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Revista Colombiana de Psiquiatra

ISSN: 0034-7450
revista@psiquiatria.org.co
Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Colombia

Castrilln Muoz, Eduardo; Gutirrez Alzate, Boris


Sndrome de Cotard: presentacin de un caso
Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. 38, nm. 1, 2009, pp. 194-202
Asociacin Colombiana de Psiquiatra
Bogot, D.C., Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80615419014

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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Reporte
de caso

Sndrome de Cotard: presentacin de un caso


Eduardo Castrilln Muoz1
Boris Gutirrez Alzate2

Resumen
Introduccin: En 1880, Jules Cotard describi a varios pacientes que padecan un cuadro
clnico descrito como sndrome de negacin. Esta condicin, relativamente rara, se caracteriza
por la presencia de delirios nihilsticos en los cuales la persona piensa que se encuentra
muerto o que el mundo no existe. Mtodo: Se reporta el caso de una mujer con antecedente
de eventos depresivos, quien frente a una prdida financiera desarrolla una sintomatologa
compatible con un sndrome de Cotard. Conclusin: Se describe el curso clnico de la paciente
y se plantea una revisin sistematizada de la literatura alrededor del trastorno.
Palabras clave: delirio, trastornos psicticos, depresin.
Title: Cotards Syndrome: Case Report
Abstract
Introduction: In 1880, the French psychiatrist Jules Cotard described several patients who
suffered from a syndrome referred to as dlire de ngation. This relatively rare condition is
characterized by the presence of nihilist delusions in which the person who has it thinks it
is dead or the world does not exist. Method: This article reports the case of a patient with a
history of depressive events following a financial loss who developed symptoms consistent
with Cotards Syndrome. Conclusion: This case report includes a description of the clinical
course of the disorder and a systematic review of the literature.
Key words: Delirium, psychotic disorders, depression.

Mdico psiquiatra de la Universidad del Valle. Especialista en Familia de la Pontificia


Universidad Javeriana de Cali. Profesor asociado. Departamento de Psiquiatra de la
Universidad del Valle. Cali, Colombia.
Mdico residente de II ao de Psiquiatra, Escuela de Medicina, Universidad del Valle.
Cali, Colombia.

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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 1 / 2009

Sndrome de Cotard: presentacin de un caso

Reporte de caso
Paciente de sexo femenino,
originaria de Buenaventura, de 48
aos de edad, viuda desde los 24,
con escolaridad tcnica, quien vivi
en Estados Unidos desde los 26
hasta los 47 aos. Presenta como
antecedente episodios depresivos
recurrentes, que se manifestaron
durante el tiempo que vivi en Estados Unidos y para los cuales recibi
mltiples tratamientos, entre ellos
sertralina, paroxetina, bupropion y
alprazolam.
Su regreso a Colombia ocurri
a finales de 2006, despus de ser
despedida de su empleo y de verse
obligada a renunciar a un apartamento y un automvil adquiridos
con crdito. Inicia una sintomatologa consistente en insomnio,
hiporexia, anhedonia, tristeza y
ansiedad, adems de ideas de culpa,
desesperanza y minusvala. Deca
que estaba sola y desamparada,
que lo haba perdido todo. Esto la
llev a tomar la decisin de viajar
a Buenaventura a la casa materna. All los sntomas persistieron,
y adems aparecieron ideas de
muerte y suicidio. En una ocasin
intent cortarse las venas, pero,
segn sus propias palabras, no
tuvo el valor, y apenas se hizo un
corte superficial. En enero de 2007
fue evaluada por un psiquiatra en
Cali, quien orden tratamiento con
antidepresivos que la paciente no
recuerda y pastillas para dormir.
Para febrero del mismo ao no se

apreciaba mejora, y viaj a Medelln


a vivir con su hermana, quien se
haba ofrecido a ayudarla.
La paciente expresa la siguiente
descripcin de hechos que habran
ocurrido en Medelln: El 20 de febrero por la noche vi que un humo
me sala por la boca. Al da siguiente
me mir al espejo y vi que mis ojos
haban cambiado: no tenan vida.
Y agrega: Me di cuenta de que ese
humo era mi alma saliendo de mi
cuerpo. Esto lo interpret como
un castigo por haber deseado la
muerte, por haber intentado suicidarse. Desde entonces, empez
a hablar constantemente de haber
sido condenada a ser una muerta
en vida, un zombi por toda la eternidad. Manifestaba que su alma
haba sido arrebatada por algn poder sobrenatural. Dijo no conocer
la naturaleza exacta de ste, pero
pensaba que podra corresponder a
Dios, al diablo, o a una fuerza ms
poderosa. Adems, empez a tener
alucinaciones olfatorias y cenestsicas: perciba un olor a podrido
que emanaba de su cuerpo y un
cosquilleo bajo la piel, sntomas
que interpret como seales de que
su carne se estaba descomponiendo, y de que los gusanos pronto iban
a romper la carne y a salir por la
piel. As, redujo ostensiblemente su
ingesta de alimentos, deca que un
muerto no come y no va al bao.
Debido a esta situacin, fue
llevada a la consulta de varios
especialistas, segn dice, neurlogos, psiquiatras y psiclogos. No

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recuerda los tratamientos prescritos. Se someti, adems, a varios


ritos de sanacin y liberacin en
diferentes iglesias cristianas. Para
junio, el discurso y la conducta
de la paciente no haban cambiado, y ya se reportaba una prdida
considerable de peso, causada por
la negativa a ingerir alimentos y
acentuada por la conviccin de que
ya no tena rganos. Con estos sntomas consult una institucin de
salud mental en Cali. Exmenes de
laboratorio tomados previamente,
como hemograma, transaminasas,
glucemia, creatinina y TSH, resultaron normales. Adicionalmente, se
realiz un electroencefalograma, el
cual tambin fue reportado como
normal. La serologa y prueba para
deteccin de VIH fueron reportados
como no reactivos; la escanografa
cerebral simple y con contraste
tambin fue normal.
En la primera consulta de urgencias se le describe como una
paciente bien presentada, delgada,
con aplanamiento afectivo, coherente y relevante, con adecuada
produccin ideoverbal, con las ideas
delirantes de tipo nihilista ya descritas, y con alucinaciones olfatorias
(huelo a podrido) y cenestsicas
(un cosquilleo bajo la piel). El sensorio no presentaba alteraciones.
Neg antecedentes de convulsiones,
trauma craneoenceflico y consumo
de psicotxicos. Se hizo una impresin diagnstica de esquizofrenia
paranoide y, dado que la paciente
no reciba alimentos, se decidi hos-

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pitalizar. Se inici tratamiento con


haloperidol 10 mg/da, biperideno
4 mg/da y levomepromazina 12,5
mg/da. Dos semanas ms tarde,
teniendo en cuenta los antecedentes
de sntomas depresivos, se plante
como diagnstico diferencial depresin mayor con sntomas psicticos,
y se agreg fluoxetina a dosis de
20 mg/da. Con este tratamiento
permaneci durante toda su hospitalizacin, que dur un mes.
La ideacin delirante no cedi
en absoluto. Aun al ser confrontada
mediante un examen fsico en el que
se le permiti auscultar sus propios
ruidos cardiacos, la paciente se
mantuvo en la idea de que no tena
rganos: lo que se escuchaba sera,
segn ella, una demostracin de la
magnitud del poder que le haba
robado el alma. A es to se sumaba
la idea de que su caso era nico en
la tierra, algo nunca antes visto y,
por tanto, nico para los mdicos
que la trataban, quienes no podran
hacer nada por ella. As, a pesar
de la conviccin con que mantena
estas ideas, se logr una mejora al
asegurar la ingesta de alimentos y
las actividades de autocuidado, lo
que determin la decisin de dar alta
de la sala, con remisin a hospital
da. All se obtuvo algn grado de
mejora: desaparecieron las alucinaciones olfatorias y cenestsicas, pero
la ideacin delirante permaneci
intacta por, al menos, seis meses
ms: constantemente repeta que
estaba muerta, que era un zombi,
condenada a permanecer en la tierra

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Sndrome de Cotard: presentacin de un caso

eternamente. Estas ideas le generaban una gran ansiedad. Aunque


se observaba ingiriendo alimentos,
deca que llevaba varios meses sin
comer, pues aseguraba que simplemente no degluta nada, que por
dentro estaba vaca, desprovista de
rganos.
Por aparicin de efectos adversos, se cambi el haloperidol a clozapina y, ms tarde, a olanzapina,
la cual recibe a dosis de 20 mg/da.
Para febrero de 2008, al no presentar mejora de su sintomatologa, se
decide instaurar como herramienta
teraputica la terapia electroconvulsiva, previo consentimiento de la familia; en total fueron seis sesiones,
despus de las cuales se observ
disminucin en la intensidad de su
ansiedad, pero sin cambios en el
contenido de su pensamiento. Un
mes ms tarde, la paciente present
sntomas maniformes, dados por
aceleracin psicomotora, logorrea y
elevacin del estado de nimo; por
este motivo, se le inici manejo con
cido valproico como modulador
afectivo, a dosis de 750 mg/da, con
lo que se logr un adecuado control
de estos sntomas. Despus de tres
semanas fue notable el cambio en el
contenido de su pensamiento: dej
de lado las ideas delirantes de tipo
nihilista, y en las entrevistas que
se realizaron desde entonces, su
discurso se centr en el inters que
deca tener por regresar al exterior
por su cuenta. Esta observacin fue
compartida, adems, por los familiares de la paciente, quienes repor-

taban una completa mejora. As,


libre de sntomas durante un mes,
se le dio salida de hospital da.
Sndrome de Cotard
El sndrome de Cotard consiste
en un evento clnico inusual, en el
cual la principal caracterstica es la
presencia de un delirio nihilstico.
Cuando se configura totalmente el
cuadro, conduce al paciente a la
negacin de su propia existencia y
del mundo exterior.
Jules Cotard, neurlogo francs, describi esta condicin en
1880, durante un encuentro de la
Sociedad Mdico-Psicolgica, en Pars. El caso reportado corresponda
a una mujer de 43 aos que crea
que no tena cerebro, ni nervios, ni
trax, y que se hallaba formada,
nicamente, por su piel y los huesos. Adems, la paciente negaba
la existencia de Dios o del diablo,
y afirmaba que era eterna y vivira
por siempre.
As, Cotard, en 1882, utiliz
el trmino delirio de negacin para
describir esta condicin y ampli
la descripcin del caso en el libro
de las Maladies crebrales et mentales, texto publicado en 1891. Por
su parte, Charles Bonnet, mdico
francs, haba reportado, en 1788,
a una paciente que crea encontrarse muerta. Se trataba de una
anciana que insista en que fuera
vestida e introducida dentro de un
atad. En 1893, Regis registr el
epnimo de delirio de Cotard y es

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finalmente Seglas, en 1897, quien


consolida y difunde de manera amplia el trmino sndrome de Cotard.
La carencia de un consenso en la
definicin operacional del sndrome
ha conducido a la imposibilidad de
realizar estudios formales que pudiesen suministrarnos datos reales
sobre la incidencia y prevalencia del
sndrome de Cotard.
Berrios y Luque, en 1995, evaluaron ms de 200 artculos cientficos que contenan reportes del sndrome desde 1880; as, alcanzaron
un total de 100 casos completos. En
esta revisin no se encontraron diferencias en la presentacin del cuadro entre los hombres y las mujeres.
La depresin fue reportada en 89%
de los casos; las ideas delirantes
ms comunes eran las ideas nihilsticas relacionadas con el cuerpo, en
86% de los casos; las relacionadas
con la existencia eran del 69%; la
ansiedad se presentaba en 65% de
los casos; y las ideas de culpa, en
el 63%. Continuaban, en su orden,
los delirios hipocondriacos, en el
58% de los casos, y los delirios de
inmortalidad, en el 55%.
Un anlisis exploratorio permiti extraer tres perfiles de presentacin: una depresin psictica, un
Cotard tipo I y un Cotard tipo II. La
depresin psictica inclua pacientes con melancola y pocos delirios
nihilsticos; el Cotard tipo I no se
presentaba tan cargado de sntomas
depresivos o de otra enfermedad,
y ms bien pareca constituir un
sndrome de Cotard, cuya nosologa

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estaba ms prxima a los trastornos


delirantes que a los trastornos del
afecto; y el Cotard tipo II se presentaba con ansiedad, alucinaciones, y
constitua un grupo mixto. En resumen, los autores consideraban el
delirio de negacin, ms bien, como
un sndrome que como una nueva
enfermedad.
El sndrome de Cotard ha sido
descrito en todos los grupos etreos entre los 16 y los 81 aos; sin
embargo, la mayora de los casos
ocurren en la edad adulta media.
La condicin clnica parece ser rara
en la adolescencia; en este periodo,
unos pocos casos han sido reportados en la literatura. La impresin
clnica sugiere que su presentacin
es ms frecuente en las mujeres que
en los hombres.
Caractersticas clnicas
La presentacin clnica del
cuadro vara de manera importante
en cuanto a la extensin y nmero
de delirios nihilsticos. Algunos
autores que escriben sobre el tema
han propuesto la importancia de
manejar el concepto de espectro en
la presentacin clnica, la cual ira
desde un sndrome parcial hasta
uno completo.
El sntoma fundamental en el
sndrome es el delirio de negacin.
Este delirio puede expresarse de
manera diferente en cuanto a su
severidad, desde una creencia del
paciente que considera que est
perdiendo sus capacidades intelec-

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Sndrome de Cotard: presentacin de un caso

tuales y su capacidad de expresar


los sentimientos; hasta la forma de
mayor severidad, en la cual cree
que nada existe, conducindolo,
entonces, a la negacin de su propia existencia y la del cosmos. Este
delirio nihilista se asocia de manera frecuente con una enfermedad
depresiva. En otras ocasiones se
encuentra en pacientes con esquizofrenia y, en otras, en pacientes con
cuadro psictico cuya etiologa sea
alguna patologa estructural orgnica de sistema nervioso central.
La aparicin del cuadro es
frecuentemente repentina, sin que
haya existido una condicin psiquitrica previa; sin embargo, suele
existir una fase inicial de ansiedad,
la cual puede extenderse por unas
pocas semanas o prolongarse por
aos. Esta ansiedad es vaga y difusa,
y frecuentemente se encuentra asociada con irritabilidad. En los casos
de severidad intermedia, el paciente
puede iniciar con una serie de quejas sobre sentimientos depresivos,
acompaado de ideas de prdida de
sus capacidades para el razonamiento y para experimentar emociones.
La condicin clnica progresa en tal
forma que la ansiedad toma una connotacin de carcter nihilstico. El
paciente puede llegar a pensar que
se encuentra en la ruina y que ha
perdido su salud, as como, tambin,
su capacidad intelectual, lo que lo
conduce a su propio horror.
En la presencia de un delirio
completo de caractersticas nihilsticas, las ideas de negacin conducen

al paciente a la prdida de cualquier


vnculo con la realidad, los alrededores del mundo, la existencia, todo
lo cual es negado. Simultneamente, las ideas de negacin subjetiva
conducen al paciente a negar, tambin, la existencia de partes de su
cuerpo. Esto usualmente comienza
con la negacin de una parte especfica. El paciente suele decir frases
como sola tener un corazn, ahora
tengo algo que late en su lugar, yo
no tengo estmago, por lo cual nunca tengo hambre, pareciera que la
comida cayera dentro de un hoyo.
Cuando el paciente alcanza tal estado de disconfort puede profesar el
deseo de no existir, aunque paradjicamente la idea de muerte puede
ser un imposible, conducindolo,
entonces, a ideas de inmortalidad,
condenado a vivir en el estado de nihilismo. Tales ideas de inmortalidad
pueden estar asociadas con otras
ideas megalomaniacas, como los
delirios de enormidad o de cualquier
otra deformacin del cuerpo. As,
por ejemplo, ellos pueden afirmar
que con sus cabezas pueden tocar
las estrellas.
Los sntomas accesorios pueden incluir analgesia, mutismo,
automutilacin, ideas suicidas y, en
otros casos, alucinaciones; de estas
ltimas, las ms tardas podran
ser las visuales, aunque son mucho
ms comunes las auditivas. Otras
pueden ser alucinaciones gustativas
u olfatorias, experimentar que el
sabor de los alimentos ha cambiado,
percibir olor a materia fecal. La otra

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paradoja es que aunque estn convencidos de estar muertos, pueden


intentar autodestruirse, pareciera
como si el suicidio fuera la nica
va de escape. Como el sndrome de
Cotard frecuentemente ocurre con
otros sndromes psicticos, pueden
coexistir ambas sintomatologas.
Tambin, puede coexistir con condiciones orgnicas, y en estos casos
lo que tendremos es un compromiso
en el sensorio, la memoria y las
evaluaciones de atencin y concentracin. Ms extrao es que ocurra
en la presencia de sntomas de caractersticas esquizofrnicas.
Etiologa y psicopatologa
El gran debate en relacin con el
sndrome de Cotard es si la condicin
existe solamente como un sndrome,
y entonces es siempre el sntoma de
otra enfermedad mental, o es una
enfermedad especfica y nica con
todo su derecho. Esta pregunta an
no ha sido resuelta completamente;
sin embargo, ahora y por un periodo
considerable la hiptesis del sndrome ha ocupado la posicin ortodoxa.
Esto es definido en trminos de que
el sndrome de Cotard no posee por s
mismo una definicin como tal en las
principales categoras diagnsticas
del DSM IV y el ICD 10.
Dada la caracterstica principal
del sndrome, de negacin de la propia
existencia, en alguna forma evoca los
eventos neurolgicos en los que existe
un compromiso de la imagen corporal
o de un sndrome de negacin, que

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se correlacionan con lesiones del


lbulo parietal. Sin embargo, trabajos de evaluacin con escanografa
de pacientes con el padecimiento
no han demostrado una patologa
parietal evidente; pero de alguna
forma la complejidad de los hallazgos
planteara, tambin, un compromiso
en los lbulos frontal y temporal.
Desde el punto de vista psicodinmico, los conceptos favorecen la
explicacin de que el delirio de negacin emerge del deseo de muerte inherente en el inconsciente colectivo
y es reflejado, en algunas ocasiones,
en el autocastigo y en otras formas,
en la total negacin del mismo
individuo. Estos sentimientos de
culpa pueden emerger de un nimo
depresivo y distorsionar la relacin
entre el yo y el ello.
Tambin se ha sugerido que el
disturbio principal es una intuicin
anormal del tiempo subjetivo; se ha
sugerido que estos pacientes tienen
conflictos en lo narcisstico, lo edpico, o en la esfera homosexual, y
pueden disparar simbolismos fatalsticos para describir sus experiencias. Un persistente y profundo sentimiento de culpa puede engendrar
un autocastigo, con un deseo de
cortar el contacto de toda relacin
humana, en un mundo en el cual
la existencia de tiempo y espacio es
completamente negada.
Manejo y tratamiento
El manejo especfico del sndrome de Cotard se enfoca, principal-

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Sndrome de Cotard: presentacin de un caso

mente, en el manejo de la condicin


clnica subyacente de la cual hace
parte. Como se ha observado en pacientes con trastornos afectivos, los
antidepresivos pueden ser efectivos;
sin embargo, debido a la presencia
de delirios, la terapia electroconvulsiva ha sido fuertemente sugerida
por algunos autores e, incluso, se
ha llegado a plantear como el tratamiento de eleccin.
Cuando el sndrome se encuentra asociado con una condicin de
enfermedad esquizofrnica crnica,
el pronstico empeora. Sin embargo,
en otros pacientes esquizofrnicos
donde la aparicin de los sntomas
es de instauracin rpida, la utilizacin de drogas antipsicticas puede
favorecer una buena respuesta.
Si el sndrome se presenta
subyacente a cualquier entidad
orgnica, el tratamiento ser el de
la condicin que lo ha determinado.
Sin embargo, si aparece como una
presentacin inicial de un cuadro
demencial, sern muy pocas las
probabilidades de mejora en el paciente. Si el sndrome surgiera, por
ejemplo, como resultado de un estado confusional secundario a una
condicin orgnica, como el caso
reportado asociado con una fiebre
tifoidea, es claro que el tratamiento
de la patologa conducir a una mejora completa del paciente.
Otras medidas que se deben
considerar en el manejo del sndrome de Cotard es la vigilancia del paciente, en cuanto a las posibilidades
de autoagresin y suicidio, recomen-

dacin especial en el caso de los pacientes con predominio de sntomas


depresivos, y especialmente cuando,
una vez instaurado el tratamiento, el
paciente en la fase de recuperacin
alcanza a recobrar su movilidad de
una manera ms activa.
Pronstico
El pronstico del sndrome
de Cotard es reservado. La recuperacin completa del paciente
puede surgir de manera sbita y
espontnea, aun en los casos ms
severos. Sin embargo, en los casos
de intensidad moderada que no han
desarrollado la presentacin clnica
clsica y completa, la recuperacin
puede ser rpida o gradual. Si la
condicin obedece a una condicin
orgnica subyacente, la evolucin
estar muy relacionada con las
posibilidades de recuperacin del
paciente de la condicin que padece.
En ocasiones, en la presencia de
sntomas depresivos puede ocurrir
que se alcance una resolucin de los
sntomas depresivos, pero permanezcan las ideas delirantes.
Cuando el cuadro es parte de
una enfermedad esquizofrnica, el
cuadro se resuelve en la medida en
que los otros sntomas psicticos
tambin se resuelven. De manera
similar, si los sntomas permanecen por muchos aos, pueden,
entonces, coexistir con la condicin
esquizofrnica crnica.
En algunos casos, la vida para
el paciente llega a ser tolerable y

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Castrilln E., Gutirrez B.

exhibe una doble orientacin. Es


decir, est inmerso en una fabulosa
pseudorrealidad y, a la vez, es capaz
de mantener un contacto con los
otros. El delirio, en ocasiones, ha
llegado a ser completamente encapsulado, y entonces el individuo es
capaz de asumir un humor jovial,
y de engancharse en discusiones
filosficas acerca de su propia existencia o no existencia.

3.
4.
5.

6.

7.

Referencias
1.
2.

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Conflicto de inters: Los autores niegan


cualquier conflicto de inters en este artculo.
Recibido para evaluacin: 1 de noviembre del 2008
Aprobado para publicacin: 29 de enero del 2009
Correspondencia
Eduardo Castrilln Muoz
Calle 4B No. 36-00
Campus San Fernando
Universidad del Valle
Cali, Colombia
educas50@gmail.com

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