29/10/2013

CONCEITO

REABILITAO PULMONAR
EM ADULTOS

Programa multiprofissional de cuidados

ao paciente com doena respiratria
crnica desenvolvido de forma individual
com propsito de aperfeioar o
desempenho fsico e social do indivduo e

Profa. Juliana Loprete Cury

sua autonomia.
Nicholas Hill (ATS, 2006)

ATS 2013

Avaliao para determinao de

programas especializado para cada
paciente

Treinamento fsico

Abordagem psicolgica

Mudana comportamental componente

vital no programa de reabilitao

Programa interdiscip0linar

OBJETIVOS

Alvio dos sintomas;

Reduzir exacerbaes;

Restabelecer as
capacidades funcionais
dentro dos limites
fisiopatolgicos;

Maximizar performance
fsica;

Promover autonomia;

Melhorar participao nas

atividades de vida diria;

Melhorar QV;

Mudana comportamental
benefcio para sade longo prazo.

Reduzir desvantagem
fsica imposta pela
doena;
Melhorar a qualidade de
vida.

Nicholas Hill et al ATS,/ERS 2006; Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

29/10/2013

Fisioterapeuta

Pneumologista

Psiclogo

Reabilitao
Pulmonar
Nutricionista

Enfermeiro

Farmacutico

COMPONENTES DE UM PROGRAMA
DE RP

Treinamento fsico;

Educao em sade;

Intervenes medicamentosas ou
cirrgicas;

Abordagem psicolgica e
comportamental;

Outros.
Nicholas Hill et al ATS,/ERS 2006; Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Outros

INDICAES PARA RP
DPOC
ASMA
ALTERAES DA CAIXA TORCICA
FIBROSE CSTICA
FIBROSE PULMONAR
Ca PULMO
DOENAS NEUROMUSCULARES
Pr e Ps-Operatrio (cir. abdominal e torcica)
Nicholas Hill et al ATS,/ERS 2006; Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

ATS, 1999

ATS/ERS de 2006 para 2013

Melhor conhecimento da natureza

complexa da DPOC caractersticas
fisiopatolgicas multi sistmica e
comorbidades.
A implementao do programas de RP
deve iniciar durante a exacerbao
(hospitalizao) ou imediatamente apsa a
alta.

Cuidado integrado a RP um dos pilares

deste processo para pacientes com
doenas pulmonares crnicas.

Reconhecimento de que a mudana de

comportamento do paciente vital para o
sucesso de qualquer programa de
reabilitao e de que estes programas tm
desenvolvido estratgias para alcanar
essa mudana.

29/10/2013

DPOC- Perfil de Gravidade dos

Pacientes Atendidos nos Centros de
Reabilitao Pulmonar

Perfil de Pacientes Atendidos nos

Centros de Reabilitao Pulmonar
% de Centros
100%

VEF1<40%

68%

PaO2 > 55mmHg

PaO2 < 55mmHg

VEF1>40%

52%

21%

42%

42%

21%

10%

DPOC

Asma

FPI

FC

NM

Outros

FATORES LIMITANTES DO
EXERCCIO
Dispnia;
Limitao ventilatria; Troca gasosa;
Biomecnica respiratria;
Fora muscular respiratria;
Funo cardaca;
Disfuno muscular perifrica;
Estado nutricional e composio corporal;
Ansiedade e depresso.

Limitao ventilatria

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

58%

79%

Aumento da demanda ventilatria durante

o esforo
aumento do trabalho respiratrio
aumento da ventilao do espao morto com
piora da troca gasosa

ATS, 1999 e Dal Corso, 2000

Amento da demanda ventilatria

secundria ao descondicionamento e
disfuno dos msculos perifricos
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Troca gasosa

Reserva ventilatria menor por aumento

da resistncia ao fluxo areo expiratrio e
hiperinsulflao dinmica (DPOC)

Aumento do trabalho respiratrio,

desvantagem mecnica e sobrecarga para
os msculos respiratrios

DISPNIA

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Suplementao de oxignio durante

Hipxia como indutor de aumento da
exerccios de alta intensidade
atividadepodem
dos quimioceptores
perifricos
minimizar estes

efeitosincluindo
da de
Acidemia
ac. Ltico diminuio
como indutor
presso
arterial
pulmonar,
menor
fadiga em condies de alta intensidade
estmuloem
corposda
carotdeos,
de exerccio
aumento
demanda
menor produo de cido ltico,
ventilatria
criando um efeito dose-dependente

que minimiza
a hiperinsulflao
Hipercapnia
aumento
da demanda
dinmica.
ventilatria

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

29/10/2013

Disfuno - msculos
esquelticos - MMII

Limitao cardaca
Muitos dos
benefcios
doVD
exerccio
Aumento
da ps
carga do
fsico so derivados da melhora da
Hipertrofia VD; Insuficincia VD
funo cardiovascular.
Aumento da resistncia vascular pulmonar

Inatividade e descondicionamento

Inflamao sistmica

Estresse Oxidativo

Tabagismo

Distrbios de trocas gasosas

Remodelao/injria vascular

Estado nutricional

Viscosidade sangue

Redua de hormnios anablicos

Idade

Uso de corticosterides

Vasoconstrio hipxica

Taquiarritmias; Aumento da presso AD

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Disfuno - Msculos
respiratrios

Fadiga como sintoma principal de

limitao em exerccios em cicloergmetro

Adaptao da musculatura inspiratria ao

esforo

Acidose ltica em exerccios de alta

intensidade aumento da demanda
ventilatria

Desvantagem mecnica hiperinsulflao

dinmica e esttica

Fraqueza demonstrada pela reduo de Pimax

Hipercapnia, dispnia, dessaturao de oxignio

noturna e reduo capacidade de esforo

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Treinamento fsico
Principais modelos de interveno
fisioteraputica.

Lacasse, 1996 apud ATS, 1999

29/10/2013

Intervenes

Benefcios

Exerccios aerbicos cicloergmetros e esteira

rolante;

Melhora na qualidade de vida;

Alvio da dispnia e da fadiga;

Melhora do controle do paciente sobre a doena;

Exerccios intervalados;

Melhora da capacidade funcional ao exerccio.

Treino de fora de MMII, MMSS;

Reduo do hospitalizao;

Treino de fora de Msculos Respiratrios;

Motivao; reduo de distrbios de humor;

Reeducao Respiratria RCTP.

Reduo de internaes por exacerbao aguda;

Melhora do desempenho cardiovascular.

Exerccio realizados regularmente! (ATS, 2006)

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Lacasse, 2002

Treinamento com
exerccios

Melhora da
capacidade
oxidativa

Melhora da fora e endurance

muscular - performance fsica

reduo da demanda ventilatria para uma

capacidade submxima de trabalho

Independente de
mudanas na
funo pulmonar

Reduz a hiperinsulflao dinmica e a

dispnia de esforo
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

PRINCPIOS DO TREINAMENTO

Carga total dependente das caractersticas

especficas do indivduo

Exceder a carga das atividades de vida

diria do indivduo para melhorar a
capacidade aerbia e a fora muscular

Progresso idividual

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Frequncia
2x/semana com superviso, se seguido de
orientao de exerccios para casa;
3x/semana com superviso mais utilizado e
com melhor evidncia de efetividade.
Durao de 6 a 12 semanas em mdia.

ATS, 1999 e ATS, 2006

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Especificidade

Intensidade
60 a 75% VO2max ou FCmax.

Ganho de capacidades especificamente

treinadas
Treino de endurance
Treino de fora muscular MMSS e MMII
e respiratria.

3 a 4 vezes por semana

20 a 30 minutos
Dispnia moderada (Borg 3 e 4) que
consiga manuteno da atividade.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013. ATS, 2006

Reversibilidade

ATS, 2006

INDIVIDUALIDADE

os efeitos so mantidos somente enquanto

os exerccios tiverem continuidade.
Estudos acompanhando pacientes 18 meses
aps programa de RP demonstram que o
acompanhamento semanal ou mensal tm
efeito positivo na manuteno dos benefcios
da RP.

Otimizar a terapia medicamentosa com

broncodilatadores, oxigenoterapia e
tratamento das comorbidades.

Identificao dos fatores limitantes do

exerccio

Individualidade na prescrio dos exerccios

segurana e melhor potencial
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

ATS, 1999

MODELOS DE INTERVENO

Treinamento de endurance

Treinamento de
MMII

ACSM FITT
3 a 5x/semana

Modelo clssico de prescrio de exerccio

dentro dos programas de RP

>60% VO2max; 75-80%

FCmax

Objetivo de melhorar a capacidade

cardiorrespiratria, diminuir a dispia e a
fadiga dos MMII.

20 a 60 min/sesso

Uso em esteira rolante ou cicloergmetro

Treino de alta intensidade ou baixa
intensidade ou intervbalado
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Escala de Borg 4 a 6; Fadiga

de 12 a 14
Bicicleta: melhora a fora do
quadrceps mais que
caminhada e menor
dessaturao de oxignio

29/10/2013

Apresenta comprovao cientfica bem

estabelecida que aumenta a capacidade fsica, a
qualidade de vida e diminui a dispnia.

Grau de evidncia A.

Para este fim tem-se usado treino na bicicleta

estacionria, esteira e mesmo caminhada, treino
de fora muscular especfico.

Modalidade de caminhada melhor desempenho

em tewtes de endurance (SWT) e DP6min e na
capacidade de permanecer andando e em p. Nas
AFVD

Principais resultados do treino aerbio:

Aumento da performance mxima do
exerccio
-Adaptaes da musculatura perifrica
Aumento das enzimas oxidativas mitocondriais
aumento da capilarizao e nvel de mioglobina
Aumento do limiar anaerbio e VO2max
Diminuio tempo recuperao creatina-fosfato.

- Aumento da funo cardaca

Sprint, et al ATS/ERS, 2013. DOURADO, 2004

(GODSTEIN, 1994; BERRY, 1996; STRIJBOS, 1996; ACCP/AACVPR, 1997

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.
E ATS, 2006)

Treinamento intervalado

Sem diferenas nos benefcios quando

comparado com treinamento contnuo de
endurance

Indicado para pacientes com dificuldade em

atingir carga ou durao adequada do
treinamento de endurance (dispnia, fadiga)

Sugere-se que o treino intervalado possa ser

melhor para pacientes com comorbidades
cardacas melhores resultados em pacientes
com insuficincia cardaca

Intercala treino de endurance na intensidade

prescrita com repouso ou treino de baixa
intensidade

Menor escore para sintomas durante o treino

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Treinamento de
MMSS

Treinamento de
fora para MMII

Melhora da qualidade
muscular (massa
muscular e fora)

com carga para

MMSS, melhorando a

Reduo de quedas em
idosos

Densidade ssea x
fora muscular

Menor dispnia durante

o treino
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Envolvem exerccios

endurance e Fora.

importante nas
AVDs que envolvem
atividades dessa
musculatura.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

29/10/2013

Evidncias sugerem que melhora a capacidade

de exerccio dos MMSS, diminuindo a demanda
ventilatria nas AVDs.

No claro na literatura o benefcio especfico

do treino de MMII.

Utiliza-se cicloergmetro de MMSS ou treino de

msculo especfico com resistncia.

Msculos comumente estudados: bceps, trceps,

deltide, grande dorsal e peitoral maior.

Menor dispnia durante os exerccios de

endurance

ACSM - prescrio no especificada

1 a 3 sries; 8 a 12 repeties; 2 a 3 x/sem
Carga de 60 70% de 1RM
Incrementos de carga
Peso x srie x repetio x repouso

Evidncias para treino conjgado com

endurance

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Treino de fora especfico:

Simpson, 1992: 34 pacientes

2 a 3x/semana

3x/10 repeties com 50% 1RM, evoluindo para

85% 1RM ao final do treinamento.

1 a 3 sries de 08 a 12 repeties para cada grupo

muscular escolhido

8 semanas 3x/semana.

Intervalo de 2 a 3 minutos entre as sries

Melhora da resistncia muscular e qualidade de

vida.

Troosters, 2000: 100 pacientes que

realizaram 6 semanas de exerccios de fora
melhora na qualidade de vida, DP6min e na
fora muscular perifrica.

Treino de fora:

50 a 85% 1Rm de carga com ajustes a cada 03 a 4

semanas.

Treino de fora deve ser associado ao treino aerbio

para conseguir melhora efetiva de todas as
capacidades musculares e melhorar o desempenho
o paciente.
Bernard et al, 1999

Indicao para uso durante as

exacerbaes
Indicao quando o treino aerbio ou
intervalado desencadeiam intolerncia
extrema ao exerccio
Associao do treino de fora, com o
treino aerbio contnuo e/ou intervalado
melhor que uma modalidade isolada

Dourado, 2004

Tipos de Treinamento de MMII em

Centros de Reabilitao Pulmonar na
Amrica Latina
Quant. de Centros (%)
80%
68%
42%
26%

Esteira

Bicicleta Caminhada Outros

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

29/10/2013

Intensidade de Treinamento
de MMII nos Centros da A.L.

Tipos de Treinamento de MMSS Realizados

nos Centros

% dos centros

84%

53%

31%
16%

37%

5%
21%

16%
5%

80 % TI

Outros
80 % FC Max

Peso

Bastes Cicloerg No Real

FCLA
70 % VO2

Treinamento dos msculos

Respiratrios

Desvantagem
mecnica do
diafragma por
hiperinsulflao

Menor capacidade de
gerar presso

Menor desempenho
ventilatrio e maior
dispnia

Evidncias cientficas no apiam o uso rotineiro

do TMR na Reabilitao Pulmonar em DPOC;

Deve ser considerado em pacientes selecionados

com diminuio da fora muscular respiratria e
dispnia.

Interesse de ganho da Pimax, pois as outras

modalidades no obtiveram resultados
satisfatrios
ACCP/AACVPR, 1997 E dourado, 2004

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Treinamento de Msculos Respiratrios

Centros de Reabilitao da A.L.

Indicao para pacientes com fraqueza

muscular inspiratria

Prescrio de carga: igual ou > 30% Pimax

Evidncias de reduo de dispnia NAS AVDs

apenas com TMI; melhora do PIF e DP6min.

TMI associado com outras modalidades

Busca por protocolos e evidncias

Situao Especial
36 %
Sempre
28 %

Nunca
36 %

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

29/10/2013

Readequao do Complexo TracoPulmonar (RCTP)

Srie de exerccios progressivos, que tem como

principal objetivo aumentar a mobilidade da
caixa torcica, atravs de intervenes diretas
no complexo traco-pulmonar.

Atuam na elastncia da caixa torcica e na fora

muscular.

RCTP

BRUNETTO, 1997; PAULIN, 2003; BRUNETTO, 2009.

RCTP

Fortalecer
musculatura
expiratria

Relaxamento
dos msculos
acessrios

(Brunetto,1997)

Reeducao
diafragmtica

mobilidade
da caixa
torcica

PAULIN, E. J Pneumol 2003:

Objetivos: Verificar o efeito de um programa de exerccio

Renovao
do ar

(RCTP) na dispnia, capacidade de exerccio e qualidade

de vida em pacientes com DPOC.

Padro respiratrio mais harmnico

Mtodos: 30 pacientes divididos em grupo controle e

tratado. Avaliados no inicio e aps 20 sesses:
espirometria, DP6, QQV, FMR, dispnia, nveis de

Melhora do padro respiratrio

ansiedade e depresso, e cirtometria torcica.

Aumento da
capacidade exerccio

Os resultados mostraram que os pacientes

submetidos a RCTP apresentaram uma
melhora na mobilidade torcica, na dispnia,
na qualidade de vida e nos nveis de
depresso, nos valores da CVF (sem alterar o
VEF1) e na capacidade submxima de
exerccio.
No foram observadas mudanas nos valores
das presses respiratrias mximas.

Brunetto, A.F., Paulin, E., Cury, J.L., Ohara, D.A.

Rev. Bras. Fisioter., 2000:
Objetivos: Verificar a melhora da fora muscular
respiratria em portadores de DPOC aps 50 sesses
de RCTP.
Mtodos: Espirometria e mensurao da PImx e
PEmx, sendo a primeira sem tratamento e outras 5 a
cada 10 sesses.

10

29/10/2013

Flexibilidade

A RCTP possibilitou uma melhora da fora

muscular tanto inspiratria quanto
expiratria.

A fora muscular expiratria apresentou

melhora a partir da 10 sesso.

A fora muscular inspiratria apresentou

melhora a partir da 30 sesso.

um componente que faz parte dos programas de

RP

No existem ensaios clnicos especficos para este

tema em RP.

Resultados de exerccios para melhora da

mobilidade torcia e postura que mostraram
melhora da CV.

Associao entre postura e distrbios respiratrios.

Sugesto de incluso de treino de flexibilidade geral

em penumopatas.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Estimulao eltrica

Alternativa para fortalecimento muscular

Mnima sobrecarga cardiorrespiratria

No dependente da motivao

Indicado para limitao ventilatria e/ou

cardaca muito severa; exacerbao aguda com
hospitalizao; uso domiciliar em dependentes
de VPM; associao com outras modalidades

Estudos apontam melhora da fora muscular e

capacidade de exerccio; menor dispnia nas
AFVD

Frequncia > 10 Hz fibras lentas (melhora

resistncia fadiga)

Frequncia de > 30 Hz fibras rpidas (melhora

da potncia)

Intolerncia amplitudes > 100mA

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Outras tcnicas

Tcnicas de controle respiratrio como

frenolabial e respirao diafragmtica, tcnicas
de yoga e feddback visual so itens includo nos
programas de RP.

Metas para atividade

fsica na vida diria
Evidncias de melhora
da capacidade de
exerccio e dispnia

Controle respiratrio
Diminui FR e aumenta o tempo expiratrio
Reduz a dispnia durante o esforo

Faltam evidncias cientficas para melhor

esclarecimento dos benefcios.
Sprint, et al ATS/ERS, 2013. ATS, 2006

Auxiliares de marcha

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Indivduos com doena

grave (caminham
menos de 300mna
DP6min ou que param
durante o teste

11

29/10/2013

Otimizao dos programas de

RP

Tcnicas de Fisioterapia Desobstrutivas

como CPT e Flutter so associadas RP
em pacientes que apresentem
necessidade de expectorao (como FC e
Bronquiectasias) ou ainda nas
exacerbaes da DPOC.

Fluxos baixos (2 a 3 L/min) para

manuteno da SaO2 > 88%.
Segurana em pacientes que dessaturam
durante o esforo ou em repouso
No h evidncias claras da
suplementaa em pacientes que no
dessaturam

No so citados no documento de 2013

para DPOC.
ATS, 2006 Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Uso de Oxignio em Pacientes sob

Reabilitao Pulmonar na Amrica
Latina
Domiciliar

Sprint, et al ATS/ERS, 2013. ATS, 2006

Ventilao no-invasiva durante a atividade fsica:

Reduo da hiperinsulflao dinmica; presso
superior a 10 cmH2O
Reduo da sobrecarga dos msculos
respiratrios e do trabalho respiratrio

Durante Exerccio

Reduo da dispnia, melhora da troca gasosa,

do volume minuto e do tempo de exerccio

No 56%

No 80 %

Oxigenoterapia durante atividade fsica:

consegue treino com maior carga (85%). Porm

no claro se os benefcios so transferidos para
atividades funcionais.

Sim 20 %

Auxiliar na aplicao das outras modalidades

Sim
44%

Pacientes mais graves; uso durante o exerccio ou

durante o sono

Uso durante a hospitalizao

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Avaliao Fisioteraputica

Terapia de reposio hormonal

Testosterona

Hormnio do crescimento

Outros

Anabolizantes

Creatina
L-carnitina

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Testes de capacidade mxima de exerccio:

esteira/bicicleta
Teste incremental submximo na esteira e bicicleta.
Testes de capacidade funcional: walking tests
Espirometria
Fora dos mm respiratrios
Mobilidade torcica (Cirtometria)
Composio corporal (Bioimpedncia eltrica,
Pregas cutneas, IMC)
Dispnia (Escala de Borg, EAV, MRC)
Questionrios de qualidade de vida (SGRQ e CRQ)
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

12

29/10/2013

Consideraes

Consenso discute resultados positivos e cuidados

para doenas pulmonares diferentes da DPOC

Destaca a importncia da mudana de

comportamento do paciente frente doena
Terapia cognitiva, comportamental e social
Enfrentamento da doena e o auto-conhecimento
Habilidades operacionais; motivaa

Discute uma abordagem dentro do conceito

psicossocial de sade
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Destaca a importncia de uma rede de

cuidados para doenas pulmonares
Mecanismos de soluo de problemas
Rede de assistncia nas exacerbaes e no
acompanhamento do processo de RP
Plano de cuidados que incentiva a autonomia
do paciente em lidar com a doena
Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

Inclui
Diagnstico e prescrio medicamentosa

Cuidado com a composio corporal

PROGRAMA VOLTADO
PARA
Acesso a acompanhamento
psicolgico
O BENEFCIO
DOe
social
PACIENTE EM SUAS
Tratamento das exacerbaes (inclui exerccio
fsico na falncia
respiratria)
DECISES
Prtica de atividade fsica regular

Atividade fsica na doena em estado inicial

Sprint, et al ATS/ERS, 2013.

OBRIGADA!

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