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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA

CENTRO DE CINCIAS MDICAS


2015 DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDADE
DA PARABA
MHB 5FEDERAL
RELAO
MDICO PACIENTE I
CENTRO DE CINCIAS MDICAS

ELATRIO DE OBSERVAO
DEPARTAMENTO DE UNIVERSIDADE FEDERAL
DA- PARABA
Relato de Caso CENTRO DE CICINA INTERNA

Relato de caso

Joo Pessoa, 02 de Fevereiro de 2015


.
.

Joo Pessoa, 02 de Fevereiro de 2015

SUMRIO
1.Resumo..............................................................................
............3
2.Introduo........................................................................
.............4
3.Relato de
caso...............................................................................5
4.Reviso do
pronturio.................................................................12
5.Avaliao psicossocial do
doente...............................................14
6.Situao atual de
vida.................................................................16
7.Relao estudantepaciente.......................................................16
8.Situao do
atendimento............................................................18
9.Avaliao crtica da
situao.......................................................19
10.Discusso........................................................................
...........20
11.Concluso.......................................................................
...........21
12.Referncias
bibliogrficas.........................................................22
13.Anexos
13.1. Dirio de
visitas..........................................................23

13.2Descrio do
mtodo...................................................27
.

RESUMO
Jairo Barros Ramos, de 46 anos, foi admitido no HULW com
queixa de mudana da cor do corpo h mais de um ms (amarelo).
Seu Jairo apresenta-se ictrico (tanto referente pele quanto s
mucosas)

com

urina

com

cor

de

coca-cola(colria),

fezes

esbranquiadas (acolia fecal) e coceira (prurido) intensa pelo corpo


inteiro. Alm disso, relata ter sentido tonturas, nuseas, febre e
grande perda de peso. Jairo considera, como fatores para a perda de
peso, uma dieta muito rigorosa que ele diz ter feito h alguns meses
na tentativa de melhorar o controle da diabetes e da hipertenso.
Aps sua admisso no HU, Jairo foi submetido a uma srie de
exames:

bilirrubina

total,

tgo,

tgp,

hemograma

completo,

ureia/creatinina. Todos os resultados laboratoriais se apresentaram a


cima dos valores de referncia, com exceo do hemograma, que
est abaixo do valor de referncia. Houve tambm a realizao de
Colangiorresonncia,

Tomografia

Computadorizada

de

Abdome,

Ultrassonografia de Abdome e bipsia de Coldoco, para um melhor


esclarecimento diagnstico, sendo os resultados sugestivos de Tumor
Periampular (tumor das vias biliares). Desde que foi hospitalizado,
ele est tomando diariamente Losartana (50mg), Omeprazol (40mg),
Dipirona (500mg), Dexclorfenilamina (10 mL) e Insulina NPH, os
quais desencadearam uma melhora gradativa do seu quadro.

As visitas realizadas a Jairo, no s significaram para ns o


acompanhamento da evoluo de um quadro clnico, como tambm
o

estabelecimento

de

um

vnculo.

relao

que

fomos

desenvolvendo s foi se fortalecendo a cada visita realizada e aos


poucos fomos notando os benefcios que um real acompanhamento
do paciente traz para o desenvolvimento do cuidado, uma vez que
este,

no

englobando

apenas

tratamento

das

condies

patolgicas em si, mas tambm o ouvir, o confortar, o acolher, o


respeitar, apenas possvel atravs de um real conhecimento do
paciente e no apenas de sua doena. As visitas nos ajudaram a
obter tal viso de forma clara, e na prtica, foi um aprendizado
bastante mtuo.
Todas as vezes em que o visitamos, Seu Jairo se mostrou
bastante comunicativo, bem humorado e extrovertido. No mantinha
uma boa relao apenas com ns, estudantes, mas com os
profissionais de sade, pacientes e acompanhantes que o cercavam.
Jairo adorava contar um pouco sobre sua vida e dividir seus
pensamentos sobre o cotidiano. Enxergava nossas visitas de maneira
positiva, sempre se mostrando receptivo em nossos encontros.

INTRODUO
A entrevista mdica representa uma importante habilidade
clnica, sendo de grande interesse para o estudante de medicina o
domnio das tcnicas necessrias para que ela seja realizada de
maneira eficaz. A entrevista mdica o primeiro contato entre o
mdico e o paciente, o qual determinar a viso que ambos tm da
interao de seus papis, o que podem esperar um do outro e como
funcionar essa relao da em diante. A entrevista mdica tambm
uma ferramenta imprescindvel ao processo de investigao clnica,
sendo essencial para um diagnstico eficaz.

O encontro com o paciente no apenas um exerccio


cognitivo

sobre

sua

enfermidade.

Ele

est,

na

verdade,

indissoluvelmente unido s inquietudes, aos sentimentos e s idias


que o paciente tem acerca de sua doena. Por isso, muitos pacientes
no se sentem escutados nem compreendidos por seus mdicos,
quando a entrevista se restringe s alteraes biomdicas.
A importncia dos aspectos subjetivos para o sucesso do
atendimento mdico comprovada pelas evidncias disponveis, que
sugerem que os mdicos que pem em foco o prprio paciente tanto
quanto a sua doena obtm dados de histria clnica mais seguros,
precisos e at inesperados.
Dessa forma, entendemos que a doena do paciente tem mais
significado se
analisada dentro do contexto psicossocial em que ele se encontra, e
que, para compreender melhor a doena, preciso antes saber quem
o doente. Para isso, devemos dar especial ateno pessoa do
doente, que se expressa atravs de sua fala, preocupaes,
interesses, sentimentos e idias, mostradas ao mdico direta ou
indiretamente durante a entrevista. O mdico deve reconhecer alguns
aspectos sobre a pessoa do paciente que so essenciais para a
construo da histria de sua doena.
Atravs desse trabalho, foi procurado desenvolver, em ns
estudantes, habilidades para a realizao de uma histria clnica onde
se abordem os diversos aspectos da doena e da vida do Paciente,
atravs do instrumento da entrevista mdica.

RELATO DE CASO
Anamnese
Identificao

Jairo Barros Ramos, 46 anos, masculino, comerciante, casado,


branco, natural de Campina Grande e procedente de Joo Pessoa.
Enfermaria 708. Leito 02.

Queixa principal
Ictercia, h 80 dias.

Histria da doena atual


Paciente refere ictercia intensa (4+/4+), de instalao sbita e
progressiva e curso flutuante (evoluo em 1 semana) associada a
colria com volume urinrio de 2L/dia, acolia fecal com consistncia
pastosa e prurido que se intensifica a noite. Aps internao relata
pequena melhora dos quadros de acolia fecal e colria.

Relatou

episdios de tontura na semana antecedente admisso no HULW.

Interrogatrio sintomatolgico
Sintomas

Gerais: Paciente relata episdios febris durante o

aparecimento dos sintomas. Apetite preservado e perda de peso de


18 kg em 7 meses (perdeu 8 kg no ltimo ms). Afirma perda de
peso (18kg em 7 meses) acompanhada por episdios febris e
sudorese acompanhada por

calafrios.Afirma

alterao cutnea

(petquias e escoriaes) associadas ao prurido. Nega astenia.


Cabea e pescoo:

Nega alteraes de movimentos, dor e

tumorao cervical.
Olhos: Afirma alterao acuidade visual(miopia e presbiopia). Nega
diplopia,

lacrimejamento,

xeroftalmia,

escotomas,

fotofobia

ardncia ou queimao.
Ouvidos:. Nega alterao de acuidade auditiva, otorria, dor,
otorragia,vertigem e zumbido.
Nariz e seios paranasais: Nega obstruo nasal, alterao de
olfato, espirros, rinorria, epistaxe,drenagem nasal posterior
prurido.

Cavidade Oral e faringe : Nega xerostose, sialorria, halitose, dor,


leses de mucosa, glossodnea, odinofagia, gengivorragia, disfagia e
pigarro.
Mamas: Nega mastalgia, secreo mamilar e ndulos palpveis
Sistema cardiorrespiratrio: Nega palpitaes ,dispnia, cianose,
edema, expectorao, hemoptise, dor torcica, tosse, chiado,
disfonia.
Sistema

gastrointestinal:

Afirma

ter,

ictercia,

flatulncia,

eructao e hbito intestinal alterado ( 3 evacuaes por dia; fezes


de aspecto esbranquiado e liquefeita ou pastosa; sem presena de
sangue, muco ou/ pus). Nega disfagia, clicas,

nuseas, vmito,

sangramento anal, epigastralgia, regugitao, soluo, dispepsia,


estetorria,

pirose,

vmito

,hemorragia

digestiva,

obstipao

intestinal, diarria.
Sistema genitourinrio: Afirma noctria, alteraes da cor da urina
( colria), disfuno sexual. Nega incontinncia urinria, poliria,
disria, polaciria, alteraes do volume(2,5 3L/dia), odor da urina.
Sistema hemolinfopoitico: Afirma palidez. Nega hemorragia e
adenomegalias.
Sistema endcrino e metablico:Afirma alteraes no sono e
sudorese. Nega

tremores, parestesia, hipersensibilidade a frio ou

calor, anorexia, irritabilidade e convulso.


Sistema musculoesqueltico: Nega artralgia, rigidez matinal,
sinais inflamatrios, limitao de movimentos, deformidades.
Sistema nervoso: Afirma tontura . Nega vertigem, distrbios da
marcha e da sensibilidade, distrbios de motricidade voluntria,
ausncias, distrbios de memria ou de conscincia.
Exame psquico e avaliao das condies emocionais: Afirma
ansiedade e irritabilidade. Nega desnimo, perda de interesse,
melancolia, choro frequente.

Antecedentes pessoais fisiolgicos

Dentio: No soube informar.


Engatinhar e andar: No soube informar.
Fala: No soube informar.
Aproveitamento escolar: Frequentou e concluiu faculdade.
No relatou dificuldade de aprendizado.
Controle dos esfncteres: No soube relatar
Desenvolvimento

fsico:

Quando

pequena

era

igual

comparada aos irmos quando na sua idade.


Imunizaes: Tomou as vacinas na infncia (BCG, hepatite B,
DPT, Anti-plio, Hib, trplice viral) e na vida adulta (anti-tetnica,
anti-gripal).
Puberdade: Comeou aos 13 anos, aproximadamente.
Aparecimento de pelos no rosto e mudana de voz: Aos
16 anos.
Sexualidade: Teve primeiro contato sexual aos 20 anos. Teve
20 parceiras sexuais. Nunca fez uso de camisinha. Atualmente tem
parceira estvel, porm relata no ter atividade sexual ativa no
momento devido a diminuio no libido.

Antecedentes pessoais patolgicos


Doenas sofridas pelo paciente:
Na infncia: Sarampo, parotidite, rubola, asma.
Na vida adulta: hipertenso arterial, diabetes, aterosclerose,
esteatose heptica grau 1.
Alergia: Nega alergias ambiental, alimentar e medicamentosa.
Cirurgia: Amputao do hlux, pododctilos direitos 2 e 3 em
conseqncia

da

vasculopatia

do p

diabtico.

Realizada

no

Memorial So Francisco em Joo Pessoa. H 4 anos.


Traumatismos: Nega.
Hospitalizao: Motivada pela realizao de cirurgia de
amputao e pela cicatrizao deficiente devido o p diabtico.
Hemotransfuso: No
Medicaes:

Atualmente

Iosartana

potssica

50 mg 1 vezes/dia,

hidroclorotiazida 25mg 1 vez/dia, omeprazol 40 mg 1 vez/dia,


insulina NPH e insulina regular.
Passadas - Sinvastatina 20mg 1 vez/dia, glibenclamida 5 mg
3vezes/dia, cloridrato de metformina 850 mg 3 vezes/dia,Iosartana
potssica

50

mg

vezes/dia,

hidroclorotiazida

25mg

vez/dia,omeprazol 20 mg 1 vez/dia, cilostazol 100mg 2 vezes/dia,


plasil, metronidasona.

Antecedentes familiares
Pai tabagista e falecido. Ningum na famlia est doente.
Afirma histrico familiar de hipertenso arterial(me, av e tia
maternas), cncer (tia materna). Nega histrico familiar de diabetes,
colelitase, hemofilia, varizes.

Antecedentes sociais
Alimentao: Reduo na quantidade e na qualidade dos
alimentos. Relata comer alimentos caseiros e ter reduzido a ingesta
de carnes. Segue dieta hipoglicmica, hipolipidica e hipossdica
Habitao: Residente de Joo Pessoa, morando em casa com
a esposa e a sogra. O local de residncia possui saneamento bsico
(coleta de lixo). Casa atual e passada de alvenaria. No mora perto
de fbricas na casa atual.
Ocupao atual: Comerciante
Atividades fsicas: Musculao diariamente
Padro de sono: 7 horas/dia
Lazer: Assistir TV, sair com a famlia.

Hbitos e costumes
Tabagismo: Fuma 30 cigarros/dia , h 44 anos
Consumo de lcool: Sim, mas no com freqncia. J foi
dono de bar.

10

Uso de drogas ilcitas: No


Banhos de rios, audes e lagoas: Sim. Tomava banho de rio
em Tapero.
Contato com animais domsticos: Tem 1 cachorro. O
animal est com as vacinas em dia e tem boa higienizao
Condies

socioeconmicas:

Paciente

esposa

so

responsveis pelo sustento da casa. Rendimento mensal de 2-3


salrios mnimos.
Condies culturais: Nvel cultural alto. formado em
Administrao de empresas.
Religio: Catlica
Vida conjugal e ajustamento familiar: Bom relacionamento
entre ele e a esposa, entre ele e os irmos.

Exame Fsico
Sinais vitais: FC-74bpm; PA: 130X80; T- 36C (afebril);16 rpm
(eupnico).
Paciente em regular estado geral; consciente e orientado no
tempo e no espao; fala e linguagem normais;, aciantico e afebril;
fcies incaracterstica; atitude preferencial de decbito dorsal;
bitipo longilnio; mucosas hipocoradas (+/4+), desidratadas (+/4+);
pele de tugor e elasticidade diminudos; pele de textura speradescamativa e umidade diminuda; ausncia de circulao venosa
colateral; presena de lesoes cutneas pruriginosas generalizada,
principalmente nos membros inferior e superior; presena de
cicatrizes no p direito nas regies correspondentes ao hlux,
pododctilos 2 e 3; sem alopecia; pelo em quantidade e distribuio
compatveis com idade e sexo; unhas de textura e implantao
normais, superfcie lisa, cor esbranquiada/plida e brilho diminudo ;
panculo adiposo diminudo; ausncia de deformidades esquelticas;
linfonodos

superficiais

retroauriculares,

submentuais e cervical anterior

submandibulares,

no palpveis; marcha normal;

extremidades com temperatura, colorao preservadas, perfuso

11

diminuda; presena de veias varicosas

e edema (++/4+) de

membros inferiores, de consistncia firme, indolor, temperatura


normal e sem rubor ; sem deformidades osteoarticulares;pulsos
distais palpveis e simtricos.
CABEA E PESCOO
Cabea em posio ortosttica, sem movimentos anormais,
ausncia de abaulamentos ou depresses, couro cabeludo sem
leses, ausncia de pontos dolorosos. Face simtrica, expresso
fisionmica aparentemente tranqila. Exame das estruturas externas
do olho sem alteraes, ouvido externo sem evidncia de leses ou
secreo local, nariz com desvio de septo e sem secrees, ausncia
de dor palpao dos seios da face. Lbios sem alteraes, mucosa
oral,

orofaringe,

lngua,

gengivas

sem

leses

ictricas

,normohidratadas e hipocoradas (1+/4+); dentes em ruim estado de


conservao, com ausncia de 7 elementos dentrios.
Pescoo

com

forma

posio

normais,

movimentao

preservada, sem adenomegalias ou outras tumoraes, tireide no


palpvel.
RESPIRATORIO
INSPEO ESTTICA
Trax de conformao normal e simtrico; ausncia de
deformidades, abaulamentos e retraes na face anterior e posterior
do trax; ausncia de circulao colateral e de leses elementares;
panculo adiposo e musculatura hipotrficas
INSPEO DINAMICA
Expansibilidade torcica preservada em ambos hemitrax; tipo
respiratrio abdominal; presena de sincronia traco-abdominal;
ritmo regular; ausncia de tiragens.
PALPAO
Expansibilidade preservada em projees de pices de ambos
hemitrax

e preservada bilateralmente em bases pulmonares;

12

ausncia de pontos dolorosos; frmito traco-vocal normal e


simtrico.
PERCUSSO
Som claro pulmonar.
AUSCULTA
Murmrio

vesicular

presente

simtrico,

sem

rudos

adventcios.
CARDIOVASCULAR
INSPEO
Ausncia de abaulamentos e retraes precordiais. Ausncia
de turgncia jugular e pulsaes anormais. Ictus cordis no visvel.
PALPAO
Ictus cordis localizado na altura da juno do 5 espao
intercostal esquerdo com a linha entre o tero externo e tero mdio
da clavcula, normocintico, e tendo a extenso de duas polpas
digitais. Ritmo e frequencia normais. Ausncia de frmito pericrdico
e catreo.
AUSCULTA
Ritmo cardaco regular em dois tempos, com B1 e B2 audveis
e normofonticas. A 3 e 4 bulhas no so audveis.

Ausncia de

sopros,cliques e estalidos.
ABDOME
INSPEO
Abdome semi-globoso, simtrico; ausncia de abaulamentos e
retraes;sem

circulao

colateral;

ausncia

de

movimentos

peristlticos visveis. Cicatriz umbilical mediana e retrada.


AUSCULTA
Rudos
abdominais.
PALPAO

hidroareos

de

RHA/min;

ausncia

de

sopros

13

Abdome flcido; palpao superficial indolor, com parede


abdominal ntegra e sem pulsaes; palpao profunda com
ausncia de tumoraes; Palpao de fgado aumentado 5 cm do
rebordo costal direito, indolor, consistncia macia, superfcie lisa e
borda romba. Vescula biliar palpvel indolor (Sinal de Courvoisier).
Bao no palpvel.
PERCUSSO
A percusso do hipocndrio direito revela som macio at 5 cm
abaixo do rebordo costal direito. Abdome com timpanismo difuso
percusso. Presena de macicez mvel.

REVISO DO PRONTURIO
As hipteses diagnosticas so Tumor Periampular e Neoplasia
de Cabea de Pncreas, sem mais detalhes no pronturio. Foram
solicitados exames complementares, que tiveram como resultados:
Hemograma
Hemcias
Hb
Ht
Leuccitos
Linfcitos
Tpicos
Segmentado

2,64 milh/mL
7,44 g/dL
24,80%
10.900 mm
39 %
55 %

s
Eosinfilos
Basfilos
Moncitos

1%
0%
5%

Potssio
Cloreto

4,24 mmol/L
104 mmol/L

Eletrlitos

14

Funo renal
Ureia
Creatinina
Clearence

62 mg/dL
1,20 mg/dL
de

Creatinina
Albumina

3 g/dL

Enzimas
Bb direta
Bb indireta
Amilase
Fosf. Alc.
Gama GT
AST
ALT
Lipase

16,50 mg/dL
4,60 mg/dL
73 U/L
1307 U/L
701 U/L
42 U/L
51 U/L
153 U/L

Coagulograma
Plaquetas
TP
TAP
TTP
INR

482.000 mil/mm
12 seg
86 %
25,2 seg
1,09

Outros exames
Reao de VDRL: No reagente
Ferro srico: 54 mg/dL
Capacidade de ligao do ferro: 54 mcg/dL
Duodenoscopia: Estase alimentar gstrica moderada. Papila
duodenal maior com aspecto preservado e abaulamento duodenal.
Realizadas bipsias.

15

Exames de imagem
USG de abdome: Fgado aumentado de volume, preservado, contudo,
textura

habitua.

Dilatao

da

rvore

biliar

intraheptica

extraheptica com obstruo distal, vescula biliar aumentada de


volume com presena de lama biliar Coldoco mede 1,9 cm de
dimetro. Nefromegalia esquerda.
TC: Revelou dilatao das vias biliares intra e extrahepticas com
incio na poro intrapancretica do coldoco. Vescula biliar
hiperdistendida com contedo de densidade intermediria. Prstata
com dimenses aumentadas e contornos levemente lobulados
Colangiorresonncia: Mostrou sobredistenso da vescula iliar com
dilatao das vias biliares intra e extrehepticas, dos ductos
pancreticos principal e secundrio secudrias a amputao distal
do coldoco. Papila duodenal mal caracterizada, no podendo excluir
a possiblidade de leso expansiva desta topografia. Colelitase.
Sugesto de Esteatose heptica.
Com os exames solicitados e seus resultados, se chegou ao
diagnstico final de Tumor Periambular. A conduta adotada pelo
mdico foi a seguinte:
Losartana 50mg 1 comp 12/12h. 25mg 1 comp pela manh
1vez/dia. Omeprazol 40mg 1 comp pela manh 1 vez/dia. Dipirona
500mg 1 comp 6/6h, se necessrio. Plasil 1 comp via oral + via
endovenosa de 8/8h, se necessrio. Insulina NPH 24 UI pela manh
antes do caf e 12 UI a noite. Insulina regular com dose dependente
da

aferio

da

glicemia.

Se

>400:

avisar

plantonista.

Dexclorfenilamina 10 mL via oral 12/12h. Ciprofloxacino 400mg


endovenoso12/12h. Metronidazol 500 mg endovenoso 8/8h.
Em geral, o pronturio apresenta-se legvel, porm com
algumas abreviaes e palavras mal redigidas que dificultam o
entendimento, principalmente na parte do exame fsico. Alm disso,

16

apresenta-se desorganizado, sem apresentar os registros em uma


ordem cronolgica, dificultando a sua leitura e entendimento.

AVALIAO PSICOSSOCIAL DO DOENTE


Atravs do que compartilhava durante as entrevistas e da
forma que o fazia, Jairo agigantava em ns uma admirao pela
entidade Paciente. Sempre nos tratou com muita irreverncia,
mostrando-se completamente disposto a cooperar com nosso
aprendizado, apesar de sua condio. E mais do que isso, havia um
sorriso constante em seu rosto, uma alegria inconfundvel, presentes
no s durante as visitas, mas durante todas as suas atividades
dirias. Havia uma fora latente naquele homem em enfrentar e
resistir s adversidades trazidas pela doena. O que tornou nossas
tarefas de entrevist-lo, examin-lo, compreend-lo muito mais
fceis.
Era

de

se

esperar

que

internao,

consequente

afastamento dos seus afazeres, fizesse com que Jairo se sentisse


triste, inconformado ou revoltado, entretanto, o paciente permanece
calmo e bem humorado. Enxerga sua doena como algo bastante
ruim, porm, inevitvel, sendo assim, acredita que no vale a pena
se estressar com algo que no pode controlar.
A fora e a alegria de Jairo atraram nossa ateno e se
tornaram motivo de discusso dentro do grupo. Essas virtudes,
dentro do contexto que se encontram, encaixam-se no conceito de
Resilincia. Essa ideia foi primariamente utilizada na fsica, referindose a capacidade de um corpo deformado por uma fora externa
voltar ao estado natural quando esta mesma fora cessada. Passou
ento a ser utilizada em outras reas, especialmente na psicologia e
na medicina. Ser resiliente ter a capacidade de enfrentar crises,
traumas, perdas, graves adversidades, transformaes e desafios,
elaborando as situaes e recuperando-se diante delas. Adequando
condio de paciente, ser resiliente saber enfrentar a doena

17

com serenidade e otimismo, ter a capacidade de administrar as


emoes com lucidez e absorver positividade e aprendizado da
situao, reerguendo-se ao final de tudo.
Jairo foi mais do que resiliente. Apesar de todo o sofrimento e
desconforto impostos por sua condio, enfrentou tudo com muita
serenidade e positividade, sem nunca abrir mo do sorriso e do
constante bom humor. Mais do que isso, ganhou nosso respeito e
admirao como um exemplo de ser humano que no se deixa
abalar pela adversidade.

SITUAO ATUAL DE VIDA


O paciente Jairo atualmente se encontra em bom estado geral,
fsico e psicologicamente. Com exceo do elevado nvel de ictercia,
Jairo o tipo de paciente que no se sente doente, sempre alegre e
extrovertido, quem o v no identifica tamanhos problemas de
sade. Jairo nega qualquer distrbio e associa as mudanas do seu
corpo ao fato de j ter bebido no passado e a uma dieta que fez
recentemente, negando a existncia de qualquer coisa mais grave,
alm disso, a falta de um diagnstico definido refora tais atitudes.
Nosso paciente sente alegria apenas em viver e se relaciona bem
com todos ao seu redor, sua nica queixa hoje a saudade de sua
famlia e de sua casa, e no seu corao s resta f e esperana da
cura e da volta para o seu lar.

RELAO ESTUDANTE-PACIENTE
A primeira vez que vimos Seu Jairo, seu jeito simptico e alegre
nos chamou ateno e nos deixou curioso sobre como ele seria e de
que forma agiria conosco, j que tantos outros pacientes se
incomodam com a presena dos estudantes. Logo estvamos diante
de um homem muito bem humorado e que em pouco tempo de

18

contato j matara nossa dvida, demonstrando grande presteza e


disposio em nos receber, conversar e responder todas as perguntas
que faramos.
Na primeira visita, procuramos de incio conversar e estabelecer
uma boa dinmica com o paciente, e essa relao fluiu to bem
desde o comeo que podemos aproveitar para iniciar a parte tcnica
que consistia na anamnese e exames necessrios. Dessa forma, nas
visitas restantes pudemos nos dedicar as evolues e principalmente,
ao aprofundamento e fortalecimento do nosso vnculo.
Nas outras visitas, observamos que em momento algum Seu
Jairo parecia se incomodar com nossa presena e achar que podamos
estar invadindo sua privacidade, pelo contrrio, sempre foi receptivo
e aos poucos j nos tratava como amigos, nos chamava pelo nome e
depositava grande confiana em ns, tendo total liberdade para nos
conhecer, contar sobre os acontecimentos de sua vida e compartilhar
conosco suas experincias.
Jairo sempre demonstrou enxergar nossas visitas de forma
positiva, gostar de nos receber e de estabelecer relao com os
estudantes, e essa nossa viso foi confirmada na ltima visita,
quando ele disse nos adorar, achar timo dialogar conosco, rir
bastante em nossas conversas e ser enxergado como um ser humano
e no apenas como um paciente, afirmando que uma palavra de amor
vale mais que mil exames. Seu Jairo relatou que sua vida est nas
mos de Deus, primeiramente, e depois nas mos dos mdicos,
elogiando nossa futura profisso, nossa tamanha responsabilidade e
com todo seu bom humor, nos desejou muito dinheiro e muito
sucesso.
Nossas visitas nos mostraram o quanto a relao pacienteestudante importante no s para o paciente, que apresenta
notveis melhoras do seu quadro clnico quando se oferecido um
acompanhamento, cuidado e vnculo afetivo, que vai alm do
tratamento da doena em si, como tambm imprescindvel para o
estudante, como futuro mdico, que precisa aflorar a humanizao,

19

respeito, escuta e empatia, necessrias para um melhor apoio ao seu


paciente, conhecendo-o inteiramente e aprendendo a enxerg-lo
como um todo.
Seu Jairo o tipo de paciente que todo estudante gosta de
examinar e entrevistar, e mais do que isso, o tipo de pessoa que
todo

mundo

gosta

de

conversar

se

relacionar.

Sempre

comunicativo, engraado e colaborativo, ele fez com que nossa


atividade se tornasse bastante prazerosa.

SITUAO DO ATENDIMENTO
Ao falar sobre sua experincia com outros mdicos, Jairo afirma
que em uma consulta anterior a sua internao no HULW, foi
extremamente mal tratado pela mdica que o atendia. Nos contou
que esta nem sequer olhou nos olhos dele, simplesmente passou
alguns exames e o dispensou. Ao tocar nesse assunto, Jairo falou
sobre o quanto ele valoriza a classe mdica e entende a importncia
da profisso, contudo, ele apela para que ns, como futuros
profissionais de sade, no nos esqueamos de que estamos lidando
com pessoas que devem ser ouvidas, respeitadas e bem tratadas.
No que se refere a sua internao no HULW, ele diz ter sido
bem atendido por todos os profissionais e ter desenvolvido uma
relao mais intima com as enfermeiras, as quais chegaram a um
nvel de intimidade to grande que brincavam com um dos medos de
seu Jairo, as agulhas. Presenciamos alguns momentos onde as
enfermeiras brincavam com ele dizendo que iriam aplicar-lhe
injees. Apesar do medo que o paciente apresenta, afirma que
sempre que precisa enfrenta as agulhas, ou seja, esse medo no
prejudica seu tratamento.

20

curioso, e importante de ser ressaltado, o vnculo que Jairo


criou com os seus companheiros de enfermaria e at com os
acompanhantes destes. Na enfermaria 708 todos estavam sempre
conversando e sorrindo, tornando o clima mais ameno e a internao
menos penosa para todos.
Apesar de no expressar descontentamento com a equipe
mdica do hospital onde se encontra internado, Jairo no sabe o
nome do mdico que lhe atende e muito desinformado em relao
ao seu diagnstico, procedimentos realizados e aos medicamentos
que foram prescritos, o que, ao nosso ver, mostra uma falha na
relao mdico paciente ali estabelecida.
Alm de estar satisfeito com os profissionais e com o
atendimento, est tambm satisfeito com a estrutura do hospital no
tocante ao conforto (leito, travesseiros, lenis e etc.) e a
ambientao (iluminao e ventilao), mas, reclama das refeies
fornecidas aos pacientes e queixa-se que o hospital no realiza todos
os exames solicitados pelos mdicos.
Conta que no gosta de estar no hospital e que quer voltar
para sua casa e seu trabalho, mas, confia no servio que est sendo
oferecido e nos profissionais que esto tratando dele, assim, apesar
da vontade de ir embora, encara a internao como algo necessrio
e, assim como os outros problemas que enfrentou na vida, leva tudo
com bom humor e pacincia, fazendo graa com tudo que pode no
hospital, desde as enfermeiras e acompanhantes dos seus colegas
de quarto at de ns, estudantes.

AVALIAO CRTICA DA SITUAO


Seu Jairo foi um paciente muito receptivo, cooperativo e
comunicativo. Pelo fato de Seu Jairo ter um bom nvel educacional,
facilitava

sua

forma

de

se

expressar

nas

conversas

seu

21

entendimento quanto ao que estava sendo perguntado. Por se tratar


de uma hiptese de tumor nas vias biliares (Tumor Periampular), no
foi dito a ele sobre a hiptese de cncer por se tratar apenas de uma
hiptese, porm foi conversado com ele que se tratava de uma
obstruo da via biliar a nvel do pncreas j que se tratava de uma
certeza. Com isso, respeitou-se o princpio da honestidade, mas sem
submeter o paciente a um estresse da incerteza de uma hiptese. J
que se suspeitava de tumor, foi feita uma bipsia pra poder concluir
diagnstico e, da sim, falar para com paciente sobre tumor
periampular.
Nas conversas, tentamos esclarecer algumas dvidas do
paciente quanto aos exames realizados. Jairo acreditava que logo iria
ser curado e receber alta. Em momento algum, falamos que ele iria
ser curado, mas tentamos tranquiliza-lo de modo que ele se apoiasse
na sua famlia e na sua f.
Mesmo com a situao de estar enfermo em um hospital que
tem um fluxo grande de estudantes examinando-o muitas vezes ao
dia, Jairo sempre foi muito solcito.
Ao decorrer desses dias de contato com Jairo, foi construda
uma relao estudante-paciente respeitosa sem paternalismo, mas
com empatia perante o caso do paciente.

DISCUSSO
Ns tivemos a oportunidade de visitar e acompanhar o
paciente Jairo durante seis visitas. Vendo de maneira superficial,
esse tempo talvez parea curto e insuficiente para nos trazer algum
aprendizado. A realidade, no entanto foi muito mais rica: a
experincia

por

ns

vivenciada

no

acrescentou

academicamente, como tambm nos proporcionou crescimento


humano.
Nos depararmos com Jairo foi uma experincia nica como
estudantes no intuito de praticarmos os conceitos que tanto vimos

22

em sala de aula quanto ao tema entrevista mdica. Uma parte s


vezes to subestimada dentro da medicina, mas to importante para
a prtica dela. Entrevistar uma habilidade adquirida. Alguns
indivduos conversam mais facilmente, mas uma entrevista mdica
feita habilmente no apenas uma conversa, alm de ser
importante para qualquer formao mdica. Boa comunicao com o
paciente e sua famlia nos permitir utilizar outros conhecimentos
mdicos bsicos. Muitas autoridades valorizam a histria clnica
como sendo a grande maioria do total do trabalho mdico (exame
fsico e exames complementares so outros elementos). Alguns
mdicos so capazes de obter dados essenciais, significativos e
acurados em curtos perodos, enquanto outros apenas os conseguem
com esforo e perdendo muito do material essencial. Por isso
preciso o desenvolvimento da competncia na entrevista mdica.
Isto

permitir

diagnsticos

mais

acurados,

tratamentos

mais

precisos, alm do que podero ganhar tempo tanto o paciente


quanto o mdico. O objetivo da entrevista mdica obter a
informao histrica e mdica necessria sobre o paciente, para
possibilitar-lhe o melhor cuidado possvel.
Poderiam existir alguns aspectos que dificultariam nossas
entrevistas, dentre eles: o constrangimento natural de ns alunos,
nossa imaturidade psicolgica, a ausncia de um espao no currculo
para o desenvolvimento de competncias em comunicao. Essas
dificuldades vividas no relacionamento com o Paciente esto imersas
na prpria estrutura do curso, e resultam na posio que ns
estudantes

terminamos

assumindo:

de

nos

isentar

da

responsabilidade de construir com o outro uma relao, fazendo com


que, desde os momentos iniciais, atribuamos somente ao Paciente a
responsabilidade pelo sucesso ou fracasso na realizao da histria
clnica.
No entanto, Jairo, nosso paciente, nos ensinou no s a
importncia de uma boa entrevista mdica, como a importncia do
vnculo com o paciente, a importncia da confiana inserida dentro

23

da

relao

estudante-paciente

essencialidade

da

responsabilizao, por parte de ns alunos, pelo processo de cuidado


e escuta.

CONCLUSO
O tempo de convivncia que tivemos com Jairo nos faz ressaltar
que, embora a construo da relao estudante-paciente possa ser
delicada, de extrema importncia para a prtica do cuidado em
sade. Sendo os estudantes de hoje os profissionais de amanh, e
sendo a formao de vnculo com os pacientes necessria para uma
melhor assistncia, o aprendizado sobre o desenvolvimento da
relao aluno-usurio se faz necessrio.
A experincia de acompanhar o progresso do quadro clnico de
Jairo e a vivncia dele dentro do servio hospitalar nos permitiu que,
com ele, formssemos um vnculo, a partir de uma relao pautada
na confiana e coparticipao, bem como na empatia, na escuta e na
ateno. S atravs desse vnculo efetivo, poderamos identificar as
necessidades dele e elaborar respostas mais apropriadas a elas. O
acompanhamento de Jairo nos mostrou que a prtica do cuidado
longitudinal, com o devido contato com os pacientes em diferentes
momentos e por meio de aes individuais e coletivas, deve ser
valorizada. Podendo ter essa prtica um valor teraputico to
importante quanto o das medicaes prescritas no pronturio.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

24
http://www.prac.ufpb.br/anais/xenex_xienid/xi_enid/monitoriapet/ANA
IS/Area6/6CCMDMIMT06.pdf

ANEXOS
Dirio de visitas
PRIMEIRA VISITA
Em nossa primeira visita a Jairo, o mais importante para ns
era que ele se sentisse a vontade conosco para que pudssemos

25

construir com ele, a partir da, uma boa relao. Desde o primeiro
momento em que o abordamos, ele se mostrou receptivo, e se
mostrou disposto a nos conhecer e nos contar um pouco de si.
Conseguimos estabelecer uma boa dinmica logo de incio, o que
facilitou o ponto de partida da construo de vnculo com o paciente.
Como Jairo se mostrou disposto e receptivo, o questionamos se
podamos realizar a anamnese e alguns exames nele naquele
mesmo dia, e ao recebermos uma resposta positiva, iniciamos a
coleta de dados. Durante esta, procuramos escutar tudo o que o
paciente tinha a dizer, no o interrompendo, at porque tudo que
queramos naquele primeiro contato era conhecer de uma forma
geral aquele homem, para que nos prximos encontros, pudssemos
aprofundar o dilogo nos assuntos que nos chamaram mais ateno.
Sentimos receio de que o paciente poderia estar se cansando
com o processo da realizao do exame clnico, porm sempre que
falvamos

em descanso e que poderamos voltar em outro

momento, ele reforava que no estava incomodado e que no nos


preocupssemos. Tal atitude de Jairo perante ns, ainda em nosso
primeiro encontro, acabou aumentando nosso entusiasmo no intuito
de criarmos um verdadeiro vnculo com ele.

Queixas e exame fsico:


Paciente evolui sem queixas, com boa deglutio e sem

disfagia. Refere melhora do prurido, sono, apetite e funes


excretoras preservadas. Exame fsico j relatado na anamnese.
Ao exame: Bom estado geral, LOTE, afebril, aciantico, ictrico
(4+/4+), hipocorado (2+/4+), hidratado.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas cardacas normofonticas, sem sopros
Ausculta respiratria: Murmrios vesiculares presentes em
ambos os hemitrax, sem rudos adventcios.

26

Abdome: semigloboso, flcido, depresvel,indolor palpao,


fgado palpvel 5 cm do rebordo costal direito, vescula biliar
palpvel.
SEGUNDA VISITA
O nosso segundo dia de visita a Seu Jairo, ele estava um pouco
sonolento, por isso no nos prolongamos muito em nossa conversa,
apesar do paciente ter nos recebido bem como de costume.

Queixas e exame fsico:


Paciente evolui clinicamente estvel, com manuteno do

quadro ictrico (4+/4+) e estabilizao do prurido.

Evolui sem

queixas com sono, apetite e funes excretoras preservadas.


Ao exame: Bom estado geral, LOTE, afebril, aciantico, ictrico
(4+/4+), hipocorado (2+/4+), hidratado.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas cardacas normofonticas, sem sopros
Ausculta respiratria: Murmrios vesiculares presentes em
ambos os hemitrax, sem rudos adventcios.
Abdome: semigloboso, flcido, depresvel,indolor palpao,
fgado palpvel 5 cm do rebordo costal direito, vescula biliar
palpvel.
TERCEIRA VISITA
Em nosso terceiro encontro, sentimos que j estvamos
habituados ao jeito de Seu Jairo, como se j o conhecssemos.
Percebemos sinais de que havamos construdo uma relao mais
prxima com ele apesar dos poucos contatos. Assim que nos viu no
dia, por exemplo, o paciente nos recebeu com o sorriso de costume e
tambm chamando cada um de ns pelo nome. Depois de um tempo,
o almoo chegou em sua enfermaria, quando procuramos ento nos
despedir para que no atrapalhssemos sua refeio, porm foi

27

quando ele nos contou como estava incomodado com a alimentao


fornecida pelo hospital, disse que a comida no tinha tempero.

Queixas e exame fsico:


Paciente com histria de lipotmia e febre h dois dias.

Atualmente em bom estado geral e sem novos episdios de lipotmia


e febre. Paciente evolui com manuteno do quadro colesttico.
Evolui

sem

queixas

com

sono,

apetite

funes

excretoras

preservadas. Nega dor abdominal.


Ao exame: Bom estado geral, LOTE, afebril, aciantico, ictrico
(4+/4+), hipocorado (2+/4+), hidratado.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas cardacas normofonticas, sem sopros
Ausculta respiratria: Murmrios vesiculares presentes em
ambos os hemitrax, sem rudos adventcios.
Abdome: semigloboso, flcido, depressvel, indolor palpao,
fgado palpvel 5 cm do rebordo costal direito, vescula biliar
palpvel.
QUARTA VISITA
Em nosso quarto dia de visita a Seu Jairo, o encontramos
caminhando pelos corredores em frente s enfermarias. Ao nos
encontrar, antes mesmo que perguntssemos porque estava ali, ele
nos disse que no gostava de ficar muito parado, procurava sempre
se manter ativo. Conversamos sobre como ele estava se sentindo, e
ele nos disse que gostava muito de nossas visitas, o que nos deixou
alegres.

Queixas e exame fsico:


Paciente evolui sem novos quadros de lipotmia e febre.

Paciente evolui com manuteno do quadro colesttico. Evolui sem


queixas com sono, apetite e funes excretoras preservadas. Nega
dor abdominal.

28

Ao exame: Bom estado geral, LOTE, afebril, aciantico, ictrico


(4+/4+), hipocorado (2+/4+),eupneico, hidratado.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas cardacas normofonticas, sem sopros
Ausculta respiratria: Murmrios vesiculares presentes em
ambos os hemitrax, sem rudos adventcios.
Abdome: semigloboso, flcido, depressvel, indolor palpao,
fgado palpvel 5 cm do rebordo costal direito, vescula biliar
palpvel.
QUINTA VISITA
Em nosso quinto dia de visita, Jairo nos recebeu muito bem e
conversamos muito sobre sua esposa. Ele nos disse que ela uma
importante fonte de apoio para ele e que ela est sendo muito
importante durante esse perodo. Ficamos felizes tambm de
constatar o apoio que nosso paciente est recebendo de seus
familiares, incluindo seus irmos, os quais vm sempre visit-lo.

Queixas e exame fsico:


Paciente evolui sem novas queixas. H manuteno do quadro

colesttico.
Ao exame: Bom estado geral, LOTE, afebril, aciantico, ictrico
(4+/4+), hipocorado (2+/4+),eupneico, hidratado.
Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas cardacas normofonticas, sem sopros
Ausculta respiratria: Murmrios vesiculares presentes em
ambos os hemitrax, sem rudos adventcios.
Abdome: semigloboso, flcido, depressvel, indolor palpao,
fgado palpvel 5 cm do rebordo costal direito, vescula biliar
palpvel.
SEXTA VISITA

29

Jairo nos contou que, apesar de no se sentir triste, sente falta


de sua casa. Em nossa ltima visita, percebemos claramente como
todos do hospital que conviviam com Jairo haviam criado um
verdadeiro afeto por ele: desde s enfermeiras aos pacientes que
tambm

se

encontravam

internados.

Jairo,

muito

falante

extrovertido, no encontra dificuldade em fazer amigos, mesmo no


contexto em que se encontra.

Queixas e exame fsico:


Paciente evolui sem novas queixas. H manuteno do quadro
colesttico.
Ao exame: Bom estado geral, LOTE, afebril, aciantico, ictrico

(4+/4+), hipocorado (2+/4+),eupneico, hidratado.


Ausculta cardiovascular: ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas cardacas normofonticas, sem sopros
Ausculta respiratria: Murmrios vesiculares presentes em
ambos os hemitrax, sem rudos adventcios.
Abdome: semigloboso, flcido, depressvel, indolor palpao,
fgado palpvel 5 cm do rebordo costal direito, vescula biliar
palpvel.

Descrio do Mtodo
A coleta de dados foi realizada atravs de 6 entrevistas com o
paciente e atravs de informaes contidas no pronturio mdico no
7 andar do HULW.
As entrevistas e visitas foram realizadas entre os dias 04 a 11
de dezembro. Sendo feitas preferencialmente a tarde para no
coincidir com a visita dos residentes que feita pela manh.
As

informaes

referentes

a resultados

de exames

complementares, diagnstico e outros dados da anamnese ou exame

30

fsico foram adquiridas atravs dos registros dirios no pronturio do


paciente, j que na maioria das vezes o paciente no sabia informar.
Os

dados

coletados

foram

inicialmente

registrados

manualmente e guiados atravs de questionrios previamente


estruturados pelos alunos, e depois transcritos para arquivo em
computador para melhor formatao de dados.