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Tema 3 Respuestas tardas. Onda F y Reflejo H.

Introduccin
Estas tcnicas complementan a los estudios de conduccin nerviosa previamente
analizados en el acpite anterior, debido a que permiten la evaluacin de troncos
nerviosos proximales, plexos, races y ciertos aspectos relacionados con la excitabilidad
de las motoneurona inferiores y los arcos reflejos.
Onda F
Constituye una respuesta tarda, que es el resultado de la despolarizacin del cono
axonal producto de la conduccin antidrmica en fibras motoras al aplicar un estmulo
supramaximal sobre un tronco nervioso(Fig. 1). La onda F fue registrada inicialmente
en los msculos pequeos del pie(Foot en ingls) y de ah su denominacin significando
que era obtenida en los pequeos msculos del pie, aunque no es exclusiva de estos. Es
un potencial motor que aparece tardamente en relacin con el potencial M, en respuesta
a un estmulo supramximo. Se plantea que tiene su origen en la despolarizacin directa
de las motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal a consecuencia del impulso
antidrmico que alcanza al cono axnico a partir del sitio de estimulacin. Su amplitud
oscila entre los 100 y 200 uV, es muy variable en cuanto a su latencia, que est en
estrecha relacin con la longitud de la ext remidad que se est estudiando.
Tcnica de registro
Bsicamente se utiliza la misma tcnica de colocacin de electrodos que en los estudios
de neuroconduccin convencionales, y la estimulacin se realiza fundamentalmente en
sitios distales con intensidad supramaximal. Habitualmente se estimula el nervio motor
entre 10 y 20 veces para efectuar su anlisis posterior.
Procedimiento
Seleccin del msculo y el nervio a estudiar(habitualmente msculos distales: abductor
del pulgar, abductor del meique, extensor breve de los dedos, tibial anterior, abductor
del gordo)

Colocacin similar de electrodos segn se describi en captulo de estudios de


conduccin nerviosa.
Seleccin de intensidad de estimulacin apropiada (supramaximal), y ubicacin del
ctodo proximal al nodo sobre el nervio que se est estudiando para evitar el bloqueo
de los impulsos en sentido antidrmico
Amplificacin de 200 or 500 V/cm, con 50 o100 ms/div de tiempo de anlisis.
Habitualmente son suficientes entre 10 y 20 estmulos para la evaluacin adecuada de la
onda F, que debe estar presente entre un 50 y un 70% de los intentos.
Variables objeto de anlisis
Latencia mnima: latencia ms pequea con la que aparece la onda F entre todos los
registros; representa la conduccin por las fibras ms rpidas que integran el nervio
estimulado
Persistencia o presencia: % de veces que aparece la respuesta dentro del tren de
estmulos efectuado.
Cronodispersin: intervalo que media ente la F de latencia ms corta y la de mayor
latencia, igual puede analizarse como la diferencia entre estas. Esta variable tiene en
cuenta todo el espectro de fibras que integran el nervio motor estudiado

Fig. 1. Fisiologa de la onda F

Reflejo H

El reflejo H no es ms que el fenmeno electrofisiolgico que representa el reflejo


miottico en la clnica. Su denominacin de H se debe a Paul Hoffman quien lo
describi en 1918 en los msculos de la pantorrilla, al estimular el nervio tibial
posterior. Como parte de su arco reflejo participan las fibras aferentes Ia de un ne rvio
perifrico e implica, adems, la activacin refleja y monosinptica de las neuronas
motoras del asta anterior de la mdula espinal y la conduccin eferente a travs de
fibras motoras (Fig. 2).

En el adulto el reflejo H se puede obtener fcilmente sobre el sleo y los gemelos


mediante la estimulacin elctrica del nervio tibial posterior en la fosa popltea. En los
neonatos es posible obtener esta respuesta en casi todos los msculos distales, pero con
la maduracin cerebral se limita al menos en estado de reposo a los msculos de la
pantorrilla.

Figura 2. Fisiologa del reflejo H

Tcnica de registro
De forma prctica se prefiere que el paciente se coloque en decbito prono; con el
electrodo de registro activo 2 cm distal a la insercin de los gastrocnemios sobre el
tendn de aquiles y el electrodo de referencia 3 cm distales a este; tambin se puede
colocar el electrodo activo el soleo y la referencia distal a este sobre el propio tendn o
o sobre el malolo medial.
El reflejo H aparece como una onda trifsica, con una positividad inicial cuando se
registra sobre los gastrocnemios, y bifsica con una negatividad inicial cuando se
registra sobre el soleo, en ambos casos con una latencia aproximada de 30 ms. La
estimulacin se efecta sobre el trayecto del nervio tibial posterior en la fosa popltea, y
el electrodo de tierra se debe colocar entre este y los electrodos de registro. El ctodo se
coloca proximalmente, y se estimula con incremento gradual de la intensidad a
frecuencias de 0.25-0.5 Hz. Se habita a utilizar estmulos de mayor duracin que en los
ECN(1ms) Se debe registrar inicialmente con intensidades sub-mximas y seleccionar la
respuesta mxima de H para el anlisis.
Variables de anlisis
Latencia del H: es muy similar a la de la F
Amplitud del H: medida habitualmente pico a pico
Es importante tener en cuanta las diferencias entre lados, que en el caso de la latencia no
deben ser superiores a 1.4 ms, y no mayor del un 50% de diferencia en la amplitud.

Uso clnico y limitaciones de la onda F y el reflejo H

Ambas respuestas tardas son muy utilizadas en la evaluacin de plexopatas y


radiculopatas, tanto de origen traumtico como de otro origen. La onda F es muy
utilizada para evidenciar alteraciones en procesos que afectan las estructuras proximales
sin carcter focal, como es el caso de las polirradiculopatas desmielinizantes como el
Guillain-Barr o la Polirradiculoneuropata Crnica Desmielinizante Inflamatoria(CIDP

de sus siglas en ingls); casos en los que el reflejo H tambin resulta anormal con
frecuencia.
Entre todas las aplicaciones clnicas que pueda tener el reflejo H, conociendo que se
integra a nivel de S1, resulta de gran ayuda en la investigacin de las radiculopatas L5S1. La normalidad de este reflejo permite suponer la integridad del arco reflejo a nivel
de S1 en un cuadro doloroso lumbosacro, en caso contrario generalmente el resultado es
anormal; aunque puede ser normal y presentar un compromiso radicular a ese nivel
tambin.

Desde el punto de vista prctico la onda F es poco til en el caso de radiculopatas


focales, como las provocadas por estrechamiento de los agujeros de conjuncin
intervertebrales, fundamentalmente porque se conoce que los msculos no son
inervados por una nica raz, y en este procedimiento se estimulan indistintamente todos
los axones que integran el tronco nervioso, generndose ondas F indistintamente de
varios axones con procedencia terica diferente. Entonces si bien se puede inferir por
algunas variables que puede existir compromiso radicular, es difcil poder especificar de
cul se trata. Por el contrario en el caso del reflejo H, su mayo utilidad radica
precisamente en la posibilidad que da de demostrar una alteracin en un arco reflejo
bien definido.
Reporte de los resultados

Las anomalas en los registros de F, nos permiten afirmar entonces que existe un
compromiso proximal en axones motores relacionados al nervio que estamos evaluando,
y que pueden tener un carcter ms o menos focal; en el caso del H, para su uso ms
comn podremo s haber obtenido evidencias objetivas sobre la funcionabilidad del arco
reflejo aquileano, que seguramente se correspondern con el cuadro clnico del paciente.
Dr. Lzaro G mez Fernndez
Dr. Joel Gutirrez Gil
Ao 2005