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Historia

Clnica
Acadmica
(tercera edicin)

Universidad Nacional Autnoma de Mxico


Facultad de Medicina
Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Historia Clnica Acadmica


tercera edicin

ISBN: 970-32-2645-0
2005.
Derechos reservados conforme a la ley.
Facultad de Medicina, UNAM.
Folio CAPES: 008/2006.

El contenido de esta publicacin est protegido por la Ley de


Derecho de Autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, por ningn medio mecnico, electrnico o cualquier
otro, sin el permiso escrito del Comit Asesor de Publicaciones, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de
Mxico.
Supervisin editorial a cargo del CAPES. El contenido de este
Manual es responsabilidad de sus autores ya que constituye un
auxiliar de la enseanza.

FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers


Director

Dr. Fernando Castillo Njera


Coordinador de Control de Gestin y Enlace

Dra. Rosalinda Guevara Guzmn


Secretaria General

Dr. Arturo Ruiz Ruisnchez


Coordinador de Servicios a la Comunidad

Dr. Pelayo Vilar Puig


Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin

Dr. Malaquias Lpez Cervantes


Proyectos Especiales de Investigacin

Dr. Juan Jos Mazn Ramrez


Secretario de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social
Dra. Irene Durante Montiel
Secretaria Tcnica del Consejo Tcnico
Dr. Melchor Snchez Mendiola
Secretario de Educacin Mdica
Dr. Ricardo Valdivieso Caldern
Secretario de Servicios Escolares
Dr. Luis Felipe Abreu Hernndez
Secretario de Planeacin
C.P. Francisco Cruz Ugarte
Secretario Administrativo
Lic. Ral A. Aguilar Tamayo
Secretario Jurdico y de Control Administrativo
Dr. Guillermo Rosales Daz
Coordinador de Investigacin
Dra. Gloria Bertha Vega Robledo
Coordinadora de Educacin Mdica Continua
Dra. Teresa Fortoul van der Goes
Coordinadora de Ciencias Bsicas
Dra. Ma. Eugenia Ponce de Len
Coordinadora de Modificacin del Plan de Estudios

SECRETARA DE ENSEANZA CLNICA,


INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL

Dr. Juan Jos Mazn Ramrez


Secretario
Dr. Eduardo Gonzlez Quintanilla
Jefe de la Unidad de Planeacin y Evaluacin
Ing. Genaro Snchez Romano
Jefe de la Unidad de Programacin,Supervisin e Informacin
Dra. Grisel Emilia Uribe Martnez
Jefa del Departamento de Tercer Ao
Dra. Gabriela Villarreal Guerra
Jefa del Departamento de Cuarto Ao
Dra. Ana Mara Monterrosas Rojas
Jefa del Departamento de Internado Mdico

RESPONSABLES DE LA ELABORACIN
DE ESTE MANUAL
Dr. Juan Jos Mazn Ramrez
Dr. Eduardo Gonzlez Quintanilla
Dr. R. Mauricio Domnguez Brito
Dr. Enrique Espinosa Manriquez
Dr. Ulises Guzmn Garca
Dr. Hugo Meja Arregun
Dra. Grisel Emilia Uribe Martnez
Dra. Beatriz Rosales Oliva
Dra. Karem Mendoza Salas
Dra. Hena Guadalupe Pineda Rivera
Dr. Jorge Pea Balderas
Dr. Javier Aragn Robles
Dra. Gabriela Villarreal Guerra

Dr. Abel Delgado Fernndez


Jefe del Departamento de Servicio Social
Lic. Jos Antonio Irzar Rojas
Jefe del Departamento de Apoyo Acadmico
Dr. Jess Martnez Crdenas
Jefe del Departamento de Informacin y Control Docente
Dr. Avissa Alcntara Vzquez
Jefe del Departamento de Patologa
Lic. Juan Jos Prez Cruz
Jefe de la Unidad Administrativa

AGRADECIMIENTO
La realizacin del trabajo tcnico de este Manual estuvo
a cargo del licenciado Moises Mendoza Baltazar.

Contenido

1. Presentacin _______________________________________ 7
2. Carta de los derechos generales de los pacientes ________ 8
3. Carta de los derechos generales de los mdicos _________ 11
4. Cdigo de conducta biotica y/o deontolgico
del personal mdico y paramdico ____________________ 18
5. Introduccin ________________________________________ 19
6. Historia clnica acadmica ____________________________ 23
7. Procesamiento de la informacin ______________________ 30
Diagnsticos ________________________________________ 30
8. Plan de manejo, pronsticos y criterios de referencia _____ 31
Anexo A
Concentrado de exmenes de laboratorio, gabinete
e imagenologa _______________________________________ 33
Anexo B
Autoevaluacin de la historia clnica acadmica _____________ 35
Anexo C
Gua para el alumno al preparar la discusin de un
caso clnico _________________________________________ 36
Diagrama de discusin de un caso _______________________ 37
Anexo D
Glosario de trminos __________________________________ 39
Lecturas recomendadas _________________________________ 43

[5]

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Presentacin

de pregrado tiene como


objetivo terminal graduarse como mdico general; su
campo de trabajo ser muy amplio y difcil ya que se
espera que sea capaz de solucionar en el primer nivel
de atencin alrededor de 80 a 85 % de los problemas de
salud en Mxico.
Esto deber hacerlo prcticamente solo y con aplicacin de tecnologa bsica, ya que en muchas ocasiones
no tendr acceso a recursos tecnolgicos ms complejos, ya sea por razones econmicas, de ubicacin geogrfica o por limitaciones laborales. Esto implica que el
mdico general deba contar con una muy slida formacin clnica.
Para obtener esta formacin, el estudiante ingresa a
sedes clnicas a partir del estudio de las asignaturas de
Propedutica y Fisiopatologa y de Patologa general; en
los siguientes cursos: tercero, cuarto y quinto aos,
aprender y afinar una serie de conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores que habr de aplicar
para solucionar los problemas de salud.
Para lograrlo, cuenta con una metodologa (el
mtodo clnico), un instrumento (la historia clnica)

sistematizada que permite: analizarlos, establecer hiptesis diagnsticas, manejo teraputico, pronstico y
criterios de referencia.
Los propsitos fundamentales de esta propuesta son:

y una forma de razonamiento particular de los


mdicos (el razonamiento clnico).
Es por esto que la Secretara de Enseanza Clnica,
Internado y Servicio Social (SECISS), consciente de la
importancia de favorecer un proceso de enseanzaaprendizaje bien estructurado, propone el presente formato de Historia Clnica Acadmica (HCA) que, sin ser
exhaustivo, cumple con los requisitos acadmicos y
metodolgicos indispensables para recabar la informacin clnica de los pacientes en una forma lgica y

anza que margine al tutor; todo lo contrario, hace nfasis


en la necesidad de contar siempre con su presencia y
apoyo para orientar y corregir al alumno, puesto que, en
este proceso, el compromiso universitario, as como la
experiencia profesional y acadmica de los tutores,
resultan insustituibles.

L ESTUDIANTE DE MEDICINA

Historia Clnica Acadmica

a) Facilitar y mejorar el proceso de enseanzaaprendizaje.


b) Unificar el criterio de los profesores.
c) Que el alumno aprenda y ejercite el mtodo clnico,
a travs de obtener, registrar, ordenar y procesar la
informacin clnica.
Con el objeto de apoyar el aprendizaje de las competencias a lograr por los alumnos durante el curso de
Propedutica y Fisiopatologa, se ha integrado a este
Manual la Carta de los Derechos Generales de los
Pacientes, la Carta de los Derechos Generales de los
Mdicos y el Cdigo de Conducta Biotica y/o Deontolgico del personal mdico y paramdico, as como un
Glosario de trminos frecuentemente usados durante el
curso.
Dado que los ciclos clnicos son terico-prcticos, el
presente formato no pretende ser una gua de autoense-

UNIDAD DE PLANEACIN
Cd. Universitaria, D.F., mayo de 2005

2
Carta de los Derechos Generales de los Pacientes*

del Plan Nacional de Desarrollo


2001-2006 destaca el esfuerzo que se har para
progresar en la salud de los mexicanos, lo que supone,
entre muchos otros, la aplicacin de las normas y los
procedimientos en las instituciones con un sentido centrado en la tradicin social. De igual forma, se considera
que para hacer realidad estos proyectos Mxico debe
contar con un sistema que responda con calidad y
respeto a las necesidades y expectativas de los mexicanos; que ample sus posibilidades de eleccin; que
cuente con instancias eficaces para la presentacin de
quejas y con mecanismos de participacin en la toma de
decisiones.
Para coadyuvar al cabal cumplimiento de estos compromisos surge la Cruzada Nacional por la Calidad de los
Servicios de Salud la cual propone mejorar la calidad de
los servicios de salud abatiendo las desigualdades entre
entidades, instituciones y niveles de atencin, lo que
implica, entre otros aspectos, garantizar un trato digno a
los usuarios, proporcionarles informacin completa y una
atencin oportuna.
Por ello, el Programa Nacional de Salud destaca la
L MENSAJE CENTRAL

importancia del respeto a los derechos de los pacientes,


fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacer
sus demandas, lo que entraa respetar su dignidad y
autonoma, garantizar la confidencialidad de la informacin generada en la relacin mdico-paciente y brindar
una atencin que disminuya los mltiples puntos de
espera; aspectos de mayor relevancia en los que la
CONAMED en sus cinco aos de labores ha contribuido
intensamente, favoreciendo la aplicacin de medios alternativos para la solucin de conflictos y no slo ha
*

Fuente: Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).


http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.

puesto a disposicin de mdicos y pacientes la posibilidad de resolver sus diferencias a travs de la conciliacin
y el arbitraje, sino que, adems, estadsticamente lleva a
cabo acciones de gestin que resuelven problemas inmediatos del paciente. De igual manera, emite recomendaciones para contribuir a elevar la calidad de los servicios
mdicos y mejorar la relacin mdico-paciente.
Sin embargo, es necesario avanzar en la consolidacin
de una cultura que fomente la participacin social y la
corresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cual
es necesario destacar las prerrogativas que las propias
disposiciones sanitarias de nuestro pas regulan en beneficio de los pacientes, las cuales habrn de definirse en
forma precisa y difundirse entre los propios usuarios de
los servicios de salud. Es por ello que se encomend a la
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico esta tarea, encaminada a coordinar los esfuerzos institucionales para
definir un proyecto que fuera puesto a consideracin de
las organizaciones sociales. En l se plantearon los
derechos de los pacientes frente al mdico que le brinda
atencin que concluy con el diseo de la presente Carta
de los Derechos Generales de los Pacientes.
Dentro de las acciones efectuadas para la realizacin
de este proyecto estuvo la revisin y anlisis exhaustivo
de los antecedentes internacionales y la bibliografa
mundial lo que permiti la redaccin de un anteproyecto
y la conformacin de un grupo encargado de conducir su
elaboracin. En dicho grupo participaron: la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico, la Subsecretara de Innovacin y Calidad, la Comisin Nacional de Biotica, la
Comisin Nacional de Derechos Humanos, la Federacin
Nacional de Colegios de la Profesin Mdica, la Direccin
de Prestaciones Mdicas del IMSS, la Subdireccin
General Mdica del ISSSTE, la Comisin Interinstitucional de Enfermera y la Direccin General de Asuntos
Jurdicos de la SSA.

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

El grupo conductor inici sus trabajos a fines del mes


de mayo del presente ao. Al trmino de la sesin se
acord analizar los criterios que se proponan y convocar
a una segunda reunin para su revisin durante los
primeros das de julio. Durante sta, se elabor un
documento en forma de declogo, mismo que se acord
enviar para su validacin y consenso a las instituciones
del Sector Salud, Colegios, Asociaciones, Sociedades,
Consejos y otras agrupaciones de la salud, as como a las
Comisiones de Derechos Humanos. Posteriormente, en
una segunda fase, se incluy a las universidades y
representantes de la sociedad civil a travs de organizaciones no gubernamentales. Se consultaron un total de
1 117 instituciones representantes de la salud y la
sociedad mexicana con la finalidad de conocer y recibir
aportaciones que enriquecieran el documento. Finalmente, despus de haber analizado los comentarios y propuestas, se presentaron las conclusiones en una tercera
reunin celebrada en el mes de noviembre, de la cual
result el documento definitivo que ahora se presenta para
su difusin.
El declogo incluye, adems, en cada uno de sus
artculos, el fundamento legal contemplado en los diferentes ordenamientos jurdicos relacionados con la materia.
1. RECIBIR ATENCIN MDICA ADECUADA
El paciente tiene derecho a que la atencin mdica se le
otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que
se brinda la atencin, as como a ser informado cuando
requiera referencia a otro mdico.

Ley General de Salud. Artculos 51 y 83.


Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos
25 y 48.

3. RECIBIR INFORMACIN SUFICIENTE, CLARA,


OPORTUNA Y VERAZ
El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho
a que el mdico tratante les brinde informacin completa
sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con
oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno
del estado de salud del paciente y sea siempre veraz,
ajustada a la realidad.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos
29 y 30.
NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico. Numeral 5.5.

4. DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIN


El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho
a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna
forma de presin, aceptar o rechazar cada procedimiento
diagnstico o teraputico ofrecido, as como el uso de
medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes
terminales.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica. Artculo
80.
NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico. Numerales 4.2 y 10.1.1.

Ley General de Salud: Artculos 51 y 89.


Reglamento de la Ley General de Salud en materia de

Anteproyecto del Cdigo-Gua Biotica de Conducta


Profesional de la SSA. Artculo 4, fraccin 4.3.

prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos

Declaracin de Lisboa de la Asociacin Mdica Mundial sobre los Derechos del Paciente del 9 de enero

21 y 48.

de 1995, apartado C del punto nmero 10.

2. RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO


El paciente tiene derecho a que el mdico, la enfermera
y el personal que le brinden atencin mdica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus
convicciones personales y morales, principalmente las
relacionadas con sus condiciones socioculturales, de
gnero, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el
padecimiento que presente y se haga extensivo a los
familiares o acompaantes.

Historia Clnica Acadmica

5. OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO
VLIDAMENTE INFORMADO
El paciente, o en su caso, el responsable en los supuestos que as lo seale la normativa, tiene derecho a
expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando
acepte sujetarse con fines de diagnstico o teraputicos
a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual
deber ser informado en forma amplia y completa en qu
9

consisten, de los beneficios que se esperan, as como de


las complicaciones o eventos negativos que pudieran
presentarse a consecuencia del acto mdico.
Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el
paciente decida participar en estudios de investigacin o
en el caso de donacin de rganos.
Ley General de Salud. Artculos 100 Fracc. IV 320 y 321.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios mdicos. Artculos 80 y 81.

8. RECIBIR ATENCIN MDICA EN CASO


DE URGENCIA
Cuando est en peligro la vida, un rgano o una funcin,
el paciente tiene derecho a recibir atencin de urgencia
por un mdico, en cualquier establecimiento de salud,
sea pblico o privado con el propsito de estabilizar sus
condiciones.
Ley General de Salud. Artculo 55.

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Nume-

Reglamento de la Ley General de Salud en materia de


prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos

rales 4.2 y 10.1.1.

71 y 73.

6. SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD


El paciente tiene derecho a que toda la informacin que
exprese a su mdico se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue ms que con la autorizacin
expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio
de investigacin al cual se haya sujetado de manera
voluntaria; lo cual no limita la obligacin del mdico de
informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico. Numeral
5.6
Ley Reglamentaria del Artculo 5 Constitucional relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal. Artculo 36.
Ley General de Salud. Artculos 136, 137 y 138.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos
19 y 35.

7. CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER


UNA SEGUNDA OPININ
El paciente tiene derecho a recibir por escrito la informacin necesaria para obtener una segunda opinin sobre el
diagnstico, pronstico o tratamiento relacionados con
su estado de salud.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos
29 y 30.
NOM-168-SSA-1-1998 del Expediente Clnico. Nume-

9. CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLNICO


El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos
relacionados con la atencin mdica que reciba sean
asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deber cumplir con la normativa aplicable y, cuando lo solicite, obtener por escrito un
resumen clnico veraz de acuerdo al fin requerido.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica. Artculo 32.
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

10. SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME


POR LA ATENCIN MDICA RECIBIDA
El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir
respuesta por la instancia correspondiente cuando se
inconforme por la atencin mdica recibida de servidores
pblicos o privados.
As mismo, tiene derecho a disponer de vas alternas
a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el
personal de salud.
Ley General de Salud. Artculo 54.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos
19, 51 y 52.
Decreto de Creacin de la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico. Artculos 2, 3, 4 y 1.

rales 4.9. y 5.5.

10

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Carta de los Derechos Generales de los Mdicos*

INTRODUCCIN
Al igual que en el caso del declogo que conforma la Carta
de los Derechos Generales de los Pacientes, dada a
conocer en un evento con el presidente de la Repblica en
el mes de diciembre de 2001 y dado que no puede dejar
de observarse la relacin bilateral que surge entre quien
recibe el servicio mdico y quien lo brinda, nuevamente se
solicit la participacin de la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico (CONAMED) para coordinar un proceso
similar, ahora con el objetivo de elaborar la Carta de los
Derechos Generales de los Mdicos.
Adems de la CONAMED, el grupo encargado de
conducir su elaboracin estuvo integrado por representantes de: Subsecretara de Innovacin y Calidad de la
Secretara de Salud, Comisin Nacional de Biotica,
Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Subdireccin General Mdica y Subdireccin de Regulacin de Servicios del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Academia Mexicana de
Ciruga, Academia Nacional de Medicina, Comit Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Mdicas,
Federacin Nacional de Colegios de la Profesin Mdica
(Colegio Mdico de Mxico), Colegio de Mdicos Lasallistas y la Direccin General de Asuntos Jurdicos de la
Secretara de Salud.
Se llevaron a cabo tres reuniones de trabajo; las dos
primeras para elaborar una propuesta que fue enviada
para su opinin y anlisis a 2 089 sociedades, asociaciones, colegios mdicos, academias, hospitales pblicos
y privados, comisiones estatales de arbitraje mdico,
comisiones nacional y estatales de derechos humanos,
facultades y escuelas de medicina y las secretaras de la
Defensa Nacional y Marina.

Historia Clnica Acadmica

Del total, slo 145, se pronunciaron con alguna modificacin al contenido de este declogo, mientras que los
restantes avalaron el proyecto, el cual fue evaluado por el
grupo conductor en su tercera reunin para integrar la
propuesta final.
Los derechos que a continuacin se enumeran tienen
como propsito hacer explcitos los principios bsicos en
los cuales se sustenta la prctica mdica, reflejo, en
cierta forma, del ejercicio irrestricto de la libertad profesional de quienes brindan servicios de atencin mdica, los
cuales constituyen prerrogativas, ya contempladas en
ordenamientos jurdicos de aplicacin general. Consecuentemente, estos derechos no pretenden confrontarse
con los de los pacientes, pues ambos se vinculan con un
conjunto de valores universales propios de una actividad
profesional profundamente humanista como la medicina.
Este esfuerzo colectivo, tanto para la integracin de la
Carta relativa a los derechos de los pacientes, como la
que ahora hace explcitos los que corresponden al mdico
en el ejercicio de su actividad profesional, se inscriben en
el marco de los compromisos asumidos a travs de la
Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud
lo que, con toda seguridad, redundar en una mejor
relacin entre el mdico y su paciente.
Con el presente declogo, que por este medio se hace
pblico, la CONAMED, en su carcter de institucin
coordinadora, deja constancia del esfuerzo conjunto de
las instituciones y organizaciones participantes, haciendo nfasis en que los principios que se inscriben en la
Carta son resultado de un consenso nacional ante la
propuesta planteada por el grupo conductor, en donde se

Fuente: Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).


http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.

11

reflejan derechos de carcter general, ya regulados en


diversas disposiciones jurdicas, que se haca necesario
identificar y plasmar en un documento de fcil lectura.
1. EJERCER LA PROFESIN EN FORMA LIBRE
Y SIN PRESIONES DE CUALQUIER NATURALEZA
El mdico tiene derecho a que se respete su juicio clnico
(diagnstico y teraputico) y su libertad prescriptiva, as
como su probable decisin de declinar la atencin de
algn paciente, siempre que tales aspectos se sustenten
sobre bases ticas, cientficas y normativas.

En este caso, las autoridades sanitarias propiciarn


con dichas instituciones la coordinacin de acciones en
materia de higiene y prevencin de accidentes.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica
Artculo 19.- Corresponde a los responsables a que
hace mencin el artculo anterior (los establecimientos que presten servicios de atencin mdica) llevar a
cabo las siguientes funciones:
II.- Vigilar que dentro de los mismos, se apliquen
las medidas de seguridad e higiene para la proteccin
de la salud del personal expuesto por su ocupacin.

Constitucin Poltica de los Estados Unidos


Mexicanos
Artculo 5. A ninguna persona podr impedirse que se
dedique a la profesin, industria, comercio o trabajo
que le acomode, siendo lcito.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia
de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica
Artculo 9. La atencin mdica deber llevarse a efecto
de conformidad con los principios cientficos y ticos
que orientan la prctica mdica.

2. LABORAR EN INSTALACIONES APROPIADAS


Y SEGURAS QUE GARANTICEN SU PRCTICA
PROFESIONAL
El mdico tiene derecho a contar con lugares de trabajo
e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e
higiene, incluidas las que marca la ley, de conformidad
con las caractersticas del servicio a otorgar.

3. TENER A SU DISPOSICIN LOS RECURSOS


QUE REQUIERE SU PRCTICA PROFESIONAL
Es un derecho del mdico recibir del establecimiento
donde presta su servicio: personal idneo, as como
equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo
con el servicio a otorgar.
Ley Federal del Trabajo
Artculo 132.- Son obligaciones de los patrones:
III. Proporcionar oportunamente a los trabajadores los tiles, instrumentos y materiales necesarios
para la ejecucin del trabajo, debiendo darlos de
buena calidad, en buen estado y reponerlos tan luego
como dejen de ser eficientes, siempre que aquellos no
se hayan comprometido a usar herramienta propia. El
patrn no podr exigir indemnizacin alguna por el
desgaste natural que sufran los tiles, instrumentos y
materiales de trabajo.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestacin de Servicios de Atencin Mdica

Ley Federal del Trabajo


Artculo 51. Son causas de rescisin de las relacin de
trabajo, sin responsabilidad para el trabajador:
VII. La existencia de un peligro grave..., ya sea por
carecer de condiciones higinicas el establecimiento
o porque no se cumplan las medidas preventivas de

Artculo 21. En los establecimientos donde se proporcionen servicios de atencin mdica, deber contarse
de acuerdo a las Normas Tcnicas correspondientes,
con el personal suficiente e idneo.
Artculo 26. Los establecimientos que presten servicios de atencin mdica, contarn para ello con los

seguridad que las leyes establezcan.


Ley General de Salud
Artculo 166. Los servicios de salud que proporcionen
las instituciones de seguridad social con motivo de

recursos fsicos, tecnolgicos y humanos que seale


este Reglamento y las normas tcnicas que al efecto
emita la Secretara.

riesgos de trabajo, se regirn por sus propias leyes y las


dems disposiciones legales aplicables y se ajustarn
a las normas oficiales mexicanas en materia de salud.

12

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

4. ABSTENERSE DE GARANTIZAR RESULTADOS


EN LA ATENCIN MDICA

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de

El mdico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes


sobre los resultados esperados de la atencin mdica.

Artculo 7. Para los efectos de este reglamento se

Ley General de Salud


Artculo 23. Para los efectos de esta ley, se entiende por
servicios de salud todas aquellas acciones realizadas
en beneficio del individuo y de la sociedad en general,
dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de
la persona y de la colectividad.

Prestacin de Servicios de Atencin Mdica

entiende por:
Atencin Mdica. El conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.
Artculo 72. Se entiende por urgencia, todo problema
mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la
vida, un rgano o una funcin y que requiera atencin
inmediata.

Artculo 32. Se entiende por atencin mdica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el
fin de proteger, promover y restaurar la salud.
Artculo 33. Las actividades de atencin mdica son:
I. Preventivas que incluyen las de promocin general y las de proteccin especfica;
II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno, y
III. De rehabilitacin, que incluyen acciones tendientes a corregir las invalideces fsicas o mentales.
Ley Reglamentaria del Artculo 5to. Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones
Artculo 33. El profesionista est obligado a poner
todos sus conocimientos cientficos y recursos tcnicos al servicio de su cliente, as como el desempeo
del trabajo convenido. En caso de urgencia inaplazable, los servicios que se requieren al profesionista, se
prestarn en cualquier hora y en el sitio que sean
requeridos, siempre que este ltimo no exceda de
veinticinco kilmetros de distancia del domicilio del
profesionista.
Cdigo Civil Federal

5. RECIBIR TRATO RESPETUOSO POR PARTE


DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES,
AS COMO DEL PERSONAL RELACIONADO
CON SU TRABAJO PROFESIONAL
El mdico tiene derecho a recibir del paciente y sus
familiares trato respetuoso, as como informacin completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud.
El mismo respeto deber recibir de sus superiores,
personal relacionado con su trabajo profesional y terceros
pagadores.
Declaracin Universal de los Derechos Humanos
Artculo 1. Todos los seres humanos nacen libres e
iguales en dignidad y en derechos y, dotados como
estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.
Ley Federal del Trabajo
Artculo 132. Son obligaciones de los patrones:
VI. Guardar a los trabajadores la debida consideracin, abstenindose de mal trato de palabra o de
obra.

Artculo 1828. Es imposible el hecho que no puede


existir porque es incompatible con una Ley de la natu-

Ley General de Salud

raleza o con una norma Jurdica que debe regirlo necesariamente y que constituye un obstculo insuperable

Artculo 51. Los usuarios tendran derecho a obtener


prestaciones de salud oportunas y de calidad idnea

para su realizacin.

y a recibir atencin profesional y ticamente responsable, as como trato respetuoso y digno de los profesio-

Artculo 2613. Los profesores (profesionistas) tienen


derecho de exigir sus honorarios, cualquiera que sea
el xito del negocio o trabajo que se les encomiende,
salvo convenio en contrario.

nales, tcnicos y auxiliares.


Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestacin de Servicios de Atencin Mdica
Artculo 9. La atencin mdica deber llevarse a efecto
de conformidad con los principios cientficos y ticos
que orientan a la prctica mdica.

Historia Clnica Acadmica

13

Artculo 48. Los usuarios tendrn derecho a obtener

su patrn le proporcione capacitacin o adiestramien-

prestaciones de salud oportunas y de calidad idnea


y a recibir atencin profesional y eticamente responsa-

to en su trabajo que le permita elevar su nivel de vida


y productividad, conforme a los planes y programas

ble, as como trato respetuoso y digno de los profesionales, tcnicos y auxiliares.

formulados, de comn acuerdo con el patrn y el


sindicato o sus trabajadores y aprobados por la Secretara del Trabajo y Previsin Social.

6. TENER ACCESO A EDUCACIN MDICA


CONTINUA Y SER CONSIDERADO EN IGUALDAD
DE OPORTUNIDADES PARA SU DESARROLLO
PROFESIONAL
El mdico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la
educacin mdica continua y a ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con
el propsito de mantenerse actualizado.

que, conforme al artculo anterior les corresponde, los


patrones podrn convenir con los trabajadores en que
la capacitacin o adiestramiento se proporcione a stas dentro de la misma empresa o fuera de ella, por
conducto de personal propio, instructores especialmente contratados, instituciones, escuelas u organismos especializados, o bien mediante adhesin a los
sistemas generales que se establezcan y que se registren en la Secretara del Trabajo y Previsin Social. En
caso de tal adhesin, quedar a cargo de los patrones

Constitucin Poltica de los Estados Unidos


Mexicanos

cubrir las cuotas respectivas.

Artculo 1, Prrafo Tercero. Queda prohibida toda discriminacin motivada por origen tnico o nacional, el
gnero, la edad, las capacidades diferentes, la condicin social, las condiciones de salud, la religin, las
opiniones, las preferencias, el estado civil o cualquier
otra que atente contra la dignidad humana y tenga por
objeto anular o menoscabar los derechos y libertades
de las personas.
Ley General de Salud
Artculo 89, Segundo Prrafo. Las autoridades sanitarias, sin perjuicio de la competencia que sobre la
materia corresponda a las autoridades educativas y en
coordinacin con ellas, as como con la participacin

Artculo 153-C. "La capacitacin y el adiestramiento


debern tener por objeto: actualizar y perfeccionar los
conocimientos y habilidades del trabajador en su
actividad; as como proporcionarle informacin sobre
la aplicacin de nueva tecnologa en ella..."

7. TENER ACCESO A ACTIVIDADES


DE INVESTIGACIN Y DOCENCIA EN EL
CAMPO DE SU PROFESIN
El mdico tiene derecho a participar en actividades de
investigacin y enseanza como parte de su desarrollo
profesional.

de las instituciones de salud, establecern las normas y criterios para la capacitacin y actualizacin de

Ley General de Salud

los recursos humanos para la salud.

Artculo 90. Corresponde a la Secretara de Salud y a


los gobiernos de las entidades federativas, en sus

Artculo 90.- Corresponde a la Secretara de Salud y a


los Gobiernos de las Entidades Federativas, en sus
respectivos mbitos de competencia, sin perjuicio de
las atribuciones de las autoridades educativas en la
materia y en coordinacin con estas:
Fraccin I. Promover actividades tendientes a la
formacin, capacitacin y actualizacin de los recur-

respectivos mbitos de competencia, sin perjuicio de


las atribuciones de las autoridades educativas en la
materia y en coordinacin con estas:
IV. Promover la participacin voluntaria de profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud en actividades docentes o tcnicas.

sos humanos que se requieran para la satisfaccin de


las necesidades del pas en materia de salud...

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de


Prestacin de Servicios de Atencin Mdica

Ley Federal del Trabajo

Artculo 6. La Secretara fomentar, propiciar y desarrollar programas de estudio e investigacin relacio-

De la capacitacin y adiestramiento de los trabajadores:


Artculo 153-A. Todo trabajador tiene el derecho a que

14

Artculo 153-B. Para dar cumplimiento a la obligacin

nados con la prestacin de servicios de atencin


mdica.

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Artculo 17. Los establecimientos de carcter privado,

de las autoridades sanitarias, cuando stos las re-

en los trminos del Artculo 44 de la Ley, prestarn los


siguientes servicios:

quieran.

VI. Desarrollar actividades de investigacin de


acuerdo a los requisitos sealados por la Ley y dentro
del marco de la tica profesional.

8. ASOCIARSE PARA PROMOVER


SUS INTERESES PROFESIONALES
El mdico tiene derecho a asociarse en organizaciones,
asociaciones y colegios para su desarrollo profesional,
con el fin de promover la superacin de sus miembros y
vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo
prescrito en la Ley.
Constitucin Poltica de los Estados Unidos
Mexicanos
Artculo 9. No se podr coartar el derecho de asociarse
o reunirse pacficamente con cualquier objeto lcito;
pero solamente los ciudadanos de la Repblica podrn hacerlo para tomar parte en los asuntos polticos
del pas. Ninguna reunin armada tiene derecho a
deliberar.
Ley Reglamentaria del Artculo 5to. Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones
Artculo 50. Los colegios de profesionistas tendrn
los siguientes propsitos:
Vigilancia del ejercicio profesional con objeto de
que ste se realice dentro del ms alto plano legal y
moral
Artculo 40. Los profesionistas podrn asociarse,
para ejercer, ajustndose a las prescripciones de las
Leyes relativas... pero la responsabilidad en que incurran ser siempre individual.
Ley General de Salud
Artculo 49. La Secretara de Salud y los Gobiernos de
las entidades Federativas, en el mbito de sus respectivas competencias, coadyuvarn con las autoridades
educativas competentes para la promocin y fomento
de la constitucin de colegios, asociaciones y organizaciones de profesionales, tcnicos y auxiliares de la
salud y estimularn su participacin en el Sistema
Nacional de Salud, como instancias ticas del ejercicio de las profesiones, promotores de la superacin

Cdigo Civil Federal


Artculo 2670. Cuando varios individuos convinieren en
reunirse, de manera que no sea enteramente transitoria, para realizar un fin comn que no est promovido
por la ley y que no tenga carcter preponderantemente
econmica constituyen una asociacin.

9. SALVAGUARDAR SU PRESTIGIO PROFESIONAL


El mdico tiene derecho a la defensa de su prestigio
profesional y a que la informacin sobre el curso de una
probable controversia se trate con privacidad, y en su
caso a pretender el resarcimiento del dao causado.
La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de
los medios de comunicacin respeto al principio de
legalidad y a la garanta de audiencia, de tal forma que no
se presuma la comisin de ilcitos hasta en tanto no se
resuelva legalmente cualquier controversia por la atencin
mdica brindada.
Constitucin Poltica de los Estados Unidos
Mexicanos
Artculo 14, segundo prrafo. Nadie podr ser privado
de la vida, de la libertad o de sus propiedades, posesiones o derechos, sino mediante juicio seguido ante
los tribunales previamente establecidos, en el que se
cumplan las formalidades esenciales del procedimiento y conforme a las leyes expedidas con anterioridad al hecho.
Artculo 16. Nadie puede ser molestado en su persona,
familia, domicilio, papeles o posesiones, sino en
virtud de mandamiento escrito de la autoridad competente que funde y motive la causa legal del procedimiento.
Artculo 17. Ninguna persona podr hacerse justicia
por si misma, ni ejercer violencia para reclamar su
derecho.
Toda persona tiene derecho a que se administre
justicia por tribunales que estarn expeditos para
impartirla en los plazos y trminos que fijen las leyes,
emitiendo sus resoluciones de manera pronta, completa e imparcial. Su servicio ser gratuito, quedando,
en consecuencia, prohibidas las costas judiciales.

permanente de sus miembros, as como consultores

Historia Clnica Acadmica

15

Las leyes federales y locales establecern los


medios necesarios para que se garantice la independencia de los tribunales y la plena ejecucin de sus
resoluciones.
Nadie puede ser aprisionado por deudas de carcter puramente civil.
Ley Reglamentaria del Artculo 5to. Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones
Artculo 34. Cuando hubiere inconformidad por parte
del cliente respecto al servicio realizado, el asunto se
resolver mediante juicio de pertos, ya en el terreno
judicial, ya en privado si as convinieran las partes. Los
peritos debern tomar en consideracin para emitir su
dictmen las circunstancias siguientes:
V. Cualquier otra circunstancia que en el caso
especial pudiera haber influido en la deficiencia o
fracaso del servicio prestado.
El procedimiento a que se refiere este artculo se
mantendr en secreto y slo podr hacerse pblico
cuando la resolucin sea contraria al profesionista.
Artculo 35. Si el laudo arbitral o la resolucin judicial
en su caso, fueren adversas al profesionista, no tendr
derecho a cobrar honorarios y deber, adems indemnizar al cliente por los daos y perjuicios que sufriere.
En caso contrario, el cliente pagar los honorarios
correspondientes, los gastos del juicio o procedimien-

Artculo 56. Las condiciones de trabajo en ningn


caso podrn ser inferiores a las fijadas en esta Ley y
debern ser proporcionadas a la importancia de los
servicios e iguales para trabajos iguales.
Artculo 82. Salario es la retribucin que debe pagar el
patrn al trabajador por su trabajo.
Artculo 83. "El salario puede fijarse por unidad de
tiempo, por unidad de obra, por comisin, a precio
alzado o de cualquier otra manera.
"Cuando el salario se fije por unidad de obra,
adems de especificarse la naturaleza de sta, se
har constar la cantidad y calidad del material, el
estado de la herramienta y tiles que el patrn, en su
caso, proporcione para ejecutar la obra, y el tiempo por
el que los pondr a disposicin del trabajador, sin que
pueda exigir cantidad alguna por concepto del desgaste natural que sufra la herramienta como consecuencia del trabajo.
"El salario por unidad de obra la retribucin que se
pague ser tal, que para un trabajo normal, en una
jornada de ocho horas, de por resultado el monto del
salario mnimo, por lo menos..."
Ley Reglamentaria del Artculo 5to. Constitucional,
relativo al ejercicio de las profesiones

to convencional y los daos que en su prestigio profe-

Artculo 24. Se entiende por ejercicio profesional, y para

sional hubiere causado al profesionista. Estos lti-

los efectos de esta ley, la realizacin habitual a ttulo


oneroso o gratuito de todo acto o la prestacin de

mos sern valuados en la propia sentencia o laudo


arbitral.

cualquier servicio propio de cada profesin, aunque


slo se trate de simple consulta o la ostentacin del
carcter del profesionista por medio de tarjetas, anuncios, placas, insignias o de cualquier otro modo. No se

10. PERCIBIR REMUNERACIN POR


LOS SERVICIOS PRESTADOS
El mdico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste, de acuerdo a sus condicin
laboral, contractual o a lo pactado con el paciente.

reputar ejercicio profesional cualquier acto realizado


en los casos graves con propsito de auxilio inmediato.
Artculo 31. "...el profesionista deber celebrar contrato
con su cliente a fin de estipular los honorarios y las
obligaciones mutuas de las partes..."

Constitucin Poltica de los Estados Unidos


Mexicanos

Artculo 32. "Cuando no se hubiere celebrado contra-

Artculo 5. Nadie podr ser obligado a prestar

to... se proceder en la forma prescrita por la ley


aplicable al caso".

trabajos personales sin la justa retribucin y sin su


pleno consentimiento, salvo el trabajo impuesto como
pena por la autoridad judicial, el cual se ajustar a lo
dispuesto en las fracciones I y II del artculo 123

16

Ley Federal del Trabajo

Artculo 38. Para los efectos de este reglamento se


entiende por "error material" la inscripcin de una
palabra por otras, la omisin de alguna circunstancia

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

o la equivocacin en los nombres o cantidades, sin


cambiar por eso el sentido general de la inscripcin ni
el de ninguno de sus conceptos.
Cdigo Civil Federal
Artculo 2606. El que presta y el que recibe los servicios
profesionales pueden fijar, de comn acuerdo, retribucin debida por ellos.
Artculo 2613. "Los profesores (profesionistas) tienen
derecho a exigir sus honorarios, cualquiera que sea el
xito del negocio o trabajo que se les encomiende..."

Historia Clnica Acadmica

17

Cdigo de conducta biotica y/o deontolgico del personal mdico


y paramdico*

1. Es honroso deber del mdico, como del personal de


enfermera y en general paramdico, dedicar su vida
de trabajo y conocimientos profesionales para preservar la vida y la salud humana, individual y colectiva.
2. Todo trabajo del mdico y personal auxiliar, con los
positivos avances de la ciencia y la tcnica debern
aplicarse slo en beneficio del enfermo.
3. Es su responsabilidad respetar el derecho a la vida
humana, desde la concepcin hasta la muerte,
promover la salud, prevenir enfermedades y
sufrimientos y tratar debidamente con lo mejor del
estado del arte, a los enfermos con padecimientos
orgnicos y psicolgicos, respetando el cuerpo humano y cuidando su integridad individual hasta despus de la muerte.

6. Actualizar sus conocimientos en cursos de educacin continua, mejorando la calidad de los servicios
propios de la prctica profesional con la apropiada
conducta tica hacia el enfermo y su familia, amigos
y personas interesadas por el estado de salud del
paciente.
7. La dignidad mdica y profesional suponen garantizar
la recta conducta de una reputacin honorable y
respetuosa de la confidencialidad, extendida a sus
colegas.
8. Cumplir los principios bioticos inalienables de
beneficencia y apoyo, consideracin y respeto, evitando la maleficencia en el trato con sus pacientes,
con los que deber ser justo y responsable frente a
su autonoma para que participen en la toma de
decisiones.

4. Debe auxiliar igualmente a todos los que demanden


sus servicios sin distincin de edad, sexo, nacionalidad, religin, ideologa poltica, posicin socioeconmica, etctera, sin escatimar tiempo-

9. La actuacin del mdico debe apegarse a la Lex Artis


solicitando el consentimiento informado de los pacientes o sus familiares, excepto en los casos, como

espacio y atenciones al enfermo, con el respeto a sus


derechos y dignidad humanos.

en el transcurso de una ciruga, donde se debe tomar


una decisin para obtener mejores resultados.

5. Debe hacer todo lo posible para salvaguardar honorablemente la tradicin y prestigio de la profesin
mdica, demostrando sus atributos de honradez,
capacidad y eficacia.

10. Es deber del mdico aprender continuamente y estar


atento a los ltimos avances de su profesin para
poder ofrecer al paciente los cuidados ptimos. A
este respecto, el mdico debe continuar mejorando
los resultados profesionales de su trabajo.

Fuente: Cdigo de tica. Comisin Nacional de Biotica.

18

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

INTRODUCCIN

ODAS LAS INSTITUCIONES de salud, tanto pblicas como

privadas, deben contar por ley (Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998) con formatos para elaborar la
Historia Clnica (HC) de los pacientes.
Cada institucin presenta un diseo propio, con una
serie de apartados o captulos que derivan de un modelo
considerado clsico o universal. El que se presenta a
continuacin es el de uso ms generalizado. Ha sido
diseado de tal forma que gue a los estudiantes acerca
de lo que deben interrogar o hacer en cada seccin.

Enseanza: constituye uno de los elementos ms


utilizados para la enseanza del mtodo y el razonamiento clnico. El presente formato es, por lo tanto, un
instrumento de aprendizaje para los alumnos, por lo que
no se integra al expediente oficial de los pacientes.
Estadstica: junto con otras historias se obtienen
datos especficos de tipo epidemiolgico, como son
prevalencia de enfermedades, frecuencias por sexo, por
grupos etarios, por distribucin geogrfica, mortalidad,
efectividad de tratamientos, etctera.

En su rotacin por los servicios hospitalarios, los


estudiantes notarn que existen tambin diferencias
significativas en los formatos de HC de distintas especialidades o servicios, pues las necesidades de informacin pueden ser diferentes para un dermatlogo, un
neurlogo, un pediatra, un obstetra o un cardilogo, por
citar solo algunos ejemplos; sin embargo, es conveniente que a cada paciente se le haga una HC completa pues
es la nica forma de tener un conocimiento integral del
paciente, de los diversos rganos o sistemas afectados
y de las enfermedades diversas que pueda presentar

Consulta: es fuente permanente de informacin para


todo el personal de salud.

coincidentalmente.

autoridades civiles, penales y sanitarias.

La HC es un documento mediante el cual los mdicos


conocen el estado de salud del paciente a travs de los
datos de interrogatorio y de exploracin fsica. stos
deben de ser un reflejo fiel, descriptivo, no interpretativo, de lo que le sucede al paciente, con traduccin de
las expresiones del mismo al lenguaje mdico.

Histrico: el estudio de historias clnicas antiguas


ofrece una valiosa informacin respecto a las formas de
tratamiento y los resultados obtenidos, recursos tecnolgicos disponibles, etctera, particularmente relacionados con pocas, lugares o personajes histricos.

La utilidad de la HC es mltiple e incluye los siguientes


aspectos:
Registro: de todo lo que le ocurre al paciente.

Historia Clnica Acadmica

Control: se establece una evaluacin de la calidad de


la atencin mdica a travs de auditorias mdicas.
Investigacin: como parte de protocolos de investigacin, para procesos de diagnstico, de tratamientos
medicamentosos, de tratamientos quirrgicos, de eficiencia administrativa del hospital, etctera.
Legal: constituye una prueba objetiva de valor jurdico
de la competencia profesional del equipo de salud ante

La HC forma parte de un documento mas amplio que es


el expediente clnico, el cual contiene: hoja frontal con
datos de identificacin, HC completa, nota de ingreso con
diagnsticos y plan de tratamiento, notas de evolucin, de
actualizacin, de interconsultas, de referencia, de intervenciones quirrgicas, de traslado y de alta.
19

El expediente, incluye tambin secciones especiales


para notas de enfermera y estudios paraclnicos, as
como una hoja de consentimiento informado (en caso
necesario), firmada por el paciente o su representante
legal. "De acuerdo con la Ley General de Salud y los
reglamentos que de ella emanan, las intervenciones o
procedimientos que requieren del Consentimiento Informado por escrito del paciente (mayor de edad) o de su
representante legal, son:

"ingreso hospitalario,
fertilizacin asistida,
ciruga mayor,
anestesia general,
mtodos anticonceptivos temporales y definitivos
(salpingoclasia y vasectoma),
investigacin clnica,
amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que
produzca modificacin permanente de la persona,
disposicin de rganos, tejidos y cadveres,
necropsia hospitalaria,
procedimientos con fines diagnsticos y teraputicos
considerados de alto riesgo".
(Ley General de Salud. Artculos 100, 323 y 324; Reglamento de la Ley General de Salud (LGS) en materia de
prestacin de servicios de atencin mdica, artculos
80, 81, 83 y 119; Reglamento de la LGS, en materia de
investigacin para la salud, artculos 14 y 43 y, Reglamento de la LGS, en materia de control sanitario de la
disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres
humanos, artculos 24 y 26).

*El formato de la HC est elaborado con un criterio


cronolgico e histrico del paciente; por ello, es que
despus de la ficha de identificacin, aparecen los
datos de antecedentes heredo-familiares; sin embargo, los estudiantes, deben tener muy presente
que al realizarla lo que prevalece es un criterio
metodolgico, por lo que el orden en que se realiza
el estudio es diferente al orden en que se registra la
informacin.

*Los prrafos impresos con "negritas" son de particular


importancia, por lo que sugerimos analizarlos con especial
cuidado.

20

Desde el primer momento en que el estudiante est


frente a un enfermo se inicia la relacin mdico-paciente,
tema que ha sido considerado como el ms importante de
toda la medicina y es a partir de l que se lograr o no
obtener una relacin de confianza y respeto mutuo a
travs de la cual se obtiene informacin completa y
confiable, de ndole muy privada, por lo que debe siempre
prevalecer una actitud de respeto y de servicio hacia el
paciente a fin de garantizar la confidencialidad en el
manejo de toda la informacin.
La primera seccin de la HC es la ficha de
identificacin. Una vez concluida, se debe pasar
directamente al padecimiento actual sin considerar
todos los antecedentes. Esto se hace con el fin de
enterarse en primer trmino de lo que preocupa al
paciente, aquello que lo ha obligado a solicitar la
atencin mdica.
Al terminar el interrogatorio del padecimiento
actual debe interrogarse la seccin de aparatos y
sistemas. De esta forma, se cuenta con una informacin extensa, respecto a los problemas de salud del
paciente, en un sentido amplio de todo lo que afecta
a su persona en ese momento.
A continuacin se pasa a investigar los antecedentes heredo-familiares y, de all en adelante, se
siguen las secciones del formato en el orden en que
se encuentran anotadas.
El registro de los datos en cada seccin o apartado, se
realiza en forma descriptiva, sin interpretarlos; esto
es particularmente til para el alumno novato y no se
opone a la posibilidad de plantear diagnsticos hipotticos tempranos una vez que se cuente con mayor conocimiento y experiencia.
Al concluir la HC se har la nota de resumen incluyendo datos positivos y negativos que sean pertinentes, con
base en los cuales se realiza la interpretacin y fundamentacin de los diagnsticos y la propuesta del tratamiento, as como el pronstico.
Si se sigue este orden, se respetan las prioridades del
paciente al interrogar, primero, lo que para l es ms
importante: su padecimiento actual, donde localizamos su
sntoma o molestia principal y sus motivos de preocupacin.

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Adems, tiene la ventaja de permitir integrar enseguida


la informacin de aparatos y sistemas, lo que proporciona
una visin integral del paciente.
Al interrogar en ultimo trmino los antecedentes se
contar con una orientacin adicional respecto a cules
son ms importantes, en los que se debe profundizar la
informacin, y buscar tambin factores de riesgo respecto a posibles padecimientos familiares, hereditarios, ambientales o nutricionales.
Debe recalcarse el hecho de que, desde el primer
contacto con el paciente, se est obteniendo informacin al observarlo, al escucharlo (tono de voz, forma
de expresarse, actitud, marcha, postura, movimientos,
constitucin, etctera) la cual ser anotada posteriormente al iniciar la seccin de hbito exterior.
Al concluir el interrogatorio, se inicia la exploracin
fsica (EF), la cual debe realizarse en presencia del tutor,
para que ste verifique la correcta realizacin de los
procedimientos de exploracin y el adecuado registro de
la informacin.
Al realizar la EF se debe estar muy consciente de que
el paciente permite que el mdico en formacin penetre en
terrenos de intimidad que no se le autorizan a otras
personas; por ello, es de particular importancia aplicar
todos los procedimientos clnicos con absoluto respeto a
la privacidad y al pudor de los enfermos.
Por otra parte, el tutor, debe cuidar la correcta realizacin de estos momentos crticos del proceso de enseanza-aprendizaje al cumplir con los siguientes requisitos:

d) Promocin del aprendizaje: al correlacionar los


contenidos del programa revisados en la teora con
la realidad de la prctica y la adquisicin de
habilidades y destrezas.
e) Promocin de la adquisicin de actitudes y
valores: con el ejemplo de cmo atiende a sus
enfermos, el tutor se convierte en un modelo a imitar
por sus actitudes de servicio y altos valores morales, lo cual fortalece la formacin tica y profesional
de sus alumnos.
f) Estmulo del razonamiento clnico: frente a los
datos reales del paciente.
Para un estudiante, el establecer una relacin con un
paciente desconocido, la mayora de las veces de mayor
edad que l y realizar la HC, constituye, lo que se
define como un aprendizaje complejo en el que
intervienen la memoria con el recuerdo de conocimientos previos, habilidades y destrezas para la aplicacin
de procedimientos, capacidades de comunicacin, valores humanos, actitudes ante la vida, las enfermedades
y las personas enfermas.
Quiz el estudiante se sentir abrumado y desorientado las primeras ocasiones en que realice estas actividades, pero, poco a poco, con el apoyo de sus tutores, ir
adquiriendo la pericia (certeza, velocidad y precisin) y la
experiencia que le permitan avanzar con seguridad en
ste, que es uno de los puntos crticos de su aprendizaje
de la clnica.

a) Presencia: dos horas diarias todo el curso con


cuatro alumnos, lo que asegura mayor participacin del estudiante as como apoyo y confianza
frente al paciente.
b) Gua: orienta y corrige al estudiante para notar sus
aciertos y errores, con lo que proporciona una
mayor seguridad y conciencia respecto a los logros
y dificultades enfrentados.
c) Evaluacin: de los progresos del alumno, en forma
continua y formativa.

Historia Clnica Acadmica

21

Historia Clnica Acadmica

l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Gnero:

Masculino ( )

Femenino ( )

Edad _____________

Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________


Da/mes/ao
Ciudad
Municipio
Estado
Pas
Domicilio: _______________________________________________________________________________________
Calle y nmero
Colonia

_________________________________________________________________________________________________
Delegacin poltica
Municipio
Entidad federativa
_________________________________________________________________________________________________
Cdigo postal
Telfono
Estado civil:

Soltero[a]: ( )

Casado[a]: ( )

Unin libre: ( )

Divorciado[a]: ( )

Viudo[a]: ( )

Escolaridad:___________________________________

Profesin u ocupacin: _______________________

Religin:______________________________________

Nacionalidad: ________________________________

Ocupacin:

Empleado ( )

Pensionado ( )

Desempleado ( )

Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:


_________________________________________________________________________________________________
Nombre completo
Direccin completa
_________________________________________________________________________________________________

Telfono particular ______________________________

Telfono donde labora ___________________________

[23]

ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tos, cnyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, hipertensin arterial, cardiopatas, nefropatas, enfermedades broncopulmonares, neurolgicas
mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumticas y neoplsicas.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales no patolgicos:
Alimentacin (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales, leguminosas, etctera).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Habitacin: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribucin de la vivienda (nmero de cuartos
y servicios, nmero de personas por habitacin, convivencia con animales, tipo y nmero); higiene de la vivienda
(iluminacin, ventilacin); bao (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Hbitos higinicos individuales (aseo personal, bao, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Ocupacin actual y previa (fecha y duracin; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposicin a
factores de riesgo laboral).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreacin, deportes y pasatiempos, vacaciones).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Inmunizaciones. Vacunas y nmero de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etctera). Biolgicos (suero antirrbico,
antialacrn, anticrotlico, gammaglobulina, anti-Rh).
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Conciencia de enfermedad.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

24

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Antecedentes gneco-obsttricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duracin, cantidad, dismenorrea); inicio de
vida sexual activa (VSA), nmero de parejas, nmero de embarazos, nmero de partos, abortos, cesreas, mtodo
anticonceptivo, fecha de ltima menstruacin, enfermedades de transmisin sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Antecedentes androlgicos: circuncisin, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, nmero de parejas,
enfermedad de transmisin sexual, trastornos de la ereccin y andropausia.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales patolgicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemticas, enfermedades crnicodegenerativas y parasitarios, alrgicos, quirrgicos, traumticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,
alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin, estado actual).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sntomas o molestias acompaantes (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin, estado
actual).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estudios paraclnicos realizados. Resultados:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Teraputica empleada. Resultados:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historia Clnica Acadmica

25

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor
torcico, disnea y sibilancias audibles a distancia.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis, nusea, vmito,
rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensin abdominal, flatulencia, hematemesis,
ictericia, caractersticas de la heces fecales, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos,
lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica, apnea, cianosis,
acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope, lipotimias y edema.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia, incontinencia, caractersticas del chorro, nictmero, goteo terminal y edema.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual), nmero de parejas
sexuales, priapismo, alteraciones de la ereccin y de la eyaculacin, secrecin uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el perin y enfermedades (infecciones) de transmisin sexual.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido,
prctica sexual (homo, hetero o bisexual), nmero de parejas, mtodo de proteccin contra enfermedades (infecciones)
de transmisin sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales,
amenorrea y Papanicolaou.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia,
polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida de peso.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

26

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequias y adenomegalias.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, uas, lesiones (primarias y secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Musculoesqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona, disminucin del volumen
muscular, limitacin de movimientos y deformidades.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),
alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o
disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en el odo.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,
ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata.
Relaciones personales.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia,
anorexia, hiperorexia).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historia Clnica Acadmica

27

II. EXPLORACIN FSICA


Debe realizarse en presencia y con la supervisin del tutor y contar con la autorizacin del paciente, respetando siempre
la privacidad y el pudor de ste.
Realizar exploracin fsica completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos
de inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental.
Signos vitales y somatometra:
Pulso:_____ por min Presin arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____C Frecuencia respiratoria (FR):_____por min
Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min

Peso: _______ kg

Talla: _______ m ndice de masa corporal:________

Otros pertinentes: ___________________________________


Inspeccin general (habitus exterior): gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin, integridad, estado
nutricional, facie, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje, movimientos anormales, caractersticas de la piel y los
anexos, cooperacin, vestido, alio y marcha.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cabeza
Crneo: inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario, auscultacin.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cara: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ojos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Odos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nariz:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Boca:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cuello: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Trax: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental.


_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Regin precordial:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Glndulas mamarias:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Abdomen: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin y, en caso necesario, medicin.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Regin inguino-crural: inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Genitales externos: inspeccin, palpacin (tacto) y exploracin instrumental. Siempre en presencia del tutor o la
enfermera y con autorizacin del paciente.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tacto vaginal (idem).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tacto rectal (idem).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Extremidades: torcicas y plvicas. Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y, en caso necesario, medicin.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Columna vertebral: inspeccin, palpacin, percusin.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Exploracin neurolgica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,
marcha, coordinacin, reflejos osteotendinosos y cutneos, sensibilidad (superficial y profunda).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

FIN DE LA HISTORIA CLNICA

Historia Clnica Acadmica

29

Procesamiento de la informacin

DIAGNSTICOS
Sintomticos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Signolgicos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Sindromticos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Anatomotopogrficos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Fisiopatolgicos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Por laboratorio y/o gabinete e imagenologa. Anatomopatolgico.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Etiolgico:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Nosolgico:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Diferenciales:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Integral:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

30

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

8
Plan de manejo, pronsticos y criterios de referencia

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO


_____________________ ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Pronsticos: para la vida, el rgano, la funcin, la calidad de vida, la esttica.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Criterios de referencia:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del alumno ___________________________________________________ Grupo_____________________

Vo.Bo. Tutor-clnico
(Nombre y firma)

Vo.Bo. Tutor-coordinador
(Nombre y firma)

Fecha de elaboracin___________________________

Referencias consultadas (tres):


__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Historia Clnica Acadmica

31

32

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Anexo A

Concentrado de exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologa


BIOMETRA HEMTICA
Fecha

Hb

Hto

CMHG

Nmero de leucocitos

Frmula diferencial

V.S.G.

QUMICA SANGUNEA
Fecha

Glucosa

Urea

Creatinina

cido rico Colesterol y steres

Triglicridos

PRUEBAS DE COAGULACIN
Fecha

Plaquetas

Tiempo de
sangrado

Tiempo de
coagulacin

Tiempo de
protrombina

Tiempo parcial
de tromboplastina

BACTERIOLOGA
Fecha

Examen

Resultados

Coprocultivo
Urocultivo
Exudado farngeo
Exudado crvicovaginal
Exudado uretral
BAAR
Bacterioscpico
Inoculacin
MICOLOGA (seleccione: microscopia o cultivo)
Fecha

Examen

Historia Clnica Acadmica

Resultados

33

SEROLOGA
Fecha

Examen

Resultado

Reacciones febriles
VDRL
VIH
Otros
PARASITOLOGA
Fecha

Examen

Resultado

Plasmodio
Coproparasitoscpicos
1

Raspado perianal
Amiba en fresco
OTROS EXMENES
Fecha

Examen

Resultado

Papanicolaou
Antgeno prosttico
Otros
EXMENES DE GABINETE E IMAGENOLOGA
Fecha

Examen

Resultado

ECG
EEG
Otros
Radiografa
Tomografa
Ultrasonido
Mastografa
Otros

34

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Anexo B

Autoevaluacin de la Historia Clnica Acadmica


COMPLETA

SI

OBSERVACIONES*

NO

I. Interrogatorio
- Ficha de identificacin
- Antecedentes heredofamiliares
- Antecedentes personales patolgicos
- Antecedentes personales no patolgicos
- Antecedentes gneco-obsttricos
- Antecedentes androlgicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
II. Exploracin fsica
- Signos vitales y somatometra
- Inspeccin general
- Cabeza:
crneo
cara
ojos
odos
nariz
boca
- Cuello
- Trax
- Abdomen
- Extremidades torcicas, plvicas y columna vertebral
- Exploracin neurolgica
- Genitales externos
- Tacto vaginal
- Tacto rectal
III. Procesamiento de la informacin (diagnsticos)
- Sintomticos
- Signolgicos
- Anatomotopogrficos
- Sindromticos
- Anatomopatolgico y/o laboratorio y/o gabinete
- Nosolgico
- Integral
IV. Pronstico
V. Plan teraputico
VI. Criterios de referencia
*Si usted marc NO, diga porqu en esta columna

Historia Clnica Acadmica

35

Anexo C

Gua para el alumno al preparar la discusin de un caso clnico

La presentacin de casos clnicos tiene como propsito


propiciar que el estudiante desarrolle el razonamiento
clnico.

2.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen


que estudiar para poder clarificar el o los problemas.

Para preparar el caso clnico se requiere contar con el


expediente clnico o, al menos, con la historia clnica del
caso.

3. Elaborar uno o varios diagnsticos hipotticos


(nivel nosolgico)

Es evidente que cuando el alumno trabaja un caso clnico


a partir de un expediente muchos de los datos ya estn
consignados en ste y establecidos los diagnsticos, el
manejo, etctera.

3.1 Aqu es importante jerarquizar los diagnsticos


de mayor a menor probabilidad y fundamentarlos
con los conocimientos adquiridos (diagnsticos
diferenciales).
4. Probar las hiptesis diagnsticas

Lo que se trata aqu es que el alumno realice el proceso


para:

4.1 Para esto es necesario:

Estudiar el tema con la profundidad que requiere el


caso.
Comprender, analizar, sintetizar, razonar e integrar el
conocimiento y saber aplicarlo a la solucin de un
problema concreto.

Aplicar los conocimientos adquiridos previamente.


Seleccionar las pruebas de laboratorio y gabinete que puedan confirmar con mayor sensibilidad y especificidad el (o los) diagnsticos.
Establecer cules son los datos que se espera
obtener de esas pruebas que confirmaran el
diagnstico y porqu.
Si la prueba es de tipo teraputico, fundamentar con base en la farmacologa, la fisiologa y
la bioqumica, el uso del tratamiento empleado.

La presente gua ser usada por el alumno para la


preparacin de los casos clnicos que le sean asignados
por el profesor del curso.
A continuacin amplamos los pasos de la gua:
1. Seleccin de datos relevantes y signos y sntomas
Obtenerlos de:

Ficha de identificacin.
Antecedentes.
Padecimiento actual.
Interrogatorio.
Exploracin fsica.

5. Plan de manejo
Describir y fundamentar un plan de manejo integral
del paciente, segn el caso:

Priorizarlos y ordenarlos.
1.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen
que estudiar para poder analizar los datos.
2. Identificar el problema (o los problemas)

Teraputica: mdica y/o quirrgica.


Manejo psquico.
Manejo social.
Rehabilitacin (si lo requiere).

6. Pronstico

Ubicar los datos y signos y sntomas a nivel biolgico


(morfolgico, fisiolgico, bioqumico) y si existen
implicaciones psquicas y sociales.

36

4.2 Si no se confirma el diagnstico, es necesario


volver a los diagnsticos diferenciales y obtener
mayor informacin.

Basado en los datos disponibles, establecer el pronstico para la vida, el rgano y la funcin.

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Diagrama de discusin de un caso

Seleccionar:

1.1

Datos relevantes
Signos y sntomas

Puntos de aprendizaje:
Qu sabemos acerca de ellos
Qu tenemos que estudiar

1.2

Identificar el problema a niveles:

2.1

Morfolgico
Bioqumico
Fisiolgico
Psicosocial

Puntos de aprendizaje:
Qu sabemos acerca de ellos
Qu tenemos que estudiar

2.2

Elaborar diagnstico

Diagnstico A

Diagnstico B

Diagnstico C,
etctera

3.2

Probar las hiptesis


diagnsticas

Toma de
decisiones

NO

3.1

Ordenar los diagnsticos de


mayor a menor probabilidad
y fundamentar

4.1
Usar: conocimientos previos
Datos clnicos
Laboratorio
Gabinete
Prueba teraputica

4.2

SI

Plan de manejo

Pronstico

Historia Clnica Acadmica

37

38

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Anexo D
Glosario de trminos

Anamnesis
Del gr. ana = conforme a , de abajo arriba
y mnesis = recuerdo.
Anamnesis significa retrotraer de la memoria algo que
se ha obtenido previamente (datos del paciente). Es
pensar, razonar en lo que se ha obtenido del interrogatorio.
Suele interpretarse como equivalente o sinnimo de
interrogatorio, lo que en sentido estricto no es correcto.

tes terminales, eutanasia, manejo y control de la reproduccin asistida, manipulacin del genoma humano y
otros, como puede apreciarse, son temas fundamentalmente mdicos y caen en el campo de la tica medica; sin
embargo, tienen repercusiones no slo individuales sino
tambin sociales y algunos de ellos, como es la manipulacin del genoma humano, pueden tener consecuencias para toda la humanidad; es por ello que se les incluye
en el campo de la biotica.

Aguda
Del lat. acutus = afilado.
Toda enfermedad o manifestacin de enfermedad que
es de corta duracin, por oposicin a subaguda o crnica.

Biotipo
Clasificacin que se hace de las caractersticas fsicas de
un individuo. Se aplica predominantemente la clasificacin de Sheldon en: endomrficos, mesomrficos,
ectomrficos.
Cada vez es menos utilizada la clasificacin de
Krestchmer, en pcnicos, atlticos, astnicos y displsicos.

Aula
Del gr. aul = patio, corte.
Sala donde se ensea algn arte. Palacio de un prncipe soberano.
Aulico
Del gr. auliks = cortesano.
Perteneciente o relativo a la corte (o a las aulas).
Auscultacin
Mtodo de exploracin fsica que se realiza por medio del
odo.
Biotica
Es un enfoque o reflexin sistemtica acerca de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida
(consideradas a nivel planetario) y del cuidado de la salud
(todas las ciencias de la salud).
Incluye una clara preocupacin por las posibles consecuencias negativas que el desarrollo cientfico y tecnolgico puedan tener sobre todas las formas de vida en el
planeta, incluyendo la humana; busca discernir entre las
posibilidades de aplicacin de los conocimientos y la
licitud tica de hacerlo, previendo posibles consecuencias a corto y largo plazo.
El concepto se ha puesto de moda, pero debe evitarse
la confusin con la tica mdica (profesional) y la deontologa mdica, ya que muchos de los problemas considerados, como son: investigacin en y con seres humanos, trasplante de rganos, manejo de problemas relacionados con gnero (homosexualidad, lesbianismo),
adicciones diversas a drogas, aborto, manejo de pacien-

Historia Clnica Acadmica

Biotipologa
Estudio de los tipos humanos. Concepto legado por
Nicola Pende, endocrinlogo italiano, que lo defini como
la resultante morfolgica, fisiolgica y psicolgica, variable de individuo a individuo.
Clnica
Del gr. klin = lecho o cama.
Antiguamente se empleaba para designar el estudio
que se haca de los enfermos en su lecho o cama. En la
actualidad tiene un significado ms amplio que abarca su
aplicacin a todos los enfermos.
Por extensin del trmino, se entiende la clnica como
el conjunto de acciones que el mdico realiza a la
cabecera del paciente para tratar de resolver los problemas de salud-enfermedad que ste presenta, independientemente que se encuentre en cama o bien sea
ambulatorio.
Se llama clnico al mdico que atiende directamente a
los enfermos. A. Feinstein lo ha definido como: El mdico
que se encuentra a la cabecera del paciente, aquel que
acepta la responsabilidad de la vida que se le confa, el
que planifica la estrategia y ejecuta las tcticas del cuidado teraputico.
Tambin por extensin se llama clnica a la institucin
donde trabajan mdicos atendiendo pacientes, o donde
se ensea y aprende la clnica.

39

Complexin
Grado de robustez que presenta el paciente (puede ser:
fuerte, media, dbil).
Conformacin
Relacin armnica entre los diferentes segmentos del
cuerpo humano. El paciente puede encontrarse bien o
mal conformado, describindose a continuacin, a expensas de qu parte del cuerpo es la que est mal. Ej:
Paciente mal conformado por presentar deformacin de
la mano derecha con fusin de los dedos (sindactilia).
Paciente mal conformado por presentar aumento de
volumen del abdomen.
Constitucin
Del lat: constitutio = situacin, organizacin.
Conjunto de caractersticas hereditarias o adquiridas
que definen la estructura corporal de un individuo (puede
ser gruesa, media o delgada).
La constitucin se expresa a travs del biotipo (endomrfico, mesomrfico o ectomrfico, segn la clasificacin de Sheldon).
Crnico
Del gr. chroniks = relativo al tiempo.
Toda enfermedad o manifestacin de enfermedad de
larga evolucin.
Deontologa
Del gr. don = lo que es menester, el deber
y logos = tratado, doctrina.
J. Bentham (1834) defini la deontologa en general
como la ciencia de los deberes o teora de las normas
morales. Aplicada a las profesiones se denomina deontologa profesional y es la disciplina que se ocupa de
determinar y regular el conjunto de responsabilidades
ticas y morales que surgen en relacin con el ejercicio
de la profesin, especialmente en aquellas dimensiones
que tienen repercusin social.
La expresin deontologa profesional sustituye de manera mas tcnica, etimolgicamente hablando, a la moral
profesional, obviando las connotaciones religiosas que
generalmente se unan al trmino moral.
Deontologa mdica
El deber ser (los deberes) propios de la profesin mdica,
que determina las responsabilidades ticas ( sociales)
y morales (personales) de los mdicos.
Diacrnico
Del gr. di = a travs de y chronos = tiempo.
Trmino utilizado para designar el estudio de algn
sistema particular en diferentes momentos, o estudio en
momentos sucesivos.
Diagnstico
Del gr. di = a travs de y gignosk = conocer.
Del gr.diagnostiks = capaz de discernir.
Proceso por el cual se agrupan los datos y/o sntomas
y signos obtenidos en el estudio de un paciente y que se

40

relacionan con el conocimiento que se tiene de las


enfermedades, estableciendo diversos niveles que van
desde lo sintomtico y signolgico, pasando por lo
sindromtico, anatomotopogrfico y precisando lo etiolgico, patognico, fisiopatolgico, nosolgico y diferencial, hasta llegar al diagnstico integral.
Diagnstico Diferencial
Determinacin de la enfermedad que sufre un paciente
dspues del estudio comparativo de los sintomas y
lesiones de las diferentes dolencias que podran afligirle.
tica
Del gr. ethiks, de thos = costumbre, hbito.
Se conoce tambin como filosofa moral y es el estudio
y disciplina filosfica (segn algunos autores, una ciencia) terico-prctica y normativa para la descripcin anlisis y explicacin o justificacin de los actos humanos en
cuanto a su obrar consciente y libre y su regulacin o
normatividad.
Etiologa
Del gr. aita = causa, acusacin y logos = tratado.
Estudio de las causas que producen las enfermedades.
Etiopatogenia
Estudio y explicacin de cmo y porqu se producen los
sntomas y signos de la enfermedad a partir de su agente
causal.
Facies
Del lat. facies = rostro.
Es el conjunto de caractersticas que se expresan en el
rostro de un paciente y orientan hacia el diagnstico de
una enfermedad en particular. Ej: facies hipocrtica (tpica de los moribundos), ictrica, del hipertiroidismo,
adenoidea, del sndrome de Down, etctera.
Fisiopatogenia
Descripcin de los mecanismos de cmo y porqu se
presentan los sntomas y signos, explicados a partir de
las alteraciones fisiolgicas. (Alteracin funcional de la
normalidad.)
Fisiopatologa
Del gr. physis = naturaleza, phatos = enfermedad
y logos = tratado.
Estudio de las alteraciones funcionales que sufre el
organismo a consecuencia de la enfermedad. De esta
forma se entiende cmo y porqu se producen y se
presentan ciertos sntomas, signos y sndromes que
manifiesta el paciente. Funcionamiento patolgico del
organismo.
Humanidades
Estudio de los mbitos y actividades que definen al ser
humano. El trmino se acu a partir del s. XV con la
aparicin del Renacimiento y el humanismo (inters y
estudios centrados en el ser humano), propagndose
por toda Europa a lo largo de los siglos siguientes.

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

El desarrollo de las humanidades va intrnsecamente


unido al resurgir de la lengu a y la literatura clsica
grecolatinas. En educacin, el estudio de las humanidades se centr en torno a las siete artes liberales constituidas por el trivium: gramtica, retrica y dialctica y, el
quadrivium: aritmtica, geometra, astronoma y msica.
Se busc, no tanto la acumulacin excesiva de conocimientos, sino la mejor formacin integral del individuo con
particular incidencia en los mbitos intelectual, esttico
y moral.
Humanismo
Corrientes filosficas diversas que centran su inters en
el estudio y conocimiento del ser humano, pero que se
orientan tambin, de manera fundamental, a ubicar a la
vida humana como el valor supremo que debe ser respetado, por encima de consideraciones de nacionalidad,
gnero, raza, religin, cultura, origen, etctera.
Iatrogenia
Del gr. iatrs = mdico y gnesis = nacimiento, creacin.
Enfermedad o alteracin causada por el uso de medicamentos o procedimientos mdicos.
Idioptico
Del gr. idios = propio, particular, especial
y pathos = enfermedad.
Enfermedad de origen primitivo no causada por otra, o
de origen desconocido.
Inspeccin
Mtodo de exploracin fsica que se realiza mediante el
sentido de la vista. Puede ser directa (slo con la vista del
mdico) o indirecta (mediante instrumentos como
oftalmoscopio, endoscopios, etctera).
Interrogatorio
Recopilacin exhaustiva de todos los datos del paciente
que puedan tener relacin con su problema actual de
salud. Se realiza preguntando en forma ordenada estos
datos.
Moral
Del lat. moralis = relativo a las costumbres.
Se entiende como moral aquello que se orienta hacia
el ideal moral, o lo que es bueno. Disciplina que estudia
los principios, fundamentos y normas que rigen el
comportamiento y actividad de los seres humanos,
basados en los imperativos del bien. Se considera en la
actualidad que la moral es individual y depende del libre
ejercicio del individuo y de sus valores personales, en
tanto que la tica depende de los valores sociales.
Nosologa
Ciencia de la clasificacin sistemtica de las enfermedades.

Historia Clnica Acadmica

Paciente
El que tiene paciencia. Trmino equivalente al de enfermo.
El que tiene que ser paciente al esperar.
Palpacin
Mtodo de la exploracin fsica que se realiza mediante el
sentido del tacto.
Patologa
Rama de la medicina que estudia las enfermedades y los
trastornos que se producen en el organismo.
Percusin
Mtodo de la exploracin fsica que se realiza mediante la
aplicacin de pequeos golpes sobre la superficie del
cuerpo para conocer el estado de los rganos internos
y /o respuesta al dolor. Puede ser directa (con los dedos:
digital, o a travs de la interposicin de otro dedo del
explorador (dgito- digital). Puede ser tambin indirecta
aplicando un instrumento (plesmetro). Se aplica tambin
para explorar reflejos osteotendinosos mediante un martillo especial.
Prdromos
Del gr. pro = delante, antes y dromos = curso.
Sntomas iniciales de una enfermedad, los que se
presentan antes de las manifestaciones caractersticas.
Pronstico
Del gr. pro = antes y gnostikos = conocer.
Prediccin hipottica, razonada y fundamentada que se
hace con respecto a la probable evolucin que tendr un
enfermo con respecto a su vida, el rgano enfermo, la
funcin afectada y eventualmente la esttica para lesiones que afectan la imagen externa del paciente.
Propedutica
Del gr. pro = delante, antes y deuteros = enseanza.
Enseanza o estudio introductorio o preliminar que
antecede a otro; en este caso la propedutica de la clnica
precede al estudio de la clnica propiamente dicha.
Semiologa
Del gr. semein = signo y logos = tratado.
El trmino fue introducido en la lingstica por F. Saussure para la ciencia que estudia la vida de los signos en
el seno de la vida social. Estudia la naturaleza de los
signos y las leyes que los rigen.
J. Locke propuso este trmino para indicar la doctrina
de los signos correspondientes a la lgica tradicional.
Se considera equivalente al trmino de semitica,
trmino que indic con Galeno la parte de la medicina que
trata de los sntomas de las enfermedades.
En el campo de la medicina, la semiologa se define
como el estudio individualizado de cada uno de los
sntomas y signos obtenidos del paciente, precisando su
origen, caractersticas particulares, evolucin, estado
actual y su relacin con enfermedades determinadas, lo
que permite orientar los diagnsticos.

41

Semiotecnia
Del gr. semein = signo y techn = arte.
Rama de la medicina que ensea la tcnica aplicativa
de la semiologa.
Signo
Del lat. signum = marca, seal.
Manifestacin objetiva de la enfermedad (cambio de
coloracin, tumoracin, exantema, etctera) que es
percibida por el mdico a travs de los recursos de la
exploracin fsica. El signo puede ser percibido o no por
el paciente.
Signo patognomnico
Es el signo que demuestra de una manera absoluta la
existencia de una determinada enfermedad, ya que es
caracterstico o tpico de esa enfermedad y no de otras.
(Ej. signo de Koplik, previo al brote del exantema del
sarampin.)
Sndrome
Del gr. syndrome = concurso.
Conjunto de sntomas y signos que se presentan
reunidos, independientemente de la causa de la
enfermedad, y que tienen una base fisiopatolgica comn.
(Ej. sndrome febril, diarreico, ictrico, de hipertensin
intracraneal.)

42

Se le llama tambin complejo sintomtico; sin embargo,


debe aclararse que el conjunto de sntomas y signos que
se presentan simultneamente en un paciente slo
constituirn un sndrome si tienen una base fisiopatolgica
comn, pues los sntomas y signos coincidentes, pero
sin esta base, no constituyen un sndrome.
Sntoma
Del gr. syntoma = encuentro, sntoma.
Se define como un hecho, reaccin funcional, pensamiento, cambio de conducta, etctera, que es indicador
de una perturbacin, trastorno o enfermedad.
Se define tambin como manifestacin subjetiva de la
enfermedad (molestia, dolor); es decir, que slo es
percibida por el paciente, pero no por el mdico, el cual
slo puede conocerla por interrogatorio.
Sintomatologa
Del gr. syntoma = encuentro, sntoma y logos = tratado.
Disciplina que estudia y describe los sntomas clnicos
caractersticos de cada enfermedad.
Tratamiento
Del gr. therapea = curacin, cuidados, tratamiento.
Definicin que se hace de los recursos dietticos,
higinicos, medicamentosos, quirrgicos para combatir
la enfermedad y evitar su progresin, complicacin o la
muerte. Constituye una etapa posterior al diagnstico, de
forma que todas las medidas propuestas para el tratamiento del paciente deben ser fundamentadas y
justificadas para cada caso en particular.
En muchos casos es ms correcto hablar de un plan de
manejo, o plan de tratamiento, que debe incluir todas las
acciones que se consideren necesarias para resolver el
problema de salud del paciente.

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Lecturas recomendadas

1. Argente. Alvarez: Semiologa Mdica.Fisiopatologa,


Semiotecnia y Propedutica 1a. ed. Mxico: Editorial
Panamericana Editores; 2005.
2. Luis Martnez Cervantes. Clnica Propedutica
Medica.12a. ed. Mxico: Mndez Editores.
3. Gua profesional de signos y sntomas. 4a. ed. Mxico: Editorial McGraw-Hill Interamericana Editores;
2005. (Sin autor).
4. Jinich H. Sntomas y signos cardinales de las enfermedades. 3a. ed. Mxico: JGH editores/Editorial El
Manual Moderno; 2001.
5. Surs Batll A, Surs Batll J. Semiologa mdica y
tcnica exploratoria. 8a. ed. Barcelona: Editorial Masson; 2001.
6. Diana Nicoll:Manual de Pruebas Diagnosticas. 4a. ed.
Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2004.

Historia Clnica Acadmica

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a tercera edicin de la Historia Clnica Acadmica se


imprimi en el mes de mayo de 2005 en los talleres
grficos del Departamento de Impresos, Facultad de
Medicina, UNAM. El tiro fue de 2 000 ejemplares. Se
emple papel Bond de 36 kg para texto y cartulina Bristol
de 110 kg para forros; encuadernacin rstica. Cuidado de
la edicin: Marina del Roco Heredia Abarca; apoyo tcnico:
Rosa Ribern Negrete y Angelina Lomel Ramrez.

Historia Clnica Acadmica


tercera edicin

Universidad Nacional Autnoma de Mxico


Facultad de Medicina
Secretara de Enseanza Clnica, Internado
y Servicio Social
Este volumen ISBN: 970-32-2645-0
Folio CAPES: 008/2005