You are on page 1of 1

Secretara de Relaciones Exteriores

Observaciones
Instrucciones:

USO EXCLUSIVO S.R.E.


.

Lea cuidadosamente el formulario que deber llenar con tinta negra y letra de molde legible.

Primera
vez

Con Pasaporte

Vigente
Vencido
Sin hojas tiles

Renovacin
Mutilado o
deteriorado
Modificacin
de datos

Vigencia

Sin Pasaporte

Por extravo

Un ao

Seis aos

Por robo

Tres aos

Diez aos

Lugar:
1. Nmero de pasaporte anterior: (en caso de renovacin)

Nmero nico de Delegacin:

a,
2. CURP (dato opcional):

3. Nombre (s):

4. Primer apellido:

5. Segundo Apellido:

6. Fecha de nacimiento:
/
DD

8. Lugar de nacimiento:

AAAA

7. Sexo:

/
MM

/
MM

Masculino

Femenino

AAAA

Campos de control interno

b)Estado:

a)Pas:

/
DD

c)Municipio:

d) Poblacin:

9. Identificacin que presenta:


10. Domicilio:

Poblacin o delegacin:

Telfono (lada y nmero):

Estado:

Telfono mvil (Dato opcional):

11.En caso de emergencia Nombre de la persona:


avisar a:
Con domicilio en:

m
ue
st

Num. Exterior: Num. Interior: Colonia:

Calle:

Dictaminacin
Captura de
datos
Autorizacin
e impresin

Pas:

Ensamble

Correo electrnico (Dato opcional):

Control de
calidad
Digitalizacin

Telfono de casa:

Telfono mvil:
(Dato opcional)

Entrega

at

Correo electrnico:
(Dato opcional)

Cdigo postal:

No.:

ra

Recepcin

rm

Dado que la informacin contenida en la presente solicitud es confidencial de conformidad con lo dispuesto por los artculos 18 y 19 de
la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, manifiesto que
S o
No otorgo mi consentimiento
para su difusin o distribucin en caso de ser solicitada al amparo del referido ordenamiento legal.
Asimismo, declaro bajo protesta de decir verdad y apercibido de las penas en que incurren las personas que declaran con falsedad
ante una autoridad distinta de la judicial, en los trminos de lo dispuesto por el artculo 247, fraccin I del Cdigo Penal Federal, que
la informacin asentada en la presente solicitud es verdadera y los documentos que se anexan a la misma son autnticos.

Fo

Firma de conformidad de recepcin de pasaporte:


/
/
Fecha:
Vigente
DD
MM
AAAA
Firma del solicitante o nombre de la persona menor de edad:
Renovado
(cancelado)

Archivo

Foto

Este formato
es gratuito

Huellas dactilares:
Pulgar

ndice

Dedo medio

Anular

Meique

Mano
derecha

Meique

Mano
izquierda

Anular

Dedo medio

ndice

Pulgar

USO EXCLUSIVO SRE.

Aviso importante: La firma y huellas dactilares debern ser impresas ante el servidor pblico de la Delegacin u Oficina de Enlace Estatal o Municipal con la SRE cuando integren su expediente de pasaporte.

Solicitud de Pasaporte Ordinario Mexicano (OP-5) en Territorio Nacional