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HISTORIA CLINICA

I.

DATOS GENERALES:
Hospital:
Lugar:
Fecha:
Servicio:
N de cama:
A. FILIACION:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado Civil:
Ocupacin:
Religin:
Grado de Institucin:
Idioma: castellano
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Tiempo en el lugar de procedencia:
Domicilio actual:
Fecha de ingreso:
Persona responsable:
Parentesco:
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:
Tiempo de la enfermedad:
Forma de inicio:
Curso de la enfermedad:
Relato:

II.

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito
Sed
Orina
Deposiciones
Sueo
()
CUANTAS VECES:
Libido:
CUANTAS VECES:
ERECCION:
ANTECEDENTES:

Hora:

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES


-Vivienda:
Material :
Piso :
Techo :
N de Habitaciones :
N de Habitantes:
Agua :
Desage :
Luz:
Tipo de vivienda:
-Alimentacin:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
-Vestimenta:
Frecuencia de Cambio:
Condiciones de conservacin:
Limpieza :
-Ocupacin:
Actual :
Anteriores :
Lugar:
-Escolaridad:
Aos de estudio :
Comportamiento escolar :
Causa de desercin escolar :
-Residencia Anteriores:
-Crianza de Animales:
-Situacin Econmica:
-Hbitos Nocivos:
Alcohol
:
Tabaco
:
Te/Caf
:
Coca
:
Aj
:
Drogas
:
B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS
Gestacin
Parto:
Lugar de parto:
Atencin de parto: Medico
Desarrollo post natal
Tipo de Lactancia :
Tiempo de Lactancia:
Primeros pasos:
Inicio de denticin:
Primera palabras:
Control de esfnteres :
Crecimiento y desarrollo Psicomotriz:

Inmunizaciones
BGC ( ) DPT ( ) Polio ( ) Sarampin (
Desarrollo Sexual
Inicio de actividad actual :
Aparicin del vello Axilar y Pub:
Cambio de Voz:
Primera relacin sexual:
Masturbacin:
C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enf. Infancia:
Enf. Adolescencia, Juventud, Adultez:
Hospitalizaciones (causa/tiempo):

Intervenciones Quirrgicas:
Alergias:
Vacunas:
Transfusiones sanguneas:
D. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:
EXAMEN FISICO:
A. ECTOSCOPIA
Px
Colaboracin:
Orientacin:
Estado general:
Nutricin:
Hidratacin:
Actitud:
Facie:
Tipo de constitucin
pcnica ( )
leptosomico ( )
atltica (
)

B. FUNCIONES VITALES
P/A:
Fq. Cardiaca:
Fq. Respiratoria:

) Todo ( )

Pulso:
T axial:
Peso real:
PIEL

Color:
Humedad:
Elasticidad:
Nevus:
Lesiones primarias
Maculas:
Vesculas:
Ppulas:
Ampollas:
Ndulos:
Lesiones secundarias
Escamas:
Ulceraciones:
Cicatrices:
Escaras:
Necrosis:
Costras:
Faneras:
Cabello
Forma:
Color:
Cantidad:
Distribucin:
Variedad:
Humedad:
Implantacin:
Uas-Manos
Color:
Brillo:
Implantacin:
Consistencia:
Forma:
Conservacin:
Grosor:
Estras:
Alteraciones:
Pies
Color:
Brillo:
Grosor:
Estras:
Superficie:
Consistencia:
Forma:
Conservacin:

Alteraciones:
T.C.S.C.
Cantidad:
Distribucin:
Consistencia:
Alteraciones:
Edema:
SISTEMA LINFATICO
Retroauriculares:
Cervicales:
Mentonianos:
Supraclaviculares:
Axilares:
Inguinales:
Poplteos:
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Movilidad de articulaciones:
Marcha:
Postura:
Signos inflamatorios articulares:
SISTEMA MUSCULAR
Masas musculares:
Tono muscular:
Fuerza muscular:
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA
Posicin:
Forma del crneo:
Tamao:
Simetra:
Movimientos involuntarios:
Deformaciones y prominencias:
CARA
Frente:
Cejas:

Tamao:
Arrugas:
Simetra:
Tamao:
Color:
Cantidad:
Implantacin:
Distribucin:

Ojos parpados: Simetra:


Color conjuntiva:

Motilidad:
Alteraciones:
Pestaas:

Simetra:
Cantidad:
Distribucin:
Tamao:

Conjuntiva: Color:
Posicin:
Esclerticas: Color:
Alteraciones:
Corneas:
Pupilas:

Color:
Simetra:
Tamao:
Forma:

Nariz:

Forma:
Tamao:

Mucosa nasal: Color:


Humedad:
Secreciones:
Fosas Nasales: Color:
Permeabilidad:
SURCO NASOFARINGEO
Orejas:

Simetra:
Tamao:
Conducto auditivo:
Higiene:
Alteracin:

Boca:

Tamao:
Color:
Alteraciones:

Labios:

Simetra:
Grosor
Tamao:
Color:
Humedad:
Motilidad:

Cavidad bucal:

Mucosa color:
Encas color:

Dientes:

Paladar:
Estado:

Max. Sup. Incisivos( )


Molares( )
Max. Inf.
Incisivos( )
Molares( )
Lengua:

Caninos( )

Premolares(

Caninos( )

Premolares(

Tamao:
Color:
Humedad:

OROFARINGE
Amgdalas:
vula: rosada
Faringe:

Color:
Humedad:
Secreciones:

CUELLO
Simetra:
Posicin:
Tamao:
Movilidad:
Grosor:
Pulso venoso yugular:
Ingurgitacin yugular:
Tumoraciones:
GLANDULA TIROIDES
Tamao:
Consistencia:
Movilidad:
GLANDULAS MAMARIAS
Inspeccin: Tamao:
Simetra:
Color de la piel:
Alteracin:

Palpacin:

)
)