You are on page 1of 13

1) ECTOSCOPIA

:
a. Mujer o hombre “de un determinadad edad”, aparentemente
de “X” años
b. Actitud o postura
i. Erguida
1. Normal
Cómoda
Forzada
ii. Decúbito
1. Activo
Pasivo
2. Dorsal
Ventral
Lateral
iii. Posición
1. Ortopnea
Genupectoral
Cuclillas
2. De pie
c. Estado de nutrición
i. Buena nutrición IMC
ii. Mala nutricionI IMC
iii. Caquetico
iv.
d. Tipo constitucional
i. Kretschner
1. Leptosómico/ longitipo: tronco y miembros
esbeltos, delgados; hombros estrechos y caídos,
musculatura débil, cráneo pequeño, manos delgadas,
tórax aplanado, ángulo esterno-costal agudo, rostro
alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento
esquizoide o esquizo-tímico: hipersensitivo, tímido,
temeroso, nervioso, amante de la naturaleza y de los
libros. Otros individuos de este tipo son insensibles,
obtusos, dóciles. Mayor frecuencia de tuberculosis y
úlcera gástrica y de esquizofrenia.

a. Ulcera gástrica TBC
b. Hipertiroidismo Esquizofrenia
2. Atlético/ braquitipo : talla y longitud de

miembros, mediana a grande; hombros anchos, tórax
voluminoso, ángulo esterno-costal recto, caderas
angostas, relieves óseos faciales, prominentes;
musculatura muy desarrollada (figura 1.3).
Temperamento viscoso o ixotímico: individuo sosegado,
circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta
torpe y tosco, pobre en reacciones, pero explosivo,
violento; tendencia a la actividad física, gusto por los
deportes pesados. Mayor frecuencia: epilepsia.

a. Reumatismo
Enf. Coronaria
b. Epilepsia
Psicosis M-D
3. Pícnico
/ habito
brevilineo/macroesplacnico: individuo
rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana,
cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso,
ángulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo abundante
especialmente en el vientre; miembros y hombros
delgados, musculatura floja (figura 1.2). Temperamento
cicloide o ciclotímico: individuo sociable, amable, de
buen genio, pero cambiante, explosivo; de fuerte
sentido de la realidad concreta. Mayor frecuencia de
psicosis maníaco-depresiva; diabetes, enfermedades
de la vesícula biliar, hipertensión arterial,
arterioesclerosis.

a. Enf. Cardiovascular
Diabetes
b. Enf. Respiratorias
4. Displásico/normoplacnico: anomalías

Gota

constitucionales como, enanismo y gigantismo, los
casos extremos de los otros tipos y los tipos mixtos
imposibles de clasificar. Siendo esta una desviación o

necesita un responsable poner su nombre e parentesco q) Responsables de la historia clínica: r) Tipo de anamnesis: directa (paciente) o indirecta (información brindada por un familiar) s) Teléfono: t) E-mail: 2. Mala g. Facies i. simetrica i. Buena ii. divorciado/separado. angustiado o no. conviviente.detención del proceso de plastificación.1) DATOS DE FILIACION: a) Nombre y Apellidos: b) Edad c) Ocupación: si trabaja en comerciante de que. o está en coma. Alta ii. Si se encuentra con sudoración o no j. es decir adquisición y moldeamiento de la forma física normal a. Clinica: el dia en el que entro p) Persona responsable: si la persona es mayor. Activo (por si solo ) ii. Epilepsia Esquizofrenia e. si es obreo de que. Precisar el tiempo de enfermedad (de hace horas. Colaboración i. Limpia 2) ANAMNESIS 2. Asimétrica 1. Pasivo (necesita ayuda) f.1) DATOS DE FILIACION: 2. Mediana h. emergencia. e) Idioma: f) Grado de instrucción: si fue completa o no g) Religión: h) Raza: i) Fecha y lugar de nacimiento: districo GROCIO PRADO provincia CHINCHA y departamento ICA j) Lugar de procedencia: desde cuando tiempo a estado en chincha k) Tiempo en el lugar de procedencia: l) Residencia actual: donde esta viviendo ahorita m) Forma de ingreso: por donde ingreso. días. consulta externa n) Fecha de ingreso: dia en el que ingreso o) Fecha de Hist. Movimientos i.2. especificar en que d) Estado civil: soltero. Adecuada al clima ii. Vestimenta i. k. meses) el dolor . si presenta molestia o no. Talla i. o no esta en su sano juicio. Baja iii. casado.1) Tiempo de enfermedad: i.

 Espasmos → Contracción involuntaria de los músculos.2) Forma de inicio:  Forma de inicio brusca(espontanea) o insidiosa(poco a poco se va instaurando la enfermedad.4) Signos y síntomas principales:  ¸Cefalea ¸  Dolor ¸  Sangrado  ¸Bochornos/sudoraciones nocturnas ¸  Palpitaciones ¸ que se perciben como si el corazón estuviera latiendo con violencia o acelerando.3) Curso:  Progresiva: empezó leve hasta un severo y aumenta progresivamente  intermitente: dolor que va y viene  episódica/estacionario: el dolor sigue igual 2.2.  Disfagia → Dificultad para deglutir  Odinofagia → que implica la presencia de dolor al deglutir. pudiendo suceder al poco tiempo de la intervención o pasados algunos años  Depresion/tristeza ¸  Ansiedad/angustia ¸  Perdida de la memoria ¸  Incontinencia urinaria ¸perdida del control de la vejiga  Incontinencia urinaria por esfuerzo ¸  Incontinencia urinaria por urgencia ¸  Incontinencia urinaria mixta ¸  Incontinencia urinaria continua ¸  Nicturia ¸  Perdida de orina extrauretral ¸  Incontinencia no categorizada ¸  Sindrome de vejiga irritable/deurgencia/frecuencia de urgencia ¸  Tenesmo vesical ¸  Esfuerzos para orinar ¸  Chorro deficiente .  Polaquiuria ¸ aumento del número de micciones  Dolor abdominal ¸  Dolor lumbar  ¸Estreñimiento  ¸Sensacion de bulto en genitales  ¸Hernia ¸  Eventración ¸ una eventración es una hernia que aparece en la zona de incisión de una anterior intervención quirúrgica sobre el abdomen. Sensación de falta de aire.  Fiebre ¸  Tumor ¸  Flujo vaginal anormal ¸  Prurito vaginal ¸ rascado vaginal  Disuria ¸ Dificultad o dolor en la evacuación de la orina.  Astenia → Debilidad falta de vitalidad  Disnea → Dificultad para respirar.2.2. después dolor de cabeza) 2.2. primero diarre.

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante. y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por medicina interna. evolución del síntoma( mejora o empeora. constante o por crisis). se encuentra recibiendo tratamiento. nombre del fármaco e dosis consumida por dia. automedicación. localizado en región precordial. localización .2. no irradiado. factores que lo atenúan o intensifican. para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía. . donde días después es sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. consultas previas. precipitantes y/o causales. de aparición insidiosa. que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. acompañado de criodiaforesis y náuseas..2. extensión. con las mismas características del inicial. síntomas asociados. intensidad. motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez. pero con menor intensidad (5/10). intensidad 7/10.5) RELATO  Identificar:  Factores predisponentes  Factores precipitantes  Factores causales  Variaciones en los síntomas  Factores que atenúan  Factores que intensifican  Tratamientos previos  Automedicación  Exámenes auxiliares  Fecha de parición del síntoma. Ocasionalmente. factores predisponentes. Actualmente.

ingesta excesiva de alimentos.aumento del número de micciones o poliuria. o Nicturia.Expulsión involuntaria de orina durante la noche.salida de sangre roja a través del recto o Pujo aumentado  Frecuencia -Veces /dia Peso . que comprende a la vez la pica (tendencia de ingerir sustancias no comestibles por ejemplo tierra y a la malacia)  Sitofobia : temor a comer o Normal o Aumento o Disminuida.  Frecuencia veces/dia Deposiciones o Normal o Hematoquezia. no por hombre sino por perdida de la sensación de saciedad(apetito insaciable)  Bulimia: ingesta excesiva de alimentos en periodos muy cortos .2.Es un gasto urinario excesivo. Dificultada para dormir Causa: o Hipersomnia (somnolencia diurna excesiva o Parasomnia (trastornos menores del sueño como sobresaltos o agitación motora durante el)    Orina o Normal o aspecto o cantidad o polaquiuria. para eliminar por bomitos  Parorexia: trastorno del apetito.6) FUNCIONES BIOLOGICAS  Apetito:  Anorexia. perdida o carencia de apetito  Hiperorexia o polifagia: hambre excesiva  Acoria. causa  Sed  Hipodipsia: Trastorno en el cual la salud se ve amenazada por una ingesta de líquidos anormalmente baja  Polidipsia: aumento anormal de la sed y que puede llevar al paciente a ingerir grandes cantidades de líquidos o Normal o Aumento o disminuida  Sueño o Normal o Insomnio.2.

.2.3. que animal? o Desague: SI o NO  ALIMENTACION o Variada o Predomio grasa o Predomino a carbohidratos o Predominio verdura o Predomino a frutas o Vegetariano  VESTIMENTA o Mal estado de higiene o Si está Rota o Si está limpia  RESIDENCIAS ANTERIORES o Donde a vivía antes  OCUPACION ANTERIORES o Según donde trabaja enfermedad dependientes.1) GENEREALES  VIVIENDA o Material o Ubicación geográfica: donde esta ubicada.3. o Relaciones contranatura: VIH 2. grande o pequeño la ventana o Agua: SI o NO o Numero de personas: o Crianza de animales: SI o NO .o Normal o si a perdido o aumentado de peso. o 2.1. o Luz : SI o NO o Dormitorios : o Ventilación: SI o NO.…. Precisar el aumento o perdida por tiempo 2.3) ANTECEDENTES: 2. .3) PATOLOGICOS  Enfermedades eruptiva: que tipo y hace cuanto le dio.1.1) PERSONALES 2.3.3.2) FISIOLOGICOS  DESARROLLO PSICOMOTRIZ o Parto : ectosico o distosico o Escolaridad: si sido normal o problemas psicologicos o Nº de matrimonios: 1.3… o Deporte: si practica algún deporte o Habilidades: si tiene habilidades y en que se basa  ESFERA SEXUAL o Primera relación sexual o Nº de parejas sexuales o Frecuencia de relaciones sexuales o Uso de preservativo o Contacto de riesgo: mucho frecuencia en mujeres de compañía.1.

te Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados. harinas y sal.3. Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo). Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad. alimentos o Ultima Rx torax: o Reacción alérgica medicamentosa: reacción a algún medicamento o Toma alguna medicación y que toma o Habitos nocivos:  Alcoho:  Con que frecuencia  Tabaco  Drogas  Café.M Fiebre malta/brucelosis: queso contaminado de cabra transmisión. actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas. aproximadamente 2 paquetes diarios. hasta hace 4 años aproximadamente.2) ANTECEDENTES FAMILIARES  Abuelos  Padre . hasta hace 2 años aproximadamente. Actualmente no consume (hace 4 años). Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.                   o Escarlatina o Sarampión o Difteria o Varicela o Rubeola o Eritema o Exantema súbito (roséola lactante o Exantemática o erutiva D. Hepatiis Hipertensión arterial Infección del tracto urinario Fiebre tífica Tuberculosis Contacto con tuberculosis Enfermedad de transmisión sexual Asma Cardiopatía Parasitosis hemorragia OTROS o Accidentes y secuelas: o Hospitalizaciones previas:  En que año o dia y porque o Operaciones quirúrgicas previas:  Que operaciones a tenido o Transfusiones o Vacunas: que tipo de vacunas tiene o Alergias: a medicamento. 2.

3 PIEL Y FANERAS:      Color Temperatura Humedad Consistencia Hallazgos anormales .1. parpados.    Madre Hermanos Hijos Esposo 3) EXAMEN FISICO 3. o tipos de desnutrición.1) GENERAL 3. Mesomorfo y Endomorfo.  Lucido y Orientado en Tiempo. surco nasogeniano o Hipocalcemiavsigno de choxstek  Actitud (postura): esta en el principio  3. ee nasal. Espacio y Persona: o Estado de conciencia según la escala de glasgow  Estado general ( suma de estado de hidratación + estado de conciencia + nutricion) o Bueno o Regular o Malo  Estado de hidratación ( o Bueno o Regular o Malo  Estado de nutricion (caquexia.1.1 FUNIONES VITALES: 3.1.2 ASPECTI GENERAL:  BIOTIPO o Ectomorfo. sobrepeso u obesidad) o Bueno o Regular o Malo  Grado de colaboración al interrogatorio  Fascies o Agnata hacia atrás o Pirgnota hacia delante o Simetría de pliegues ffrnotales.

lesiones solidas <1 cm. son duros o blandos  Distribución – anasarca en todo el cuerpo  Fóvea  3.corte lineal  Fisura o grietas  Ulceración : erociones  3.lesion solida de >1 cm con tendencia a cicatrización Tumores.o o o o o o o o o Maculas. Pustula – lesion sobreelevada de contenido purulento Solución de continuidad.5 APARATO LOCOMOTOR  SISTEMA OSTEOARTICULAR  COLUMNA VERTEBRAL . color eritematoso (rojillo) Tubérculo.1. rojo. proliferación de la celula epidermis Nodulo.aparición primaria elevada y solida mas de 2 cm de color igual o diferente a la piel Vesículas.1. temperatura( celulitis caliente y si es frio es problema renal). causa de quemadura roce o enfermedad Ampolla o flictenas.lesion solida profunda mas palpable que visible.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: referirse a la grasa  Cantidad y distribución del tejido adiposo o Esta en regular cantidad o Esta distribuido en el torax abdomen o O en la cara cuching o En todo su cuerpo  Hallazgos anormales o Edema  Palido.abultamiento que aparece en la piel en forma de bolsa pequeña llena de liquido.elevaicion de la peil de contenido liquido. puede llegar al cm.manchas o lesiones por cambio de coloración de la piel sin modificación a sus condiciones Papulas.

.

.

6 LINFATICO  INSPECCION Y PALPACION o Localización  o Numero o Tamaño  Aproximadamente 1 cm o 2 cm o Dolorabilidad o Fijación a planos profundos  Móvil  fijo o consistencia  duro  petreo (duro)  blando  3.2 REGIONAL 3. o Color o Hidratación o Implantación o Signos de calvicie o Seborrea o Frente tamaño forma y entradas delcabello o Exostosis (prominencia) y hundimiento o Signo de macewen: caso de hipertensión intracraneana (abscesos cerebales hidrocefalia) .forma de quilla .1. al percutir la parietal hay resonancia mayor que en estado sanor  OJOS o Arco superciliar . 3.1. si lo miras de lado la cabeza tiene forma de coliflor o “T”  Cabello o Cantidad de cabello.1 CABEZA 3.1 CRANEO  Posicion y movimiento o Tics  Forma o Mesaticefalia (normal) o Dolicocefalia (mayor anteroposteriro) o Braquicéfalo (diámetro mayor transverso o Plagiocefalia (diámetro mayor oblicuo) o Nalicefalia (gibas frontales o Turricefalia – en forma de torre o Escafocefalia.2.2. los parietales alargados mas de lo normal.

simétrica o Tamaño grande pqeño o Muco oral  Carrillos  Encías  lengua o .aumeno de tamaño  Miosis.disminución de tamaño  Reflejo fotomotor.delgada alargada.  Tamaño normal o uno mas que el otro  Exoftalmos (proptosis)  Micro o macroftalmo.o o o o o o o Cejas y pestallas  Cejas sinofridia (no hay separación entre ambas cejas)  Triquiasis.con la luz se agrande o se achica  NARIZ o Pirámide nasal  Lepto meso y platirrino.criptoftalmos Pupila  Discoria –aletaracion en su forma  Midrisis. pequeño o grande de ojo Conjuntiva  Debajo del ojo la mucosa  Rosada o palida Esclera  Si esta amarilla o normal  Se dice que tienen un medio amarillenta pero no está blanco – esclera sucia Cornea  Es como un vidrio hay que  Opacificacion.crecimiento de folículo sebáceo  OIDO o Pavellon auricular  Cartílago móvil no doloroso o Conducto auditov externo  Ninguna obstrucción o Zona preauricular y zona retroauricularduele signo indirecto de otitis. poco grueso y ancho  Rinofima.esclerocornea  Ausencia de cornea .orientación interna por las pestañas Parapados Globo ocular  Movimientos oblicuos.  BOCA o Labios forma. superior e inferior.