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Relato de Caso

Coccidioidomicose pulmonar e extrapulmonar:


trs casos em zona endmica no interior do Cear*
Pulmonary and extrapulmonary coccidioidomycosis:
three cases in an endemic area in the state of Cear, Brazil

Ricardo Hideo Togashi, Fernando Moreira Batista Aguiar, Dalton Barros Ferreira,
Camille Matos de Moura, Monique Teixeira Montezuma Sales, Nikaelle Ximenes Rios

Resumo
A coccidioidomicose, uma doena fngica adquirida atravs da inalao do agente Coccidioides sp. sob a forma
de artrocondio, foi pela primeira vez descrita em 1894. Restringe-se principalmente a reas de clima rido, solo
alcalino e regies de baixo ndice pluviomtrico. No por acaso, a maioria dos casos descritos no Brasil ocorreu
na regio Nordeste. Relatam-se trs casos de coccidioidomicose pulmonar ocorridos nos anos de 2005 e 2006, em
zona endmica no interior do Cear. Todos eram homens imunocompetentes de idade adulta, adeptos prtica de
caa a tatus (Dasypus novemcinctus) com queixas de tosse, febre, dispneia e dor pleurtica. Houve evolues com
comprometimento pulmonar e leso cutnea foi observada em apenas um paciente. Todos apresentaram radiografia e TC de trax com leses caractersticas da coccidioidomicose. O diagnstico foi confirmado atravs de teste
sorolgico. Todos evoluram para cura aps tratamento com antifngico.
Descritores: Coccidioidomicose; Pneumopatias fngicas; Coccidioides.

Abstract
Coccidioidomycosis, a fungal illness acquired by the inhalation of arthroconidia of Coccidioides sp., was first
described in 1894. Coccidioidomycosis is mainly restricted to areas with arid climate, alkaline soil and low rainfall.
Consequently, most of the reported cases in Brazil have occurred in the northeastern region. We report three cases
of pulmonary coccidioidomycosis occurring between 2005 and 2006 in an endemic area in the state of Cear,
Brazil. The three patients were immunocompetent adult males, hunters of armadillos (Dasypus novemcinctus),
with complaints of cough, fever, dyspnea and pleuritic pain. All three patients presented pulmonary involvement,
and only one also presented cutaneous lesions. Chest X-rays and CT scans of the patients revealed characteristic
coccidioidomycosis lesions. The diagnosis was confirmed by serological testing. All of the patients evolved to cure
after antifungal treatment.
Keywords: Coccidioidomycosis; Lung diseases, fungal; Coccidioides.

Introduo
A coccidioidomicose uma doena causada
pelo fungo dimrfico e habitante do solo,
Coccidioides sp., que encontrado principalmente nas regies desrticas do sudoeste dos
Estados Unidos e do noroeste do Mxico.(1) O
nordeste brasileiro, por ter clima semelhante,
tambm uma regio endmica da coccidioidomicose, havendo 24 relatos de casos publicados
at o presente momento, 12 destes descritos no
estado do Cear.
Na natureza, Coccidioides sp. est associado
a ambientes semiridos, com temperaturas

altas na estao secabastante longae chuvas


escassas, concentradas em curto espao de
tempo. Por esse motivo, a doena apresenta
distribuio geogrfica limitada e sua transmisso restrita a alguns meses do ano.(2)
O fungo se dissemina na forma de artrocondio, sendo inalado com a poeira do solo. No
Brasil, a caa a tatus uma importante atividade
de risco para a infeco.
Sua forma pulmonar, na maioria das vezes,
autolimitada, podendo evoluir para cronicidade e disseminao.(3) Em um pequeno nmero

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Sobral, Universidade Federal do Cear UFC Sobral (CE) Brasil.
Endereo para correspondncia: Fernando Moreira Batista Aguiar. Rua Oriano Mendes, 247, apto. 303, Centro, CEP 62010-370,
Sobral, CE, Brasil.
Tel 55 88 3624-0315. E-mail: fernandombaguiar@hotmail.com
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicao em 25/4/2008. Aprovado, aps reviso, em 16/6/2008.

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Togashi RH, Aguiar FMB, Ferreira DB, Moura CM, Sales MTM, Rios NX

Tabela 1 - Descrio dos trs casos relatados.


Paciente Idade, Perodo de Perodo
anos/sexo incubao de doena
1
19/M
7 dias
30 dias

33/M

3 dias

14 dias

22/M

2 dias

30 dias

Achados
clnicos
Febre, dor
torcica
pleurtica
bilateral, tosse
seca

TC: ndulos
bilaterais, alguns
fibrocavitrios
Radiografia:
opacidades
alveolares em lobo
inferior direito

Tratamento

Evoluo

Fluconazol
400mg/dia

Cura

(6 meses)

Fluconazol
Febre, dor
400mg/dia
torcica
pleurtica
(6 meses)
direita, tosse
seca, placas
TC: ndulos
eritematosas parenquimatosos em
em membros lobo inferior direito
superiores e
dorso
Anfotericina B
Febre, dor
Radiografia:
torcica
mltiplas
0,7 mg/kg/dia
nodulaes bilaterais Aps melhora
pleurtica
bilateral, tosse
inicial,
TC: ndulos
seca, dispneia
fluconazol
parenquimatosos
ao repouso
bilaterais
400mg/dia
(6 meses)

de indivduos, a infeco se dissemina alm da


cavidade torcica, resultando em acometimento
da pele, ossos, articulaes ou tecidos moles;
pode tambm resultar em meningite crnica.(4)

Relato de casos
Trs pacientes do sexo masculino, com idades
entre 19 e 33 anos, adeptos da prtica da caa a
tatus, procedentes da regio norte do estado do

Achados
radiolgicos
Radiografia:
opacidades
alveolares bilaterais

Cura

Cura

Cear (Taperuabadistrito da cidade de Sobral),


agricultores, pardos, foram internados na Santa
Casa de Misericrdia de Sobral entre dezembro
de 2005 e maro de 2006. A caa a tatus acontecia quinzenalmente na regio de procedncia
dos mesmos. Os pacientes apresentavam os
seguintes sintomas: dor pleurtica, tosse seca
(dois pacientes evoluram com tosse produtiva),
febre e dispneia. Ao exame fsico, os pacientes

Figura 1 - Radiografia e TC de trax do paciente 3. A: Radiografia de trax em incidncia postero-anterior


evidenciando opacidades nodulares difusas bilaterais. B: TC de trax evidenciando ndulos pulmonares difusos
bilaterais.

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Ag
Ag

Figura 2 - Imunodifuso dupla em gar. Antgeno total de Coccidioides sp. (Ag) vs. resultados positivos para
coccidioidomicose (1: Paciente 2; e 2: Paciente3).

apresentaram roncos e crepitaes pulmonares.


O paciente 1 teve acometimento pulmonar
bilateral. O paciente 2 desenvolveu a forma
cutnea da doena, a qual se manifestou pela
presena de placas eritematosas difusas no dorso
e em membros superiores. O mesmo apresentou
comprometimento pulmonar no lobo inferior
direito. Posteriormente, o resultado da bipsia
cutnea confirmou o crescimento do fungo em
cultura (gar Sabouraud). O paciente 3 desenvolveu comprometimento pulmonar bilateral
mais grave, apresentando dispneia ao repouso
(SpO2, 85% em ar ambiente; Tabela 1). Foram
realizadas radiografia e tomografia de trax, as
quais demonstraram opacidades bilaterais difusas
nos pacientes 1 e 3. (Figura 1). Posteriormente,
foi realizada broncoscopia com lavado broncoalveolar e pesquisa para bacilos lcool-cido
resistentes e para clulas neoplsicas, ambas com
resultados negativos. Devido suspeita epidemiolgica, foi realizado um teste sorolgico, a
imunodifuso radial dupla de Ouchterlony, com
positividade aos soros controles (Figura 2). As
amostras foram coletadas aps uma semana
de internao e foram analisadas no laboratrio de micologia do Centro Especializado em
Micologia Mdica do Departamento de Patologia
e Medicina Legal da Universidade Federal do
Cear. Com a confirmao dos casos, iniciou-se
a terapia com antifngicos azlicosfluconazol,
400 mg/dia (6 meses). O paciente mais grave
recebeu tratamento associado com anfotericina B, 0,7 mg/kg/dia (dose total, 50 mg/dia)
e oxigenoterapia, com posterior introduo do
fluconazol (na mesma dose dos demais), aps
a estabilizao do quadro clnico. No paciente
que desenvolveu a forma cutnea, as placas
eritematosas evoluram para manchas hipercr-

micas; aps algumas semanas de tratamento,


houve resoluo do quadro dermatolgico. O
tratamento teve xito em todos os pacientes.
Houve acompanhamento ambulatorial no
primeiro, segundo, sexto e dcimo segundo ms
aps a alta hospitalar, com melhora clnica e
radiolgica.

Discusso
Embora originalmente descrita na Argentina,
a histria da coccidioidomicose intimamente
associada com a Califrnia, onde um caso foi
primeiramente descrito em 1894.(4) At o final
da dcada de 70, o Brasil era considerado rea
indene para a coccidioidomicose. Os primeiros
casos autctones no Brasil foram relatados em
1978 e 1979, respectivamente, nos estados
da Bahia e do Piau.(5,6) Cerca de 15 anos mais
tarde, a primeira endemia desta micose foi
descrita no Piau.(7) Desde ento, a publicao de
casos aumentou consideravelmente, denotando
tambm, em alguns deles, a associao com a
prtica de caa a tatus.(3,7,8)
Atualmente, a coccidioidomicose considerada endmica em alguns estados do nordeste
do Brasil: Bahia, Piau, Maranho e Cear.(9) A
partir do relato desses casos, torna-se imperativo que essa patologia seja considerada no
diagnstico diferencial de agravos com quadro
clnico semelhante, tais como TB, paracoccidioidomicose, histoplasmose e neoplasias.
Trata-se de uma doena endmica com
distribuio geogrfica relativamente restrita a
reas de clima rido e semirido, onde o solo
usualmente alcalino, com salinidade elevada e
baixos ndices pluviomtricos, condies propcias proliferao de seu agente etiolgico,
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Coccidioides sp.(4) No por acaso, a quase totalidade de casos de coccidioidomicose registrados


no Brasil ocorreu na regio nordeste.
A associao entre a coccidioidomicose e
a caa a tatus j foi descrita na literatura,(3,10)
e o fungo j foi isolado tanto do tecido do
animalcomo de amostras do solo das tocas do
mesmo.(11) No nordeste do Brasil, o tatu utilizado
como alimento e, ao ser perseguido, penetra na
sua toca. Os caadores ento escavam o solo at
capturar o animal, podendo assim ficar susceptveis inalao macia do artrocondio.(3)
A infeco ocorre aps a inalao de artrocondio (forma infectante da coccidioidomicose),
o qual, ao chegar aos pulmes, inicia sua fase
parastica sob a forma de esfrulas de paredes
espessadas contendo endsporos, cada um dos
quais podendo formar uma nova esfrula e
resultando, assim, em uma reproduo exponencial.(2)
Aproximadamente 65% dos indivduos que
adquirem esta infeco permanecem completamente assintomticos. Daqueles que so
sintomticos, a maioria apresenta manifestaes pulmonares, desde uma doena do tipo
influenza at pneumonia grave e sndrome
sptica. As manifestaes mais comuns so
tosse, febre, adinamia e dor torcica pleurtica,
mas podem-se observar formas extrapulmonares
e com padro miliar, acometendo principalmente
a pele, as articulaes e as meninges.(12)
A apresentao radiolgica varia desde infiltrados alveolares ou reticulonodulares, com ou
sem derrame pleural, at mltiplas cavidades,
podendo haver complicaes como empiema e
fstulas broncopleurais.(13)
O diagnstico clnico, epidemiolgico e
laboratorial. Esse ltimo feito pela demonstrao do parasita em exame micolgico direto
(escarro, pus, lquido cefalorraquidiano, lavado
broncoalveolar, raspado de leso de pele e
bipsia) ou em cultura de secrees em gar
Sabouraud.(4) Infelizmente, a identificao por
cultura lenta e frequentemente impossvel,
pois muitos pacientes com infeco pulmonar
primria no conseguem expectorar secreo. O
diagnstico histopatolgico tambm pode ser
inconveniente, visto que procedimentos invasivos
para obter amostras podem ser perigosos. Desta
forma, os testes sorolgicos desenvolvidos por
Smith (1948) so valiosos no diagnstico e no
acompanhamento de pacientes com suspeita de
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coccidioidomicose, em particular a imunodifuso


radial dupla, que foi estabelecida por Huppert &
Bailey (1965) e se realiza segundo a tcnica de
Ouchterlony.(14) uma tcnica confivel, especfica e que apresenta poucas reaes cruzadas,
constituindo-se em uma prova qualitativa, j
que se pode apenas obter uma quantificao
aproximada utilizando-se diluies do soro no
estudo e observando-se a mxima diluio do
mesmo que forma bandas de precipitao frente
ao antgeno. uma tcnica que tem menor
custo, mais prtica e requer um tempo de
apenas 24-72 h, facilitando assim a instituio
de teraputica precoce e adequada.(10,15)
A terapia antifngica em infeces agudas,
em quadros leves e moderados, no obrigatria, visto que na maioria das vezes os sintomas
regridem espontaneamente.(3,12,16) Naqueles
pacientes que desenvolvem a forma pulmonar
ou apresentam critrios de gravidade, o tratamento est indicado e consiste na utilizao
dos antifngicos azlicos orais (fluconazol ou
itraconazol) ou anfotericina B (sobretudo em
acometimento menngeo).(12,17) A durao do
tratamento ainda fruto de controvrsia, mas
os relatos de altas taxas de recidiva aps a interrupo da terapia sugerem a manuteno da
medicao por seis ou mais meses.(3,12)
Comparando os trs casos aqui relatados com
os demais da literatura, observamos basicamente
o mesmo padro de manifestaes pulmonares:
pneumonia difusa,(12) com gravidades diferentes,
e um paciente apresentando concomitante disseminao cutnea, que a forma extratorcica
mais comum.(18) Os achados radiolgicos foram
semelhantes, tanto na radiografia de trax como
na TC. Alguns mtodos invasivos para o diagnstico foram descritos na literatura, como a
bipsia pulmonar(6) e a lobectomia,(5) o que no
foi necessrio no caso de nossos pacientes, pois
o quadro clnico, os exames de imagem e a sorologia foram suficientes para a sua confirmao.
Para nossos pacientes, como houve precocidade de diagnstico, no houve a necessidade
de tratamentos mais invasivos, e todos evoluram
para cura apenas com a terapia antifngica, diferente de um caso publicado, onde o fungofoi
evidenciado atravs de bipsia post mortem.(3)
Os casos acima relatados alertam-nos para
possibilidade diagnstica de coccidioidomicose
em pacientes com histria de exposio ao solo
em rea endmica, com alteraes radiolgicas

Coccidioidomicose pulmonar e extrapulmonar: trs casos em zona endmica no interior do Cear

compatveis e sintomas respiratrios. Pode-se


agora esperar que a difuso do conhecimento
sobre a existncia dessa vasta rea endmica de
coccidioidomicose no nordeste do Brasil concorra
para o achado de novos casos, os quais, certamente, mostraro a real importncia dessa micose
na nosologia regional.

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Sobre os autores
Ricardo Hideo Togashi

Professor Efetivo da Disciplina de Pneumologia. Universidade Federal do Cear UFC Sobral (CE) Brasil.

Fernando Moreira Batista Aguiar

Acadmico. Faculdade de Medicina de Sobral, Universidade Federal do Cear UFC Sobral (CE) Brasil.

Dalton Barros Ferreira

Acadmico. Faculdade de Medicina de Sobral, Universidade Federal do Cear UFC Sobral (CE) Brasil.

Camille Matos de Moura

Acadmico. Faculdade de Medicina de Sobral, Universidade Federal do Cear UFC Sobral (CE) Brasil.

Monique Teixeira Montezuma Sales

Acadmico. Faculdade de Medicina de Sobral, Universidade Federal do Cear UFC Sobral (CE) Brasil.

Nikaelle Ximenes Rios

Acadmico. Faculdade de Medicina de Sobral, Universidade Federal do Cear UFC Sobral (CE) Brasil.

J Bras Pneumol. 2009;35(3):275-279