menos complexos e os filantrpicos mais complexos. Segundo as classificaes do Ministrio da Sade, os filantrpicos e privados so de modo geral mais complexos que os estaduais e municipais, por isso recebem mais.
Houve mudanas, mudanas importantes na composio pblico-privado depois do SUS. Vinte anos depois da Constituio, no h a menor dvida. O que aconteceu? A capacidade instalada pblica foi ampliada, o nmero de empregos pblicos
na sade se expandiu, o nmero de pessoas que conseguem acessar e utilizar determinados procedimentos aumentou consideravelmente. So mudanas importantes.
Houve ampliao do fluxo dos recursos que so destinados aos servios pblicos. Tudo isso verdade; uma verdade confirmada pelos nmeros. O que no
verdade que junto com isso no tenha se ampliado tambm a capacidade instalada
e o financiamento para os filantrpicos. Ento, quais so as marcas da dcada de
1980 e 1990? a ampliao simultnea do pblico e do filantrpico. O componente
filantrpico foi o que mais cresceu. Quem mais conseguiu angariar recursos federais
foi o subsetor filantrpico. No foi a rede municipal e no foi a rede estadual.

1988-2008: a dmarche do privado e pblico no Sistema de Ateno Sade no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal - Ligia Bahia | 61

Tivemos importantes mudanas ao longo desse tempo, mas no podemos


afirmar que implicaram a ampliao completa da capacidade de instalao pblica.
Tambm, um subcomponente privado se beneficiou, e muito, das polticas pblicas
delineadas dessas dcadas de 1980 e 1990. nesse ponto que talvez resida a principal contribuio deste trabalho: quais foram essas polticas? Quais foram as polticas que contriburam pra que a gente, hoje, esteja diante dessa realidade? Primeiro:
flexibilizao no nmero de leitos destinados ao atendimento universal dos hospitais
filantrpicos. Antigamente, para um hospital ser considerado filantrpico, ele tinha
que ter um determinado nmero de leitos e, atualmente, no mais assim. O hospital continua sendo filantrpico mesmo que ele atenda muito pouco e destine um
percentual muito pequeno sua capacidade de instalao para o pblico. Ou sequer
atenda pacientes que no estejam cobertos por planos privados de sade. Existe um
conjunto de polticas de crdito para os hospitais filantrpicos. Crdito para que esses hospitais, inclusive, pagassem suas dvidas com os fornecedores. Isso so polticas novas; no so as mesmas polticas de antigamente. Essas so polticas, digamos
assim, que renovam o padro de relaes entre o pblico e o privado. Em terceiro
lugar, situa-se a criao de novas fontes de financiamento. O governo acaba de criar
uma nova fonte de financiamento para os hospitais filantrpicos. uma loteria;
uma loteria esportiva destinada a financiar hospitais filantrpicos; uma poltica de
financiamento direto. E tem tambm essa nova poltica da Caixa Econmica para os
hospitais que integram a rede SUS. um financiamento bancrio obtido mediante
trmites polticos bastante requintados. Por qu? Para obter esse financiamento, o
hospital deve ter a aprovao do secretrio de sade. uma financeirizao bastante
sofisticada, porque resulta na capitalizao dos recursos pblicos repassados para
o pagamento de atividades da sade. como se fosse assim: a gente tem um deferimento entre o tempo do que recebemos e do que gastamos. Nesse meiotempo, aplicam-se os recursos pblicos em fundos etc. uma poltica que se coaduna
completamente com os novos tempos, que so tempos de financeirizao, de capitalizao, de montagens de sistemas de proteo social, pautados no exatamente
pelo regime de distribuio, mas pelo regime de capitalizao. Essas so polticas
incidentes sobre a rede SUS.
Durante a 8 Conferncia Nacional de Sade, o debate principal concentrouse em torno da polmica: ns vamos realizar uma estatizao j ou faremos uma
estatizao progressiva? Retomo esse ponto para enfatizar que no aconteceu nem
estatizao j nem progressiva. Na realidade, estamos at perante uma certa
imunidade da privatizao no interior do sistema pblico de sade. disso que
se trata, inclusive quando nos referimos ao sistema pblico de sade! No conseguimos cumprir as promessas que ns mesmos fizemos quando apresentamos os
fundamentos da Reforma Sanitria Brasileira. Por que no? Porque no logramos

62 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

cumpri-las? Penso que hoje a vontade de mudar diferente. No so mais os mesmos


que almejam tanta transformao. As tenses parecem razoavelmente acomodadas.
Grandes coalizes polticas, grandes coalizes econmico-polticas se beneficiam
desse padro pblico-privado e que no vige s na sade. Bem, essa uma tentativa
nada original de resposta.
Adicionalmente, as demandas por planos de sade, de fato, cresceram e, mais,
existe um funcionamento autrquico dos servios pblicos que os privatiza na prtica, e importante que esses elementos sejam trazidos para o debate. Os hospitais
pblicos abriram segundas portas de entrada. Existem hospitais pblicos municipais
que integram a rede de empresas de planos privados de sade. O hospital pblico,
mas ele tambm integra a rede, o que mostra que h uma certa confluncia de interesses no sentido que mencionei.
Aps examinar muito brevemente o componente privado na rede SUS, vamos
olhar para o componente privado dentro do mercado do plano de sade, tentando
analisar esses dois mbitos.
Claro que o plano de sade por definio privado, mas tem um mito de
origem sobre esse mercado de plano de sade no Brasil que decorre, de um lado,
de estudarmos pouco a histria do nosso pas e, por outro lado, de lanarmos mo
de uma certa teoria conveniente. Deixe-me tentar abreviar: esse mercado cresceu
durante os anos 80 e no possvel que o mercado tenha crescido durante os anos
80, reparem isso, porque durante os anos 80 o pas atravessou uma brutal recesso
econmica, ento, como um mercado poderia ter crescido durante os anos 80 sem
apoio governamental? Isso de uma obviedade total! S que quem cr, e trata-se de
uma crena, naquela outra perspectiva vai dizer assim: Mas claro, cresceu por culpa
do SUS. Na realidade, a economia ia mal e por isso diz-se que o SUS tambm ficou
pssimo. Ento, as pessoas teriam recorrido ao mercado de plano de sade estimuladas pelas insuficincias do SUS Ou, digamos assim, as insuficincias do SUS so pra
quem responderia potencialmente, e no as polticas pblicas. O que eu penso? Eu
penso que no foi exatamente assim. Considero que o painel de polticas privatizao foi renovado, que as polticas pblicas continuaram impulsionando esse mercado
nos anos 80, tal como ele havia sido impulsionado nos anos 70... Claro, os anos 80
e depois nos anos 90.
Nos anos 70 existiam duas polticas, o convnio-empresa com a previdncia e
o faz, que era um recurso para que os prestadores privados construssem hospitais.
Esse era o padro. Depois, um pouco antes da Constituio, houve uma poltica mais
redistributiva que vedava o desconto do plano privado de sade do nosso imposto
de renda. Reparem que hoje descontamos o plano de sade do nosso imposto de
renda. Essa uma poltica fiscal obviamente inqua, mas foi s nesse momento, em
1987, que houve essa iniciativa rapidamente revista de revert-la. Naquele momento

1988-2008: a dmarche do privado e pblico no Sistema de Ateno Sade no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal - Ligia Bahia | 63

havia uma perspectiva de que o sistema ia ser pblico. Se a prpria rea fiscal adota
uma medida como essa, porque o clima de mudana que o Jairnilson nos falou
contaminava coraes e mentes.
Mas no perodo ps-SUS o mercado de sade cresce apoiado pelas polticas que
so essas aqui: essas despesas passaram a ser objeto de deduo integral do imposto de
renda e h vrias medidas e emendas constitucionais que favorecem a deduo fiscal pra
empresas de plano de seguro de sade e para prestadores privados que esto descritas no
trabalho. Seria um pouquinho aborrecido detalh-las, mas para quem se interessar leiam
porque esto bem descritas... E foram promulgadas ainda medidas de alvio fiscal para
as prprias empresas de plano de seguro de sade. Todas elas so novas polticas. So
polticas emanadas, elaboradas durante o governo Fernando Henrique Cardoso.
No governo Lula, havia uma perspectiva de que houvesse uma inflexo dessa
onda privatizante. No incio, imaginamos que pudesse acontecer, mas rapidamente
viu-se que no era bem assim; pelo contrrio, o governo Lula amplificou uma poltica nada favorvel ao SUS, que a universalizao do plano privado de sade
para o servidor pblico. Essa uma poltica que conta com o apoio dos servidores
pblicos. Claro, os servidores so completamente favorveis a essa medida; uma
medida que no muda a legislao da sade; ela altera a legislao do RJU (Regime
Jurdico nico); e reparem: ele se denomina nico porque primo-irmo do SUS,
que tambm nico, mas um regime jurdico nico no qual os seus integrantes no
compreendem a natureza e a importncia do Sistema nico de Sade. o Regime
Jurdico nico, mas ele admite para quem o integra que o sistema de sade no precise ser nico. uma poltica pblica que se distingue das demais. Por qu? Porque
ela uma poltica de subsdio financeiro direto para as empresas de plano de seguro
de sade. Ela volta aos anos 60. uma poltica pblica de retorno a um padro que
pensamos estar completamente superado.

A ltima parte do texto intitula-se: Em nome do SUS, porque todas essas
polticas privatizantes mencionam o SUS. No se fala sobre a reforma sanitria, mas
fala-se o tempo todo do SUS. Os subsdios fiscais so concedidos em nome do SUS.
Para que os hospitais filantrpicos reduzam ou eliminem o nmero de leitos destinados ao atendimento universal, apela-se ao nome do SUS. Para que os equipamentos
sejam importados com alquota zero de pagamento de imposto, evoca-se o nome do
SUS. Ento, por um lado, o SUS est afirmado como poltica universal, mas ele tambm o libi, para que por suas costas exista uma outra poltica, que uma poltica
de privatizao. No momento anterior, pr-SUS, quando a Previdncia Social optou
por privatizar o sistema de sade brasileiro, ela foi capaz de combinar uma estratificao da ateno a determinados grupos, por exemplo, trabalhadores especializados
com a extenso do atendimento para amplas camadas das massas brasileiras. Nesse
atual momento ps-SUS, estamos perante um novo padro.

64 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

O SUS compete com os planos de sade, embora ambas as polticas sejam


financiadas com recursos pblicos. Compete no discurso e compete por recursos,
compete pelas clientelas e compete principalmente pelo valor da qualidade. Se diz
que o SUS de m qualidade e por isso preciso financiar plano privado de sade
para os funcionrios pblicos, trata-se de uma argumentao diablica e eu queria finalizar que ns precisamos estudar muito! preciso que refinemos nossos argumentos, nossa capacidade de entender a realidade brasileira, enfim, que a gente organize
muito mais fruns como esse para que esse debate seja compartilhado para avanar
o conhecimento. De que conhecimento eu estou falando? Estou falando de estudos
sobre o componente privado do sistema de sade brasileiro. Me restringi a enfocar
algumas polticas pblicas de suporte privatizao. Evidentemente existem outras
dimenses que precisam ser analisadas e melhor aprofundadas. Obrigada.

| 65

debate
Daniel Groisman
1) O senhor trata da Estratgia da Sade da Famlia em seu texto como uma poltica
que tem como um de seus pontos bem-sucedidos a grande extenso de cobertura,
marcando, inclusive, sua coerncia com as proposies da Reforma Sanitria. Todavia, existem algumas preocupaes de que a estratgia da sade da famlia seria
uma poltica focalizada, dado que tenha atendido bem a regies de baixo ndice de
desenvolvimento humano, a municpios de pequeno porte e com pouca autonomia
administrativa, gestora e financeira. Alm disso, corrente tambm a opinio de que
a forte induo dessa estratgia constrange a possibilidade de construo, em nvel
subnacional, de polticas mais adequadas s realidades locais devido vinculao do
recurso e aos modos de avaliao e acompanhamento da poltica de ateno bsica.
Diante desses dilemas, gostaramos de saber como o senhor compreende a possibilidade ou a impossibilidade de aliar uma ampla expanso da cobertura do Estratgia
Sade da Famlia com a programatizao dos modelos de ateno mais locais voltados para a integralidade e equidade.
2) O senhor defende a autonomia do Estado e a blindagem do SUS tomando como necessria a sua sustentabilidade, configurando, em outros termos, uma
poltica de Estado. Ainda em relao forte induo do Ministrio da Sade, especificamente quanto poltica do PSF, aponta-se a uma centralizao de poder
cuja sustentabilidade em diversas polticas de governo poderia vir a caracterizar a
perspectiva de uma blindagem. Como conciliar essa estruturao poltica com a proposta necessria de descentralizao da gesto?
3) O senhor afirma que a Reforma Sanitria brasileira no se enquadra integralmente na noo de polticas sociais, nem se limita ao tpico das polticas de sade,
embora estejam presentes os constrangimentos, dilemas e perspectivas prprios
ao setor sade e seu processo poltico. Dito isso, no seria intersetorialidade uma
questo cuja problematizao seria requisito para pensar na estruturao de um SUS
como poltica de Estado? Como conciliar essa estruturao do SUS com:
a) a no coincidncia entre SUS e Reforma Sanitria brasileira sob risco de
engessamento?
b) a pluralidade entre SUS e Reforma Sanitria brasileira para manter a capacidade propositiva de ambos?
c) a ampla participao social?

66 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

4)Alguns autores tentam explicar as mudanas ocorridas no mundo a partir


da segunda metade dos anos 90, apelando para termos como ps-consenso de
Washington, terceira via ou neodesenvolvimentismo. Como o senhor define
essas mudanas e quais as suas principais caractersticas tendo em vista especialmente o contexto dos pases situados na periferia do capitalismo?
5)Com a retrao dos regimes well fair state na Europa, foi retirada da pauta
da esquerda a discusso central nos anos 90 sobre a dvida se a extenso da cidadania social, de fato, diminui a distino de classes. Tendo em vista a sua importncia
nos debates sobre os descaminhos das polticas pblicas, na opinio do senhor, o
well fair state pode transformar a sociedade capitalista?

JAIRNILSON PAIM:
Acho que podemos entender o PSF como uma das possibilidades de reforo ao
carter universal do SUS. No vejo o PSF condenado a ser poltica de focalizao
sempre. David Capistrano tinha umas tiradas que eram geniais! Ele dizia: Olha, no
precisamos ter medo de poltica focalizada; num pas que tem tanto pobre, termina
sendo universal. Acho que um pouco por a...

Hoje, quando o PSF pretende alcanar 130 milhes de brasileiros, eu no
tenho mais direito de pensar em poltica focalizada. Ento, acho que fazemos uma
refuncionalizao de certas coisas que vm do norte, inclusive do Banco Mundial.
Equidade, que muito reiterada pelo discurso dos organismos internacionais, na
realidade, era uma contraposio s polticas universais. O que ns temos defendido
no Brasil, particularmente, so polticas universais num primeiro momento e que podem garantir a equidade progressivamente, buscando os grupos que mais necessitam,
diferentemente de alguns pases da Amrica Latina que prometem para algum futuro
imaginrio polticas universais a partir da equidade. No conhecemos historicamente
qualquer sistema de sade que a partir da equidade chegasse universalidade, mas
podemos, sim, com um sistema nico de sade como o nosso, admitir que a prpria
realidade de certos municpios imponha, a partir de uma poltica universal, buscar
determinadas polticas especficas voltadas para a equidade. Acho que a sade da
famlia uma estratgia que pode ajudar nessa perspectiva, sobretudo na medida em
que, utilizando vrios tipos de combinaes tecnolgicas que permitam identificar
grupos mais vulnerveis, grupos de maior risco, e o saber epidemiolgico, alcance
alguma forma de orientar melhor efetividade interveno. A sade da famlia vai
compondo um elenco de mudanas especficas de modelos de ateno. Eu diria que
quase um caldeiro de experimentos que passa pela questo da ao programtica
definida ao nvel local, pela questo do acolhimento, pela questo, inclusive, de pontes com intervenes mais amplas no espao urbano que no so intervenes seto-

Debate | 67

riais, mas passam por polticas mais generosas de promoo da sade. Acho que esse
um ponto que eu queria destacar em relao primeira pergunta.

Quanto segunda, falo muito em blindar o SUS de interesses polticopartidrios e corporativos, no o Estado. O Estado j est muito blindadinho da
Silva... Acho que precisamos de uma certa inventividade sem abrir mo do seu
carter pblico. No devemos confundir este Estado realmente existente, privatizado, burocrtico, autoritrio, enxertado de patrimonialismo com o Estado democrtico concebido pela Reforma Sanitria. Este Estado que a est a anttese do que se
pretende para o SUS para que seja digno em relao ao cuidado com a populao.
O meu texto trabalha muito mais com a ideia de blindar o SUS desses interesses do
que, propriamente, de blindar o Estado.

Em relao descentralizao, acho que j existem vrios estudos no Brasil
que no se solidarizam com uma ideia virtuosa da descentralizao, como se esta
em si fosse democratizante. Na realidade, os que estudam essa temtica veem como
uma dialtica de centralizao-descentralizao, que o processo de construo do
sistema que pretende ser mais racional. Em determinados momentos (basta visitar
um pequeno municpio do Nordeste brasileiro), o poder local pode ser muito mais
dspota do que o poder central. Ento, creio que essa discusso do que efetivamente democrtico (se a descentralizao autrquica ou uma descentralizao
que efetivamente tenha o controle pblico sobre o Estado) o que me parece que
est em conta.

A crtica que eu fao ao Estado no a crtica dos neoliberais. o fato de
o Estado no ser efetivamente pblico. Para entender o Estado que temos hoje, o
Poulantzas ajuda, o Gramsci ajuda. Precisamos entender o Estado brasileiro efetivamente existente. Esse Estado que ns importamos de Portugal. Antes mesmo de
termos uma sociedade, tivemos um Estado. Quando comemoramos os 200 anos da
chegada de Dom Joo VI, que representa um transplante do Estado autrquico patrimonialista portugus, cumpre lembrar que esse o Estado que ainda vemos hoje!
E no s daquele Estado que recebemos represso. um Estado que, quando vamos tirar uma carteira de motorista ou quando vamos ser atendidos na Previdncia,
o que menos conta o cidado. Esse o Estado existente e que precisa ser examinado concretamente, em vez de assumirmos uma estatolatria que estava dentro do
discurso da 8 Conferncia.

Finalmente, a questo da Reforma Sanitria como um projeto de reforma
social e como polticas pblicas, poltica estatal ou poltica de sade. Acho que esse
o ponto central: entender a Reforma Sanitria para alm da reforma setorial. Quando
se concebeu a Reforma Sanitria, entendia-se que a sade era o ncleo subversivo
da proposta da reforma porque impossvel pensar em sade para todos numa sociedade capitalista. impossvel pensar em condies de vida saudveis diante do

68 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

carter patognico do capital. a que estava o ncleo contraditrio e subversivo


do projeto da reforma. Tempos depois, quando fomos estudar a filsofa hngara
Agnes Heller, passamos a entender que aquilo se tratava de uma necessidade radical.
aquela necessidade que no se consegue concretizar dentro da ordem existente.
Por isso, apostamos ainda na Reforma Sanitria porque ela tem todo esse potencial
de questionar as bases da organizao social brasileira.

JULIA POLESSA:
Eu represento o Laboratrio de Trabalho e Educao Profissional em Sade e as
questes foram feitas coletivamente. Ligia, seu texto tem o mrito de retirar o encantamento existente em torno da compreenso das relaes entre o pblico e o privado
no interior do SUS, revelando a promiscuidade existente entre as duas esferas desde
sua definio constitucional. Em que medida do contexto atual, no qual a sade
vem sendo propagada mais como um setor econmico do que como uma poltica
social, permite ou restringe a reafirmao de uma poltica de ateno sade pblica
universal, integral, descentralizada e participativa? A perspectiva apresentada no seu
texto de que possvel avanar numa posio socialista de sade se incorporarmos
crtica promiscuidade pblico-privada existente no SUS. Nessa perspectiva, como
voc situa o debate em torno da proposta de uma fundao estatal do direito privado? Gostaramos que explicitasse um pouco mais a diferena entre a viso de que o
SUS dual e a viso de que o SUS polissmico, tendo em vista as questes relacionadas ao acesso, ao financiamento e qualidade do atendimento por ele prestado.

LIGIA BAHIA:
Primeiro, eu gostaria que ns nos reencantssemos, sinceramente, porque eu sou
um pouco adepta do Spinoza e eu acho que o conhecimento encanta. E, se preciso
ser pessimista em relao realidade, pode-se ser profundamente otimista em relao ao futuro. Ento, eu no queria provocar nenhum desencantamento com meu
trabalho. No queria nos desencantar com o SUS, ao contrrio, exatamente o SUS
que possui o encanto a possibilidade de ns termos uma estratgia alocativa que
muito mais eficiente do que a do mercado. O que est acontecendo o contrrio;
ns estamos vivendo uma inverso. Esto nos vendendo a ideia de que o mercado
eficiente; que ele aloca recursos eficientemente na sade quando h evidncias mais
do que claras de que no assim.

Na definio constitucional, ns ganhamos o jogo... Ns ganhamos o jogo
do setor privado. A Constituio extremamente favorvel ao direito universal
sade, embora tenha as suas ambiguidades; extremamente favorvel publicizao. Tento demonstrar isso no texto, e vrias passagens da Constituio evidenciam
a expectativa de conseguirmos constituir uma grande rede, uma grande oferta de

Debate | 69

servios pblicos no pas. Portanto, no atribuo Constituio o fato de termos


essa privatizao. Gostei muito da pergunta e acho que a entendi. Vou responder
sinceramente: eu penso que aquelas abordagens que eu mesma citei do complexo
industrial da sade, do complexo produtivo, dos incentivos institucionais e tal, no as
domino completamente, mas penso que so insuficientes para explicar a magnitude
do atual processo de privatizao no sistema de sade brasileiro. Considero ainda
que, quando mal aplicadas, podem inclusive jogar gua no moinho de quem afirma a
irrelevncia do privado. Qual a ideia? A ideia que tanto faz ser pblico ou privado;
basta que todos sejam regulados. A regulao entendida no como a regulao entre
capital e trabalho, mas como compra de servios. Existe um encantamento com a
ideia de ajustar a regulao. Ento, tudo isso que apropriao privada, acumulao, o lucro e qual ciclo econmico-poltico e social isso conforma seria irrelevante.
Nesse exato momento, determinados tcnicos e polticos que dirigem a Agncia
Nacional de Sade Suplementar, quer por insuficincia de conhecimentos, quer por
comodidade ou por qualquer outra alternativa, tm contribudo e muito pra divulgar
essa noo da irrelevncia do privado. O que eu penso? Que no irrelevante! No
irrelevante. Tratar da regulao entre pblico e privado no ajustar a regulao.
disso que se trata e disso que a gente precisa falar com toda seriedade. Eu acredito
que o conceito de complexo industrial da sade importante e elucidativo. Reafirmo
que no conheo to bem assim, to profundamente...

Outro registro a ideia de que a sade uma varivel da equao do desenvolvimento. Essa construo sempre esteve muito presente entre ns desde o Jeca
Tatu. Eu no sei se vocs mais jovens conhecem o Jeca Tatu, mas a ideia era de que
o Jeca Tatu doente e por isso no trabalha, ento, como a gente faz pra resolver
isso? So concepes que no se afirmam a partir do pressuposto de que a sade
um direito. Quando a sade tratada assim: vamos investir na sade (e a sade no
gasto, a sade investimento)..., ns estamos de alguma maneira voltando a fazer
uma submisso da sade economia que foi o que ns logramos inverter, conquistar
com todo esse processo de formulao da reforma sanitria brasileira. Embora eu
no seja economista, eu preciso estudar muito mais; sinto um certo cheiro de economicismo nesse tipo de formulao, por isso tento fugir disso como o diabo foge
da cruz. claro que quando a gente escreve preciso fazer referncias bibliogrficas, mas o que eu penso que poderia ser uma alternativa: eu penso que o que ns,
hoje, precisamos saber (precisamos, urgente!) que preciso que a gente aprenda,
estude, faa um estudo multicntrico com recursos bem financiados... A gente precisa saber quais so as relaes entre esses proprietrios. Proprietrios de empresas de
plano de sade, proprietrio de hospital... Ns no sabemos isso! Ns estamos em
pleno sculo XXI com completo desconhecimento e isso no faz o menor sentido!
(aplausos). Ns ainda no conseguimos obter um edital com um financiamento

70 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

compatvel para que o Jairnilson na Bahia, a gente aqui no Rio, o pessoal de So


Paulo e de outros estados empreendamos um estudo desse tipo.

Se eu acho que podemos avanar na posio socialista da sade? Se a gente
publicizar, claro que sim. Eu penso que essa uma batalha onde ns no podemos
sair dessa trincheira; essa uma trincheira importante. Agora veja bem, ela uma
trincheira pequenininha e a gente est levando tiro de tudo que lado, inclusive dos
aliados dessa trincheira em que ns estamos. Agora eu no vejo outra possibilidade
de ns termos um sistema de sade universal. Eu no vejo a possibilidade de a democracia se efetivar no Brasil se ns no tivermos um sistema de sade pblico. No
estou dizendo com isso que o sistema tenha que ser totalmente estatal. diferente!
O que no possvel que haja uma lgica invertida. Deixe-me dar um exemplo: o
corpo mdico de alguns hospitais que se dizem privados, mas so filantrpicos, situados em So Paulo, tem uma influncia muito grande na nomeao dos ministros da
sade. Vocs imaginem isso, o que a medicina privada de So Paulo... definindo o
rumo de polticas pblicas. S que a medicina privada de So Paulo pblica! O Sirio
Libans, o Albert Einstein, o Oswaldo Cruz e outros so hospitais filantrpicos. Mas
se comportam como privados. So considerados os melhores hospitais privados,
por serem filantrpicos e, por serem filantrpicos, possuem um poder poltico, uma
influncia enorme. Ento, como vamos publicizar? Como contribuir para alterar o
rumo...? Bem, nem todos pensamos igual. Nem todos que integram o denominado
Movimento Sanitrio pensam igual. Eu, por exemplo, no concordo com quem postula que no d para fazer nada em relao a isso. Eu penso que possvel fechar
a porta do fluxo de recursos pblicos para essas entidades privadas. Eu penso que
possvel dizer que ou os hospitais so filantrpicos porque esto integrados de
fato rede do SUS ou devem assumir inteiramente sua vocao privada. So batalhas a serem enfrentadas. Na nossa trincheira (embora a nossa trincheira seja aquela
trincheirinha de palha), daria para comear a enfrent-las, o que no significa dizer
tomar o palcio de assalto. Agora, s d para encar-las se nossos compromissos
no se confundirem completamente com os deles. Quando somos nomeados pra tais
e tais cargos por eles, fica praticamente impossvel descontent-los. Se ns formos
nomeados por eles, fica difcil, entoteramos que repensar as nossas alianas, inclusive, e como que a gente repensa um modelo poltico que nos permita avanar.

Nesse ltimo nmero da revista Radis Constituio 20 anos e na revista Poli, o
Gasto e o Pellegrini... O Pelegrini diz assim: Quem deu um golpe no SUS foi a classe
mdia. O Pellegrini uma pessoa a quem devemos o maior respeito. Eu no sei se
todo mundo conhece o Pellegrini... Provavelmente no, porque o Pellegrini ficou
fora do Brasil durante muito tempo, mas um dos pioneiros da reforma sanitria
brasileira, ele est no meu Pantheon, um dos nossos deuses do Olimpo. Quando a
gente for percorrer o Pantheon, o Pellegrini est l; uma das esttuas o Pellegrini...

Debate | 71

E o Pellegrini fez essa afirmao, quase insinuando que a classe mdia traiu o SUS.
Eu, inclusive, estou procurando o Pellegrini porque quero, junto com ele, aprofundar
essa interrogao. A que classe mdia estamos nos referindo? De ns mesmos? (risos)
Que classe mdia essa que traiu o SUS? Vejamos bem. No foi a classe mdia que
comprou o plano de sade que traiu o SUS; as pessoas que compraram o plano de
sade no sabiam se estariam traindo isso ou aquilo. Ns, ns somos classe mdia e
quais foram as opes polticas que fizemos ao longo desse tempo?

Bem, a eu queria explicar essa coisa do SUS dual... Isso uma coisa comprida
e eu no posso falar muito tempo porque o Jairnilson tambm est no Pantheon dos
deuses do Olimpo e eu no posso me estender muito. No posso falar mais do que
ele porque fica feio pra mim... (risos) Mas eu acho que o SUS no dual, o sistema de
sade dual (agora voltou essa moda). O Banco Mundial e o BID afirmaram: o SUS
dual. Na realidade, vocs pensam que esto fazendo um sistema universal; tudo
mentira. O SUS dual, tem um grande mercado de plano de sade e na realidade
vocs gastam muito dinheiro privado com sade, ento, vocs so um sistema dual.
Na realidade, vocs so mais duais do que a Colmbia.

A Colmbia, vocs sabem, foi aquele pas que investiu explicitamente recursos pblicos para organizar um sistema privado no incio dos anos 90. E ns
dizamos que no ramos duais; quem dual a Colmbia, o Chile e tal, tal, tal...
E agora o problema outro. O problema que no mais o Banco Mundial que fala
isso; so os nossos companheiros. Ento, precisamos afinar os argumentos. Antigamente era o inimigo, o adversrio, agora so os amigos. Ento, precisamos conversar
sobre isso com calma. Por que o SUS no dual? Porque um sistema dual legalmente dual. Reparem s: ns conseguimos que a legislao do SUS resistisse nesse
tempo todo e isso foi uma vitria enorme e continua sendo uma vitria enorme. No
se consegue mudar constituio para ter plano privado de sade para funcionrio
pblico. Atentem para isso. Notem que eles fizeram uma manobra, mas no houve
nenhuma mudana na legislao da sade, ento, nosso sistema constitucionalmente
no dual, o que j nos distingue em termos formais de sistemas duais.

Em segundo lugar, vou apelar (pra poder parar de falar) para um argumento
factual. Vocs gostariam que o sistema brasileiro fosse dual? uma pergunta assim,
bem de ordem prtica. Vocs gostariam de no poderem ser atendidos no INCA,
na Rede Sarah, no Miguel Couto, no Souza Aguiar e tal? Eu diria que no! A classe
mdia (se que o conceito aqui est bem empregado) no quer um sistema de sade
dual no Brasil; no a nossa tradio. E, apelando j para o Jos Murilo de Carvalho,
como o Jairnilson j o fez: O Estado existe antes da sociedade... Digamos, vamos
assumir isso como uma hiptese, n? Ns adoramos (ns, que podemos) transitar
do Estado para o privado e vice-versa. Se fechar essa porta pra ns, ns vamos nos
sentir pssimos como se tivssemos perdido um direito. diferente da sociedade

72 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

chilena, por exemplo, na qual a Previdncia Social sempre foi completamente estratificada, dualizada, da prpria sociedade colombiana. Nossa tradio de acumulao de direitos. Portanto, ns no queremos um sistema dual. O que ns queremos ter um plano de sade, dois, trs e tambm ter o direito de ser atendido na
frente, furando fila no servio pblico. assim que a gente pensa, ento,
preciso que a gente parta da realidade e no daquelas categorias abstratas pra analisar a realidade.

GILBERTO ESTRELA:
Quero colocar uma questo para o professor Jairnilson. Antes de eu colocar a
questo que formulei, eu tambm, como a Ligia Bahia, sou um pouco tarado pelos
nmeros e, como o senhor mencionou um nmero que me assustou quando falou
de um milho de internaes/ms, eu fiquei querendo entender um pouco como
essa produo? Eu fiz um clculo rpido e isso daria 33 mil internaes/dia aproximadamente. Os dados da Ligia apontam tambm que os leitos no do conta disso.
Ento, eu queria entender um pouco isso. Se o senhor puder dizer um pouco mais
do que isso simbolicamente representa.

Eu queria colocar uma questo da reforma sanitria porque quando a gente
olha pra proposta do SUS 20 anos depois tem que necessariamente observar a ideia
do pacto de gesto. Eu queria colocar a seguinte questo sobre isso: Onde foi
que ns erramos? Vou explicar qual a razo da pergunta. O SUS, como o senhor bem desenhou, tem uma proposta de uma gesto participativa, descentralizada,
democrtica. No entanto, 20 anos depois da sua instituio, a gente sai com a bandeira de um pacto de gesto, em defesa da vida, em defesa do SUS. Essas condies
dadas inicialmente no SUS j no deveriam ter garantido ao SUS essas caractersticas
do pacto? Ou seja, o pacto no atinente ao SUS desde sua origem? Me parece que
defender a ideia de um pacto nessas condies no seria um pacto tardio? O que nos
fez caminhar por um rumo da normatizao pesada como se deu e que acabou amarrando as coisas de uma forma que no me satisfaz? Ento, eu queria que o senhor
trabalhasse um pouco nessa dimenso.

Pra finalizar, quando o senhor fala da questo da sade da famlia, eu concordo plenamente que um sistema se destina a ter as suas aes orientadas para
uma populao de 180 milhes de brasileiros e claro que no uma poltica exatamente focal, mas quando se acusa o ajuste focal no isso que me parece que est
se falando. Mas existe a questo fundamental que a da qualidade, ento, quando
se reclama, se fala assim: aes de sade pra pobre! essa forma de focalizao que me
parece gritante, ou seja, de escolher um determinado modelo de ateno que se torne
universal, mas de uma forma menor. Eu queria que o senhor abordasse um pouco
essas questes.

Debate | 73


Uma questo que est muito relacionada a essa ltima, porm mais voltada
para a Ligia Bahia. Os nmeros assustam mesmo e de um tempo pra c eu parei de
olhar tanto para os nmeros e tentei olhar para o desenho do sistema pra tentar entender um pouco essa lgica e a saltaram outros nmeros na minha frente! Quando
eu percebi que 94% dos municpios brasileiros (que so 5.600 aproximadamente)
so de populaes de at 80.000 habitantes, ou seja, esse desenho no qual 94% dos
municpios tm populao de at 80.000 habitantes, no me parece que o sistema
que vai operar (sistema de alto custo ou de alta complexidade), ento, me parece
que esto na prpria lgica do Sistema nico de Sade as brechas do mercado, as
brechas do sistema privado.

VIRGNIA FONTES:
Eu fiquei felicssima com essa mesa. Acho que so questes que a gente vem trabalhando aqui na escola e sob diversos ngulos. A minha interveno curta e mais
pra fazer um debate com outras pesquisas que acho que tratam dos mesmos problemas em outras reas que so importantssimas, e aquilo que voc estava falando: a
gente tem que ter um conjunto de pesquisas voltadas pra poder entender o Estado
brasileiro. O Estado brasileiro formado, desde muito precocemente, por uma extensa e slida rede de entidades empresarias que so desconsideradas. Justamente
porque, como Jos Murilo de Carvalho sugeriu, considerado como antecipado
sociedade e visto o tempo todo como se no tivesse uma relao com a sociedade.
De fato, no tem. H uma srie de pesquisas sobre isso. Por um acaso, eu participo
de um dos grupos, estou muito prxima de um dos grupos que vm analisando
Estado e poder no Brasil (histria do Estado e poder no Brasil), tendo como organizadora a professora Snia Regina de Mendona, da UFF, e que articula sobre a
representao de interesses privados patronais no setor bancrio, no setor agrrio,
no setor industrial, nos transportes e que, portanto, a sade um dos componentes.
Acho que essa pesquisa uma pesquisa pra ser lanada j!
Ns temos um outro ponto de interseo importante aqui na escola, que
uma pesquisa feita pela Lcia Neves, um outro terreno no qual a ampliao do Estado pode significar a reduo da democracia no seu sentido mais substantivo, ainda
que possa significar generalizao de processos eleitorais ou de mercados eleitorais?
Essa eu acho que uma proposta que merece ser observada nesse seminrio porque
j existem reas de trabalho, existem, inclusive, reas nacionais de trabalho, e preciso se conectar mais fortemente para conseguirmos superar esse aspecto e decidir
o espao entre a nossa fala, o que a gente conceitua e as realidades. Uma das lutas
hoje que me parece fundamental est exatamente no terreno do uso dos termos, que
uma luta conceitual. Acho que os dois, tanto a Ligia quanto o Jairnilson, colocaram
uma questo que acho fundamental: a luta sempre do trabalho contra o capital. As

74 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

formas que essa luta pode assumir podem ser das mais variadas e obviamente eu
jamais estaria contra a questo da cidadania, exceto contra a cidadania paga, que a
luta do trabalho contra o capital. Essa uma discusso que estava na parte da manh
e que agora est com outro perfil. Esse perfil importante e foram colocados dois
pontos com os quais eu venho trabalhando, que seriam interessantes:
1) A filantropia no filantrpica. A filantropia uma poltica pblica com
formao de foras de trabalho sem direitos e que ou a encaramos como modelo
de formao de fora de trabalho ou vamos ter muita dificuldade de entender
como possvel fragmentar os contratos de trabalho. Isso a Lcia Neves vem trabalhando e eu mesma j venho trabalhando em torno das condies de expanso do
capitalismo contemporneo.
2) De fato, no caso brasileiro, h uma proposta de universalizao que correspondeu a uma generalizao de polticas, e no uma universalizao. Essa uma
questo para vocs dois, porque na rea da sade (acho que vamos ter que enfatizar
essa diferena) uma poltica focal de conta-gotas uma poltica geral. Ela no precisa ser uma poltica- vitrine. Ela pode ser uma poltica geral, mas no uma poltica
universal. Ela no constri direitos universais, ainda que esteja inscrita na Constituio. Acho que isso a so nuances, mas no so to pequenas. E, por ltimo, s um
comentrio que a Isabel pediu que mandasse: um grande abrao, pois teve que sair
e me pediu para elogiar de novo a mesa. Ela estava com um compromisso agora e
precisou sair.

CTIA GUIMARES:
Eu queria fazer uma pergunta para a Ligia Bahia, at mesmo porque voc mencionou
o Gasto e o Pellegrini nas entrevistas da rdio e da revista aqui da Politcnica. Eu
entrevistei o Gasto, entrevista publicada na revista da Politcnica, e ele diz (h at
um destaque a na revista) vrias coisas muito legais e uma delas a seguinte: A
classe mdia hoje aspira na sua cesta bsica a uma camionete a um plano de sade.
Ele diz isso no contexto de tentar defender que o SUS no foi apropriado, no
querido (no sentido de desejado) pela populao brasileira e um conjunto de outras
crticas que ele coloca. Queria primeiro que voc falasse disso um pouquinho e, em
segundo, queria vincular uma coisa que voc disse assim: Na 8a Conferncia, a gente
tinha discusso sobre estatizao j ou estatizao progressiva. A voc diz:No tivemos nem
uma coisa nem outra. A eu pergunto usando essa frase do Gasto: Em alguma medida, quando no optamos por uma estatizao, j levando em conta todas as foras
que estavam em disputa, tudo o que era possvel, tudo o que no era possvel... Na
medida em que no optamos por estatizao, j sobrou a estatizao progressiva. Numa
sociedade capitalista de classe desigual, no seria uma tragdia anunciada que a classe
mdia, 20 anos depois, aspirasse a uma camionete a um plano de sade?

Debate | 75

JAIRNILSON PAIM:
Gil, vou ter de rever as contas, mas todos os relatos que eu tenho ouvido falar e
constatado do Datasus apontam no exatamente 12 milhes (1 milho por ms), mas
11 milhes e pouco. Essa a informao que temos em termos de internaes hospitalares. Antes eram 10% da populao brasileira, mas, como est havendo reduo,
estamos com essa faixa.

Por que pacto de gesto? No um negcio meio dmod depois de tantos
projetos mais amplos e generosos, inclusive os que estavam na lei? A temos de
entender isso com a conjuntura durante o processo constituinte e com o fato de
que todas as foras sociais que apostavam na Reforma Sanitria perderam as eleies
de 1989. At mesmo o fato de ter-se conseguido que os vetos do Collor pudessem ser recompostos em relao Lei n 8.142, que foi promulgada em 28 de dezembro de 1990, mas no primeiro ou segundo dia do ms seguinte o presidente do Inamps fazia a NOB-91, destruindo tudo o que estava na lei n 8.142, ao ponto de,
trs anos depois, precisar ter um documento, a ousadia de cumprir e fazer
cumprir a lei. Para quem estrangeiro, no d para entender como isso pode
ocorrer num pas.

O processo poltico durante a Constituinte deixava completamente entre
colchetes a questo da estatizao. O que aconteceu? Com as mudanas das regras
do jogo no prprio jogo que o centro fez, j no tinha mais espao para isso, ou
seja, a estatizao. Quando se consegue cunhar na Constituio que a sade livre
iniciativa privada, estava se consagrando toda a construo do sistema de sade anterior ao prprio SUS. Ento, todos os passos que vo sendo dados na dcada de 1990
so no sentido de fazer um SUS a faco! No era possvel cumprir a lei por vrios
motivos, inclusive dada a complexidade da federao brasileira, que tem municpios
com trs ou cinco milhes e municpios de cinco mil habitantes. E no tinha financiamento para a sade. A forma como foi construdo esse sistema extremamente
contraditria. No a partir da perspectiva formal do que estava na lei, mas dentro
das foras que estavam compondo aquela correlao na dcada de 1990.

Ento, acho que esse SUS, no aspecto para o qual voc chamou a ateno a
respeito do PSF, era um SUS que foi pensado para ser universal. Mas, com a escassez
de recursos, qualquer prefeito que tenha pouco dinheiro no ir fazer o discurso da
universalidade. Ele vai colocar num lugar onde tem menos postos de sade, ento
ele vai botar a sade da famlia. Na minha cidade, Salvador, que no to pequena
como a dos cinco mil habitantes (tem quase trs milhes de habitantes), os prprios
Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), pensados para apoiar as equipes de
sade da famlia, esto sendo cogitados pelo prefeito atual para preencher vazios
existenciais. Ento, essa a lgica: na falta de recurso, o que vale o pragmatismo
em relao aos grupos que tm menos condio de chegar ao acesso ao servio de

76 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

sade. No estou justificando isso. Estou tentando compreender, j que entendemos


o Estado como uma condensao material de uma relao de foras. Ou seja, esse
Estado que SUS, esse SUS que Estado, fruto desse processo que foi construdo
ao longo da dcada de 1990.

Voc colocou a questo da qualidade: com pouco recurso, sem ter uma estabilidade de uma carreira no servio pblico, sem ter uma qualificao permanente
das equipes do SUS, particularmente em relao sade da famlia. Mas no sempre assim. Num municpio como Belo Horizonte, onde h quase seiscentas equipes
de sade da famlia, temos um outro tipo de interveno articulada entre a sade da
famlia e a ateno bsica com outros nveis do sistema. Portanto, um processo de
luta permanente, em que as vrias brechas vo sendo deixadas para o privado. Eu
no concordo com aqueles que tambm diziam que o crescimento dos planos privados era por causa do SUS. A tese de Ligia Bahia demonstra claramente que desde
a dcada de 1940 o Banco de Brasil j tinha Caixa de Assistncia dos Funcionrios
(Cassi); desde a dcada de 1960, quando a Volkswagen veio para o Brasil, j existia
medicina de grupo. E, se vocs forem ver Carlos Chagas na reforma de 1923, j estava l com todas as letras a possibilidade de contratar servios do setor privado. No
era Eloy Chaves somente no. Essa construo de um Estado criar as condies para
o setor privado j vem de um sculo, no do SUS.

LIGIA BAHIA:
Gilberto, eu vou falar muito rapidamente. Eu acho que voc tem razo. A descentralizao no Brasil foi uma descentralizao favorvel privatizao. Eu concordo,
inclusive, com os autores que apontam isso, para os chamados efeitos paradoxais
da descentralizao. O que ocorre hoje? Nesse exato momento, todos os candidatos a prefeito esto negociando com as Unimeds. Saibam disso. E o que eles esto
negociando? Esto negociando iseno de ICMS. Alm disso, eles esto negociando
com os sindicatos de hospitais privados. O que eles esto negociando? O no pagamento, a anistia de dvidas, iseno de tributo etc. etc. Depois conversaro com os
candidatos a presidente... Mas as negociaes prvias ocorrem apenas nas cidades.
Quando um certo prefeito nomeia um secretrio municipal de sade, ou o secretrio
sabe o que est fazendo, ou ento um bobo que fica com a pior parte. Enfim, isso
um jogo poltico democrtico que j est a h 20 anos. E o que ocorre? Ocorre que
nas localidades esses processos de negociao extrapolam essas fronteiras. Vocs ho
de convir comigo, pois existem a negociao local e a negociao nacional tambm. As
empresas de plano de sade se reuniram para tentar impedir que certos ministros da
sade tomassem posse. Agora, veja bem, h divises tambm entre eles. preciso que a
gente as conhea profundamente para traar estratgias efetivas de mudanas. Para onde
ns queremos mudar? Qual a atual correlao de foras, como pensam, quais so as

Debate | 77

contradies entre eles para acertar nossas estratgias? S para se ter um exemplo: determinada grande empresa de plano de sade tem sede em um municpio que dificilmente
seria apontado como provvel para abrig-la. Por qu? Suponho que tenha influncia na
eleio municipal para conservar e at ampliar um conjunto de isenes fiscais.

Quanto qualidade dos servios, preciso radicalizar: em conjunto, a qualidade dos servios dos planos de sade pssima! Os planos de sade, hoje, propiciam uma sade de pssima qualidade. Ns estamos investigando agora os casos
de bito de dengue que ocorreram no municpio do Rio de Janeiro. Grande parte
desses bitos de pessoas que foram atendidas e eram cobertas por planos de sade
e foram atendidas por servios privados. E essa expanso agora via universalizao
dos planos de sade vai piorar ainda mais. So planos baratos, so planos que utilizam como rede credenciada um conjunto de pequenos hospitais que no tm escala
para funcionar adequadamente, no tm qualidade, no tm corpo clnico, ento,
pssimo. A qualidade do SUS muito boa. O acesso ao SUS horrvel. O atendimento personalizado do SUS horrvel, mas eu digo que os hospitais pblicos so,
em geral, ainda melhores do que os privados, no Rio de Janeiro. No estou falando
de So Paulo. Grande parte dos hospitais privados funciona analogamente aos motis! No sei se vocs j se derem conta. A lgica similar. So estabelecimentos que
no possuem corpo clnico fechado. Os profissionais de sade e os pacientes chegam
juntos, alugam quartos e a transao paga com a carteirinha do plano de sade. Eu
acho que raramente um de ns iria pro motel sozinho... ou no ? (risos) Ento,
no possvel a gente continuar dizendo que esses servios so excelentes. Esse argumento falso, no tem o menor sentido. No dispomos de informaes empricas,
at deveramos saber, por exemplo, qual a taxa de mortalidade desses estabelecimentos em relao aos pblicos, padronizando-as por idade, gravidade etc. etc. etc.
No temos indicaes to seguras de que h melhor qualidade no atendimento do
plano de sade. O que h? H maior oportunidade no atendimento, h maior acesso,
h maior personalizao do atendimento, o que no pouco. No pouco. So
elementos essenciais e claro que por isso que se quer um plano da sade. Foi
feita uma pesquisa na Datafolha e a pergunta foi assim: O que voc mais quer na vida?
Quero mais uma casa prpria. Em segundo lugar: plano privado de sade. A gente tem
que tentar esclarecer o mximo possvel que no qualidade, no a qualidade da
ateno. Muito pelo contrrio, a qualidade da ateno sofrvel. temerrio, temerrio ser atendido num hospital que no tem estudante, no tem pesquisa, no tem
chefia de servio. J repararam que hospital privado ou no tem estudante, ou tem
s para constar; hospital privado no tem residente ou tem, mas o residente no
pe a mo no paciente VIP; hospital privado no tem residncia multiprofissional,
no tem administrao profissionalizada... que so atributos imprescindveis para
a qualidade.

78 | Mesa 2 - Sade e Sociedade


A Ctia me perguntou sobre o que o Gasto falou. Nossa, quando o Gasto
fala timo. Acho timo ele estar falando sobre isso. A Ctia uma tima entrevistadora. O Gasto ficou impressionadssimo com essa ltima pesquisa que saiu do
IBGE. Vocs viram, sobre as contas nacionais da sade? As contas nacionais evidenciam que os gastos privados com sade superam os pblicos. O Gasto considera que: No possvel isso, ns temos que nos indignar! Concordo, isso mesmo, vamos
nos indignar! Isso um sinal forte de que todo esse avano que ns falamos do
SUS (claro que avanamos muito) foi insuficiente para reverter aquele padro privatizante anterior.

Como que a gente conquistaria a classe mdia? Eu acho sinceramente que
isso tambm meio uma abstrao... Eu no sei como a gente conquistaria a classe
mdia. E tambm no sei se foi porque a gente no estatizou imediatamente. O que
eu sei e eu acho que ele tem razo, Ctia, pois li a entrevista e achei muito boas as
consideraes tecidas pelo Gasto sobre no termos prestado a devida ateno s
pessoas que trabalhavam na sade. Eu acho que esse um elemento importante. Ns
no tivemos a firme adeso, no tivemos como aliados permanentes as pessoas que
trabalhavam e trabalham na rede SUS. Houve uma reao negativa de parte desses
profissionais ao SUS e ela est presente at hoje. Os profissionais da sade no so
completamente a favor do SUS. Como a gente pode pensar sobre isso? Eu acho mais
realista do que a gente imaginar que a classe mdia brasileira... A classe mdia brasileira profundamente ignorante em relao a vrios padres de qualidade. A classe
mdia brasileira acha legal ficar ouvindo msica clssica no metr e acha aquilo
lindo... Eu acho um saco ficar ouvindo msica clssica no metr! No ? Ento tem
isso... O que de qualidade pra classe mdia brasileira? Eu preferia assim, que a
gente fosse mais modesto. Acho que a proposta do Gasto mais modesta, inclusive.
A Escola Politcnica tem um grande papel nisso, de nos incitar a pensar. Concordo
com a Virgnia, queria participar, queria propor que a gente, como comisso poltica
de sade da Abrasco, conseguisse de alguma maneira integrar essas pesquisas.

Eu no falei da fundao estatal. Parece at que eu fugi do tema. Vocs repararam, n? (risos) Eu tinha at escrito qual a resposta. Deixe-me dizer pra vocs: no
texto, eu no cito a fundao estatal de direito pblico como uma das evidncias da
privatizao; no acho que seja. Eu falo no texto sobre a fundao privada. Foram
criadas vrias fundaes privadas. A fundao estatal de direito privado que tramita
no Congresso Nacional tem uma face pblica. Eu penso que alguns de seus idealizadores buscam reverter a profunda privatizao que ns temos no servio pblico
hoje. Eu no simpatizo integralmente com os aspectos gerencialistas que esto embutidos na proposta das fundaes estatais. Mas no quer dizer que ela seja privatizante. Eu penso, digamos assim, que o problema da proposta no exatamente o
alto teor de privado. Ela no tem elevado teor privado agora. Pra dizer isso, pra con-

Debate | 79

vencer disso difcil porque todo mundo acha que mera privatizao, todo mundo
acha que igualzinho s OSs. No temos tempo para nos estender sobre esse tema.
O que eu penso que talvez seja o equvoco da proposta? Ela finca suas bases numa
compreenso, a meu juzo, pouco rigorosa, da teoria institucionalista. como se,
oferecendo bons incentivos, as instituies se comportassem bem (como se as instituies fossem gente). Basta falar: Oi, instituio, vou te dar uma comidinha no final do
dia... (risos). Ento, funciona assim, sero oferecidos bons incentivos para que as
instituies tambm desenvolvam boas prticas. Eu acho que h um certo equvoco
porque uma proposta institucionalista num Estado completamente degradado como
o Jairnilson falou uma proposta que no aponta para uma reforma de Estado, e
por isso muito utpica (esse o primeiro equvoco), voltada para os hospitais, para
alguns hospitais, ento, tambm um segundo equvoco. Para que esses incentivos
fossem sinrgicos (usando o jargo gerencialista), teramos que contar com um ente
contratante que fosse uma excelente instituio. Ns no temos. As secretarias municipais e as secretarias estaduais de sade teriam que ter uma capacidade de demandar corretamente e de regular as compras de servios de que essas secretarias no
dispem hoje. Esse tema tambm um tema complexo, mas eu no queria fugir da
briga. Desculpa a demora.

GUSTAVO MATTA:
A pergunta para os dois, na realidade, em funo de uma certa conjuntura poltica
e de uma certa organizao do modelo assistencial brasileiro. Primeiro: sem dvida,
o PSF o maior programa de assistncia sade no Brasil e tambm foi o maior
programa de precarizao do trabalho em sade no Brasil, no qual temos diferenciadas formas de contratao por categoria profissional, alta rotatividade de mdicos,
vnculos dos mais precrios para os nossos agentes comunitrios de sade, uma baixa
qualificao para esses profissionais, resistncia quanto aos profissionais (ns estamos
numa escola de ensino mdio, ensino tcnico), resistncia quanto aos diversos atores
da Reforma Sanitria com relao formao tcnica ou qualificao dos agentes comunitrios de sade. Em suas mos esto 215 mil agentes comunitrios de sade de
todo o Brasil, onde est a porta de entrada do sistema de sade brasileiro das formas
mais precrias possveis. Ento, eu gostaria de ouvir em relao a essas contradies e,
principalmente, uma outra forma de pblico-privado, que na forma de contratao
de pessoas, que talvez no esteja computado no seu estudo (indireto).

Uma outra questo: em funo desses movimentos muito bem-vindos de refundao do Cebes, da Carta de Braslia, do SUS Para Valer, temos tentado criar um
movimento Reforma da Reforma. Mas estamos em plena proposta de reformulao
da Secretaria de Ateno Sade (SAS), com uma nova Secretaria de Ateno Primria (seja l que nome digam); a outra a Secretaria de Alta e Mdia Complexidade,

80 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

talvez por questes de custo ou talvez por questes dos prestadores, porque, j que
a ateno bsica est no pblico, a mdia e a alta complexidade esto no privado.
Vamos dividir esses fundos, vamos dividir essas foras, pois a SAS muito forte
poltica e financeiramente... Como que fica essa questo, como que vocs esto
vendo essa proposta hoje?

ANDR BURIGO:
Ligia, eu estava trocando uma ideia com um colega e ele escreveu uma frase com a
qual eu concordo: A classe mdia no quer direitos, e sim privilgios. Acho que no
s a classe mdia. Quando penso nos movimentos sindicais apresentando suas pautas de reivindicaes planos de sade , parece que querem recuperar um privilgio
perdido l da poca dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs). E, ento,
quando o SUS direito mesmo? direito quando nos acidentamos e vamos para o
hospital e, a sim, estamos numa situao emergencial. Mas eu acho que, de uma forma geral, deve-se perguntar para todos os brasileiros se sade mercadoria. Sade
est colocada como aquela mercadoria em que h a necessidade. Mas o que eu queria
perguntar mesmo para o professor Jairnilson a Ligia at j se posicionou: quando o
professor falou que no projeto da Reforma Sanitria brasileira o SUS era uma parte,
ficou implcito e eu queria que o senhor deixasse mais claro de quem esse projeto
de Reforma Sanitria brasileira, porque existiam vrios interesses na construo do
SUS. A Ligia disse: No, todo mundo no mesmo barco, eu no sou todo mundo,
no bem assim... Ou seja, existem vrios interesses, como a Ligia estava colocando. E uma coisa que me preocupa nos desafios do SUS que, quando o SUS
foi construdo, no incio da luta em 1986/88, a minha gerao no participou dessa
luta, no viveu aquele momento histrico e vive um momento histrico da conjuntura da dcada de 1990 e 2000. Na residncia que fiz numa universidade pblica,
por exemplo, no se discutia marxismo. No conheci Foucault, no conheci Ceclia
Donnangelo, no conheci Sergio Arouca. Ento, de se pensar que no existe um
projeto de Reforma Sanitria brasileira como um todo, como voc estava colocando.
Queria que deixasse um pouco mais claro que lutas so essas, quais so os grupos,
como que eles se cruzam... Por que, quando voc estava citando o Berlinguer,
lembrei-me de um livro dele em que ele fala que, quando a Reforma Sanitria avana,
ter acesso, por exemplo, a um cirurgio aumenta muito os procedimentos cirrgicos
depois. H muitos interesses das indstrias de equipamentos, de medicamentos... Ou
seja, existem muitos interesses na Reforma Sanitria de um pas e eu queria que voc
falasse um pouco disso.

MARIA JLIA:
Professor Jairnilson, infelizmente no li a publicao com os textos das conferncias,

Debate | 81

mas, se eu entendi a sua fala, me parece que o senhor assinalou pouca capilaridade
da Reforma Sanitria como um projeto de reforma mais ampla. Eu gostaria que o
se-nhor comentasse isso. Gostaria de saber se o senhor tem alguma reflexo a respeito da interlocuo dos atores da Reforma Sanitria, se estabeleceram (se que
estabeleceram) com outros atores do movimento social, mais especificamente com
aqueles que tambm tm a sade como um elemento da sua pauta, como o movimento ecolgico, o movimento feminista que, inclusive, tem na sua pauta alguns dos
pressupostos da prpria Reforma Sanitria. Ns, em 1983, j tnhamos elaborado
a poltica de ateno integral sade da mulher. Se estou certa, o primeiro documento dentro dessa data que aponta para esse princpio. Enfim, quais so os termos
(se que existe um termo) para essa interlocuo entre os atores da Reforma Sanitria e outros atores do movimento social que tambm esto pensando na questo
da sade?

Ainda seguindo com essa reflexo, gostaria de saber tambm em que medida
o senhor avalia a repercusso dessa baixa capilaridade na prpria constituio do
SUS, na medida em que a intersetorialidade, por exemplo, tem sido um dos seus
princpios abandonados. E me parece que esse abandono poderia residir de certa
forma nessa questo que estamos apontando. Alm disso, na prpria participao,
ousaramos dizer, pouco qualificada dos usurios nas suas representaes dentro dos
conselhos de sade e que me parece tambm ser um comprometimento dado a essa
baixa capilaridade. Ento, gostaria de ouvir uma reflexo nesse sentido.

JAIRNILSON PAIM:
Antes de chegar a essa questo, que uma das que hoje mais me tm mobilizado para
pensar as bases sociais e polticas de um projeto to ambicioso quanto o da Reforma
Sanitria, eu queria entrar um pouco nesse assunto da classe mdia que considero
um pouco complicado. s vezes, trabalhamos com algumas representaes sobre a
classe mdia. Penso que precisamos de um debate mais qualificado e cientfico para
irmos um pouquinho alm dessa primeira impresso sobre o que a classe mdia.
Acho que nessa discusso, inclusive sobre planos de sade, muitas vezes h mais
crticas morais do que, propriamente, crticas polticas. Ou seja, temos de analisar
como as foras se movimentaram para que a classe mdia, to criticada, tomasse
aquela opo na dcada de 1990, como tambm a classe operria, os trabalhadores
em geral, inclusive o trabalhador do servio pblico, os mdicos. Os mdicos da
dcada de 1980 foram, de certa forma, uma das foras que apoiaram o projeto da
reforma e que depois tiveram outro tipo de posio. preciso examinar um pouco
mais concretamente o que se passou nesse processo antes de fazermos crticas que,
a meu ver, parecem morais a comportamentos de sujeitos que so coletivos; no so
necessariamente opes individuais. Fica parecendo que, para se tomar uma posio

82 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

em relao aos presidirios, tem-se de viver dentro das prises. Acho que existem
outros tipos de solidariedade de classe e de projetos que podem juntar pessoas em
termos de objetivos comuns.

O projeto da Reforma Sanitria brasileira tinha muita participao da
classe mdia. Mas no foi s a classe mdia. Eu diria que foi calcado num trip em
que havia todo um movimento popular de sade muito vinculado. Por exemplo, as
comunidades eclesiais de base que lutavam contra a carestia lutavam para ter creches
(em relao s mulheres), lutavam por servios de sade, saneamento, ou seja, uma
srie de coisas que estavam acontecendo. Havia um outro elemento do trip que eram
os estudantes. Eles tinham um envolvimento muito grande. O movimento da Reforma Sanitria nasceu muito antes de falarmos em Estado. Falvamos em semana
da sade comunitria dos estudantes de medicina, que depois foi se ampliando para
outros tipos de estudantes. E tambm de intelectuais, pesquisadores, professores de
escolas de sade pblica, departamentos de medicina preventiva e social etc. Esse foi
o pontap inicial, porque a classe trabalhadora que estava se organizando, sobretudo
a partir das greves do ABC, na segunda metade da dcada de 1970, tinha outros tipos
de pauta, mas depois foi se articulando em torno do movimento da democratizao
da sade. Na realidade, foi uma coalizo de foras que elaborou um projeto que
possua como horizonte o socialismo. O socialismo democrtico, reformista sim,
porque depois da derrota da luta armada o que se discutia na poca era a conquista
da democracia, chegar a um outro tipo de projeto de sociedade. Ento esse o movimento. As propostas de integralidade da ateno beberam efetivamente da medicina
preventiva e concretamente do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
(Paism). Ento, o movimento feminista (os ambientalistas vieram depois) sempre esteve ao lado do projeto do Cebes, do projeto da Reforma Sanitria e, posteriormente,
do projeto da Abrasco. Acho que a classe mdia tem sido muito bombardeada.
muito fcil malhar a classe mdia. Em determinados momentos da histria, de crise
de hegemonia, ela vai luta e toma, inclusive, as opes. Muita gente morreu dentro
desse processo. muito fcil falarmos de democracia, mas, antigamente, para poder
discutir um tema desses na universidade, o professor tinha como ameaa o Decreto
n 477 e o AI-5. Ento, a garotada que est aqui presente precisa, de alguma forma,
ter uma proximidade com essa histria para podermos, hoje, ter avanos. At para
que os equvocos que foram realizados pela minha gerao possam ser redefinidos,
rediscutidos e, quem sabe, se possa dar um outro tipo de salto.

O que era essa Reforma Sanitria brasileira? A Reforma Sanitria brasileira
tinha vrios projetos. Havia uma tendncia sanitarista na qual bastava que a sade
pblica entrasse com seus programas especiais e com sua polcia sanitria para estar
tudo muito bem. Existia uma tendncia eficientista desde a sua origem, que era o
pessoal da burocracia do Inamps que queria dar outro tipo de resposta, e havia uma

Debate | 83

tendncia socialista. O relatrio final da 8a Conferncia Nacional de Sade diz, com


todas as letras, que o SUS um detalhe; o fundamental era aquilo que constitua
uma totalidade de mudanas que passava pela reforma urbana, pela reforma agrria,
pela reforma tributria, pela reforma universitria. Ou seja, era um conjunto de mudanas propostas num momento de crise de hegemonia em que se pensava poder
realizar um outro tipo de sociedade no Brasil pela via pacfica. Ento, acho que
uma obrigao nos debruarmos sobre esse processo para que possamos entend-lo
como um processo poltico em aberto. Quando hoje trazemos a ideia da revoluo
passiva como critrio, porque existe esse conceito de, tendencialmente, conservar
para mudar e mudar para conservar, que resume a histria do nosso pas. E como
podemos, dentro desse tipo de processo, fortalecer a anttese para que ela no seja
simplesmente uma sntese daquilo que est estabelecido? Nesse particular, o elemento jacobino, no bom sentido do termo, que esteve sempre presente no projeto
da Reforma Sanitria, precisa ser reforado para que ela no se convena apenas a
ser sistema, a ser constituda.

Falei de classe mdia, falei de quem era a Reforma Sanitria... No sei se foi
suficiente para citar essas ligaes que existiam com outros segmentos. Por exemplo, existiam tambm o Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Socioeconmicos (Dieese), o Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de
Sade e dos Ambientes de Trabalho (Diesat), onde o lema era Sade no se troca
por dinheiro, e o Cebes. Foram grandes espaos em que essas vrias tendncias se
reuniam. Quando o PT ainda no existia como partido organizado, as pessoas que
tinham tendncias mais progressistas estavam dentro do Cebes. Ento, era esse o espao onde se construiu esse projeto que eu chamo de generoso e, ao mesmo tempo,
um projeto de acumulaes progressivas de foras que estavam atreladas a uma mudana dentro da organizao poltica e social do Brasil.

A intersetorialidade era um elemento no com essa expresso de que basta
juntar setores que esto separados. Era a ideia do concreto como uma sntese de
mltiplas determinaes. uma ideia de que voc pode intervir no setor e isto se
reproduzir no social. O setorial e o societrio dentro da Reforma Sanitria eram
elementos de uma sntese dialtica, ou seja, ao se atuar no setor, tinha-se como perspectiva bulir com o social dentro da sade. E quando se trabalha com a sade
no como produo de servios, quando se fala em sade no como necessidade de
servios de sade, mas como necessidade do estado da vida, do estado vital, rompese com a forma institucionalizada de pensar a sociedade nos moldes atuais.

LIGIA BAHIA:
Em relao ao Gustavo, eu computei a precarizao do trabalho no PSF. O que eu
acho que a gente no conhece, mais uma vez, a precarizao do trabalho no resto

84 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

da rede que acredito que tenha uma magnitude maior do que a do PSF. A do PSF est
contabilizada agora, a do meu hospital da UFRJ no est. O Hospital da UFRJ tem
dezesseis formas de contratao e como a gente poderia se apropriar um pouco mais
desse conhecimento? E acho que claro que essa precarizao do trabalho repercute
na qualidade da ateno. No h outra possibilidade; h uma intensa rotatividade
de profissionais de sade e no h a menor perspectiva de sada a curto prazo...
Causa muito nervosismo porque ficamos capacitando, capacitando e inclusive esse
conceito de capacitao para precarizao um moinho satnico... uma educao
permanente pra quem no permanente, para transitrios, enfim, isso para ns que
somos de instituies de ensino e pesquisa, digamos assim, nos precariza tambm.
Como planejar as nossas atividades diante disso?

Eu queria chamar a ateno um pouco para o que a Virgnia tinha afirmado em relao filantropizao. Eu no abordo a filantropizao sob a perspectiva
da natureza assistencialista da proteo social no Brasil, e sim sob o registro da
privatizao. Porque, de um lado, a gente passa a ter uma seguridade social privada (no sei se vocs esto se dando conta disso). Os trabalhadores formais como
o Andr tm plano privado de sade, previdncia privada, mas isso no um
mau-caratismo da classe mdia; uma engrenagem; so as foras do capitalismo
em ao e a gente precisa compreend-las porque, se no, a gente fica imaginando que existe um culpado. E eu no tinha atentado para a dimenso da filantropizao relacionada com a precarizao do trabalho. Acho que muito interessante e
acho que poderamos fazer um empreendimento desses mais exploratrios para
tentar pensar nisso.

Eu penso assim. Eu acho que a SAS um locus importante de concretizao
das relaes entre o pblico e o pblico e tambm entre o pblico e o privado do
sistema de sade. Se vocs entrarem no site do MS, deem uma olhada nas portarias
expedidas pela SAS... a SAS que credencia, descredencia... Imaginem o nmero
de interaes legislativas, judicirias, polticas que tudo isso envolve... Concentram
poder e, claro, se reproduzem, enfatizam ou alteram o padro privatizante. O que
eu penso? Que a proposta atual de dividir a SAS inadequada. como se a gente
pudesse fugir do diabo. O diabo vai continuar com seu rabinho, com seu chifrinho,
sentado na SAS. Alguns de ns imaginam que com isso vamos reforar a mudana do
modelo de ateno. Como que vamos reforar uma mudana do modelo de ateno
(eu queria me referir especificamente ao Andr) imaginando um sistema [eu estou
falando de um sistema pegando carona aqui no nosso dolo (referindo-se ao Jairnilson)]
(risos) que, digamos assim, seja completamente imune s indstrias que hoje integram
o setor da sade? Por que a ateno primria sade no d certo? Por que a AIDS
deu certo? Por que a AIDS universalizou, todos so satisfeitos, o programa nacional de AIDS o carto postal do Brasil e tal... Ento, por que a gente acha que deu

Debate | 85

certo? Claro que deu certo pela poltica, pelos profissionais de sade que realizaram
uma aliana com as organizaes no governamentais dos pacientes e tal... Mas claro
que tambm deu certo porque envolve a compra de medicamentos caros, no ?
claro que em lugar nenhum do mundo o sistema universal no tenha sido compatvel
com o aumento da venda de medicamentos, de equipamentos e tudo mais. tpico
dos sistemas universais, do sistema de sade universal ingls... O sistema de sade
universal alemo compra muito equipamento da Siemens porque esta alem. O
Estado de proteo social um Estado capitalista. Trata-se de um modelo de capitalismo
mais igualitrio, s que capitalista. Ento, penso que ingnuo querermos nos
livrar do peso das mercadorias etc. Eu acho que essa uma perspectiva ingnua
que temos debatido com Nelson Rodrigues dos Santos e outras pessoas do Cebes
que tm tentado se pronunciar em relao a essa perspectiva de mudana.
O que ns precisamos mudar no Ministrio da Sade? Ns precisamos constituir o chamado MUS, que o Ministrio nico da Sade, porque na realidade ns
temos vrios Ministrios da Sade... Ento, a diviso da SAS seria uma tentativa de
soluo tpica para um problema estrutural extremamente relevante. Eu queria s
concluir conversando ainda um pouquinho sobre a classe mdia. Eu penso, sabe Andr, que no privilgio. No existe sistema universal de sade que no atenda a rico,
que no atenda a classe mdia, ou ele universal ou ele no universal. Como foi
constitudo o sistema universal de sade ingls? Por que ser que naquele lugar, que
tem uma classe mdia enorme, que tem um monte de gente com renda individual
maior do que a nossa, houve possibilidade de se constituir um sistema universal?
Lembremos de que l houve disputas claras. Houve briga entre mdicos, brigas entre
partidos polticos, briga que abrangeu a sociedade. Em segundo lugar, a correlao de
foras no era to favorvel assim. Ns no ramos isoladamente uma fora viva
da sociedade brasileira capaz de impulsionar uma mudana muito radical. Havia uma
aposta de que a gente conseguiria conquistar mais adeptos, dentre os quais essas pessoas que so dos sindicatos e que tm uma pauta, que exigem um padro de ateno,
que no admite que trs pessoas fiquem deitadas no mesmo leito da enfermaria...
Ento, Andr, se a gente encaminhar o debate por a, nos afastaremos da compreenso dos sistemas universais. Sistema universal no um sistema de m qualidade, no
uma padronizao por baixo, no um sistema que a democracia implica uma pior
qualidade. Ele tem que ser de qualidade progressiva, tem que incorporar progressivamente os direitos. Concluindo: ou ns seremos capazes de melhorar a qualidade de
atendimento na rede pblica ou no h possibilidade de voc, inclusive, ser atendido
nela porque voc no vai querer. Se voc tiver um problema grave de sade, no vai
querer ficar na fila como um menino ficou ontem no Rocha Maia (vocs viram isso
no jornal). Ns no estamos falando apenas de outras pessoas, ns estamos falando
de ns quando tratamos de sistemas universais. Eu acho que preciso que a gente

86 | Mesa 2 - Sade e Sociedade

comece a se posicionar em relao a isso, tanto pra apontar as qualidades do sistema


pblico quanto pra identificar profundamente as suas deficincias.

JAIRNILSON PAIM:
Eu s queria fazer um comentrio em relao pergunta do Gustavo: da mesma
maneira que via o feitio das reformas curriculares, j me cansei de ver o feitio das
reformas administrativas. Estou inteiramente de acordo com a posio de Ligia e
me perdoem os companheiros que j passaram pela burocracia pblica, mas acho
que no uma questo fundamental para debatermos atualmente. Creio que uma
questo que est interessando mais a determinados segmentos da prpria tecnoburocracia e no como questo de fundo da Reforma Sanitria.

E um outro comentrio: quando damos um destaque sade da famlia,
porque o que est a. Se na Itlia no existiam os sovietes, mas existiam os conselhos de fbrica, ento Gramsci trabalhava com os conselhos de fbrica. Eu no
consigo ver um modelo assistencial nico do SUS, muito menos que a sade da
famlia venha a ser esse modelo assistencial, a no ser que entendamos modelo assistencial como algo normativo, um padro em que todo mundo vai ter de vestir a
mesma camisa, como o modelo das crianas que brincam com massa de modelar
ou das moas que costuravam primeiro cortando um papel para depois tirar o molde
e fazer o vestido. Se sairmos dessa ideia de modelo como algo normativo, algo para
enquadrar, e passarmos a entender o modelo como uma racionalidade, como uma
lgica que orienta uma combinao de tecnologias num pas com uma complexidade
de perfil epidemiolgico, de condies socioeconmicas e de realidades ambientais,
ento vamos ter inmeros modelos de ateno em sade no Brasil dentro do prprio
SUS, abrigado pelo prprio SUS.

| 87

Mesa 3
Democracia, Participao e Gesto em Sade

A Democracia Retrica: expropriao, convencimento e coero


Virgnia Fontes

VIRGNIA FONTES:
Gostaria de me desculpar previamente por no conseguir transferir para essa fala o
conjunto das questes do texto. Vou tentar recuperar os temas principais do artigo.
Primeiro: sociedade civil lugar de lutas de classes. Sociedade civil no angelical,
onde s h pessoas boas, simpticas e que querem o bem comum; tambm no
demonaca, povoada de seres maldosos. Sociedade civil luta pela organizao e
pela conscincia, luta que se expressa atravs de diversas maneiras, pela cultura, pela
sociabilidade, atravs de atividades diversas e que, apesar de peculiares, se relacionam
com a totalidade da vida social, isto , a forma pela qual se processam a produo
e a reproduo do conjunto da vida social. O conceito de sociedade civil, segundo
Gramsci, foi plasmado para entender as formas de organizao das lutas sociais nas
sociedades capitalistas avanadas avanada aqui no quer dizer que todos nelas
levam vida boa. Quer dizer que as formas de explorao do trabalho livre nessas
sociedades j se converteram em forma geral da vida social e, portanto, a sociedade
civil mantm, como lembra Gramsci, um p no processo produtivo. So formas de
organizao da conscincia e das vontades que se conectam e que atravessam o Estado. No esto fora, mas no interior do Estado. Participam dele sob vrios formatos.
Esse o primeiro ponto fundamental: as lutas de classe atravessam o conjunto da
vida social, inclusive no mbito da fala, da compreenso do mundo, dos significados
e dos sentidos para a existncia humana.

A segunda questo a compreenso da atuao de certas entidades, as
chamadas organizaes no governamentais (ONGs) e, especificamente, a Associao Brasileira das ONGs (Abong). Elas tiveram papel relevante na dcada de
1980 e ainda cresceu muito na dcada de 1990. Apareciam na mdia com enorme

88 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

centralidade, mas simultaneamente perdiam peso relativo na mesma dcada de 1990,


aplastradas pelas formas empresariais de associatividade. No se deram conta disso
e cumpriram um papel muito complicado no conjunto das lutas sociais.

Ora, capital no se reproduz a partir de si mesmo, pois uma relao social
cujo ponto de partida a expropriao, ou a explorao da produo do trabalhador
livre. A existncia do capitalismo depende de multides precisando vender a sua
fora de trabalho. Isto capitalismo. A concentrao dos meios de produo, que
tambm est na origem histrica do capital, permite aos proprietrios a utilizao
(explorao) dessa fora de trabalho, de uma maneira cuja eficincia e eficcia (termos que foram usados exausto nos tempos contemporneos) na extrao de mais
valor no tm paralelo nas sociedades anteriores. Quanto mais se expande essa concentrao, quanto mais se acumula capital, mais se precisa expropriar a populao.
Capitalismo um regime social de expropriao: expropriao da massa da populao e, inclusive, de capitalistas, pois certos processos de centralizao de empresas e
de fuso so tambm formas de expropriao, mas entre capitalistas. Essa forma de
vida social repousa sobre o trabalho formalmente livre, porm essa libertao significa a impossibilidade de viver, de existir, a no ser vendendo alguma mercadoria.
Ora, a nica mercadoria das grandes massas populares no Brasil e no mundo a
capacidade de trabalhar.

Essas consideraes modulam a hiptese deste meu trabalho: a de que j h
uns vinte anos vivemos numa democracia ou, mais precisamente, um estado de direito. Alguns autores, como Giorgio Agamben (Estado de Exceo. SP, Boitempo,
2003), consideram que, mundialmente, vivemos sob um estado de exceo... Consideraremos aqui como um estado pautado pelo direito, com processos eleitorais de
cunho mercantil.

Gramsci analisou processos de democratizao ou de expanso da sociedade
civil que se traduziram por uma reduo das formas de coero e pelo aumento expressivo das formas de convencimento. Uma das caractersticas espantosas para o
caso brasileiro, mais especificamente nos ltimos 15 anos, o aumento exponencial
do grau de convencimento, em paralelo ao aumento da coero e da violncia social.
Esse o nosso desafio contemporneo. Quando nos damos conta disso, percebemos que isso vem ocorrendo tambm na Europa, nos Estados Unidos e, com raras
excees, em boa parte dos pases latino-americanos e do mundo.

No artigo, procuro entender que processos conduzem a esse resultado. A
dcada de 1980 foi uma das mais ricas em lutas sociais na histria do Brasil, s tendo
equivalentes na dcada de 1920 e de 1950, da campanha O petrleo nosso at a
luta pelas reformas de base. No foi apenas a luta pela reforma sanitria que nos toca
de perto no mbito da sade. O SUS foi uma consequncia e que inclusive condensou uma srie de lutas diversas de um conjunto de lutas populares gigantescas. Eis

A Democracia Retrica: expropriao, convencimento e coero - Virgnia Fontes | 89

aqui a questo central de minha pesquisa: se a dcada de 1980 foi riqussima em lutas
sociais, como foi possvel converter, transformar, deformar uma parcela expressiva
dessas lutas de maneira que elas deixassem de ser a ponta de um processo de transformao e se convertessem em forma de adequao e de conformismo? Como embrio
de resposta, considero que um dos modelos dessa converso foi o realizado pela Fora
Sindical, mas precisamos ir alm para pensar claramente sobre esse processo.

As grandes lutas da dcada de 1980 geraram (e consolidaram) o Partido dos
Trabalhadores (PT), a Central nica dos Trabalhadores (CUT), o Movimento dos
Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST), o movimento pela Reforma Sanitria, alm
de um volume enorme de entidades e de reivindicaes sociais. Tais lutas eram ameaadoras para as formas de dominao at ento vigentes e tratou-se de conter a
populao, porm no mais sob um contexto ditatorial, mas de outro tipo. Sem entrar em detalhes, vale lembrar que quatro elementos se articulavam na virada para a
dcada de 1990 e que eles constituem o pano de fundo, o contexto geral sob o qual
ocorre o processo que analisamos:
1) a ascenso de lutas sociais e de organizaes populares, no caso brasileiro;
2) a tendncia ao predomnio de uma das fraes do grande capital no Brasil
na virada dos anos 80, que o capital financeiro;
3) um impacto enorme do fim da Unio Sovitica, que desarticula, desorganiza
e, sobretudo, retira o horizonte de luta para uma boa parte daqueles trabalhadores;
4) uma presso internacional do grande capital financeiro, que tambm
uma presso interna, em razo da associao entre grandes capitais brasileiros e estrangeiros desde os anos 1950.

Antes de prosseguirmos, parnteses para esclarecer o que estou considerando
como capital financeiro, posto ser tema mencionado em nosso Seminrio, especialmente na mesa de ontem. Capital financeiro no se ope a capital produtivo; capital
financeiro a unificao entre capitais de diversas origens (bancria, industrial, comercial), o que permite aprofundar diferentes maneiras de extrair mais-valor e do que
resulta ainda maior aumento da concentrao de capitais. Uma de suas caractersticas
que se apresenta como se fosse pura forma monetria. O capital financeiro no
se contrape ao capital industrial e eventuais disputas entre eles devem ser compreendidas como rusgas entre similares, entre capitalistas. A financeirizao resulta
do crescimento de todos os tipos de capital e expressa uma potenciao no porte e
na capacidade de extrair mais valor. Trata-se, portanto, de uma concentrao ainda
maior da propriedade dos recursos sociais de produo, quer estes se apresentem
diretamente como meios de produo, quer como formas monetrias capazes de
agenciar esses mesmos meios de produo.

90 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade


Agora podemos entender por que a Fora Sindical figura como modelo de
converso das lutas populares em algo adequado ao grande capital monopolista e
financeiro. A Central Fora Sindical foi criada no incio da dcada de 1990 (em 1991,
mais precisamente), no governo Collor, contando com recursos patronais. O empresariado, atravs da Federao das Indstrias do Estado de So Paulo (Fiesp) e de
outras de suas organizaes, auxiliou a criao de uma central sindical de resultados. Uma central sindical voltada no para organizar a luta dos trabalhadores contra
a lgica do capital, mas para assegurar um compromisso comum entre patres e
empregados para a melhoria das relaes entre capital e trabalho. No ocorreu a
proibio da CUT, mas a criao patronal de um sindicato concorrente, voltado para
converter o que era luta em negociao. Portanto, trata-se de um processo que
atingiu o cerne da organizao dos trabalhadores. No foi feito s pelos trabalhadores, mas envolveu uma parcela importante dos trabalhadores. Este ponto importante, pois estamos tratando de lutas que so dinmicas e que envolvem urgncias
severas (e algumas conquistas imediatas).

Existia uma parcela de trabalhadores que estava representada (ou que se considerava representada) num nvel mais primrio e imediato, basicamente na reivindicao de mais salrios, que uma reivindicao necessria, mas de cunho corporativo. O papel da Fora Sindical foi, sobretudo, manter aqueles trabalhadores naquele
nvel de conscincia e impedir que pensassem de maneira mais crtica. normal que
os trabalhadores se organizem para defender seus interesses corporativos, porm
dramtico que entidades de trabalhadores sejam implantadas (com apoio patronal)
para cont-los naquele nvel e impedi-los de uma reflexo mais ampla.

No Seminrio anterior, analisei o crescimento das entidades no governamentais (ou ONGs) ao longo da dcada de 1980, mostrando que j continha traos
importantes voltados para modificar o perfil da militncia, a qual passava a atuar em
trabalhos pagos servio de. o que chamei de filantropia mercantil ou mercantilizao da filantropia. Isso j significava um afastamento da reflexo em torno da
totalidade da organizao da vida social, do tema das classes sociais, para uma mirade
de organizaes pontuais que convertiam a poltica numa forma de doao.

Foi, entretanto, na dcada de 1990 que essas entidades alcanaram maior
impacto e tiveram maior divulgao, sobretudo a partir de 1992, com a ECO-92 no
Rio de Janeiro. Foi tambm quando se criou a Abong e ela passou a ser interlocutora
importante para a formulao de polticas pblicas.

Tanto a Abong quanto as ONGs so uma pequena ponta de um iceberg... E
uma ponta que se derrete muito fcil. O que est abaixo desse iceberg o que Lcia
Neves e o coletivo que coordena vm trabalhando, que uma nova da hegemonia.
Trata-se de uma grande quantidade de entidades empresariais (e de redes que as
coligam) que se apresentam como forma de organizao de uma nova vida social.

A Democracia Retrica: expropriao, convencimento e coero - Virgnia Fontes | 91

Mas, ao longo da dcada de 1990, as entidades que se autointitulavam ONGs com


muito orgulho defenderam uma nova militncia, elogiaram o apoliticismo de
sua organizao (isto , no deviam ter compromisso, a no ser com o movimento
social especfico em nome do qual falam, excluindo a relao com a totalidade),
defenderam a reduo drstica dos recursos destinados ao setor pblico para que
elas prprias pudessem gerir esses recursos pblicos em nome de sua maior eficincia (consideram-se mais baratas do que os gastos pblicos) e de sua maior eficcia
(sugerem que atingem melhor os necessitados ou o pblico-alvo). Portanto, em
nome de uma lgica gerencial e gestora, o que elas fizeram foi argumentar e difundir
que eram melhores gestoras do que a prpria populao organizada para lidar com
os recursos do Estado. Foi essa a origem da expresso cunhada por Rubem Csar
Fernandes, que defendia o privado, porm pblico, expresso que veio acoplada
com a defesa que ele tambm fez, na dcada de 1990 do empresariamento das
ONGs, ou seja, considerar as ONGs como empresas. Empresa de turismo, hotelaria,
associaes diversas etc.

Por isso, eu disse que os passos dados por essas ONGs transformaram a
questo de classes em uma questo frouxa, gelatinosa, exatamente quando a sociedade civil nada mais tinha de gelatinosa: foi o passo da cidadania da misria para a
misria da cidadania. O lema era uma cidadania pautada em salvemos os pobres!,
salvemos os miserveis!. O problema era a misria. A misria e a fome. O problema no era a forma como o mundo estava organizado; o problema no era a
diviso em classes que permanentemente reproduz a misria... No havia qualquer
horizonte alm da urgncia imediata de salvar... da misria. Admito que a misria
sempre urgente; ser contra a misria uma das nossas lutas, e parto sempre desse
pressuposto. preciso, entretanto, considerar a limitao de um ativismo pago que
reduzia a cidadania pura misria, ao mesmo tempo que eliminava do horizonte
toda e qualquer forma de luta mais consistente para transformar a prpria produo
social de miserveis.

A atuao da Fora Sindical e aquela empreendida pela Fiesp e pelo conjunto de entidades patronais diretamente empresariais no incio da dcada de 1990
expressavam, inclusive num livro publicado pela Fiesp, chamado Livre Para Crescer, a
lgica endossada e generalizada pelas ONGs com apoio governamental e da mdia:
tratou-se de reduzir a democracia pura gesto, eficiente e eficaz. As palavras que
entraram na moda na dcada de 1990 e se mantm no sculo XXI como palavrinhas
mgicas e recorrentes so gerncia e gesto. Gerncia e gesto eficazes e eficientes
de recursos, o que nada tem a ver com o atendimento de necessidades sociais. Portanto, se implantava em coraes e mentes a relao entre custo e benefcio como
sendo a nica relao humana digna de ser levada em considerao. Mas o problema
dramtico a rigor est na reduo da humanidade a essa questo.

92 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade


E isso leva a um terceiro ponto, que o ltimo. Essas entidades no governamentais, essas formas patronais de empreendedorismo em expanso, sero s
uma forma filantrpica, s uma forma organizativa, ou so tambm formas de explorao da fora de trabalho? A concluso hoje que tendemos a chegar se expressa
no ttulo do ltimo item do meu trabalho: Cidado pobre e voluntrio oferece
trabalho, sem direitos ou sob quaisquer condies. O processo que alcanamos
ao longo desses 18 anos, que vem do incio dos anos 90 a 2008, o crescimento
gigantesco do nmero de trabalhadores totalmente sem direitos atuando nessas entidades ou atravs de trabalho voluntrio. Trabalho voluntrio, expresso retomada
da luta socialista pela plena socializao entre os trabalhadores, passou a significar
eu preciso vender a minha prpria fora de trabalho de qualquer maneira, inclusive
sem direito a salrio. O problema da gesto se torna ainda mais dramtico quando
ela apresentada para o trabalhador como se fosse uma autogesto da sua prpria
fora de trabalho. Novamente, da demanda socializante de que os trabalhadores, coletivamente, possam gerir os processos e os resultados de seu trabalho, isso continua
sendo travestido sob o formato de gesto da prpria necessidade, cada vez mais
premente, de maneira inflexvel. A flexibilidade, entretanto, mxima sobre a forma
de venda dessa mesma fora de trabalho, cada vez mais desprovida de direitos.
isso, portanto, o que eu venho chamando de uma democracia retrica sob o signo da
gesto, na qual se associam a violncia do blindado policial (o caveiro) e o convencimento em grande escala, em todos os nveis da sociedade.

| 93

Democracia e Participao da Sociedade em Sade


Nelson Rodrigues dos Santos
NELSON RODRIGUES DOS SANTOS:
O que vou trazer aqui, tambm sinteticamente, j vou classificando de incio que
contm uma srie de observaes empricas. No tive como me dedicar a fazer pesquisa acadmica, sistemtica e comprovada sobre a maior parte das questes que vou
colocar. uma sntese de vida emprica e militncia em cima dessa questo da Reforma Sanitria. Nessa observao emprica, farei uma sntese, seno de 20 anos da
Constituio, mas de pelo menos 18 anos do SUS, em que a Lei Orgnica da Sade
o tornou obrigao e lei em 1990, de 18 a 20 anos para c, no mbito que podemos
chamar de polticas pblicas de sade. Eu, empiricamente, queria ousar colocar essas
polticas pblicas em trs nveis, em trs instncias de exerccio de poder. Eu diria
sem nenhum academismo, sem correr o risco de ter erros at grosseiros, conceituais
e estratgicos, que ousaria diferenciar na minha viso, na minha experincia, o que
so polticas de governo, o que so polticas de Estado na sade e o que so as polticas chamadas setoriais do setor sade sintetizadas pelas polticas dos gabinetes
dos ministros da Sade nesses 18 anos. Doze ministros da Sade rodaram nesses
18 anos nos seus gabinetes e, hoje, com a emergncia da comisso de intergestores tripartite, onde os ministrios do Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(Conass) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) se
renem mensalmente e o Conselho Nacional de Sade tambm, essa poltica setorial vem se expressando cada vez mais no s pelo gabinete do ministro da Sade,
mas tambm pela tripartite e pelo Conselho Nacional de Sade. Porm, ainda muito
hegemonicamente, o gabinete do ministro da Sade a expresso oficial das polticas
setoriais em nvel federal.

Tambm vou colocar aqui rapidamente sete exemplos dos grandes mecanismos que so as polticas de governo para a sade de 1990 para c, outros sete
exemplos de polticas setoriais e, no final, ousaria colocar como vejo isso dentro do
mbito que chamo de poltica de Estado. A leitura que fao o ponto de partida
que est dentro dessa viso de como se comportam os chamados interesses dos segmentos de toda sociedade, como foi muito bem colocado pela Virgnia, com todo o
segmento da sociedade nas suas lutas de classe, com as lutas de interesse que se do
na chamada correlao de foras que une em cada conjuntura e com a ideal utopia do
projeto nacional de desenvolvimento no econmico, mas socioeconmico com alto
grau de participao da sociedade. Essa utopia vai danando no meio dessa

94 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

correlao de foras e, na sade, essa viso que estou tendo atravs desses trs
nveis de enxergar poltica pblica de sade, de estado de governo e do setor.

Os sete exemplos que vou dar aqui de governo e do setor tambm merecem
toda uma discusso que mais ou menos complexa: o que uma delas pode ser nesse
momento para a poltica de governo ou para o setor? Na minha viso, uma observao emprica, mas no uma questo rgida, pois so sete de governo e sete de
setor. Algumas das sete de setor podem ser invocadas conforme a atual conjuntura,
como poltica de governo e vice-versa. E podem no ser sete. Podem ser cinco, seis,
oito, nove... Para efeito mais didtico, so fruto da observao, da evidncia emprica
e da minha vivncia nesses 18 anos que eu estou arriscando colocar.

Ento, como poltica pblica de governo acima do setor e induzindo o
setor, temos:
1) o subfinanciamento;
2) a precarizao dos recursos humanos;
3) a participao dos oramentos federais pblicos no financiamento do mercado de sade;
4) o desvio da reforma do Estado iniciada no incio dos anos 90;
5) o desvio dessa reforma do Estado com a abdicao das responsabilidades
tpicas de Estado e a entrega para as atividades privadas como fundaes de apoio,
hospitais universitrios pblicos de maior porte ou simples etc.;
6) a desregulamentao da demanda dos 25% da populao que consome planos e seguros privados. A desregulamentao dessa demanda quando ela sai dos
planos privados e se complementa com o SUS e a desregulao da produo de bens
da sade (medicamentos, equipamentos e outros);
7) o grande mecanismo de poltica de governo: o desvio dos esforos da sociedade para polticas intersetoriais que promovem a qualidade de vida, incluindo a
qualidade de sade. Nas polticas intersetoriais, a qualidade de vida do governo,
no setorial;
8) os cinco ou seis ministrios da Sade.
No subfinanciamento, o primeiro vem desde o descumprimento dos 30% do
oramento da seguridade social que fizeram parte do ato da disposio transitria
da Constituio, que dariam hoje mais que o dobro no oramento federal. Em 1993,
houve o corte abrupto, intempestivo e inconstitucional da contribuio previdenciria no financiamento do SUS, quando o SUS foi quebrado. Em 1995 e 1996, do
Imposto Provisrio sobre Movimentao Finaceira (IPMF) que foi votado sob
presso da sociedade para a sade ficou menos que metade para a sade. Em 2000,
na produo da Emenda 29, o governo, com seu lobbismo e rolo compressor,

Democracia e Participao da Sociedade em Sade - Nelson Rodrigues dos Santos | 95

criou critrio especfico de contribuio financeira federal, que foi a variao nominal do produto interno bruto (PIB), e pressionou para que a porcentagem sobre a arrecadao incidisse somente para os estados e municpios. Agora, nos ltimos anos,
o rolo compressor novamente da rea econmica do governo federal est impedindo
que, na regulamentao da Emenda 29, o Governo Federal nivele por cima, se iguale
aos estados e municpios colocando sua contrapartida de financiamento tambm
por porcentagem sobre a arrecadao. Esse subfinanciamento uma lgica, uma
estratgia ptrea dos 18 anos com qualquer que seja o governo, com qualquer que
seja a coligao governamental.

A precarizao da gesto do trabalho tambm um fundamento que vocs
aqui da Escola Politcnica discutem muito melhor, com todas as consequncias
no territrio nacional nas trs esferas de governo contribuindo imensamente para
descolar a formao poltica e a adeso dos trabalhadores em sade universalidade, equidade e integralidade, colocando-se a servio da populao e incentivando
o corporativismo de sobrevivncia no qual uma onda tremenda de terceirizaes
aleatrias sucedeu os concursos pblicos, os planos de cargos e salrios etc.

A participao do oramento geral da Unio inconstitucional no financiamento do mercado de sade, ultrapassando dez bilhes anuais de financiamento indireto para empresas de planos de sade privados, o que totaliza por volta de 20% do
faturamento total delas bancados pelo recurso federal, retirado do SUS e por vrios
mecanismos bem estudados, comprovados.

A reforma do Estado, que iniciou to bem no incio dos anos 90 com a
presso da Reforma Sanitria, que vinha junto com a presso dos anos 80 e com os
movimentos da sociedade at cerca de 1994, conseguiu a lei que extinguiu o Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e a lei do repasse
fundo a fundo superando o papel dos estados e municpios de simples executores
das normas federais. Foram criadas as tripartites e as bipartites, e os conselhos de
sade vieram trazer um espao de participao na gesto das trs esferas. Ento,
houve essa reforma de Estado que foi se adentrando at 1994 e foi estancada neste
mesmo ano , chegando ponta com modernizao e trazendo um controle, uma
participao na gesto e na gerncia em nvel estadual e municipal e, a sim, aumentou a eficincia para colocar os recursos pblicos a servio dos direitos da populao.
Mas isso foi estancado e inauguraram-se as fundaes de apoio, os hospitais universitrios pblicos, as organizaes sociais, etc.

A desregulamentao da demanda fala por si mesma, pois temos a mais de
quarenta milhes de brasileiros e brasileiras consumindo planos privados que recorrem ao SUS para servios de mdio e alto custo, baixando os custos das suas empresas
que lhes cobrem a rotina de necessidades curativas e assistenciais de sade bancadas
pelo SUS, mas contribuindo dentro do SUS para a represso da demanda daqueles

96 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

80% que no tm recursos para comprar planos privados de sade (produo de


bens, consumo de medicamentos, equipamentos) praticamente desregulamentados
tambm. E, dos vrios ministrios da Sade, a ltima (nominando aqui para quem
est mais prximo do Ministrio e est preocupado com isso), a SAS, o antigo
Inamps. A Fundao Nacional de Sade (Funasa) cuida do saneamento, das polticas
indigenistas e de outras atividades. Foi criada uma secretaria dentro do Ministrio
da Sade que cuida da cincia e da tecnologia. A Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (Anvisa) cuida da vigilncia sanitria e binmio do gabinete da secretaria
executiva, que seria o quinto ministrio. Cada um desses ministrios no controlado por uma lgica nica ligada aos princpios constitucionais baseados nos direitos
de cidadania. Cada um desses cinco ministrios tem seus enclaves no mundo empresarial, no mundo do complexo industrial da sade. Esses enclaves j existem no
Legislativo, no Executivo, na Casa Civil do governo, no Ministrio do Planejamento
e at no Judicirio, e no se consegue com o SUS termos o MUS, o Ministrio nico
da Sade, como disse a Ligia

Esses exemplos de grandes mecanismos, grandes estratgias de poltica
pblica de sade so do governo e nenhum dos 12 ministros que acompanhei nesses
18 anos sequer tangenciou qualquer ao neste espao. Esse um espao de deciso
de governo, qualquer que seja o governo e o partido que tenha esse tipo de poltica
pblica de sade. Agora, outros sete exemplos de poltica pblica de sade setorial
simbolizada pelo Ministrio da Sade:

1) Estabelecimento de tetos financeiros para os repasses federais. Os parcos
recursos federais geram repasses para os estados e municpios e h um certo nmero
de hospitais de maior porte e todos com tetos financeiros definidos. A, sim, o espao do ministrio surge: definir, calcular, contabilizar os processos financeiros.

Os trs mecanismos seguintes so consequncias desse primeiro e de baixssimos tetos financeiros.
2) Repasse dos recursos federais para estados e municpios extremamente fragmentado. Chegou-se a 130 fragmentos h poucos anos. Isso caiu um pouco e agora
comea a subir de novo. Cada um desses fragmentos dos repasses negociado individualmente pelos mais de 5.600 municpios e pelas 17 unidades federadas e negociadas mediante a possibilidade do repasse desse fragmento ou no. Nenhum dos
estados e dos municpios sequer conseguiu negociar todos esses 130. Isso funcionou
como mecanismo para legitimar os tetos financeiros baixos jogando para os estados
e municpios a incapacidade de gastos artificialmente manipulada em nvel federal.

3) No terceiro mecanismo dentro da poltica setorial, houve o chamado
furor normativo. H poucos anos, o Ministrio da Sade estava expedindo no
Dirio Oficial da Unio oito portarias dirias por dia til, de segunda sexta-feira.

Democracia e Participao da Sociedade em Sade - Nelson Rodrigues dos Santos | 97

Impossvel para qualquer estado ou municpio estudar, aplicar, essas oito portarias
que tambm entraram num verdadeiro furor normativo (essa expresso nasceu no
Conass e Conasems, que foram vtimas dessa normatividade excessiva do Ministrio
da Sade). Entraram tambm como um amortecedor para cumprir os baixos tetos
financeiros j que no se pode compreender, entender e aplicar todas as portarias,
elas so contabilizadas como incapacidade de gastos dos estados e municpios.

4) A predominncia, a manuteno da predominncia da remunerao por
produo, que um mtodo gerado no mercado (presta o servio, apresenta a fatura
e recebe a remunerao). A larga predominncia mantida durante esses 18 anos,
principalmente nos procedimentos que implicam maior incorporao tecnolgica,
equipamentos e medicamentos de mdia e alta complexidade.

5) O quinto mecanismo setorial a negao radical da aplicao do artigo 36
da Lei Orgnica da Sade, que o planejamento de oramento ascendente, de baixo
para cima, refletindo as necessidades e prioridades locais e regionais e os respectivos direitos de sade. O planejamento descendente dentro da poltica dos tetos
financeiros, da fragmentao dos repasses, das normas federais e da remunerao
por produo.

6) Impossibilidade de aplicar os princpios constitucionais e as diretrizes da
hierarquizao da regionalizao concebendo ao territrio nacional, com um nmero enorme de sistemas regionais definidos e identificados regionalmente, de acordo
com as necessidades epidemiolgicas, de classes sociais, segmentao social, que so
extremamente diferenciadas regio por regio. Como disse o Jairnilson, teramos n
sistemas regionais de sade e concebendo a menor unidade de sistema pblico de
sade com um sistema regional de sade.

7) A ltima consequncia a poltica setorial. O reflexo disso tudo nas
reunies mensais da tripartite, das bipartites, em que o Ministrio da Sade pauta a
agenda tripartite j dentro desta lgica.

Ento, o stimo grande mecanismo de poltica pblica do setor trabalha num
espao que eu diria que o que resta daquelas outras sete ou oito polticas de governo. Dentro dessa viso emprica que temos, o chamado modelo de ateno
que calcado nos princpios e nas diretrizes constitucionais da universalidade,
igualdade, integralidade, regionalizao, descentralizao e participao da sociedade
gera um rumo de construo do sistema no qual a ateno bsica, que era para
estar no rumo de, em um dia, poder atingir uma resolutividade de 85% das necessidades das demandas da populao, mantida em mdia (com rarssimas excees)
numa baixssima resolutividade, num baixssimo custo de ateno bsica. Ela no
consegue assumir o carter estruturante do resto do sistema, como foi preconizado no incio. focalizada na populao de miservel para pobre. Mesmo que a

98 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

populao pobre no esteja universalizada, a miservel j est quase toda universalizada. Mas, por uma ateno bsica de baixo custo, no h qualquer presso da populao, dos trabalhadores da sade e dos gestores descentralizados,
de baixo para cima, para reestruturar a totalidade do sistema em funo dos
princpios constitucionais.

A gesto descentralizada dos municpios e os gestores regionais (esses das
secretarias estaduais) esto numa tenso enorme que no diminui. Esta tenso s
piora, sabendo que eles tm de ofertar servios preventivos de proteo sade,
promoo da sade e diagnstico precoce, ou seja, servios bsicos eletivos, enquanto no se agrava. Como no h recursos para fazer tudo isso, todos os recursos so
consumidos, pressionados, pelas maiores gravidades de doenas instaladas e pelas
urgncias. Ento, a represso da demanda, alm de reprimir quase a totalidade da
oferta eletiva de aes preventivas e diagnstico precoce, j est reprimindo tambm
as urgncias, e h dados dramticos de mortalidade evitvel. E os secretrios municipais passam quase os dias inteiros com seus auxiliares conseguindo arrumar
dinheiro municipal, que repasse do federal, para complementar os valores da tabela federal para poder atrair o mnimo de ateno de algumas especialidades mdicas para o seu municpio. Ento, tornou-se uma reproduo do modelo herdado
classista e mercantilizado.

E, por fim, as empresas que oferecem servios privados e planos de seguro
privados vm encontrando nesses 18 anos um terreno extremamente frtil e agressivo de captao de clientela entre a classe mdia toda, quebrando mais uma universalidade de uma ao de oferta de planos privados dessas empresas que crescem
exponencialmente em nmero de empresas no territrio nacional e captam clientela
em cima dos servidores pblicos de sade (mais os federais, depois os estaduais e
municipais), que passam a ser clientes tambm do mercado de sade para os seus
direitos de sade. Ento, quando ns temos dados que so realmente retumbantes, e eu diria at certo ponto entusiasmantes, porque temos 95% dos municpios
brasileiros cobertos por agentes comunitrios da sade, o que d por volta de 110
milhes de pessoas cobertas dentre os quase 190 milhes da populao atual do
Brasil, oitenta e cinco milhes de pessoas cobertas por equipes de Sade da Famlia.
Ento, esses dados so enormes e de imensas coberturas. Por exemplo, em 2007,
o SUS produziu 2,7 bilhes de aes laboratoriais, 610 milhes de consultas, 403
milhes de exames laboratoriais, 9,7 milhes de sesses de hemodilise, 55 milhes
de aes de fisioterapia, 150 milhes de vacinas, 23 milhes de aes de vigilncia
sanitria, um belo programa de Aids, que vitrine para o Terceiro Mundo... Ento,
todos esses nmeros retumbantes so calcados na surpreendente produo e produtividade da gesto descentralizada e dos trabalhadores da sade que, pressionados
l embaixo pela populao, mostraram uma capacidade de produo inimaginvel

Democracia e Participao da Sociedade em Sade - Nelson Rodrigues dos Santos | 99

com os parcos recursos alocados. S que essa produo, essa grande produtividade
dentro do que foi colocado do paradigma da eficcia, eficincia e gerncia em gesto,
uma produo que justifica o chamado modelo da oferta. Isso quer dizer que
parte dessa populao atendeu s prioridades, principalmente as prioridades locais,
regionais, definidas pela prpria populao em relao aos seus direitos? Que parte
dessa produo foi de atos evitveis ou at de atos simplesmente desnecessrios,
atendendo a presses de cima para baixo dos fornecedores de equipamentos, de
medicamentos e uma boa parte das especialidades mdicas atreladas ao complexo
mdico-industrial? Ento, se essa grande produtividade, de um lado, manteve a reproduo do sistema mercantilizado que herdamos antes do SUS, por outro, revela
tambm e a uma luz de esperana uma dedicao da gesto descentralizada,
uma dedicao dos trabalhadores da sade l na ponta e potencializado por uma boa
parte (no a totalidade) dos conselhos municipais e estaduais de sade, que demonstra uma adeso a uma tentativa, a uma esperana no cumprimento da totalidade dos
princpios do SUS.

E a temos uma ponta de iceberg: no sei quantos aqui j foram em mostras
de experincias exitosas do SUS. Mostra de experincia da Sade na Famlia,
Mostra de Ateno Integral Sade, mostras estaduais e nacionais onde centenas
e centenas de experincias exitosas e catalogadas venham a ser expostas. E quem vai
auma mostra dessas, o mnimo que sente uma grande comoo vendo a atividade
diria, cotidiana, quase heroica de trabalhadores, conselheiros de sade e gestores
descentralizados tentando dar uma resposta de dignidade humana s presses das
necessidades da populao. So pontas de iceberg que esto l embaixo na base do
SUS, sem nenhuma fora poltica dentro da atual correlao de foras para traar um
novo rumo de complementos, princpios e diretrizes do SUS.

Eu vou parando por aqui... Como estamos aqui para um evento dentro da
rea do ensino, eu coloquei para vocs algo que aparentemente no tem nada a ver
com ensino. Mas estou tentando mostrar o que essa correlao de foras, como
se do essas hegemonias, quais so os grandes mecanismos hegemnicos, hoje, que
realmente ditam para que rumo est indo o SUS, e isso tudo dentro de uma poltica
de Estado. Falei sobre poltica de governo e poltica de setor, sendo que a poltica
de setor o que o governo deixa sobrar ou restar para a poltica do setor, por trs
da prpria poltica de governo, pois esses governos so to uniformes, to homogneos, independentemente do partido ou das escolhas partidrias desde 1990. Qual o
porqu dessa homogeneidade em relao ao componente social das polticas pblicas? Isso tem por trs uma poltica de Estado, ento, essa poltica de Estado tambm
um Estado hegemonizado. Depois do leve tranco que ele levou na Constituio,
tornou-se inabalvel. O Estado brasileiro elitizado desde o Estado colonial, perodo escravagista, feudal, industrial e agora financeiro. Ou seja, essa homogeneizao

100 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

absoluta na histria do Estado brasileiro. o D. Joo VI mesmo quem est presidindo o Estado unitrio at hoje. Mas houve um certo abalo em 1987/1988, quando
a sociedade, no esforo de sair da ditadura que comeou no final dos anos 70 (esforo esse que demorou uns nove anos), estava com um empuxo de mobilizao
social que arremeteu para a Assembleia Nacional Constituinte e, ento, esse Estado
se abalou um pouco. Mas s se abalou. Rapidamente retomou a partir de 1990. E,
assim, o que poderia ser a continuidade desse abalo, o Estado passou a traar para
si mesmo, sob grande presso e participao da sociedade, o rumo para um Estado
de proteo social e permaneceu como um Estado de transferncia de venda. Ento,
hoje ns temos uma minimizao, um achatamento dos oramentos pblicos para o
social, retirando do Estado a sua responsabilidade social, terceirizando o que puder,
e o Estado contemplando o segmento da sociedade somente por transferncia de
renda direta. Transfere para baixo, para o setor mais pobre e miservel, os 11 bilhes
anuais a custos pblicos para 11 milhes de famlias, que a transferncia mais recente desses 18 anos. H uma segunda transferncia mais antiga, que vem desde as
lutas dos trabalhadores do tempo da antiga Central Geral dos Trabalhadores (CGT),
nos anos 50/60, que gerou a Previdncia Social no nosso pas, para os operrios dos
anos 20, e que volta a cem bilhes ou 110/120 bilhes anuais para parte da populao cuja contribuio para a Previdncia um valor menor do que o benefcio que
recebe. uma redistribuio de renda. A Previdncia no Brasil tem uma histria de
redistribuio que d de cem a 110 bilhes por ano e, de repente, a transferncia
mais recente de todas, inaugurada a partir exatamente de 1990 e no por acaso, e
que vai crescendo de ano a ano nesses 18 anos, a transferncia para cima. Estamos
fechando esse ano com duzentos bilhes transferidos de recursos pblicos para os
credores da dvida pblica, que s cresce com os juros mais altos do mundo. Ento,
um estado de transferncia de renda. Transfere 11 bilhes l para baixo para minimizar os miserveis dentro dessa macroestratgia que a Virgnia muito bem traou aqui.
A transferncia histrica da Previdncia Social a maior de todas as transferncias
para um nmero muito pequeno de famlias nesse pas, que so os credores da dvida
pblica. Esse Estado, ento, a correlao de foras pr-hegemnicas, hoje, induz
quelas sete ou oito polticas de governo da sade que determinam a real poltica de
sade. Restam, para o Ministrio da Sade, aquelas outras sete das quais declinei.

| 101

debate
MARCO ANTONIO C. SANTOS:
Em diferentes passagens do texto, voc oferece elementos para a problematizao
da noo atual de cidadania. Gostaramos que explorasse os limites e as possibilidades da cidadania como referncia para pensarmos a reconfigurao das polticas
sociais, particularmente da seguridade social, e que nos ajudasse a pensar se de fato a
cidadania pode se constituir numa categoria que ajude a interpretar os processos de
coero e consenso que envolvem o redimensionamento do Estado na atualidade.
Gostaramos de saber, tambm, como voc relaciona a mercantilizao da filantropia, trabalhado em seu texto, e a construo hegemnica de uma nova sociabilidade, um novo homem e uma nova cultura cvica.
A terceira questo a seguinte: voc afirma, referindo-se aos anos 90, que se
abriu a campanha antiestado extremamente agressiva, amedrontadora e pedaggica. Gostaramos que voc falasse mais detalhadamente sobre esse assunto e que
tambm associasse esse terror estatal com a questo contempornea da adorao
da subjetividade.
Por ltimo, a sade costuma ser caracterizada como bem pblico. No entanto, a noo de pblico sofreu redefinies profundas na dcada de 1990. Como
voc conceitua, hoje no Brasil, o pblico?

VIRGNIA FONTES:
Primeiramente, vamos noo de cidadania. Voltemos um pouco no texto (que eu
no apresentei), para mostrar como a virada dos anos 80 para os 90 (a isso chamei
de cidadania da misria e misria da cidadania) significou que, de uma luta de trabalhadores organizados para construir a socializao na vida real brasileira, apareceu
uma nova fala com uma nova forma de organizao, com novas modalidades
de organizao, tais como a Fora Sindical, que diziam que no se tratava mais de
uma luta de trabalhadores contra a lgica do capital, mas que o novo papel dos
sindicatos deveria ser garantir que os direitos fossem cumpridos. Mais tarde, isso foi
ainda mais rebaixado, admitindo-se rebaixar os direitos segundo as circunstncias.
Ressaltava-se o quadro de misria geral, e a Fora Sindical insistia que o sindicato
teria de sempre procurar se acertar com o patronato, para ver o que era possvel
fazer. Ento, j foi maneira importante de adequar os trabalhadores. Por isso, eu
insisti que muito importante ter em mente a Fora Sindical como modelo. Como
as entidades, principalmente a Abong, vo contribuir para isso? No s ela, pois esse
processo tambm atravessaria a CUT, sobretudo aps 1995, atravs da noo de um

102 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

sindicato cidado cujo pressuposto formar trabalhadores desempregados para


a empregabilidade, e isso realizado com base no uso dos recursos do FAT (Fundo
de Amparo ao Trabalhador). A nfase na misria geral apontava no para que os
trabalhadores se unificassem como trabalhadores em comum, mas para que os sindicalizados atuassem como filantrpicos doadores voluntrios de solidariedade etc.
contra a misria, que parecia existir para alm dos muros sindicais. A misria real,
social, que o volume de expropriao que estava em curso, volume de concentrao de capital que estava em curso, simplesmente desaparecia diante da suposio
de uma sociedade totalmente na misria. No estou querendo dizer que no existia
misria nem miservel; estou querendo lembrar a diferena entre pensar o conjunto
de organizao de uma sociedade que produz a desigualdade e reduzir tal reflexo
unicamente para a ponta mais extrema da pobreza. Para isso, se constituram centros
de cidadania em muitos sindicatos da CUT e outros e j h diversos estudos
sobre isso, como a Teones P. de Frana, defendida na Ps-Graduao em Histria
da UFF. Um desses trabalhos sobre os sindicatos de telefnicos, que implantaram
formas de gerenciamento e gesto dos sindicatos de maneira a valorizar (inclusive
no mercado financeiro) de maneira mais eficiente e eficaz a contribuio sindical
dos seus integrantes. O sindicato se convertia em vendedor de servios aos sindicalizados. Servios de aplicao em bolsa, servios j tradicionais assistenciais, cursos de
lnguas e cursos de empregabilidade. O sindicato se deslocava do lugar de organizao da classe trabalhadora para o lugar de organizao, para o capital, de uma classe
trabalhadora dcil.

O termo cidadania j entrava nesse sindicato cidado da dcada de 1990.
Mas a expresso mais clara disso, tambm na dcada de 1990, foram as grandes
campanhas da cidadania contra a misria e contra a fome. lgico que ningum tem
nada contra a luta contra a misria e contra a fome, mas importante que sempre saibamos para onde se dirige a luta. No nosso caso, esse foi o passo organizativo mais
importante do que eu chamo de cidadania organizada pela misria e no pela classe.
Juntinho e colado ocorreu o crescimento da pobretologia. A pobretologia a
cincia da no cincia. Isto , como se monta uma disciplina, se fomenta uma srie
de estudos para produzir nmeros, quantidades, projees, estatsticas, falatrios etc.
e no conhecer absolutamente nada. Chama-se a cincia da pobreza. Ela atravessou
o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), as universidades, fomentando os discursos de gesto da
pobreza: Como gerir a pobreza? linha de pobreza, acima ou abaixo da linha
de pobreza, flutuando na linha de pobreza, afundando... Em suma, as condies de
produo das desigualdades desaparecem do horizonte substitudas pela quantificao da misria reinante. Para-se de pensar e entra-se na imediateza da urgncia.
Essa imediateza da urgncia confirmava um novo papel para uma certa militncia,

Debate | 103

que j vinha se mercantilizando, permitindo, inclusive, que alguns fossem muito bem
pagos para fazer essa quantificao da pobreza atravs de assessorias em nome de
entidades diversas. Das associaes dos militantes dos anos 80, passamos aos anos
90, s entidades de assessoramento, entidades de consultoria e entidades de participao direta dentro do Estado em polticas pblicas remuneradas. E bem remuneradas: vivem viajando pelo mundo inteiro participando dos ciclos de conferncias da
ONU, cristalizando-se em formas cosmopolitas de vida e no internacionalistas.

Da cidadania da misria escorrega-se facilmente para o que eu chamo de misria da cidadania, quando a cidadania torna-se meramente a aceitao dos ajustes,
das adequaes, reestruturaes, em suma: faa-se o que a eficincia e a eficcia
decretaram. Pessoalmente, eu diria que podamos avanar um pouco nisso. Todas as
lutas populares, inclusive a luta contra a misria, de extrema urgncia, so nossas lutas. O que no podemos fazer subordinar o conjunto das lutas e restar unicamente
no nvel imediato da urgncia e da misria, desconsiderando a capacidade da populao de auto-organizar de outra maneira o conjunto da existncia. O fato de que na
atualidade predomine a existncia de trabalhadores diversificados, com contratos diversificados, no significa o fim da unificao imposta a esses mesmos trabalhadores
pelo capital, garantindo a produo (e a expropriao) de mais valor. No se trata de
desqualificar as lutas pelas questes imediatas, mas de exigir que essas lutas tenham
um horizonte claro de transformaes reais na produo dessas desigualdades. At
ironizamos, algo tragicamente, no ltimo encontro da Abrasco, lembrando que na
sade, onde as urgncias so mais urgentes, acabamos estendendo a mo, no socorro, ao que se apresenta como parceiro e voluntrio, como se fosse um bombeiro que
chega para apagar o incndio, sem ver muitas vezes que o mesmo cara que ateia o
incndio na outra ponta. Portanto, acho que, conceitualmente, o termo cidadania
um conceito limitado. um conceito de adequao de um ser singular considerado
como um ser privado, a uma ordem jurdica formal de cunho generalizado, que se
apresenta como universal, mas no universal. Essa adequao feita por meio
desse conceito de cidado. um conceito principalmente da Revoluo Francesa,
quando tinha um cunho revolucionrio; depois disso, virou um conceito de adequao. No entanto, todas as lutas so nossas lutas, tanto que, nessas lutas, o nosso papel
no esfri-las, mas no deix-las totalmente impotentes diante da construo das
formas de explorao e desigualdade.

Existe um trabalho at interessante sobre o tema da cidadania, de Haroldo
Abreu, que foi publicado pela UFRJ. Nele, mostrado como esse conceito est
totalmente subsumido lgica do capital. O termo cidadania, se formos pensar
em nvel internacional, idealiza as conquistas de direitos que ocorreram na Europa
nas dcadas de 1950, 1960 e 1970, mas, sobretudo, nas de 1960 e 1970, no chamado
Estado de Bem-Estar Social (Welfare State). No esqueam que, na dcada de 1930,

104 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

foi o fascismo e, na de 1940, a Segunda Guerra Mundial. Muitas vezes, lemos algo
assim: de 1930 a 1970 foi o Estado de Bem-Estar Social. Mas houve o fascismo,
o nazismo e a Segunda Guerra Mundial. Estado de Bem-Estar? bom sabermos
do que estamos falando. Bombas de Hiroshima e Nagasaki... Vamos ajustar isso
num perodo historicamente mais consistente (1950 e 1960). bom lembrar que o
perodo de expanso, hoje, da financeirizao, isto , da concentrao do capital em
escala internacional levou extorso de direitos tambm nessas sociedades europeias. Isso um trabalho de David Harvey, O Novo Imperialismo. o meu trabalho
tambm. No incio de 2003, j estava trabalhando sobre isso. uma virada importante. A suposio de que o capitalismo somente podia se expandir para fora (fronteiras externas) e, portanto, o que estava conquistado como direito era garantido
porque estava nas constituies e estava assegurado etc. voou pelos ares nos anos
80, continua voando pelos ares todos os dias em reduo permanente de direitos. Se
analisarmos a situao, por exemplo, da educao e da sade na Frana, ela comida pelas beiradas sistematicamente com a introduo de formas de privatizao
pelas bordas, diferentemente daqui, que entra pelo miolo. L, entra pelas bordas.
Acho que compreender e atuar nas inmeras lutas populares diferente de se recusar
a conceder a essas lutas populares o horizonte do conhecimento do mundo no qual
elas se travam. Foi isso o que aconteceu. A cidadania da misria se negar a socializar
para a massa da populao as condies nas quais as lutas que elas esto fazendo
ocorrem e, portanto, contribuir para a reduo do seu nvel de conscincia, para a
deformao dessa populao, para ver depois seu sofrimento ser apenas minorado
por mais alguma plula, que seja calmante ou excitante, ou apenas mais um curativo
da alma que no resolve o problema.

Vamos segunda questo: mercantilizao da filantropia em relao a uma
nova sociabilidade, um novo homem, uma nova cultura cvica. Acho que j expliquei
na fala o que eu chamava de mercantilizao da filantropia e onde ela se origina.
Ento, no preciso voltar aia este ponto, pois j facilita avanar na resposta. A Lcia
Neves e o coletivo de polticas educacionais trabalham justamente com essa nova
pedagogia da hegemonia ou numa nova sociabilidade. Em que essas duas coisas
se ligam? Essa nova pedagogia se ergue sobre o velho, sobre a velha relao da
explorao da fora de trabalho. exatamente a onde est a unificao, onde trabalhamos em comum. Essa explorao est refuncionalizada, polida e escovada, mas
a mesma velha senhora, cheia de joias, mas agora com helicptero blindado e armada at os dentes. As lutas de classes envolvem os significados das relaes sociais
e, do ponto de vista das classes dominantes, procuram esvazi-las de contedo real
transformador. Hoje, procuram apresentar o socialismo como se estivesse contra
os trabalhadores, sugerindo que no h mais classes e promovendo o empreendedorismo. Retomam, entretanto, um dos elementos mais retrgrados das ideologias

Debate | 105

dominantes, que a filantropia. Parece novssimo. E, no caso brasileiro, essa novidade importantssima porque significa formas de convencimento ampliadas, para
generalizar tais vises de mundo. Significa tambm a valorizao de uma fora de
trabalho do tipo tradicional brasileiro, isto , sem direitos. No se esqueam que o
Brasil um pas onde classicamente a fora de trabalho teve escassos direitos. J foi
chamada de marginalidade, j foi chamada de excedente, j foi chamada de favelada
e hoje chamada de excluda. Excluda de qu? Excluda como? Eu queria ir para o
mundo dos excludos... se realmente houvesse um lado de fora disso que vivemos.
No existe excluso numa sociedade capitalista, pois no h um lado de fora. Na
verdade, essa populao expropriada para ser colocada para dentro, convertida em
trabalhador livre. Ento, as formas de organizao e convencimento da pedagogia da hegemonia so formas de organizao dessa fora de trabalho nas condies
atuais de acumulao do capital. Acho que a vinculao dos nossos trabalhos, meu
e de Lcia Neves, muito estreita exatamente por isso. lgico que a burguesia ,
ao mesmo tempo, menos inventiva do que imaginamos. Ela mais oportunista, se
aproveita das condies da luta, tem muitos recursos e age nas condies da luta. A
expanso das expropriaes contemporneas da financeirizao permite um novo
impulso, um novo patamar de concentrao de capitais. Permite e favorece que a
atuao desse prprio empresariado se utilize agora de formas de lutas populares
tentando convert-las para sua prpria posio e at que j converteu algumas. O
que alguns chamam de sociedade civil, hoje, aparelho privado da hegemonia do
capital, mas h tambm luta contra-hegemnica, no? Portanto, precisamos ter isso
muito claro, seno fingimos e fazemos de conta que estamos na luta, mas estamos
do outro lado.

Quanto terceira questo, abriu-se uma campanha antiestado extremamente
agressiva, tambm mencionada no texto. Queriam que eu comentasse mais esse
tema, o sucesso do horror ao estatal ao lado da adorao da subjetividade promovida
pelo ps-modernismo. A frase e a expresso derivam do livro da Fiesp, Livre para
Crescer. A prpria Fiesp diz que precisa amedrontar agressivamente. No sou eu
quem digo isso, no... A Fiesp uma velha senhora muito fina, tambm usa joias,
helicpteros e armas at os dentes. Mas no s a Fiesp... Usamos esse exemplo
porque a Fiesp a entidade modelar, ela a organizao de um segmento dos mais
representativos do empresariado brasileiro e/ou associado. O Brasil tem uma rede
de entidades organizativas burguesas, desde pelo menos 1870, de forma bastante
consistente a comear pelas formas de organizao agrrias e, ao longo do sculo
XX, essa rede de entidades empresariais e associativas de vrias fraes da burguesia penetra e configura o Estado. Portanto, o Estado brasileiro no algo fora da
sociedade, mas imbricado com essa sociedade civil organizada burguesa que se apresenta como sociedade civil. Ele ampliado seletivamente. Por qu? Porque abriga a

106 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

representao de interesse das diversas fraes burguesas, mas reprime duramente as


formas de organizao dos interesses populares contra a lgica capitalista e isso ele
continua reprimindo hoje.

Essa uma das caractersticas do Estado brasileiro na dcada de 1940: o
sindicato paralelo de trabalhadores foi proibido, mas no o sindicato paralelo empresarial que tinha sede, endereo... No caso carioca, eram a Federao das Indstrias do
Estado do Rio de Janeiro (Firjan) e o Cirjan (Centro Industrial do Rio de Janeiro); no
caso paulista, a Fiesp e o CIESP Centro das Indstrias do Estado de So Paulo. E
todas continuaram existindo muito tempo. J trabalhador que tentou fazer sindicatos paralelos pagou muito caro sofrendo com pancada e cadeia na dcada de 1940.
Portanto, a violncia a forma dessa organizao do Estado no Brasil... A burguesia
precisa do Estado. Ela no pode viver sem o Estado. Mas teme o Estado. Teme o
Estado em qu? Ela no teme o Estado genericamente, mas naquilo em que ele pode
se comportar como um capital unificado contra os capitais privados, e isso que ela
chama de totalitarismo e tem medo. O segundo medo dela, ainda maior, de que lutas populares adentrem o Estado retirando a salvaguarda sagrada da propriedade do
capital, porque a nica propriedade que o Estado conserva e define a propriedade
do capital; no a propriedade em geral, no. A propriedade em geral, o Servio de
Proteo ao Crdito (SPC) tira. No pagou uma prestao, perde casa, perde carro,
perde tudo! Quem tem direito de defesa a propriedade do capital. No a propriedade banal do seu carrinho, do seu carro de pipoca, do seu apartamento ou do
seu sapato. Isso absolutamente secundrio. Alis, qualquer um pode comprar uma
outra casa e... perd-la (como o caso das hipotecas estadunidenses que eclodiram
neste ano de 2008). Essa situao, portanto, do terror do Estado preciso ser ligada
com as formas de subjetividade que so permanentemente disseminadas.

H um ponto que acho que deve ser refletido e que tento tratar no texto,
mas no sei se chego a ser clara o suficiente. que, de fato, esse Estado brasileiro
foi ampliado seletivamente para incorporar as formas de organizao empresariais,
processo extremamente impulsionado pela ditadura militar, alis, ditadura militar resultante de um golpe organizado por entidades empresariais juntamente com setores
militares. Portanto, vamos fazendo a conta de 1 + 1 e a vai dar 2. Essas entidades
empresariais avanaram sob a proteo da ditadura e elas configuraram um Estado
sua imagem e semelhana. Um Estado truculento para a maioria e generoso para o
grande capital. Mas esse Estado verdadeiro. O que novo na dcada de 1990 que
a burguesia, agora, diz isso se separando do seu filho para depois denunciar o filho
(pois a Constituinte havia conseguido emplacar alguns poucos direitos exigidos
pela populao, jamais implementados). Ao denunciar: Esse Estado no d pelota
para o pobre!, a burguesia estava falando a estrita verdade. O que no disse que foi
ela quem o pariu! to surpreendente isso, ela to oportunista... Ela se aproveita

Debate | 107

do momento em que a questo da socializao, com a queda da Unio Sovitica, sai


da moda e entra com o privatize-se. Ou seja, a soluo para o Estado a privatizao. Isso vai capturar coraes e mentes. Mas no vai capturar s no convencimento,
vai tambm no tranco e na violncia. Para isso, preciso capturar essa subjetividade,
no solo real da vida concreta. No basta s falar privatize-se; preciso demitir em
massa. E quem comeou as demisses de novo no foi s o capital, foi o governo
brasileiro, que iniciou campanhas massivas de demisso. O caso do Banco do Brasil
ficou conhecidssimo porque foi uma catstrofe em escala nacional, mas foi uma
aula para o resto dos trabalhadores, isto , uma aula de violncia, no uma aula de
convencimento. Desemprego violncia. O convencimento vem atravs da mdia
dizendo: Est vendo! Se no fizer.... Violncia tambm exercida contra a Petrobras
no mesmo perodo.

A adorao pela subjetividade ps-moderna naquele momento contribuiu
para fazer as pessoas perderem o norte, sobretudo quando parcela da prpria esquerda saltou o muro alegremente para o outro lado. No via mais horizonte. No
havia mais classes. S viam excludo, pobre, miservel... Mas como eu no sou pobre nem miservel vou fazer minha parte filantropicamente... Perceberam? um
processo de adequao dramtico. Num primeiro momento, vou fazer minha parte
filantropicamente; no segundo e muito rpido, como ganhar dinheiro fazendo a
minha parte filantropicamente; e, num terceiro, como gerir o dinheiro para fazer filantropia. So agora os fundos mtuos de equidade que esto na moda. Outro exemplo, o trabalho carcerrio. Hoje temos uma srie de empresas fazendo filantropia
lucrativa com mo de obra carcerria, sem direitos.

A adorao da subjetividade sob o capitalismo absolutamente impossvel.
Subjetividade no igual a individualismo; subjetividade igual a ser singular. A
subjetividade alguma coisa rica, contraditria, tensa etc. que, para existir plenamente, precisa estar no mundo, mergulhada no mundo humano e social. Isolados
num shopping, estranhos e alienados de si mesmos, olhando para o dinheiro como
um deus perverso que vai lhe tirar tudo, ao mesmo tempo que tudo lhe oferece porque
impossvel comprar tudo, s se pode gerar sofrimento e no resta subjetividade
plena, mas esfrangalhada. Essa adorao da subjetividade traz algumas questes que
so relevantes e devem ser levadas em considerao. Porm, gerou muito sofrimento,
contribuiu para desmantelar o pensamento sobre a complexa organizao do mundo
e hoje saiu de moda. J ouviu algum dizer: Eu sou ps-moderno!? Acabou. Mas o
rastro de problema que ele deixou ainda tem efeitos bastante dolorosos.

Vamos ao quarto e ltimo ponto: sade e bem pblico. Acho que esse seria
um tema de pauta que teramos de abrir para debater. Hoje, o que pblico? Eu
no tenho resposta para isso, mas acho que esse um debate que precisa retomar as
grandes marcas tericas e urgentssimo entend-lo. to urgente quanto apagar

108 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

incndio num posto de gasolina. O termo pblico primo do termo cidadania


e tem como base a suposio de que o Estado seja uma negociao entre entidades
pblicas e entidades privadas. Entidades privadas consideradas como sujeitos privados porque pessoas so consideradas sujeitos privados. Ns no somos privados...
Somos seres singulares. Que eu saiba, vocs no foram ao mercado para comprar o
corpinho. Antes de nascer, algum foi l e falou: Eu quero aquele ali...? No somos
seres privados, somos seres singulares. Ns somos nicos, somos seres humanos
plenamente sociais. O Estado no negociao de entidades privadas ou pactuao
que resulte no pblico. No, ns vamos precisar rediscutir isso! Seno vamos ficar
merc de todos os privados, porm pblicos que param de pensar a totalidade e
ento comeam a pensar em esferas... As bolas candentes... A esfera do mercado! A
esfera do poltico! A esfera do privado! Isso show pirotcnico. No conseguimos
entender como as coisas se organizam. Ento, s nos resta o sentido do privado e
a adorao da subjetividade sofredora. No sobra qualquer horizonte emancipador.
S plenamente investidos na vida social seremos sujeitos e, portanto, seremos plena
subjetividade. Poderemos pensar em algo que seja pblico, isto , socializado e no
apenas em contraponto ao privado. S haver pblico se for socializado, isto , se se
negar a existncia do privado, porque, se no, o pblico para o privado. Mas esse
um debate que temos de abrir.

RAQUEL MORATORI:
1)Considerando a questo do direito, como fluir no processo de formulao das
polticas de sade num contexto de desmobilizao social ou, ainda, de que forma a conscincia das necessidades contribuem para o processo de formulao de
polticas pblicas?
2)Considerando que as necessidades so reflexo das desigualdades sociais do
contexto do Estado mnimo, como fazer para prover aes que levem ao distensionamento dos conflitos originados nestas necessidades? Nesse sentido, at quando
ficaremos terceirizando, atravs de ONGs, a soluo desses problemas? Qual o custo
social para buscar respostas atravs destas alternativas?
3)H no Brasil um Estado democrtico capaz de administrar por delegao e
controle da sociedade a transformao das riquezas produzidas em bens, servios,
conhecimentos e tecnologia em favor das populaes mais carentes? A crise social
de legitimidade de Estado em que vivemos hoje pode ser indutora de um pacto
social para que a democracia poltica alcanada possa se deslocar em direo a uma
democracia socioeconmica?

Debate | 109

4)A concentrao da riqueza e a consequente riqueza arrecadatria do Estado no


so uma ao inibidora das iniciativas que visam aos problemas dos segmentos populacionais de maior concentrao das necessidades produzidas pela prpria desigualdade social?
Nesse contexto, como promover um processo de mobilizao social a partir da conscincia
das necessidades? Como a gesto colegiada revista no pacto de gesto pode potencializar
novos arranjos e induzir as mudanas pretendidas que so de ordem macroestrutural?

NELSON RODRIGUES DOS SANTOS:


Vamos fazer alguns comentrios que rapidamente tive de selecionar, porque cada
uma das perguntas, da mesma maneira que aconteceu minha companheira de mesa,
suficiente para todo um debate, toda uma palestra. Fui pinando num critrio que
tive de usar aqui. Na primeira pergunta, j diria de incio que, na minha intuio, na
minha sensao e, por que no, na minha subjetividade, calcada nessa viso acumulada da minha militncia dentro das polticas pblicas nessas duas ltimas dcadas,
acho que no possvel fugir da relao sociedade-Estado de alguma coisa parecida
com Assembleia Nacional Constituinte. Convocar uma assembleia por presso da
sociedade, como foi em 1986, 1987 e 1988, no acontece bem assim. As coisas no
se repetem nesse encadeamento. As tenses so muito mais complexas hoje e muito
maiores, mas por qual caminho se vai chegar eu confesso que no sei. Mas acho
que no d para se conseguir tamanha mudana na relao sociedade-Estado por
conta de tanta perverso que se acumulou. Recentemente, vimos o Daniel Dantas
declarando publicamente na imprensa que o problema dele so os juzes de primeira
instncia. Ningum contestou, ningum achou ruim. No houve uma reao. Isto ,
quando se trata de desembargador para cima, comigo mesmo! Ministro do tribunal
comigo mesmo. E no s o Daniel Dantas, so todos eles. So todos eles que se
concentraram l em cima... No sistema financeiro, no sistema industrial, na Fiesp,
seja onde for. Na prpria burocracia estatal, que pode at ser chamada de a nova
classe. uma burocracia que reproduz a si mesma. Existe uma cpula que seleciona
o Executivo, o Legislativo e o Judicirio, e parece-nos que a privatizao do Estado
por dentro chegou a um ponto de complexidade, de intensidade, que a sociedade, em
seu conjunto, com todos os desvios e desvirtuamentos, vai demarcar para si mesma
essa reao, no sei como. No vai ser em ponto pequeno, no vai ser um acerto de
uma comisso do Congresso Nacional, nem uma deciso do Supremo, nem uma
greve em massa da sociedade que pouco visvel, pouco previsvel, mas algo de peso
que abale a relao sociedade-Estado, que se assemelha a alguma coisa de reviso do
pacto social que foi ensaiado nos anos de 1987 e 1988.

Quanto questo da conscincia das necessidades, provavelmente vai
comear por a... A conscincia corporativista, oportunista e imediatista percebendo,
pela ao at do tempo (se no for por outras aes mais politizantes), a ineficcia e

110 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

a improcedncia s dos movimentos corporativos e individuais e de espertezas, de


golpes para sair das desigualdades. Ento, a conscincia das necessidades como o
caminho de enxergar que a prpria sada pessoal, grupal ou corporativa est umbilicalmente ligada sada social, essa tomada de necessidade a prpria liberdade... ou
algo parecido. Essa conscincia das necessidades como ponto de partida e refletida
nas entidades e nos movimentos sociais talvez possa caminhar facilmente ou inevitavelmente para a conscincia poltica. Da conscincia da necessidade para a conscincia poltica e da conscincia poltica para a conscincia de conquistas polticas e
de mobilizao da sociedade.

No caso da Reforma Sanitria da sade, eu pensaria que o aprendizado desses
vinte anos j pode colocar alguma coisa a mais que no seria municpio por municpio dos mais de 5.600 municpios, nem categoria por categoria, por profisso. Acho
que pelo menos na rea da sade a visualizao das desigualdades em nvel regional,
onde se dever construir um dia os sistemas regionais de sade com ateno integral e com base na igualdade, pode ser um algo a mais. O pacto pela vida em defesa
do SUS e de gesto que foi discutido e aprovado nas instncias oficiais do SUS, na
gesto e nos conselhos de sade entre 2006 e 2007 j aponta alguma coisa. S que
esse pacto de gesto, por enquanto, s est na rea federada. um pacto federal,
no um pacto social ainda. Os conselhos aprovaram porque no tinham como
reprovar, mas essa aprovao pelo conselho nacional e conselhos estaduais no passou das salas de reunies dos conselhos. Os conselhos nem pensaram, nem tiveram
como contaminar a sociedade nessa viso de pacto na sade. mais um pacto de
sobrevivncia dos atores dentro do setor sade. Em 1993, quando acabaram com
o SUS, retirando a contribuio previdenciria, o Ministrio da Sade teve de correr
de joelhos no Fundo de Amparo ao Trabalhador no Ministrio do Trabalho, pedir
emprstimo e s foi pagar at 1999 para que o SUS no tivesse de fechar as portas.
Isso levou a uma reviso do pacto federado. Dali nasceram a instituio do Inamps,
comisses intergestoras, o reconhecimento pelos gestores, o Fundo de Sade etc.
Dali se contaminou tambm. Os conselhos tiveram alguma contaminao para o
lado da sociedade. Ento, o golpe dado em 1993 para acabar com o SUS chegou a ter
o apoio da sociedade para no acabar. Em 1988, houve o pacto social que levou ao
pacto federado. Houve a sociedade nas ruas. Eu estou me lembrando desses pactos
anteriores a 1987 e 1988, j saindo da ditadura, com todo mundo se mobilizando.
Isso gerou a Constituio Cidad e, dentro dela, o SUS. E, ento, esse esforo da
sociedade foi para o pacto federado com descentralizao, regionalizao e todos os
princpios e diretrizes do SUS. O municpio se tornou unidade federada, o que no
era antes. J em 1993, o pacto se originou dentro do mbito federado e contaminou
um pouco a sociedade. J em 2006 e 2007, estava s no mbito federado. Ento, a
desmobilizao realmente est muito grande a...

Debate | 111


Eu perteno a uma gerao que militou no final dos anos 70 e incio dos
80, quando surgiram o Cebes, a Abrasco, os grandes estudiosos, os militantes, os
formadores de polticas pblicas que batalharam no processo da Assembleia Nacional Constituinte, o Conass, simpsios com o Congresso Nacional sobre poltica
de sade que pararam as resistncias do poder Executivo durante os anos 80... A
Lei Orgnica da Sade no ia ser enviada para o Congresso por presso conservadora. Mas, em 1989, houve um grande simpsio promovido pela Cmara Federal
e pelas entidades das reformas sanitrias que sacudiu o Executivo. Sarney, que na
poca era o Presidente, acabou tendo de mandar o projeto de Lei Orgnica para o
Congresso. Passados esses 18 a 20 anos, como, hoje, esto as entidades da Reforma
Sanitria, qual a capacidade, qual o potencial de anlise, de avaliao, de formulao
de estratgias, de formulao de mobilizao poltica? E surgiram mais atores. Aparentemente, por paradoxo, nos anos 90 se somaram as entidades da Reforma Sanitria dos anos 80 com mais outras. No existia Conasems nos anos 80, mas passou a
existir, o que foi uma tremenda fora nessa gesto descentralizada dos anos 90. No
existia Ministrio Pblico, mas surgiu o Ministrio Pblico, que foi um aliado do SUS
nos anos 90. A Associao Brasileira de Economia em Sade (Abres), que estava engatinhando nos anos 80, se atirou mais, avanou nos anos 90. O Ministrio Pblico
criou at uma entidade, a Associao dos Membros do Ministrio Pblico em Defesa
da Sade (Ampasa), surgiu a Frente Parlamentar da Sade na Cmara Federal e no
Senado que, com todo o fisiologismo e a construo de maiorias a favor do Executivo, tem algum grau de autonomia no Legislativo, ao qual tem se aliado mais que o
seu posto ao SUS. Os conselhos de sade surgiram nos anos 90. Ou seja, muito mais
atores de peso foram criados nos anos 90. E qual o paradoxo? A desmobilizao
aprofundou muito mais nos anos 90. E o que est acontecendo? Eu s posso realmente partir para a utopia, para a fantasia, se for necessrio, mas por enquanto ainda
no cheguei fantasia, estou s na utopia de buscar, de ficar participando da busca
de qual o estalo, o start de remobilizao que possa chegar a um ponto parecido
com a Assembleia Nacional Constituinte, mas o formato eu no sei.

Nas consideraes da primeira pergunta, eu j avancei na maior parte das
outras, mas, na segunda pergunta, em que se fala at quando ficaremos terceirizando
atravs das ONGs, isso j foi do Estado mnimo... Tem de se lembrar que, quando
se fala em Estado mnimo, tem que se falar tambm no Estado mximo. O Estado
mnimo s surgiu porque construram o Estado mximo. Mximo para arrecadar,
mximo para pagar dvida e mximo para concentrar riquezas.

VIRGNIA FONTES:
E para reprimir.

112 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

NELSON RODRIGUES:
Perfeito... Ento, essa gurizao da desigualdade e do Estado a servio de uma
cpula cada vez mais estreita e mais poderosa, os juros da dvida que um dado que
eu no passei aqui, que foi tirado pelo pessoal da economia da sade, que 75% dos
duzentos bilhes da dvida (ou seja, ) so assumidos por vinte mil famlias brasileiras. Passem para bilho e vejam quanto so 3/4 de duzentos bilhes e distribuam
para vinte mil famlias. O nome transferncia de renda para cima. Isso jamais foi
pensado. Surgiu uma nova classe: havia credor de dvida at o final dos anos 80, mas
era marginal dentro do processo econmico de concentrao de renda. Essa nova classe
est a: os rentistas das dvidas pblicas que privatizaram o Estado para o seu benefcio.

Nessa linha da reforma do Estado, desse Estado mnimo, parece-me que na
sade temos de concentrar esforos e, ento, seria um algo a mais para acrescentar
na correlao de foras e, por enquanto, isso no est muito visvel. Alguns esto
levando essa bandeira, hoje, para que o setor pblico de sade se modernize como
outros setores pblicos, por exemplo, de pases como Inglaterra, Canad, Portugal e
Espanha na contratualizao dentro do setor pblico. Ter a autonomia gerencial na
ponta da oferta de servios preventivos, curativos e servios integrais da sade e ser
contratualizado no como uma contratualizao privatizada, mas como gestor pblico que contrata o prprio dirigente pblico de unidades perifricas mais ou menos
complexas, mas com certo grau de complexidade preventiva e assistencial baseado
e, a sim, fundamental, com base em metas, em qualidade e resultados discutidos e
aprovados nos conselhos de sade pela sociedade civil. Prioridades definidas pelos
conselhos de sade, mas no os conselhos de sade de hoje, conselhos com real
participao da sociedade civil, porque, quando se definem metas e principalmente
prioridades e etapas, est se definindo do que vai se abdicar de direitos. Em qualquer
cidade ou regio, os conselhos s vo definir metas, prioridades e etapas, pois os
recursos so finitos. Eles esto definindo automaticamente o que esto abdicando.
Quem deve falar em nome da sociedade sobre o que deve ser abdicado e que grau
de participao tem de ser conquistado ainda? Ento, nessa linha, ser definido ser
aprovado legitimamente pela sociedade. Metas com qualidade em cima das prioridades e etapas definidas pela sociedade em cada regio. E esse processo feito em
cada regio porque as necessidades e os direitos variam qualitativa e quantitativamente devido s diferenas regionais no nosso pas. Os dirigentes e gestores locais
regionais vo ser contratados pela execuo dessas metas. No um contrato privado,
mas um contrato pblico. Os sistemas pblicos de todos os pases mais desenvolvidos esto fazendo isso hoje com grandes avanos. Ou seja, temos correlao de foras para peitar isso? Est a a discusso. H alguns projetos das chamadas fundaes
estatais, mas, pela desvirtuao a que eles esto submetidos, j esto comeando a
caminhar para serem mais apropriados pelos interesses privados.

Debate | 113


Na terceira pergunta, h uma questo que fala do Estado democrtico com a
transformao das riquezas produzidas em bens, servios, conhecimentos e tecnologia. Fala mais do Estado de um modo geral, o Estado Democrtico que, por delegao, tornou-se centralidade e tem de devolver sociedade todo o processo produtor/transformador e distribuidor de riquezas, bens, servios sociais etc. Essa terceira
pergunta tambm me remete muito a uma coisa genrica, mas que uma viso
paradigmtica, da qual no consigo fugir. Quando podemos ter umas discusses
de sociedade como um projeto nacional de desenvolvimento socioeconmico, no
somente econmico? O que esse projeto nacional de desenvolvimento discutido
e assumido pela sociedade e pelo Estado? Nesse mundo da globalizao e das complexidades de hoje, no se pode, num projeto desses, descartar toda a insero internacional, inclusive a competitividade, a incorporao de tecnologia sofisticada e a
relao custo-benefcio. Mas, tambm, tampouco se pode descartar que no processo
produtivo de bens e servios tem de se atentar para o mercado interno e para o
emprego interno, mesmo sem tantas incorporaes de tecnologias que lhes deem
emprego. Hoje, h vrios pases discutindo isso e avanando nesse ponto, elegendo
a prpria sociedade do Estado, elegendo o que vai mandar brasa na produo
tecnolgica e na produo dos benefcios para nvel da globalizao e que pedao
produtivo de bens de servio internamente vai ficar a servio da qualidade de vida
da rea social. Ns nem arranhamos essa discusso, isso nem se fala.

E, na ltima pergunta, novamente se coloca como promover esse processo
de mobilizao. Eu testemunharia com vocs uma vitria que eu tive na rede de
conselhos de sade, a comear pelo Conselho Nacional, mas tambm nos estaduais
e municipais... Nesse aspecto, acho que existem um desafio e uma angstia muito
especial porque os conselhos de sade, pelo prprio princpio da sua criao, pela
participao na sociedade, pelos conselhos plurais, pelos trabalhadores da sade,
usurios, prestadores e governo, por esse pluralismo interno, pressupem uma participao muito instigante, muito tensa, conflitante e produtiva do conjunto da sociedade no interior desses conselhos. Com o passar dos anos, no foi isso o que aconteceu. No temos de fechar ou ficar contra o conselho por causa disso, mas onde
est a participao da sociedade? Onde esto os conselhos como coletivo, plural e
conflitante, onde em seus relatrios e reunies mensais cada ponto de pauta conclui
e termina numa resoluo com uma deliberao? Que questes de pauta so essas
e de que jeito so levadas para as entidades? Os conselhos, como rgos coletivos,
por meio da sua secretaria executiva ou da aprovao coletiva, produzem o relato
das suas deliberaes conhecidas como resolues e esse relato mandado para entidades representadas nos conselhos para no se apropriar ou discutir. mandado
de um modo instigante, provocando as entidades para que elas saibam o que seus representantes esto fazendo l dentro. No mandam s as deliberaes ou resolues,

114 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

mas tambm as pautas que no esto oferecendo deliberao e resolues, as que


esto causando muito conflito, muita tenso e que no so menos importantes que as
entidades, at porque est demorando para se ter pactuao, deliberao, resoluo.
Isso seria mais um motivo para mand-las para as entidades. Eles no so os representantes delas, os conselheiros? Est acontecendo esse vetor todo do conselho
para a sociedade organizada? Quantas vezes alguns desses conselheiros voltam para
as suas entidades, brigam com a diretoria para pegar a palavra para a prxima assembleia da entidade convocada ou na reunio da diretoria para discutir a pauta do
conselho? Eu no diria que isso teria de acontecer no detalhe em todas as pautas, em
todas as reunies, mas ao menos selecionar as questes mais estruturantes. Ento, os
conselhos esto mantendo e legitimando a alienao e o caminho da sociedade civil
para o corporativismo e para a esperteza do oportunismo, e no para a viso coletiva
das necessidades.

Tambm por parte da sociedade, por parte dos conselhos de sade, at onde
nesses vinte anos surgiu a preocupao de que o setor sade sozinho no vai fazer
revoluo das igualdades na rea de servio e dos direitos em sade? At onde foi
a questo da seguridade social, que foi muito mais avanada na discusso dos anos
80, incluindo a previdncia e a assistncia social e isso j um fato que se concretiza e se consolida em muitos outros pases , e tambm a educao pblica, o
ensino pblico, a segurana pblica, que hoje esto dentro do mesmo esprito com
a mesma preocupao de direitos? At onde o setor sade, atravs dos conselhos
pois a sociedade est l , abriu essa discusso de direitos e cidadania, alm da sade,
para fortalecer a luta e a conquista desses direitos? Ns no temos notcia disso.
Ento, estou levantando algumas questes lembrando que, justamente com 18 anos
de existncia e avano dos conselhos por todos os municpios, todos os estados tm
plenrias e conselhos, mas creio que a politizao dos rumos do controle social est
to desviada quanto a politizao dos rumos da gesto que eu coloquei na minha
primeira fala. Isso no dar elementos para os setores conservadores para acabar
com os conselhos, mas dar elementos para revises profundas de quais so os rumos da gesto e do controle social. Ento, por exemplo, quando eu dei o exemplo
daquelas grandes estratgias, os grandes mecanismos que eu chamo de atacado da
gesto, quais so aquelas sete estratgias do governo que deixam um rastro para o
espao do Ministrio da Sade trabalhar, um rastro extremamente estreito? Eu fiz at
uma reminiscncia conversando com colegas da minha faixa etria que vivenciaram
isso. Comeamos a lembrar dos 12 ministros de 1990 at agora: o que foi a gesto de
cada um? Alguns duplicaram a gesto, outros ficaram numa gesto s e ns fomos
lembrando os grandes feitos e os pequenos feitos de todos eles. A soma dos grandes
e pequenos feitos dos ministros deu uma faixinha estreita, ridiculamente estreita de
comportamento e de atuao dos ministros. o resto daquelas sete polticas de go-

Debate | 115

verno deixadas para as polticas do setor. E a fica at desmerecido ou desmerecedor:


os ministros variam muito de personalidade at as mais diversas extraes. Vai desde
um Adib Jatene, que est na quintessncia da medicina assistencial com a qualificada e alta informao tecnolgica (ele tem uma versatilidade poltica enorme,
privilegiado pessoalmente), at alguns ministros cujos nomes no vou citar extremamente apagados... Extremamente apagados como personalidade, mas estavam l,
suficientemente acesos para poderem merecer o convite para ser ministro e aceit-lo.
Mas, entre os extremos dos ministros, h extraes ideolgicas, poltico-partidrias,
extraes tecnolgicas... Seja qual for a extrao, esses ministros quase foram clonados nessa faixinha estreita, numa clonagem do primeiro ao ltimo. No por questo
individual de culpabilidade deles, o prprio que resta. Eles trabalharam em cima da
faixa do resto.

Voltando aos conselhos, quando eu coloquei aquelas sete polticas bsicas de
governo, em que os conselhos esto trabalhando? Porque na Lei Orgnica da Sade,
conquistada pela sociedade, e eu participei disso, foram discutidas duas atribuies
dos conselhos: atuar na formulao das estratgias e atuar no controle da execuo
das polticas. E onde est a atuao na formulao das estratgias? exatamente
onde estamos decaindo hoje! O que so esses sete exemplos de poltica de governo e
os outros sete exemplos de poltica do setor sade seno as grandes estratgias onde
tem de se atuar na sua formulao e na sua realizao? O que os conselhos vm fazendo? Vo atuando somente (incluindo o Conselho Nacional de Sade) no controle
da execuo das polticas. Vo correndo atrs do leite derramado... Vo correndo
atrs do prejuzo. Correndo atrs do varejo e perdendo a viso do atacado, sem
subir na rvore mais alta e olhar para a floresta onde esto os fatores determinantes
do varejo. H um atacado de formulao de estratgias que est conquistado na lei.
A sociedade que conquistou aquilo na lei. Mas, nos 18 anos de SUS, isso no saiu
do papel. Ento, hoje, o que era para ser controlado e submetido regulao, ao
controle e auditoria no . o paradigma do controle. Por exemplo, quando eu
estou com uma estratgia de remunerao por produo, outra a fragmentao dos
repasses federais, outra o subfinanciamento. Isso era para estar sendo auditado e
no ser paradigma do auditor para auditar os l de baixo. O atacado que tem que
ser auditado, o que est contra o SUS. Esse atacado era para ser submetido ao
controle social, substituio de estratgias e a novos pilares do SUS. Mas no, esse
atacado o paradigma doutrinrio e estratgico pelo qual se vai alcanar o mundo
dos trabalhadores da sade, o mundo dos gestores descentralizados, e penaliz-los
pela represso de demanda da populao. Inverteu-se. Essa discusso no est sendo
travada nos conselhos, e o pior: no estou vendo rumo para vir a ser travada. Eu
participei da gerao onde testemunhamos que a sociedade decidiu sair da ditadura,
sem um partido, sem ter um bloco... Houve mil lideranas, mil formuladores, mas

116 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

a sada da ditadura comeou depois da morte de Herzog e Manoel Fiel Filho. Isso
parece que deu um start! Esse start promoveu uma rastreada no subconsciente coletivo da sociedade e ela se organizou rapidamente. De 1975 a 1984, ela saiu da ditadura. Nove anos de rumo para sair da ditadura. De vez em quando, a histria traa o
seu prprio rumo. Voc no acha os grandes autores, os grandes lderes facilmente...
Ento, talvez no inconsciente coletivo da nossa sociedade, possamos ter uma
surpresa agradvel.

GILBERTO ESTRELA:
Concordo plenamente com o que a professora Virgnia colocou. No entanto, ela
disse que no capitalismo as formas de explorao do trabalho j esto dadas, e eu
queria chamar a ateno de que, para o SUS, isso muito relevante, inclusive o no
trabalho tambm. Ou seja, ela desenhou um pouco do que uma estratgia do capitalismo jogar as pessoas fora do trabalho e, portanto, fora do mercado, e esse um
grande desafio dentro do SUS. Ns temos, hoje, aproximadamente quarenta milhes
de indivduos vivendo no Brasil abaixo da linha de pobreza e um problema srio do
SUS a questo da iniquidade. Eu queria que a professora explorasse um pouco mais
sobre essa perspectiva. Para o professor Nelso: ontem, na exposio de Ligia, eu falei que 94% dos municpios brasileiros so municpios com populao de at oitenta
mil habitantes. Portanto, me parece que so aqueles candidatos organizao do
sistema da ateno bsica que se adaptam muito claramente proposta do SUS em
fazer a preveno, porm quero afirmar tambm que desses quase 5.600 municpios
apenas trezentos so os candidatos (no caso, os municpios de maior populao) a
tocar o sistema de alto custo. Eu queria saber como podemos pensar na questo do
controle social nesse debate, nessa discusso.

EDUARDO LAVIOLA:
Sou mestrando aqui da escola e servidor estadual e municipal aqui no Rio de Janeiro.
Rapidamente, queria delinear duas questes que envolvem a discusso da sade. A
primeira delas que me chamou a ateno na fala do professor Nelso a questo da
precarizao do trabalho na sade e eu gostaria de trazer isso para reflexo. Pareceme que essa precarizao tambm est relacionada, e fundamentalmente colocada
nos dias atuais, precarizao do prprio vnculo efetivo desse trabalhador do SUS.
E eu trago essa reflexo por conta de a prpria destruio do regime jurdico nico
por dentro do Sistema nico de Sade trazer reflexos em que essa fora de trabalho,
que deveria se constituir como principal elo entre o Estado e o usurio, colocada
de lado na medida em que o vnculo que se estabelece dentro do Sistema nico de
Sade se d pelas profisses da sade e no por um vnculo direto com o Estado. Ento, gostaria que o senhor pudesse fazer alguma considerao nesse sentido. E uma

Debate | 117

segunda colocao seria em relao ao que o senhor colocou como furor normativo. Essa questo me chama muito a ateno porque eu trabalho tambm na gesto
do sistema onde os municpios (como o senhor colocou) no conseguem estudar os
atos emanados pelo Ministrio da Sade, dada a quantidade de atos emanados por
dia. E realmente so excessivos... Agora, me parece tambm que existe uma segunda
questo relacionada a isso, que seria a destruio da concepo do princpio da descentralizao a partir do momento em que o Ministrio da Sade impe os atos e
financia a partir dessa imposio. Ou seja, municpios e estados ficam absolutamente
desprovidos da possibilidade de normatizar e mesmo de pensar a partir das suas
realidades locais. Seriam essas as duas questes.

TO:
Sou ex-residente da Sade da Famlia aqui da Escola Nacional de Sade Pblica.
Atualmente, estou na preceptoria de uma residncia tambm em Sade da Famlia no
Piau (ela vinculada universidade estadual). Gostaria de dialogar com a Virgnia
Fontes com relao questo das formas organizativas da classe trabalhadora, e
exemplificando a questo da Fora Sindical, que eu acho que tambm objeto para
outro seminrio, e a a origem da Fora Sindical com a vinculao dessa influncia
patronal. Por um lado, existe essa concepo de os sindicatos atualmente no politizarem as suas discusses, mas, por outro, tambm existe uma tendncia e era isso
que eu queria ouvir de voc de um setor que se diz de extrema esquerda, criando
ou formatando uma nova proposta de sindicato e que poderamos exemplificar com
o Conlutas e que, na verdade, ela se fortalece sob um argumento de que no mais
possvel militar dentro de determinados espaos, no caso da Conlutas, que se desligou da CUT, e do Conlute, que debate a Unio Nacional dos Estudantes (UNE).
Queria que voc trabalhasse um pouco essa discusso porque atual, tentando colocar quais so as problemticas que isso pode reproduzir.

CARLOS BATISTELA:
A minha pergunta para o professor Nelson. Essa casa fica muito feliz de receber,
dentre tantos convidados, mais um representante do Movimento Sanitrio Brasileiro,
principalmente porque o Politcnico nasceu do que se chamou hoje dessa dcada de
lutas. O Politcnico nasceu com o ethos da Reforma Sanitria e acho que a se encontra o nosso compromisso muito srio de dar segmento a essa luta. Diante da fala do
professor Nelson, fiquei pensando em algumas questes relacionadas prpria retomada do iderio da Reforma Sanitria de que tem se falado bastante e, fundamentalmente, naquilo que diz respeito mudana do modelo de ateno sade. Saiu
h pouco tempo um relatrio da Comisso Nacional Sobre Determinantes Sociais
da Sade e h cerca de um ou dois anos, um documento da Secretaria de Vigilncia

118 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

em Sade com a anlise da situao da sade no Brasil, que tem abordado questes
que haviam sido deixadas de lado, digamos assim, em relao a essa associao entre
as desigualdades sociais na sade. O que esses documentos, essas publicaes, tm
colocado a confirmao de que boa parte dos problemas de sade da populao
est associada s condies precrias de existncia de desigualdades sociais. Diante
disso e desse mpeto pela retomada desse iderio da Reforma Sanitria, pensando
nela como uma reforma mais ampla do que setorial, uma reforma da sociedade,
eu gostaria de destacar quatro dos chamados estratgicos mecanismos das polticas setoriais que o senhor trouxe para a gente: o furor normativo, j falado pelo
Eduardo, a larga predominncia da remunerao por produtividade, a negao do
planejamento ascendente e a resistncia aos princpios de regionalizao que, em
tese, traria uma proximidade maior da percepo das necessidades sociais da populao. Diante disso, gostaria que o senhor comentasse a expectativa que se criou em
torno do pacto de gesto quando se fala justamente da negao dessas mais de cem
caixinhas de financiamento, a tentativa de transformao delas em cinco blocos
e na organizao de comits regionais onde se daria um planejamento ascendente
local sob as necessidades sociais da sade. Ns, do Politcnico, temos por princpio
trabalhar a formao dos trabalhadores do SUS que no se resuma a uma formao
tcnica ou tecnicista e, sim, aliando uma formao geral e poltica desse trabalhador.
Portanto, um trabalhador capaz de, junto com a populao, participar do diagnstico
e da proposio de aes acerca das necessidades reais que so percebidas no nvel
local e na sua relao com o global. Em funo dessa expectativa criada com o pacto
de gesto e essa possibilidade de retomada de um planejamento no nvel local e do
fortalecimento dos movimentos sociais na base em que trabalhamos, quais so os
limites e as possibilidades, at onde isso pode avanar em termos de retomada dos
princpios da Reforma Sanitria e at que ponto vamos esbarrar de novo na retomada de um financiamento atrelado a uma ao prescritiva? Por que o trabalhador
l na ponta, como muito bem o Eduardo coloca, fica amarrado? Na verdade, o
municpio recebe por um financiamento que est atrelado, por exemplo, a uma PPI
(Programao Pactuada Integrada) e muito pouco ele consegue fazer em termos de
planejamento das necessidades locais. Gostaria que o senhor comentasse um pouco
esse limite do trabalho prescrito, precrio, l na ponta, e aquilo que a Reforma Sanitria vinha apontando dentro dos seus princpios.

VIRGNIA FONTES:
A questo da gesto: O que isso significa? Um problema que me parece terrvel: se
no so alteradas as relaes sociais dominantes, entregar parcela da gerncia imediata ou da administrao de recursos (sobretudo para situaes emergenciais) para
determinados segmentos sociais altera imediatamente alguma coisa, mas, a longo

Debate | 119

prazo, um processo de pedagogia da obedincia, e no da emancipao. Vamos


pensar como historicamente isso surge de maneira mais evidente e institucionalizada, que no tem a ver com o SUS, tem a ver com oramento participativo. O
oramento participativo resulta de lutas populares para exigir que sejam definidas
quais so as prioridades e, portanto, as excluses num oramento municipal. Isso
uma discusso muito interessante, uma discusso riqussima. O que foi acontecendo
ao longo desse processo? Uma rubrica... Uma nica rubrica do conjunto do oramento entrava no debate do oramento participativo. O resto do oramento estava
predefinido. A luta, em vez de se converter no questionamento da lgica oramentria nacional, se converte em gerncia de escassos recursos disponveis e, portanto,
torna-se irrelevante que aquele pequeno grupo se mate para saber se vai calar a rua
no bairro tal, tampar esgoto, construir posto, botar linha de nibus ou se vai dar dinheiro para telha da casa. J h vrios estudos sobre isso. Em todos os casos, na
nossa discusso, estamos tratando de uma luta social. Uma luta social uma luta de
classes numa sociedade de classes. A direo da sociedade de classes a direo do
capital. Para ele (o capital), isso no coloca problema. Isso pode ser centralizado ou
descentralizado, porque os eixos de centralizao dele j esto dados. Quais so os
eixos do capital? 1) os aparelhos privados do capital (primeiro a defesa desse aparelho do capital); 2) a ntima correlao desses aparelhos privados com o Estado. Eles
nomeiam diretamente os especialistas que devero constituir os experts no Ministrio
da Sade, da Educao, da Fazenda, sem falar no Banco Central, no BNDES etc. A
formao universitria como um todo em determinados MBAs, introduo de reas
de ensino de gestes diversas, especializaes, tecnologizao do ensino (que,
alis, est no livro da Marcela Pronko e da Lcia Neves), isso uma formao em
massa da obedincia. E uma obedincia cujo nome se tornou Gesto. Creio que
o ponto crucial disso a me parece ser o que significa rentismo?. Trata-se de gerir
apenas recursos imediatos, sem questionar o modo de existir e de produzir, e que
vem conduzindo muitos gestores a se converterem em coproprietrios de fundos
de investimento (eficincia e eficcia...) que, para renderem, precisam explorar
fora de trabalho em algum lugar, com ou sem direitos.

O que eu tentei apresentar no texto foi o ponto de vista da explorao da
fora de trabalho e isso j me leva segunda questo, a do Gilberto: a explorao do
trabalho no nunca e no pode ser nunca a lgica imediata da relao (sobretudo
da relao jurdica) entre trabalhador e patro. A lgica da explorao do trabalho
uma lgica social. Ela mais extensa e necessariamente muito mais extensa do
que a relao jurdica imediata ou mesmo do que cada unidade fabril. Cada unidade
fabril um ponto de uma cadeia de uma relao de trabalho sem o qual ela inexistente. Chama-se socializao das foras produtivas sob o capitalismo. Por isso, a
Volkswagen pode dizer que faz um carro em duas horas faz um carro em duas

120 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

horas naquela ltima unidade de produo. De fato, a produtividade l altssima e eu no estou aqui absolutamente negando a produtividade dos operrios da
Volkswagen ou da Ford. Porm, leva duas horas na ltima unidade de produo. Ela
vai dizer que o carro feito por um homem em uma hora. mentira. uma sociedade inteira trabalhando para aquele automvel. E essa a transformao. Que uma
transformao inclusive na forma de pensar: o emprico imediato pretende substituir o conjunto das relaes nas quais esse emprico imediato ocorre; essa forma de
pensar nos apresentada como forma do conhecimento normal da vida, quando
apenas a naturalizao dessas relaes sociais.

Ento, a questo da gesto no SUS uma discusso importante, mas
eu no vou entrar nela. Prefiro entrar em outras reas, at mesmo para estimular
que o SUS enxergue que ele no est sozinho no problema. O volume de luta
popular no foi s para a sade. A inscrio na Constituio no foi s por conta
da militncia maravilhosa da Reforma Sanitria, mas por conta da militncia em
diversas reas de diversas lutas. Portanto, para sair hoje desse esquema, a luta
por dentro e por fora. E a primeira luta entender o lugar que ocupamos nesse
espao total. No caso do rentismo, isso significa o seguinte: ou bem estamos supondo que o capital, que os capitalistas vivem unicamente de acumular dinheiro,
ou temos de entender que capitalismo no acmulo de dinheiro. Capital reproduo ampliada. Capital investimento. No toa que a palavra investimento passa a fazer parte do nosso cotidiano at nas relaes amorosas: Eu
no invisto mais... Capital investimento. Investimento significa produo de mais
valor. As formas de produo de mais valor para o capital no precisam de relao
jurdica. Passamos a defender a relao jurdica, impusemos uma srie de limites
explorao nas relaes jurdicas. Ns impusemos frias (ns, os trabalhadores),
dci-mo terceiro, aposentadoria... Mas tudo isso foi absolutamente desmantelado
nos ltimos vinte anos. Por qu? Porque isso breca a liberdade do trabalhador
para o proveito do capital. O trabalhador livre, para o capital, um trabalhador disponvel, flexvel o tempo todo, 24 horas por dia, sbado, domingo, segunda...
E, se houvesse mais um dia, estaria l com o celular no banheiro, que para o
caso de o patro ligar. O tempo da jornada contnua, no qual o capital procurava
eliminar todos os poros da jornada, para aumentar o lucro do capital, chegou quase
ao seu ponto absoluto. Hoje, trata-se de eliminar todos os poros do trabalho na
vida social em prol do capital. Portanto, trata-se de implantar formas de explorao da fora de trabalho sob mltiplos contratos, de inmeras maneiras, fazendo
com que cooperem uns com os outros sem que os trabalhadores sequer se deem
conta... Em boa medida, hoje cooperamos entre ns, trabalhadores, sem que nem a
gente se d conta, e que isso aparea, de preferncia, como se coubesse na lgica da
gesto de si mesmo.

Debate | 121


Um dos exemplos mais claros o do PJ. Vocs sabem o que o PJ, no ? O
trabalhador pessoa jurdica que se acha o mximo... Ele um vendedor de projeto
l na ponta superior da remunerao, que precisa vender o projeto para conseguir
vender sua fora de trabalho, disfarada sob a maquiagem de um empresa do eu
sozinho. exatamente a mesma coisa do ponto de vista da difuso de um trabalho
abstrado. Do ponto de vista, portanto, da capacidade de colocar em cooperao
massas diferenciadas em atividades de trabalho desconectadas fisicamente, porm
unificadas pelo capital na ponta do recebimento do mais-valor criado. E massas de
trabalhadores unificadas pelo capital significam unificadas tambm pelo Estado; o
Estado tambm um ponto de unificao de formas de extrao de mais-valor. No
necessariamente ele quem extrai diretamente, mas ele unifica. Unifica ao redistribuir e garante que esse recurso volte para a mo desses proprietrios para aplicar
onde for mais lucrativo. Onde for mais lucrativo significa onde h mais extrao de
maior valor. Dinheiro no nasce em rvore! A grande especulao que existe e que
gera um capital fictcio sobre o trabalho futuro. Portanto, uma especulao que
hoje assegura que daqui a dez anos as condies de trabalho estaro piores porque
tm de dar uma renda maior. No uma especulao de dinheiro com dinheiro;
especulao com formas de trabalho.

Hoje, o capital brasileiro investe na Amrica Latina inteira, na frica, etc.,
brasileiro e associado. Ns nos acostumamos a olhar para o Brasil como um pas
coitadinho (e isso se relaciona tambm com a centralidade na reflexo sobre linha da pobreza). Mas ateno: o Brasil no um pas coitadinho h muito tempo.
Que eu saiba, nas minhas contas de historiadora, nunca foi um pas coitadinho. O
Brasil um pas profundamente desigual, com uma classe dominante extremamente
truculenta, extremamente violenta, mas com lutas sociais importantssimas que conseguiram colocar alguns obstculos a isso. Mas a truculncia da classe dominante nos
ltimos vinte anos se duplicou pelo uso de formas de convencimento extremamente
eficazes e contra essas formas de convencimento que vamos ter de hoje atuar no
apenas no nvel de cada rea de trabalho que desempenhamos, mas voltando a pensar o conjunto da relao social. Esse o nosso desafio. Portanto, eu acho que uma
questo de classe. No toa o furor normativo, no s na sade. Na educao!
uma demncia normativa. uma cascata de normas e regras e leis! Por exemplo,
os conselhos universitrios: a minha primeira grande briga quando fiz parte de um
conselho universitrio foi denunciar o delrio normativo dos meus colegas. Porque
isso pega, contamina! incuo? No, no incuo... incuo do ponto de vista do
resultado da transformao social, mas muito eficiente do ponto de vista da conservao. Ou de uma conservao adequada, ajustada, que canta agora uma msica
diferente, que canta um hip hop construdo para a zona sul. zonilificado, zonasulficado, em vez de atuar nos grandes debates efetivos do conjunto da vida social.

122 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade


Quanto ao To, voc perguntou sobre as formas organizativas dos trabalhadores. Nossa luta est aberta. A questo da Conlutas e do Conlute contra a CUT
uma luta importante e eu no vou debater isso. Eu fui ao primeiro congresso da
Conlutas. Estou acompanhando, e a Conlutas tem muitos problemas, muitas dificuldades, porque hoje a impresso que temos de que os trabalhadores com direitos
esto numa trincheira defensiva terrvel. Ento, quanto mais eles se encolhem para
dentro da trincheira defensiva (Fora Sindical e CUT), mais eles so alvos de agresso
e de perda de direitos. alguma coisa muito impressionante a construo da Conlutas: ser ela nova forma de organizao das lutas dos trabalhadores? No sei...
H tambm a Intersindical, e outras, no s a Conlutas. H vrias formas surgindo.
Acredito que seja importante que nos demos conta disso.

Eu s queria citar aqui uma coisa que me parece muito importante sobre a
questo dos trabalhadores, sobre o Andes (Sindicato Nacional dos Docentes das
Instituies de Ensino Superior (Andes), instncia nacional construda pelos professores universitrios sindicalizados e a CUT. O Proifes (Frum de Professores das
Instituies Federais de Ensino Superior) uma entidade associativa no lucrativa
que rene alguns professores de universidades federais, dentre eles alguns dos meus
colegas excelentes. O Proifes, na verdade, poderia ser chamado de uma ONG,
porque no um partido poltico, no um sindicato, e vem assessorando o governo
e a CUT em todos os embates dos professores de nvel superior. Os integrantes do
Proifes conseguiram um nico mandato na direo do Andes entre 1998 e 2000 e
da para frente nunca mais conseguiram vencer qualquer eleio no Andes. O Andes,
como vocs sabem, se desfiliou da CUT e est filiado Conlutas. O Proifes e a CUT
programaram uma assembleia em So Paulo para fundar um novo sindicato para a
mesma categoria j representada pelo Andes, contando com o apoio governamental.
H hoje uma tentativa feroz e rpida de cassar a carta sindical do Andes, de maneira
a atribu-la ao Proifes, que nunca conseguiu vencer a eleio no Andes. Programaram
essa assembleia num sbado, s trs horas da tarde. Ao meio-dia a porta estava fechada. s duas horas, quando professores que estavam contra esse processo comearam
a chegar, havia um enorme aparato de segurana revistando em trs filas os professores, um a um, e s liberava o segundo aps o primeiro. Essa revista demorava mais
ou menos dez minutos, retirando celulares, gravadores e mquinas fotogrficas para
que esses professores no pudessem registrar a assembleia geral de formao de um
sindicato. Estava marcada para trs horas, comeou s trs horas. Os professores
que eram contra no conseguiram entrar (em uma hora, seis conseguiram entrar),
em 15 minutos estava encerrada a assembleia, criando um novo sindicato com 485
votos por procurao (os delegados no estavam presentes). Quatro horas depois,
estava noticiada na rdio do Governo brasileiro, como uma grande conquista social,
a fundao de um novo sindicato dos professores superiores. Esse um relato que

Debate | 123

eu acho que responde melhor do que qualquer reflexo sobre o que significa violncia e convencimento hoje.

NELSON RODRIGUES DOS SANTOS:


Tenho uma resposta comum maior parte das perguntas, que a questo realmente da regionalizao dos servios de sade como concepo, realizao e concretizao dos sistemas regionais. Ento, aquela primeira colocao de que temos
94 municpios com at oitenta mil habitantes e s trezentos com uma populao
provavelmente acima de cem mil uma sntese de que o Sistema nico de Sade no
territrio nacional no a soma e nunca poder ser a soma de 5.600 sistemas municipais, mesmo que bem-sucedidos. No a soma. Parte-se da concepo da clula
menor do sistema, que regional, concepo baseada em princpios constitucionais,
a comear pelo princpio da integralidade, da ateno integral sade, que passa por
uma participao do setor sade na promoo. Mas setor sade no promoo.
Promoo poltica de governo intersetorial que trabalha com toda a qualidade de
vida. Basicamente entrando no setor sade, cada regio tem seus riscos especficos.
H poucos riscos soltos em comum a todas as regies, diversidade das regies.
A grande parte dos riscos sade desde quando se nasce at quando se morre,
passando pelos idosos, pela violncia, pelo jovem, pelas doenas infecciosas, pelas
doenas crnicas, pela sade mental, caracterizada regionalmente de acordo com as
caractersticas epidemiolgicas, sociais, econmicas e culturais de cada regio deste
pas. Ento, a integralidade s se d em nvel regional porque somente assim tambm
se rene no apenas aquela populao que tem aquela caracterstica dos riscos que
ela est passando, mas em nvel regional que se possa reunir tambm a capacidade
instalada de recursos humanos de sade, de equipamentos de sade, prdios, destinados preveno e cura, isto , ateno integral. Numa regio, somando toda a
capacidade institucional de intervir nos riscos e intervir nas doenas (como os seus
riscos acabam se tornando doena), se rene todo esse conjunto de intervenes.
Praticamente no h um nico municpio capaz de, sozinho, ser a regio, a no ser
algumas regies metropolitanas e capitais de cidades grandes, que so muito pouco
numerosas no pas. Ento, a clula mnima do sistema de sade a regio. Por que eu
me detive um pouco nessa lembrana do conceito de regio como uma clula nica
do sistema? Primeiramente para no entrar em outras questes tericas, estratgicas
e de organizao, porque todos os sistemas pblicos que deram certo no mundo se
baseiam nessa clula mnima regional. Do Canad at a Europa Oriental, Escandinvia, Austrlia, Nova Zelndia... Todos os sistemas pblicos que esto dando
certo se basearam na concepo regional de riscos e de interveno aos riscos e s
doenas. Ento, essa numerologia de municpios por habitantes jamais pode corresponder ao sistema de sade e s clulas do sistema. Por incrvel que parea, at

124 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

poucos anos atrs, existiam fortes correntes dentro do SUS incrustadas, inclusive, no
Ministrio da Sade e algumas poucas secretarias estaduais que colocavam a sinonmia: municpio-ateno bsica, municpio-estado fica com a mdia complexidade e a
Unio, com a alta complexidade. Ou seja, um sonho pervertido de reduzir o sistema
de sade a sistemas municipais e estaduais conjuminando com o exerccio do poder
da esfera de poder e as consequentes sesses que no tm nada a ver com direitos
de sade. A questo levantada pelo Ricardo, do furor normativo, e pelo Batistela
tambm, nas demais questes alm do furor normativo, a manuteno ganhando
por produo, o planejamento descendente burocratizado e padronizado pelo pas
todo, terminou na pergunta: O que est acontecendo com o pacto pela vida em
defesa do SUS e de gesto? Esse nome meio comprido, mas importante falar
no s pacto de gesto, no s pacto pela vida, porque esse nome encerrou
todo o leque de preocupaes acumuladas e de dvidas acumuladas do Poder Pblico e do Estado para com a realizao do SUS. Foi um movimento muito grande
que se deu a partir do final de 2005 at 2007. Mas esse movimento foi no interior
do SUS, no mbito da gesto. Os conselhos aprovaram para que esse movimento
resgatasse tudo o que estava acumulado de desvirtuamento dos caminhos do SUS.
um documento muito discutido, muito estudado, e no dia em que houver uma
real retomada esse documento no poder deixar de ser uma das maiores, seno a
maior referncia.

Que foras levaram essa discusso interna no SUS a partir de 2005? Foi a
partir exatamente do final de 2005 que se tornou uma maneira insofismvel. No
dava mais para esconder que a poltica de governo no era a regulamentao da
Emenda 29 na parte do financiamento, que seria os 10% da receita bruta, nivelando a
Unio com os estados e municpios no critrio de financiar o SUS. Quando por dentro do governo e dos partidos da coligao isso passou de 2003 at o final de 2004
e entrou para terminar em 2005, houve esperanas, houve presses, houve muito
debate (s vezes extremamente duros no interior do governo), e isso ficou claro, insofismvel. E ficou assim de uma maneira irredutvel por parte no s do Ministrio
da Fazenda da rea econmica do governo, mas pelo conjunto do governo que no
ia ter essa concesso para o federal deixar de desfinanciar o SUS, deixar de retrair o
seu financiamento ao SUS. Ento, dentro do prprio governo, foram geradas foras
numa nova coligao com outras tendncias partidrias e no partidrias dentro do
SUS, que levou a esse consenso que foi este pacto. Foi a retomada de todas as bases
do SUS no s do financiamento, mas de como gastar dinheiro, o que fazer com
o dinheiro pblico na implementao da ateno integral sade com equidade,
de maneira universal e, ento, a ateno bsica continuaria a ser o grande ponto de
partida. Temos exemplos concretos de que a ateno bsica est dando certo em
grande nmero de sistemas pblicos de sade cuja resolutividade j est chegando a

Debate | 125

80%, 85% ou mais, de solues das demandas dentro dos servios de sade preventivos e curativos.

Estive recentemente em Portugal e na Espanha. Dei uma boa passeada, mas
tambm dei uma boa olhada na ponta dos sistemas pblicos de sade. Para vocs
terem uma ideia, na Espanha, eles respeitam tremendamente a regionalidade das
diversidades em Andaluzia, na Catalunha, no Pas Basco, em todas as regies. Na
mdia, a renda per capita s para ateno bsica por espanhol, por ano, de 246 euros.
Isso d 100% ou 120 a 130% do total da renda per capita para sade brasileira entre a
mdia e alta complexidade. uma importncia que o sistema pblico europeu d...
E isso de Portugal e todos os pases da Europa at a Escandinvia, principalmente.
E hoje j est ganhando a Austrlia, a Nova Zelndia e vrios outros pases. Ento,
a ateno bsica o primeiro grande indicador do rumo e da deciso poltica de
governo e de Estado, se para ter sistema pblico integral, universal, ou se no
para ter. E essa ateno bsica no s medida em equipes de Sade da Famlia ou
pelo nmero de agentes comunitrios de sade, pela totalidade dos municpios onde
o incremento da cobertura populacional esconde qualquer resolutividade, qualquer
qualidade e qualquer respeito aos direitos de cidadania na sade.

Os componentes da ateno bsica de l so impressionantes. uma coisa
multiprofissional, muito bem remunerada. E s para fornecer um exemplo de um
profissional mdico que meio emblemtico na rea da sade: o sistema ingls no
norte da Itlia e na Espanha j tem mais mdicos gerais do que mdicos especialistas,
e a mdia da remunerao dos mdicos gerais discretamente acima da mdia da remunerao dos mdicos especialistas. Essa lgica se reflete nos demais profissionais
da sade. Tudo isso pensando numa ateno bsica resolutiva. Ns nem pensamos
nisso, nem sequer estamos indo ao rumo disso. Porque, se pactuado pelas trs
esferas de governo e pela sociedade que se tem de chegar a isso, traa-se o rumo
e todo mundo vai trabalhar em cima desse rumo. Vai-se chegar daqui a dez, 15, 20
anos ou na gerao seguinte. Est na hora de o brasileiro acreditar que vai chegar l.
Ns no estamos no rumo. Assumir a regionalizao como clula menor do sistema
da ateno integral sade custa dinheiro. Custa o dobro, o triplo da renda per capita
atual de financiamento. Mas no s ter mais dinheiro; a reestruturao de todos
os paradigmas de gesto do sistema.

Quanto questo levantada pelo Ricardo sobre a estabilidade dos profissionais, no d para discutir isso isoladamente. A estabilidade na reestruturao do SUS
tomando um rumo um dos componentes de que no abrimos mo, mas um dos
componentes. Ao lado da estabilidade, maior remunerao; ao lado da maior remunerao, a entrada para o concurso pblico com plano de cargo, carreira e salrio, a
educao permanente, a participao organizada dos trabalhadores na prpria gesto
democrtica do sistema assumindo junto com os gestores a responsabilidade sanitria

126 | Mesa 3 - Democracia, Participao e Gesto em Sade

pelos direitos da populao, os trabalhadores junto com os gestores trabalhando no


cumprimento de metas com qualidade, seguindo as prioridades definidas pela gesto
e pela populao como j colocamos aqui, na ateno integral sade, entrando na
remunerao por adicionais de desempenho, que no coisa precpua apenas do
setor privado. Os sistemas pblicos fazem isso muito bem. E, por fim, a estabilidade
assumida dentro desse contexto todo perde um pouco a bandeira do principismo
porque, em um sistema desses, com essas caractersticas todas, pouqussimas vezes
vai acontecer algum problema por parte dos trabalhadores da sade que vo querer
sair do sistema, e os gestores pouqussimas vezes vo ter problemas de tirar o trabalhador da sade do sistema. Isso pressupe um sistema pblico com um Estado
democratizado, um sistema pblico fortalecido. Ento, da estabilidade no se abre
mo, mas ela s pode se realizar dentro da realizao desse contexto todo, e isso
fundamental. E a sim, dentro da clula menor do sistema, que a clula regional,
que o sistema regional de sade. E nesse mbito do sistema regional de sade
com responsabilidade sanitria para com a populao que os direitos da populao precedem todos os direitos e interesses dos demais segmentos do sistema, at
porque as pessoas fsicas e os coletivos dos prestadores de servio, de governo e dos
prprios trabalhadores da sade tambm sero usurios do sistema universalizado,
o que hoje no est acontecendo. Portanto, nessa viso de desenvolvimento do
sistema pblico que temos de realmente reconhecer a estabilidade e no mbito de
deciso com participao da populao que o mbito regional ou o locorregional
define quem perde e quem no perde a estabilidade.

Para terminar, queria lembrar tambm que essa questo do pacto pela vida
em defesa do SUS e de gesto que envolve a questo do financiamento e toda a
reestruturao do atual modelo de gesto para, a sim, chegar a um modelo de ateno de direitos e cidadania est sub judice hoje. Isso evoluiu rapidamente, alastrouse entre 1985 a 1987. Mas, a partir do final de 1987 para 1988, a radicalizao da
poltica governamental no s contra o financiamento ao aumento financeiro do
federal, mas contra toda a mudana estrutural do SUS para cumprir os princpios
constitucionais passados j vinte anos de Constituio, colocou, hoje, um momento
de expectativa bastante sombria para o SUS. No que o SUS esteja perdido. Do
ponto de vista histrico, ele vai se consolidar, mais dia ou menos dia. J coloquei
aqui e queria reforar: para quem no viu as prximas mostras de experincias locais e regionais exitosas, tm de ser vistas para que possamos avaliar o futuro. Indo
a essas mostras, vocs tero a viso concreta do futuro. Eu fui ao maior nmero
de mostras... Por exemplo, em 2006, em Braslia, aconteceu uma onde havia mais
de novecentas experincias exitosas sendo demonstradas para os trabalhadores da
sade e membros dos conselhos de sade e gestores descentralizados, muito simples
e muito orgulhosos ao lado de seus stands. A ltima que eu vi foi no interior de So

Debate | 127

Paulo, no congresso do Conselho Estadual de Secretrios Municipais (Consems),


que apresentou mais de 490 experincias exitosas dentro do estado. De todas as
mostras que fui, e observando depois o segmento das experincias, passados trs
a quatro anos, elas deixaram de ser exitosas. Surgiram nesse mesmo tempo outras
experincias que no eram to exitosas e passaram a ser. Todas fugazes, todas periclitantes, todas locorregionais. Todas de bairros, municpios pequenos e de programas
especficos populao. E o nmero delas cresce. Ento, esse esforo nas bases do
SUS de trabalhadores da sade, de gestores da sade descentralizados e de membros
de conselhos de sade tem a bandeira dos princpios e das diretrizes constitucionais.
A nica grande coerncia quase heroica que tem sido levada na prtica essa da base
do SUS. Acho que um momento importante e recomendo no perder a oportunidade de visitar e discutir nessas mostras o que levou ao xito e o medo de deixar de
ser exitosa logo adiante, mas sabendo que vo ser substitudas por outras que passaro a ser exitosas. No h um municpio exitoso, muito menos uma regio exitosa;
s local, regional e microrregional. Mas essa ponta de iceberg est sempre apontando
e olhando para um exrcito. O Brasil est com mais de duzentos mil conselheiros
de sade, 5.600 municipalidades. Est colocando, estimativamente, de vinte a trinta
mil militantes gestores com secretrios municipais, com seus assessores, com seus
secretrios adjuntos, que sero futuros secretrios municipais. O Ministrio Pblico
tambm est aumentando a sua adeso proposta da poltica pblica de cidadania na
sade. Ento, h uma base de militncia profissional da sade e de no profissionais
da sade que me parece que pode at ser uma busca meio desesperada de encontrar
um alento, mas esse alento muito concreto, est acontecendo no cotidiano em todo
o territrio nacional. Essas amostras so a ponta do iceberg e se do em todas as
regies do pas. Creio que deve estar havendo um encontro marcado para um futuro,
que eu no sei quando vai acontecer, entre esse pacto pela vida em defesa do SUS e
de gesto com essa massa de pontas de iceberg ocorrendo por a e que podem gerar
um salto de qualidade mais frente.

Mesa 4
Trabalho e Trabalho em Sade

Trabalho e Sujeito Revolucionrio: a classe operria


Sergio Lessa

SERGIO LESSA:
Queria iniciar agradecendo a honra de estar com vocs aqui. De algum modo, um
reencontro com o famoso Partido dos Sanitaristas que eu conheci na zona leste de
So Paulo, l nos idos de 1970, e est sendo muito bom reencontrar esse clima de
discusso e essa temtica quente. Ainda que, de modo perceptvel, o tema do socialismo no esteja exatamente em cima da mesa para todo mundo, certamente esse o
tema que estamos discutindo o tempo inteiro. Como podemos atuar no interior do
sistema de sade, como podemos atuar nas instituies da sociedade burguesa em
que vivemos, tendo em vista a luta e a transio ao socialismo?

Em segundo lugar, antes de comear, queria lembrar para vocs que hoje
vivemos um dia memorvel. s 7 horas da manh, comeou a rodar o LHC, o grande
acelerador de partculas que est colocando a humanidade a um trilionsimo de segundo do ponto zero da origem do universo. Estamos chegando l. uma coisa
fantstica! Quem no est acompanhando, acompanhe, porque hoje vai ser um dia
memorvel. Pode ser que daqui a vinte anos vocs se lembrem: Olha, aquele dia
a gente estava l na Escola Politcnica discutindo... Hoje, s 7 horas da manh,
comeou a rodar o LHC. Isso algo importante para a histria da humanidade. Se
no for, vai ser uma enorme decepo e vai entrar para a histria como uma grande
decepo. De qualquer forma, ser algo significativo. Mas, como isso responsabilidade
dos fsicos e no nossa, se houver uma decepo, podemos ficar mais tranquilos.

Esse debate contemporneo acerca do trabalho extremamente complexo e
tem uma longussima histria. Se formos, digamos assim, escavar at o fundo, essa
histria comea l no racha, na gnesis do reformismo, no seio da Segunda Internacional no final do sculo XIX. Como todos os grandes debates revolucionrios

130 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

contemporneos, a origem est l (a maior parte dela). Se pegarmos pelo menos


a partir de 1950 para c, ou seja, se pegarmos esse debate nesses ltimos sessenta
anos, posso dizer a vocs com alguma segurana, embora no com absoluta segurana, que a bibliografia vastssima. Duvido de que uma pessoa que hoje dedique
uns vinte ou trinta anos de sua vida de pesquisador a estudar a bibliografia sobre
esse tema em lnguas legveis v dar conta de ler metade do que foi publicado ou escrito sobre a questo do trabalho, sujeito revolucionrio, transformaes do mundo
do trabalho, o que est acontecendo com a categoria do trabalho... Enfim, uma
produo vastssima nas reas mais diversificadas das cincias humanas, da sociologia, da produo revolucionria mais estrita no interior dos partidos comunistas, dos
partidos revolucionrios.

O que vou tentar fazer com vocs montar uma panormica do que foi essa
discusso dos ltimos cinquenta anos no interior da esquerda, pela razo bvia: estou convencido de que a histria da humanidade passa pela esquerda ou seja, passa
pela revoluo ou vai levar destruio de toda a humanidade. No estou muito
interessado em discutir com a direita. Estou interessado em discutir o projeto revolucionrio no interior da esquerda. Por esta razo, vou centrar a minha interveno
neste universo. No porque no existam produes interessantes e importantes do
outro lado do muro. Certamente existe. Mas o que me interessa especificamente a
discusso do projeto revolucionrio; por esta razo, como no d para estudar tudo,
fiz esse recorde e vou falar nesse horizonte.

Da Segunda Guerra Mundial para c, o que est acontecendo no interior
da esquerda? E novamente uma ressalva: no no interior de toda a esquerda, mas
no interior da esquerda que acaba predominando na histria da esquerda. A esquerda sempre foi muito fragmentada, sempre foi multifacetada. Ento, no d para
se dizer: Ah! A esquerda ... No isso. Mas as tendncias que vm predominando
nos ltimos cinquenta anos so as que saem daquela vertente stalinista que passa a
ser o marxismo oficial da Terceira Internacional e, depois, o marxismo oficial tanto
dos partidos comunistas aliados Unio Sovitica como tambm aqueles depois
aliados China, Albnia, ao Vietn... Ou seja, esse quadro que vou chamar amplamente de stalinismo, e uma outra vertente, digamos assim, um outro manancial que
vai ser a social-democracia, que tambm muito heterognea, no uma coisa toda
fechada. Mas, se pegarmos o que est acontecendo no bloco sovitico e o que est
acontecendo com esse debate no bloco ocidental entre os revolucionrios, nos dois
lados est ocorrendo algo muito semelhante. Do ponto de vista da Unio Sovitica ps-Segunda Guerra Mundial, stalinismo consolidado, no resta dvida de que
aquilo no caminha para o fim do Estado, das classes sociais, da propriedade privada
e do casamento monogmico. Ou seja, aquilo no caminha para o comunismo. No
sei por que o pessoal fica encasquetado com o casamento monogmico. Isso faz

Trabalho e Sujeito Revolucionrio: a classe operria - Sergio Lessa | 131

parte da plataforma tradicional da revoluo comunista. Casamento monogmico


parte integrante da propriedade privada, parte integrante da sociedade de classes e
parte integrante do Estado. O que vai acontecer que, quando no interior da Unio
Sovitica se consolida o stalinismo, tem-se de justificar a organizao na produo
do bloco sovitico, que uma organizao muito semelhante ao bloco ocidental.
H o diretor da fbrica, h toda a hierarquia que controla o trabalho do operrio
manual da fbrica e que produz mais-valia dentro da fbrica. Tem de se justificar isso
como sendo socialista, e a nica forma de faz-lo dizer que na Unio Sovitica a
produo feita no para uma classe social (a burguesia), mas para o povo em geral.
Ento, no se tem mais no interior da fbrica aquela separao que se tinha na poca
de Marx entre um engenheiro, o administrador de pessoal, o burgus que controla o
trabalho operrio, que explora o trabalho operrio, e, do outro lado, o operrio explorado. No existe mais diferenciao de classe entre o trabalho manual que realiza
a transformao da natureza e o trabalho intelectual. (O trabalho intelectual no o
ato de pensar, e sim o trabalho de controle sobre o trabalho que produz a riqueza.)
Na Unio Sovitica, j no existe mais diferena entre trabalho manual e trabalho
intelectual e, portanto, com algumas imediaes que no so imediatas, no h mais
a separao de trabalho produtivo e improdutivo. E isto passa a ser o mainstream, a
principal vertente da discusso acerca do trabalho que vai ocorrer no interior dos
partidos comunistas. O Partido Comunista francs joga um papel muito importante
no cenrio internacional. Qual a tese? O desenvolvimento das foras produtivas
socialistas e comunistas (lembrem que Stalin, em 1953, proclama que a Unio Sovitica comunista) faz com que surja uma diviso tcnica do trabalho que no uma
diviso social. Ou seja, este patamar tcnico com a existncia de fbricas requer que
se tenha uma forma de controle hierrquico sobre o trabalho, que a forma socialista na Unio Sovitica. Portanto, temos no interior da Unio Sovitica uma diviso
tcnica do trabalho que no significa a explorao do homem pelo homem. a que
entra na literatura marxista, inclusive na literatura marxista brasileira, este termo diviso sociotcnica do trabalho. Marx s falou em diviso social do trabalho. Diviso
social do trabalho explorao do homem pelo homem. Marx no fazia rodeios
quanto a isso. Agora entra a diviso sociotcnica, como se um determinado patamar
tcnico, que fosse comum ao mundo capitalista e ao mundo socialista, impusesse ao
mundo socialista uma organizao do trabalho que tornava imprescindvel um controle hierrquico sobre o trabalho manual vindo do trabalho intelectual.

No interior do bloco socialista bloco sovitico , aparecem mil variaes,
mil vetores, a produo muito grande, so muitos e muitos escritos. Mas o predominante passa a ser isso: na Unio Sovitica, o trabalho manual, o trabalho intelectual e o trabalho produtivo esto se extinguindo, se que j no se extinguiram, e
isso acontece independentemente dessas hierarquizaes, desse controle hierrquico

132 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

que existe nas unidades produtivas. Por qu? Porque este controle hierrquico decorre do prprio patamar tcnico. E a tcnica passa a ser, obviamente, poltica e socialmente neutra; j no mais uma tcnica determinada historicamente pelo modo de
produo capitalista. a tcnica.

Do ponto de vista da social-democracia, a tese de que o Estado de BemEstar Social seria o futuro do capitalismo. O capitalismo vai evoluir no sentido de
generalizar o Estado de Bem-Estar Social para toda a humanidade. O que , para
eles, o Estado de Bem-Estar Social? o Estado que deixou de ser o poder executivo da classe dominante, como queria Marx, para se transformar na correlao, na
expresso da correlao poltica das foras sociais (as classes comeam a desaparecer). O Estado passa a ser algo neutro que pode estar a servio do proletariado
ou da burguesia de acordo com as correlaes das foras polticas. Se o proletariado
for mais forte, o Estado serve para atender aos interesses do proletariado, ou o inverso. E, a partir da, se consegue a transio democrtica no revolucionria ao
socialismo atravs daquilo que no o que todos os gramscianos chamam, mas daquilo que os sociais-democratas vo chamar de Estado ampliado. O Estado agora
representante do conjunto da sociedade. Por qu? Porque os sociais-democratas
vo dizer que o processo de desenvolvimento do modo de produo capitalista est
gerando um novo patamar tecnolgico que eles identificam com o fordismo e, neste
novo patamar tecnolgico, as fbricas automticas vo substituir todo o trabalho
manual de tal modo que, acabando o trabalho manual, acaba a classe operria e os
trabalhadores viram classe mdia. Portanto, isso cria as condies para a passagem
de um novo modo de produo capitalista por um processo que no o proposto
por Marx, que no a revoluo proletria contra o Estado, a propriedade privada,
as classes sociais e o casamento monogmico.

O ponto de vista da maior parte da discusso ocidental e o da discusso no
interior do que era dominante na esquerda, os partidos comunistas de linha stalinista,
os dois de algum modo confluem para a tese segundo a qual, no mundo contemporneo, a diferena de classe entre a classe operria e os demais trabalhadores assalariados est se esgotando, se que j no se esgotou. A classe operria desapareceu ou
est em vias de desaparecimento. Isso j era anunciado no incio dos anos 60 e vai
ser reafirmado pela sociologia do trabalho no mundo ocidental e pelas discusses
acerca do trabalho no bloco socialista at chegarmos aos anos 70. Na entrada dos
anos 70, comea a crise estrutural do capital. Abre-se a crise estrutural e tanto o projeto stalinista quanto o projeto social-democrata demonstram, de forma inequvoca,
a sua inviabilidade histrica. A Unio Sovitica o primeiro imprio que se destri
de dentro para fora, que se dissolve de dentro para fora. o primeiro imprio que
no destrudo atravs de presses, de invases externas. Ele se autodissolve. E
o Estado de Bem-Estar Social se transforma em Estado neoliberal sem qualquer

Trabalho e Sujeito Revolucionrio: a classe operria - Sergio Lessa | 133

ruptura. Alis, os partidos polticos, os que terminam a obra do Estado Neoliberal,


so os mesmos partidos polticos que constituam a social-democracia europeia e, no
Brasil, o PT com todas as diferenas.

Estou tentando mostrar para vocs o seguinte: dos dois lados, quando chegamos dcada de 1970, h demonstraes empricas, histricas, absolutamente claras
de que nem a transio La Unio Sovitica nem a transio da social-democracia
chegariam ao socialismo. Pelo contrrio, quanto mais amos chegando dcada de
1980 e no comeo da dcada de 1990, isso ia comeando a ficar mais claro. Ao tempo
que isso acontecia, todas aquelas teses que foram colocadas desde a dcada de 1960
de que a classe operria estava acabando, de que o projeto revolucionrio agora tem
de ser outro e no podia mais ser o de Marx, de que o trabalho manual e o trabalho
intelectual esto se fundindo, de que o trabalho manual est acabando e de que as
fbricas automticas vo substituir o trabalho manual demonstram ser falsas. Em
vez de essa situao conduzir a um processo no qual as pessoas param para repensar
os fundamentos e falam Espera a, onde que estamos errando?, o oposto que
acontece. Acelera-se a produo acadmica, acelera-se a velocidade dessa produo
terica e se reafirmam todas as velhas teses agora com um novo argumento. No
foram o Estado de Bem-Estar Social e o fordismo que iam acabar com a distino
entre o trabalho manual e intelectual e o trabalho produtivo e improdutivo. No!
Quem vai fazer isso o toyotismo, com a robotizao. A entrada dos robs e da
informtica acabaria com o trabalho manual, e o resultado que mais de vinte anos
de teses vo sendo elaboradas, todavia com uma diferena importante: enquanto na
dcada de 1960 Marx ainda era um autor presente e as pessoas de algum modo se debruavam sobre ele, mesmo que a qualidade dessas interpretaes fosse muito questionvel, Marx ainda era o referencial. Quando chegamos s dcadas de 1980 e de
1990, no que Marx deixa de ser um referencial. Ele continua a ser, mas do seguinte
modo: constitudo um consenso em que as categorias marxianas acerca de trabalho
(trabalho produtivo/improdutivo, trabalho intelectual/manual, portanto, trabalho e
trabalho abstrato) so categorias confusas, incoerentes, inconsistentes e que, assim,
Marx uma bela inspirao na minha melhor das hipteses, mas temos de achar
uma sada porque Marx deixou uma grande confuso! Ento, se constitui um certo
senso comum no debate contemporneo. Marx importante para se dizer o seguinte:
Marx foi um pensador importante, mas ele no resolveu o problema e eu tenho a
chave para resolver o problema... Cada terico tem a sua soluo que faz com que ele
tenha aqueles 15 minutos de fama e que depois caia no ostracismo rapidamente. E isto
acelera vertiginosamente! O ritmo da produo, dessa forma de produo, acelera-se
rapidamente. Junte-se a isso esse esprito ps-moderno que vai entrando na questo
das cincias sociais e cada vez mais a discusso tem de ser curta, pequena, grossa e
rpida (leve, de preferncia) e a discusso dos fundamentos vai ficando para trs.

134 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade


O que estou dizendo para vocs? No h nenhuma evidncia emprica, nenhuma! Nenhum estudo emprico! No estou dizendo a maioria. No h nenhum
que demonstre que o trabalho manual est acabando. Que o trabalho manual est
diminuindo uma questo a ser discutida, mas que ele est em extino no h
qualquer um que demonstre. No existe um trabalho que demonstre que a produo
da mais-valia pela classe operria deixou de ser a fonte de riqueza de toda sociedade
burguesa contempornea. No existe um que demonstre! No h um estudo que
demonstre que o trabalho intelectual e o manual esto se fundindo ou imbricando.
No h. No h um estudo que demonstre que o trabalho produtivo e o improdutivo
esto se fundindo. No h nenhum. So hipteses, so teses. No existe nada que
demonstre. No s o debate foi se tornando de teses cada vez mais antigas, mas tambm foi se tornando cada vez mais superficial. Vou dar s um exemplo entre muitos:
Lojkine. Ele foi um autor que, durante um determinado perodo no final da dcada
de 1990, teve o maior impacto aqui no Brasil, com o livro A Revoluo Informacional.
Qual a tese de Lojkine? A de que a mercadoria s pode ser mercadoria se for um
tipo de matria que tenha peso e massa. Como vivemos numa sociedade de informao e a informao no tem matria e massa, portanto, superamos a sociedade
capitalista mercantil.

Pensem! Quem disse que mercadoria s pode ser esse livro? Uma aula no
uma mercadoria? Percebem? No tem cabimento essa tese e ningum para dizer:
Lojkine, o que voc est dizendo uma grande besteira! As pessoas compram a
tese. E a segunda tese: Estamos numa sociedade da informao... Como assim?
Percebem? Isto entra no debate contemporneo e ele vai se tornando cada vez mais
superficial, leve, acelerado. Os fundamentos no so mais discutidos e isto faz parte
desta enorme concepo de mundo que a concepo ps-moderna, que faz um
estrago nas cincias humanas. Alm de discutir a questo do trabalho, estou tentando
trazer outra questo para vocs. Por que montamos este seminrio que realmente
tem a importncia com a qual todos concordamos? Por que montamos este seminrio dessa forma? Por que temos vinte minutos para se falar? Por que so duas pessoas por manh? Vocs percebem? Isso virou um estilo de debate contemporneo.
No h mais tempo para se discutir fundamento. Em vinte minutos, ningum discute
nada srio para valer e terminamos necessariamente em vinte minutos um discurso
que tem de ser lpido, rpido e fugaz. No pode ir para os fundamentos, no h
como ir. Ento, para encerrar os meus vinte minutos, se eu quero tratar e trazer
uma contribuio para vocs, digo o seguinte: no debate acerca do trabalho, quando
vocs quiserem fazer uma discusso sria, para valer, temos de mudar o formato,
porque esta uma forma to cruel que ela que determina o contedo. O discurso
ps-moderno cabe em vinte minutos, mas no em uma hora porque no h contedo. Mas, em se tratando de fazermos uma crtica para valer desse senso comum

Trabalho e Sujeito Revolucionrio: a classe operria - Sergio Lessa | 135

que est a e recuperar a concepo revolucionria de alguma forma, precisamos de


tempo para amadurecer, para argumentar, e isso permeia as cincias sociais como um
todo. No um problema nosso apenas aqui no seminrio, um problema de ns
como cientistas sociais e de ns como militantes.

136 |

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Integralidade, Trabalho, Sade e Formao Profissional:


algumas reflexes crticas feitas a partir da defesa de
alguns valores
Ruben Araujo de Mattos

RUBEN MATTOS:
Muito boa tarde a todas e a todos. Primeiro eu vou muito rapidamente, para no
gastar muito tempo dos 20 minutos, agradecer a honra de poder estar aqui nesse
seminrio. Pelo menos em um ponto essa mesa ser consensual, no que diz respeito
aos 20 minutos, insuficientes do ponto de vista do aprofundamento de discusses
que trazemos. Como eu vou falar desde uma posio da cincia que poderia ser,
grosso modo, rotulada de ps-moderna, diria que, para uma discusso de posies um
pouco mais ps-modernas, precisaramos tambm de outro formato. Se no, no
chegaremos a compreender algumas das tenses. De qualquer modo, acho que o
seminrio rico pela pluralidade que ele evoca, ou que permite a gente apresentar.

O texto que eu vou apresentar aqui, intitulado Integralidade, Trabalho,
Sade e Formao Profissional: algumas reflexes criticas feitas a partir de alguns
valores, parte de uma ideia sobre a tarefa intelectual a que nos engajamos e que diz
respeito a exercer uma reflexo crtica frente a algumas caractersticas das prticas do
cuidado, do trabalho em sade hoje.

oportuno dizer, alis, pela clareza, o entendimento de reflexo crtica que
est presente neste meu trabalho. Eu tomo a ideia de crtica tal como apresentada
por Boaventura de Souza Santos, para quem a teoria crtica, ou o pensamento crtico,
aquele que no reduz a realidade que existe. aquele que entende que a realidade
comporta tambm alternativas ao que existe. E a funo principal do pensamento
crtico nesta perspectiva seria exatamente a de buscar, analisar os elementos da realidade, para reconhecer aquele ainda no, aquela potncia ou aquela capacidade
de produzir algo que vai contra todas as tendncias, que vai contra todos os modos
do que existe efetivamente, mas que responde fundamentalmente a um movimento
de indignao ou de crtica aos aspectos do que de fato existe na realidade e que nos
incomoda profundamente, e que suscita em ns indignao. Ou seja, nossa tarefa seria a de buscar alternativas ao que existe mas que criticvel. Nesse sentido, a teoria
crtica se coloca como uma resistncia a qualquer forma de tese e de pensamento que
evoque uma fala semelhante atribuda a Margareth Thatcher: No h alternativa.

138 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

Quer dizer, qualquer forma de pensamento que retire a possibilidade do reconhecimento de alternativas ao que existe precisaria ser abandonada.

Essa postura me leva em primeiro lugar a duas posies, que so premissas
no trabalho e julgo muito importantes. A primeira premissa a ideia de que, para
que possamos ter um pensamento crtico nessa perspectiva, ns temos que superar
uma forma de pensamento cientfico moderno. H nesse pensamento, eu diria, uma
certa arrogncia de que algum ou alguns (os cientistas) podem apreender o que a
essncia dos fenmenos sociais, que podem aprender o que de fato est por trs dos
fenmenos sociais, produzindo uma leitura unvoca: a verdade. Em contraposio a
isso, necessrio rejeitar a ideia de que a objetividade possa ser compreendida como
a correspondncia realidade. A cincia pode ser compreendida como uma busca da
objetividade, mas quando esta entendida como um exerccio sistemtico de colocar
em exame crtico as premissas, os valores e os preconceitos que presidem a produo
dos conhecimentos ditos cientficos, inclusive comeando pelo produzido por ns.
Ou seja, a objetividade resultaria do esforo de descodificar e de explicitar as formas como nossas preferncias valorativas e ideolgicas participam da construo de
nossa produo cientfica.

Mas eu acho que, alm disso, necessrio dissociar objetividade de neutralidade de uma maneira radical. A cincia moderna aspira a um conhecimento que
neutro. Ns aspiramos a um conhecimento que no neutro, embora seja pautado por uma busca do exame autocrtico ou crtico. Aspiramos a um conhecimento
que no seja neutro, que seja compromissado com certos posicionamentos ticos e
polticos. E esse o caminho para o pensamento crtico.

Alm de superar a perspectiva da cincia moderna, uma segunda premissa
a de que o pensamento crtico exige a superao da dicotomia entre estrutura e
ao, uma dicotomia que no pensamento das cincias sociais tem operado, eu diria,
alguns elementos importantes. Eu tomo no texto dois elementos pra ajudar a pensar
essa superao: primeiro, a ideia de que, em vez de pensarmos em estrutura e ao
como se existissem separadamente, afirmar que no h estrutura que se reproduza
seno nas prticas sociais. Por outro lado, no h prticas sociais que no estejam
vinculadas s estruturas. Isso permite formular que estrutura no coercitiva ou no
s coercitiva; toda a estrutura social necessariamente ao mesmo tempo coercitiva
e facilitadora, como bem ressalta Giddens em sua Teoria da Estruturao. Isso permite
dizer que em todas as formas de opresso existem elementos que deixam surgir contradies ou elementos, que permitem surgir movimentos contrrios.

Ainda sobre a superao da dicotomia entre estrutura e ao, tomo de
Boaventura de Souza Santos a ideia de que as opresses e os exerccios de poder
se fazem em vrios espaos sociais, no em um s. Nesta perspectiva, o poder se
exerce em uma constelao de vrios espaos sociais, onde se constroem prticas

Integralidade, Trabalho, Sade e Formao Profissional: algumas reflexes crticas feitas a partir da defesa de alguns valores - Ruben Araujo de Mattos | 139

sociais, onde eu diria que se estruturam as prticas sociais. E tambm nessa constelao que podemos produzir relaes emancipatrias. tambm nela que podemos
produzir alguma coisa diferente. tambm nela que encontraremos as alternativas.
E tais alternativas no seriam encontradas atravs de um processo de tentar reconhecer alguma contradio essencial profunda que determine em ltima instncia os
rumos da histria, da qual, quase como uma mo invisvel, emanariam movimentos.
As alternativas seriam encontradas atravs da ao criativa de criar contradies nos
diversos espaos sociais. Uma ao na qual alguns atores, na luta por certos valores
e por certos ideais, criam ativamente, destacam ativamente em situaes concretas,
contradies que permitem, na verdade, um movimento e podem gerar eventualmente relaes emancipatrias.

A tese central que orienta a perspectiva do trabalho a tese de que tomar
alguns valores para, a partir deles, analisar situaes concretas do trabalho em sade
pode ser uma forma de identificar e criar contradies que nos ajudam a superar
algumas opresses.

claro que eu tenho que explicitar a questo dos valores que movem o meu
trabalho. E a eu tomo dois eixos de valores muito importantes: o primeiro deles o
valor da defesa da vida, imaginando que a vida se oferece como um valor importante
capaz de ser usado pra perceber certas contradies. Ao faz-lo, eu opto por, em vez
de comear a discutir o trabalho e a sade a partir de certa reflexo sobre trabalho,
colocar no campo da reflexo as prticas de cuidado, que antecedem a construo do
que podemos chamar hoje de prtica dos trabalhadores de sade, e que antecedem
a inveno social dos trabalhadores de sade. Se tais prticas de cuidado podem
ter assumido ao longo da histria diversas formas, importam-nos aqui algumas caractersticas que tais prticas assumiram na nossa sociedade capitalista. Entre elas
merece destaque a constatao de que as prticas de cuidados hoje tm um grande
componente que exercido por profissionais de sade. Ao tomar a dimenso do
cuidado como algo muito importante para a vida do ser humano, e como um valor
que envolve a vida, gostaria de questionar algumas interpretaes que temos usado
dentro da reflexo do movimento sanitrio com certa facilidade.

claro que existem ainda hoje prticas de cuidado que temos dificuldade de
dizer que so prticas profissionais. No texto eu desenvolvo um exemplo: o aleitamento materno, uma tpica prtica de cuidado que no feita por profissionais de
sade. Apesar de sua constituio, a maneira como se estrutura sofre profundas influncias, tanto de uma racionalidade biomdica, tanto da atuao dos profissionais,
como do capital, do Estado, da luta dos trabalhadores, sobretudo de trabalhadoras. Todos esses elementos configuram uma constelao na qual transcorre hoje,
por exemplo, a discusso da licena-maternidade, na qual se tem o hoje a discusso
ao incentivo do aleitamento materno, na qual se tm hoje as restries (leves, mas

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existentes) ao comrcio do leite em p para crianas pequenas, e coisas assim. Ento,


analisar essas constelaes pode servir de uma chave para pensarmos determinadas
questes no campo da sade.

Munido dessa ideia, eu procurei estruturar e abordar trs questes que parecem ser princpios estruturantes das prticas de cuidado, tais como se configura predominantemente hoje. A medicalizao, a racionalidade mdica centrada na doena
e nas relaes com o capital.

Comeo pela medicalizao. Estou tomando medicalizao no no sentido
mais bvio de usar medicamento. Ao contrrio, estou tomando medicalizao para
descrever um fenmeno que no Brasil (eu localizo o Brasil porque ele um exemplo
bem estudado) aconteceu antes da inveno dos medicamentos, um fenmeno que
aconteceu nos anos de 1800, um fenmeno de normatizao da vida por um conhecimento mdico, a rigor, um conhecimento da higiene. Tomo essa perspectiva e,
voltando um pouco na histria para lembrar uma advertncia que Roberto Machado
j nos fazia (um clssico importantssimo), intitulada (D) a nao da norma, quando ele
chamava a ateno de que talvez devssemos tomar um pouco mais de cuidado ao
associarmos a medicalizao com uma nfase exagerada na doena. Ele chamava a
ateno para o fato de que o projeto concreto de medicalizao muito bem-sucedido
na sociedade brasileira tinha como categoria central a sade. No tinha como categoria central a doena. A medicalizao no foi um projeto despido de interesses.
O processo de medicalizao contou com um movimento ativo de profissionais de
sade, que lutavam ativamente em defesa, em primeiro lugar, de si. Em defesa, em
segundo lugar, de uma normatizao para dizer quem poderia e quem no poderia
falar de sade, portanto, uma normatizao da formao, uma normatizao da escola mdica. E, em terceiro lugar, em disputas polticas, onde se apresentavam como
defensores de interesses do Estado e da famlia. Essa posio produziu um conjunto
de dispositivos de tutela que se reproduzem. Dispositivos de tutela querem dizer o
seguinte: Mulheres no sabem aleitar. Quem sabe aleitar so profissionais de sade. As mulheres, por exemplo, precisam aprender com os profissionais de sade como a criana deve ser colocada no peito. Esse processo tem sido chamado de expropriao da
sade. Eu acho que o nome no bom porque, na verdade, trata-se da produo de
um novo conhecimento, no caso, a higiene, que se difundiu, que se imps e produziu, na verdade, relaes cada vez mais desiguais, que prefiro chamar simplesmente
de projeto colonizador. Ele retira a emancipao das pessoas.

O segundo ponto a questo da racionalidade mdica. Voltando aqui tambm histria, gostaria de chamar a ateno de que em certo momento se constituiu
uma forma de racionalidade mdica centrada na noo de doena. Esta uma noo
que, quando analisamos na perspectiva de sua epistemologia, no tem como base o
indivduo. Como Foucault j dizia em sua conferncia sobre o nascimento da medici-

Integralidade, Trabalho, Sade e Formao Profissional: algumas reflexes crticas feitas a partir da defesa de alguns valores - Ruben Araujo de Mattos | 141

na social, a medicina da idade mdia era uma medicina individual. A nossa medicina,
para produzir o conhecimento em que se embasa, toma grupos de indivduos. Ela
cria, inventa uma categoria chamada doena, que uma categoria de agrupamento
de pessoas. Pessoas que, embora com um conjunto muito diverso de manifestaes
e sofrimentos, tm em comum partilhar de um mesmo critrio definidor daquela
doena, geralmente uma leso. Mas esta forma de medicina permitiu a construo
de um projeto de cuidado, de prticas de cuidado, que se apresentam como sendo
capazes de modificar os sofrimentos das pessoas, por reconhecer, por trs desse sofrimento, uma doena e por produzir um conjunto enorme de conhecimentos sobre
essas doenas. Conhecimentos que permitem intervenes sobre essas doenas e,
espera-se, sero capazes de produzir menos sofrimento. O que, sabemos disso, nem
sempre verdade. Entretanto, esta racionalidade centrada na doena produz uma
dicotomia permanente: s mdicos ou profissionais de sade formados a partir desta
racionalidade conseguem entender o que de fato se passaria por trs do sofrimento
das pessoas. Isto traz em si um projeto que pode se transformar numa profunda
desqualificao do sofrimento vivido pelas pessoas. Alis, nesse diapaso, nesse
hiato, que surgem propostas tambm bastante opressoras, em que as necessidades
reais de sade so definidas a partir de um saber centrado na doena, seja o saber da
medicina, seja o da sade pblica. Alis, sade pblica moderna, na nossa viso, to
centrada na doena quanto a medicina.
O terceiro ponto que quero destacar a discusso sobre a relao do capital
na sade. Comeo salientando que muito claramente em torno da Segunda Guerra
Mundial surgem mudanas na produo de bens, equipamentos e medicamentos,
com o desenvolvimento de indstrias voltadas para as prticas do cuidado, que as
transformam profundamente. A intensificao e a visibilidade dessas transformaes
se localizam a partir da Segunda Guerra Mundial, embora, na verdade, os elos do
capital com as modernas prticas profissionais de cuidados de sade sejam mais antigos. Procuro discutir no texto (e no vou desenvolver os argumentos aqui) alguns
elementos que mostram que h uma conexo muito importante entre a possibilidade
de criar intervenes eficazes a partir da (ou conectada com a) racionalidade mdica
e o desenvolvimento da indstria farmacutica. As trajetrias dos desenvolvimentos
dos frmacos e da indstria farmacutica e a trajetria dos estudos sobre as leses surpreendentemente se imbricam. Mas no posso aprofundar essa argumentao aqui.
Mais importante que isso chamar a ateno de que o capital, em sua nsia
de acumulao feita atravs do desenvolvimento de novos produtos, de novos equipamentos, da construo (ou na inveno) de reais necessidades de sade, busca a
legitimidade evocando a racionalidade mdica centrada da doena. Mas a racionalidade mdica oferece para a acumulao do capital uma perspectiva relativamente
restrita da expanso do mercado, no setor produtor de bens e servios na sade

142 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

frente nsia de acumulao. Neste sentido, h interesses de se expandir o consumo


de bens e servios de sade muito alm do que seria justificvel pela racionalidade
mdica. Quer dizer, esse movimento gera um excedente que vai, na verdade, procurando transformar as prticas de cuidados e afastando-as das possibilidades de elas
defenderem a vida, de reduzirem o sofrimento. Isto porque, por um lado, muitas
delas produzem sofrimento adicional, ou seja, so iatrognicas. Por outro lado, operando sobre o senso comum, a ao de empresas do setor termina por construir uma
ideologia de mercado, criando a impresso de que a sade pode ser melhorada pelo
consumo de certos bens e servios muito alm do que seriam as recomendaes ancoradas pela racionalidade mdica. O fenmeno da automedicao e a ampla comercializao de medicamentos sem receitas de profissionais de sade um exemplo
desse processo.
De qualquer modo, com esses trs elementos, o que eu extraio disso? Imagino
que quando tomamos uma prtica concreta de cuidado, em cuja construo, sabemos, contriburam em alguma medida a ao do capital, o processo de medicalizao
e a racionalidade mdica, sofrer a influncia do capital, aplicar o pensamento crtico
seria mais do que praguejar contra aqueles determinantes estruturais; seria, talvez,
trazer como sonda analisadora as seguintes perguntas: em que medida esta prtica
concreta contribui para a emancipao e em que medida esta prtica est defendendo
a vida como elemento norteador? Isso nos permite examinar esta prtica, gerar contradies. Por exemplo, quando um mdico, no zelo de uma promoo, chega para
uma pessoa hipertensa e eventualmente diz: voc no pode se emocionar, ele est exercendo uma opresso inaceitvel! Quando, por outro lado, um mdico atenta para um
sofrimento de um sujeito e oferece-lhe uma resposta que seja um consumo de um
medicamento produzido por uma importante multinacional e esta resposta produz
um sucesso prtico que permite um alargamento da vida dessas pessoas, temos uma
coisa interessante. A ideia de colocar o primado da defesa da vida permite percebermos contradies em que o capital nem sempre mau. Em parte, ele propiciou
importantes avanos na defesa da vida, mas o problema que ele no se limita a isso
e vai muito mais alm, e produz um monte de outras coisas bastante ruins. A prtica
dos profissionais de sade nem sempre boa, mas ela tem uma potncia de defender
a vida e, para isso, eu precisaria perceber as contradies em cada situao concreta
nos diversos nveis.
Como eu imagino que essas coisas podem ser feitas? Elas exigem, na verdade,
sujeitos (sujeitos todos ns) dispostos a defender um valor, dispostos a analisar as
situaes inerentes de cuidado tendo como fiel da balana em primeiro lugar a ideia
do primado em defesa da vida e em que medida aquela prtica consegue alargar
efetivamente a vida como sucesso prtico. Consegue produzir um sucesso prtico
que alarga a vida que permite reduzir o sofrimento. Nesse sentido, categorias como

Integralidade, Trabalho, Sade e Formao Profissional: algumas reflexes crticas feitas a partir da defesa de alguns valores - Ruben Araujo de Mattos | 143

doena e como sofrimento no so necessariamente malvolas. No se precisaria


imaginar, por exemplo, a superao de uma racionalidade centrada na doena. Poderia se imaginar e, alis, eu tenho muito mais medo do que seria uma racionalidade
mdica centrada na sade e de uma viso ampliada de sade, porque ela perderia
qualquer possibilidade imperialista de colonizao. Ela poderia entrar dominando
qualquer coisa. Eu queria chamar a ateno porque isso nos permite enriquecer a
leitura de possveis contradies que aparecem no conjunto do cotidiano. Explorar
as possibilidades de defender valores, reconhecer aspectos de contradies cujo
devir pode produzir relaes emancipatrias e alargamentos na vida so, portanto, a
tese que eu quero convidar a exame. Obrigado.

144 |

| 145

debate
JLIO LIMA:
Estou aqui representando a equipe do projeto de pesquisas integradas da Escola
Politcnica, Universidade Federal Fluminense (UFF) e Uerj para formular as questes
construdas coletivamente para o Sergio Lessa. Primeira pergunta: Ruy Mauro
Marine, em um texto que ele designa como nota metodolgica sobre o conceito
de trabalho produtivo, explica que essa questo, ainda que claramente estabelecida
desde o Livro 1 de O Capital, de Marx, s ficar completamente equacionada no
captulo 17 do Livro 3, ao se estudar os operrios assalariados mercantis, e transcreve um trecho de O Capital que diz assim: Do mesmo modo que o trabalho no
retribudo ao operrio cria diretamente mais-valia para o capital produtivo, o trabalho
no retribudo, o trabalho assalariado comercial, cria para o capital comercial uma
participao naquela mais-valia. E complementa: O mesmo vale para os demais
operrios da circulao naquelas atividades indispensveis para que esta tenha curso
como nos bancos, publicidade etc. Disto ele conclui ser a classe operria formada
de trabalhadores pagos mediante o investimento de capital varivel cuja remunerao sempre inferior ao valor do produto do seu trabalho. Assim diz ele: Trabalho
produtivo e improdutivo so conceitos historicamente determinados referidos s
atividades que contribuem a valorizar ou a tornar rentvel o capital. Mediante esse
conjunto de afirmaes, ele contundente em afirmar: A partir do que expusemos
sobre o referido conceito (de trabalho produtivo), possvel sustentar que restringir
a classe operria aos trabalhadores assalariados que produzem a riqueza material, isto
, o valor de uso sobre o qual repousa o conceito de valor corresponde a perder de
vista o processo global de reproduo capitalista. Como voc, Sergio, se posiciona
diante dessa anlise de concluso de um marxista da envergadura de Ruy Mauro
Marine, posto que voc considera como classe proletria somente os trabalhadores
que operam intercmbio orgnico com a natureza para produzir o contedo material
da riqueza social?
Segunda questo: o mesmo autor acrescenta que Se por um lado, devido
ao aumento da produtividade do trabalho, tende a reduzir-se a quantidade de trabalhadores diretamente ligados produo, se incrementa, por outro lado, o nmero
dos que se empregam nas esferas da circulao e da distribuio. Tendncia esta
confirmada pela relao entre avano tecnolgico e desemprego estrutural que foi
anunciado por Marx no captulo 23 como Lei Geral da Acumulao Capitalista. Voc
considera que o proletariado definido como somente os trabalhadores que operam
intercmbio orgnico com a natureza para produzir o contedo material da riqueza
social a classe revolucionria enquanto as demais classes se identificariam com a

146 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

burguesia? Sua anlise no nos levaria concluso de que o avano do capitalismo


destruiria a classe antagnica ao capital e, portanto, este triunfaria absolutamente?
Fukuyama, ento, com a tese do fim da histria, teria razo?
Terceira questo: ao considerar como trabalho somente o intercmbio orgnico da natureza que produz o contedo material da riqueza social, a ateno e a assistncia sade no seriam um trabalho? Ao no se reconhec-las como trabalho,
tambm no se reconheceria a organizao do trabalhador coletivo no interior do
processo de trabalho em sade como se nessa prxis de trabalho no existisse diviso
do trabalho ou a oposio, como voc diz no texto, como inimigos do trabalho intelectual e manual?

SERGIO LESSA:
Eu nunca estudei o Ruy Mauro Marine, nem o Livro 3 de O Capital. Estudei o Livro
1 por uma injuno da vida. Estudo, na verdade, a Ontologia do Lukcs e passei seis
ou sete anos estudando o Livro 1 de O Capital, mas no o Livro 3, nem Ruy Mauro
Marine. Portanto, vocs veem que eu estou numa situao bastante complicada...
Todavia, fui atrs dessa traduo que o Ruy Mauro Marine usou e existe uma histria
por trs disso... Se vocs notarem todas as vezes em que neste captulo de O Capital o Ruy Mauro Marine est se referindo ao operrio mercantil e se vocs forem
ao alemo, no existe Proletariat, que como Marx se refere ao operariado. Existe
Arbeiter ou Lohnarbeiter (trabalhador ou trabalhador assalariado). Ento, Marx no
est falando em operrio mercantil, e sim em trabalhador do comrcio o tempo
inteiro. Todas as vezes aparecem os termos Lohnarbeiter ou Arbeiter, cuja traduo
literal trabalhador ou trabalhador assalariado. A questo muito interessante
pela seguinte razo: Ruy Mauro Marine se baseia, ao que tudo indica, na traduo do
Wenceslau Roces. A questo : por que o Ruy Mauro Marine e no apenas ele? Uma
gerao inteira de marxistas da Amrica Latina leu O Capital atravs da traduo do
Wenceslau Roces, que traduz, do primeiro ao ltimo livro de O Capital, arbeiter
por operrio e no por trabalhador. Por que isto? Quais problemas geram essa
traduo to imprecisa?

Quando Marx est falando do trabalho nas sociedades no capitalistas (na
sociedade primitiva, na sociedade escravista, na sociedade asitica, na sociedade
feudal), quando ele est falando de trabalho, de trabalhador nessas sociedades,
Wenceslau Roces traduz tudo por operrio. Claro que h um problema! A classe operria tpica do modo de produo capitalista industrializado. Claro que h algum
problema nesta traduo. Geraes de marxistas na Amrica Latina no notaram
isso, que h uma razo de ser daquilo que eu estava dizendo para vocs: a necessidade
no interior da Unio Sovitica de acabar com a diferena, ou pelo menos diminuir a
diferena, entre os trabalhadores assalariados que auxiliam a burguesia ou o capital

Debate | 147

a oprimir os trabalhadores e os operrios. E isto foi feito nesta traduo, traduzindo tudo para operrio. Ento, eu diria que o Ruy Mauro Marine se apoiou numa
traduo infeliz e comprou, a meu ver, uma tese infeliz. Embora eu no o conhea,
posso mostrar para vocs que todas as vezes que o Ruy Mauro Marine est falando
em operariado mercantil e todas as vezes que o Wenceslau Roces, neste captulo e
tambm no Livro 1, est falando no operariado, ele est traduzindo Arbeiter como
operariado, e no trabalhador. E isso gera uma confuso, pois claro que tivemos
trabalhador, inclusive trabalhador assalariado, no modo de produo escravista e
no modo de produo feudal. O que no existiu foi o operrio. Eu diria que, nesta
questo, o fundamental : por que vamos traduzir Arbeiter por operrio quando
muito melhor trabalhador? E, por outro lado, se traduzirmos como trabalhador, no
h qualquer problema com a interpretao que eu tento fazer do Marx. O operariado aquele que, tal como um escravo na sociedade escravista, tal como um servo
na sociedade feudal, transforma a natureza nos meios de subsistncia e produz toda
a riqueza da sociedade. Est certo? Por a eu no vejo problema algum. Acho que
um problema de fato saber por que Ruy Mauro Marine se apoiou nessa traduo e
no na outra. H uma histria por trs disso; isso no aconteceu por acaso. Mas no
temos agora para nos ater a esta histria.

Mas no s isso... Por que se recorrer ao Livro 3 se ele diz que no Livro 1
o problema j est resolvido? Tambm no por acaso. Se pegarmos a histria de O
Capital, Marx leva dez anos para escrev-lo. Ele comea a pensar em escrever O Capital, na verdade, em 1844. Mas, de 1857 a 1867, que ele o vai escrever. Enquanto ele
est escrevendo, faz uma enorme quantidade de rascunhos e vai reelaborando seus
conceitos ao longo de dez anos. Na vspera de publicar a primeira edio do Livro
1, em 1867, h um rascunho de Marx que passou histria com o nome Captulo
Sexto-Indito, no qual ele diz que a burguesia pode ser um trabalhador produtivo
de mais-valia. Claro que Marx no publica isso! Quando ele vai fechar o Livro 1,
pensa: Se a burguesia se apropria da mais-valia, ela no pode ser produtora de mais
valia. Ento ele deixa isso de fora. Mas na vspera que ele est dizendo isso. O que
estou tentando mostrar para vocs que, ao longo dos manuscritos, as categorias
marxianas vo sendo alteradas, Marx vai evoluindo, ele d uma forma final ao Livro
1. Toda vez que se recorre ao Livro 2, ao Livro 3, ao Grundrisse, ao Captulo SextoIndito ou aos outros manuscritos contra o Livro 1 para desautoriz-lo, at hoje
no encontrei qualquer caso que no fosse para dizer o seguinte: Aquilo que o Marx
diz do proletariado no Livro 1 no vale mais. Na verdade, muito mais interessante
essa categoria mais confusa, menos precisa etc. que ele est usando nos outros manuscritos. No existe um autor que eu conhea que recorra aos manuscritos contra
o Livro 1 que no seja para cancelar a classe operria como a classe revolucionria
por excelncia.

148 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade


Todavia, por que tentamos resolver uma questo como essa com base pequena de explicaes? Com citao tirada de contexto, tal como as citaes da Bblia?
Com citao de Marx, provamos qualquer coisa. A questo : dentro da estrutura
global do Livro 1 de O Capital, como que Marx est pensando a funo social
desta parte dos trabalhadores que transformam a natureza e que, portanto, realiza
no modo de produo capitalista a categoria fundante do ser social que o trabalho?
E o trabalho, para Marx, no h dvida, o intercmbio orgnico em acordo com
a natureza. Trabalho e trabalho abstrato so coisas distintas, muito distintas, mas
trabalho, sem dvida, o intercmbio com a natureza. No existe qualquer linha
do captulo 1 do livro de Marx que diga o contrrio disso. No h identidade entre
trabalho e trabalho abstrato. Trabalho abstrato trabalho assalariado, uma outra
coisa. H interpenetrao. Por que estou tentando dizer isso a vocs? Ns temos
de voltar aos fundamentos. No importa muito uma citao aqui, uma citao ali...
Temos de pegar a estrutura categorial da obra como um todo e entender como o
capital se reproduz para Marx. Isto meio problema: Marx pode estar errado. Outra
questo se o que Marx disse serve para hoje. Isso um outro problema. S podemos
resolver esse problema se olharmos para o mundo. No adianta ler Marx achando
que Marx o mundo. Ele certamente no . Porm, mais do que isso, pode ser que
o que Marx disse no seja verdade. Estou convencido de que as categorias marxianas
de trabalho, trabalho abstrato, produtivo, improdutivo, intelectual, manual e classes
sociais so rigorosamente suficientes e imprescindveis para o mundo de hoje. Estou
convencido de que no se precisa de outras, mas posso estar errado. E quem vai
de fato dizer se estou certo ou errado o confronto com a realidade. S podemos
resolver essa questo se o trabalhador da sade trabalhador tal como o proletrio
ou no, se formos olhar o que est acontecendo no interior da sade, da reproduo
do capital contemporneo etc. Estou convencido de que o trabalhador da sade
um trabalhador assalariado, mas no um proletrio e h uma grande diferena a.
Temos de discutir isso, temos de examinar caso a caso. Isso no uma questo de
princpio, uma questo de entender qual a funo social que os trabalhadores
cumprem na reproduo do capital contemporneo. E isso uma grande dificuldade, no coisa simples, porque h dcadas deixamos de discutir os fundamentos.

Quanto segunda questo, eu nunca disse isso. No vou fazer isso porque
acho pedante demais, mas selecionei vrias passagens tanto do texto que foi publicado no livro quanto nos outros livros meus (que no so tantos assim) em que digo
exatamente o contrrio. O que eu digo o seguinte: h uma relao ambgua entre
os assalariados no proletrios e a burguesia. No h uma identidade. Dizer que dois
e quatro so nmeros pares no quer dizer que sejam idnticos. Os trabalhadores
assalariados, tal como a burguesia, vivem da riqueza produzida pelo proletariado
porque este transforma a natureza nos meios de produo e de subsistncia, mas

Debate | 149

isso no quer dizer que so da mesma classe social; certamente que no so. Eles
cumprem funo social diferente e h uma relao de explorao entre burguesia
e trabalhadores assalariados no operrios. Quanto menor o salrio que ela pagar,
maior o lucro que vai ter. Ento, ela tem todo o interesse de tirar desse trabalhador
a sua atividade profissional, o seu trabalho com a menor remunerao possvel. Mas
essa uma contradio ao redor do valor do salrio, contradio real que tem um
grande papel na luta de classes, mas que qualitativamente diferente da contradio
entre o proletariado e a burguesia, porque, a sim, esto colocadas em causa as quatro
bandeiras que compem a estratgia comunista: fim da propriedade privada, abolio do Estado, do casamento monogmico e superao da explorao do homem
pelo homem.

Terceira questo: acho que j respondi um pouco, mas vou continuar. Para
Marx, trabalhador coletivo no idntico diviso social do trabalho. Tem-se diviso
social do trabalho sem se ter trabalhador coletivo. Trabalhador coletivo uma forma
especfica de cooperao. E cooperao, aqui, no tem nada de positivo, assim como
trabalhador coletivo no tem nada de coletividade no sentido positivo. Deixe-me s
fazer um parntesis: em alemo, no coletivo; existe a palavra kollektiv, mas no
esse termo empregado por Marx, mas sim coletivo; gesamt, total, global, completo:
esta a ideia, o todo. Traduziu-se como coletivo e no tem sentido pegar outra
traduo. Mas no h nada de positivo nessa coletividade e nem dessa cooperao
que estou falando agora. O capital impe ao trabalho que transforma a natureza
numa diviso social do trabalho que implica o intercmbio orgnico com a natureza, o surgimento do trabalhador coletivo. O trabalhador coletivo um modo de
organizao do trabalho que vai surgindo da manufatura simples para a manufatura
complexa e absorvida pela indstria e, neste processo, o trabalhador coletivo
como se organizou sob o capital o intercmbio orgnico com a natureza no campo
e na cidade. muito especfico. No Livro 1 de O Capital no h qualquer passagem
em que o trabalhador coletivo seja explicitamente afirmado como algo alm do intercmbio orgnico com a natureza stricto sensu, direto, trabalho manual que transforma
a natureza. No encontrei no Livro 1 de O Capital qualquer referncia ao trabalhador
ou ao trabalho coletivo que possa incorporar, sem qualquer lugar a dvidas, algo que
no seja trabalho manual. No entra engenheiro, no entra administrador de pessoal, no entra chefe de oficina, no entra nem marceneiro que faz a manuteno,
embora eu ache que isso uma questo que devemos debater melhor, pois mudou a
funo social do trabalho do marceneiro. Mas no existe nada, rigorosamente nada,
no Livro 1 de O Capital que nos possibilite levar o trabalhador coletivo para alm
do trabalho manual. E h pelo menos duas passagens em que Marx claro: Trabalho intelectual e trabalho manual so inimigos na sociabilidade que conhece o
trabalhador coletivo. Ento, eu diria para vocs que, de fato, o trabalhador da sade,

150 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

em princpio, no um proletrio, um trabalhador assalariado, explorado certamente, mas no proletrio que tem uma contradio com o capital, que diferente
da contradio que o proletariado tem. Se vamos encontrar no interior da sade
trabalhadores produtivos ou improdutivos, e acho que iremos encontrar, teremos de
pegar caso a caso. E pode ser que nesse exame do caso a caso acabemos localizando
determinados setores da sade que se converteram em trabalho proletrio. Isso
possvel. No uma questo de princpio, uma questo de investigar e ver. Eu diria
que, num primeiro momento, o trabalhador da sade um trabalhador porque assalariado, no porque proletrio; e ele no faz parte do trabalhador coletivo. Mas,
para a certeza absoluta, tem de ser pessoas como vocs que conhecem a rea, que
investigam a rea, sabem dos meandros... Vou dar um exemplo: um assistente social
99,99% trabalhador improdutivo, quer no Estado, quer na empresa. No entanto,
em alguns casos muito pequenos, o assistente social pode produzir mais-valia, pode
se transformar num trabalhador produtivo. Isso uma exceo regra, mas existe.
No uma questo de princpio, uma questo de analisar, de ver como a realidade
. Nem podemos deduzir o real a partir dos nossos conceitos, pois assim no vai funcionar, nem podemos abandonar os princpios na discusso da realidade. Temos de
ir para os fundamentos. S vamos ser capazes de construir uma crtica revolucionria
no mundo se formos capazes de recuperar os fundamentos dessas discusses todas.
isso o que est faltando para ns. Quando digo para ns, digo que est faltando
para a humanidade nesse perodo histrico.

POLIANA:
Eu trabalho aqui na escola, no Laboratrio do Trabalho e Educao Profissional
em Sade, e tambm sou aluna daqui do curso de especializao. Trago tambm trs
questes, do grupo Projetos Integrados, do qual tambm participo. Primeira questo:
a perspectiva apresentada em seu texto de que possvel superar a medicalizao
colonizadora, a racionalidade mdica centrada na doena e as relaes das prticas do
cuidado com o avano do capital no setor sade com uma boa formao dos profissionais da sade pautada na defesa da vida e na relao dialgica com os dominados.
Gostaramos que o senhor explorasse os limites e as possibilidades da educao e
da escola para a transformao das relaes sociais e para a prpria valorizao da
vida, considerando a tendncia do capital de destruir a vida e o meio ambiente, assim
como o fato de a desigualdade social ser inerente sociedade capitalista.

Segunda questo: ao discutir o fetiche da tecnologia e o predomnio da tcnica sobre a teraputica na sade, o senhor afirma: A intensidade da inovao tecnolgica associada a certos dispositivos patentes propicia aos inovadores uma margem de ganho de acumulao de capital bastante elevado. Poderamos talvez dizer
que h aqui a produo de um excedente que deriva mais da apropriao privada do

Debate | 151

conhecimento produzido no mbito da indstria do que propriamente da explorao


do trabalho no prprio processo de produo de medicamentos ou equipamentos de
uso na sade. Perguntamos:

a)A apropriao privada do conhecimento no se constitui em condio intrnseca ao sistema do capital para aumentar a sua produtividade e gerar mais mais
valias relativas?

b)O predomnio da tcnica sobre a teraputica no um processo de substituio do trabalho vivo pelo trabalho morto tambm prprio do sistema do capital?

c)Essas seriam caractersticas do trabalho em sade que no capitalismo a
configurariam como uma mercadoria tal como outra qualquer?

Terceira questo: se a sade, pelas caractersticas que parecem marcar a
sua produo j referida, constitui-se numa mercadoria mesmo no mbito do SUS,
teriam as mudanas no processo de trabalho em sade pretendidas com a formao
dos seus trabalhadores a possibilidade de desmercantilizar a sade e torn-la um
direito no contexto do neoliberalismo?

RUBEN MATTOS:
Muito bem. Acho que o Srgio foi muito feliz ao protestar da maldade. Eu chamaria
de uma perversidade gigante... Essas perguntas so interessantes porque elas provocam a gente.
Sobre a primeira questo, eu sinto a necessidade de redirecionar um pouco a
premissa dela. Isto me lembra um debate muito interessante. Certa vez, Umberto
Eco, crtico literrio, e Richard Rorty, filsofo neopragmtico, estabeleceram um
debate sobre qual o espao da interpretao de um texto. Rorty, o neopragmtico,
dizia mais ou menos assim: qualquer interpretao pode ser feita. E o Umberto Eco
dizia: No. Existem limites num texto. Entre a inteno do autor e a do leitor, h a
inteno do texto, que coloca algumas questes que estabelecem limites s interpretaes aceitveis. Eu acho que um debate interessante. Mesmo reconhecendo as
mltiplas possibilidades de leitura do meu texto, quero dizer que eu no reconheo
no meu texto a perspectiva indicada. Ou seja, eu no diria que a perspectiva apresentada no meu texto de que possvel superar a medicalizao colonizadora, a
racionalidade mdica centrada na doena e as relaes prticas do cuidado com o
capital com a boa formao e algumas outras coisitas. Alis, eu diria que no, de
jeito nenhum, tal transformao poderia derivar exclusivamente da boa formao. E
pra fazer esse redirecionamento eu queria voltar, talvez, e destacar um pouco mais

152 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

alguns elementos das premissas que orientam a construo do trabalho. E uma delas
exatamente a questo de reconhecer que a construo de relaes emancipatrias
ser feita em mltiplos espaos sociais. Tenho dificuldade de acolher que temos uma
grande luta e outras secundrias. Penso que vivemos num mundo de muitas formas
de opresso que se colocam na realidade como constelaes e que tm relaes entre
si, assim como tambm tm certos espaos de autonomia entre si. Eu diria que, por
exemplo, a luta anticapital e a luta antissexista so ambas formas extremamente importantes e igualmente significativas de lutas contra a opresso. Assim como h outras lutas. A questo chave que, em num arranjo social concreto com certas constelaes de poder, pode haver (e comumente h) um predomnio de determinados
espaos de opresso sobre outros. Adoto esta perspectiva de que o poder se exerce
em constelaes e que so tambm nas constelaes que se produzem diferenas,
bem como a ideia de que a estrutura se reproduz nas prticas sociais. Sobre esta
questo, a gente precisaria olhar cada prtica social e perceber como nela se reproduzem relaes desiguais ou como nela possvel gerar dinmicas que produzam
relaes cada vez menos desiguais e que produzam alargamento da vida. Essa a
questo que me importa. Nesse sentido, a escola to importante quanto vrios
outros espaos sociais nos quais podemos travar as lutas pelas transformaes que
almejamos. Tendo revisitado minhas premissas, volto pergunta.
Defendo a ideia de que, em vrios espaos dedicados s prticas de formao
e de trabalho em sade, existem possibilidades de criar criativamente contradies a
partir do exame da indignao que ela nos suscita. Pode-se, por exemplo, constatar
que em determinada prtica concreta, seja ela de formao, seja ela do trabalhador,
a defesa da vida est sendo abandonada como eixo. Por outro lado, possvel reconhecer que uma certa prtica produz tutelas, produz mais dependncia, ou no
diminui a desigualdade instaurada no momento em que ela se coloca. Essas duas
perguntas (se uma prtica defende a vida e se ela emancipatria) parecem-me que
so importantes e devem ser feitas em vrios espaos.
Quando indagamos se uma certa prtica social defende um valor ou no, podemos perceber algumas contradies dessas prticas. Ento, por exemplo, o capital
permite defender a vida? Em algumas situaes concretas, sim, indiscutivelmente.
Um sujeito que tem AIDS tem no consumo dos produtos, dos medicamentos, uma
possibilidade do alargamento da sua vida. Um sujeito com os limites de uma insuficincia renal (limites que efetivamente ameaam a vida) que vive e pode viver com
felicidade ao fazer hemodilise. Nesse sentido, h elementos produzidos pelo capital
(como medicamentos para AIDS ou equipamentos de hemodilise) que defendem
vida. Eu no tenho razo para, nesse sentido, lutar contra medicamentos ou contra hemodilise. Ao contrrio, eu quero que todas as pessoas possam ter o acesso
aos bens e servios que lhe permitem ampliar a vida, que permitam remover os

Debate | 153

estreitamentos no modo de andar a vida produzidos por certas condies, agravos


ou doenas. Analogamente, eu tambm no quero que as pessoas possam consumir
medicamentos ou se submeter a tcnicas supostamente teraputicas que produzem
mais sofrimento, mais estreitamento na vida do que o produzido pela doena que
supostamente tem.
Quando vibramos diante da informao de que o nmero de partos realizados sem o olhar de um profissional de sade diminuiu, ou quando vibramos com
a reduo das mortes sem assistncias mdicas no Brasil, ns estamos defendendo
a medicalizao. Ao vibrar com esses dados, ns estamos achando que melhor
nascer e morrer sob o olhar do conhecimento dos profissionais de sade. Eu no
vejo nesse ponto um elemento necessariamente negativo. O que eu no quero que
algum possa entrar na minha casa e dizer pra mim, batendo na minha pequena barriga: Ih, voc no est se cuidando! Esta intromisso me parece que precisa ser colocada
em exame crtico.
Da mesma maneira, a racionalidade tem potncias riqussimas. Erradicamos a
varola (e agora a reintroduo da varola tornou-se uma ameaa do bioterrorismo).
Temos ganhos muito importantes de uma racionalidade centrada na doena. No
temos que jogar a categoria doena fora. Ao contrrio. Nesse sentido, eu no diria,
por exemplo, que a gente quer superar a racionalidade mdica centrada na doena,
alis, eu diria que a nfase na categoria da doena e do sofrimento uma nfase
central no processo de trabalho na sade. Por que uma nfase central? Porque, se
existe alguma coisa que a racionalidade mdica consegue fazer, ter uma capacidade
de prometer reduo de sofrimento por reconhecer a doena. O exame crtico desta
capacidade, o reconhecimento do limite dessa capacidade e a ideia de pautar as aes
dos trabalhadores em sade na aplicao dessa racionalidade centrada na doena
podem ser fundamentais para a defesa da vida e, de certo modo, para a produo de
relaes emancipatrias.
Por outro lado, existem outras vises e outros conhecimentos que no tm a
ver com a racionalidade mdica, mas que tambm so capazes de produzir sucessos
na ampliao do modo da vida, no modo de andar a vida mais alargado, reduzindo
o sofrimento. Reconhecer os limites da racionalidade mdica significa, por exemplo,
reconhecer que ela no capaz de apreender certos aspectos da vida. Que o conhecimento mdico, por exemplo (como qualquer forma de conhecimento) sempre
o conhecimento de algo e a ignorncia de outras coisas. Qual a ignorncia que a
racionalidade mdica tem? Ela, por exemplo, no sabe o modo de andar a vida das
pessoas. Existem muitas formas de conhecimento que sabem (ou que pelo menos
procuram saber) disso. Portanto, a ao efetiva da racionalidade mdica no precisa
ser descartada. Mas os profissionais de sade, ao aplic-la, no devem faz-lo como
se a racionalidade fosse capaz de indicar o que melhor, mas como um elemento que

154 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

permite uma prtica de dilogo com outras formas de conhecimento, com outras formas
de produzir alternativas que defendam a vida. Esse exame crtico pode ser feito e deve ser
feito em vrios lugares e a eu chego ao mrito da primeira questo: e a escola nisso?
claro que eu estou muito impressionado. Por exemplo, um episdio concreto: a morte de um menino porque recebeu selinho (tapas na nuca), episdio que
est nos jornais. Uma prtica que aconteceu na escola. Foi mais que um selinho, foi
uma forma de bulling, fenmeno muito grave e muito importante. Eu diria, e fico
indignado, que o bito obviamente uma consequncia impremeditada, como diria
Giddens, de uma ao. Alguns diro: "Mas a crueldade da criana da sua natureza". Diante desse episdio, eu diria: de modo algum! Ns no podemos deixar de enfrentar as
questes das opresses produzidas pelas crianas entre si na escola. A escola precisa
repensar radicalmente o que acontece na violncia interna. Ela um signo, uma situao que permite examinar certas contradies. Eu consigo dizer nesse momento
que a defesa da vida foi violada. Tomo esse exemplo, no qual no estou falando da
formao do profissional de sade, para mostrar que a escola um lugar no qual se
travam lutas importantes, que tambm ajudam a resgatar a dignidade e a defender a
questo da vida.
No campo da formao, ela se faz por prticas sociais como todas as outras
e, portanto, em todas elas possvel perceber em que medida as contradies so
levantadas e permitem desencadear processos de produo de aes emancipatrias.
Eu tenderia a dizer que os campos de formao so muito importantes na medida
em que eles so capazes de criar, de produzir, nas suas prticas subjetividades que
se indignem, subjetividades que defendam incondicionalmente certos valores como,
por exemplo, a defesa da vida.
A segunda questo prope uma argumentao a partir de uma constatao
que efetivamente fiz de chamar a ateno de que o processo de ganhos de lucros e
de acumulao gerado pela inovao de novos produtos no campo da sade tem um
significado muito importante. Bom, tomemos o primeiro item da pergunta: Mas no
seria isso a caracterstica do processo geral no capitalismo? Bom... Eu aqui tambm vou mudar a pergunta por uma razo simples. Eu acho que precisaramos de muito mais do
que 20 minutos para comear a descodificar que capitalismo esse de que se fala. o
de Braudel, o de Marx...? H vrias formas de se conceituar capitalismo, cada qual
com sua utilidade para certos fins. No poderia, pois, responder aqui a este item sem
examinar minimamente este elenco de opes conceituais que se colocam para nossa
escolha. Ento, gostaria de no entrar na discusso sobre se isso ou aquilo ou no
uma caracterstica deste ou daquele capitalismo. Quando fiz aquela constatao,
quis ressaltar um aspecto que, claro, inerente a processos de produo, mas na
inteno de destacar que os nexos entre busca do lucro e produo de inovaes tecnolgicas em sade so um espao onde se do relaes de poder desigual e que no

Debate | 155

esto no horizonte das prticas dos trabalhadores ou das prticas do cuidado. Hoje,
esse ritmo de acumulao permite que o ritmo de inovao produza constrangimentos aos mdicos, aos profissionais de sade. Cria-se um novo equipamento, demonstra-se a sua necessidade. No momento em que a racionalidade mdica demonstra a
sua necessidade, no tem volta. Voc inventa uma nova necessidade de sade, voc
cria um elemento que produz uma srie de consequncias. A capacidade do capital
de inventar necessidades reais de sade muito alta. S que ele no inventa necessidades apenas pela racionalidade mdica. H o tempo todo tentativas de subordinar a
racionalidade mdica e de inventar outras coisas que ampliem a perspectiva de consumo nas prticas de sade e que ampliem a perspectiva de ganho. Neste ponto, no
ser o trabalhador capaz de se contrapor a este processo, e no ser nas suas prticas
de sade e nem nas de formao dos profissionais que se travaro as batalhas em
torno da questo das inovaes de tecnologias e da consequente produo de novas
necessidades de sade. No discuti isso no texto porque estava mais preocupado em
tematizar as questes que incidem sobre os espaos da produo das prprias prticas de cuidados de sade pelos profissionais de sade. claro que, para cada nova
tecnologia, ou diante de cada nova proposta de que algo se constitui em uma real
necessidade de sade, possvel examinar em que medida esta inovao defende a
vida. Mas a crtica e os esforos de restringir os movimentos do capital frente s tecnologias e inovaes que no so to capazes de defender a vida assim exigem uma
articulao e uma interveno com espao da cidadania com o Estado. Alis, no
novidade o que fizemos com a talidomida, medicamento que produziu inmeras vtimas, no que se constituiu como um dos mais exemplares casos de iatrogenia. Alis,
no novidade que a disputa pelo maior aperto nas estratgias de marketing de propaganda dos laboratrios entra como uma luta extremamente importante na defesa
da vida. Alis, os processos de regulao de entrada de tecnologia um dos grandes
desafios de construo poltica que necessitamos enfrentar. Eu estou falando que os
processos de regulao da entrada das inovaes tecnolgicas que se pautam pela
perspectiva de defender a vida travam limites para o processo de acumulao. Alis,
o capital se destruir com isso? No. At porque ele se redireciona. Mas, se ele redirecionar e no antagonizar tanto a defesa da vida, teremos um ganho.
A segunda subquesto chama a ateno pelo predomnio da tcnica sobre a
teraputica, indagando se no seria isso um processo de substituio do trabalho
vivo pelo trabalho morto. De novo a pergunta me convida a utilizar um vocabulrio
que eu no usei, e que de fato evitei usar. Mas por que eu no usei? Primeiramente,
para evitar uma polmica que no me parece frtil. Poderamos chamar uma prtica
de cuidado tpica como aleitamento materno de trabalho vivo? Essa uma pergunta
que alguns deste auditrio podero responder inequivocamente: sim, um trabalho
vivo. Outros aqui talvez respondam: de jeito nenhum! No um trabalho vivo. Mas

156 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

inequivocamente uma prtica de cuidado. Ao optar por no trabalhar a reflexo


a partir da categoria do trabalho (ou de uma ontologia do trabalho em sade), no
perco, contudo, a capacidade de reconhecer um trao comum nas prticas de cuidado (e, portanto, em todas as formas de cuidados profissionais): cuidado exige relao pessoal. No h prtica de cuidado, nem nas prticas profissionais de sade,
nem em outras prticas de sade, que dispense uma intensa centralidade na relao
intersubjetiva. Isto significa dizer que a subjetividade do trabalhador e ser sempre central na constituio de processos de trabalho em sade. No sei do resto
das atividades humanas, nem nas outras formas de trabalho. No tenho capacidade de analisar outras situaes. Mas na sade esta forma de atuao do trabalhador eminentemente relacional central, inclusive, nos processos nos quais um profissional est manuseando um equipamento. E esta uma marca do cuidado em
sade. No que diz respeito aos cuidados profissionais de sade, deriva do reconhecimento dessa caracterstica que h sempre um grau de autonomia desse trabalhador,
que pode ser usado pra defender a vida ou antagoniz-la. Alis, quando Emerson
Merhy e outros autores falam da importncia das tecnologias leves no trabalho em
sade, eles querem destacar exatamente que o trabalhador de sade usa intensivamente as tecnologias relacionais do processo de trabalho. E pode us-la principalmente pra reduzir o sujeito coisa, alis, esse um ponto importante. Portanto, o ponto central pra ns a capacidade de discernir, nas dimenses relacionais
do trabalho, aquela forma de trabalho que defende o valor da vida e aquele que
oprime, aquela que defende a emancipao e aquela que cria tutelas. Emerson Merhy, num certo momento, falava do processo de trabalho executado pelo torturador.
No trabalho do torturador, assim como no trabalho dos profissionais de sade,
h algo que pode ser chamado de trabalho vivo em ato. Para mim, o ponto central
: dentro daquilo que a gente pode chamar de trabalho vivo, ou dentro das prticas
relacionais do cuidado, daquilo que inerente relao entre dois sujeitos, inerentes
a qualquer forma de cuidado, coloca-se uma questo: com este trabalho, estamos a
defender a vida ou no?
Eu quero dar um exemplo para chamar a ateno do limite de substituio
do aspecto relacional pela tcnica, exemplo que me foi relatado por uma ex-aluna
a partir de suas observaes em uma pesquisa sobre ultrassonografias. A ultrassonografia utiliza um aparelho e tcnicas de rotina. Mas, numa observao acompanhando a realizao de vrios exames, ela caracterizou essas situaes.. Era mais ou
menos assim: o casal, apreensivo com uma suspeita de m-formao congnita, vai
fazer o exame. O mdico que est examinando precisa se deter mais em uma certa
parte do exame, e fica um silncio, uma apreenso no ambiente... A ele: "Olha o
pezinho! Olha o coraozinho! "Ele utilizava mudanas na rotina para gerenciar a relao
e as afetividades postas ali. Gente... Isto no some com os protocolos e equipamen-

Debate | 157

tos. No sumir quando se falar de prticas de cuidado. Agora, isto pode ser usado
pra torturar. Imaginem um mdico que espere o momento da realizao do exame
para perguntar: voc tem alguma histria de m-formao congnita na famlia? Quer dizer,
pode ser usado pra aliviar ou para agravar e produzir o sofrimento. Essa questo
substantiva nas contradies que a gente precisa criar criativamente.
A ltima questo: essas caractersticas podem ser usadas no capitalismo e configuraria como mercadoria tal como qualquer outra? De novo, eu tenho dificuldades
de utilizar a palavra mercadoria porque, embora reflita um aspecto muito importante, ela deixa escapar outros. Ela deixa escapar uma dimenso presente nas prticas de cuidado. Alis, por isso, eu estou querendo discutir mais uma ontologia das
prticas do cuidado, digamos assim, do que propriamente do trabalho, achando que,
ao fazer essa alternativa, a gente encontre brechas interessantes que podem ser teis
na construo de determinadas prticas mais emancipadoras e da defesa da vida. Eu
sustento no texto que defender o direito sade significa defender o consumo de certos bens e servios na medida em que eles tm potncia de defender a vida. Isto no
quer dizer que eu os considere como mercadoria. A categoria mercadoria me parece
que est em outro arcabouo conceitual. O que eu quero chamar a ateno que eu
no tenho por que ser contra a utilizao de um medicamento ou de um servio pelo
simples fato de ele ser vendvel. Mas eu vou defender o seguinte: devemos garantir o
acesso de todos a aes e servios dos quais necessitem, mesmo aos que no podem
pagar. Isto , nesse sentido, leria a frase de direitos ao acesso de servio de sade no
nosso princpio constitucional como imperativo de que todos possam ter acesso a
aes e servios que se apresentam como potentes para defender a vida mesmo que
no tenham condies de compr-las, mesmo que ela seja vendida numa lgica de
mercado. claro, posso sonhar que, em algum momento, no sejam vendidas em
lugar nenhum. Mas no este o contexto que trabalhamos e operamos.
A terceira pergunta pressupe o raciocnio da segunda. Se eu tivesse aceitado
os termos, eu estaria, na verdade, chegando a um ponto que me permitiria dizer: se
a sade, pelas caractersticas que parecem marcar suas produes referidas anteriormente, constitusse uma mercadoria, ento, teriam as mudanas no processo de trabalho capacidade de modificar alguma coisa? A eu volto aos pontos de partida. Em
primeiro lugar, no acho que a configurao de mercadoria seja a nica possibilidade
de configurar as prticas de cuidado. Acho que, ao contrrio, perceber as prticas de
cuidado que resistem captura do capital um elemento muito interessante, e no
toa que eu esbocei a discusso do aleitamento materno no texto. Escolhi uma
prtica que de alguma maneira est sendo determinada por vrias coisas. Ela tem um
elemento que um resduo claro e inequvoco que no est capturado. Eu acho que
olhar essas questes pode nos ajudar a perceber, em outras, que se apresentam como
se fossem simplesmente mercadorias, mas tambm pode haver outras dimenses

158 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

que a noo de mercadoria no capta. Em outros termos, em vez de tentar trabalhar


o que semelhante entre as prticas de cuidado de sade e as outras prticas na nossa
sociedade capitalista, eu prefiro examinar especificamente estas prticas de sade,
indagando sobre aquilo que, nelas, faz uma diferena e aquilo que pode permitir,
nesta diferena, produzir dinmicas contraditrias, produzir tenses em relao a
essas questes. Consequentemente perguntado: A formao pode mudar? A eu diria: Claro que no. bvio que no. E a voltando pergunta inicial, obviamente que a
formao em si absolutamente insuficiente, eu no diria para desmercantilizar,
mas para produzir mudanas significativas nas agresses vida presentes nas prticas
de cuidado que hoje ainda predominam. Mas, claro, sem que processos de formao sejam lugares da luta por um processo de mudana, eu no tenho possibilidade.
No fundo, em vez de pensar que a formao que tem a potncia de produzir mudanas, eu penso que mais importante perceber quem que luta. Eu penso que
quem mais importante o sujeito. Um certo sujeito rebelde que de certa maneira se
dispe contra todas as tendncias, por achar que possvel constituir prticas de cuidado que produzam relaes cada vez mais iguais e que produzam a defesa da vida
incondicionalmente, e que lutem por essa possibilidade que ainda no est presente,
mas que pode vir a se desenvolver. Nesse sentido, o convite muito mais que uma
pergunta: e ns, caras-plidas? Onde estamos nessa luta? Isso traz consequncias e
eu queria, s para fechar, acrescentar algumas delas. Isso significa que, por exemplo,
na hora em que eu for analisar o movimento dos trabalhadores em sade eu preciso
indagar uma questo que pra mim bsica: ele defende a vida? Se no defende, h
de ser criticado. No h razo nenhuma para defender, por exemplo, que o movimento dos trabalhadores automaticamente assuma uma posio de defesa da vida.
O que vemos por a, por exemplo, em algumas organizaes existentes, efetivamente
mostra que arranjos dos profissionais de sade, dos trabalhadores de sade que muitas vezes se distanciam enormemente da bandeira de defesa da vida, e buscam na
verdade a disputa pelo monoplio do conhecimento, dentro dos processos da luta
corporativa, fazem dessa disputa a disputa de um lugar no campo hegemnico num
campo de um certo saber esotrico. Eu diria: esta luta no interessa. No estou
nela. Na verdade, acho que importante exercitar uma diferenciao: apoiar os movimentos dos trabalhadores na medida em que eles defendam efetivamente a vida.
Quer dizer, esse um elemento nucleador. Pensar essas questes, levantar essas
possibilidades de contradies implica no aceitar estratgia nica de transformao.
Nem a formao, nem as mudanas da prtica, nem movimentos dos trabalhadores,
mas pensar como um conjunto de estratgias pode ser colocado pra se ter sujeitos
dispostos a defender a vida e produzir, desta maneira, uma busca de uma vida mais
digna pra nossa populao.

Debate | 159

ISABEL BRASIL:
Vou comear pelo Ruben. Estou entendendo que, quando voc trabalha a questo
da contradio, o seu vis na relao muito maior e que um conceito importante de contradio no sentido de um erro do pensamento, pois a filosofia trabalha
isso. Aqueles momentos na relao sujeito-objeto, quando damos mais supremacia
ao sujeito, embora na nossa formao tenhamos de optar pela questo meio pedaggica, uma didtica materialismo/idealismo... Quando voc usa o exemplo No
fique nervoso para a presso no subir..., uma contradio nesse sentido. A outra
questo, e a j concordando, quando voc fala sobre a racionalidade do trabalho e
da sade. Isso me d a impresso de que voc, s vezes, pensa em tecnologia como
apartada do capital, s vezes no. Ela parte do capital e como ela se desenvolve.
E tambm, se couber na questo, quero dizer que concordo inteiramente com voc
em relao ao fato de que a classe trabalhadora e toda a populao tm de ter acesso,
at porque o que faz mercadoria no o acesso, mas a compra de servio. O que
transforma aquilo em mercadoria a produo de mais-valia sobre aquilo em cima
do lucro e as questes maiores, ento, o que discutimos e voc separa muito bem
o que o capitalista faz com isso e transforma em mercadoria. Dizemos que isso
no necessrio e ele diz que e vai obter dinheiro. E ele vai transformar o dinheiro
em capital privado (no que o dinheiro no seja capital, como a Virgnia disse muito
bem). Ento, eu concordo com voc em tudo o que tem direito, o que no impede
a crtica do uso indiscriminado da tecnologia, mas isso o b--b e comungamos
com isso. Nessa relao de cincia e tecnologia, como voc v a ao do agente
comunitrio de sade (ACS) fazendo uma prtica de cuidado que ao mesmo tempo
trabalho (mas uma prtica de cuidado) em relao cincia e tecnologia em
sade? Isso antagnico?
Agora, para o Srgio, a partir desse ponto. Quando o Ruben est falando das
prticas em sade, parece que o Ruben usou o termo antes de ser trabalho em
sade, mas isso j dentro do capitalismo, numa relao de intercmbio com a natureza que pode ou no se transformar em produo de mais-valia ou pode ser
apenas pagamento de servio. Por exemplo, os curandeiros no sculo XIX. uma
prtica de ao de sade numa relao direta com a natureza porque usam ervas e,
ao mesmo tempo, podem ser pagos, ento servio. Mas eles podem ser pagos e se
formar ali quase como uma indstria (segundo onde eu estava lendo, havia at gente
que fazia equipes de curandeiros com todo respeito cultura), e isso um trabalho
at importante de ser pesquisado. O que quero dizer : do meu ponto de vista, a
sade trabalho e, no sentido antolgico, quando uso esse exemplo e trabalho no
sentido histrico da forma capitalista como est colocado. Estou falando isso tudo
porque percebi que no discordo do que voc fala. Acho que trabalho improdutivo
e que pode, em certas situaes, virar trabalho produtivo. Marx muito claro: paga,

160 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

servio, trabalho... Eu acho isso muito ntido numa clnica particular. No tenho
dvida, h o trabalho em sade, mas no na relao com o paciente, mas na relao
com o dono da clnica e o que pode ter pegar aquele dinheiro e transformar em
capital. Ento, acho que no h discordncia, mas o que me preocupa e bom cada
vez mais voc falar sobre isso que isso fique mais claro, pois voc referncia e
deve ser cada vez mais pelo seu esforo, pelo seu estudo de publicizar essa questo
do trabalho. Ento, hoje ficou muito claro, trabalho improdutivo e que pode se tornar trabalho produtivo, mas sabemos que nem todo trabalho assalariado trabalho
produtivo. Queria que voc falasse um pouco sobre isso.

JLIA POLESSA:
O que voc fala em seu texto, Lessa, sobre o conceito do Mszros de produo
destrutiva, eu acho fundamental. Mas voc no teve tempo de mencionar aqui e eu
queria que voc falasse um pouco sobre isso e se h relao com os processos de individuao que voc tambm coloca, que eu acho que dialoga ou faz uma crtica um
pouco ao que voc levantou de toda a literatura feita na sociologia do trabalho at
hoje, a respeito de uma tentativa de colocar a possibilidade de os atores terem certas
agncias independentes da estrutura, do que eu discordo tambm. Outro ponto do
seu texto a questo dos sindicatos, quando voc faz a crtica da burocracia sindical e a relao ao Estado de Bem-Estar, kenesianismo, e questiona algumas vitrias
dos trabalhadores. Eu fiquei um pouco desestruturada por ver as poucas vitrias,
as pequenas vitrias, como uma total falcia, porque, na verdade, sempre estudei
os sindicatos. Isso acaba indo de acordo com o que a Virgnia falou: ter uma criao de uma central sindical, como a Fora Sindical, de um outro sindicato dos professores universitrios que j deixa totalmente explcito... Sindicato sempre foi um
equvoco. E o que fazemos? Quero que voc diga o que vamos fazer com essas
pequenas vitrias...
S uma pergunta para o Ruben. Voc falou agora que existe possibilidade
de alargamento da vida e, ento, voc no vai ser contra coisas que so elementos
produzidos pelo capital que geram essa possibilidade de alargamento, como o medicamento para a Aids e a hemodilise. Eu no acho que so elementos do capital;
acho que conhecimento humano. apropriado pelo capital porque o sistema
capitalista. Ento, estamos aqui num auditrio incrvel e no tnhamos de estar aqui
porque h uma favela ali do lado... No sei, acho que toda escola tinha de ter um
auditrio incrvel como esse e no um problema usufruirmos disso. Enfim, no sei
direito como colocar a questo.

GUSTAVO MATTA:
Ruben, quando voc aponta a defesa de alguns valores, principalmente a questo

Debate | 161

da defesa da vida, eu lembro bem do texto do Jurandir Freire Costa, na abertura do


livro de Richard Parker, o qual diz que o valor da solidariedade construdo como
uma outra construo social qualquer. Ou ns investimos na capacidade de solidariedade ou ento poderemos viver na barbrie. E temos visto isso, principalmente o
fato de que a barbrie possvel e pior pode ficar. Vejo tambm alguns movimentos
coorporativos, como o movimento mdico que, durante os anos 80, se alinhou
questo da Reforma Sanitria, e eu diria como voc, em defesa da vida e agora mais
recentemente atravs do projeto de lei do ato mdico e de quanto vale o mdico,
que o novo slogan do Conselho Regional de Medicina, talvez tenha trocado o valor
em defesa da vida em defesa da corporao e dessa valorizao. Eu queria que voc
falasse um pouco da desnaturalizao dessa ideia de valor, de moral, para que essas
discusses fiquem mais claras para ns.

VALRIA CARVALHO:
Sou do Labform, professora de sociologia e pesquisadora tambm da Escola. Fiz as
perguntas junto com a Jlia. No consegui ler o texto, mas fiquei bastante inquieta
com algumas questes que o Sergio Lessa traz. Tambm estou atrs dos fundamentos. Estou aqui com o Livro 1 de O Capital e, s vezes, me questiono porque sou
muito apegada a ele e no estou lendo coisa nova, mas acho que o exerccio esse:
no negar o que existe de novo nas mudanas mais complexas. No seu texto, h uma
parte em que voc traz a discusso do captulo 5 de O Capital, que O processo de
trabalho um processo que produz mais-valia?. Voc fala que Marx, nesse captulo,
no tratou da diviso social do trabalho e diz assim: Em outras palavras, a anlise do trabalho, eterna condio da existncia humana, realizada no captulo 5, no
considerava a diviso social do trabalho, todavia, com a sociedade de classe, surge e
se desenvolve a diviso social do trabalho: trabalho manual e trabalho intelectual.
Eu queria questionar por que no captulo 5, no primeiro momento, Marx faz essa
exposio do trabalho independente das suas sociabilidades? No segundo momento,
ele at brinca: O gosto do po no revela se foi o feitor, se foi numa relao escravista... Ento, nesse momento, acho que Marx est querendo dizer: falamos at
agora do trabalho de uma maneira geral em qualquer sociedade, mas agora vamos
estudar quais so as relaes sociais de produo nas quais se desenvolvem essas foras produtivas que existem, como o trabalho e os instrumentos de trabalho. Elas so
dirigidas e orientadas dentro de determinadas relaes sociais e de produo e isso
que ele vai comear a discutir para debater o trabalho do capitalismo. Ento, eu queria entender um pouco mais por que voc afirma que, no captulo 5, Marx no est
discutindo trabalho manual e intelectual, j que ele coloca isso e ainda faz a distino:
O processo de trabalho e de produzir valor um processo de trabalho em qualquer
sociedade, mas um processo de trabalho de produzir mais-valia produo de

162 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

mercadoria no capital. Eu queria entender primeiro isso... E, em segundo, num outro


ponto, voc est sempre fazendo a crtica e, por isso, eu acho que tem a ver com o
que a Jlia fala, dizendo que o Estado de Bem-Estar Social no trouxe vitrias, ao
contrrio, acabou reforando o reformismo. Eu acho que, nesse sentido, foi uma
estratgia, sim, da burguesia, mas pressionada por uma luta de classes tremenda
que houve no ano anterior. Na minha avaliao, ela no faria isso de repente se no
tivesse nas suas costas o avano dos comunismos, com suas insuficincias e o que
podemos ter de crtica, mas acho que ela faz isso pressionada pela luta de classe com
sua estratgia conservadora. Em um determinado momento, eu queria pegar mais
um trechinho para entend-lo melhor quando voc fala: Mais cedo ou mais tarde,
a conscincia proletria se aproximar de suas reais condies de existncia e a crise
estrutural se encontrar nas suas expresses revolucionrias. Parece um pouco espontanesta. Onde est a orientao poltica to necessria? Por que Lnin discute
o que fazer? E a minha pergunta : o que fazer? Naquela poca, diante da anlise
de uma situao concreta, quando o movimento revolucionrio estava em ascenso,
ficar no discurso economicista era um retrocesso. Ento, naquele momento, dado
o avano da luta revolucionria, era preciso ter partido, era preciso ter avanado
para a revoluo. Ns no estamos num momento desses, estamos num momento
de refluxo. Ento, mesmo numa luta ainda que economicista, como avanar dentro
do processo de luta ainda economicista para uma luta que avance na conscincia
poltica, porque eu acho que isso que Marx fala quando ele cita O Manifesto: Os
comunistas lutam no presente tendo em conta o futuro. Por menor que a luta seja,
o ganho imediato no o principal, a conscincia poltica que se pode criar nesse
processo. Ento, eu queira ouvi-lo falar um pouco sobre isso.

DBORA:
A minha questo foi muito instigada pela fala do Ruben por uma prtica nossa, no
movimento feminista. E acho que at uma palavra de ordem com o conjunto das
companheiras e dos companheiros aqui que conhecem e ficou muito famosa na
ao das mulheres contra a Aracruz Celulose, que so as mulheres em defesa da vida
contra o agronegcio. E eu no vejo algo nesse sistema que possa defender a vida.
Acho que existe uma ligao muito intrnseca das transnacionais, das produtoras de
semente, que so as mesmas produtoras dos venenos, as mesmas produtoras dos
remdios... Ento, o mesmo remdio que a Bayer, por exemplo, tem para dor de
cabea o mesmo que produz o veneno que gera dor de cabea nos trabalhadores
e trabalhadoras rurais. Concordo com o companheiro que falou ali que a produo
cientfica est acontecendo, que uma produo da humanidade e que no devemos
desprez-la, jog-la fora, mas acho que o sistema se apropria dessa produo cientfica de um jeito que gera morte. Queria, ento, pontuar um pouco isso e que o Ruben

Debate | 163

pontuasse tambm. Acho que, na nossa prtica e na nossa vivncia, no identificamos um elemento do capital que gere vida, que traga beneficio, mas s destruio,
s morte. Mesmo no caso que voc citou dos remdios para AIDS, temos vrios debates mundiais que dizem que as indstrias farmacuticas incentivam a proliferao
da AIDS na frica. Ento, at que ponto o capitalismo est gerando vida?

SERGIO LESSA:
Valria, antes que eu me esquea, leia a traduo da Abril Cultural. melhor do
que essa traduo que voc est trabalhando. E, Isabel, s para no esquecer: essa
discusso do trabalho e do trabalho abstrato acabou virando para ns, nesses dias
que vivemos, uma enorme confuso nem sempre foi assim. Uma enorme confuso
porque h trabalho de um lado e h trabalho de outro. Se Marx diz que o trabalho
abstrato, (desconsiderando as formas antidiluvianas etc.), um trabalho que existe
especificamente no mundo capitalista? E depois vai dizer que o trabalho, ou no,
uma condio eterna da vida humana e a comea a virar uma confuso dos diabos:
O que trabalho? E ningum entende nada do que est falando. Ento, vamos
esclarecer o que isto. Existe uma razo histrica para ser assim. As coisas no
acontecem por acaso. No porque Marx resolveu ser um cara confuso, no isso.
Quando a burguesia, l em 1500, comea de fato a ganhar dinheiro e surge o grande
mercado mundial, as grandes navegaes etc., ela sabe como ganhar dinheiro, mas
no sabe explicar o que est acontecendo, ela no sabe o que o capital. E, para entender o que este negcio chamado capital, ela funda uma nova cincia. No um
plano da burguesia que vai ao cartrio e funda a nova cincia. No! um processo
de desenvolvimento das relaes mercantis que acaba gerando, na esfera do conhecimento, uma nova rea de investigao que se chama economia poltica. A economia
poltica no a juno da economia com poltica, nem poltica com economia.
uma cincia produzida pela burguesia no perodo moderno para explicar para ela (a
burguesia) como e por que funcionam o dinheiro, o mercado, o capital e, portanto,
como ela tem de atuar para ganhar mais dinheiro. S para vocs terem uma ideia: a lei
da oferta e da procura vai ser descoberta apenas em 1580 e, antes, os preos subiam
e desciam, e no se sabia explicar o porqu. Esta economia poltica produzida pela
burguesia vai produzir, vai trabalhar, vai elaborar pela primeira vez esta categoria
trabalho que entra no debate contemporneo. Do ponto de vista da burguesia (e
a eu estou pensando em Adam Smith e David Ricardo), o salrio que ela pagava se
dividia em duas partes. Existe o salrio que corresponde ao trabalhador e, quanto
mais desse trabalhador ela puder ter maior lucro, ela vai ter. E existe um outro salrio
que, quanto mais desse trabalhador ela tiver de contratar, pior vai ser para ela, menor
lucro vai ter. Por exemplo, um homem possui uma manufatura, uma indstria, que
produz sapatos. Quanto mais artesos ele puder ter (e isso vai depender da sua fatia

164 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

do mercado, da concorrncia), maior lucro vai ter. Ento, esse um salrio que, para
ele, um salrio que produz lucro. Quanto mais contadores ele tiver de ter, pior,
porque contador no d lucro; contador custo. Ele tem que contratar o contador
porque precisa de algum para fazer a contabilidade do negcio dele. Mas este um
trabalho que no produz lucro, um trabalho improdutivo de lucro. Do ponto de
vista da burguesia, ela comea a elaborar esses conceitos de trabalho produtivo e
improdutivo de lucro. disso que se trata. Quando eu for organizar o meu negcio,
devo dar prioridade a que tipo de trabalhador? Como que a empresa funciona?
Como que a acumulao do capital se d? Como que eu vou me enriquecer? Se
eu puder desenvolver uma tcnica de contabilidade que me possibilite, em vez de ter
dois contadores, ter um, melhor vai ser. Se eu puder desenvolver uma tcnica que
me permita ampliar a fatia no mercado e, em vez de dez artesos, eu puder ter vinte,
melhor para mim. Ento, os conceitos de trabalho produtivo e trabalho improdutivo
foram criados pela economia poltica clssica e dizem respeito ao trabalho, ao salrio
que produz lucro para a burguesia e ao salrio que no produz lucro para a burguesia.
Sobre o Ricardo (ele contemporneo da Revoluo Francesa e da Revoluo Industrial, contemporneo do Hegel, ele da gerao imediatamente anterior gerao de
Marx),ele faz a grande descoberta de que, na verdade, a burguesia a grande classe
produtora. A burguesia produz porque ela que junta todas as condies necessrias
para acontecer a produo. Ela articula o capital, a mo de obra, o trabalho... Mas,
apesar disso, dentro deste negcio montado pela burguesia, tem-se um tipo de trabalho produtivo de lucro que produz toda a riqueza da burguesia. E ele vai falar
que este aquele tipo de trabalho que, uma vez voc o coloque para trabalhar, para
funcionar, para ser consumido, ele produz uma riqueza maior do que a riqueza que
ele prprio vale, a mais-valia. Isso Ricardo, no Marx.
Quando Marx vai entrar no debate? Depois do Ricardo, depois de Hegel, depois da Revoluo Francesa e depois da Revoluo Industrial? Marx o primeiro
grande pensador daquele perodo enormemente revolucionrio que foi a passagem
do sculo XVIII para o sculo XIX, que vem ps-Revoluo Industrial, ps-Revoluo Francesa e, no toa, ps-Hegel e Ricardo. A Revoluo Francesa est no
meio da Revoluo Industrial. A Revoluo Industrial comea antes e termina depois
da Revoluo Francesa. No meio da Revoluo Francesa temos o grande Hegel e
Ricardo. Antes, temos Kant e depois deste perodo temos Marx. Marx o primeiro
pensador que vem depois. O que o Marx est fazendo? No d tempo de entrar em
detalhes agora, mas lindo! O Hegel o primeiro homem que diz que a histria
um processo. O primeiro livro de histria universal, de histria geral, se chama
Fenomenologia do Esprito. O Hegel o primeiro a escrever um livro de histria geral,
no qual diz: O passado determina o presente e o presente determina o futuro. o
primeiro a dizer isso e no d para explicar agora como ele chega a isso, mas, ao falar

Debate | 165

isso, ele diz: A histria comea assim. E quando ele menciona isso, ainda diz: Quando
a humanidade olha para sua prpria histria, para o seu prprio destino, ela se perguntou:
o que isto? Esta pergunta funda um processo de conhecimento que vai ser histria.
Samos da ignorncia absoluta para o esprito absoluto. Essa trajetria a histria.
Quando Marx vem depois de Hegel, ele vai dizer: Hegel est errado. No
assim a histria; a histria tem incio. A histria comea quando a humanidade,
quando este animal Homo Sapiens deixa de ter o intercmbio com a natureza tpico
dos animais e passa a ter um intercmbio orgnico com a natureza tpico do ser social. Este intercmbio o trabalho. O que Marx est dizendo? O trabalho funda o
ser social, pois no existe nenhum ser vivo que possa sobreviver sem transformar
seu ambiente nos seus meios de sobrevivncia. No caso do ser social, os meios de
sobrevivncia so os meios de produo e os meios de subsistncia. E o que o ser
social tem de diferente da natureza dos outros animais? que ns realizamos o trabalho. E o que o trabalho? uma forma de intercmbio com a natureza, na qual
se constri primeiro na conscincia e depois no mundo objetivo. Isso permite ao
Marx dizer: Como o ser social funda a si prprio, como no tem nenhuma essncia
humana que funde o ser social, mas o ser social que funda a si prprio, portanto
funda a sua prpria essncia. E sua essncia o conjunto das relaes sociais, que
a essncia da humanidade. Isto significa que no h qualquer essncia humana
que impea a humanidade de transitar do capitalismo para o comunismo. Este
um problema que diz respeito ao desenvolvimento histrico da humanidade e
esta a justificativa da burguesia de que no podemos superar o capitalismo porque
temos uma essncia humana a-histrica, eterna, e que o homem egosta,
concorrencial e mesquinho.
A categoria do trabalho funda toda a humanidade, inclusive a essncia humana
e, portanto, h a possibilidade histrica da revoluo. Mas a ele no est falando do
trabalho que d lucro para a burguesia, e sim do trabalho como intercmbio orgnico
com a natureza que funda o ser social. Est falando de duas coisas que se interpenetram, mas inteiramente distintas. Porm, a palavra a mesma. Mas o que ele est
fazendo? Quando ele est fazendo a crtica economia poltica, demonstra que o
trabalho abstrato produz apenas a riqueza da burguesia, e no h identidade entre o
capital e a humanidade. Pelo contrrio, h uma relao de alienao (e, neste sentido,
a alienao total e completa, no tem qualquer aspecto positivo do capital, ainda
mais no mundo em que vivemos e neste momento histrico que vivemos). Como a
relao da humanidade e o capital de alienao, est claro que a relao entre trabalho e trabalho abstrato de alienao, no uma relao de identidade. E trabalho
abstrato produtivo e improdutivo so subcategorias do trabalho abstrato.
Ento, isso posto, se no distinguirmos uma coisa da outra, no conseguiremos entender o mundo. O que estou tentando mostrar que, como Marx escreveu

166 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

a obra dele no sculo XIX e como ele est fazendo a crtica economia poltica e a
crtica ao Hegel, est utilizando a categoria trabalho com contedos e significados
diferentes. Uma coisa o trabalho (necessidade eterna, universal etc.); a outra coisa
o trabalho abstrato, aquele abstrato que produz mais-valia ou que no produz mais
valia e, em ambos os casos, assalariado pelo capital. Esta a raiz do problema. Estou absolutamente convencido, mas posso estar enganado. E a obviamente no sou
eu quem est inovando. Estou me baseando em Lukcs, Meszros... Nisso que estou
dizendo para vocs no tem nada meu. Se tiver algo meu, erro. Estou tirando de
Marx, Lukcs, Mszros... Temos no trabalho a possibilidade da histria humana. Por
qu? Porque ao se construir na conscincia antes de se construir na realidade, para
ser capaz de elaborar uma teleologia, para ser capaz de elaborar um projeto, tem-se
de fazer uma srie de previses acerca de como o mundo vai funcionar. Quando se
vai transformar a realidade, escolhe-se que a melhor alternativa esta. Quando se vai
de fato objetivar essa alternativa, quando se vai tornar isso real, aquilo que se pensa
acerca do mundo entra em contato com aquilo que o mundo . Portanto, d para
conhecer a essncia do mundo como d para conhecer o fenmeno do mundo, pois
essncia e fenmeno do mundo fazem parte da mesma sntese. Isso no quer dizer
que se tenha o conhecimento absoluto, mas certamente a subjetividade humana tem
excesso essncia das coisas. Este processo, atravs do qual se transforma o mundo
e aquilo que est em nossa subjetividade, entra em contato com aquilo que o mundo
, possibilitando aos indivduos com todas as mediaes sociais verificar a validade
daquilo que pensamos do mundo e, ao mesmo tempo, corrigir aquilo que esteja
eventualmente errado. Esse processo de exteriorizao o movimento pelo qual o
que subjetivamente pensamos do mundo se confronta com o que o mundo de fato
,- no momento em que estamos transformando o mundo para realizar aquele
projeto que elaboramos, nesse momento transformamos o mundo e o indivduo. O
resultado deste processo, que o processo de trabalho, que no final no se ter
nem a mesma situao objetiva, pois agora conta-se com uma ferramenta com a qual
no contava antes; e nem a mesma situao subjetiva, porque o indivduo desenvolveu
capacidades, habilidades e conhecimentos que no possua antes. Se h uma nova situao objetiva de uma nova situao subjetiva, h necessidades e possibilidades novas.
Daqui sai a cincia, sai a arte, sai a subjetividade, sai a alienao, sai a ideologia,
sai tudo! Essa a categoria fundante do mundo dos homens. Sai tudo. E no sai
de uma forma pronta e acabada, no sai com um processo de aproximao do real,
mas um processo rico que desvela as conexes ontolgicas mais profundas e como
que nos tornamos ser humano. Essa a descoberta que Marx faz. assim que a
humanidade se torna humana e, ao fazer isso, ele est fazendo a crtica a Hegel e est
fazendo a crtica economia poltica. Se no tivermos clareza disso, vamos acabar
colocando no mundo, no mesmo balaio (porque a palavra trabalho a mesma),

Debate | 167

coisas que so muito diferentes. Estou convencido de que a leitura que Lukcs faz
da questo do trabalho em Marx muito interessante. Eu, at hoje, com um certo
cuidado, no encontrei qualquer discrepncia no que Lukcs diz acerca do trabalho e
o que Marx vai dizer sobre o mesmo assunto no Livro 1 de O Capital. No quer dizer
que no tenha. A Ontologia est sob investigao e Marx est sob eterna investigao.
No estou dizendo que no tenha, mas at agora, que eu saiba, ningum foi capaz
de apontar um erro. Eu no vi isso. Havia muito mais coisas para falar, porque existe
toda a questo da subjetividade, toda a questo da alienao que est inevitavelmente
relacionada questo da subjetividade contempornea e a qual vou voltar depois
com a questo da individuao. Mas eu s posso provocar em vocs um certo gosto
pela coisa.
Jlia, a discusso da produo destrutiva e da individuao apaixonante. Essa
formulao que o Mszros d sobre produo destrutiva no algo que eu domino.
Para Alm do Capital uma obra que, estou convencido, vai demorar dez anos para
entendermos e dez anos de quem est estudando. Eu no estudo o Para Alm... Eu
estudo a Ontologia e, se der certo, vou conseguir contribuir um pouco mais em relao
Ontologia e fui obrigado, contra a minha vontade, a entrar no Livro 1 de O Capital
para fazer essa discusso sobre o trabalho. No foi uma opo voluntria e o debate
me levou para l. O que eu estudo, na verdade, a Ontologia do Lukcs. Ento, tanto
quanto eu entendo da produo destrutiva, e isso significa colocar muitos senes,
porque a nica coisa que eu fiz foi colocar uma leitura cuidadosa do Para alm..., participei da traduo do captulo sexto ao vigsimo e posso dizer que ela ruim, tem
problemas graves. Quem for estudar para valer, pegue o ingls.
Mas o que a produo destrutiva? Para o capital se reproduzir, ele tem de
vender a mercadoria no mercado. Quem s produz e no vende no transforma o
produzir em dinheiro, no reproduz o capital? Quem constri toneladas de trilhos
de trem e no consegue vender, empata o seu capital naqueles trilhos, porque no
vende. Ele vai enferrujar o capital, o capital vai embora. Se no tiver a mediao do
mercado, o capital no se reproduz. No quer dizer que no mercado onde se produza riqueza, obviamente, mas, se no formar riqueza produzida originalmente pelo
proletariado, no se consegue converter em riqueza que vai voltar para o processo de
acumulao de capital. como a Virgnia disse hoje: o capital no uma coisa, capital um processo eterno de reproduo ampliado. Eterno at acabarmos com ele.
Na medida em que chegamos ps-Revoluo Industrial, pela primeira vez
a produo ultrapassa as necessidades humanas. At a Revoluo Industrial, se dividssemos tudo o que tnhamos para todo o mundo, no daria para todos. Entramos na abundncia no ps-Revoluo Industrial? Hoje, produzimos trs vezes
mais do que o necessrio para manter todo o mundo da face da Terra morrendo
de ataque cardaco aos 35 anos de idade. Temos comida para todo o mundo, temos

168 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

energia para todo o mundo, temos tudo para todo o mundo. S que, no modo de
produo capitalista, pelo fato de termos de vender o que foi produzido, de vender no
mercado, e para chegar ao mercado temos de ter a mediao do preo na medida
em que temos abundncia e produzimos mais do que o necessrio , isso gera a
chamada crise de superproduo. Como temos uma oferta maior do que a procura,
os preos caem abaixo do preo de produo e explode o sistema capitalista. Ento, o sistema capitalista s pode sobreviver atravs de crises cclicas nas quais ele
vai consumindo a superproduo, a abundncia gerando carncia de novo e,ento,
realimentando o ciclo. Isso at 1970, se Mszros estiver certo e eu estou apostando
que ele est. Em 1970, a abundncia atingiu tal patamar qualitativo na histria que
impossvel, por mais que o capital faa, consumir a abundncia. E ento o capital
entra na sua crise estrutural. Se antes ele tinha de destruir para produzir, agora ele s
pode produzir destruindo, e o resultado disso que vai lanar a vida humana inteira
num processo de constante autodestruio. Destri o planeta, destri as relaes sociais, destri os espaos, destri, destri, destri e destri os indivduos. impossvel
para os indivduos, por mais que faam, serem individualidades autnticas, plenas,
completas, omnilaterais etc. num mundo onde o conjunto das relaes sociais est se
autodestruindo. O que Mszros est dizendo que a produo destrutiva a marca
deste perodo da crise estrutural do capital e no h alternativa: ou o capital destri a
humanidade ou a humanidade destri o capital. impossvel controlar politicamente
o capital. O stalinismo est a para provar e a social democracia tambm. Mas isso
tem mil mediaes, no dessa forma... claro que muita coisa que eu estou falando
deve ter mais furo do que queijo suo. Mas as relaes mais gerais so essas.
Numa revista da Escola Politcnica, a Trabalho, Educao & Sade, foi publicado um tempo atrs meu artigo que trata dessa questo da individuao e tenta
fazer essa relao com mais cuidado. Discuti a questo da moda, do fetichismo no
mundo contemporneo etc., e talvez tenha algumas coisas a mais. No meu site (www.
sergiolessa.com), h uma srie de artigos em que eu falo sobre isso e uma dissertao
de mestrado que fiz h algum tempo sobre a questo da reproduo de Lukcs que
trata da individuao. Tenham uma certa generosidade com esse texto, pois j tem
vinte anos! Estava comeando a estudar Lukcs, mas no site talvez haja umas coisas
que possam auxiliar e provocar essa curiosidade de vocs.
Em relao aos sindicatos, criou-se um enorme mito em torno do Estado de
Bem-Estar Social. Se formos pegar e estudar o que foi o Estado de Bem-Estar Social, a primeira coisa que no h o menor consenso entre os estudiosos a respeito
do que o chamado Estado de Bem-Estar Social. Em segundo lugar, o que se considera como Estado de Bem-Estar Social aquele Estado que adota polticas pblicas favorveis aos trabalhadores, tal como educao, sade, transporte, organizao
dos grandes sindicatos, no caso dos Estados Unidos etc. Se formos ver caso a caso

Debate | 169

e estudar o que est acontecendo nesses pases, vamos perceber, em primeiro lugar,
que o Estado de Bem-Estar Social, se o delimitarmos entre o final da Segunda Guerra
Mundial e a dcada de 1970, aconteceu em nove pases do mundo, se incluirmos os
Estados Unidos, o que j polmico. Esses nove pases conheceram neste perodo
uma intensa perseguio das foras revolucionrias e uma intensa perseguio de
todas as foras. So perodos profundamente conservadores: o gaulismo na Frana
e o macartismo nos Estados Unidos. Ento, no tem qualquer processo de democratizao de sociedade. Em segundo lugar, as grandes estruturas sindicais so montadas para serem fundamentalmente dceis com o capital, e funcionam dessa forma.
As grandes estruturas sindicais ajudam o sistema do capital a regular o nvel de salrio necessrio para estimular o consumo e para manter aquele binmio fordismo/
Estado de Bem-Estar Social. Do ponto de vista das relaes internacionais, o Estado
de Bem-Estar Social criou as ditaduras militares no mundo inteiro e as multinacionais. Portanto, no houve democratizao do Estado no mundo durante o perodo de
Bem-Estar Social. Pelo contrrio, foi o perodo em que conhecemos ditaduras militares e no qual entraram as multinacionais e desapropriaram ainda mais o Terceiro
Mundo, mais do que se desapropriava. E, se formos dizer que uma grande vitria
dos trabalhadores, eu pergunto: qual vitria? Se observarmos o perodo de 1950 a
1970, teremos grandes derrotas dos trabalhadores. No um perodo de ascenso da
luta revolucionria; pelo contrrio, um perodo de descenso da luta revolucionria.
Que luta? O nico argumento que se tem : Como a Unio Sovitica ameaava,
ento... Isso no possui sustentao. A Unio Sovitica, neste momento, estava propondo a coexistncia pacfica. Desde meados da Segunda Guerra Mundial, a Unio
Sovitica no promoveu qualquer intento revolucionrio no mundo. Acabou essa
histria. O que eu diria que aqueles que afirmam que o Estado de Bem-Estar Social
uma vitria dos trabalhadores tm de provar isso porque no h um dado emprico
sequer, uma correlao histrica que justifique. Muitos dizem o contrrio. Mas, se
pegarmos do ponto de vista da crise estrutural do capital, o Estado de Bem-Estar
Social funciona direito. No houve qualquer poltica pblica que tenha sido feita que
no fosse para dar lucro para o capital, incluindo a sade. No existenenhum tratamento de sade cuja finalidade curar o doente, mas sim cuja nica finalidade o
lucro. Quando, por acaso, uma coisa coincide com a outra, uma feliz coincidncia
que o desenvolvimento do capitalismo vai se encarregar de abolir.
A luta sindical, tal como a luta partidria at hoje com grandes mritos, experincias a serem tiradas, lies etc. , uma histria de uma enorme derrota. No
existe uma revoluo que tenha dado certo; no existe um processo revolucionrio
que de fato tenha superado o capital. Eles podem ter problemas, a avaliao sobre
eles pode variar muito, mas eu acho que no por a a questo. A questo : dado
o mundo em que vivemos hoje, aproveitando dessas experincias histricas, o que

170 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

vamos fazer? E o fato de o sindicalismo do Estado de Bem-Estar Social ter sido um


mecanismo muito eficaz de doutrinar os trabalhadores do Primeiro Mundo a servio
do capital no invalida necessariamente a luta sindical, mas claro que gera problemas
e claro que no devemos ter iluso a respeito disso, mas, para isso, temos de agarrar
a histria de novo e voltar aos fundamentos.
Respondendo Valria... Valria, a vida vale a pena! Que maravilha de interveno! Como bom encontrar algum que est estudando para valer. Voc tem
toda a razo, eu fiz besteira. assim que a gente cresce... Genial isso! Voc tem
razo. De fato, o que eu quis dizer no no captulo quinto todo, naquelas passagens do captulo quinto em que Marx est discutindo a questo do trabalho, a
categoria fundante e a eterna necessidade etc. Ele mesmo vai dizer (eu no lembro
as palavras exatas): eu no tive de levar em considerao agora as questes histricas
que permeiam o trabalho em todas as sociedades. Eu pude fazer uma abstrao. Isso
o que voc est dizendo talvez seja uma coisa mais sria do que est pensando, mas
genial. O trabalho, eterna necessidade, significa que ele existe como tal em todas
as sociedades. Mas ele s pode existir como tal se ele for permeado pelas mediaes
histricas peculiares de cada sociedade. Ento, o fato de ser uma categoria universal
no quer dizer que seja uma categoria desprovida de determinao histrica. Pelo
contrrio, s pode ser universal porque ele portador de todas as determinaes
histricas que vo surgindo. Isso genial, incrvel e tem a ver com a descoberta
que Marx faz ao discutir a questo das mediaes e das contradies de Hegel, em
que ele vai falar: A tese que Hegel tem sobre as mediaes e as contradies muito
interessante. Qual a tese de Hegel?
A mediao rigorosamente vazia (na mediao, no se fala nada).
De cada mediao, tira-se o seu contedo dos polos entre os quais ela a
mediao (a mediao em si carente de contedo).
A mediao s pode ser mediao entre coisas e so essas coisas que do o
contedo da mediao.
A contradio essa relao de identidade e de diferena entre todas as
singularidades que compem o mundo.
Marx, porm, vai dizer: Sabe do que o Hegel esqueceu? Do momento predominante. O fato de ser tudo contradio no quer dizer que tudo seja igualmente
possvel. No . H o momento predominante que impe no seio das contradies
um determinado rumo para o processo. Ento, essa discusso que Marx vai fazer dir
o seguinte: o trabalho a categoria fundante, mas o trabalho escravo a categoria
fundante do modo de produo escravista, o trabalho feudal, do modo de produo
feudal e o trabalho proletrio do modo de produo capitalista. No trabalho escravo,

Debate | 171

feudal e proletrio h os elementos universais do trabalho de intercmbio orgnico


com a natureza (categoria fundante), mas neles no se encontra esse trabalho puro.
incrvel! Acho que voc fez uma bela questo e tenho de corrigir no s o texto
que voc leu, mas o livro quando sair uma segunda edio. Voc tem toda a razo: de
fato, cometi uma enorme impropriedade e obrigado por me chamar a ateno.
A questo da direo poltica. Vou ser direto: se eu soubesse, a revoluo estava acontecendo. Hoje vivemos o perodo contrarrevolucionrio mais intenso que
a humanidade j conheceu na histria. Desde que surgiram as revolues no sculo
XVII, na Inglaterra, at hoje, nunca a humanidade viveu tantos anos seguidos sem
uma revoluo importante. E, mais do que isso, no momento em que a vitria do
capital sobre o trabalho avassaladora. Na verdade, nunca conhecemos um perodo
contrarrevolucionrio to intenso. Nesse momento, a nica coisa que d para percebermos que no temos ainda o desdobramento da crise, as tendncias que apontam
para a sada que o futuro vai ter. O que d para percebermos que esta crise vai
produzir uma crise ainda mais aguda e que, por enquanto, tanto o quanto eu consigo
enxergar, as tendncias de sada da crise ainda no esto apontadas. A classe operria
e a classe mdia esto completamente domesticadas, a burguesia est fazendo o que
quiser dessa histria e desse planeta e isso est gerando contradies absolutamente
insuportveis. Nenhum perodo revolucionrio aconteceu na histria sem ser precedido de um perodo contrarrevolucionrio. O perodo contrarrevolucionrio prepara
o perodo revolucionrio e, se a histria mantiver o padro do passado, o que j um
problema, este prximo perodo revolucionrio vai ser mais intenso e mais universal
do que todos que j conhecemos.
Eu diria que acho que caminhamos para um perodo revolucionrio. Quando?
Como? No d para saber. Ainda. Mas as contradies esto se avolumando de tal
ordem e o capital est se tornando de tal forma desumano na vida cotidiana mais
imediata que tudo indica que caminhemos para isso. a crise que est nos Estados
Unidos, a crise no sei onde... No pouca coisa. O que eu diria o seguinte: eu
no sei por onde e duvido de que algum saiba. E mais: eu no acho que vamos tirar
da cabea uma sada e inventar um projeto. Na verdade, acho que temos de olhar
a histria com cuidado, estudar histria com cuidado, ver o que est acontecendo,
estudar os perodos e os processos revolucionrios, voltar a estudar histria para
entendermos como esses processos comeam e a partir da olhar para a realidade
para entender o que a realidade est dizendo para ns. Tenho a impresso de que,
hoje, uma resposta cabal a essa sua pergunta no historicamente possvel, mas eu
posso estar enganado, e tomara que eu esteja, porque, se eu o estiver, a revoluo
est mais perto.

172 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

RUBEN MATTOS:
Bom, vamos l! Isabel, acho que as premissas que voc destaca sobre os pontos comuns
entre nossas diferentes abordagens so muito importantes e estou de acordo plenamente.
Eu vou comear pela discusso da diferena da racionalidade do trabalho. Eu
trabalho nesse texto a distino da racionalidade e as questes do trabalho tendo um
pouco em vista uma tese do senso comum do movimento sanitrio, que critico. A tese
pode ser formulada da seguinte forma: a racionalidade mdica centrada na doena
estrutura as prticas de uma maneira que, no tem sada, precisa ser superada. Na
sua vertente mais radical, como se dissssemos: ou superamos esta racionalidade
ou no haver possibilidade da sade. Alis, eu posso formular um outro argumento
semelhante pensando, por exemplo, no capital que destri a vida ou na mercadoria
incompatvel com o direito. De modo mais geral, essas posies ilustram um modo
de pensar no qual se evoca algo estrutural (a racionalidade, o capital, o mercado...),
algo que se coloca como parte da estrutura social, imaginando que esta estrutura
determina (palavra-chave essa) as prticas sociais. Quer dizer, eu quero criticar esta
tese e este modo de pensar.
A tese da racionalidade pode ser criticada da seguinte maneira: mdicos no
se guiam s pela racionalidade mdica. Primeira coisa: embora a racionalidade participe da estruturao das prticas, estas no decorrem diretamente das condies
iniciais dessa racionalidade. Ao contrrio, h contradies muito exuberantes entre o que so as prticas concretas que podemos observar e a racionalidade que
serve como alguma coisa muito mais para dar uma legitimidade do que propriamente
pra construir as prticas. Mas, claro, isto no quer dizer que o arranjo dessa racionalidade seja irrelevante para compreendermos como se constituem as prticas de
sade. O que eu estou querendo chamar a ateno que aquilo que chamamos de
estrutura (e aqui eu estou trazendo como premissa outra forma de pensamento)
no capaz de determinar nunca as consequncias das aes dos agentes; assim
como, por outro lado, os agentes tampouco tm a capacidade de agir seno sob
a ao da estrutura. Quer dizer, tomo a ideia de alguns autores que nos oferecem
a possibilidade de entender a relao de estruturao de um outro jeito, imaginando,
por exemplo, que no mesmo momento e nas mesmas condies em que a estrutura obriga e constrange ela facilita, cria possibilidades. O que no quer dizer que a
facilitao e coero se faam em intensidades iguais ou se anulem. Alis, isso
que no acontece: em cada momento, em cada encontro, uma das duas predomina.
Mas, sendo assim, as diversas formas de estruturao das prticas atuam de uma
maneira que no podem ser isoladas. neste sentido que eu volto a dizer que racionalidade mdica no determina prtica; mas sim que a prtica dos profissionais
mdicos (e o raciocnio pode ser estendido a outros profissionais) produzida
por uma constelao de constrangimentos e facilitaes. E analisando essas cons-

Debate | 173

telaes na sua diversidade que talvez possamos compreender melhor um conjunto


de contradies, no sentido de poder perceber que, ao mesmo tempo, por exemplo,
que a racionalidade possibilita coisas na medicina, ela tambm permite medicina
transgredi-la. Quer dizer, numa dinmica contraditria, eu ousaria dizer num processo dialtico mais radical.
Nesse sentido, parece-me bastante til analisar separadamente a racionalidade
mdica, para melhor perceber as inter-relaes com outras coisas na configurao
das constelaes que estruturam, ao fim e ao cabo, as prticas mdicas. Por que separar? Porque, do ponto de vista do pensamento crtico, possvel e til examinar esta
racionalidade. Tentar responder a perguntas como: qual a legitimidade socialmente
constituda da racionalidade mdica? Qual a sua base epistemolgica? Quais so os
critrios de validade que ela arroga? Fazer tais perguntas significa colocar em exame
a epistemologia deste tipo de racionalidade. Penso que no h uma epistemologia
universal; h vrias epistemologias regionais que convivem e cada qual define um
mbito no qual eu posso analisar e define um limite interno. Ento, quando eu falo
em racionalidade mdica na forma como ela se constituiu, eu estou falando da categoria doena. No h racionalidade mdica sem a categoria doena. Ao constituirse, ela possibilitou uma coisa... Ns inventamos essa categoria doena! claro, as
pessoas morrem, e sempre morreram. Entretanto, antes de se constituir a racionalidade biomdica, no era comum as pessoas atriburem a morte s doenas. Muitas
epidemias na Idade Mdia eram compreendidas como o produto de algum, geralmente um pago ou uma bruxa, que contaminava a hstia... A categoria doena
uma construo de uma racionalidade mdica, mas uma construo que se mostrou
altamente eficaz para vrias coisas porque ela permite dar conta de uma srie de
so-frimentos: muitos sofrimentos e muitos bitos podem ser atribudos a ela. E
mais do que isso, ela permitiu que, ao se compreender doena, surgissem possibilidades de diminuir sofrimentos. Agora, indagando sobre as bases ou os fundamentos
de uma certa prtica concreta, e confrontando-o com a racionalidade mdica, podemos reconhecer em que medida a prtica do cuidado est ligada a esta racionalidade (como se supe estar) ou em que medida ela est ligada a outras coisas.
E da cabe a perguntar: que coisas so essas? Quais so os outros elementos que,
conjuntamente, numa constelao acabam configurando uma prtica de um jeito e
no de outro.
Colocado dessa maneira, comeo a analisar a questo de cincia e capital. Da
mesma maneira, o capital determina a cincia? Obvio que sim e bvio que no. Eu
poderia dizer que ele no determina. Eu poderia dizer que h relaes importantes
de serem colocadas, ou seja, o ponto de vista a ideia de no aceitar um pensamento
que me parece simples, que o pensamento de aceitar a ideia de que, dadas as
condies iniciais, possvel definir as outras questes e pensar em constelaes

174 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

maiores. A cincia como racionalidade tambm tem determinadas questes e a gente


poderia dizer, por exemplo, que a cincia uma coisa da humanidade (alis, isso
apareceu numa outra questo), propriedade da humanidade. Quer dizer, o capital faz
o sistema, faz usos e apropriaes disso. No teria nada a discordar desta formulao
como a primeira aproximao.
Mas eu diria que a cincia moderna se organizou com uma certa arrogncia, arrogncia esta que pode, por si, contribuir para a destruio do planeta. Esta arrogncia se situa na pretenso socialmente instituda de que a cincia diz (e deve dizer) o
que melhor e desqualifica outras formas de conhecimento que no se organizam
no mesmo critrio de validade dela. Esse um ponto crtico. Como j disse, no
podemos aceitar essa arrogncia da cincia. Em contraponto a ela, podemos dizer:
no queremos a destruio do planeta cientificamente fundada. A maneira como o
conhecimento moderno se estruturou produziu uma desresponsabilizao da cincia. Esta desresponsabilizao far-se-ia por imaginar o seguinte: a cincia uma coisa
boa para a humanidade; por outro lado, o que se faz com ela um outro problema.
Ao pensar assim, nos esquecemos, por exemplo, do signo da cientificidade, o Prmio
Nobel, e das contradies manifestas na prpria trajetria que levou um inventor
de uma tecnologia de matar gente em um cone da nossa cincia. O Premio Nobel
exatamente celebra essa crise moral da cincia moderna. Ento, a gente precisa, de
uma certa maneira, criticar isso.
A cincia tem uns critrios de validade que podem ser colocados ao exame
crtico por uma epistemologia, mas ela precisa mostrar que veio olhando suas consequncias tico-polticas. E uma das caractersticas da cincia moderna que ela
no consegue predizer da mesma maneira como consegue explicar o passado. Exatamente. No temos orculos. No sabemos se a histria continuar seguindo as
tendncias que sempre seguiu. Pode mudar completamente. E esse um imperativo
que nos leva a reconhecer uma humildade: a cincia no capaz de dizer o futuro ou
pelo menos no na mesma intensidade com que tenta explic-lo. H um gap muito
importante. Levando em conta esse gap, a anlise da cincia precisa ser feita em cima
das reflexes sobre as consequncias tico-polticas de seu uso em condies concretas, em constelaes de poder concreto.
Eu estou colocando essas questes porque depois a gente pode chegar
questo do agente comunitrio com esses elementos. Primeiro, o agente comunitrio
no pode ser pensado seno numa constelao de organizao dos processos de cuidado profissionais. E nessa constelao existe um topo, porque na forma como se
organiza parece que hierarquicamente a medicina e os mdicos exercem mais poder
na definio das prticas finais do que os agentes comunitrios. Alis, a discusso
: em que medida o trabalho dos agentes comunitrios pode, de alguma maneira,
ajudar a construo de relaes mais emancipadas? Para pensar essa questo, a gente

Debate | 175

precisa dizer que a racionalidade mdica, pensada analiticamente, pode dar conta da
categoria doena, e, enquanto tal, tem uma certa eficcia sobre sofrimentos causados por doenas. Ela no d conta da categoria sade e, enquanto tal, no deve ter
eficcia nenhuma. Esta a razo por que eu fico morrendo de medo da vigilncia
em sade, de uma viso ampliada de sade. At porque, pensando bem, quando se
est usando a categoria doena, eu estou tentando lidar com uma coisa que a pessoa
sente, um sofrimento. Se a forma de interveno que eu proponho a partir de uma
racionalidade mdica no d conta do sofrimento dessa pessoa, ao contrrio, gera
um outro sofrimento pior, existe a possibilidade da rebeldia, existe a possibilidade
da indignao, existe a possibilidade da resistncia. Por outro lado, se eu estou com
uma perspectiva da sade e alguma lgica de racionalidade diz que eu sei o que
bom pra sade e voc no, eu no tenho o contraponto necessrio do outro e no
h como ter. Ento, nesse sentido, eu fico muito mais preocupado se ns tivssemos
uma racionalidade mdica centrada na sade (felizmente no temos) do que uma
racionalidade mdica que constitui um objeto limitado que no d conta de tudo,
mas d conta de algo. Quando delimitamos esse pedao, conseguimos perceber nas
prticas do cuidado que existem determinadas propostas de interveno que decorrem da aplicao desta racionalidade. Mas existem outras formas muito importantes
de conhecimentos, que podem propor outras propostas de interveno, fundados
no necessariamente no conhecimento cientfico, fundados em outros modos de
conhecer coisas da vida e que podem eventualmente propor e muito interessante
pra sua defesa. Alis, um dos pontos bsicos da racionalidade mdica que ela se
construiu abstraindo os sujeitos e os seus modos concretos de andar a vida. Exatamente, o agrupamento que permite configurar uma doena abstrai completamente
singularidades, modos de andar a vida, modos de andar a vida concretos de um
grupo social e de uma pessoa. Entretanto, as prticas inerentemente interagem com
o sujeito. No h outra possibilidade. E nesse sentido h uma dissociao que
caracterstica. Isso permite dizer que, ao mesmo tempo que a racionalidade mdica
conhece a doena, ela ignora um bando de outras coisas, da mesma maneira que um
conhecimento existe numa comunidade que conhece uma srie de coisas sobre a
vida e como defend-la, mas ignora um outro conjunto de coisas. O ponto central
: como produzimos uma interao nas equipes em que a colonizao do conhecimento por uma certa racionalidade seja contraposta possibilidade de, pelo menos,
reconhecer as ignorncias mtuas e tentar ver na prtica o que produz resultados
mais concretos. Isso significa imaginar que, na anlise das consequncias, a gente
pode reierarquizar as questes. A posio que reconhece o limite da cincia no significa que qualquer conhecimento serve; significa que necessrio criar hierarquias
dos conhecimentos, mas elas devem se constituir na ponta de determinados sucessos prticos e concretos diante da capacidade, por exemplo, de sustentar a defesa da

176 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

vida. Um agente comunitrio , por constituio, um profissional que vem trazendo


par muito perto um conhecimento de sua comunidade, um conhecimento do modo
de andar a vida que pode ser refletido ou no, alis, esse um aspecto importante.
Este conhecimento tem pontos de conhecimento de ignorncia distintos do conhecimento que vem da racionalidade mdica tipicamente pelo mdico e isto gera um
campo de dilogo extremamente frtil, e eu diria potencialmente rico de produo de
prticas emancipadas. Contudo, eu preciso construir em situaes concretas como
podem se dar essas questes. Por vrias razes: primeiro, num contexto concreto, o
conhecimento da comunidade no necessariamente tem uma natureza mais emancipatria, alis, eu diria, pelo que percebemos, que o senso comum das comunidades
muito mais medicalizado, muito mais colonizado pelo capital do que propriamente
o mdico. Alis, isso aparece no exemplo quando um mdico atribui um sofrimento
a uma virose. Se ele est seguro, no tem dvida, ele no precisa prescrever um antibitico. Mas ele encontra uma presso daquele sujeito ali na frente para que passe
o antibitico, e uma presso forte. Aquele sujeito sustenta um entendimento, sustenta um conhecimento que, na verdade, no tem nada a ver com a racionalidade
mdica, mas tem a ver com o consumo, com o fetiche da mercadoria, tem a ver com
coisas que foram construdas e que precisam ser contestadas, enfrentadas no dilogo.
Nesse sentido, o conhecimento que se coloca e que o agente comunitrio traz tem
alguns pontos de conhecimento, mas quanto a algumas ignorncias o dilogo dessas
questes precisa ser mediado no concreto. Ento, eu diria o seguinte: agente comunitrio precisa saber de doena? Precisa. Muito. Ele precisa beber muito da racionalidade da doena porque, se ele no o fizer, ele no conseguir efetivamente exercer o
papel de mediao em certos momentos. Ele precisa saber tudo da doena? No, de
jeito nenhum. Mas, por exemplo, ele pode imaginar, como muitos, que hipertenso
arterial uma coisa que todo mundo sabe quando est alta. s ouvir as pessoas.
Quem tem hipertenso sabe quando a presso est alta, mesmo que o conhecimento
cientfico mostre a impossibilidade completa disso. A consequncia de achar que se
sabe a consequncia de no utilizar o medicamento sempre, e a consequncia disso
a consequncia de no controlar a hipertenso, que a consequncia de manter
uma probabilidade de vir a ter um infarte mais adiante. claro que este confronto de
posies pode ser negociado: Sua presso est alta hoje? No. Quando vai medir,
est alta. Ento, a possibilidade de defender a vida fica minada por uma crena
construda socialmente, que neste caso ineficaz. E, ento, eu preciso ter um instrumento que permita ao agente comunitrio, compreendendo isto, que ele no reforce
uma crena neste ponto. Pode ser que ele tenha que medir a presso na casa quando
ele faz a visita domiciliar (para fazer uma abordagem como exemplifiquei). Alis,
eu acho que perfeitamente razovel que, em algumas situaes concretas em que
esteja lidando com o problema de como controlar a hipertenso, seja muito impor-

Debate | 177

tante que o agente comunitrio seja capaz de perceber, trazer elementos e criar um
dilogo com esse sujeito, e preciso ter o aparelho de presso, saber medir, medir e
dizer. Ento, alguns corporativistas vo falar: mas no pode, porque esta ao do
domnio da enfermagem. Eu estou querendo sustentar que, na verdade, na anlise
das situaes concretas, possvel a gente fazer um balano da hierarquia das coisas
que so colocadas.
Por outro lado, na inter-relao do agente comunitrio com os demais profissionais (a se inverte a mo) onde, por exemplo, perfeitamente possvel que o conhecimento concreto sobre coisas da vida permita ao agente comunitrio formular
propostas de alternativa credveis aos outros profissionais que mostram: Gente,
aqui eu no sei, aqui ele sabe. Vamos experimentar e permitir esse tipo de troca. Ao
construir, na troca da equipe, relaes que se tornam mais iguais, no existe um que
sabe e outro que no sabe, mas sim um que sabe parte e outro que sabe parte. So
partes diferentes, e sobre esta premissa voc pode gerar uma srie de relaes emancipatrias. claro que com tenses s regras corporativas aqui e ali, com aprendizado de coisas novas, com compartilhamento de determinados conhecimentos e
ignorncias. Ento eu acho, nesse sentido, que a racionalidade mdica no pode ser
desconhecida completamente. Ela tem uso, mas acho que na anlise das situaes e
dos problemas concretos que a gente encontra a melhor forma para discutir em que
medida o conhecimento das doenas precisa ser alguma coisa trabalhada na formao dos agentes comunitrios.
Passemos a outra pergunta. claro, em certo sentido, pelo que j coloquei
na resposta Isabel. O que posso dizer sobre a questo que o Jlio levantou que a
cincia no produto do capital. claro que h coisas interessantes na cincia, como
h coisas horrorosas na cinciaque vm da sua apropriao pelo capital e outras nem
tanto. Mas eu no usaria e vejo com certo problema o uso que fazemos do senso
comum em que se imagina, por exemplo, que o sistema apropria coisas. Por que eu
acho isso complicado? Eu acho complicado porque ns imaginamos o sistema como
gente. O sistema apropria coisas, faz coisas, ele pensa, ele diz, ele tem uma funo,
uma direcionalidade. Eu acho que quem pensa e faz coisas, quem age o agente
humano, alis, isto um elemento instituinte da histria. Agentes humanos pensam,
agem e fazem. E somente eles. O que a estrutura parece fazer produto da ao de
pessoas, mas uma ao de pessoas que no se faz nas condies que efetivamente
colocam. Alis, isto lembra, e creio que vale fazer esta referncia, em outro contexto,
uma clebre frase do Marx que diz que o ser humano controla a sua histria, mas no
nas condies que ele define e controla. Sem a ao humana, no h possibilidade de
estrutura ou de sistema. Ento, eu preferia dizer o seguinte: Quem se apropria? Quais
so os elementos que logram, numa constelao de poder, uma apropriao maior?
Acho que essa questo analtica fundamental e pode ter mltiplas composies.

178 | Mesa 4 - Trabalho e Trabalho em Sade

Nesse sentido, tambm diria que o arranjo da acumulao do capital um processo


muito importante, mas eu no vou dizer que ele que faz as questes. Nesse sentido,
eu preciso explorar um pouco mais a dialtica dos fenmenos que esto colocados.
O Gustavo levantou uma questo, na verdade, um convite para explorar um
pouco mais um problema, evocando um autor que efetivamente tive oportunidade
de ler e trabalhar sobre. A referncia que ele faz a um trecho do prefcio do
Jurandir Freire, de um livro de Richard Parker, que apresenta uma discusso sobre a
questo da solidariedade, e, nesse momento, acho que devo falar mais um pouquinho
dessas questes, o que significa explicitar alguns aspectos que esto sob premissas
efetivamente no texto, mas que no foram explicitadas. Podemos dizer, olhando no
trajeto da histria da humanidade, de que maneira vrios grupos humanos buscam
justificar seus empreendimentos ou aes, e podemos encontrar duas formas distintas. Algumas vezes os grupos humanos buscam justificar as suas aes fazendo
referncia a uma realidade supostamente externa e supostamente independente da
sua subjetividade, uma realidade objetiva como se fosse um cho slido que pudesse
servir de base para anlise das aspiraes das propostas e das coisas de interveno.
Mas, em outros momentos, os seres humanos organizam, na verdade, bases de justificativa para os seus empreendimentos e aspiraes a partir de um conjunto de crenas e valores de sua comunidade centrados na sua comunidade. H um sonho antigo
em que ele tem a sua expresso formal em Plato, mas a gente o reconhece em vrios
outros pontos, que o sonho de estabelecer um ideal de uma humanidade pensada
em geral como alguma coisa que diz respeito a todo o ser humano e que ultrapassa,
portanto, qualquer parquia, qualquer grupo, qualquer lgica local. Esse sonho que a
cincia moderna levou a seu mais alto grau de expresso. A ideia de que eu preciso
ter conhecimentos que so vlidos porque correspondem a uma realidade, e esses
conhecimentos, por serem invlidos, so capazes de orientar as aes ou dizer o que
melhor. J disse na premissa da resposta Isabel, no acho que seja uma boa, ao
contrrio, acho que no devemos, em hiptese alguma, confiar que a partir de um
terreno no subjetivamente constitudo eu defina o que melhor pra qualquer um.
Na verdade, h um conjunto de reflexes bastante densas sobre a questo da cincia
moderna que indica que critica a arrogncia dessa pretenso, a arrogncia de poder
algum dizer o que melhor. Alis, numa expresso do Boaventura de Souza Santos
muito feliz, num texto antigo de um discurso sobre cincia em que ele dizia: No h
nenhuma razo cientfica pra se acreditar na cincia. Quer dizer, podemos acreditar, mas dogma de f. Est na crena e nos valores dos grupos. Mas como Kuhn
mostrou com muita clareza, cincia patota, cincia uma comunidade de pares
que estabelece um acordo convencional acerca de critrios de validade, por isso tem
vrias epistemologias. E no temos sada. Mas isso no significa dizer que a cincia
no serve pra nada. Serve. Mas ela serve na medida em que cada uma das epistemolo-

Debate | 179

gias define um alcance e um limite de suas aplicaes propositalmente colocadas. Por


isso, acho muito rico a gente usar as diversas abordagens para explorar mais antes de
dizer que existe um capitalismo. E eu poderia dizer: h o capitalismo de Marx, h o
de Braudel. H autores, e at cito o Fiori que, por exemplo, apresenta uma proposta:
o capitalismo nasceu do Estado e da competio dos poderes soberanos. So coisas
que se colocam pra serem examinadas, para nos ajudar a entrar em problemas reais
de situaes concretas e explor-las. So muito interessantes essas prioridades, mas
eu tenho que saber us-las sem a pretenso de escrever como um todo. No temos e
no teremos o cho da tal realidade; no nela que precisamos organizar os critrios
pra decidir o que vlido e o que no vlido para a vida da gente, para a conduo
das nossas estratgias. Diria, ento, como vamos fazer isso? Cada um pensa por si?
De jeito nenhum. Precisamos de guias. Muito bem, s que estamos presos s crenas
de nossa comunidade, de nosso grupo. Presos num certo sentido, porque atuamos
sobre ela. nesse ponto que se pode estabelecer a ideia de resgatar a busca para
justificar nossas aspiraes nas pretenses dos valores que defendemos, nas questes
de como e quais so os nossos posicionamentos morais. Como vamos ter os critrios
para analisar a eficcia concreta de uma determinada coisa? nessa perspectiva que
isso nos convida a um exame contnuo cotidiano dos compromissos que temos com
os valores. nesse sentido que eu digo, por exemplo, que o valor de defesa da vida
um valor que merece ser defendido, que serve como parmetro para a organizao
desses sujeitos de coligaes, de alianas que permitam lutar por uma mudana em
algum aspecto do mundo. Mas existem outros valores muito importantes que podem
ser utilizados para esses arranjos das nossas lutas contra a opresso.
Nesse sentido, estamos presos s questes dos valores e temos uma responsabilidade: somos ns quem definiremos se efetivamente o mundo se destruir e se
ns aceitaremos, por exemplo, que pessoas morram em consequncia de uma aceitao ou se ns nos indignaremos com isso e reconheceremos alternativas para tentar
mudar as correlaes de foras indicadas inequivocamente pelas grandes tendncias.
Eu diria que so nos valores que temos os elementos-chave pra comparar o que a
cincia nos oferece com o que outros conhecimentos nos oferecem. sobre o valor
que todo o processo de discusso nos norteia. Portanto, o valor no dado; somos
ns quem o construmos. Ou a gente aqui tem o compromisso de, no cotidiano das
prticas, defender a vida ou a gente a esquece um pouquinho, assim como o capital.
Isso uma responsabilidade nossa. Isso uma coisa que, conforme o nosso posicionamento, poder nos trazer consequncias boas ou nem tanto.
Tudo isso nos leva necessidade de estarmos muito atentos s consequncias
das nossas aes nas quais no havamos pensado. Essa questo leva como um ponto
importante do pensamento crtico localizada nas situaes concretas uma ateno
extremamente especial ao que Giddens chama de consequncias impremeditadas.

180 |

atravs delas que as estruturas mudam ou permanecem. Ento, a gente pode


estar iluminado por uma ideia muito interessante que construiu uma proposta
muito interessante: eu vou evitar a morte do sujeito e eu produzo, pela minha
interveno, a morte do sujeito. Esse evento um evento extremamente importante
de ser compreendido, analisado, repensado, para procurar ampliar a nossa capacidade de compreender as consequncias das nossas aes, mas capacidade sempre
limitada. No haver possibilidade, nunca, de dizermos como o futuro ser. O nosso
compromisso o seguinte: por qual lado vamos lutar? Essa uma ideia-chave no
texto, mas ela aparece no texto intencionalmente e no por meio de uma discusso
cientfica. Ela aparece no texto como uma referncia potica Morte e Vida Severina.
Num certo momento, um personagem se defronta com um problema: um mar de
misria enorme. No seria melhor nos entregarmos a ele? E a questo tem uma resposta sbia no meu entendimento: no sei se conseguiremos vencer o mar. No fao
ideia, mas a luta imperativa, porque, se no lutarmos, ele vai destruir a vida toda, ele
vai destruir tudo. Essa ideia de que, mesmo que no saibamos se conseguiremos, no
podemos nos eximir da responsabilidade moral de lutar pelos valores em que acreditamos, mesmo que todas as evidncias existam, mesmo que todo conhecimento
nos aponte alguma coisa, no cabe desistir, no cabe dizer no h alternativa, no
cabe dizer eu vou saltar da ponte da vida, no cabe essa desistncia. Por outro lado,
tambm na forma potica, em Morte e Vida Severina, o sbio carpinteiro argumentou,
mas os argumentos no convenceram Severino. Ento, houve uma exploso de vida,
um nascimento, e a epgrafe do texto evoca exatamente isso: quilo que eu no consigo responder a prpria vida d conta de responder. Ela mesmo tem o poder instituinte, porque lhe inerente, e que de uma certa maneira serve como elemento de
autopoiese, de recriao, e esta a questo da autopoiese da vida, dessa capacidade
dela de se tecer, que um elemento que merece ser defendido mesmo que a exploso
seja contida, mesmo que seja de vidas severinas. Obrigado.

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Mesa 5
A Relao Trabalho e Educao na Sade

A Poltica Educacional Brasileira na Sociedade do


Conhecimento
Lcia Maria Wanderley Neves

LCIA NEVES:
A minha fala e o que eu escrevi no texto tm o objetivo de socializar o que venho
trabalhando s vezes sozinha e, na maior parte das vezes, coletivamente, dentro da
escola, como pesquisadora. O que trago aqui selecionei entre os assuntos que venho
pesquisando, ora com o coletivo, com estudos de poltica educacional, ora com a
equipe no trabalho de poltica educacional, ora com Marcela Pronko, com quem fiz
uma parceria. Vou tentar sinalizar cinco aspectos de poltica educacional que acho
fundamentais para refletirmos a educao no Brasil de hoje. Fiz um texto sntese
desses cinco princpios. Ele traz, ento, resultados feitos do trabalho no mbito do
PAPES IV e resultados de trabalhos dentro do coletivo de estudos de poltica internacional. Essa pesquisa continua e eu espero que, no prximo ano, j possamos
ter mais um livro continuando este nosso estudo sobre poltica no Brasil. Vou falar
pouco porque os resultados j esto sintetizados nesse livro e na coletnea Educao
Superior: uma reforma em processo, que do coletivo, e tambm nos livros A Nova Pedagogia da Hegemonia e O Mercado do Conhecimento e o Conhecimento para o Mercado. Ento,
tenho algumas extraes e snteses desses trabalhos.
No texto A poltica educacional brasileira na 'sociedade do conhecimento,
significa que ns no acatamos a sociedade do conhecimento como se tivssemos
vivendo hoje um mundo novo. Eu discuto o fenmeno educativo sob duas perspectivas: de educao poltica e de educao escolar. A educao, em nossa opinio,
tem um papel estratgico na transformao da sociedade e tambm na conservao
dela. Ela no se restringe s educao escolar e estamos sempre trabalhando nessa

182 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

dupla dimenso de educao poltica e educao escolar. O texto apresenta algumas explicaes para a rpida consolidao e estabilizao da hegemonia do projeto
mundial burgus de sociedade e de sociabilidade na atualidade brasileira, procurando
entender nesse processo a natureza das reformas de educao escolar que se iniciam
em nosso pas no final do sculo XX. Na perspectiva de educao poltica, saliento
algumas caractersticas de uma nova pedagogia da hegemonia para o sculo XXI e
do novo intelectual urbano organizador do consentimento ativo da populao, bem
como algumas estratgias utilizadas para a formao de um novo homem coletivo.
Na perspectiva de educao escolar, apresento ainda algumas caractersticas do projeto de massificao escolar em sua interface com a poltica de cincia e tecnologia,
particularmente nos pases de capitalismo dependente.
Com substanciada estratgia de legitimizao do capital ps-consenso de
Washington, a nova pedagogia da hegemonia vem permitindo a viabilizao de um
processo de mudana no padro de politizao das sociedades contemporneas a
partir de trs movimentos concomitantes:
1)retorno, e permanncia de um conjunto significativo da populao, ao nvel
mais primitivo de conscincia coletiva;
2)desmantelamento e/ou refuncionalizao dos aparelhos privados de hegemonia da classe trabalhadora;
3)estmulo estatal expanso de grupos de interesse extraeconmico na sociedade civil e ao sistemtica dos organismos internacionais em relao implantao
de uma nova poltica social, bem como aes sistemticas do empresariado com
vistas a desenvolver atividades de responsabilidade social.
Alguns desses aspectos j foram comentados pela Virgnia Fontes, pelo prprio
Sergio Lessa e, se no me engano, por outros expositores que esto preocupados
com essa redefinio da forma de fazer poltica no pas hoje.
Esses movimentos vm contribuindo para viabilizar a metamorfose do Estado
de Bem-Estar Social para a sociedade do bem-bestar, que tem na formatao de um
Estado gerencial e de uma nova sociedade civil ativa sem antagonismos de classe, seu
pilar fundamental. Juntos, o Estado gerencial e a nova sociedade civil ativa desenvolvem estratgias que viabilizam a reorientao no processo de ocidentalizao das
sociedades capitalistas contemporneas consolidando, em todo o mundo, um modelo de ocidentalizao do tipo americano. Carlos Nelson Coutinho foi quem primeiro
usou essa expresso, mas houve uma preocupao ontem, durante o seminrio, de
vrias pessoas que se inquietavam com essa hegemonia estadunidense no mundo
contemporneo. Nesse processo, as polticas sociais privatistas, fragmentrias, focalistas e localistas exercem papel fundamental. Com base nas reflexes do pensador

A Poltica Educacional Brasileira na Sociedade do Conhecimento - Lcia Maria Wanderley Neves | 183

italiano Antonio Gramsci, ressalto ainda a importncia da formao de intelectuais


urbanos de novo tipo com vistas implementao dessa nova pedagogia da hegemonia. Destacam-se nessa nova formao do intelectual urbano dois ingredientes
indispensveis:
1) o incremento de sua capacitao tcnica com vistas a contribuir para o
aumento da produtividade e da competitividade capitalista no atual estgio do seu
desenvolvimento e concomitantemente;
2) uma nova capacidade de dirigente (esse tem sido o foco dos nossos estudos
no coletivo, ou seja, essa nova capacidade de dirigente) que o prepare para a instaurao de uma nova cultura cvica que, por meio da humanizao das relaes de
explorao e de dominao burguesas, contribua para a obteno do consenso da
maioria da populao ao receiturio neoliberal ortodoxo ou reformista.
O novo intelectual urbano assume a importante tarefa poltico-ideolgica de
formar um novo homem coletivo que seja simultaneamente um cidado empreendedor, do ponto de vista econmico, e um cidado colaborador, do ponto de vista
tico-poltico. Na educao desse novo homem coletivo, tem papel fundamental a
difuso pelo Estado da ideologia da responsabilidade social. Mais do que esta ideologia, a filantropizao social precisa, de fato, de uma profunda reforma intelectual e
moral do homem coletivo contemporneo, com vistas a perpetuar sob nova roupagem a dominao burguesa no sculo XXI. As aes de responsabilidade social preconizadas e executadas diretamente pela aparelhagem estatal se somam s atividades
ditas autnomas dos parceiros na sociedade civil construindo novas e complexas
arquiteturas e dinmicas das polticas e do novo modelo de Estado.
Destaco, entre as aes culturais e polticas na implementao da ideologia da
responsabilidade social:
1) a difuso de valores da nova ideologia no conjunto da sociedade desempenhando na mdia, nas igrejas e nas escolas papis relevantes;
2) o estmulo criao pelo Estado e pelo empresariado de novos sujeitos
polticos coletivos que passam a executar aes apaziguadoras de conflitos com vistas a redirecionar ao potencial contestador dos movimentos sociais.
Todo esse processo de reeducao poltico-pedaggica complementado na
escola pela implementao do projeto educacional de massificao da educao viabilizado pela implementao de sistemas diferenciados, hierarquizados, de organizao educacional e pedaggica. Esta proposta de massificao da educao escolar disseminada pelos organismos internacionais para a periferia do capitalismo e

184 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

assimilada rapidamente pelos governos brasileiros parte da constatao de que as sociedades contemporneas concluram um processo de transio econmica, poltica,
ideolgica e cultural que se encontra em um novo estgio de desenvolvimento, as
chamadas sociedades do conhecimento, caracterizadas:
1)pela disseminao acelerada da segunda onda tecnolgica caracterizada
pelo uso intensivo das TICs (Tecnologias da Informao e Comunicao) e
simultaneamente;
2)pelo aumento da desigualdade social no mundo.
A massificao da educao escolar, ao mesmo tempo que amplia a submisso
dos objetivos educacionais aos interesses empresariais por sua imensa diferenciao
horizontal e vertical, sedimenta uma tendncia a apagar gradativamente os limites
existentes entre os vrios nveis: ramos e modalidades de ensino. E tambm sedimenta
a tendncia antidemocrtica de instaurao de qualidades hierarquizadas de ensino.
A estruturao hierarquizada da educao escolar na sociedade do conhecimento se
espelha nas diretrizes polticas para a cincia e tecnologia dos pases de capitalismo
dependente. Baseados na constatao de que as sociedades em desenvolvimento
devem fazer atalhos para contornar a histrica tendncia a perpetuar a defasagem
nas condies materiais para criar conhecimento, os organismos internacionais e o
Governo brasileiro, na atualidade, propem a aquisio de conhecimentos produzidos em pases desenvolvidos associada ao esforo tecnolgico local de busca de
tecnologia mais apropriada e da escolha, absoro e adaptao do conhecimento
global possvel. Nessa perspectiva, os governos brasileiros passam a implantar o
sistema nacional de inovao e no de pesquisa, tendo como horizonte estratgico o
aumento da produtividade e da competitividade empresarial no sculo XXI. Nesse
contexto da nova sociedade do conhecimento e isso nos interessa muito de perto,
para ns da rea social , as cincias humanas e sociais so chamadas tambm a produzir conhecimentos teis e aplicveis que contribuam para o desenvolvimento em
mbito nacional do capital social e cultural necessrios coeso social da denominada Nova Sociedade do Bem-Estar. Assim, a principal tarefa das cincias humanas
e sociais nesse contexto desenvolver e avaliar as estratgias de incluso social por
meio da promoo de tecnologias sociais capazes de oferecer solues para o desenvolvimento local a partir da participao democrtica e do empoderamento.
Esse conjunto de diretrizes educacionais e desenvolvimento cientfico e tecnolgico
certamente perpassaro de alguma forma, a curto e mdio prazos, a formao das
prximas geraes de brasileiros e de um modo mais especfico do conjunto dos
profissionais da sade.

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A Educao dos Trabalhadores da Sade sob a gide


da Produtividade
Isabel Brasil Pereira
ISABEL BRASIL:
Queria dizer que essa reflexo que vou fazer aqui busca pensar o que o ttulo j diz
no artigo. como est acontecendo essa potencialidade da produtividade sobre um
trabalho que improdutivo, que o trabalho na sade. Dentro dessa reflexo, vou
enfocar na questo da educao. Claro, educao dos trabalhadores da sade: as inflexes que isso tem sobre a educao, as inflexes no sentido de adequar a isso, ou
o que pode afetar a educao, o que pode fazer com que ela reproduza esse tipo de
potencial de produtividade e tambm o que podemos construir contra a hegemonia
dentro da educao, que uma prtica social para isso (sem idealizar a educao e
achar que sozinha ela resolve). Mas antes queria s dizer uma coisa. Na verdade, essa
reflexo segue muito os passos de estudos que o Gaudncio fez nos anos 80 sobre a
escola. Todo mundo lembra do clssico produtividade da escola improdutiva.
Essa questo est dentro da relao trabalho em educao e sade, relao
esta conflituosa e contraditria e sobre a qual venho me debruando desde quando
entrei aqui nessa escola, h oito anos, e venho dando um salto de qualificao nos
estudos sobre isso junto com o trabalho coletivo que desenvolvemos aqui. Penso
que essa discusso ganha corpo e o que vou trazer um pouco tambm a discusso
coletiva, principalmente no projeto contra-hegemnico, quando chegar a esse ponto.
Para falar sobre isso, parto de algumas premissas. Premissas sobre, por exemplo, a
questo do trabalho. Premissas sobre o tema o capital hoje, ou seja, premissas
sobre questes e temas de conceitos e noes que foram abordados ao longo do
seminrio, o que facilita a minha fala. Porm, tive de desarrumar tudo o que eu havia
preparado porque j tinha sido falado. Ento, s vou reiterar algumas coisas ao mencionar essas premissas e tambm, claro, sobre a educao.
Para falar sobre a questo do capitalismo hoje, no vou me repetir porque,
quando olho a questo que vou tratar, um dos pontos exatamente a privatizao na
sade potencializando ou provocando a produtividade sobre esse trabalho improdutivo. Faria destaque com relao questo do capital financeiro e capital privado, mas
ontem a Virgnia frisou isso. inseparvel. Se no, no tem acumulao. E, nesse
sentido, podemos fazer como Harvey, porque na acumulao flexvel o capital financeiro est muito mais como coordenador do que no fordismo. Como essas coisas se
entrelaam? Por que falo isso? Por causa da questo do Estado, da privatizao, desse

186 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

Estado privatizado que tambm j foi colocado e que vai ter uma inflexo sobre isso,
sobre o que vamos discutir. Mas eu preciso pontuar que o Estado, sob a gide do
neoliberalismo, vai ser afetado pela prpria contradio, e eu digo devido a maior
contradio do neoliberalismo que ele vive, que a questo de, ao mesmo tempo que
prega um Estado mnimo, ele precisa de um Estado que o fomente. Isso no sou eu
quem fala, o Harvey, antes dele o Polanyi e mais umas setecentas pessoas a cada
ms... Ento, ao mesmo tempo ele pega o mnimo, mas no pode. Ele tem de ter um
Estado ampliado para fomentar o privado. Isso foi sempre assim no capitalismo, na
relao com o Estado, s que isso acelera e ganha fora. No toa. Chico Oliveira, j
em 1982, repetia a frase do Celso Furtado: O Estado entra com o nus e o privado,
na parceria pblica, entra com o bnus. Isso bom porque nos d essa noo.
A outra questo sobre trabalho. Considero a premissa de que o trabalho na
sade no sentido antolgico e histrico. Acredito que trabalho improdutivo o
profissional da sade na relao com o paciente, mas na sua relao numa clnica
privada, por exemplo, o profissional da sade com o dono da clnica passa a ter uma
relao de mais-valia sobre o trabalho e o trabalhador. Dito isso, fica claro de que
premissa estou afirmando e que compartilho sobre o trabalho.
Outra coisa sobre a educao. preciso pensar em educao como uma
luta entre projetos distintos de sociedade e educao como uma prtica social que
contm tambm trabalho, assim como a sade. A sade no s trabalho, mas a
sade principalmente uma prtica social, e a educao tambm. Ela uma prtica
social que contm trabalho e, como prtica social, conta com projetos antagnicos
da sociedade sempre em disputa. E, se formos olhar ao longo da histria da educao, sempre vamos ter projetos voltados adequao do coexistente e projetos que
vo se contrapor. Mesmo na dcada de 1960, no perodo da consolidao do golpe
militar, entre 1964 e 1968 (1964 tinha as lideranas operrias trabalhistas, nas quais
os estudantes iam frente), tnhamos um contraponto de desenvolvimento de processos educativos que, nos anos 50, foram muito frteis como projetos de educao
voltados para a libertao e visando transformao. Ento, em todos os momentos, vemos esse embate e a educao tanto pode contribuir para uma educao que
estamos chamando de emancipadora como para uma educao que vai se adequar.
No digo s se adaptar, porque mesmo a educao transformadora tem uma fase de
adaptao, na qual lida com o real, com o existente dentro do real, j que o real no
s o existente. Isso Marx j dizia... A partir disso, podemos comear pelo que o
trabalho se prope.
Na realidade, quando a privatizao na sade vai potencializar a formao,
a lgica do trabalho produtivo em todas as suas caractersticas vai produzir maisvalia, mas tambm condies subjetivas. E a vamos esclarecer que, quando estamos
falando de subjetividade, no uma subjetividade ps-moderna. Ela atrelada s

A Educao dos Trabalhadores da Sade sob a gide da Produtividade - Isabel Brasil Pereira | 187

condies objetivas, e isso nunca foi negado pelo pensamento crtico e muito menos
por Marx, tanto que seus discpulos, como Lukcs e Adorno, vo trabalhar isso de
uma maneira interessante. Com as diferenas que os separam, com as brigas imensas
que tinham, um dizendo para o outro que ia morar num Grande Hotel Abismo e
o outro se retratando e se incorporando resistncia por causa do stalinismo, enfim,
foram tratar da subjetividade, fruto das questes objetivas. Ento, nesse sentido, o
ideal da parceria pblico-privada sempre existiu, mas est desde 2004 instituda como
uma poltica governamental aconselhada para resolver as mazelas, os problemas,
e atingindo muito a sade, inclusive o prprio SUS. E no toa. Encontram-se pessoas muito notrias como defensoras no processo de Reforma Sanitria e que hoje
defendem veementemente a parceria pblico-privada como uma sada. Isso tudo,
dentro do meu ponto de vista, um pouco triste. A aliana nessa parceria pblicoprivada encontra, por exemplo, na questo do capital social o amparo para se formar. Lcia Neves diz isso muito bem em seu texto quando trata do capital
social, como isso vai se encaixar e funcionar um pouco, como Marx dizia, como a
poesia do capitalismo.
Essa parceria pblico-privada e capital social vai afetar a escola, e no s a
sade. Vai afetar a formao em todos os ngulos e, na sade, a parceria pblicoprivada vai desde os municpios nos servios de sade e at a questo da formao.
Precisamos dessa aliana para resolver as questes porque o Estado no d conta.
Ou seja, voltando relao do capital-Estado, isso faz parte do Estado dentro do
que chamamos de neoliberalismo, o Estado mnimo comprador. O Estado um
grande cofre que precisa do privado para desenvolver as suas aes. No sou eu
quem digo isso... Quem quiser ler o Luiz Alberto dos Santos ver que ele trabalha
muito bem isso do ponto de vista econmico. Ele diz mais que isso: nessa relao
capital-Estado, h uma desregulamentao total no sentido de o privado no cumprir
as orientaes, seja de um determinado processo educacional, seja de um modelo de
sade que se queira implementar, como tambm o engessamento do Estado. Ou uma
coisa ou outra. E, quando se faz isso provocando o engessamento, o que acontece?
Comea a se ter solues para a questo das instituies de Estado. Ento, ontem, eu
conversava com o Nelso a respeito dessa questo, dizendo que compartilho com ele
a ideia da fundao pblica de direito privado como uma sada que est acontecendo
por causa do engessamento do Estado em alguns pontos. Fiquei contente e triste ao
mesmo tempo porque ele tem a mesma opinio que eu, mas isso, na verdade, uma
sada pela direita... Ou seja, muito mais para resolver os problemas da fundao
de apoio, que j foi criada para dizer que queria resolver o engessamento, e isso a
prpria privatizao, e agora vamos criar isso para resolver o problema da fundao
de apoio... Isso tudo porque o Estado engessado. Esse modelo de Estado est engessado! necessrio mexer na questo e no na periferia.

188 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

Um outro ponto: a privatizao e essa relao com o privado vo afetar tambm as condies, a produo da subjetividade, sobre a qual avanamos um pouco
mais no debate. H tambm a questo da educao propriamente dita: como isso
vai formando um trabalhador adequado ao trabalho produtivo? Ou seja, a lgica do
trabalho sob a gide do capital. E, para tanto, eu vou ao meu mestre Gaudncio, l
nos anos 80, quando ele estuda a questo da teoria do capital humano. Eu diria que,
hoje, a teoria do capital humano est na formao em sade (no s na formao
em sade, mas localizada nela) aliada ao conceito de empregabilidade na formao
dos trabalhadores. Na empregabilidade, a pessoa responsvel pelo seu sucesso,
pelo seu emprego, pela sua capacidade de emprego. Ento, o que tem de fazer?
Educao contnua, dentro de uma lgica: no porque a educao seja um processo
interminvel, pela vida inteira, mas sim porque dessa forma se consegue melhor emprego. E isso se alia velha teoria do capital humano, que embasou muito os anos
70 estou me referindo formao de trabalhadores de um modo geral , e que
entra tambm na questo da sade como uma novidade. Ento, capital humano seria
o mesmo que recursos humanos. Quando eu falo em capital humano, estou falando
de uma educao que est levando isso como um norte e traz com ela a ideia de
recursos humanos. Ou seja, o ser humano como recurso e que, por meio da escolaridade e com o aumento dessa escolaridade, produz mais, e no se veem as causas
que levam a no ter essa escolaridade. Essas duas coisas vo produzir um sentido
muito adequado ao trabalho no capital e educao que no leva emancipao, no
funciona como resistncia (resistncia de criao e reao), e sim uma educao que
podemos dizer que no cumpre o seu papel, que pode ser revolucionrio com todo
o seu limite.

| 189

debate
CARLOS MAURCIO BARRETO:
Vou me dirigir companheira Lcia Neves, lembrando que, de certa forma, ela
j comentou um pouco do que perguntaremos (principalmente em relao primeira questo). Mas a inteno do Laboratrio de Educao Profissional em Ateno Sade (Laborat), que foi responsvel pela leitura do texto e pela elaborao das perguntas, foi tentar dialogar com os objetivos finais do seminrio, que inclusive a construo de um relatrio no limite propositivo de algumas possibilidades de ao diante das questes que, desde o incio desse seminrio, estamos
procurando enfrentar.
A primeira questo : no texto, voc se refere concepo de Gramsci de
intelectual orgnico, ressaltando que o modo de ser intelectual caracteriza-se por
insero ativa na vida prtica como construtor, organizador e persuasor permanente,
sendo que este, quer para conservao, quer para transformao, deve se constituir
simultaneamente em especialista e dirigente. Tendo por base esse pensamento, considerando as condies histricas contemporneas que voc tambm descreveu no
texto e, principalmente, quanto ao papel educativo desempenhado pelo Estado na
sociedade capitalista hoje, quais seriam os principais desafios para esses intelectuais
orgnicos numa escola pblica de educao profissional em sade que se pretende
exatamente ser contra-hegemnica?
A segunda interposio : a educao profissional, sobre a qual estamos refletindo desde o incio, desenvolve-se no mbito da interface de polticas pblicas (que
algo que est ficando cada vez mais visvel com o discurso de todos os autores que
antecederam essa mesa de educao e sade). Em torno dessas polticas, reuniramse projetos utpicos de carter transformador ao ponto de projetarem no campo
dessas polticas a possibilidade de se tornarem vetores de um projeto societrio de
mudana com dimenses generalizantes. Diferentemente da educao, parece-nos
que a sade viu materializada em forma de lei e de poltica de Estado a proposta do
movimento social que nas dcadas de 1970 e 1980 reuniu vrios segmentos da sociedade brasileira, como trabalhadores, polticos, intelectuais e usurios do setor sade,
o que de uma forma representa o campo da Reforma Sanitria ou o campo de atores,
se pudssemos utilizar essa expresso. Voc poderia comentar os principais dilemas
e contradies presentes no momento em que um projeto de sociedade com essas
pretenses de utopia torna-se uma poltica de Estado e no uma poltica de governo,
como o caso do Sistema nico de Sade? E que possibilidade ou condies de
transformao voc enxerga nessa transposio de um projeto em luta para a formalizao dele dentro do estado jurdico que ns, hoje, temos estruturado?

190 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

A ltima questo que no texto voc menciona trs movimentos fundamentais para a implementao do subsistema de educao tecnolgica e profissional.
O primeiro movimento a recuperao da educao tecnolgica de nvel mdio,
o segundo a integrao do ramo tecnolgico ao sistema de educao superior e,
finalmente, a inteno de dar maior organicidade sob direo do Estado poltica de
formao tcnica profissional privatista e fragmentria. Diante dessa problemtica,
como voc analisa o desenvolvimento da educao profissional no Brasil hoje, luz
da nossa luta pela politecnia?

LCIA NEVES:
A primeira pergunta fala sobre quais seriam os principais desafios dos intelectuais
orgnicos numa escola de educao profissional em sade que se pretende contra-hegemnica. Pensei muito e queria pedir licena aos colegas que formularam a
questo para entrar no clima do prprio seminrio e, em lugar de falar educao
profissional em sade, dizer formao profissional em sade. Acho que a sugesto estudar para averiguar se essa diferena s semntica ou se uma questo
de fundo denominar educao profissional ou formao profissional.
Comearia a responder pelo prprio conceito de intelectual de Gramsci. Para
Gramsci, o intelectual no autnomo (essa talvez seja a razo que mais me encanta
no pensamento de Gramsci). Nas mais diversas sociedades e mais especificamente
nas sociedades capitalistas contemporneas, os intelectuais tm uma funo poltica
importante de dar organicidade e coerncia s ideias e prticas das classes sociais
dominantes. So os prepostos das classes dominantes no desempenho de funes
subalternas nas superestruturas estatais: sociedade poltica e sociedade civil, logo, o intelectual orgnico pode ser conservador. Esse intelectual teria nesta escola pblica, que
se pretende contra-hegemnica, um papel importante de reproduzir o iderio oficial e
de tentar inviabilizar as iniciativas educacionais de transformao poltico-pedaggica.
Gramsci, no entanto, como um revolucionrio, como lder poltico socialista, estava
preocupado com a possibilidade de formao, mesmo no capitalismo, de intelectuais
orgnicos do conjunto da classe trabalhadora. A prtica contra-hegemnica no se restringe a ela e a ns. Ento, recorremos ao conceito de hegemonia. Hegemonia diz respeito grande poltica, ao projeto de sociedade e de sociabilidade. O intelectual contrahegemnico aquele que tem como horizonte estratgico a sociedade socialista.
Fao questo de dizer isso porque, quando eu era militante poltica na Universidade Federal de Pernambuco, havia colegas que eram revolucionrios na escolha
do prefeito, mas conservadores na escolha do reitor, para no mexer no seu dia a dia.
Ser um intelectual contra-hegemnico no significa ter alguma prtica especial mais
moderna ou menos moderna dentro da escola ou utilizar um mtodo pedaggico
mais moderno, mas ser consciente de um projeto de classe.

Debate | 191

Na atual conjuntura brasileira, quando o novo imperialismo seduz inmeros


intelectuais orgnicos da contra-hegemonia, creio que um ponto fundamental para o
intelectual contra-hegemnico dentro da escola que se pretende contra-hegemnica
o estudo profundo da histria do pas. Por que digo isso? Porque acabo de conhecer
um pesquisador da Fundao Getlio Vargas que est descobrindo que o Brasil ser
o pas mais feliz do mundo. Ele apresenta dados estatsticos, quantitativos. Para que
no sejamos pesquisadores da nossa felicidade eterna, temos de estudar a histria
do pas para nos lembrarmos de que um dia tivemos escravos, ficamos livres da escravido h bem pouco tempo, vivemos um sculo de duas ditaduras, militar e civil...
preciso que possamos entender o pas para podermos traar diretrizes realistas
para uma possibilidade de transformao social. A outra coisa muito pequena, mas
to importante quanto. que procuremos na nossa prtica pedaggica diria ter
como base os objetivos poltico-pedaggicos transformadores, mas que essa prtica
no se constitua de palavras vazias mas, de atos consequentes.
A segunda pergunta diz: que possibilidades ou condies de transformao
voc vislumbra nessa situao difcil em que vivemos? Vendo da perspectiva de uma
instituio de pesquisa que a Fiocruz, a primeira coisa que o pesquisador deve fazer
nesse momento admitir que h dilemas e contradies nas polticas sociais oficiais. um bom ponto de partida. No escondendo as falhas existentes que vamos
avanar na construo de um SUS justo, da maneira pela qual lutamos na Constituio de 1988. preciso separar o ato de amor da pesquisa histrica. Alis, somente
a admisso das falhas existentes poder levar soluo dos problemas que de fato
existem. No por acaso que um dos temas centrais da campanha eleitoral do Rio de
Janeiro hoje a criao de Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs). Estou muito
assustada. Primeiro porque me parece que a educao hoje no mais um problema;
nenhum candidato apresenta alternativas. Segundo porque todos os candidatos apresentam a UPA como soluo para a sade pblica. Isso pode estar indicando que est
havendo realmente problema no modelo existente de sade e precisamos pesquisar.
Uma condio essencial para a transformao , sem dvida, a realizao de
pesquisas bem fundamentadas teoricamente e com base emprica que deem conta
de situar a realidade na sua totalidade. preciso pesquisar sem medo de desagradar
os governantes. O outro ponto fundamental tirar as polticas sociais de seu isolamento, ou seja, estudar a sade, a educao e o trabalho. Essas polticas fazem parte
de um conjunto maior, que so as polticas sociais que, por sua vez, so polticas de
Estado. Isso no significa tirar de cada poltica social a sua especificidade, mas, ao
contrrio, ajudar a entender a especificidade num conjunto mais amplo das atividades educadoras do Estado.
A terceira pergunta: como voc analisaria o desenvolvimento da formao
profissional no Brasil de hoje luz das ideias da politecnia? Vou comear a responder

192 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

a essa questo fazendo propaganda do nosso maravilhoso Dicionrio de Educao Profissional em Sade. Por que isso? Porque quero responder terceira pergunta iniciando
pela definio do que educao politcnica.
Na pgina 112 do nosso dicionrio, dito que a educao politcnica pode ser
vista como a concepo marxista de educao. Para Marx, a educao compe-se
de trs elementos: a educao intelectual, a educao corporal e a educao politcnica. Esses elementos evidenciam a direo multilateral da educao preconizada
por Marx. Com base nesses princpios, Gramsci desenvolveu sua concepo de escola
unitria. No nosso modo de entender, no h uma discrepncia do que seria uma educao politcnica e o que seria uma escola unitria, embora haja autores admitindo
que exista entre as duas diferenas profundas. Acho que se trata da mesma concepo marxista de educao. Dito isso, vamos a nossa realidade... Qualquer educador
atento observa que a proposta de massificao da educao oposta a essa noo,
mas h um consenso amplo em torno desta ltima. At mesmo certos educadores
progressistas difundem essa nova proposta educacional. Isto porque, no Brasil, em
vez de se usar o termo massificao, utiliza-se o termo democratizao, denominao to cara para uma formao social escravocrata e autoritria como a nossa.
Somente em um documento brasileiro o termo massificao comea a ser usado:
no texto do projeto de lei da reforma universitria ou da educao superior cujo
esprito de uma educao terciria. Dito isso, se quisermos aplicar os conceitos
de educao politcnica numa escola pblica na atualidade, precisamos estudar o
marxismo a fundo, j que a politecnia um conceito marxista de educao.
Hobsbawm, em seu livro Tempos Interessantes, fala que o momento que estamos
vivendo hoje pode ser chamado de segunda Guerra Fria. Ele subdivide a primeira
Guerra Fria em dois momentos: o de uma Guerra Fria coercitiva at aproximadamente 1970 e o de uma Guerra Fria consensual, que se inicia em torno de 1970 e se
estende at a queda do muro de Berlim. Podemos chamar esse momento consensual
de momento do Estado de Bem-Estar Social. Mas ele diz tambm que estamos vivendo agora um momento de uma nova Guerra Fria muito interessante, que no
mais contra o comunismo, e sim contra o marxismo. O papel a ser desempenhado
por aqueles que querem uma formao politcnica hoje tentar brecar essa nova
Guerra Fria, que exatamente contra o marxismo.
O aspecto que me chama a ateno a necessidade de situar os preceitos
marxianos e gramscianos na realidade concreta, porque estamos passando por profundas mudanas. A leitura de Marx ou do marxismo no pode ser feita como se
fosse a leitura de uma Bblia, em termos de f; ela deve ser feita em termos de cincia. Outro aspecto a considerar, quando se trata de construir hoje uma proposta
contra-hegemnica, privilegiar sua discusso coletiva no mbito da sociedade civil.
O projeto oficial se baseia no fortalecimento da sociedade civil para a formao e

Debate | 193

consolidao de um capital humano, de um capital social e de um capital cultural.


Esse espao social tem papel estratgico para a conservao social. O projeto de
massificao da educao tem na implementao dessa pedagogia da hegemonia um
dos seus pilares. Por fim, creio que incluir nas salas de aula esses debates pode ser
uma estratgia fundamental de educao politcnica.

JOS PAULO VICENTE:


Estou aqui representando o Laboratrio de Educao Profissional e Vigilncia em
Sade. Elaboramos quatro perguntas. Trs esto diretamente relacionadas ao texto,
e a quarta questo, no, e sim aos movimentos sociais. No laboratrio, estamos desenvolvendo uma linha de pesquisa chamada Movimentos Sociais das Populaes
do Campo e das Florestas. Ento, no poderamos deixar de entrar nesse tema, uma
vez que tambm j elaboramos projetos de pesquisas e desenvolvimento tecnolgico
com o Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem-Terra (MST).
A primeira questo: quais os limites terico-prticos dos projetos que convergem para a transformao qualitativa do SUS e que implementam avanos, tais como
a ampliao da escolaridade, mas que objetivamente no se convertem em projetos
que tenham como objetivo a emancipao humana, pois no apontam para a superao da lgica da produtividade?
Segunda: que concepes na educao e na educao em sade devem plasmar
projetos de educao integral para a classe trabalhadora no sentido de se constiturem como projetos contra-hegemnicos ordem do capital?
Terceira: que contedos e prticas devem permear propostas curriculares que
tenham como perspectiva a construo de um projeto de educao e formao na
sade emancipatrio e que, portanto, resgate a dimenso antolgica do trabalho em
sade, qual seja, a ateno s necessidades de sade da populao com vistas construo social da integralidade e do cuidado em sade?
Por ltimo, a questo dos movimentos sociais: qual o papel dos movimentos
sociais na construo dos projetos de educao integral para a classe trabalhadora e
que, portanto, tenham como perspectiva a emancipao humana na direo da luta
por uma sociedade mais justa, solidria e democrtica e quais as estratgias a serem
utilizadas para a incorporao, a contribuio e as perspectivas desses movimentos?

ISABEL BRASIL:
S para esclarecer, na primeira dessas questes, como era sobre o texto, h um momento em que digo que existe um processo educativo, processo de formao dos
trabalhadores, que vai promover e levantar a bandeira de maior escolaridade para os
trabalhadores da sade em vrios projetos. Com isso (eles so parceiros), constitui-se
uma unidade. No pouca coisa. Ento, avana-se na questo do SUS promovendo

194 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

maior escolaridade. Porm, eu digo que nem todos os projetos de concepes podem contribuir para uma educao de reao e criao educao emancipatria
baseada na resistncia. Com isso, quero dizer: aliados numa luta importante, pois no
podemos perder de vista a luta poltica, a luta baseada na realidade, na interveno
de uma realidade. E lutar pela escolaridade no pouca coisa, mas h um certo momento em que temos de avanar, cada um com seus projetos, com suas concepes
de educao, de sade e de sociedade. Em funo disso, essa a primeira pergunta:
quais so os limites tericos e prticos dos projetos? Eu diria que o problema que
determinados projetos e concepes no avanam no sentido de derrubar a questo
ilusria da educao ou, ento, vo reificando uma impotncia. Esse o primeiro
ponto. Quando levamos a escolaridade formao dependendo do tipo que seja,
dependendo dos contedos, dependendo das questes, das prticas, das discusses,
dos debates que esto ali travados e aliados a isso, acreditamos que s a formao vai
fazer com que a pessoa volte aos servios de sade e modifique todos esses servios
ou ela, sozinha, vai conseguir isso? muito complicado...
No entanto, existem outros projetos que vo reificar uma impotncia, o que
muito interessante porque, s vezes, tambm so feitos por pessoas progressistas
tanto no campo da sade quanto no da educao, com uma trajetria de luta com
conhecimento, porque no s luta, luta tambm na teoria. O projeto da razo sofre principalmente no sculo XX (final do sculo XIX, mas tambm no sculo XX,
com as guerras). Como Freud dizia: A razo, deusa tnue e frgil, mas pode levar
barbrie tambm... Ou de outro ngulo, por outro autor: A razo pode libertar ou
aprisionar... Ele sofre um processo regressivo e acaba caindo num descrdito sobre
aquilo que o conhecimento produzido pela humanidade acumulou. Nesse sentido,
h projetos que vo dizer que no s possuir o conhecimento que se vai colocar,
mas vai ter de dar outro lugar a esse trabalhador e uma outra qualidade de projeto.
tambm a capacidade de ele ser aceito, e isso eu no falo sozinha, isso se v nas
teorias educacionais (j entrando um pouco na segunda questo). H toda a teoria da
Escola Nova que baseada nisso, embora com rtulo, e sabemos que na classificao
isso perde a realidade, pois as coisas so perpassadas, se entrelaam na realidade, mas
possvel perceber no pensamento analtico e, com uma certa abstrao, isto , saber
fazer a diferenciao mais marcadamente.
Em nome de um descrdito com conhecimento e contedo produzidos pela
humanidade, vou centrar essa educao em prticas em que primeiro aprender
o mais importante. O que acontece sob o meu ponto de vista? Por exemplo, ensino
e pesquisa: quando dizemos na Escola Politcnica que a pesquisa um princpio
educativo, em momento algum estamos confundindo ensino com pesquisa. Em momento algum estamos dizendo que um projeto de pesquisa deve nortear o ensino
onde o que importa so os temas, como vou abord-los, as questes que extraio...

Debate | 195

Isso foi feito pela Escola Nova e est sendo repetido numa pedagogia de projeto.
Ento, monto um currculo de medicina como se fosse um projeto de pesquisa? No
. E isso se insere muito na formao dos trabalhadores da sade. como se a partir
daquele problema pegssemos as teorias e jogssemos ali os conceitos. S que, por
mais que tenhamos problemas a traar, diferente a lgica da pesquisa. Temos de
recortar para viabilizar, e o ensino tem de dar subsdios na formao para preparar
para uma realidade que no obedece. Penso que causa problema... Ou seja, acho que
no contribui muito para uma formao emancipatria, porque na base da formao
emancipatria est a questo da formao de uma educao poltica. bvio, isso
o central. lgico que eu deveria ter comeado por a, mas, para mim, isso claro
para todo mundo: um projeto de educao que no politiza no sentido de colocar a
educao como um ato poltico, tico, tcnico, cultural. Disso eu no tenho a menor
dvida, mas estou entrando mais nas questes da concepo.
A outra questo que me parece ter projetos baseados numa viso de que a
prtica ensina tudo. Existe uma crena infinita na prtica iluminando a teoria, como
se a prtica no tivesse senso comum, no tivesse deformao, e quase que menosprezando o momento que se deve ter de abstrao para se fazer anlises, consideraes... Isso muito complicado. Eu at entendo que pode ser pela curvatura da
vara (l vem o Lnin)... Eu at entendo ficar s na abstrao... Mas a vara tem de
voltar... No pode ficar s nisso. A prtica deformada tambm. Ela tem sabedoria?
Sempre teve. Sem ela, no existe sabedoria, sabemos disso, mas no pode voltar a isso.
Ento, no acho que isso contribua muito para o que chamo de educao
de emancipao, quando se vai aos contedos, ao planejamento ou a um projeto
poltico-pedaggico. Enfim, no h forma de se pensar o ensino como instituio.
Ensino no pesquisa. Por isso, brigamos pela associao de ensino e pesquisa. A
pesquisa entra exatamente para levantar o potencial de criao do investigador de
criar o mestre da suspeita. Ou seja, de criar o olhar de suspeita, de desejo de investigar, porque aparncia no essncia. A pesquisa entra como uma forma de acirrar
a criao, assim como a arte. Mas eu no posso pensar num currculo como penso
num projeto de pesquisa. Com isso, podem ficar de fora a questo da educao
poltica, a educao crtica ou qualquer outro nome que se d educao, mas que,
citando Adorno, combata a semiformao. Ou seja, pode-se ter escolaridade, mas a
semiformao ou pseudoformao ou semicultura (varia de acordo com a traduo
do alemo) vai gerar aquela formao feita pela comunicao de massa, aquilo que
feito pela produo de consenso de diversas formas etc. E a educao pela emancipao tem de combater aquilo. E como vai combater? Um outro ponto a questo,
por exemplo, das polticas de sade. Eu no posso ensinar os princpios do SUS
como se fosse uma coisa esttica. muito complicado! Eu tenho de questionar, debater e ver as impossibilidades. No posso discutir o SUS como um projeto acabado,

196 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

intocvel. Ao contrrio, eu s posso faz-lo crescer, retomar as posies que considero pertinentes, que esto l na reforma e no prprio SUS e que perderam, sim,
a correlao de foras quando foi criado. verdade. Perderam. luta. Mas admitir
isso no quer dizer ser contra o SUS. como escola pblica... A escola pblica vai
mal. s escola pblica? No. Estou falando da escola de educao bsica. Mas eu,
que defendo a escola pblica porque sou fruto da escola pblica, digo que ela vai mal
e que no precisava ir mal. essa a discusso, ento, que toca o dedo na ferida!
Penso que h determinadas formas de projetos que temos de radicalizar, temos
de pegar pela raiz mesmo, olhar e ver essa mudana. J basta ter isso como orientao e o desenvolvimento no sair a contento. Ento, o trabalhador de nvel mdio da
sade tem de se entender como intelectual. Intelectual mesmo o intelectual orgnico da sade. Isso fundamental. E como se faz isso? No so necessariamente s a
autoestima, o valor, o saber ser... No isso... dando condies para que ele debata
e se faa respeitar nesse lugar. Isso o que a educao pode. O que a educao no
pode, por exemplo, romper a diviso social do trabalho. Isso brincadeira. Agora,
o que ela pode, ela pode. Tem de radicalizar, no tem jeito. Ou ento, por exemplo,
endossar a questo da educao popular, da concepo de educao popular como
aquela destinada camada popular. Eu, na melhor das intenes, vou l e trabalho
a concepo de educao popular que considero que seja a destinada para a camada
popular. Quem mais ligado educao sabe do que estou falando. E a, em nome de
vrias coisas que eu tenho de adequar realidade, tenho de tratar daquela realidade.
No abstraio, no trago o universal para debater o especfico. E, junto com isso, uma
educao que entende a educao popular, que vai trabalhar de um modo populista,
invertendo a raiz, esquecendo que educar educar para o difcil. Para a educao da
camada popular, basta facilitar os contedos... Recentemente, disse, brincando, na
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco): A coisa que
mais me irrita chamar educador da sade de facilitador. Ele no um facilitador.
Ele no pode ser um facilitador. Mediador no facilitador. Mediador, no sentido do
Vygotsky... Ento, penso dessa forma e poderia ficar falando muito mais sobre isso.
Na segunda questo, quero acrescentar alguns pontos. Projetos de educao
integral para a classe trabalhadora: na verdade, penso que a questo de uma concepo de educao emancipatria como resistncia nesse caso, refiro-me mais
concepo na educao em sade podem servir de luta contra-hegemnica. Isso
porque, em primeiro lugar, se existe educao na sade, porque j se tem um
acmulo de discusses, de embates tericos, que permitem esta categoria. Mas
preciso tomar cuidado para no esquecer que educao na sade educao, mas
tambm no pode esquecer as especificidades da educao na sade em relao s
outras coisas. aquela velha histria: o particular no geral, no especfico... A dialtica
entre isso. Quando digo isso, fico pensando, por exemplo, que h um marco na

Debate | 197

educao da sade. Ou pelo menos eu quero ler assim. Mas, se no tem, tomo para
mim que tem, mesmo que no esteja s expresso em documento, mas estava nos
sentimentos. At porque, como a Virgnia disse, a luta pelo SUS est inserida num
contexto de toda uma sociedade dos anos 80, 70, contra o golpe militar... Ou seja, ela
no isolada. A educao na sade, para mim, tem um marco na questo da Reforma
Sanitria do SUS. Tudo bem que s est l no SUS a ordenao de recursos humanos
e a palavro termo recursos humanos vai remeter a uma concepo de educao
que, j falamos aqui, deriva da teoria do capital (endossada, pelo menos, da teoria do
capital humano). Mas afirmo que h um divisor desse modo de encarar a educao
profissional na sade. E, ento, nesse sentido, no se pode partir de um paradigma
fechado tanto politicamente quanto do que quer que seja. Penso que quem trabalha,
por exemplo, com a questo da sade, das polticas pblicas, para se pensar numa
educao na sade e a sade entendida nesse caso como prtica social e trabalho
dentro dessa prtica social , ela deve estar inserida na educao e como poltica
pblica e, claro, a partir de concepes progressistas da educao. Pode-se ter a uma
trade que vai configurar a questo do indivduo e do coletivo. Por qu? Quando se
trata da educao e quando se trata da sade, estamos falando de um ser singular,
mas que no autonomizado. Estamos falando de um ser singular e tambm de
grupos do coletivo. E isso tranquilo porque o processo de individuao ocorre em
sociedade. Ento, se eu tenho isso como premissa, vou ao indivduo entendendo ali a
relao com a sociedade. Acho que para pensar uma poltica, uma concepo baseada numa poltica, tenho de ter clara essa ordem: a sade como prtica social e, nesse
caso, o conceito ampliado de sade ajuda muito. Ele pode se confundir com outras
coisas, mas nisso ele ajuda muito, porque podemos entender que tem de ser pensado
assim dentro do conjunto das polticas pblicas e da questo da educao.
Do ponto de vista da sade, na questo da prtica social de trabalho, posso
dizer que eu tenho, pois j um trabalho coletivo. O que educar na sade? O que
educao na sade? Vou exemplificar com o projeto da Escola Politcnica. um
projeto de educao profissional em sade de formao de trabalhadores da sade
enfocando o nvel tcnico, mas educao na sade. Isso, para mim, educao
na sade. o trabalho com princpio educativo e j parte da resposta coletiva.
o trabalho como princpio educativo. Claro que surgem aquelas discusses todas:
Ah, mas o trabalho no mundo do capital no pode ser princpio educativo, ento,
educar para o capital... Isso faz parte da discusso... Tenho um entendimento
muito claro, uma definio do trabalho como princpio educativo no vis contrahegemnico, no sentido contra o capital. Mas tambm existe o trabalho como princpio educativo e que no o trabalho s como princpio pedaggico. O que estou
falando aqui o trabalho como princpio educativo de forma como o conhecemos,
como pregamos nessa Escola e como est nos documentos. Vocs esto percebendo

198 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

que eu estou tirando a questo da educao na sade do seu contexto s de aes de


sade. Claro que temos o carter preventista, todo aquele histrico da educao na
sade. Estou colocando a educao na sade na sua dimenso de educao maior,
ou seja, a pesquisa como princpio educativo, sem cair naquela pedagogia dos projetos, a educao da sensibilidade e da razo. Isso um pensamento. O pensamento
no s o conhecimento racional, tambm o conhecimento sensvel e isso tem de
ser trabalhado. No toa, acho que trabalhamos bastante isso aqui na Escola, mas
no que seja suficiente. H sempre um projeto inacabado, nunca estamos satisfeitos.
Podamos at parar um pouco, s para dar uma respirada... Mas somos todos obsessivos, compulsivos...
Ento isso: trabalho como princpio educativo, pesquisa como princpio educativo e a questo da relao da educao, das coisas sensveis, como est l no mundo grego: as coisas pensveis. Mas preciso entender isso no como uma ciso, e
sim entender o que est no pensamento. claro que nessas aes de sade sade
como prtica social e sade como trabalho vou ter as especificaes da educao
na sade do ponto de vista de formar para o cuidado, formar para isso, para aquilo...
Nesse momento entra a questo de que tradicionalmente a educao no se chamava
na sade ou para a sade, que so aquelas brigas de conceitos, de concepes.
Estou desprezando isso? Ao contrrio! Isso, para mim, j est junto. S no estou
reduzindo a esse ponto, mas querendo incorpor-la mais questo.
Terceira pergunta... Que contedos e prticas devem permear propostas
curriculares que tenham como perspectiva a construo dos projetos de educao
emancipatrios e que, portanto, resgatem a ao antolgica do trabalho em sade,
ou seja, a ateno s necessidades da populao com vistas construo social da
integralidade e o cuidado em sade? Eu no sei. uma resposta que todos os projetos esto dando. Os projetos progressistas tambm, e no s a Escola Politcnica.
Indo para o currculo, eu no tenho dvida de questes que j foram conquistadas.
E a vou centrar na educao tcnica, no toa. Primeiro, penso em poltica de sade
inserida. Logo, todo mundo fala: Mas que absurdo, j fazemos isso desde 1995!
No era fcil, no! Ensino tcnico ter polticas de sade para qu? Ns ouvimos
isso dentro dessa escola. Foi dificlimo, mas conseguimos colocar. Imagino, infelizmente, que tenham instituies em que isso no seja ainda garantido. Outra coisa:
parece-me que temos de inserir a questo da economia. preciso trabalhar economia nos currculos, desde a economia poltica e seus conceitos, respeitando os nveis
de complexidade do ensino. Quando digo em no banalizar o conhecimento, no
quero dizer no respeitar os nveis de complexidade do ensino, que vai diferenciar
de acordo com a prtica do que se traz e com a idade. Se o jovem est numa idade
chamada regular do Ensino Mdio, entra a questo da idade e da experincia. Ento,
isso vai influenciar no nvel de complexidade do conhecimento que se vai abordar.

Debate | 199

Se um adulto, j est inserido no SUS, na prtica da sade e est no curso tcnico,


certamente o nvel e a questo do conhecimento variam, porque ele tem a experincia, o que fundamental. No a experincia no sentido rotineiro, mas at no
sentido kantiano mesmo. No tenho problema nenhum com Kant, gosto muito
dele. Kant foi gegrafo por 40 anos. Muitas pessoas ressaltam o Hegel (marxista
tem essa mania), rendem homenagens a ele, e o pobre do Kant fica arrasado quando entra a questo do sujeito-objeto como separado. Ento, acho que so coisas
que tm de estar refletidas ali, tm de estar pensadas ali. Assim como a prpria
discusso da subjetividade, da produo do sujeito, mas no no sentido de uma
autonomia, e sim uma subjetividade ligada s condies objetivas, porque existe
o sofrimento do trabalhador da sade e isso se relaciona com o que eu discuto
no texto, que como a lgica do trabalho produtivo vai entrando. o sofrimento
provocado, o embrutecimento provocado para lidar com o sofrimento e a morte.
E agora est voltando a questo da religio, ou seja, o trabalho em sade como
sacrifcio religioso. E isso colocou a impessoalidade do capital. Ento, no se sabe
para onde correr. E, assim, cada vez mais h o embrutecimento, quando, na verdade,
o embrutecimento corresponde a couraas... Enfim, isso bom de ser trabalhado e
junto com as condies objetivas que produzem essa situao. Para mim, faz parte da
questo do trabalho, ou seja, do trabalho como um fundante ser social. O ser social
tem essa dimenso.
Quanto ltima pergunta, no vou falar dos movimentos sociais em geral. Vou
focalizar no que conheo, que o MST. No tenho dvida de que, em primeiro lugar,
devemos olhar a vantagem que o MST tem, porque construram isso. O sentido da
educao est no sentido pleno. A educao um processo no espao e no tempo
usando a linguagem da geografia , nos assentamentos, nos acampamentos... Ela
acontece ali e dentro da escola. A educao do MST pensada na sua totalidade,
no territrio da vida cotidiana onde est inserida a poltica, a necessidade de sobrevivncia e, ao mesmo tempo, no seu lugar especializado, no seu locus privilegiado
da educao como ensino, que a escola, e isso j d uma margem de se pensar a
educao na sua maneira integral de uma forma muito grande, porque ela isso, ao
passo que ns atuamos s na escola. claro que o que aprendemos na escola no se
restringe s paredes da escola; vai conosco para a vida cotidiana. E por que na perspectiva da emancipao humana? Porque tambm, se fosse assim, podia ser um projeto aprisionado, ser uma educao para a manuteno... Como em um quartel, por
exemplo, onde seria s ficar l encastelado, com a hora do ensino e a hora de voltar
para o cotidiano. S que no bem isso. Educao emancipatria por qu? Porque
pensa na totalidade social, na prtica poltica inserida na educao, e no esquece os
contedos, no esquece o conhecimento elaborado pela humanidade, no esquece o
conhecimento da sade. Ento, nesse sentido.

200 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

Quais as estratgias a serem utilizadas da incorporao e das contribuies e


perspectivas desse movimento? A estratgia a prpria do MST. No incorporar,
trocar. E assim que se age e eu estou falando pelo menos da minha experincia,
l em Vilanpolis, no ensino tcnico e tambm na formao docente. exatamente
isso, troca. Existe intercmbio com as universidades e no ignora o saber produzido de uma maneira mais sistematizada. Mas no quer dizer que incorpora tudo,
muito pelo contrrio. Por exemplo, pesquisa como princpio educativo. troca onde
temos experincia, teoria, respeito a isso. O que eu acho que podemos incorporar
mais me refiro a ns, e no Escola Politcnica a questo da possibilidade...
Um outro mundo possvel. E a educao no pode tudo? No. E a eu vou encerrar
com a viso marxiana que vai dizer que no se esquea que o homem educado vai
produzir uma sociedade diferente daquela que, por sua vez, vai produzir um homem
novo que, por sua vez, vai produzir uma outra sociedade. Ou seja, h a possibilidade da educao. um pouco isso.

LIGIA BAHIA:
Tenho duas perguntas. A primeira uma informao e eu queria perguntar isso para
a Virgnia. muito difcil, hoje em dia, ler Marx. Por isso, fico pensando que h
uma lacuna muito grande na formao de pessoas que queiram de fato se aprofundar nesse conhecimento que no obtido nas universidades. Sentimos falta do que
foi o Instituto Cajamar, do que poderia ser a Universidade Florestan Fernandes. O
que acontece, hoje, que no adianta sermos marxistas vulgares. Isso o pior dos
mundos. Fazemos o primeiro captulo da tese copiando Marx. No segundo, falamos
de um bando de nmero, sobre capital social, empoderamento, passando de uma
coisa para outra. muito difcil... Seria preciso que ns, de alguma maneira, pensssemos juntos sobre isso. A minha pergunta : concordando com a Lcia, acho que
teramos de fazer uma profunda pesquisa sobre o trabalho na sade hoje, at porque,
da mesma maneira que o pblico privado, as categorias para pensar sobre isso mudaram. Antigamente, tnhamos autores como Ceclia Donnangelo e Ricardo Bruno,
que pensavam isso a partir de referenciais do marxismo e, depois, com a sociologia
das profisses. Isso mudou completamente; no h mais ningum preocupado de
verdade com o trabalho na sade. Acho que essa uma necessidade enorme e queria
s lhe perguntar um pouco sobre isso e falar das preocupaes. Para Isabel, gostaria
de saber: e esse curso de graduao em sade coletiva? Aconteceu uma reunio da
Abrasco em Salvador com vrias das universidades que vo fazer o curso de sade
coletiva. Mais de 95% so voltadas para a formao de gestor. Na perspectiva do
bom gestor, uma coisa assustadora a maneira pela qual, muito rapidamente, isso
se tornou algo assim: Vamos formar bons gestores para sade coletiva. O que
poderamos fazer em relao a isso e como poderamos, de alguma maneira, pen-

Debate | 201

sar juntos sobre isso? Esse um projeto poltico que tem nome e sobrenome, tem
um interesse grande e o apoio do Ministrio da Sade para a realizao desses cursos, oferecendo financiamento. Esses so cursos que vm na onda do Programa de
Apoio a Planos de Reestruturao e Expanso das Universidades Federais (Reuni).
Ento, h uma confluncia de vontades polticas que deu nisso. E como pensamos,
repensamos, resistimos criativamente?

GILBERTO ESTRELA:
Fiquei com vontade de fazer uma certa inverso nas perguntas originais, em funo
de que a exposio da Lcia focou muito o intelectual urbano e, durante o seminrio, tivemos chance de ter uma viso que apontava, inclusive, para um processo de
incorporao do campo pela cidade, num processo de tecnificao, mecanizao e
excluso dos trabalhadores, que uma viso com a qual no concordamos e que a
forma de o capitalismo agir. essa ideia de apontar uma urbanizao do campo, que
foi inclusive a expresso usada durante o seminrio, que eu queria que a professora
Lcia explorasse mais um pouco, at porque a escola, hoje, tem esse trabalho com
os integrantes do MST, que um ator poltico-social fundamental nas lutas contra o
capitalismo. Em relao professora Isabel, embora ela j tenha falado bastante sob
a forma densa de um projeto de educao politcnica, eu queria que ela explorasse
um pouco mais a ideia de como defender um projeto denso como esse numa sociedade de uma produo social aligeirada.

CARLOS BATISTELLA:
Desde que a Lcia chegou Escola, deu uma certa abalada nas estruturas, principalmente daqueles que militam no campo da sade h muito tempo, por trazer reflexes
muito profundas no campo da educao, sobretudo no campo da descentralizao
que, para ns, sempre foi um carro-chefe da Reforma Sanitria. E as reflexes que
ela fazia da educao nos fizeram colocar a cabea para pensar de novo. E hoje
confesso que fiquei abalado de novo. Talvez para quem conviva diretamente com a
Lcia j no seja mais motivo de abalo, j esteja at bem sedimentado, mas eu acabei
de me abalar novamente. Esses deslizamentos entre campos distintos s vezes so
bastante arriscados. Mas vamos expor... Duas expresses que a Lcia mencionou
(uma no texto, outra na fala) so termos em que, de uma certa maneira, ela formula
uma crtica. Um o localismo e estou fazendo uma leitura da questo do local,
na questo da sade pblica e o outro o empoderamento. Queria fazer uma
breve reflexo antes de pedir para comentar um pouco mais sobre isso. Ainda que
reconhecendo o contexto de onde voc parece formular essa crtica ao localismo
e at ao ismo, parece-me que j faz parte dessa crtica um pouco dessa pedagogia da hegemonia dentro de um contexto neoliberal da prpria terceira via e que o

202 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

prprio empoderamento, pelo que ouvi da sua fala hoje, de certa maneira, estaria
fortalecendo uma espcie de coeso social, um movimento meio que de legitimao
das desigualdades e, de alguma forma, fazer um amortecimento da possibilidade
da elaborao de uma conscincia mais crtica e mais ampla. No sei se foi exatamente sobre isso que voc colocou, mas sei que se trata de termos e, principalmente,
empoderamento bastante polissmico, est na moda. Ento, obviamente que
existem empoderamentos e empoderamento, conceitos que vm de outras tradues
e outros contextos. A recontextualizao desses termos sempre problemtica. Mas
quero falar de um lugar onde trabalho, que o Laboratrio de Vigilncia em Sade,
que atua no contexto da formao de agentes locais de vigilncia em sade e trabalha
com essa noo de empoderamento. E trabalha em que sentido? Acho importante
demarcar isso para justificar o porqu do meu estranhamento. Pressupomos que o
trabalho junto com as comunidades, no cotidiano do trabalho em sade, no pode se
dar mais no carter de educao prescritiva. Inclusive, ontem, Ruben Mattos criticou
a perspectiva da vigilncia em sade e da promoo da sade que vem para dizer o
que deve ser feito, como: Voc no deve fumar, voc tem de comer bem, voc tem
de isso e aquilo... E assim comea uma vigilncia prescritiva, normatizadora da vida.
Tambm no concordo com essa vigilncia prescritiva e normatizadora, mas entendo que a prtica do trabalhador da vigilncia deva ser de, junto com as comunidades,
trabalhar para que elas adquiram conscincia das condies de vida e da situao de
sade que vivem partindo desse local. O local, nesse caso, entendido como lugar
de produo de significados, onde a realidade se concretiza para aqueles indivduos
e para que eles possam, nesses significados locais, pensar de uma maneira universal.
Ento, nesse sentido, entendo que estamos trabalhando com empoderamento. No
o empoderamento bonitinho, de responsabilidade social ou coisa que o valha, mas
o empoderamento de ampliao da conscincia dessa populao e desses trabalhadores. Por isso, fiquei um pouco sem cho quando voc fez uma crtica forte a esse
modismo do empoderamento. E a eu me pergunto: onde fica o papel do intelectual
orgnico da sade ou o intelectual contra-hegemnico, se no na tentativa de buscar junto com a populao reconhecer as suas condies, ampliar sua conscincia,
fazer junto com a populao um diagnstico participativo dessa condio de vida,
dessa situao de sade, para que ela possa, a sim, se mobilizar politicamente no
sentido mais amplo e no s por pequenas barganhas locais ou pequenos farelos,
digamos assim? Acho que eu j coloquei a questo. No sei se meio ingnua, mas
acho que importante. E agora para Isabel. Eu no estou diretamente no grupo que
est trabalhando com os movimentos sociais, em particular com o MST, mas vejo
que a capacidade de articulao poltica desse movimento realmente algo muito
intenso e sentimos falta desse movimento forte e dessa conscincia poltica dentro
dos conselhos municipais de Sade. A minha pergunta : ser que se pode fazer uma

Debate | 203

ocupao dos conselhos? Ser que podemos convidar os movimentos sociais para
participarem ativamente dos conselhos de sade?

LCIA NEVES:
Vou comear pelo que eu acho mais fcil de responder, que a questo da necessidade de um estudo. Um seminrio pode ser um detonador de um novo trabalho e
pode ser um momento do trabalho rotineiro. A minha maior preocupao como
educadora exatamente o contedo da formao do novo trabalhador. Minha preocupao se concentra na formulao de programas, na formulao de currculos,
no dia a dia com o aluno. preciso reestruturar a forma ou as condies concretas
do trabalho, mas tambm preciso reestruturar o contedo do trabalho. E a temos
duas dimenses opostas. No toa que Antonio Ermrio de Moraes est todo dia
na Rede Globo dizendo: Precisamos educar. Educao a melhor coisa do mundo,
a necessidade nmero um do pas. Vou discordar de Antnio Ermrio de Moraes?
Para eu poder dizer se est certo ou errado, tenho de ter clareza quanto direo do
contedo dessa sua proposta em qualquer nvel ou modalidade de ensino. imprescindvel educar a populao em seu conjunto, mas no pode ser qualquer tipo de
educao. Precisamos estar mais atentos s questes qualitativas da educao para
o trabalho. Quanto outra pergunta sobre o intelectual urbano. No texto, explico
que resolvi atualizar o conceito de intelectual urbano gramsciano por achar que ele,
como foi formulado por esse autor, no d conta de explicar o momento presente.
H quem admita que o intelectual urbano no orgnico. No foi esta a ideia desenvolvida por Gramsci no incio do sculo XX.
Todo intelectual quer seja urbano, rural, tradicional ou orgnico tem uma
funo organizadora, conectiva. Gramsci via o intelectual urbano como aquele que
estava nascendo da grande indstria e do processo de urbanizao e que possua um
poder muito pequeno de interferir na grande poltica. Ele era o gerente da fbrica,
que interferia na organizao do espao fabril, mas no interferia na sociedade como
um todo. J o intelectual do tipo rural, inversamente, tinha um grande poder poltico.
Gramsci viveu na Itlia, na poca, um pas ainda fortemente rural, de capitalismo tardio como o nosso. Gramsci dizia que o intelectual rural era essencialmente
conservador, que realizava a conexo entre as classes dominantes locais e os camponeses. Era o padre, o juiz o mdico etc. Se olharmos o nosso Congresso Nacional,
at h bem pouco tempo, essas figuras estavam todas l representadas. Hoje, mais
modernizado, o Congresso Nacional abriga tambm alguns empresrios. O intelectual urbano, hoje, tem uma funo poltico-ideolgica significativa. Em primeiro
lugar, o intelectual rural foi refluindo sua importncia poltico-ideolgica no sentido da organizao do consentimento. Por qu? Porque as cidades foram substituindo em importncia poltica o campo, no nosso processo relativamente recente de

204 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

urbanizao. Em segundo lugar, com a nova pedagogia da hegemonia do neoliberalismo reformado, o novo intelectual urbano passa a ter sua funo social alargada na
prpria empresa, formando colaboradores; nas fundaes empresariais, educando
as prximas geraes de trabalhadores segundo as ideias e os valores empresariais;
nas superestruturas sociais; na aparelhagem estatal e nos mais diversos aparelhos
privados de hegemonia na sociedade civil. Dizer que o intelectual urbano hoje no
tem um papel poltico fundamental pensar anacronicamente. Foi nesse sentido que
procurei responder pergunta, afirmando que devemos estudar o marxismo sim,
no como Bblia, mas para atualizar suas contribuies pensando as relao sociais
contemporneas. Fiz com o conceito de intelectual urbano um exerccio de superao dialtica. No nego as contribuies gramscianas, mas acrescento ao conceito
novas determinaes histricas. Estudando a Pedagogia da Hegemonia, estamos nos
debruando com a riqueza desse conceito. Parece uma cheia de rio de Recife. Eu
no sei se vocs j presenciaram uma cheia, mas assim: est fazendo um sol lindo
e, de repente, comea a minar um pouco de gua pelo cantinho do meio-fio e, em
meia hora, temos um metro de gua. Esse o sentimento que tenho quando vou
estudando o papel que o intelectual desempenha nessa difuso da cultura em todo
o espao social. Ele est presente em qualquer momento, em todo o lugar. J estamos trabalhando h dois anos sobre a formao desse novo intelectual e estamos
descobrindo coisas novas e vendo como ns, educadores, somos importantes. Ns,
educadores; ns, da rea da sade; ns, cientistas sociais, somos fundamentais nesse
processo de construir delicadamente, capilarmente, a contra-hegemonia. Estamos
acostumados a pensar nos partidos e nos movimentos sociais quando nos reportamos construo de contra-hegemonias, mas esquecemos que, no mundo contemporneo, essa questo do intelectual com suas prticas capilares tem um papel
fundamental. Se soubermos os objetivos a que nos propomos, teremos certamente a
possibilidade de organizarmos a transformao das relaes sociais vigentes.
Vamos tratar agora da questo do localismo. Localismo no uma discusso
recente. Um dos debates acirrados do processo constituinte de 1988 foi exatamente
esse: o local ou o central? O municpio, o estado ou a unio? No neoliberalismo, essa
questo tem data e faz parte desse momento que chamamos de nova sociedade do
conhecimento. H um documento do Banco Mundial cuja leitura acho fundamental.
Trata-se do relatrio de 1997. Ele prope um Estado mais prximo do povo. Mesmo
que no explicitamente, ele prope que as classes dominantes atendam s demandas
dos segmentos mais pobres da sociedade. Prope ainda que interfiram diretamente
na organizao popular local. Essa forma de interveno local pode simplesmente
aumentar a autoestima do miservel, embora saibamos que aes focalizadas podem,
contraditoriamente, ajudar a formar um cidado consciente dos seus direitos, apto a
edificar coletivamente um projeto contra-hegemnico.

Debate | 205

A rea da sade e tambm a rea da educao, assim como todas as reas sociais na atualidade, vm desenvolvendo aes que visam refuncionalizar a sociedade
civil em um sentido conservador. Um documento elaborado sob encomenda para
o Banco Mundial, por intelectuais brasileiros, cujo ttulo Sociedade civil: do confronto colaborao, tem por finalidade transformar a sociedade civil brasileira de
espao de luta de classes para espao de harmonizao de conflitos. Alguns intelectuais, nos anos de 1980, j eram vistos como emissrios da classe dominante na
realizao dessa tarefa. Foram utilizadas, pelos grupos dominantes, diversas estratgias para convencer intelectuais orgnicos do proletariado a transformar a sociedade
civil brasileira contempornea em espao de conciliao ou de empoderamento da
misria. Empoderamento no sentido de aes utpicas que melhorem a autoestima.
Vou dar o exemplo concreto do interior do Rio Grande do Norte. Eu fui l e toda
noite ia comer tapioca na tapioqueira Dona Zez. Ela estava felicssima porque havia
sido promovida pequena empresria. Ela usava uma touca higinica na cabea
orientao do Sebrae, mas continuava morando no mesmo barraco, ganhando uma
remunerao irrisria pelo seu trabalho sem que sua vida tenha mudado em nada.
Mas ela estava mudada. Estava aceitando sua situao de cidadania pela metade,
ela estava includa. essa a noo de capital cultural que desenvolvida pelo
terico Klinksberg do Banco Mundial e que vem sendo empregada prioritariamente
no mundo subdesenvolvido. Visa aproveitar a cultura popular para traduzir em um
fenmeno de mercado. Outro exemplo: Recife tem a Feira de Negcios de Artesanato. Nela, o que interessa fazer cinco mil cavalinhos iguais para exportar. O que
significa isso? Transformar toda uma criao do homem brasileiro num negcio e, ao
mesmo tempo, apaziguar esse homem de uma reflexo, de uma conscincia poltica
das relaes de explorao a que est submetido. Se voc est vivendo na dvida
sobre como proceder no seu trabalho social, eu sempre acrescento que o importante
entender a natureza da poltica implementada. preciso ler esses e outros documentos que esto disponveis. Entendendo a poltica, torna-se mais fcil lidar com
ela no campo da contra-hegemonia. Se no a compreendemos, vamos reproduzir o
que o capital pretende com esta nova sociedade civil colaboracionista e esse Estado
mais prximo do povo.

ISABEL BRASIL:
Quanto questo que a Ligia coloca a respeito do debate sobre a pertinncia, sobre o
curso de graduao em sade coletiva, so vrios os argumentos. Mas o que eu considero vlido que, quando se constri um curso de graduao em nvel profissional
da sade pblica ou coletiva, est de novo apartando esse conjunto de conhecimentos, prticas etc. da totalidade do conhecimento. Ou seja, o que temos quando no
graduao? Um historiador ou um gegrafo pode ser um sanitarista... Todos, alm

206 | Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

das profisses que tradicionalmente foram mais reconhecidas como do campo. Isso
o argumento de ser contra o curso de graduao. O argumento a favor, e que tem
pesado, o do sentido de se debruar mais precocemente ou mais cedo sobre as
questes da sade pblica. Nessa viso, parece-me que apostaria na construo do
currculo, o que seria apartar ou no. Se eu construo e no quero apartar da totalidade, das reas do conhecimento, vou fazer uma condio de currculo por a. E
eu at falo que acho que devia mesclar. Os institutos de sade pblica podiam, ainda
dentro da graduao, elevar a sade pblica ou coletiva a um status, licenciatura, ao
bacharelado em sanitarista. Por qu? Porque educao e sade so as duas prticas
sociais que precisam ter esse status, ter licenciatura... Isso significaria, por exemplo,
que a pessoa que entrou no curso de histria cursaria histria e, na universidade,
optaria pelo curso de sanitarista. Os institutos ou faculdades de sade pblica fariam
essa questo mais pertinente. Tentei falar isso algumas vezes na Fiocruz, mas ningum ligou muito e eu fiquei um pouco solitria para discutir esse assunto. Tambm
pode ser uma grande besteira. E o que acontece? complicadssimo. Ento vem
toda aquela discusso feita durante o seminrio, quando a Virgnia pontuou que
a questo de uma predominncia da figura do que seja o gestor na sade pblica.
Ento, entram aquelas coisas que voc colocou e eu completo: o que est sendo
financiado. o que se torna vivel. Eu induzo polticas pelo financiamento.
Como se reage a isso? Por isso acho que a sua pergunta j contm o encaminhamento, o qual eu endosso. construir linha de frente para barrar isso. Barrar
politicamente e materializar isso tecnicamente dentro do modelo que queremos de
sade pblica na graduao. J est esgotada essa questo, se deve ter ou no? Tem
de ser mais debatido? Tem. Inclusive para surgir uma proposta melhor do que a que
estou fazendo ou que um conjunto faa. E pode haver outros grupos formulando
isso. Ou seja, abrir mais para chegar a um consenso. Mas o que tem de se fazer ao
mesmo tempo barrar essa gerncia de gestor sobre essa predominncia. Essa
a sociedade administrada de Adorno. O pior que o furor da gesto, gesto com
resoluo de problemas, est na educao tambm e na sade. Ns que trabalhamos
no campo da educao e sade, na questo da formao, somos assim. Quando uma
coisa mais progressista num campo, nos alinhamos para c e tentamos trazer, mas
quando o outro mais progressista invertemos. Fazemos exatamente isso. Tudo
agora na educao gesto escolar. Tudo vai ser resolvido pela gesto. S que uma
concepo de gesto. Foi muito engraado, ao longo do seminrio, ouvirmos algumas falas e frases pronunciadas que traduzem isso: Voc tem o trabalhador e tem o
gestor. E a perguntamos: Como assim? Por exemplo, eu estou numa vice-direo
da escola e no sou trabalhadora, sou pesquisadora? Isso no pode acontecer! No se
tem o direito de fazer isso com as pessoas. Eu coloco at desse modo porque acho
uma ofensa. O que no significa no avanar no campo da gesto. Isso outra coisa.

Debate | 207

Tem de trabalhar, h um campo interessantssimo. Tem de haver cursos, tem de


trabalhar sobre isso. O curso de gesto, por exemplo, que temos aqui muito bom.
fundamentado em polticas, trabalha a questo da subjetividade e da objetividade
pelas condies objetivas, muito interessante. Isso fundamental. Deve-se ter pesquisa. Outra coisa eleger. E quem faz isso no faz nesses moldes, e sim na viso
da sociedade administrada. Ento, temos de nos organizar. Sentar todos ns juntos
e pensar sobre isso.
Quanto pergunta do Gil, como defender um projeto desses? Vou perguntar
para as pessoas que esto aqui, porque no fcil... S vejo companheiro que defende. muito complicado, mas muito prazeroso. Eu diria que exaustivo. prazeroso porque d sentido vida como humanidade, da civilizao melhor possvel.
Mas fico pensando... Defender um projeto desses comprar briga constituda e com
a ordem dominante. Ser que toa que a Escola Politcnica sofre adversidades,
mas, ao mesmo tempo, tem apoio de companheiros e parceiros, at numa proporo
qualitativa e mesmo quantitativa maior do que os ataques? Ento temos isso... uma
alegria que d sentido a minha vida. Mas claro que, quando eu falo sobre isso, estou
falando da escola. Mas no estou falando s da escola; estou falando dos outros, dos
outros lugares. Estou falando da Ligia na instituio dela, estou falando dos outros
lugares porque no s aqui. Somos no tanto quanto queramos, mas somos. Essa
que a questo. o que o Batistela e a Lcia estavam dialogando: pegar a questo
de uma conformao de um local a favor do capital e o resgate de uma concepo de
lugar, local que foi formado pela teoria crtica, pelo pensamento crtico e pela ao.
Olhem para a revoluo sovitica no incio, ainda com Lnin. Depois do Stalin, no.
A questo do local est ali, colocada como Lcia falou, ligada a uma questo maior.
Maior que eu digo no sentido de unidade. Ento isso, lutar o tempo todo.
Quanto capacidade de articulao dentro dos conselhos de sade... Vocs
pensam que j no est l na pauta da sade do MST? Est l. Recentemente, nesse
seminrio do Programa Nacional de Educao na Reforma Agrria (Pronera), vi que
j existe isso na pauta h bastante tempo. J existe conselheiro de sade do movimento. Mas bom reforar isso.

VIRGNIA FONTES:
Ligia, eu acho que uma das coisas importantes, e acho que elas j responderam fundamentalmente, que de fato todas as mesas de todos os debates apontaram para
a necessidade de pensar, de estudar fundamentos, de no se limitar a um ecletismo
que est posto na moda e que pina e pesca o que convm e o que interessa segundo
as circunstncias, organizando muitas vezes um resultado interessante. No se trata
de dizer que um pensamento de m vontade. um pensamento com a maior boa
vontade, com a melhor das intenes. Lgico que existe o ditado que diz: de boas

208 |Mesa 5 - A Relao Trabalho e Educao na Sade

intenes... Mas o problema no est no resultado do ditado, mas sim na importncia de que recuperemos o processo histrico do conhecimento que mais amplo
do que Marx. Porm, desconhecer a reflexo sobre o que o processo histrico, a
riqueza do processo histrico a partir de Marx, uma perda dramtica. Tanto mais
dramtica quanto saber que o capitalismo no est em extino. Ele pode extinguir
a humanidade, mas ele no est em extino. Ao contrrio, est em expanso. Nesse
momento em que estamos no seminrio, est acontecendo mais uma portentosa
crise no mundo. Esta crise no esteriliza dinheiro do capital; esteriliza massa de
fora de trabalho que trabalhou muito e rendeu esses recursos que agora vo para
aqueles bancos. So recursos pblicos que vo direto para os bancos. Essa discusso
de Marx, marxismo, lenta, trabalhosa... Hoje, h uma srie de estudos para mostrar
que pior inclusive o trabalho da Lcia j aponta isso no caso brasileiro , que se
trata de emburrecer e no de aprofundar o conhecimento. No o emburrecimento
e ponto. Trata-se de um rebaixamento das condies ao lado de uma extenso, uma
massificao desse processo, apesar dos objetivos de eles promoverem novas contradies. E so nessas contradies que temos de atuar.

| 209

Documento Sntese

210 |

| 211

SEMINRIO DE TRABALHO ESTADO,


SOCIEDADE E FORMAO
PROFISSIONAL EM SADE:
CONTRADIES E DESAFIOS EM 20 ANOS DO SUS
DOCUMENTO SNTESE

O presente documento tem por objetivo apresentar uma sntese provisria do


'Seminrio Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos do SUS', feita a partir dos textos encomendados e das discusses
em plenria. Ele est dividido em cinco partes. A primeira apresenta as principais
mudanas e contradies em 20 anos do SUS; a segunda destaca os principais avanos do SUS no perodo; a terceira aponta alguns impasses e tenses contemporneos do SUS; a quarta relaciona algumas propostas para a Seguridade Social e para
o SUS, apresentadas pelos diversos autores; e a ltima parte enuncia pressupostos
e diretrizes que contribuam para uma formao profissional em sade de cunho
emancipatrio.

1 - Conjuntura poltica e econmica no Brasil: mudanas e


contradies em 20 anos do SUS
1.1 - Os Estados Nacionais, desde o incio dos anos 80, tornam-se importantes
instrumentos de transferncia de recursos do setor produtivo para o setor financeiro,
fenmeno que ocorre paralelamente ao avano do processo de globalizao sob a
gide das polticas neoliberais e da mudana do padro de acumulao capitalista,
que passa a funcionar sob o imperativo da mundializao financeira.
1.2 - A globalizao neoliberal um processo de violenta reconcentrao de
capital mediante a privatizao do patrimnio pblico, barateamento da fora de
trabalho e de subsdios ao capital, levando o capital financeiro a ocupar o lugar
hegemnico no processo de acumulao que, sem criar riquezas e empregos, acentua

212 |

os processos de concentrao de renda. Sob a ao dos EUA e da Inglaterra, no plano internacional a globalizao um processo articulado pelos grandes organismos
internacionais, que impem o livre comrcio (OMC), intensificam a dependncia
financeira (FMI) e definem polticas sociais subsidirias e compensatrias (BM).
1.3 - Os pases da Amrica Latina, ps-Consenso de Washington, so submetidos a condicionalidades para a renegociao da dvida externa e/ou para conseguir
emprstimos no sistema financeiro internacional. Para sair da severa crise econmica, a receita neoliberal para o conjunto dos pases que a retomada do desenvolvimento social e crescimento econmico s seja viabilizada por uma reforma do
Estado, com privatizao de empresas estatais, abertura para o mercado internacional, desindexao dos capitais, desregulamentao/precarizao das relaes de trabalho e a desregulamentao da economia, isto , retirada das travas livre circulao
dos capitais.
1.4 - Alm da reforma do Estado, indica tambm uma reforma administrativa
com a introduo de prticas gerenciais tpicas dos negcios privados e a retirada do
Estado da proviso de servios pblicos, particularmente daqueles de cunho universalista, como sade e educao. A liberdade do mercado deveria se estender ao
sistema de proteo social, sistema educacional, sistema de sade e aposentadorias.
1.5 - Em nome da eficincia e produtividade, da melhoria da qualidade dos
produtos, da reduo de custos e do controle da inflao, a privatizao, a desregulamentao da economia, do mercado de trabalho e a competio tornam-se as molas
propulsoras da doutrina neoliberal. Nessa doutrina, o papel do Estado suplementar
ao mercado, isto , em vez de garantir a universalizao dos direitos a toda a populao, deve concentrar suas atividades fundamentais na extenso da mercantilizao
na sociedade, o que inclui a intensificao da transformao dos direitos existentes
em bens comprveis no mercado.
1.6 - No Brasil dos anos 80, o processo de redemocratizao da sociedade
brasileira ocorreu no contexto de grave crise econmica e crise poltica do regime
militar, mas tambm sob uma agenda contra-hegemnica estabelecida pelas lutas
populares no perodo que avanavam sobre questes estruturais, especialmente nos
temas da desigualdade social; da recusa do peso social das dvidas (externa e interna),
denunciando a remessa de recursos para o exterior e sua no aplicao em polticas pblicas nacionais; da manuteno de expectativas e reivindicaes populares
pela efetiva universalizao do acesso aos servios essenciais (sade e educao); da
exigncia de maior participao popular na formulao das polticas pblicas e do
desmonte do controle patronal sobre o Estado.
1.7 - Na rea de sade, o movimento da reforma sanitria brasileira, construdo
a partir de diversas entidades acadmicas, de trabalhadores e movimentos populares,
protagonista da luta contra o intenso processo de privatizao dos servios de

Seminrio de Trabalho Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos do SUS | 213

sade capitaneado pela medicina previdenciria contra a dicotomia curativo-preventiva das aes de sade e o corporativismo profissional, entre outros, enfatizando a
necessidade de construo de um novo projeto de sociedade e de democracia, com
base nos direitos sociais, nos determinantes sociais do processo sade-doena e na
expanso e fortalecimento do setor estatal.
1.8 - Nesse processo, amplia e politiza o conceito de sade articulando-o com
a economia, a educao, a habitao, a terra, o trabalho, o salrio, o saneamento, o
transporte e o meio ambiente, indicando, portanto, que a sade da populao parte
de uma totalidade de mudanas sociais resultante de uma reforma do Estado de
carter socializante, e apontando para a necessria articulao da poltica de sade
com a poltica econmica e o conjunto das polticas sociais.
1.9 - A 8a Conferncia Nacional de Sade, em 1986, avana no debate e na
politizao com respeito conscincia das necessidades, da precedncia dos direitos
sociais e coletivos, da real possibilidade de o Estado democrtico, junto sociedade
civil organizada, formular e realizar a construo da universalidade com integralidade
e igualdade na sade e na concepo sobre as relaes pblico-privadas no setor. A
tese de estatizao progressiva dos servios de sade se apoiava no pressuposto de
rever a natureza dos contratos com os prestadores privados, transformando-os em
servio pblico concedido, e o contrato regido sob as normas do Direito Pblico.
1.10 - O movimento da Reforma Sanitria redesenha, assim, a relao do Estado com a sociedade, na busca de uma nova institucionalidade inclusiva e igualitria,
que se expressa nos princpios de universalidade, integralidade e equidade, e nas
diretrizes de participao social, descentralizao do poder poltico, regionalizao
e hierarquizao do Sistema nico de Sade (SUS), aprovadas na Constituio de
1988, assim como garante a inscrio constitucional de que a sade dever do Estado e direito de todos.
1.11 - Entretanto, no embate de foras com o setor privado de sade, a proposta de mudar as bases jurdico-legais dos contratos pblico-privados no se traduz
integralmente no texto constitucional. O resultado uma soluo negociada do artigo
199 da Constituio que define que a assistncia sade livre iniciativa privada,
podendo participar de forma complementar do SUS, segundo as diretrizes deste e
mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades
filantrpicas e as sem fins lucrativos.
1.12 - Essa definio torna o texto constitucional ambguo, pois, se a assistncia sade livre iniciativa privada, o Estado pode pagar e comprar esses servios,
ficando em segundo lugar o aspecto de que, na sade, a atividade de setor privado
complementar ao pblico. Essa brecha torna possvel contratar o setor pblico
no estatal ou servios no exclusivos e descartar o Estado como provedor de
servios pblicos, ao mesmo tempo que a substituio do termo natureza pblica

214 |

por relevncia pblica das aes e dos servios de sade descarta a perspectiva de
estatizao progressiva tal qual definida na 8a CNS.
1.13 - A Constituio de 1988 tambm redefine o padro de proteo social
brasileiro destinado a assegurar um conjunto de direitos sociais relativos sade,
previdncia e assistncia social, introduzindo a noo de direitos sociais universais
como parte da condio de cidadania.
1.14 - No seu conjunto, o novo modelo da Seguridade Social Brasileira expressou-se nos seguintes princpios organizadores: universalidade da cobertura e
do atendimento; uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e
servios; irredutibilidade do valor dos benefcios e servios; equidade na forma de
participao do custeio; diversidade da base de financiamento; gesto quadripartite, democrtica e descentralizada, com a participao de trabalhadores, empregadores, aposentados e governo; e a introduo da noo de renda de sobrevivncia, de
carter no contributivo, para idosos e deficientes incapazes de trabalhar.
1.15 - Nos anos 90, a funo econmica do Estado brasileiro de marca neoliberal redefinida: de Estado produtor de bens e servios, passa a ser um Estado regulador e focalizador das aes sociais. O antiestatismo que passa a predominar nas
aes do Estado se expressou na privatizao das empresas estatais e dos servios
sociais, na reduo da pauta e/ou do valor dos benefcios sociais juntamente com o
aumento das dificuldades para alcan-los, na introduo de mecanismos da economia de mercado, como a competio gerenciada na organizao dos servios sociais,
na transferncia desta competncia s organizaes no governamentais, na demisso em massa dos funcionrios pblicos, no desmonte das carreiras profissionais e
ncleos produtores de conhecimento e estratgias ligadas ao projeto de desenvolvimento nacional.
1.16 - Para a instituio do modelo neoliberal e do Estado mnimo, fundamental a formao do consenso sobre a qualidade da iniciativa privada, com a
finalidade de promover mudanas de comportamento no indivduo e na sociedade,
a favor da privatizao e de seu corolrio, o financiamento pelo Estado de aes que
sero executadas pelo setor privado. Nesse sentido, o prprio gestor pblico tem que
passar a agir sob a lgica da gerncia privada, e com essa mudana a relao entre a
instituio e o usurio tambm muda. Ele deixa de ser um simples cidado e passa
a ser um cliente daquela instituio, ou cidado usurio, o que traduz uma viso
privatista da relao do cidado com o Estado e que desqualifica a noo de servio
pblico coletivo e solidrio.
1.17 - O discurso neoliberal atribuiu de forma sistemtica que a causa principal
das desigualdades sociais era a incompetncia e a ineficcia governamentais. Com
isso, buscava ressaltar o novo foco do grande capital gerenciar de maneira privada,

Seminrio de Trabalho Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos do SUS | 215

concorrencial e lucrativa as polticas pblicas voltadas para a maioria da populao,


em especial as telecomunicaes, a educao e a sade e estimular um novo padro
de gerenciamento destas de cunho mercantil, flexvel, voltado para o imediato e
o rentvel, propondo um fictcio terceiro setor composto por associaes empresariais, sob a designao privado, porm pblico, que concorrem entre elas pelos
fundos pblicos.
1.18 - Com o apoio do Estado, essa argumentao permitiu a delegao
de responsabilidades do Estado a entes privados em situaes casusticas, como
Fundaes Privadas de Apoio, Organizaes Sociais, Organizaes da Sociedade
Civil de Interesse Pblico (Oscip) e outras, imbricando a esfera pblica com a
esfera mercantil.
1.19 - A incompetncia e a ineficcia eram tambm imputadas aos funcionrios
pblicos, acusados de deformaes por estarem distantes da concorrncia no mercado de trabalho. Eram ainda atribudas aos trabalhadores de maneira geral, deslizando-se assim do terreno da produo poltica do desemprego em massa e de suas
consequncias sociais para o terreno economicista da inevitabilidade tecnolgica do
fim do trabalho, elevando a empregabilidade ao estatuto de atributo essencialista.
1.20 - A partir dos anos 90, com a reduo do impulso socializante e organizativo dos trabalhadores, o eixo democrtico e popular foi desmantelado. O sentido
do termo democracia, revestido de contedos socializantes na dcada de 1980, foi
ressignificado como capacidade gerencial. Isto , toda e qualquer tentativa de organizao dos trabalhadores como classe social deveria ser desmembrada e abordada
de maneira segmentada: admitia-se o conflito, mas este deveria limitar-se ao razovel
e ao gerencivel, devendo seus protagonistas admitir a fragmentao de suas pautas
em parcelas administrveis.
1.21 - As entidades populares e as lutas voltadas para a organizao dos trabalhadores, em prol de igualdade substantiva e pela superao do clssico controle
patronal sobre o Estado brasileiro, tiveram de defrontar-se com fortes oposies
externas renovadas organizaes patronais e a manuteno da represso social
seletiva e internas, oriundas do prprio campo popular.
1.22 - Nesse perodo, ocorre uma mudana no perfil da classe trabalhadora em
decorrncia da intensificao do desemprego, da rotatividade de mo de obra e, consequentemente, do aumento da concorrncia entre os trabalhadores, pelo desmantelamento dos direitos associados s relaes contratuais de trabalho, pela corroso
das organizaes sindicais e pelas profundas alteraes no setor pblico, iniciadas
com as demisses e privatizaes.
1.23 - A mercantilizao da filantropia iniciada na dcada de 1980 por uma
parcela das Organizaes no Governamentais (ONGs) contribuiu para segmentar
o campo popular. Desde o incio da dcada de 1990, esse processo desdobrou-se

216 |

em direo a uma cidadania da urgncia e da misria, convertendo as organizaes


populares em instncias de incluso cidad sob intensa atuao governamental e
direo empresarial, sob a ideologia da responsabilidade social empresarial.
1.24 - A expanso das ONGs nesse perodo permitiu acelerar o trnsito da demanda de igualdade para o terreno da incluso social, associando-se, assim, nova
ttica da burguesia nacional de administrao de conflitos. Na atualidade, consolidou-se a subalternizao direta da fora de trabalho por entidades associativas
empresariais, transfigurando o papel da militncia poltica em prestao de servios.
1.25 - O funcionamento da aparelhagem sindical tambm foi remodelada para
a adequao e conformao ao neoliberalismo: procedimentos de reengenharia interna, demisso de funcionrios, busca de eficincia e eficcia econmica (rentabilidade), agenciamento de servios, como a venda de seguros diversos (contribuindo
para desmantelar a luta pelos direitos universais), oferta de cursos pagos, preparao
e adequao de mo de obra para a empregabilidade.
1.26 - Este processo formata uma nova modalidade de subalternizao dos
trabalhadores no Brasil empreendida pelos grandes empresrios com a difuso e o
apoio do sindicalismo de resultados, atado a uma dinmica estritamente corporativa e de cunho imediatista, tornando os sindicatos parceiros dos patres na gerncia de conflitos.
1.27 - Essa nova sociedade civil ativa, sem antagonismos de classe, constituise em lcus fundamental da construo de um capital social necessrio sedimentao de uma nova cultura cvica e de uma nova cidadania poltica em conformidade
com os interesses mais contemporneos da burguesia mundial, com base na valorizao da participao popular colaboracionista.
1.28 - Para organizar essa nova sociedade, o Estado mnimo dos anos de
neoliberalismo ortodoxo foi reestruturado, dando lugar a um novo Estado. Um
Estado forte que, para alm dos interesses exclusivos do mercado, seja capaz de zelar
pelo interesse pblico e, na condio de gerente da paz social, supervisionar o
processo de instaurao de uma sociedade meritocrtica, promovendo a expanso da
igualdade de oportunidades, independentemente da origem social de seus integrantes. E, ainda, um Estado forte que, na qualidade de guardio do interesse pblico,
possa supervisionar o desenvolvimento de uma educao escolar capaz de oferecer
capital humano para um novo mercado de trabalho mais diversificado e contribuir para
a organizao de uma nova cultura.
1.29 - Nesta nova conjuntura e correlao de foras sociais e polticas, as relaes entre a sociedade civil e suas entidades com seus representantes nas conferncias de sade e nos conselhos de sade avanam menos na linha da democratizao
do Estado e da satisfao dos direitos sociais de cidadania, e mais na linha da fragmentao dos direitos e dos pleitos em vrios corporativismos no seio da sociedade,

Seminrio de Trabalho Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos do SUS | 217

no setor privado, no setor privado terceirizado e no setor pblico, entre os prestadores privados de servios ao SUS, entre os prestadores pblicos, entre os profissionais
da sade e entre os usurios.
1.30 - Nesse contexto, o modelo da Seguridade Social no foi concludo nem
em termos organizacionais e financeiros, ou em relao ao padro de benefcios e
cobertura. Houve a separao das trs reas que o compem, com especializao das
fontes de custeio impedindo a criao de um oramento nico; ausncia de recursos
financeiros regulares e/ou apropriao dos recursos destinados s trs reas para
pagamento dos juros da dvida e outras finalidades; definio de critrios restritivos
para o acesso aos benefcios assistenciais; constantes ameaas de retirada dos benefcios de aposentadorias e penses dos trabalhadores rurais do mbito da previdncia e
de desvinculao dos benefcios previdencirios do salrio mnimo previstos constitucionalmente; criao de uma dupla institucionalidade na rea assistencial: de um lado,
programas de cunho universal (Benefcio de Prestao Continuada); de outro, programas de cunho focalizado (Programa Comunidade Solidria e Programa Fome Zero); e
transferncia de parte das atribuies sociais para empresas, organizaes comunitrias
e voluntrios mobilizados para programas de assistncia e de ativao da cidadania.
1.31 - A soluo negociada do art. 199 da Constituio gerou efeitos contraditrios nos anos 90, pois, de um lado, a oferta e a produo de servios pblicos e
filantrpicos se ampliam e a dos hospitais contratados se reduzem. Por outro lado, a
inviabilizao da mudana da natureza dos contratos reatualiza o padro de compra
de servios e procedimentos que se pretendia superar, reconfigurando as relaes
pblico-privadas no mbito do SUS atravs de polticas pblicas que apoiam a privatizao da assistncia sade.
1.32 - Houve aumento da capacidade instalada hospitalar no setor pblico, mas
os hospitais e estabelecimentos privados abrigam a maior parte dos servios de alta
complexidade como centro de tratamento intensivo, cirurgia cardaca, unidades de
emergncia, quimioterapia e hemodilise.
1.33 - As mudanas na dinmica pblico-privada no SUS passam pela questo
do subfinanciamento, pela dade descentralizao e privatizao, pela relao entre
as normas legais do Ministrio da Sade e o favorecimento (ou no) do componente
privado no SUS, pelas polticas estaduais e municipais de privatizao, pela criao
de fundaes privadas acopladas com instituies pblicas de sade e pela terceirizao da contratao de recursos humanos, de atividades assistenciais e da gesto em
estabelecimentos pblicos, implicando atualmente a inexistncia de tipos puros, pois
o fato de um estabelecimento ser pblico ou privado no se associa necessariamente
ao fato de seus servios serem prprios, mas terceirizados.
1.34 - As mudanas definidas por normas governamentais que redefiniram a
participao do setor privado no SUS, junto com a criao de fundaes privadas

218 |

pelo setor pblico e a contratao de consultores, nutriram uma disseminada adeso


s vrias verses do empreendedorismo no sistema pblico de sade.
1.35 - Nesse contexto, as empresas privadas integrantes do SUS tornaram-se demandantes e objeto de polticas pblicas especficas. Em nome da garantia e ampliao
da capacidade de atendimento ao SUS, promulgaram-se normas destinadas a reduo e
parcelamento de dbitos para os hospitais privados integrantes do SUS, concesso de
crditos, flexibilizao da disponibilidade de leitos destinados ao SUS, financiamento
bancrio com recursos pblicos via caixa hospital. As contraditrias polticas governamentais no permitiram que o principal objetivo para a construo do SUS, definido na
8 CNS expanso e fortalecimento do setor estatal fosse integralmente cumprido.
1.36 - A ampliao do mercado privado de planos e seguros de sade, que j
vinha ocorrendo desde os anos 80, se intensifica nos anos 90, viabilizada por polticas pblicas de subsdios indiretos de apoio expanso da clientela.
1.37 - A criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) baseou-se
na tese da suposta autonomia do mercado de planos e seguros privados de sade
e, ao tomar a parte do mercado, o de planos individuais, como o todo, a legislao
passou longe das principais relaes entre o pblico e o privado no interior do SUS,
expurgando de seu mbito de atuao os planos empresariais/coletivos, ancorados
na legislao tributria.
1.38 - A comercializao dos planos individuais teve maior flego, mas o
crescimento do mercado de planos de sade foi viabilizada tambm pelas mudanas
nos processos de negociao salarial, no contexto de estagnao econmica, pela
reduo do nmero de postos formais de trabalho, pelo decrscimo dos valores diretos dos salrios e pela adeso dos segmentos patronais s previses de inviabilidade
da Constituio de 1988. Como integrantes da cesta de benefcios indiretos e no
tributveis dos contratos de trabalho, tornam-se moeda de troca salarial e reintrojetam, aparentemente sem interveno governamental, a segmentao do sistema de
sade brasileiro, que se pretendia superar.
1.39 - Nos anos 90, substituiu-se a integrao estratificada e subsidiada das
polticas para os trabalhadores mais qualificados do regime militar, do qual os convnios-empresa so o melhor exemplo, pelos incentivos pblicos competio entre
as empresas de planos e seguros de sade e o SUS, tornando a universalizao uma
referncia formal no discurso oficial e atualizando/aprofundando a segmentao do
sistema de sade.
1.40 - A legislao tributria passou a conferir suporte securitizao privada
da sade e previdncia dos trabalhadores formais e dos indivduos com maior renda,
isentando do clculo do IR os servios mdicos pagos, ressarcidos ou mantidos pelo
empregador em benefcio de seus empregados, ao mesmo tempo fortalecendo a
mercantilizao da sade.

Seminrio de Trabalho Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos do SUS | 219

1.41 - Para o conjunto da populao, a segmentao se expressa na concretizao


de programas focalizados, tornando a poltica social um mecanismo simultneo de promoo e controle social, desvinculados da condio de exerccio de um direito social.
1.42 - Nos anos 2000, ocorre a extenso e legitimao de transferncia de recursos pblicos para o setor privado, contrria aos preceitos constitucionais, com a
poltica de universalizao dos planos privados de sade para os servidores civis da
Unio e seus dependentes, visando responder com a ampliao de benefcios indiretos s demandas salariais.
1.43 - O Decreto 4.978/2004 abre caminho para contornar o preceito da universalizao do direito sade via mudanas na Lei 8.122/1990, do Regime Jurdico
nico, includas na Lei 11.302/2006, que passa a ser rotulada por dirigentes sindicais
como conquista dos trabalhadores de maneira geral e dos servidores pblicos em
particular, no mbito das trs esferas de governo. Assim, parte do movimento sindical rompe com a defesa da universalizao do direito sade.
1.44 - Nas relaes entre o pblico e privado na sade, categorias como complexo mdico industrial, dualidade do sistema de sade brasileiro, entre outras categorias, no tm sido suficientes para interpretar a complexidade destas relaes.
1.45 - Na luta ideolgica, ocorre um retrocesso importante no setor sade,
na medida em que, de um valor pblico, a sade passa a ser vista como um bem de
consumo modulado pelo poder de compra e, mais que isso, um modelo de consumo
caracterizado pela ausncia da dor e do sofrimento, pela busca inesgotvel do prazer
e da construo no prprio corpo de um padro esttico de beleza a ser atingido por
meio de sucessivas intervenes.
1.46 - A formao de trabalhadores, sob a hegemonia do grande capital financeiro, se explicita hoje no sentido da adequao social e cvica de sua conscincia
com base em um novo formato de assalariamento; em uma dimenso discursiva do
final do trabalho sob o empreendedorismo; na expanso de financiamentos atuando
como forma genrica de extrao de sobretrabalho e, finalmente, na disseminao de
novos aparelhos privados de hegemonia empresariais.
1.47 - O distanciamento das estratgias de gesto do trabalho, a precarizao
dos vnculos, as condies de trabalho adversas, a ausncia de um plano de cargos,
carreiras e salrios promoveram um enfraquecimento dos movimentos dos trabalhadores da sade, comprometendo o apoio ao projeto de Reforma Sanitria.
1.48 - Nas dcadas de 1990 e 2000, a temtica da RSB esteve ausente da agenda
dos principais fruns e movimentos sociais que a alavancaram, como o Cebes, a
Abrasco e as Conferncias Nacionais de Sade.
1.49 - Sob a direo dos Estados Unidos e dos organismos internacionais,
em especial o Banco Mundial (BM) e o Fundo Monetrio Internacional (FMI), a
formao dos intelectuais, no final do sculo XX e incio do XXI, pressupe dois

220 |

ingredientes indispensveis: o incremento da sua capacitao tcnica, com intuito


de capacit-los para contribuir com o aumento da produtividade e a competitividade
no atual estgio do desenvolvimento capitalista; e, concomitantemente, uma nova
capacitao dirigente, que os prepare para a instaurao de uma nova cultura cvica
que, por meio da humanizao das relaes de explorao e de dominao burguesas, contribua para a obteno do consenso da maioria da populao ao receiturio
neoliberal ortodoxo ou reformista, dos anos 90 e 2000.
1.50 - Desde os anos 90, ocorre um estreitamento da relao entre educao e
trabalho alienado, tornando a escola mais imediatamente interessada ou mais pragmtica. Ela se limita, em nvel cognitivo, a desenvolver habilidades que, em graus
diversos, apequenam a atividade criadora das novas geraes e, embora integre um
contingente expressivo da classe trabalhadora, o faz de modo a inviabilizar a construo de uma crtica s relaes de explorao.
1.51 - No mbito escolar, a ideia do capital humano na sade o homem como
recurso e a educao dos trabalhadores da sade como insumo de mo de obra
ganha nova roupagem nos anos 90 e neste incio do sculo XXI, com as noes de
empregabilidade, qualificao flexvel, qualidade total e sociedade do conhecimento,
construdas no desenvolvimento desse novo cenrio do capitalismo contemporneo, buscando adequar a formao reproduo da ordem capitalista.
1.52 - Os programas de formao profissional em sade vm sendo executados, na maioria das vezes, por meio de parcerias pblico-privadas, aumentando a
possibilidade de adeso ao iderio da mercantilizao da sade, da elegia do gerenciamento das aes de sade e da reduo de contedos voltados para uma formao
humana de cunho civilizatrio.

2 Principais avanos nos 20 anos do SUS


2.1 - Os movimentos sociais operaram uma reforma democrtica do Estado no
sentido da garantia constitucional do direito sade, independente de contribuio
previdenciria, vnculo formal de trabalho, diferenas de gnero, etnia, opo sexual,
entre outros, tornando as polticas sociais parte integrante das diferentes esferas
de governo.
2.2 - Criao de mecanismos de controle social representados pelos Conselhos
de Sade existentes em cada uma das esferas governamentais; de mecanismos de
participao, como as Conferncias de Sade, realizadas periodicamente em todos os
nveis do sistema; e de mecanismos de gesto compartilhada, negociao e pactuao
entre os entes governamentais envolvidos no sistema descentralizado de sade.
2.3 - O aumento da cobertura e a consolidao do PSF, principal estratgia

Seminrio de Trabalho Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos do SUS | 221

de ateno bsica induzida pelo Ministrio da Sade, contriburam para a reduo


da mortalidade infantil no pas e possibilitaram o desenvolvimento de experincias
locais voltadas para a integralidade, qualidade e efetividade da ateno.
2.4 - A integrao da ateno bsica com a vigilncia da sade tem potencializado o controle da tuberculose, com a busca ativa para o diagnstico precoce, a
preveno e o controle das doenas sexualmente transmissveis (DST), o controle da
hansenase, o desenvolvimento de redes locais de proteo violncia, a participao
dos agentes comunitrios de sade (ACS) na ampliao da cobertura vacinal.
2.5 - Incorporao de novos modelos tecnolgicos em municpios brasileiros,
tais como a oferta organizada, a vigilncia da sade, o trabalho programtico e o
acolhimento.
2.6 - Em nvel local, em municpios de pequeno e mdio portes, registram-se
experincias exitosas de gestores, conselhos de sade e trabalhadores mais progressistas comprometidas com a universalidade, integralidade e equidade, tais como inovaes nas formas de participao popular, ateno integral, humanizao, entre outras.
2.7 - Entre 2003 e 2006, na rea de sade mental, seguindo os princpios da desospitalizao e reinsero social, foram reduzidos os leitos nos hospitais psiquitricos,
enquanto os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) aumentaram de forma considervel e as residncias teraputicas quintuplicaram.
2.8 - A tendncia para o aumento da capacidade instalada e o crescimento da
assistncia ambulatorial do setor pblico (estabelecimentos pblicos sem internao), que anterior ao advento do SUS, se mantm nos anos 90, mas incluindo a
tambm o componente pblico-privado.
2.9 - Em valores relativos, houve elevao do nmero de estabelecimentos e
leitos pblicos nos anos 90, mas com predomnio do componente privado na maioria
das especialidades e dos procedimentos de alto custo, e na rea de apoio diagnstico
e tratamento, tais como centro de tratamento intensivo, cirurgia cardaca, unidades
de emergncia, quimioterapia e hemodilise.
2.10 - Aumento e diversificao dos postos de trabalho na rea de sade,
decorrente do progressivo processo de descentralizao e municipalizao das
aes de sade.
2.11 - Aprovao do Pacto pela Sade, integrado pelo Pacto pela Vida, do
Pacto em Defesa do SUS e do Pacto de Gesto; a formalizao e a implementao
da Poltica Nacional de Promoo da Sade e a criao da Comisso Nacional de
Determinantes Sociais da Sade.
2.12 - Rearticulao do movimento sanitrio atravs de proposies como a
Carta de Braslia, SUS pra Valer e a luta pela regulamentao da EC-29, entre outros.
2.13 - Outros avanos no citados pelos autores, o aumento do acesso a medicamentos essenciais, a ampliao do nmero de transplantes, a criao do Servio

222 |

de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), quebra de patentes de medicamentos


e universalidade do atendimento aos casos de AIDS, entre outros.

3 - Impasses e tenses importantes nos 20 anos de SUS


3.1 - Reduzido gasto pblico em sade per capita.
3.2 - Fragmentao dos repasses federais aos estados, ao Distrito Federal e aos
municpios, hoje reduzidos com o Pacto de Gesto.
3.3 - Insuficiente infraestrutura de estabelecimentos, servios, equipamentos e
de pessoal no setor pblico de sade, especialmente nas regies Norte e Nordeste,
refora as dificuldades de acesso da populao ao SUS.
3.4 - Incapacidade de implantar um modelo integral de ateno sade e a
reverso da predominncia do modelo curativo para um modelo preventivo; incapacidade de as melhorias na gesto do sistema gerarem melhorias correspondentes
na gesto das unidades; e incapacidade de transformar as prticas cotidianas em
acolhimento digno e ateno eficaz.
3.5 - Permanncia do centralismo e hermetismo no processo de planejamento
e oramentao, com baixa considerao ao planejamento e oramentao ascendentes e estabelecimento pactuado de metas, custos, prioridade e qualidade, com
vistas articulao regionalizada de redes de cuidados integrais.
3.6 - Quase inexistncia de redes regionalizadas e hierarquizadas de servios de sade,
sem dispor de mecanismos efetivos de regulao e de referncia e contrarreferncia.
3.7 - Grande tenso na gesto descentralizada municipal e regional, obrigada
a convergir quase todos os recursos e servios assistenciais nas doenas agravadas
e nas urgncias e, por outro lado, compelida a reprimir, por falta de recursos, a
demanda das doenas ainda no agravadas, dos atendimentos eletivos e das situaes
de risco.
3.8 - Baixa efetividade da ateno bsica levando sobrecarga das demais instncias, com aumento da tenso entre os nveis de complexidade da ateno, e persistncia de mecanismos de seletividade e iniquidade social.
3.9 - Os programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade de Famlia
so focalizados nos estratos sociais mais pobres, com baixo custo (e oramento),
baixa resolutividade, baixa interao com unidades bsicas e de apoio, baixa capacidade de porta de entrada no sistema e sem condies de efetivar aes estruturantes
no sistema.
3.10 - Manuteno da modalidade do pagamento por produo dos procedimentos de mdia e alta complexidade, pagos aps a sua realizao mediante fatura.
3.11 - Expanso do mercado de seguros privados de sade, que tem consoli-

Seminrio de Trabalho Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos do SUS | 223

dado a segmentao e o aparecimento de mltiplas portas de entrada no sistema,


comprometendo a acessibilidade dos usurios do SUS.
3.12 - Dependncia de insumos e medicamentos cujos preos e condies de
produo por grandes empresas multinacionais fogem ao controle do Estado.
3.13 - A submisso das polticas sociais. e particularmente da sade, a polticas
econmicas, que privilegia o supervit fiscal para pagamento de juros da dvida.
3.14 - O projeto de reforma tributria que modifica as bases de financiamento
da seguridade social na CF/88 tem sido discutido exclusivamente nos fruns econmicos e financeiros, no envolvendo os setores ligados seguridade social, comprometendo o j insuficiente oramento da sade e ratificando seu subfinanciamento.
3.15 - Divergncias de interesses e posies quanto proposta de criao de
Fundao Estatal de Direito Privado, encaminhada pelo governo Lula da Silva, como
forma de agilizar a gesto dos hospitais do SUS e servios de sade, e rejeitada pelo
plenrio da 13a Conferncia Nacional de Sade.

4 Propostas para a Seguridade Social e para o SUS


4.1 - Cumprir o artigo 22 da Declarao Universal dos Direitos Humanos que
afirma que todos os membros de uma sociedade tm direito seguridade social.
4.2 - Convocar a Conferncia Nacional de Seguridade Social e recriar o Conselho Nacional da Seguridade Social com o objetivo de discutir e deliberar questes
estratgicas, como o oramento da Seguridade, fontes de financiamentos alternativos, reforma previdenciria pautada pela equidade, incluso dos trabalhadores informais, entre outros.
4.3 - Elaborar estratgias de ao para reverter o padro de alocao de recursos financeiros e polticos na privatizao da assistncia sade que inviabilizam o SUS universal.
4.4 - Eliminar a drenagem de recursos pblicos da sade para o setor privado
por meio da renncia fiscal no imposto de renda, no ressarcimento de servios
prestados a beneficirios de planos e seguros, cobrana de servios e remdios no
SUS, entre outros.
4.5 - Fortalecer as carreiras pblicas e o investimento no setor pblico, com a
abertura de concurso pblico, garantia de estabilidade, eliminao da terceirizao,
entre outros, com garantia de participao na gesto.
4.6 - Garantir a participao popular na formulao e implementao das polticas de sade e no que diz respeito gesto pblica e ao uso dos recursos pblicos.
4.7 - Apoiar a formao dos conselheiros de sade, visando identificar os desvios estruturais na gesto do SUS e na ateno sade da populao e desenvolver
ferramentas de luta para a construo de novas estruturas de gesto.

224 |

4.8 - Instituir mecanismos de gesto local que propiciem o envolvimento dos


diversos atores locais (secretarias de sade, gestores de unidade, conselhos, trabalhadores
e usurios) com autonomia para formulao de polticas intersetoriais e regionais.
4.9 - Manter fontes regulares de financiamento, com a regulamentao da
EC 29 e a reduo progressiva da Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), e
tornar o Oramento da Seguridade Social totalmente transparente e acessvel ao
controle social.
4.10 - Subordinar as polticas econmicas realizao dos direitos universais
com ampla participao da sociedade.
4.11 - Garantir o acesso dos usurios aos seus direitos, desde a humanizao
do acolhimento at a eficcia e resolutividade do cuidado.
4.12 - Garantir condies de trabalho adequadas e estimulantes para todos os
trabalhadores de sade numa perspectiva de dedicao exclusiva ao SUS com remunerao compatvel, eliminando progressivamente o duplo vnculo de trabalho (no
setor pblico e na iniciativa privada) dos profissionais de sade.
4.13 - Mobilizar a gesto colegiada do SUS para uma atuao simultnea e
permanente perante o poder Executivo, o Legislativo, o Ministrio Pblico e o
Judicirio, visando formular e implementar uma poltica pblica de direitos sociais
sob o paradigma da democratizao do Estado.
4.14 - Garantir o direito sade e ampliar a conscincia sanitria atravs da
luta para a conquista da cidadania plena; recomposio da articulao entre as instituies pblicas e os movimentos sociais democrticos de massa para garantir a sua
exigibilidade e exequibilidade.
4.15 - Fortalecer a Ateno Bsica como estratgia estruturante para a universalizao da sade, implantando efetivamente a regionalizao como estratgia de
organizao do sistema, levando em conta as necessidades epidemiolgicas, sociais e
regionais na formulao de polticas na rea.
4.16 - Conceber a igualdade e equidade numa perspectiva ampliada, incluindo
cada vez mais outros aspectos de subordinao, tais como gnero, etnia, sexualidade,
religio e nacionalidade.
4.17 - Organizar o cuidado de forma que as intervenes dos profissionais de
sade se faam apenas na medida em que efetivamente possam alargar os limites do
modo de andar a vida, na perspectiva do cuidado integral, do controle da tecnologia empregada e da nfase no usurio e na sua realidade social.
4.18 - Investir em pesquisas que analisem a relao entre os interesses privados em sade e sua articulao com o Estado, bem como estudos que analisem as
redefinies do sentido de pblico.
4.19 - Realizar pesquisas voltadas para a anlise dos sentidos da formao
profissional e educao profissional.

Seminrio de Trabalho Estado, Sociedade e Formao Profissional em Sade: contradies e desafios em 20 anos do SUS | 225

4.20 - Viabilizar pesquisas sobre a temtica do trabalho em sade.


4.21 - Organizar um seminrio sobre trabalho, tendo em vista a continuidade
dos eventos sobre Educao e Sade.
4.22 - Organizar troca de experincias poltico-educacionais e pedaggicas no
mbito da formao profissional em sade.

5 - Fundamentos e contribuies para Diretrizes de uma


Educao Profissional em Sade de carter emancipatrio
5.1 - Pressupostos
5.1.1 - dever do setor pblico assegurar a cidadania plena e os direitos universais.
5.1.2 - preciso ampliar os direitos e desmercantilizar a educao e a sade.
5.1.3 - preciso preservar o espao de disputas e lutas na sociedade.
5.1.4 - A luta pela seguridade social e pelo SUS deve ser entendida para alm
do emprico imediato, considerando e integrando elementos e estratgias internas e
externas ao setor sade, luz da totalidade da vida social e do conjunto de movimentos
populares a ela ligados.
5.1.5 - A construo de uma perspectiva emancipatria para a formao
profissional em sade pressupe retirar as polticas sociais (sade, educao e trabalho)
do isolamento, entendendo suas especificidades luz das polticas de Estado.
5.1.6 - Na atualidade, o combate s formas de adaptao existente e mercantilizao dos servios pblicos (sade e educao) supe uma luta rdua, pois se defronta com uma multiplicidade de agncias apassivadoras, que diluem a contraposio
entre capital e trabalho para exatamente assegur-la.
5.1.7 - Conquistas universalizantes na sade e educao supem uma organizao da luta capaz de ir alm do horizonte imediato e de se traduzir em projetos coletivos e universais, o que de outra forma se apresenta como demandas desagregadas,
pontuais e individualizadas ou, no mximo, corporativas.
5.1.8 - Uma formao profissional em sade de carter emancipatrio deve
compreender as condies da classe trabalhadora; deve-se estudar a histria do pas e
os dilemas e as contradies na realidade social e no SUS.
5.1.9 - A escola crtica deve formar intelectuais capazes de combater ideais,
ideias e prticas de explorao, de dominao e opresso.

5.2 - Diretrizes para uma Formao Profissional em Sade de


carter emancipatrio

226 |

5.2.1 - A construo de um projeto pblico que unifique organicamente a


formao de trabalhadores de nvel mdio e superior deve ter por base uma formao
integrada e politcnica.
5.2.2 - A formao profissional em sade de carter emancipatrio no deve
reproduzir esquemas mecnicos e fechados, incapazes de entender a dinmica dos processos sociais e histricos em curso. Ao contrrio, deve construir uma reflexo crtica
e dialtica, em que o pensamento no sucumba ao fetiche da totalidade fechada, vida
social alienada, s vrias formas que a dominao assume em nossa poca, evitando
as iluses de um mundo objetivado e sem fissuras e de uma subjetividade isolada e
supostamente provedora de sentido do mundo.
5.2.3 - O pensamento crtico deve evitar a reconciliao com o existente, a
integrao a uma ordem violenta, mantendo com isso seu potencial crtico e sua capacidade de apontar para a emancipao.
5.2.4 - A construo da formao em sade visando emancipao a partir
da perspectiva dialtica deve analisar as dimenses objetiva e subjetiva da formao
humana, a partir do entendimento de que a subjetividade dos trabalhadores est articulada s condies objetivas de vida e trabalho.
5.2.5 - Um projeto educativo na sade que tenha como finalidade a emancipao deve se traduzir em contedos e prticas curriculares que desvelem o processo
de alienao em curso na sociedade capitalista contempornea, tomando o trabalho e
a pesquisa como princpios educativos.
5.2.6 - Na formao profissional em sade, devem ser enfatizados fundamentos da Crtica da Economia Poltica (contradies, articulaes, tenses de setores
da sociedade civil e Estado no que tange sade e s polticas sociais), das Polticas
Pblicas com nfase nas Polticas de Sade (contradies do SUS, mercantilizao da
sade, avanos polticos e tcnicos do SUS, concebendo-o sem idealizao ou negao
total, de modo a valorizar sua face pblica), das Polticas de Cincia e Tecnologia em
sade (com nfase nas necessidades sociais) e da Sociologia do Trabalho (organizao
do trabalho em sade, relaes sociais do trabalho vis--vis s condies objetivas de
produo da subjetividade do trabalhador em sade).
5.2.7 - A construo de um projeto de formao profissional para a Cincia
e Tecnologia em Sade deve se traduzir em contedos e abordagens que problematizem as polticas de Cincia e Tecnologia, sustentadas pelo Estado, cujas finalidades se
orientem pelos interesses e pelas necessidades universais e emancipatrias.
5.2.8 - A ampliao qualitativa e quantitativa da formao profissional dos
trabalhadores da sade deve ser orientada pela valorizao tica e pblica do trabalho
e por valores tico-polticos orientados para o coletivo, assegurando, portanto, uma
individuao plena.
5.2.9 - A proposta curricular deve contemplar contedos e prticas que evidenciem o trabalho em sade como prtica social privilegiada em que a igualdade, a

Debate | 227

solidariedade, a preocupao e o sentido do cuidar possam construir o projeto civilizatrio de humanidade.

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