You are on page 1of 11

Rev Chil Anest, 2013; 42: 113-123

Artculo de Revisin

ANESTESIA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS


CARDIACO Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLE
Ren Asenjo G.* y Carlos Montalvn R.**

Key words: Pacemakers, implantable cardioverter defibrillators, anesthesia, perioperative care, cardiac
resynchronization therapy, cardiac devices.
1.- Marcapasos Cardacos
Desde que en 1958 se hizo el primer implante de un marcapaso (MP) se han realizado grandes
adelantos en estos aparatos. Los equipos iniciales
permitan evitar el sncope y la muerte por asistola.
Los avances tecnolgicos han permitido agregar
nuevas funciones, de modo que actualmente son capaces de mantener la sincrona aurculo-ventricular
(AV), aumentar la frecuencia cardaca (FC) segn
las necesidades del paciente, almacenar y entregar
datos diagnsticos, y evaluar el estado del MP y de
la integridad de los electrodos1,2. Equipos ms sofisticados permiten realizar estimulacin auricular
y/o ventricular programada no invasivamente a travs de ellos para convertir taquiarritmias, cambiar
automticamente su modo de estimulacin si se
produce una taquiarritmia supraventricular (SV) y
monitorizar permanentemente la impedancia de los
electrodos y cambiar a estimulacin unipolar (UP)
si se detecta una fractura o falla del asilamiento del
electrodo, para evitar la prdida de captura.
En los ltimos aos se ha conocido mejor que
en algunos pacientes la estimulacin ventricular
genera contraccin disincrnica, la que puede tener
efectos deletreos cuando la funcin sistlica est
deprimida3. El desarrollo tecnolgico de los MP actuales permite resolver este problema bsicamente
de dos maneras4,5: en los pacientes que tienen conduccin AV adecuada puede implantarse un MP
que tenga una funcin para buscar automticamente conduccin AV intrnseca para priviligear la con*


**

traccin ventricular espontnea y para el caso de


los enfermos con disfuncin ventricular izquierda y
QRS ancho se han diseado MP resincronizadores,
los que mediante un electrodo en ventrculo derecho (VD) y otro en el ventrculo izquierdo (VI),
implantado generalmente va seno coronario (SC),
ms el electrodo auricuar derecho en los pacientes
en ritmo sinusal, permiten una estimulacin simultnea de ambos ventrculos evitando o corrigiendo
la contraccin disincrnica que producira la estimulacin en VD con un MP convencional.
Estos adelantos permiten que en la actualidad
los MP no slo sean ms seguros y prevengan el
sncope y muerte por asistola sino que tambin,
y cuando son indicados y programados adecuadamente, puedan optimizar la funcin cardaca, mejorando la capacidad funcional y calidad de vida, y
en el caso de los resincronizadores incrementar la
sobrevida en la poblacin de pacientes con severa
disfuncin ventricular6-10.
Caractersticas de los marcapasos
El MP es un dispositivo que libera un estmulo
elctrico a travs de un electrodo que est en contacto con el corazn. Este electrodo sensa actividad
elctrica cardaca, la transmite al MP y ste se inhibe o enva un estmulo con intervalos y caractersticas determinados en el circuito electrnico del
MP mediante la programacin realizada1,2. Todos los
MP actuales son de demanda, por lo que se inhiben
cuando hay actividad cardaca intrnseca. La fuente

Jefe de Unidad de Arritmias, Clnica Alemana de Santiago.


Director del Departamento Cardiovascular, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
Profesor Asociado de Medicina, Universidad de Chile.
Anestesiologo Clnica Alemana de Santiago.
Docente del Programa de Formacin en Anestesiologa, Facultad de Medicina, Clnica Alemana-Universidad del
Desarrollo.
113

R. ASENJO G. et al.

Figura 1. Trazado electrocardiogrfico de un marcapaso bicameral. Se aprecian ambas espigas (auricular y ventricular).

Tabla 1. Codificacin internacional de estimulacin cardiaca


Cmara
estimulada

Cmara
sensada

Modo
de respuesta

Respuesta
de frecuencia

Resincronizador

A: aurcula; V: ventrculo; I: inhibido; D: dual o doble (en el caso de la cmara estimulada o sensada se refiere a
ambas cmaras, y en el caso de modo de respuesta significa respuesta dual, es decir puede inhibirse o gatillar una un
estmulo; R: capacidad de respuesta de frecuencia; V: indica estimulacin bi ventricula (ref 2, con permiso).

de energa es una batera de litio-yodo, de caractersticas predecibles en cuanto a la entrega de energa


y longevidad, permitiendo una estimulacin segura
por muchos aos. Todos los MP actuales son programables y difieren entre los fabricantes por las funciones que ofrecen. Mediante un programador especialmente elaborado por cada fabricante el MP puede ser
interrogado y programado por telemetra1,2.
Los MP que slo estimulan aurcula o ventrculo se denominan unicamerales (UC) y requieren solamente un electrodo ubicado en la cavidad a estimular. En cambio, los MP con capacidad de estimular aurcula y ventrculo se denominan bicamerales
(BC) o secuenciales (Figura 1). Estos requieren de
un cable-electrodo en aurcula y otro en ventrculo, aunque tambin se dispone de sistemas BC con
electrodo nico con un electrodo distal en ventrculo y otro flotante en aurcula derecha, que funciona sensando auricula lo que gatilla un estmulo
en ventrculo (VDD), permitiendo as la sincrona
AV. Finalmente estn los MP resincronizadores, o
tricamerales, o para estimulacin biventricular, utilizados para terapia de resincronizacin ventricular (TRV) en pacientes con insuficiencia cardiaca
y QRS ancho, y que como antes mencionamos requieren de un tercer electrodo para estimular VI.
114

Codificacin y modos de estimulacin


Con el objeto de identificar fcilmente los modos de estimulacin existentes se ha desarrollado
una codificacin internacional por la North American Society of Pacing and Electrophysiology
(NASPE) y la British Pacing and Electrophysiology Group (BPED). Esta nomenclatura, conocida
como codificacin NBG, se basa en 5 letras (Tabla
1). A las posibilidades existentes para cada letra
hemos agregado la alternativa S, usada por los
fabricantes para identificar a los MPs que pueden
usarse indistintamente en aurcula o ventrculo1,2.
- La primera letra identifica la cmara estimulada:
V = ventrculo, A = aurcula; D = ambas cmaras,
O = ninguna y S = aurcula o ventrculo.
- La segunda posicin indica la cmara sensada:
V, A, D, O y S igual que para la primera letra.
- La tercera seala el modo de respuesta al
sensado: I = inhibido (el estmulo es inhibido
al sensar un evento). T = gatillado (el sensado
de un evento gatilla un estmulo). D = ambos
(un estmulo puede ser gatillado por un evento
sensado en una cmara e inhibido por uno
sensado en la otra). En la prctica, en los MP
bicamerales (DDD) un evento sensado inhibe
Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

ANESTESIA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS CARDIACO Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLE

el estmulo en la cmara donde se sensa, pero


al mismo tiempo la estimulacin y sensado
auricular gatillan un estmulo ventricular. O =
ninguna respuesta al sensado.
- La cuarta letra corresponde a la programabilidad:
O = no programable. P = programable hasta 3
parmetros. M = programabilidad de ms de 3
parmetros. C = Capacidad de comunicacin
por telemetra y R = capacidad de respuesta
de frecuencia. En la actualidad todos los MP
son multiprogramables y tienen capacidad de
telemetra por lo que esta letra es utilizada para
sealar la respuesta de frecuencia.
- Finalmente, el significado de la quinta posicin
que indicaba la capacidad de funciones antitaquicardia del generador, ha sido cambiada y
ahora se usa para distinguir a los pacientes que
tienen MP con resincronizacin o estimulacin
en ms de un sitio: O = ninguna, A = ms de un
electrodo en aurculas, V = ms de un electrodo
en ventrculos, y D = en ambas cmaras. As en
un paciente con un MP para TRV el cdigo sera
DDDRV

cin electrocardiogrfica ms comn es el bloqueo


completo de la rama izquierda, se asocia a una contraccin ventricular asincrnica, ya que el septum
interventricular se contrae antes que los segmentos
basales y laterales del VI. Esto implica que algunos segmentos del VI se contraen mientras otros se
estn relajando, lo que repercute negativamente en
la funcin sistlica y diastlica ventrcular izquierda y produce insuficiencia mitral, entre los efectos
ms importantes5.
El implante de un MP para TRV requiere de un
electrodo convencional en VD, el que es recomendable insertarlo en la regin septal alta, y otro especialmente diseado para estimular en la regin
basal de la pared lateral o pstero lateral del VI. A
estas zonas se accede a travs del SC desde donde
el electrodo se avanza a una rama venosa lateral
o pstero lateral del VI (Figura 2). Adicionalmen-

2.- Marcapasos para terapia de resincronizacin


ventricular
La estimulacin biventricular o TRV, desarrollada en las ltimas 2 dcadas, es uno de los avances ms importantes en el manejo de la insuficiencia cardiaca, al demostrarse que en pacientes bien
seleccionados mejora los parmetros de funcin
ventricular, la capacidad funcional, la calidad de
vida, y la sobrevida6,10. Las bases para la TRV se
fundamentan en las observaciones de que un retardo de conduccin intraventricular, cuya manifesta-

Figura 2. Radiografa de un paciente portador de un


marcapaso para terapia de resincronizacin ventricular.
La flecha seala el electrodo que estimula el ventrculo
izquierdo a travs del seno coronario.

Figura 3. Efecto elctrico de la TRV.


Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

115

R. ASENJO G. et al.

te, si el paciente mantiene ritmo sinusal se inserta


un electrodo auricular convencional en la aurcula
derecha, y en el caso de los enfermos en FA permanente slo se insertan los electrodos ventriculares. Los electrodos implantados se conectan a un
MP especialmente diseado, el que tiene canales
separados para VD y VI, lo que permite estimular
en ambos ventrculos en forma diferenciada segn
los requerimientos de cada paciente. Esto se define
posterior al implante, midiendo mediante distintos mtodos ecocardiogrficos el grado de retardo
entre septum y la pared lateral del VI. El MP se
programa adelantando la estimulacin en el canal
del VI hasta que no exista retardo o se minimice
al mximo. As se corrije el retardo elctrico y mecnico de la contraccin ventricular izquierda - es
decir se sincroniza- lo que produce mejora de los
parmetros de la funcin sistlica y diastlica del
VI y disminuye el reflujo mitral, sin aumentar el
consumo de O2 miocrdico5. En el ECG el cambio
es inmediato, observndose que el QRS se angosta
y aparece una onda Q en las derivaciones laterales
y onda R en VI, como producto de la estimulacin
desde la regin lateral del VI (Figuras 3 y 4), lo que
difiere de la estimulacin exclusiva desde ventrculo derecho, en que hay un patrn QS en las derivaciones precordiales derechas y QRS habitualmente
positivo en precordiales izquierdas, adems de un
eje elctrico izquierdo
3.- Desfibrilador automtico implantable
El cardiodesfibrilador implantable (CDI) fue
desarrollado en la dcada del 70 por Michel Mirowski para revertir una taquiarritmia ventricular
maligna que de no ser tratada culminara en una
muerte sbita (MS).
Desde el primer implante realizado en 1980,

el nmero de sistemas implantados en Europa y


Norteamrica ha aumentado exponencialmente
y, aunque en una proporcin considerablemente
menor, tambin ha aumentado en nuestro pas y en
el resto de sudamrica. Sin embargo, y a pesar de
las evidencias contundentes que cofirman que es
superior a la terapia con drogas antiarrtmicas para
la prevencin primaria y secundaria de la MS1114
, su alto costo (US$10.000 a 20.000) hace que
en pases con menos recursos sea an una terapia
subutilizada.
Por qu es necesario el CDI?
Existen numerosos datos estadsticos que avalan
la necesidad de contar con una forma de terapia
que rpidamente pueda convertir una taquicardia
ventricular (TV) con compromiso hemodinmico,
o una fibrilacin ventricular (FV)15.
Una TV puede inducir FV y esta arritmia si no
es rpidamente convertida puede producir la muerte
o dejar graves secuelas neurolgicas. En Europa
cada ao alrededor de 750.000 personas presentan
MS, y en los Estados Unidos de Norteamrica la
cifra oscila entre 300.000 y 400.000. En cerca del
80% de los casos la causa es una TV o una FV. En
cerca del 70% de estos pacientes la arritmia inicial
es una TV que degenera en FV, y esta ltima es la
arritmia primaria en 10 a 20% de los casos. Para los
restante pacientes una bradiarritmia es la causa de
MS2. En Chile no se conocen cifras confiables de la
magnitud de este problema.
Al menos el 75% de estos pacientes con paro
cardaco extrahospitalario no asociado a un infarto
del miocardio (IAM) no sobreviven al evento y
mueren antes de llegar al hospital. De los que
alcanzan a ser atendidos slo entre 5 y 25% egresan
vivos de un hospital. Las patologas responsables
de estas arritmias malignas son la enfermedad

Figura 4. ECG de derivaciones precordiales durante pacing en ventrculo derecho (VD), ventrculo izquierdo
(VI) y simultneo en ambos ventrculos (BI-V).
116

Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

ANESTESIA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS CARDIACO Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLE

coronaria en 80% de los pacientes, miocardiopata


dilatada en cerca del 10%, otras cardiopatas en
5% y, ausencia total de enfermedad Cardaca
demostrable en los restantes pacientes2.
En pacientes que sobreviven a un paro cardaco y son tratados con terapia antiarrtmica la recurrencia de MS ocurre en 10 a 40% a los 2 aos de
seguimiento. El CDI al detectar una TV o FV la
convierte a los pocos segundos, lo que la hace una
terapia altamente exitosa para tratar esta arritmia y
que no deja secuelas, por lo que en la actualidad,
sin duda, es el mejor tratamiento que puede recibir
un paciente con riego de MS. De hecho, con el implante de un CDI en estos pacientes se ha logrado
reducir la mortalidad por esta causa a 1 a 2% por
ao.
Componentes, funciones y seleccin de un CDI
El sistema est compuesto de un generador y un
electrodo de desfibrilacin, sensado y estimulacin.
El generador - envuelto en una carcaza de titanio
- est compuesto de una batera de litio, plata y
xido de vanadio que aporta unos 6 V, uno o dos
capacitores que convierten el voltaje de la batera
a alto voltaje para el shock de desfibrilacin, y un
circuito electrnico para detectar arritmias, aplicar
distintas terapias en forma consecutiva - puslos de
sobreestimulacin y shock de baja energa para
una TV, y de alta energa para FV - adems de
estimulacin cardiaca igual como lo hace un MP2,15.
Adicionalmente tiene la capacidad de depositar
numerosos datos para su anlisis mediante
telemetra, como electrogramas y detalles de cada
evento arrtmico diagnosticado y tratado, entre los
ms destacables. Cuando se cumplen los criterios
programados para liberar un shock la batera carga
los capacitores hasta el voltaje programado (30 a

35 J segn el fabricante) en un lapso de tiempo


cercano a 5 segundos, segn el voltaje requerido y
la antigedad del generador.
Los primeros sistemas eran implantados por
toracotoma y la descarga era liberada a travs de
dos parches epicrdicos. Desde 1989 se utilizan
electrodos transvenosos, por lo que las descargas
se aplican entre 1 2 electrodos intracavitarios y
la carcaza del generador que acta como un polo
activo. Este cable electrodo tiene incorporado
el electrodo de sensado, de estimulacin y el de
desfibrilacin ventricular, simplificando el sistema
a un generador y un cable electrodo intracavitario,
similar a un marcapasos (MP). Adicionalmente,
un CDI puede ser unicameral (similar a un
MP VVIR), bicameral (con funcin de un MP
DDDR), o ser parte de un sistema para TRV (CDI
+ TRV). La indicacin de un dispositivo uni o
bicameral depende principalmente de la necesidad
de estimular en aurcula, aunque tambin suele
preferirse un sistema bicameral para mejorar el
diagnstico adecuado de tquiarritmias SV y evitar
descargas inapropiadas por esta causa2. El implante
de un CDI es un procedimiento tcnicamente muy
parecido al implante de un MP endocavitario,
y actualmente es realizado con anestesia local.
Terminado el implante, en el mismo pabelln y a
travs del dispositivo recin implantado, se induce
FV (Figura 5) y se prueba la eficacia del sistema
para revertir esta arritmia, para lo cual se administra
sedacin profunda.
En la Figura 6 se muestra la radiografa de
trax de un paciente con CDI. La gran mayora
de los pacientes requieren una progarmacin del
CDI para diagnosticar y tratar una TV y una FV.
Asi, generalmente el dispositivo se programa con
una zona para diagnosticar TV (por lo general
frecuencia ventricular entre 150 y 200/min), y otra

Figura 5. Trazado obtenido durante la prueba posterior a la implantacin de cardiodesfibrilador implantable. Se aprecia
la induccin de la arritmia, la fibrilacin ventricular, la descarga y la recuperacin del ritmo sinusal.
Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

117

R. ASENJO G. et al.

programado por el electrofisilogo, la que se


repite en forma consecutiva hasta 6 veces por
evento, luego de lo cual el dispositivo asume que
el paciente no es recuperable. Luego de las terapias
para convertir una TV o FV alrededor de un 20% de
los pacientes presentan bradiarritmias transitorias,
lo que es resuelto con la funcin de MP que posee
el dispositivo.
Evaluacin preoperatoria

Figura 6. Radiografa de trax de un paciente portador


de un cardiodesfibrilador implantable.

para FV (habitualmente frecuencia ventricular de


200/min o ms). Para tratar la TV el CDI puede
aplicar pulsos de estimulacin ventricular en varias
secuencias y ciclos que son programables, y si luego
de varios intentos la arritmia persiste, aplica varias
secuencias de shock de baja energa (usualmente
2 a 10 J) hasta lograr convertir la taquicardia
(Figura 7). Si la deteccin de la taquicardia
corresponde a una FV, la que puede iniciarse como
tal o ser producto de una TV que espontaneamente
degenera en FV, o ser consecuencia de alguna de
las terapias para convertir una TV (las que en vez
de convertirla la degeneran en FV), el CDI aplica
una descarga de alta energa (15 a 35 J segn lo

Adems de la evaluacin general que debe tener


todo paciente que va a ser sometido a anestesia, en
uno que es portador de este tipo de dispositivos
se necesita determinar claramente lo siguiente:
tiene un marcapasos o desfibrilador automtico?,
qu tipo de aparato tiene?, en qu grado es
dependiente del marcapasos?, y finalmente, cmo
est funcionando ese dispositivo?16.
Para establecer si el paciente que atendemos
tiene o no uno de estos dispositivos, es necesaria
una historia clnica completa y un examen fsico
orientado a buscar elementos que nos indiquen
que se ha instalado un MP, MP para TRV o CDI,
como cicatrices o una prominencia a nivel torcico
o abdominal. El paciente muchas veces aporta el
dato claramente al principio de la entrevista, otras
veces es necesario revisar los registros en la ficha
clnica, radiografas previas, electrocardiogramas,
etc., incluso informacin que pueden aportar los
fabricantes o proveedores.
La informacin del tipo de dispositivo se
obtiene de la etiqueta que provee el fabricante, que
habitualmente se adjunta a la ficha clnica. Como
fuente adicional se puede acceder al cdigo del

Figura 7. Conversin de una taquicardia ventricular a ritmo sinusal.


118

Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

ANESTESIA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS CARDIACO Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLE

dispositivo a travs de una radiografa de trax.


La dependencia de la funcin del marcapasos
del dispositivo es una informacin muy relevante
para el anestesilogo; y, en general, es proporcionada por el cardilogo interconsultor. Sin embargo
una anamnesis detallada y una revisin de la indicacin del aparato nos permiten orientarnos al respecto: la evidencia de un sncope secundario a una
bradiarritmia o el antecedente de una ablacin del
nodo aurculo ventricular hacen suponer una dependencia exclusiva o importante del aparato.
La funcin del MP/CDI, se evala a travs de
un interrogatorio por telemetra, el que entrega datos acerca de la configuracin, modos disponibles
y duracin de la batera. Si no es posible un interrogatorio exhaustivo, al menos debera objetivarse
la presencia de actividad elctrica producida por el
marcapasos, y que sta se acompaa de una actividad mecnica efectiva (pulso palpable, onda de
pletismografa o curva de presin arterial invasiva).
En la evaluacin preoperatoria no hay que olvidar que muchas veces estos pacientes tienen una
reserva cardiovascular limitada, lo que puede condicionar la monitorizacin y el manejo anestsico
perioperatorio. Esto es ms esperable en pacientes
que tienen un MP para TRV y por lo tanto insuficiencia cardaca avanzada y fraccin de eyeccin
ventricular izquierda menor de 35%, y en la mayora de los pacientes con un CDI. Por lo tanto, la
evaluacin y optimizacin de sus enfermedades
concomitantes es fundamental en esta etapa.
Hay algunos dispositivos que pueden simular
una batera de marcapasos cardaco, como por
ejemplo en pacientes con aparatos destinados a
controlar la Enfermedad de Parkinson, la epilepsia,
y otros trastornos no relacionados a problemas
cardacos, que pueden inducir a error durante la
evaluacin preanestsica21.
Un aspecto relevante en el manejo de estos
pacientes, y que muchas veces inquieta a los
anestesilogos, es el uso de un imn durante la

ciruga. Si bien es cierto es importante contar con


un imn en el pabelln, su uso debe ser cuidadoso, y
teniendo en cuenta lo siguiente: la utilidad del imn
originalmente se correlacion con la posibilidad de
darse cuenta de la duracin de la batera y algunos
factores importantes relativos a los umbrales. Su
aplicacin no estaba pensada para tratar emergencias
o prevenir una interferencia electromagntica. Por
otra parte el resultado de su aplicacin no es igual
para todos ellos17. Por ejemplo, si aplicamos un
imn a un CDI, ste no pasar a modo asincrnico
en su funcin de MP, pero en algunas marcas se
desactiva su funcin de CDI (en otras marcas la
respuesta al imn es programable). En el caso de
un MP, ste se transforma en asincrnico y adems
estimula a una frecuencia mayor (generalmente
90 a 100/min) durante su aplicacin y retorna a la
frecuencia programada y estimulacin sincrnica
una vez que retiramos el imn. Por lo tanto, su
principal utilidad es cuando se usa bistur elctrico
cerca de la fuente de poder o de los electrodos en
pacientes dependientes de MP. La aplicacin del
bistur elctrico puede ser leda por el MP como
actividad cardiaca e inhibirse, con la consiguiente
asistolia si el enfermo no tiene ritmo propio. Esto
se evita colocando un imn sobre el MP durante
la aplicacin del bistur elctrico. Este problema
es ms probable que ocurra cuando los MP son
unipolares y la aplicacin del bistur elctrico
tambin es monopolar. La otra utilidad del imn
es la detencin de una taquicardia mediada por
MP (Figura 8) y en el caso de un CDI que no fue
desactivado, lo que suele realizarse en pacientes
elctricamente inestables y con riesgo de hacer
taquiarritmias en pabelln, se aplica el imn sobre
el dispositivo durante el uso de bistur elctrico, y
se retira cuando deja de usarse.
Por otro lado, el principal problema del uso de
imn en un paciente con MP es que al estimular
en forma asincrnica, si el paciente tiene ritmo
propio va haber competencia con ste, lo que

Figura 8. MP DDD 60-120/min.


Efecto de la aplicacin de un imn
en una taquicardia mediada por MP.
Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

119

R. ASENJO G. et al.

podra generar un estmulo en perodo vulnerable


y que ste gatille una fibrilacin ventricular. El
anestesilogo debe ver el monitor al usar un imn
y estar preparado para tratar esta, muy rara, pero
potencialmente fatal complicacin.
La mejor forma de saber la respuesta del
dispositivo al imn y su programacin, es consultar
con su electrofisilogo tratante, o solicitar la
informacin al proveedor local. En la literatura
es posible encontrar tablas respecto al efecto del
imn sobre los distintos aparatos disponibles en el
mercado22.
Por lo tanto, actualmente, el interrogatorio con
un programador sigue siendo el mtodo ms confiable y seguro para conocer el estado de la batera del
dispositivo, el estado de los cables y la adecuada
programacin. En ciruga electiva, la reprogramacin del aparato a un modo asincrnico, o la desprogramacin de ciertas caractersticas especficas
debe hacerse en conjunto con el electrofisilogo
tratante, teniendo en cuenta los riesgos que esto
puede implicar y las posibles interferencias electromagnticas que se pueden encontrar en pabelln y
que pueden afectar su funcionamiento.
Interferencia Electromagntica
Esto se refiere a la influencia que un campo electromagntico tiene en el funcionamiento de cualquier dispositivo electrnico. Esto puede suceder
de dos formas: conducida y radiada18. La interferencia electromagntica conducida ocurre cuando una
fuente electromagntica entra en contacto directo
con el cuerpo, por ejemplo con un bistur elctrico
o un desfibrilador. Cuando el cuerpo se expone a
un campo electromagntico, como por ejemplo en
un resonador magntico, ocurre una interferencia
radiada. En relacin al uso del bistur elctrico, las
variables que determinan la probabilidad de interferencia con el funcionamiento de un MP/CDI son:
la intensidad a la cual se usa, la frecuencia y forma
de onda de la seal, la distancia entre el lugar donde se est aplicando el bistur elctrico y los cables
del dispositivo (MP/CDI), y la orientacin de los

cables con respecto al campo electromagntico. La


corriente de corte puede producir ms interferencia que la corriente de coagulacin19. Cuando se
usan aparatos bipolares o multipolares, se genera
un campo electromagntico muy localizado, y por
lo tanto, la interferencia es menor comparada con
los aparatos monopolares. Los factores que determinan la sensibilidad de un MP/CDI a un campo
electromagntico incluyen: la presencia y nmero
de cables electrodos, la distancia entre el nodo y el
ctodo del dispositivo implantado (menor distancia
en cables bipolares que unipolares), y la sensibilidad programada del aparato a un estmulo elctrico. Actualmente casi todos los MP son bipolares, y
todos los CDI usan sensibilidad bipolar por lo que
tienen menos posibilidades de ser afectados por interferencia (Figura 9).
Tericamente, la interferencia electromagntica
generada por un instrumento quirrgico elctrico en
un MP/CDI, se puede manifestar de las siguientes
formas20:
a) La seal puede ser malinterpretada como fisiolgica o fisiopatolgica, temporalmente inhibiendo o gatillando un estmulo. Por ejemplo,
la seal puede ser interpretada como actividad
cardaca intrnseca inhibiendo el marcapasos,
o como una taquicardia/fibrilacin ventricular
gatillando una descarga en un CDI.
b) La seal puede ser interpretada como ruido,
volviendo el dispositivo, temporal o permanentemente, a una modalidad preseleccionada por
el fabricante.
c) Altos niveles de energa pueden pasar a travs
de los cables y producir dao a los tejidos
contiguos.
d) Un tren continuo de impulsos elctricos puede
ser conducido por los cables y producir un
estmulo en aurcula o ventrculo que genere
arritmias severas.
e) Altos niveles de energa pueden producir dao
permanente de la batera o de todo el dispositivo.
f) El uso de bistur elctrico en un paciente con
batera residual muy baja puede terminar de
agotarla.

Figura 9. Interferencia de un campo electromagntico sobre la funcin del marcapaso. El marcapaso se inhibe de
descargar, produciendo un perodo de asistolia en un paciente sin actividad elctrica propia.
120

Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

ANESTESIA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS CARDIACO Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLE

En la literatura es posible encontrar evidencia de


posible interferencia electromagntica con: bistur
elctrico23,24, ablacin por radiofrecuencia25,26 y
resonancia nuclear magntica27, 28. En relacin a
litotricia, radioterapia y terapia electro-convulsiva,
la evidencia es contradictoria ya que hay reportes
que s muestran interferencia en estas situaciones,
y otros reportes que no. Hay comunicaciones de
casos clnicos en que se han producido frecuencias
cardacas anormalmente elevadas como resultado
de interferencias electromagnticas entre monitores
cardacos y MP/CDI con sensores de ventilacin
minuto activos30.
Por tanto, en relacin a interferencia, lo que se
sugiere es evaluar si efectivamente sta es posible
de ocurrir. Si es as; en pacientes dependientes
de la funcin de marcapasos del dispositivo, se
sugiere dejar en modo asincrnico, ya sea va
reprogramacin del dispositivo, o mediante la
aplicacin de un imn. Adems en estos casos
sera aconsejable suspender algunos algoritmos
especiales como funciones de adaptacin de
frecuencia. En el caso de CDI, se debe evaluar el
riesgo arrtmico; si es alto, es preferible activar la
respuesta al imn en los dispositivos en que esta
funcin es programable, y dejar el CDI activo, y
desactivarlo transitoriamente aplicando sobre el
un imn cada vez que se use el bistur elctrico.
Si el riego es bajo se programa previamente a
modo monitor y se reprograma al terminar la
ciruga.
En todo paciente con MP, resincronizador o
CDI que va a pabelln se sugiere el uso de bistur
elctrico bipolar o bistur ultrasnico (armnico).
Desfibriladores y marcapasos externos debieran
estar siempre disponibles durante y despus del
procedimiento.
La tcnica anestsica no alteran la funcin del
MP/CDI, sin embargo, las alteraciones fisiolgicas
que puede producir en el paciente, podran inducir
respuestas anormales en el dispositivo, y en la
interaccin dispositivo-paciente.
Manejo durante la ciruga (o durante el
procedimiento) de pacientes portadores de MP/
CDI
No es necesaria una tcnica de monitorizacin
especial aparte de la que es habitual en pabelln o
donde se realice el procedimiento.
La electrocardiografa es fundamental y obligatoria en estos pacientes, al igual que algn mtodo
de monitorizacin del pulso perifrico (palpacin
del pulso, auscultacin de ruidos cardacos, pletismografa, etc.)29.
Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

Manejo de las potenciales fuentes de interferencia


electromagntica16:
a) Bistur elctrico: Posicionar el bistur y la placa de tierra de tal forma que la corriente que
fluye entre ambos no pase por el generador ni
los cables del MP/CDI. Evitar utilizar el bistur elctrico cerca del generador y los cables
(se recomienda una distancia mayor de 15 cm).
Si es necesario usar el bistur elctrico, hacerlo
mediante pulsos cortos, intermitentes e irregulares a la ms baja energa posible. Usar bistur
elctrico bipolar o bistur ultrasnico, cada vez
que sea posible.
b) Ablacin por radiofrecuencia: Evitar el contacto
directo del catter de ablacin con la batera y
cables del MP/CDI. Evitar que el circuito del
sistema de ablacin pase a travs de la batera y
cables del MP/CDI.
c) Litotricia: Evitar dirigir el haz de litotricia
cerca de la batera del dispositivo. Podra ser
necesario inhabilitar el estmulo auricular si el
sistema de litotricia se gatilla en la onda R.
d) Resonancia Nuclear Magntica: De acuerdo
a la evidencia disponible hasta ahora, estara contraindicada en pacientes portadores
de MP/CDI. Cabe destacar que actualmente
hay 2 fabricantes en Chile con MP que permiten el uso de resonancia, por lo que ya hay
bastantes pacientes con estos dispositivos
implantados. Sin embargo, an no hay disponibles resincronizadores ni CDI para resonancia.
e) Radioterapia: Puede ser aplicada si el campo
de irradiacin est fuera del lugar donde se
encuentra el MP/CDI.
f) Terapia electro-convulsiva: Se podra aplicar en
forma segura tomando ciertas precauciones: inhabilitar las funciones del CDI, estar preparados
para tratar arritmias que puedan ocurrir durante
o despus del procedimiento y tener disponible
un MP externo en caso necesario.
g) Desfibrilacin o cardioversin de emergencia:
Detener inmediatamente cualquier fuente de interferencia electro-magntica, considerar rehabilitar las funciones antitaquiarritmia mediante
reprogramacin o retiro del imn si es el caso.
Si no hay tiempo o si lo anterior no resuelve el
problema, administrar la descarga elctrica de
acuerdo a las guas de RCP, si es posible tratando de usar la menor cantidad de energa y
evitando posicionar las paletas del desfibrilador
directamente encima del dispositivo (deben estar a ms de 15 cm). Las paletas deben posicionarse en forma perpendicular al eje del MP/
121

R. ASENJO G. et al.

Figura 10. MP DDD: falla de captura en aurcula y ventrculo de 5 s en paciente con FA sometido a CVE.

CDI y electrodos, en posicin antero-posterior.


Debe tenerse en cuenta que luego de la descarga
puede haber aumento transitorio del umbral de
estimulacin (Figura 10), lo que puede generar
asistola en pacientes sin ritmo propio. Esto generalmente dura algunos segundos, pero si se
mantiene se debe usar MP externo mientras se
reprograma el MP.

REFERENCIAS
1. Hayes DL, Lloyel MA, Friedman
PA. Cardiac Pacing and
Defibrillation: a Clinical approach.
Futura Publishing Co. 2000
2. Asenjo R. Dispositivos Cardiacos.
Captulo del libro Enfermedades
del Corazn y los Vasos (Rojas
Villegas). Editores. M. Oyonarte,
R. Corbaln, E. Escobar y O.
Romn, Editorial Mediterrneo,
2012.
3. Sweeney MO, Hellkamp AS,
Ellenbogen KA, et al. Adverse
effect of ventricular pacing on heart
failure and atrial fibrillation among
patients with normal baseline
QRS duration in a clinical trial of
pacemaker therapy for sinus node
dysfunction. Circulation 2003; 107:
2932-2937.
4. Epstein AE, DiMarco JP,
Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/
HRS 2008 guidelines for devicebased therapy of cardiac rhythm
abnormalities: a report of the
American Collage of Cardiology/
America Herat Association Task
Force on Practice Guidelines
(Writing Comit to Revise the
ACC/AHA/NASPE 2002 Guileline
Update for Implantation of Cardiac
Pacemakers and Antiarrhythmia
Devices). J Am Coll Cardiol 2008;
51: e1-62.
122

Manejo postoperatorio
El paciente debera estar monitorizado durante
todo el perodo postoperatorio, hasta que el dispositivo
halla sido interrogado y estemos seguros de su buen
funcionamiento, o se hallan restablecido las funciones
previamente inhabilitadas por efecto de interferencias
electro-magnticas, reprogramacin o uso del imn.

5. Asenjo R, Fajuri A, Gonzlez


R. Indicaciones del Implante
de Marcapasos Definitivos
y Desfibrilador Automtico.
Recomendaciones del Comit de
Educacin Continua de la Sociedad
Chilena de Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular. Rev. Chil Cardiol
2004; 23: 375-391.
. 6. Asenjo R, Cereceda M. Rol de la
Terapia de Resincronizacin Ventricular en el Tratamiento de pacientes
con Insuficiencia Cardiaca Avanzada. Rev. Cardiologa Clnica 2006;
22: 88-93.
7. Cleland JG, Daubert J, Erdmann
E, et al. The effect of cardiac
resynchronization on morbidity and
mortality in heart failure. N Engl J
Med 2005; 352: 1539-1549.
8. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer
J, et al. Cardiac resinchronization
therapy with or without an
implantable defibrillator in
advanced chronic heart failure. N
Engl J Med 2004; 350: 2140-2150.
9. Abraham WT, Young J, Len
A, et al. Effects of cardiac
resynchronization on disease
progression in patients with left
ventricular systolic dysfunction,
an indication for an implantable
cardioverter-defibrillator, and
mildly symptomatic heart failure.
Circulation 2004; 110: 2864-2868.
10. Montagna R, Asenjo R, Morris

11.

12.

13.

14.

15.

R, Shumacher E, et al. Terapia de


Resincronizacin Ventricular en
pacientes portadores de marcapasos
definitivo e insuficiencia cardaca
avanzada. Rev. Chil Cardiol 2005;
24: 48-59.
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS,
et al. Improved survival with an
implanted defibrillator in patiensts
with coronary disease at high risk
for ventricular arrhythmia. N Engl J
Med 1996; 335(26): 1933-1940.
The Antiarrhythmics Versus
Implantable Defibrillators (AVID)
Investigators. A comparison of
antiarrhythmic-drug therapy
with implantable defibrillators in
patients resuscitated from near-fatal
ventricular arrhythmias. N Engl J
Med 1997; 337: 1576-1580.
Moss AJ, Zareba W, Hall WJ,
et al. Prophylactic implantation
of a defibrillator in patients with
myocardial infarction and reduced
ejection fraction. N Engl J Med
2002; 346: 877-883.
Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et
al. for the Sudden Cardiac Death
in Heart Failure Trial (SCDHeFT) Investigators. Amiodarone
or an implantable cardioverterdefibrillator for congestive heart
failure. N Engl J Med 2005; 352:
225-237.
Asenjo R, Vidaillet H Jr, Hayes JJ.
Avances en el tratamiento de las
Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

ANESTESIA EN PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASOS CARDIACO Y DESFIBRILADOR IMPLANTABLE

16.

17.

18.

19.

taquiarritmias. Rol de los mtodos


no farmacolgicos. Rev Med Chile
1995; 123: 1137-1149.
Practice Advisory for the
Perioperative Management of
Patients with Cardiac Implantable
Electronic Devices: Pacemakers
and Implantable CardioverterDefibrillators An Updated Report
by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on
Perioperative Management of
Patients with Cardiac Implantable
Electronic Devices: Anesthesiology
2011; 114: 247-261.
Rozner M. The patient with a
cardiac pacemaker or implanted
defibrillator and management
during anaesthesia: Current
Opinion in Anaesthesiology 2007;
20: 261-268.
Sager DP. Current facts on
pacemaker electromagnetic
interference and their application to
clinical care. Heart Lung 1987; 16:
211-221.
Betra YK, Bali IM. Effect of
coagulating current and cutting
current on a demand pacemaker
during transurethral resection of
the prostate. A case report. Can
Anaesth Soc J 1978; 25: 65-66.

20. Madigan JD, Choudhri AF, Chen


J, et al. Surgical management
of the patient with an implanted
cardiac device: implications of
electromagnetic interference. Ann
Surg 1999; 230: 639-647.
21. Kazatsker M, Kusniek J, Hasdai
D, et al. Two pacemakers in one
patient: a stimulating case. J
Cardiovasc Electrophysiol 2002;
13: 522.
22. Rozner M. Pacemakers and
implantable cardioverter
defibrillators. Crit Care Med 2004;
32: 1809-1812.
23. Bailey AG, Lacey SR.
Intraoperative pacemaker failure in
an infant. Can J Anaesth 1991; 38:
912-913.
24. Wong DT, Middleton W.
Electrocautery-induced
tachycardiain a rate-responsive
pacemaker. Anesthesiology 2001;
94: 710-711.
25. Chang AC, McAreavey D, Tripodi
D, Fananapazir L. Radiofrequency
catheter atrioventricular node
ablation in patients with permanent
cardiac pacing systems. Pacing Clin
Electrophysiol 1994; 17: 65-69.
26. Trohman RG, Simmons TW, Moore
SL, Firstenberg MS, Williams D,

27.

28.

29.

30.

Maloney JD. Catheter ablation


of atrioventricular junction using
radiofrequency energy and a
bilateral cardiac approach. Am J
Cardiol 1992; 70: 1438-1443.
Achenbach S, Moshage W, Diem B,
Bieberle T, Schibgilla V, Bachmann
K. Effects of magnetic resonance
imaging on cardiac pacemakers and
electrodes. Am Heart J 1997; 134:
467-473.
Vahlhaus C, Sommer T, Lewalter
T, Schimpf R, Schumacher B, Jung
W, Lderitz B. Interference with
cardiac pacemakers by magnetic
resonance imaging: Are there
irreversible changes at 0.5 Tesla?
Pacing Clin Electrophysiol 2001;
24: 489-495.
American Society of
Anesthesiologists: Standards for
basic anesthetic monitoring. In
ASA Standards, Guidelines and
Statements, American Society of
Anesthesiologists Publication,
October 5-6, 1999.
Southorn PA, Kamath GS, Vasdev
GM, Hayes DL. Monitoring
equipment induced tachycardia in
patients with minute ventilation
rate-responsive pacemakers. Br J
Anaesth 2000; 84: 508-509.

Correspondencia a:
Dr. Carlos Montalvn R.
cmontalvan@vtr.net
Rev Chil Anest 2013; 42: 113-123

123