You are on page 1of 2

ΠΡΟΣ: Ε.Ο.Κ. - Ε.ΚΑ.Σ.ΔΥ.Μ.

:

ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΒΟΗΘΟΥ ΔΙΑΙΤΗΤΟΥ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

ΕΠΙΘΕΤΟ:………………………………………………………………

ΟΝΟΜΑ:…………………………………………...…………...………

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:………………………………………………..……

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:………………………………..….....……...……

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: …………………………………………

ΤΟΠΟΣ:……………………………..….....….....……...………………

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
ΟΔΟΣ:……………………………...……………..……………………….…………

ΑΡΙΘΜΟΣ:……………….. Τ.Κ.:………………………

ΠΟΛΗ:……………...………...……………...…………………...…………………

ΠΕΡΙΟΧΗ:……………………………………………..

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ - ΑΡΙΘΜΟΙ ΤΗΛΕΦΩΝΩΝ
ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:……………………………………………

ΕΡΓΑΣΙΑΣ:……………………...……………………..……………………

ΚΙΝΗΤΟ:…………………..…………...………………

e-mail:…………………………………………………...………………….

ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ - ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ
ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ - ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΕΛΘΟΝΤΩΝ ΕΤΩΝ
Απόφοιτος Σχολής έτους:…………………………

Κάτοχος Πτυχίου Αποφοίτησης:

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Μεγαλύτερη Kατηγορία (FIBA - A1 A - A1 Γ - Α2 Α - Α2 Γ - Β΄ Α - Γ΄ Α - αΑ T - βA/αΓ T- ΗΛ) στην οποία ορίστηκα την Περίοδο:
2010-2011: …………….. 2011-2012: …………….. 2012-2013: …………….. 2013-2014: …………….. 2014-2015: ……………..
Καλαθοσφαιριστής(τρια) ή Προπονητής(τρια);

ΟΧΙ

ΝΑΙ …………………………………….(Ομάδα)

ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΟΡΙΣΜΟΥ - Μη δεσμευτική γι΄ αυτές
ΕΠΙΘΥΜΩ ΕΑΝ ΕΙΝΑΙ ΔΥΝΑΤΟΝ ΝΑ ΟΡΙΖΟΜΑΙ ΣΕ ΓΗΠΕΔΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ:
ΚΟΖΑΝΗΣ

ΕΛΙΜΕΙΑΣ

ΓΡΕΒΕΝΩΝ

ΠΤΟΛ/ΔΑΣ

ΒΕΛΒΕΝΤΟΥ

ΚΑΣΤΟΡΙΑΣ

ΑΡΓΟΥΣ

ΑΜΥΝΤΑΙΟΥ

ΦΛΩΡΙΝΑΣ

ΤΣΟΤΥΛΙΟΥ-ΝΕΑΠΟΛΗΣ

ΚΩΛΥΟΜΑΙ ΝΑ ΟΡΙΖΟΜΑΙ ΣΕ ΑΓΩΝΕΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΣΩΜΑΤΕΙΩΝ: ……………………………………..…………………

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Δηλώνω ότι:
Επιθυμώ να συμπεριληφθώ στον προς Αξιολόγηση Πίνακα των Βοηθών Διαιτητών - Κριτών και να ορίζομαι σε Αγώνες Τοπικών και Εθνικών
Πρωταθλημάτων, σύμφωνα με τους ισχύοντες Νόμους και τους Κανονισμούς της Ε.Ο.Κ.
Θα ενημερώνω για κώλυμα, λόγω σοβαρής και δικαιολογημένης αιτίας, έγγραφα και μέχρι την ΤΕΤΑΡΤΗ στις 14.00.
Θα ενημερώνομαι για τους Ορισμούς, από την Γραμματεία της Ένωσης, με δική μου ευθύνη και μέχρι τις 14.00 κάθε Παρασκευής.
Δηλώνω επίσης υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του Νόμου, αλλά και του Κανονισμού:
1) Δεν θα λαμβάνω μέρος σε φιλικούς Αγώνες και Τουρνουά που δεν έχουν την έγκριση των FIBA - Ε.Ο.Κ. - Ε.ΚΑ.Σ.ΔΥ.Μ.
2) α. Δεν έχω καταδικαστεί και δεν διώκομαι για αξιόποινα αδικήματα, β. Δε έχω την ιδιότητα του παράγοντα ομάδας ή του πράκτορα του Ο.Π.Α.Π.
και γ. Όλα τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή-ακριβή, υποχρεούμενος/η να προσκομίσω οποιοδήποτε αποδεικτικό έγγραφο τυχόν μου ζητηθεί.
ΥΠΟΓΡΑΦΗ
Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ
……………………………………....….

…../……../20...

2472/97 (περί προσωπικών δεδομένων) τα στοιχεία που δηλώσατε παραπάνω είναι εμπιστευτικά και μπορείτε να έχετε πρόσβαση σε αυτά. .Σας γνωρίζουμε ότι σύμφωνα με το Ν.