Balance de agua y electrolitos

El cuerpo humano est compuesto de agua en un 60% del peso total. Los
tejidos magros como el musculo y los rganos slidos contienen ms agua que
la grasa y el hueso. Como resultado, los varones delgados jvenes tienen una
proporcin mayor del peso corporal en forma de agua que las personas de
edad avanzada o las obesas. El agua corporal total se divide en 2
compartimentos: El compartimento intracelular compuesto por un 40% de agua,
y el compartimento extracelular compuesto por 20%; este a su vez se divide en
plasma (5%) y compartimento intersticial (15%). El agua corporal total se mide
con mtodos de dilucin de un indicador. Se han usado los volmenes de
distribucin de NaBr y sulfato radiactivo para medir el agua corporal total en la
prctica clnica. El volumen del compartimento intracelular se determina de
forma indirecta al restar el volumen extracelular del agua corporal total.
Una persona normal consume diariamente un promedio de 2000ml de agua,
alrededor de 75% por ingestin y el resto se extrae de alimentos slidos. Las
prdidas diarias de agua incluyen 800 a 1200 ml por la orina, 250ml por las
heces y 600 ml como perdidas insensibles. Estas ltimas ocurren a travs de la
piel en un 75% y los pulmones en un 25%, y pueden aumentar por diferentes
factores como fiebre, hipermetabolismo e hiperventilacin.
Importancia y necesidades
Es importante conocer las divisiones en compartimientos ya que una
deficiencia de lquido extracelular a menudo requiere reanimacin con
soluciones isotnicas en pacientes quirrgicos y traumatizados. Es vital la
reposicin de lquidos en este tipo de pacientes y conocer las cantidades que
se debe administrar. Normalmente se habla de un consumo diario de agua de
40 ml/kg/da, siendo de 30 a 50 ml/kg/dia el rango normal y esto depende de
cada paciente como la edad, las necesidades, o las comorbilidades con las que
llega.
La composicin qumica normal de los compartimentos del lquido extracelular
est equilibrado entre el catin principal, sodio, y los principales aniones,
cloruro y bicarbonato. Los cationes potasio y magnesio y los aniones fosfato y
protenas se encuentran en el intracelular. De estos, el sodio y el potasio tienen
principal inters; el sodio tiene propiedades osmticas y electrolticas
permanece unido con el agua. El potasio tiene propiedades de conduccin y
difusin. El consumo diario normal de estos electrolitos son: Na: 2 mEq/kg/dia,
y K: 1 mEq/kg/dia.
Cambios en la concentracin
Los cambios del sodio srico son inversamente proporcionales al agua corporal
total. Por consiguiente, las anomalas en sta se reflejan como anomalas en la
concentracin de sodio.

Hiponatremia: La concentracin de sodio disminuye cuando hay un exceso de

agua extracelular en relacin con este ion. En casi todos los enfermos con
hiponatremia, disminuye como consecuencia del agotamiento o la dilucin del
mismo. El consumo excesivo de agua o el exceso iatrognico por
administracin intravenosa de agua libre pueden causar hiponatremia. Los
pacientes posoperados son particularmente propensos a secretar ms
hormona antidiurtica (ADH), la cual aumenta la reabsorcin de agua libre
proveniente de los riones, situacin que causa expansin del volumen e
hiponatremia. Por lo general, este hecho se autolimita, ya que tanto la
hiponatremia como la expansin de volumen disminuyen la secrecin de ADH.
Adems diversos frmacos tienen capacidad de retener agua y ocasionar
hiponatremia, las personas de edad avanzada son susceptibles a esta
condicin. La hiponatriemia por agotamiento resulta de un menor consumo de
sodio o de un aumento de la prdida de lquidos que contienen sodio. Entre las
causas se encuentran una reduccin en la ingesta de sodio, como en una dieta
baja en sodio, o la alimentacin entrica, la cual casi siempre es baja en sodio;
las prdidas gastrointestinales (vmito, aspiracin nasogstrica prolongada o
diarrea); y prdidas renales (diurticos o una nefropata primaria). Por ltimo,
es posible observar hiponatremia cuando hay un exceso de soluto en relacin
con el agua libre, como en estados de hiperglucemia sin tratamiento o al
administrar manitol. Cuando se valora la hiponatriemia en presencia de
hiperglucemia, es necesario calcular la concentracin corregida de sodio como
sigue: Por cada 100 mg/100 ml de incremento de la glucosa plasmtica por
arriba del valor normal debe disminuir el sodio plasmtico 1.6 meq/L. Los
signos y sntomas de hiponatriemia dependen del grado de esta ltima y de la
rapidez con que ocurri. Las manifestaciones clnicas tienen principalmente su
causa en el sistema nervioso central y se relacionan con intoxicacin celular
hdrica y los incrementos concurrentes de la presin intracraneal. La
insuficiencia renal oligrica tambin puede ser una complicacin temprana en
caso de hiponatriemia grave.
Hipernatremia: Esta alteracin resulta de una prdida de agua libre o por un
aumento del sodio en casos en los que hay exceso de agua. La hipernatriemia
hipervolmica suele deberse a la administracin iatrognica de lquidos que
contienen sodio (incluso bicarbonato de sodio) o un exceso de
mineralocorticoides, como se observa en el hiperaldosteronismo, el sndrome
de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congnita. La hipernatriemia
normovolmica se relaciona con causas renales (diabetes inspida, diurticos,
nefropata) o extrarrenales (gastrointestinales o piel) de prdida de agua,
aunque las mismas condiciones pueden dar como resultado hipernatriemia
hipovolmica. Como los sntomas se relacionan con la hiperosmolaridad,
predominan los efectos en el sistema nervioso central. El agua pasa del
espacio intracelular al extracelular en respuesta a un espacio extracelular
hiperosmolar, lo que da por resultado deshidratacin celular. Esta situacin
origina traccin en los vasos cerebrales y da lugar a hemorragia
subaracnoidea. Los sntomas del sistema nervioso central pueden variar desde
inquietud e irritabilidad hasta convulsiones, coma y muerte. Tambien pueden

darse signos clsicos en hipernatremia hipovolmica como taquicardia,

ortostasis e hipotensin, as como mucosas secas y viscosas.
Hiperpotasemia: se define como una concentracin de potasio mayor de los
lmites normales de 3.5 a 5 mEq/L. Se debe a un consumo excesivo de potasio,
aumento de la liberacin del potasio de las clulas o deterioro de la excrecin
renal. El incremento del consumo se puede deber a complementos orales o
intravenosos, as como a transfusiones sanguneas. La hemlisis, rabdomilisis
y lesiones por aplastamiento pueden alterar las membranas celulares y liberar
potasio hacia el lquido extracelular. La acidosis y un incremento rpido de la
osmolalidad extracelular por hiperglucemia o administracin de manitol
aumentan la concentracin srica de potasio ocasionando el desplazamiento
de iones potasio al espacio extracelular. Los sntomas de hiperpotasiemia son
sobre todo gastrointestinales, neuromusculares y cardiovasculares. Entre los
sntomas gastrointestinales estn nusea, vmito, clicos intestinales y diarrea;
los sntomas neuromusculares comprenden desde debilidad a parlisis
ascendente
hasta
insuficiencia
respiratoria.
Las
manifestaciones
cardiovasculares varan de cambios en el electrocardiograma (ECG) a arritmias
y paro cardiacos. Las alteraciones en el ECG que se podran observar en la
hiperpotasiemia son onda T picuda, ampliacin del QRS, onda P aplanada,
intervalo PR prolongado y fibrilacin ventricular.
Hipopotasemia: Esta alteracin es ms comn que la anterior en el paciente
quirrgico. Las causas pueden ser consumo inadecuado; excrecin renal
excesiva; prdida de potasio en secreciones patolgicas del tubo digestivo,
como en el caso de la diarrea, fstulas, vmito, o gasto nasogstrico alto; o
desplazamiento intracelular como se observa en la alcalosis metablica o en el
tratamiento con insulina. Los sntomas de hipopotasiemia , igual que los de
hiperpotasiemia, se deben principalmente a causas gastrointestinales,
neuromusculares y cardiacas, y pueden abarcar leo, estreimiento, debilidad,
fatiga, disminucin de reflejos tendinosos, parlisis y paro cardiaco. Las
alteraciones en el ECG que hacen pensar en hipopotasiemia son ondas U,
aplanamiento de la onda T, cambios en el segmento ST y arritmias.
Aporte energtico en el paciente quirrgico
El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirrgico es evitar o detener los
efectos catablicos de la enfermedad o de la lesin. El paciente tiene
necesidades calricas diarias para poder generar energa y cumplir sus
funciones a partir de estas. Este gasto energtico en un estado basal se puede
medir mediante la ecuacin de Harris benedict:
GBE en hombres: 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) 6.76 (E) kcal/dia
GBE en mujeres: 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (T) 4.68 (E) kcal/dia
Estas ecuaciones, ajustadas segn el tipo de estrs quirrgico, son adecuadas
para estimar las necesidades energticas en ms de un 80% de los pacientes
hospitalizados. Despus de un traumatismo o septicemia, aumentan las
demandas de sustrato energtico y se requiere una cantidad de caloras no

protenicas mayor que la del gasto de energa calculado. Estas caloras no

protenicas adicionales que se proporcionan despus de una lesin suelen ser
1.2 a 2.0 veces ms que el gasto de energa en reposo calculado, segn el tipo
de lesin.
El suministro de 25 35 kcal/kg/dia cubrir adecuadamente las necesidades
energticas en la mayor parte de pacientes posquirrgicos, con un riesgo bajo
de sobrealimentacin. Este suministro de caloras tiene que racionarse en
protenas, carbohidratos, y grasas. Cada gramo de protena equivale a 4 kcal,
grasas 9 kcal, y cada gramo de carbohidrato 4 kcal.