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ENERO 2010

ALMUDENA NAVAS JIMNEZ

INDICE

1. El nio prematuro
2. Factores asociados a la prematuridad
3. Incidencia de prematuros
4. Grandes problemas de la prematuridad
5. Conducta a seguir con el RNPT
6. Problemas a largo plazo
7. Definicin de Atencin Temprana
8. Qu son los centros de Atencin temprana
9. Desarrollo infantil y ejercicios de estimulacin:
- Evaluacin del recin nacido: Los reflejos
- Diferencias fundamentales entre el beb prematuro y un beb a trmino
- Desarrollo motor y perceptivo
- Ejercicios de estimulacin precoz:
rea motora
rea perceptivo-cognitiva
rea del lenguaje
rea social
10. Bibliografa

EL NIO PREMATURO

Hoy da no es raro or hablar de nio prematuro. Se suele asociar el concepto de


prematuridad a nio pequeo y a incubadora. Durante los primeros das o semanas el
beb prematuro suele presentar problemas que en muchas ocasiones son muy graves.
Pocos son los padres preparados para esta experiencia. Mucho antes de lo esperado
tiene a sus hijos ante ellos en una unidad de cuidados intensivos rodeado de aparatos.
El nio no se parece en nada al que haban soado e imaginado tantas veces, no
pueden cuidarlo. Todo ello provoca un gran impacto, aparecen sentimientos
desagradables y se afrontan situaciones muy difciles. A pesar de todo esto cuando
pasa el tiempo algunos padres refieren el nacimiento de su hijo prematuro como una
experiencia enriquecedora.
Las madres y los padres desde el mismo momento que saben estar esperando un hijo,
conocen cual es la fecha ms probable del parto. La fecha corresponde a las 40
semanas de gestacin. Para que un nio se considere prematuro debe nacer antes de
las 37 semanas de edad gestacional, lo que equivale a unos 8 meses de embarazo.
Cuando el nio nace antes de las 37 semanas se le llama prematuro o pretrmino. El
nio prematuro nace con una inmadurez de sus rganos y sistemas (respiracin,
control de temperatura, digestin, metabolismo, etc.) esto le hace ms vulnerable a las
enfermedades y ms sensible a los agentes externos (luz, ruido, etc.). Es posible que un
nio nazca a las 40 semanas con un peso igual al de un nio prematuro de 32 semanas,
son los pequeos con relacin a su edad gestacional. No todos los nios prematuros
van a presentar los mismos problemas. Por debajo de 35 semanas necesitan apoyo
adicional para sobrevivir fuera del tero materno, por lo que debern ingresar en una
Sala de Neonatologa. Hay que tener en cuenta que la gravedad de los problemas esta
en relacin a la edad gestacional (duracin de la gestacin en semanas).
Se habla de nios muy prematuros cuando nacen antes de las 32 semanas, antes de los
7 meses, y de nios de muy bajo peso a los que pesan menos de 500 gr al nacer. El
nmero de nios prematuros est aumentando a pesar de que las mujeres reciben
cuidados adecuados durante el embarazo. No se sabe muy bien el porqu de este
incremento de nacimientos prematuros y tampoco se conoce cmo prevenirlos.

- Clasificacin de los recin nacidos segn su edad gestacional:


a. Pretrmino: <37 semanas de edad gestacional
b. A trmino: 37 - 41 + 6/7 semanas de edad gestacional
c. Postrmino: 42 semanas de edad gestacional o ms.

-Clasificacin del recin nacido segn peso al nacer:


1. Macrosoma: RN con un peso al nacimiento de 4000 g ms. Se definen
igualmente como grandes para la edad gestacional
2. Peso apropiado para la edad gestacional = PNN (2500-3999 g)
3. Peso bajo al nacer = PBN (< 2500 g). Estos, a su vez pueden subclasificarse en:
a.
b.
c.
d.

Prematuros con peso adecuado para la edad gestacional (PAEG)


Prematuros con bajo peso para la edad gestacional (BPEG)
A trmino con bajo peso para la edad gestacional
Peso muy bajo al nacer (PMBN)

FACTORES ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD

En la actualidad se desconoce la causa exacta que explique por qu algunos nios


nacen prematuramente. La frecuencia de partos prematuros no ha disminuido en los
ltimos aos y eso puede asociarse en parte a la aparicin de situaciones de riesgo
como son la mayor edad de las madres y el uso cada vez ms frecuente de tcnicas de
reproduccin asistida que se asocian a mayor probabilidad de gestacin mltiple. Hay
algunos factores que se asocian a una mayor probabilidad de parto prematuro, sin
embargo, hay que sealar que muchos de los nios que nacen prematuramente no
tienen ninguno de estos antecedentes, una madre joven, sin problemas mdicos
importantes, con un embarazo controlado puede tener un parto prematuro.
Factores que podran asociarse a parto prematuro:
Antecedentes maternos:
- Enfermedades maternas previas.
- Antecedentes de partos prematuros o abortos de repeticin.
- Edad de la madre (menor de 18 aos o mayor de 35 aos)
Causas relacionadas con el embarazo:
- Tcnicas de reproduccin asistida que se asocian a embarazo mltiple.
- Infeccin vaginal o del lquido amnitico.
- Infecciones urinarias
- Anomalas placentarias.
- Hipertensin/ Diabetes.
- Gestacin no controlada.
- Malformaciones del feto.
Otros factores:
- Situaciones de Estrs fsico o psquico.
- Hbitos poco saludables: tabaco, alcohol, drogadiccin.
- Marginacin.
Los avances en la atencin de bebs muy prematuros han hecho que casi el 70 por
ciento de estos recin nacidos sobrevivan hoy da a su primer ao de vida, informan
investigadores suecos.
El nmero de partos prematuros se ha incrementado en todo el mundo, y los avances
en medicina perinatal han aumentado la supervivencia. Esto significa que la atencin
neonatal intensiva ahora puede salvar vidas an si se trata de bebs muy prematuros,
los que nacen entre las semanas 22 y 26 de gestacin.

INCIDENCIA DE PREMATURIDAD

En Europa y muchos pases desarrollados la tasa de nacimientos prematuros es


generalmente 5-9a%, y en los EE.UU. incluso ha aumentado al 12-13% en las ltimas
dcadas. En Espaa, en la Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal realizada en 1995
por la Seccin de Medicina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia (SEGO), la incidencia de partos pretrminos era de 6.94%.
En Catalua se ha producido un importante aumento de los porcentajes de
prematuridad entre los aos 1993, en que se registr una tasa del 5,5%, y 2002 con
una tasa del 7.6%. En el Hospital Universitario San Vicente de Pal de la ciudad de
Medelln, Colombia la frecuencia de prematuridad es del 10.6% cuando se incluye la
edad gestacional entre 28 y 36 semanas.
Tres eventos obsttricos preceden un parto pretrmino:
Los que son espontneos constan un 40 - 45% y aquellos que son consecuencia de una
ruptura prematura de membranas el 25-30%. El resto (30-35% de los casos) son
inducidos por razones obsttricas; como un deterioro del medio intrauterino por
infeccin, retraso del crecimiento intrauterino o peligro significativo de la salud
materna en la preeclampsia y cncer.
Basado en la edad gestacional, el 5% de los pretrminos se producen antes de las 28
semanas constituyendo la prematuridad extrema, el 15% entre la semana 28-31
(prematuro severo), el 20% entre las 32-33 semanas (prematuro moderada), y 60-70%
entre las 34 -36 semanas.
Como el peso al nacer es ms fcil de determinar que la edad gestacional, la
Organizacin Mundial de la Salud hace un seguimiento de los recin nacidos de bajo
peso al nacer (<2.500 g), los cuales ocurren en un 16,5% de los nacimientos en las
regiones menos desarrolladas durante el ao 2000. Se estima que un tercio de esos
nacimientos de bajo peso al nacer se debieron a un parto pretrmino.
Por lo general, el peso se correlaciona con la edad gestacional, sin embargo, los bebs
pueden tener pesos inferiores al rango normal por otros motivos que el parto
prematuro. Entre los recin nacidos de bajo peso al nacer tambin se incluyen los que
nacen a trmino y que son pequeos para la edad gestacional. La clasificacin basada
en el peso reconoce tambin el grupo de los que son de muy bajo peso al nacer, que
nacen con menos de 1500 g, y aquellos con muy bajo peso al nacer, que pesan menos
de 1000 g. Casi todos los recin nacidos en estos dos ltimos grupos han nacido
prematuramente.

GRANDES PROBLEMAS DE LA PREMATURIDAD


RESPIRATORIOS
1. depresin respiratoria, en la sala de partos por mala adaptacin al medio.
2. sndrome de distres respiratorio o enfermedad de membrana hialina.
La principal causa es la produccin o liberacin insuficiente de agente tensoactivo
pulmonar (surfactante). El surfactante es un material producido por las clulas
epiteliales de las vas areas denominadas neumocitos de tipo II. Esta lnea celular se
diferencia y la sntesis de surfactante comienza a las 24-28 semanas de gestacin, por
lo que la incidencia del sndrome de distrs respiratorio se eleva mientras menor es la
edad gestacional.
Las protenas sricas que inhiben la funcin del surfactante se extravasan en los
alveolos. El aumento de contenido de agua, la inmadurez de los mecanismos para la
eliminacin de lquido pulmonar, la ausencia de aposicin alveolocapilar y la poca rea
de superficie para el intercambio de gases, tpicos del pulmn inmaduro, contribuyen
tambin a la aparicin de la enfermedad.
El SDR sigue siendo una importante causa de morbi-mortalidad neonatal que explica
el 20% de todas las muertes neonatales.
Se caracteriza por una atelectasia alveolar difusa y progresiva, edema y una
consiguiente lesin celular.

Los signos clnicos:


Alteraciones de la frecuencia respiratoria: polipnea, o en casos graves, patrn
irregular con fases de polipnea seguida de pausa respiratoria por hipoxemia y/o
fatiga muscular
Retraccin sub e intercostal
Disociacin toraco-abdominal
Aleteo nasal
Quejido se produce por un cierre parcial de la glotis al final de la espiracin
con el objeto de conservar el volumen pulmonar
Cianosis producida por una alteracin grave de la ventilacin alveolar, de la
relacin ventilacin/perfusin o shunt intrapulmonar
El tratamiento va encaminado a:
Prevencin de la enfermedad mediante la administracin prenatal de
glucocorticoides
La mejora de la asistencia perinatal (control trmico, fluidoterapia, evitar
acidosis, mantener glucemia y calcemia, asegurar un transporte de oxgeno
adecuado, vigilar constantes)

Soporte respiratorio (oxigenoterapia, CPAP, ventilacin mecnica convencional,


ventilacin de alta frecuencia)
Administracin de surfactante se realizar a travs del tubo endotraqueal
(dosis: 100 mg/kg) a los pocos minutos de nacer o despus de la aparicin de
los signos y sntomas de SDR. Los cambios de posicin del RN durante la
administracin se efectan para facilitar la distribucin. Se realizar una
observacin cuidadosa durante el tratamiento, ya que puede aparecer
bradicardia, desaturaciones, apneas, etc, mediante una monitorizacin
continua de las constantes vitales. Algunos RN responden rpidamente y
necesitan un ajuste cuidados de las frecuencias de ventilacin para prevenir
hipotensin o neumotrax secundario a la mejora sbita de la complianza.
Otros neonatos experimentan hipoxia transitoria durante el tratamiento y
requieren oxgeno adicional. No obstante, la utilizacin combinada de
corticoides prenatales seguida de surfactante postnatal, cuando est indicado,
mejora el resultado neonatal ms que el tratamiento postnatal aislado con
surfactante. La administracin de O2 debe ser suficiente para mantener
presiones arteriales de 50-80 mm Hg (presiones ms altas incrementan el
riesgo de retinopata y agravacin pulmonar por una hiperoxia). El oxgeno se
calienta, se humidifica y se distribuye.
Puede ser necesaria la obtencin de muestras arteriales frecuentes para mantener los
gases dentro de los lmites apropiados (los mayores cambios se van a producir los
primeros 20 minutos). Nos ayudaremos, tambin, con pulsioxmetros y capngrafos.

Las claves del tratamiento son:


Prevenir la hipoxia y acidosis, permitiendo un metabolismo normal de los
tejidos, favoreciendo la produccin de surfactante y previniendo el
cortocircuito derecha izquierda
Optimizar el tratamiento con lquidos con el fin de evitar la hipovolemia y el
shock por una parte, y por otra, el edema pulmonar
Disminuir las demandas metablicas
Minimizar la lesin pulmonar debida a un barotrauma o al oxgeno

3. apnea
Se consideran pausas de apnea todo episodio de ausencia de flujo respiratorio de
duracin superior a 15 sg en un neonato a trmino y superior a 20 sg en uno
prematuro, independientemente de la repercusin clnica que presente, y tambin los
episodios de ausencia de flujo en la va area de menor duracin que se acompaa de
repercusin hemodinmica (bradicardia) y/o hipoxemia. Se debe diferenciar de la
respiracin peridica, que es un patrn respiratorio sin significado patolgico
frecuente en RNPT, caracterizado por movimientos respiratorios normales, seguidos
de periodos de apnea de 5 o 10 seg durante los cuales no se producen cambios
significativos en la frecuencia cardiaca ni en la oxigenacin.
Se produce como consecuencia de la inmadurez de los mecanismos de regulacin de la
respiracin, tanto a nivel del centro respiratorio como de los reflejos pulmonares. Su
incidencia es tanto mayor cuanto menores son la edad gestacional y el peso al
nacimiento.
Las causas ms frecuentes de apnea y bradicardia en un nio prematuro son:
apnea de la prematurez
conducto arterioso permeable
enfermedad de la membrana hialina
insuficiencia respiratoria de la prematurez
hemorragia periventricular-intraventricular
anemia de la prematurez
hidrocefalia posthemorrgica
Segn el mecanismo de produccin las apneas pueden ser:
de origen central: se caracterizan por ausencia de flujo en va area y ausencia
de movimientos respiratorios.
apnea obstructiva: se observa contraccin de los msculos respiratorios pero
no existe flujo en la va area por obstruccin de sta a nivel superior a la
bifurcacin traqueal.
apnea mixta: tienen componente central y obstructivo (75-80% de los casos).
La actitud a tomar es de vigilancia y monitorizacin para una actuacin inmediata:
Ante pausas de apnea leves, suelen ser suficientes estmulos tctiles suaves en
extremidades inferiores o tronco.
La postura en decbito prono, en menores de 1500 g, con el plano de la cuna o
incubadora ligeramente incorporada, mejora la mecnica respiratoria y
disminuye el nmero de pausas de apnea. Igualmente se deben evitar
alteraciones en la temperatura corporal.
Si hay hipoxemia, se puede aumentar ligeramente la concentracin de oxgeno
siempre monitorizando la saturacin.
Si no hay recuperacin rpida, puede ser preciso ventilacin manual con
mascarilla asociada a una fuente de gas (mezclador de aire-oxgeno).
Si no se recupera, intubacin y ventilacin mecnica.
Si se sospecha obstruccin de va area, esta debe ser resuelta mediante
aspiracin de secreciones.

En algunos casos, especialmente de depresin del sistema nervioso central, pueden


ser aplicadas medidas farmacolgicas (cafena, teofilina), ya que aumentan la
sensibilidad al CO2, disminuyen la fatiga diafragmtica y la depresin respiratoria. La
teofilina tiene, adems efectos dilatadores de va area en nios con displasia
broncopulmonar.
La CPAP nasal, con 4-8 cm de agua, disminuye la incidencia de pausas, evitando el
cierre de la va area superior, estabilizando la caja torcica con el consiguiente
incremento de capacidad funcional residual y disminucin de trabajo respiratorio.
4. A ms largo plazo, pueden sufrir, displasia broncopulmonar (forma ms o
menos grave de la enfermedad pulmonar crnica que sigue la evolucin primaria de la
insuficiencia respiratoria), sndrome de Wilson-Mikity e insuficiencia pulmonar crnica.

NEUROLGICOS
1. Depresin perinatal
2. hemorragia intraventricular (hiv)
Se define como una hemorragia intracraneal la que se origina en la matriz germinal
subepindimaria periventricular con el ingreso ulterior de sangre en el sistema
ventricular. Los vasos de esta rea tienen un bajo soporte estructural, pudindose
romper y causar hemorragia debido a cambios pasivos en el flujo sanguneo cerebral
ocurridos por las variaciones de la presin arterial.
Son frecuentes en los lactantes de muy bajo peso, y el riesgo disminuye al aumentar la
edad gestacional. Aproximadamente el 50% de los casos ocurren en el primer da de
vida; alrededor del 90% de las HIV suceden en los primeros tres das de vida.
Dentro de los factores de riesgo cabe destacar:
Factores de alto riesgo
prematurez extrema
Presencia de trabajo de parto (HIV temprana)
Asfixia al nacer (HIV temprana)
Necesidad de una reanimacin enrgica al nacer (HIV temprana)
Neumotrax
Lactantes prematuros ventilados mecnicamente, sobre todo aquellos
que respiran de forma desincronizada con el ventilador
Crisis comiciales
Elevacin sbita de la presin arterial, como en la expansin rpida de
volumen
Factores de riesgo prenatales: incluyen el tabaquismo y el alcoholismo
Factores de riesgo neonatales: incluyen hipotermia, hipotensin, hipercapnia,
acidosis, exanguinotransfusin, PVC elevada, inquietud, conducto arterioso
persistente, ligadura del conducto arterioso persistente, disminucin del
hematocrito, hipoglucemia, uso de heparina y alteraciones de la hemostasia.
Incluso procedimientos como aspiracin de secreciones, examen abdominal,
manipulacin del prematuro... pueden provocar HIV.
Entre las medidas de prevencin debemos resear:
prevencin de parto prematuro y/o transporte de la madre a un centro de
atencin perinatal
medidas adecuadas para la reanimacin neonatal
estabilizacin de la tensin arterial as como del volumen intravascular. La
obtencin de muestras de sangre se deben realizar de forma suave con el fin de
evitar una disminucin brusca de la volemia y del flujo sanguneo cerebral
factores que pueden contribuir a la hemorragia intraventricular
correccin de trastornos de la coagulacin

corregir las anomalas del equilibrio cido-base


evitar la ventilacin mecnica mal sincronizada
Las manifestaciones clnicas son convulsiones, apnea, bradicardia, letargo, coma,
hipotensin, acidosis metablica, anemia, protusin de las fontanelas y moteado
cutneo.
Se confirma mediante el examen ecogrfico de la fontanela anterior.

El tratamiento de la hemorragia aguda consiste en medidas de soporte


convencionales para mantener un volumen sanguneo normal y un estado cido-base
estable. Se deben de evitar las fluctuaciones de las presiones en sangre arterial y
venosa. La hidrocefalia posthemorrgica puede tratarse con punciones lumbares, o
insercin de un catter intracraneal.

3. HIC
Los neonatos, al no tener el mismo grado de osificacin que los adultos tienen el
crneo extraordinariamente distensible. Por esto el crneo no es en ellos un
"recipiente rgido e inelstico" por lo que un aumento patolgico del volumen total
intracraneal puede ser compensado por la distensin del crneo. Esto se traducir en
incremento del permetro ceflico y de la tensin de las fontanelas, congestin de las
venas epicraneales y distasis de las suturas craneales, lo que puede comprobarse muy
a menudo en las Rx. de crneo.
La instauracin de la hipertensin intracraneal depender de mltiples factores, tales
como el volumen sobreaadido, el tiempo de instauracin y la presencia o no de
hidrocefalia adems de otros factores anatmicos.
Las causas ms comunes de HIC son:
Masa focal: Hematomas, abscesos, edema focal, infarto
Obstruccin de vas de LCR : Hidrocefalia
Obstruccin de senos venosos: Traumtico, tromboembolismo
Edema cerebral difuso: Traumtico, infeccioso, hemorrgico, txico
Idioptico: Pseudotumor cerebral
La manifestacin clsica de la hipertensin intracraneal incluye: bradicardia,
alteraciones en el ritmo respiratorio e hipertensin arterial.
En la clnica nicamente tiene importancia autntica la hipertensin arterial sostenida,
rebelde a los tratamientos y que se puede presentar especialmente en las situaciones
de hipertensin intracraneal de carcter agudo. Puede entonces ser muy importante
evitar que la presin arterial alcance a la PIC, para que la presin de perfusin cerebral
no se "pince" y se genere una disminucin en el flujo cerebral.

El resto de las alteraciones son de presentacin inconstante en la clnica y tienen


menos valor semiolgico.
Todo este tipo de alteraciones neurovegetativas de la hipertensin intracraneal son
probablemente debidas a isquemia de los centros neurovegetativos bulbares o quiz
tambin a la presencia de barorreceptores sensibles a los cambios en la presin de
perfusin cerebral.
El tratamiento incluye:
punciones lumbares seriadas
frmacos para disminuir la produccin de LCR
drenaje ventricular

CARDIOVASCULARES
1. hipotensin
Un RN se considera hipotenso cuando su tensin arterial se encuentra ms de dos
desviaciones estndar por debajo de los valores normales para la edad. En RN con
edad gestacional <30 semanas la presin media debe equivaler, como mnimo, a la
edad gestacional.
Las causas ms frecuentes de hipotensin son:
tcnica inadecuada de medicin
shock hipovolmico
shock sptico
shock cardiognico
shock neurognico
hipotensin inducida por frmacos
trastornos endocrinos
hipotermia
La hipotensin, entre otras manifestaciones, debuta con sntomas de shock
(taquicardia y posteriormente bradicardia y apnea, acidosis metablica, pulsos dbiles,
extremidades fras) y disminucin de la diuresis.
El tratamiento debe ir encauzado a la identificacin y resolucin de la causa que lo
provoc. Si existen dudas diagnsticas debe instaurarse un tratamiento emprico con
reposicin intravenosa de volumen. Si con estas medidas el RN no responde debe de
iniciarse tratamiento con drogas inotrpicas. En todo momento se suministrar el
soporte respiratorio segn necesidad (administracin de oxgeno en cnulas nasales,
CPAP, intubacin orotraqueal)
2. Disfuncin cardiaca
3. Vasodilatacin debida a sepsis
4. Es frecuente, la persistencia del conducto arterioso, que puede provocar
insuficiencia cardiaca

HEMATOLGICOS
1. anemia
Entre las 4/8 semanas de vida, en todo RN, se produce una anemia fisiolgica,
caracterizado por descenso en los valores de la hemoglobina. En los neonatos
pretrmino este descenso es ms pronunciado, llegando a alcanzar nivel de
hemoglobina de 7-9 g/dl.
La anemia patolgica se produce como consecuencia de una de las siguientes
causas:
anemia hemorrgica es la causa ms frecuente y se debe a una prdida de
eritrocitos
anemia hemoltica existe un aumento de la destruccin de eritrocitos
anemia hipoplsica hay una disminucin de la produccin de eritrocitos
La clnica va a depender de qu tipo de anemia afecte al neonato. Puede debutar con
una presentacin catastrfica (en caso de una hemorragia aguda), con palidez,
taquipnea, descenso de la PVC, mal relleno capilar, taquicardia...o, pueden ponerse de
manifiesto con la aparicin de ictericia (anemia hemoltica).
El tratamiento puede incluir:
transfusin sangunea de reposicin
exanguinotransfusin
suplementos nutricionales
tratamiento de la enfermedad primaria

2.

hiperbilirrubinemia

La ictericia se considera patolgica cuando las cifras de bilirrubina indirecta son >7, 9 u
11mg7dl a las 24, 48 y 72 horas respectivamente.
Las causas ms frecuentes de hiperbilirrubinemia son:
hiperbilirrubinemia fisiolgica
incompatibilidad ABO
ictericia asociada a leche materna
isoinmunizacin Rh
infeccin
hematoma subdural o cefalohematoma
cantidad abundante de magulladuras
nio de madre diabtica
policitemia o hiperviscosidad

En el tratamiento de la hiperbilirrubinemia contamos con:


fototerapia tratamiento de eleccin al no ser agresivo. Durante el tiempo
que dure el tratamiento deberemos proteger los ojos del nio de la luz
ultravioleta, mantendremos la piel libre de cremas, vaselina... que pueden
ocasionar lesiones por quemadura, , proporcionaremos un estado ptimo de
hidratacin y realizaremos controles peridicos de los niveles sricos de
bilirrubina
farmacoterapia (fenobarbital)
exanguinotransfusin

NUTRICIONALES
Los RN pretrmino tienen menos reservas energticas, rganos con ms actividad
metablica y mayor velocidad de crecimiento que los nacidos a trmino. El enfoque
nutricional completo de stos debe semejar la acrecin del tercer trimestre y tambin
facilitar los cambios de maduracin corporales.

GASTROINTESTINALES
1. Intolerancias, en forma de vmitos, diarreas, residuos gstricos, etc.
2. enterocolitis necrotizante.
La enterocolitis necrotizante (ECN) es un trastorno neonatal adquirido que afecta al
intestino relativamente inmaduro, el cual, pierde su funcin de barrera (por un dao
isqumico o txico en la mucosa), permitiendo la colonizacin y proliferacin
bacteriana.
La incidencia aumenta con la edad gestacional decreciente. El 60% al 80% de los casos
se desarrolla en prematuros de alto riesgo. En general afecta al 8-12% de los lactantes
menores de 1500 gr.
Es de etiologa desconocida, pero posiblemente multifactorial. Entre los factores de
riesgo cabe destacar:
prematurez el riesgo de sufrir una ECN aumenta segn disminuye la edad
gestacional, debido a la inmadurez de los sistemas gastrointestinal, circulatorio
e inmunolgico
asfixia y enfermedad cardiopulmonar aguda producen una isquemia
intestinal transitoria al disminuir la circulacin mesentrica en un intento de
distribuir el bajo volumen minuto producido por estas circunstancias
alimentaciones enterales la ECN es rara en lactantes que permanecen a
dieta. Casi el 100% de los RN afectados recibieron como mnimo una toma de
alimentacin enteral
policitemia y sndromes de hiperviscosidad se produce una disminucin de la
perfusin y entrega de oxgeno al tejido intestinal
exanguinotransfusin como resultado de las variaciones en las presiones
venosa o arterial se produce la isquemia intestinal
volumen de las alimentaciones enterales y rpido avance en las alimentaciones
enterales
Se suele presentar dentro de la primera semana de vida o de 3 a 7 das despus de
iniciar la alimentacin enteral. La manifestacin de la ECN puede ser dramtica con
estado sptico (letargia, inestabilidad trmica, aumento de las pausas de apneas,
acidosis metablica...) distensin abdominal, ausencia de ruidos intestinales, dolor,
vmitos y deposiciones sanguinolentas. En otros casos puede presentarse como una
intolerancia a la alimentacin, aumento de los restos gstricos y hemorragias ocultas
intermitentemente positivas.
La radiologa abdominal muestra asas intestinales dilatadas, engrosamiento parietal,
neumatosis intestinal y gas en vena porta. En estadios ms avanzados se pueden
observar indicios de perforacin y peritonitis.

La afectacin intestinal puede ser extensa, pero suele afectar ms a menudo el leon y
el colon derecho.
El tratamiento incluye:
dieta absoluta, para permitir el reposo intestinal
SNG abierta a bolsa para descomprimir el intestino
alimentacin parenteral
monitorizacin de las constantes vitales y del permetro abdominal
antibiticos de amplio espectro
medicin de restos gstricos y vigilancia de sangrado intestinal
balance hdrico exhaustivo
pruebas completas de laboratorio
estudios radiolgicas seriados
En caso que el RN fuera portador de catter umbilical, este se retirar.
En estadios ms avanzados el tratamiento puede incluir asistencia ventilatoria, inicio
de drogas vasoactivas, transfusiones y tratamiento quirrgico.

METABLICOS
Importancia en el metabolismo de la glucosa y calcio

RENALES
Alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico, debido a la inmadurez renal (baja
tasa de filtracin glomerular e incapacidad de afrontar las cargas hdricas)

INFECCIOSAS
La prematurez es el factor aislado ms importante asociado a sepsis. Loas RN
pretrmino tienen una mayor predisposicin a sufrir infecciones nosocomiales a las
que hay que asociar el contagio de infecciones de transmisin vertical.
Otros factores de riesgo son:
rotura prematura o prolongada de membranas
fiebre o infeccin peripato materna
alteraciones del lquido amnitico
reanimacin al nacer
gestacin mltiple
procedimientos invasivos
Las manifestaciones clnicas de una infeccin o sepsis son:
labilidad trmica (hipo o hipertermia)
somnolencia, irritabilidad, cambio del tono muscular
mala perfusin perifrica, cianosis, palidez cutnea, piel moteada, aparicin de
petequias, erupciones, ictericia...
intolerancia alimenticia, vmitos, diarrea, distensin abdominal con asas
visibles o sin ellas
taquipnea, dificultad respiratoria, apnea, taquicardia o hipotensin
hipo o hiperglucemia y acidosis metablica
La confirmacin del diagnstico se realizar a travs de los datos obtenidos en
laboratorio y en los estudios por imagen.
El tratamiento inicial ante la sospecha de infeccin ser la administracin de
antibiticos de amplio espectro en espera de los resultados de los cultivos y
antibiogramas. Se prestar, igualmente, tratamiento de sostn a nivel respiratorio,
cardiovascular, hematolgico, neurolgico y metablico.

REGULACIN DE LA TEMPERATURA
1.

regulacin de la temperatura e hipotermia

El mantenimiento de un ambiente trmico neutro es crucial en el caso del prematuro.


Su capacidad de termorregulacin est limitada por:
tener mayor cociente de rea de superficie cutnea con respecto al peso.
tener disminuida la cantidad de grasa subcutnea con una menor capacidad de
aislamiento.
tener menores depsitos de grasa parda.
incapacidad de obtener el n suficiente de caloras para el suministro de
nutrientes necesarios para la termognesis y el crecimiento
Existen cuatro mecanismos de intercambio de calor:
Radiacin: lo hace a travs de ondas electromagnticas. La radiacin solar es la
principal fuente de calor radiante. El RN puede ganar calor por radiacin si es
cuidado en una cuna trmica.
Conveccin: es la transferencia de calor a travs del movimiento de un lquido o
un gas de una zona de mayor a una de menor calor. La cantidad de calor
eliminado por conveccin depende de la diferencia de temperatura entre la
piel y el aire, el movimiento de aire sobre la superficie corporal y la extensin
de la superficie corporal expuesta al aire.
Conduccin: dos cuerpos se ponen directamente en contacto. Por lo general el
calor intercambiado por este mecanismo es escaso. Hay que tener en cuenta
las prdidas momentneas cuando se pesan en una balanza no precalentada, al
obtener las exploraciones radiolgicas (placas de Rx fras) y durante las
maniobras de exploracin (manos fras).
Evaporacin: la prdida de calor va a depender de la velocidad del aire y de la
humedad relativa. Por eso es importante secar bien despus del parto, para
evitar la prdida de calor por evaporacin. Los RNPT rpidamente desarrollan
hipotermia si no se aade humedad a la incubadora.
El RNPT ante un descenso de la temperatura aumenta su actividad muscular
voluntaria y duerme menos en un intento de producir ms calor. En un cuadro de
hipotermia avanzada existe letargia, apneas, bradicardias, acidosis y signos de
dificultad respiratoria; aparecer hipoglucemia y en una fase ms avanzada an shock
y coagulacin intravascular diseminada.

La actuacin en la sala de partos debe ir encaminada al secado del cuerpo con toallas
previamente calentadas y si el estado del pretrmino lo permite, lo colocaremos
directamente en contacto con el cuerpo de la madre cubrindolos con ropa de cama
calentada. Si precisara reanimacin, sta se realizara siempre tras secar al RN bajo una
pantalla de calor radiante.
En la unidad de hospitalizacin o UCIN se mantendr un ambiente trmico neutro
mediante:
Incubadora: son calentadas por conveccin (flujo areo calentado) por lo que,
si no cuentan con paredes dobles, no previenen la prdida de calor radiante.
Asimismo, la prdida por evaporacin slo se compensa al agregar humedad
adicional. La incubadora permite la observacin del RN, desnudo o vestido,
proporcionndole el calor necesario con la posibilidad de aumentar la
concentracin de oxgeno y el porcentaje de humedad. El control se puede
realizar mediante el control de temperatura ambiental (entre 32-35 C) o
mediante el modo servo (se prefija la t corporal); la humedad prefijada es de
un 60%. La humedad excesiva de las vestimentas o de la incubadora pueden
conducir a una prdida de calor excesiva o a la acumulacin de lquido y a
posibles infecciones.
Cuna trmica: cuando el RN requiere una manipulacin muy frecuente, es
atendido bajo una pantalla que emite energa radiante, a 90 cm sobre la
superficie corporal y se controla a travs de un sensor aplicado,
preferiblemente, en la zona heptica del abdomen del neonato. El aporte de
calor es asimtrico (menor en las zonas perifricas) y las prdidas de calor por
convencin y evaporacin son muy importantes; pero con la ventaja de tener
un acceso fcil y continuo a un RN inestable sin suspender el soporte trmico.

2. hipertermia
Se define como un aumento de la temperatura por encima de los 37,5 .
Las causas de la hipertermia son variadas y entre ellas destacan:
causas ambientales
infeccin
deshidratacin
fiebre materna durante el parto
abstinencia de drogas
Otras causas ms inusuales son: la crisis hipertiroidea, efectos de algunos frmacos
(prostaglandinas) y sndrome de Riley-Day.

La manifestacin clnica de la hipertermia incluye taquicardia, taquipnea, irritabilidad,


apnea y respiracin peridica al producirse un aumento del ndice metablico y del
consumo de oxgeno. En casos ms extremos puede conducir a deshidratacin,
acidosis, dao enceflico y muerte.
El tratamiento debe ir encaminado a la resolucin del origen de la hipertermia
(colocacin correcta del sensor de la temperatura, eliminacin de toda fuente de calor,
tratamiento antipirtico, tratamiento antibitico, aplicacin de medios fsicos...)

OFTALMOLGICOS
1. retinopata de la prematuridad
La retinopata del prematuro es una anomala del desarrollo de la retina y del vtreo
que ocurre en nios prematuros. Se debe a una angiognesis anormal, en la que las
vasos sanguneos retinianos dejan de crecer y desarrollarse normalmente en recin
nacidos prematuros, lo que a veces conduce a trastornos visuales graves y ceguera.
Los cuatro factores principales que se asocian a la retinopatas del prematuro son:
prematuridad
uso de oxgeno
sexo masculino
raza blanca
El problema tiende a ser ms frecuente y grave en RN con edades gestacionales
extremadamente bajas (24-27 semanas) y con muy bajo peso de nacimiento (<800 gr).
Otros factores que se estudian como posibles riesgos de sufrir ROT son: hipoxemia,
tratamiento con indometacina, dficit de vit. A y E, persistencia del conducto arterioso,
falta de alimentacin con leche materna, sepsis por Cndida, transfusiones sanguneas
numerosas, administracin precoz de hierro e hipercadmia. La administracin
postnatal de dexametasona y el uso de eritropoyetina pueden, tambin, asociarse a
una mayor incidencia de retinopata. La reduccin de la luz no ha demostrado ser una
medida eficaz de prevencin
La causa ms estudiada, sin embargo, ha sido la toxicidad del oxgeno administrado y
su efecto sobre los vasos sanguneos en desarrollo de la retina del nio prematuro. Las
tensiones arteriales excesivas de oxgeno producen vasoconstriccin de la vasculatura
retiniana inmadura desarrollndose una fina lnea de demacracin entre la regin
vascularizada de la retina y la zona avascular (estadio I de la ROT). Si la duracin y la
intensidad de la hiperoxia se prolongan ms all del tiempo en que la vasoconstriccin
es reversible,esta lnea evoluciona en una cresta que protruye en el vtreo (estadio II).
Las siguientes etapas se caracterizan por una proliferacin fibrovascular
extrarretiniana y por el desarrollo de penachos neovasculares (estadio III). En los casos
leves, se observa proliferacin vascular en la periferia de la retina; en los graves
pueden mostrar neovascularizacin que afecta a toda la retina con desprendimiento
parcial (estadio IV) o total (estadio V) de la retina por traccin sobre los vasos a su
salida de la papila ptica y proliferacin fibrosa por detrs del cristalino. Puede ocurrir
enfermedad plus cuando los vasos por detrs de la cresta se tornan tortuosos y
dilatados.

La prevencin va encaminada al control meticuloso de los gases arteriales en todos los


pacientes con oxigenoterapia. Se aconseja un oxgeno arterial entre 50-70 mm de Hg
en los nios prematuros.
Por desgracia, actualmente no existe ningn tratamiento completamente eficaz de la
retinopata del prematuro ni tampoco para detener su progresin hacia las formas ms
graves.
El tratamiento de fotocoagulacin con lser se utiliza para la hemorragia vtrea o para
la proliferacin vascular progresiva grave. Antiguamente se empleaba la crioterapia,
pero los datos sugieren que la aplicacin del lser es igualmente efectiva aunque ms
segura. La ciruga est indicada en el desprendimiento de retina. Las etapas menos
graves se resuelven de forma espontnea sin afectacin visual.

CONDUCTA A SEGUIR CON RNPT


Conducta prenatal
Si es preciso el traslado, mejor realizar el traslado materno
El parto ha de realizarse en un hospital especializado
Conducta postnatal inmediata
Reanimacin del pretrmino en la sala de partos hasta estabilizacin:
oxigenacin y termorregulacin
Conducta neonatal
1. Regulacin trmica, tiene que estar dirigida a alcanzar una temperatura ambiente
en el que el consumo de oxgeno es mnimo pero suficiente para mantener la
temperatura corporal. Utilizaremos, para ello, cuna trmica o a ser posible una
incubadora que disminuye las prdidas insensibles y hace de barrera frente a la
infeccin
2. Oxigenoterapia y ventilacin asistida
3. Persistencia del conducto arterioso:
Requiere una oxigenacin suficiente, una restriccin de lquidos, y
posiblemente, forzar la diuresis de modo intermitente.
En otros casos, requiere administracin de indometacina (antagonista de las
prostaglandinas)
Si no se soluciona, ligadura quirrgica.
4. Equilibrio hidroelectroltico:
Compensar prdidas
Mantener al neonato hidratado
Con concentraciones adecuadas de glucosa y electrolitos en plasma.
5. Nutricin:
Limitada por la incapacidad de succionar y deglutir
Limitada por la posible intolerancia a la alimentacin enteral
Necesidad de requerir la nutricin por va parenteral
6. Tcnica de canguro
Se realiza siempre y cuando el RNPT est estable hemodinmicamente
Fomenta la relacin madre-hijo.
Sus ventajas son una mayor oxigenacin, mejor coloracin, control de
temperatura a travs del contacto piel con piel de su madre
Se observ una ligera mejor ganancia ponderal.
Se viste al nio con patucos y gorro, y se cobija en el pecho de la madre.
Se puede administrar la alimentacin a travs de una sonda orogstrica, a
dbito continuo o intermitente.

7. Hiperbilirrubinemia
Control sanguneo de los valores de bilirrubina.
Tratamiento con fototerapia
Tratamiento extremo: sanguinotransfusin
8. Infeccin
Antibioterapia de amplio espectro ante sospecha de infeccin
9. Administracin de profilaxis culo-hemorrgica
La profilaxis ocular frente a la infeccin gonoccica se realiza con aureomicina
pomada, 1 aplicacin en cada ojo. En caso de ser necesaria la recogida de
exudado conjuntival para cultivo, sta se realizara antes de la administracin
de la profilaxis
La profilaxis para prevenir la enfermedad hemorrgica se realiza con la
administracin de vitamina K en nica dosis intramuscular de 0,5 mg en RN con
peso <1500gr y de 1mg en RN con peso >1500gr
10. Inmunizacin
Contra hepatitis B, difteria, ttanos, tos ferina, polio y haemophilus influenzae
B a dosis completas y basndose en su edad cronolgica.
Si el RN se encuentra hospitalizado en la edad cronolgica adecuada, se
administrarn las vacunas DTP acelular y haemophilus influenzae B
(habitualmente a los 2, 4, 6 meses). La vacuna contra la tosferina est
contraindicada en los RN con trastornos neurolgicos evolutivos; stos, deben
recibir la vacuna DT peditrica, no la vacuna DT del adulto. Los neonatos con
procesos neurolgicos estabilizados pueden recibir la vacuna DTP acelular.
No debe administrarse la vacuna antipoliomieltica oral sino la inactiva.
Si las madres poseen HBsAg positivo, los neonatos deben recibir
inmunoglobulina antihepatitis B durante las primera 12 horas de vida;
simultneamente o lo ms pronto posible, dentro del primer mes de vida, se
administrar la dosis apropiada de vacuna HBV en otro punto diferente.
La vacunacin inicial de los neonatos pretrmino con peso al nacer inferior a 2
Kg y madres HBsAg negativas debe retrasarse hasta inmediatamente antes de
recibir el alta hospitalaria, o hasta los dos meses de vida.
Los RNPT con patologa respiratoria crnica deben recibir la vacunacin
antigripal a los 6 meses, si no estn hospitalizados (no deben administrarse
vacunas de virus vivos en la UCIN). Si estn hospitalizados, sern los familiares
los que deban estar vacunados.
La administracin de las vacunas ser 48 horas antes del alta (valorar posibles
reacciones).

PROBLEMAS A LARGO PLAZO


Los neonatos prematuros son vulnerables frente a muchos tipos de enfermedades;
aunque los trastornos graves se dan en una pequea poblacin, la prevalencia de
morbilidades menores no est claramente definida.
1. Secuelas en el desarrollo
Minusvalas importantes (parlisis cerebral o retraso mental).
Alteraciones sensoriales (prdida auditiva o alteraciones visuales)
Disfuncin cerebral mnima (trastornos del lenguaje, incapacidad para el
aprendizaje, hiperactividad, dficit de atencin o alteraciones de la conducta).
2. Retinopata de la prematuridad (principal causa de ceguera en RN)
3. Displasia broncopulmonar
Aparece como consecuencia de una lesin de los alvolos y las vas areas. La
formacin de bullas puede conducir a un retroceso inadecuado. La fibrosis y un
exceso de agua pulmonar puede reducir la compliancia, mientras las vas
areas pueden encontrarse estenosadas y fibrticas o hiperreactivas; mientras
las vas respiratorias superiores quizs estn sobredistendidas y conduzcan mal
el flujo del aire.
Se caracteriza por un desplazamiento de la atelectasia local, hiperinsuflacin
con desajustes de la ventilacin/perfusin, incrementos crnicos y agudos de la
resistencia de la va area, y aumento significativo del trabajo de la respiracin.
Se mantiene una buena oxigenacin, aunque se permite la PaCO2 con valores
superiores (55-65 mm Hg) siempre que el pH est corregido.
4. Crecimiento escaso
5. Mayores porcentajes de afecciones postnatales y de rehospitalizacin
6. Mayor frecuencia de anomalas congnitas
7. Mayor riesgo de malos tratos y de descuido hacia el RN

Los problemas escolares y de comportamiento:

La mayora de los nios muy prematuros no tienen discapacidad, pero algunos,


presentaran otro tipo de problemas relacionados con la inmadurez cerebral con la que
nacieron, y con el ambiente que tuvieron que pasar el principio de sus vidas. Se suelen
manifestar despus de los dos aos, en la edad escolar o incluso en la adolescencia.
Aunque su inteligencia sea normal, podrn tener dificultades de aprendizaje que
condicionen un menor rendimiento escolar. Se han descrito dificultades para
concentrarse, procesar la informacin o el clculo. La mayora mejoraran, o se
superarn, con apoyos escolares.
Los trastornos de conducta ms frecuentes son problemas de atencin, sociabilidad y
emocionales. Pueden ser ms inquietos, impulsivos, dependientes, obstinados o
ansiosos o presentar un trastorno con dficit de atencin e hiperactividad. Estos
problemas suelen ir mejorando con el tiempo, con pautas educativas adecuadas,
evitando la sobreproteccin, potenciando su autoestima y ayudndoles a ser
independientes.
Uno de los principales retos para las familias del nio que fue prematuro y para los
profesionales que los atienden, es conseguir de la sociedad, despus del alta de las
unidades neonatales, los recursos y apoyos necesarios para que estos nios puedan
desarrollar al mximo todas sus capacidades.

qu podemos hacer frente a estos problemas?

Es necesario un equipo de profesionales que oriente y colabore con la familia sobre los
variados aspectos que se necesita tratar como estimulacin, fisioterapia, logopedia o
apoyos escolares, para que el nio desarrolle al mximo todas sus capacidades. Los
padres necesitan adaptarse a estas situaciones, buscar ayudas para sus hijos y para s
mismos, informacin sobre el problema y sobre los recursos existententes, y buscar el
equilibrio entre ser realistas y mantener la ilusin y las ganas de luchar. No olvidar que
ante todo son nios y para desarrollarse bien necesitan jugar y estar con su familia.

DEFINICIN DE ATENCIN TEMPRANA


Se entiende por Atencin Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la
poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar
respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que
presentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de
padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del nio, han de
ser planificadas por un equipo de profesionales de orientacin interdisciplinar o
transdisciplinar.
-

Desarrollo infantil

El desarrollo infantil en los primeros aos se caracteriza por la progresiva adquisicin


de funciones tan importantes como el control postural, la autonoma de
desplazamiento, la comunicacin, el lenguaje verbal, y la interaccin social. Esta
evolucin est estrechamente ligada al proceso de maduracin del sistema nervioso,
ya iniciado en la vida intrauterina y a la organizacin emocional y mental. Requiere una
estructura gentica adecuada y la satisfaccin de los requerimientos bsicos para el ser
humano a nivel biolgico y a nivel psicoafectivo.
El desarrollo infantil es fruto de la interaccin entre factores genticos y factores
ambientales:
- La base gentica, especfica de cada persona, establece unas capacidades propias
de desarrollo y hasta el momento no nos es posible modificarla.
- Los factores ambientales van a modular o incluso a determinar la posibilidad de
expresin o de latencia de algunas de las caractersticas genticas.
Estos factores son de orden biolgico y de orden psicolgico y social.
- Son factores ambientales de orden biolgico el mantenimiento de la homeostasis,
estado de salud, ausencia de factores de agresin al S.N...., condiciones necesarias
para una adecuada maduracin.
-Son factores ambientales de orden psicolgico y social la interaccin del nio con
su entorno, los vnculos afectivos que establece a partir del afecto y estabilidad en los
cuidados que recibe, la percepcin de cuanto le rodea (personas, imgenes, sonidos,
movimiento). Estas condiciones, que son necesidades bsicas del ser humano, son
determinantes en el desarrollo emocional, funciones comunicativas, conductas
adaptativas y en la actitud ante el aprendizaje.
El sistema nervioso se encuentra en la primera infancia en una etapa de maduracin y
de importante plasticidad. La situacin de maduracin condiciona una mayor
vulnerabilidad frente a las condiciones adversas del medio y las agresiones, por lo
que cualquier causa que provoque una alteracin en la normal adquisicin de los hitos
que son propios de los primeros estadios evolutivos puede poner en peligro el
desarrollo armnico posterior, pero la plasticidad tambin dota al Sistema Nervioso de
una mayor capacidad de recuperacin y reorganizacin orgnica y funcional, que
decrece de forma muy importante en los aos posteriores.

La evolucin de los nios con alteraciones en su desarrollo depender en gran


medida de la fecha de la deteccin y del momento de inicio de la Atencin Temprana.
Cuanto menor sea el tiempo de deprivacin de los estmulos mejor aprovechamiento
habr de la plasticidad cerebral y potencialmente menor ser el retraso. En este
proceso resulta crucial la implicacin familiar, elemento indispensable para favorecer
la interaccin afectiva y emocional as como para la eficacia de los tratamientos.

QUE SON LOS CENTROS DE ATENCIN TEMPRANA?

Centros especializados donde se imparten diferentes tratamientos (estimulacin,


fisioterapia, psicomotricidad, logopedia) a los nios que presentan algn tipo de
alteracin o bien a los denominados "de riesgo". Dichas intervenciones implican a las
familias como agentes activos en la habilitacin / rehabilitacin del nio. Todo ello en
rgimen ambulatorio.
Estos centros son de carcter pblico en algunos casos, o bien pertenecen a entidades
sin nimo de lucro legalmente constituidas que cuentan con el apoyo de la
administracin.
El equipo de profesionales de este tipo de centros suele estar integrado por:
Psiclogo /a
Pedagogo /a
Estimulador /a
Fisioterapeuta
Psicomotricista
Logopeda
Trabajador /a Social
Finalidad de los centros:
Conseguir la mxima normalizacin e integracin de los nios en su entorno familiar,
social y educativo.
Asesoramiento a padres. Informar, apoyar e instruir a todos los miembros de la familia
sobre los diversos aspectos de la patologa del nio.
Poblacin atendida:
Se atiende a nios que presentan alguna alteracin o estn en situacin de riesgo de
padecerla, ya sea por causas de origen biolgico (bajo peso, problemas en el parto...) o
socio-ambiental (pobreza, drogodependencias...). Tambin se atiende a la familia ya
que constituye un agente activo indispensable en la intervencin.

DESARROLLO INFANTIL Y EJERCICIOS DE ESTIMULACIN


PRECOZ

Evaluacin del recin nacido: Los reflejos.

Es importante recordar que al evaluar los reflejos debe tenerse en cuenta que diversos
autores consideran de manera diferente a otros la edad de aparicin y de integracin
de estos.

EDAD

REFLEJO

ESTIMULO

RESPUESTA POSITIVA

0-3 meses REFLEJO DE


RETIRADA

Ambos Miembros
inferiores extendidos,
se le estimula la planta
del pie

(+) Retira bruscamente el


pie.
(-)Realiza pequeos
movimientos de cosquilleo.

0-3 meses REFLEJO DE


EXTENSION

Un Miembro inferior en (+)Extensin brusca.


flexin, se le estimula la (-)Permanece flexionado el
planta del pie
miembro inferior.

0-3 meses REFLEJO DE


FLEXION

0-3 meses REFLEJO CRUZADO

0-2 aos

BABINSKY

Ambos Miembros
inferiores flexionados,
se le estimula soltando
una pierna

(+)Se produce extensin


brusca.
(-)Permanece en flexin.

Se percute la cara
interior del muslo, con
el miembro inferior en
extensin.

(+)El miembro colateral se


cruza sobre el estimulado.
(-) El miembro colateral
permanece extendido.

Estimulando la planta
del pie en forma lineal,
siguiendo el borde
externo de este,
partiendo desde el taln
y terminando en la base
de los dedos.

(+) Extensin de los dedos


en forma de abanica,
especialmente el dedo
gordo

24
REFLEJO DE MORO
semana
de
gestacin4 meses

Boca arriba, se le
produce al nio un
estmulo fuerte, bien
sea auditivo o visual o
golpeando la superficie
donde reposa el bebe.

Apertura de las
manos.
Apertura total de los
miembros superiores.
Grito.
Cierre total de los
miembros superiores
Cierre de manos.

(-) No se da en su totalidad
la respuesta.
0-4 meses

TONICO DE LA
Boca arriba, al rotar su
NUCA ASIMETRICO cabeza.
O ESGRIMISTA

0-4 meses TONICO DE LA


NUCA SIMETRICO

Boca abajo, sostenido


solamente por el
tronco, se flexiona la
cabeza y luego se
extiende la cabeza..

0-4 meses TONICO


LABERINTICO

Boca Abajo:
Al rozar la superficie
flexora con la camilla.

(+) Se extiende el miembro


superior del lado al que mira
la cara y se flexiona el
contrario.
SI ESTE PERSISTE NO SE
ADQUIERE EL BALANCE
SENTADO PUESTO QUE NO
HAY INDEPENDENCIA ENTRE
LA CABEZA Y LOS
MIEMBROS SUPERIORES.
(+) Al fletar la cabeza, los
miembros superiores se
flejan como respuesta.
Al extender la cabeza, los
miembros superiores se
extienden como respuesta.
SI ESTE PERSISTE NO SE
ADQUIERE EL BALANCE
SENTADO PUESTO QUE NO
HAY INDEPENDENCIA ENTRE
LA CABEZA Y LOS
MIEMBROS SUPERIORES.

(+)Boca Abajo:
Se produce un aumento del
tono flexor en
extremidades.
Boca Arriba:
LA PERSISTENCIA DE ESTE
Al entrar en contacto la
BLOQUEA EL BALANCE DE
superficie extensora con
CABEZA.
la camilla.
(-) Boca Arriba se produce
extensin de las
extremidades.

0-4 meses ROTACION DEL


CUELLO

Boca Arriba, al rotar la (+) Se produce una rotacin


cabeza en ligera flexin. masiva del tronco
SI ESTE PERSISTE NO SE
ADQUIERE EL BALANCE
SENTADO PUESTO QUE NO
HAY INDEPENDENCIA ENTRE
LA CABEZA Y LOS
MIEMBROS SUPERIORES.

2 meses- ENDEREZAMIENTO
Al sostener al nio por
toda la
ACTIVO
el tronco, en posicin
vida
LABERINTICO DE LA
boca abajo.
CABEZA EN PRONO

0-4 meses REFLEJO DE


PRENSION

Se coloca un dedo del (+) Se cierran los dedos del


examinador en la palma bebe automticamente.
de la mano del nio.
ES PREMONITORIA DE LAS
DESTREZAS. A los cuatro
meses pasa a hacer prensin
voluntaria.

REFLEJO
Al producir un sonido
COCLEOPALPEBRAL. fuerte (aplauso) cerca
del odo del nio.
REFLEJO CEFALO
GIRO.

(+) Se produce una


extensin de la cabeza
venciendo la gravedad.
ES PREMONITORIO DEL
BALANCE DE CABEZA.

Al producir un sonido
fuerte (aplauso) cerca
del odo del nio.

(+) El nio cierra


rpidamente los ojos.
(+) El nio busca
rpidamente la fuente
sonora. Tambin hay cese o
desencadenamiento del
llanto o fruncir la frente.

Reflejo de moro

Reflejo Tnico de la nuca Asimtrico o esgrimista

Reflejo de prensin

Diferencias fundamentales entre un beb prematuro y un beb a trmino.

1. El beb prematuro duerme la mayor parte del da y de la noche. El beb


a trmino puede dormir tambin la mayor parte del da, pero lo hace
menos que el promedio del beb prematuro.

2. El beb prematuro llora poco frecuentemente; el llanto es dbil y no es


prolongado. El llanto del beb a trmino es ms vigoroso y prolongado.

3. El beb prematuro presenta unos movimientos de las extremidades ms


rpidos, bruscos y extraos, con contorsiones del tronco. El beb a
trmino presenta unos movimientos ms frecuentes y ms coordinados
que los del beb prematuro. El beb prematuro de 28 a 32 semanas no
mueve una extremidad de forma aislada, siendo el movimiento
generalizado; el beb a trmino suele mover una extremidad.
4. No se puede esperar que el beb prematuro pida la comida, mientras
que el beb normal a trmino s que lo hace. El beb prematuro puede
no ser capaz de succionar o de deglutir. Puede regurgitar y aspirar las
comidas, con ataques cianticos cuando se le alimenta. Los
movimientos reflejos de la boca son difciles de provocar en el nio
nacido antes de las 34 semanas de gestacin aproximadamente: se
obtiene fcilmente en el beb a trmino.
5. El tono muscular del beb prematuro es inferior al del beb a trmino.
El tono muscular aumenta primero en las piernas (aproximadamente
alrededor de los 7 meses y medio de gestacin) y posteriormente en los
brazos.
6. En posicin prona, el nio prematuro suele descansar plano
horizontalmente sobre la mesa de examen, con la pelvis descendida y
las rodillas al lado del abdomen, teniendo las caderas muy flexionadas.
El beb a trmino permanece con la pelvis elevada y con las rodillas
recogidas debajo del abdomen.

En posicin supina, el beb prematuro de 28 semanas reposa con las


extremidades inferiores extendidas y con las caderas abducidas, de
forma que las extremidades estn horizontales sobre la mesa de
examen, en posicin de rana. Las extremidades superiores se
encuentran en una posicin similar. El beb prematuro de 32 semanas
permanece con los brazos extendidos, pero con las extremidades
inferiores flexionadas a la altura de la rodilla y abducidas a la altura de
la cadera. El prematuro de 36 semanas adopta menos la postura de
rana y permanece principalmente flexionado. El beb a trmino reposa
con las extremidades muy flexionadas. En el beb de 28 a 32 semanas,
la cabeza est vuelta hacia un lado. El beb a trmino tiende a alinear la
cabeza con el tronco.
7. En el nio prematuro de 28 semanas, la cabeza puede girar hasta el
punto de que la barbilla este mucho ms all del acromion: el nio a
trmino, la barbilla gira solamente hasta la altura del acromion.

8. El signo de la bufanda est en relacin con el deltoides, el redondo


mayor y el romboides. Durante el examen, el nio debera encontrase
cmodo, en posicin supina, con la cabeza centrada. Se le lleva la mano
por delante del pecho hasta el lado opuesto del cuello. La mano del
nio prematuro de 28 semanas puede llegar ms all del acromion: el
nio a trmino no llega ms all del acromion. En el signo de la bufanda
posterior, que est en relacin con el pectoral mayor y con el msculo
dorsal ancho, se le conduce la mano por detrs del cuello. Se observa
una diferencia similar en los que consiguen los nios prematuros y los
nios a trmino.
9. El reflejo de moro se presenta en los nios prematuros, excepto en los
muy pequeos, pero los brazos tienden a caerse hacia atrs sobre la
mesa, durante la fase de aduccin, porque los msculos
antigravitatorios son ms dbiles que los del nio a trmino.
10. La flexin de la mueca del nio prematuro de 28 semanas es
incompleta por lo que forma una ventana entre la mano y el
antebrazo; la del nio a trmino es completa por lo que la mano est en
contacto con el antebrazo.

11. El reflejo de prensin es difcil de conseguir en el nio prematuro de 28


semanas. No hay flexin del codo o contraccin de los msculos en el
hombro. En el nio a trmino, el codo y el hombro desempean un
papel activo en la respuesta. El reflejo de prensin es ms fuerte a las 4
semanas.
12. Enderezamiento del tronco. Si se sostiene al nio con la espalda hacia el
cuerpo del que lo examina, el beb prematuro pequeo no puede
extender el tronco. A las 35 semanas de gestacin, la espalda empieza a
poder extenderse: a las 37 semanas, se extiende la espalda y el nio
extiende el cuello, en el caso del nio a trmino.
13. Reflejo de extensin cruzada. Este relejo es incompleto el beb
prematuro pequeo. En el caso del beb prematuro de 28 semanas, se
flexiona la pierna opuesta sin extensin ni abduccin. En el caso del
beb de 32 semanas, se produce alguna extensin despus de la flexin;
en el beb de 36 semanas, una ligera aduccin sigue a la extensin.
14. Extensin de las rodillas. Cuando la cadera est flexionada de forma que
el muslo est en contacto con el lado del abdomen, la rodilla del beb
prematuro pequeo puede extenderse completamente. Conforme
aumenta la madurez a partir de las 28 semanas de gestacin, se
consigue cada vez una menor extensin. En el beb a trmino, la
extensin es incompleta en unos 20 aproximadamente.
15. Dorsiflexin del pie. En el beb prematuro de 28 semanas, la
dorsiflesin es incompleta, por lo que se observa un espacio bastante
grande entre el pie y la parte delantera de la pierna. En el beb a
trmino, el pie entra en contacto con la parte anterior de la pierna.
16. El reflejo de prensin del pie. Es mucho ms dbil en el nio prematuro
que en el nio a trmino.
17. El reflejo de marcha. Es muy dbil en el nio prematuro de 28 semanas,
pero se obtiene fcilmente en el de 36 semanas y en el nio a trmino.
El nio prematuro de 32 semanas suele caminar sobre los dedos de los
pies, mientras que el nio a trmino anda con el pie plano sobre la mesa
de examen
18. En suspensin ventral, el nio prematuro pequeo cuelga flcidamente,
sin extender la columna o el cuello, y sin flexionar los codos, caderas o
rodillas. El nio a trmino tiene una espalda ms recta, aguanta la
cabeza un poco, flexiona los codos y las rodillas y extiende ligeramente
las caderas.

Desarrollo motor y perceptivo.

Meses

Conocimiento del esquema corporal

_______________________________________________________________________
3

Juega con sus manos, se las mira (a los seis meses este
juego debe desaparecer)

Patalea

Se coge los pies con las manos

Se lleva los pies a la boca

Meses

Manipulacin

_______________________________________________________________________
0

Aprieta los dedos cuando se pone algo en sus mano


(Reflejo)

Desaparece este reflejo innato


Sostiene los objetos con prensin involuntaria
Trata de alcanzar y no lo logra

Toma los objetos con las dos manos al mismo tiempo


Mueve un objeto que se ha colocado en su mano y lo
mira

Tiende la mano hacia el objeto que se le ofrece


Coge los objetos puestos a su alcance

Puede sostener un objeto en cada mano


Coge un objeto oscilante
Golpea o frota los objetos contra una superficie
Se lleva los objetos a la boca
(Debe dejar de llevrselos hacia los doce meses)

independiza las manos


Puede sostener un objeto en cada mano y mirar un
tercero
Se pasa los objetos de una mano a otra

Juega a tirar los objetos al suelo


(Este juego debe desaparecer hacia los 16 meses)
Golpea los juguetes uno contra el otro

10

Si se le ensea, mete un objeto dentro de un recipiente

12

llena un recipiente de objetos si se le pide


Hace garabatos dbiles despus de una demostracin

15

Construye una torre con dos cubos


Hace garabatos cuando se le ordena

18

pasa las pginas de un libro. Dos o tres a la vez


Construye una torre con tres cubos

21

Construye una torre con cinco cubos

24

Construye una torre con seis cubos


Intenta doblar un papel en dos
Pasa las pginas una por una

Meses

Prensin

_______________________________________________________________________
6

Cierra la palma sobre los objetos

Coge objetos pequeos en rastrillo

El dedo ndice participa en la prensin

Participa el pulgar y el ndice

14

Prensin parecida a la de los adultos

30

hasta esta edad sostiene el lpiz con el puo

Meses

Visin

_______________________________________________________________________
1

Fija momentneamente la mirada en una persona u


Objeto

Persigue visualmente las personas u objetos

Persigue con la cabeza las personas u objetos


Mira un objeto grande colocado delante suyo

Mira un objeto pequeo colocado delante suyo

Sostiene un objeto en cada mano y mira un tercero

Mira con atencin los objetos

Meses

Audicin

_______________________________________________________________________

Reacciona al sonido (Parpadea, acelera o lentifica la


respiracin)

Busca la fuente del sonido

Vuelve la cabeza hacia la persona que le llama

Localiza los sonidos emitidos ms debajo de su odo

Localiza el sonido emitido ms arriba de su odo

12

Se vuelve al or su propio nombre

Meses

Vocalizaciones

_______________________________________________________________________

Sonidos guturales

Vocalizaciones variadas

Balbuceo prolongado

Vocaliza cuando se le habla

Hace gorgoritos

6-8

Incorpora el ritmo y los sonidos del lenguaje natural de


Sus padres
Reconoce la voz de su madre

Vocaliza slabas

Dice una palabra de dos slabas

10

Repite los sonidos que oye

10-12

Dice una palabra con sentido (La palabra simboliza un


objeto, persona o accin)

12

Dice tres palabras

18

Nombra uno o seala dos dibujos

21

Asocia dos palabras

24

Pide de comer o de beber


Utiliza su nombre

Meses

Sociabilidad

_______________________________________________________________________

Deja de llorar al acercarse a l


Sonre espontneamente

Se inmoviliza al hablarle
Responde con mmica al rostro de las personas

Responde con una sonrisa cuando se le sonre

Re a carcajadas

Sonre ante el espejo


Re y vocaliza cuando juega solo

Distingue las caras conocidas de las desconocidas

Responde a su propio nombre


Acaricia su imagen en el espejo

6-8

Distingue a la madre de los extraos

10

Comprende una prohibicin


Pone el brazo o el pie para ayudar a vestirse

12

Da algo cuando se le pide con palabras o gestos


Sacude la cabeza diciendo no
Se saca los calcetines o las zapatillas

15

Seala con el dedo lo que desea

18

Pide su orinal

21

Pide de comer y de beber

24

Ayuda a guardar sus juguetes

Meses

Imitacin

_______________________________________________________________________

Imita ruidos y acciones (Toser)

Imita sonidos

Participa en juegos como el escondite, etc.

Hace adis, gracias

Repite actos que han causado risas

18

Abraza la mueca y juega con ella

24

Juega imitando la rutina domstica (da de comer al osito,


acuesta la mueca, arrastra juguetes)

Meses

Permanencia del objeto

_______________________________________________________________________

Busca activamente el objeto cado

14

Busca la aparicin de un objeto desaparecido, al final


de una trayectoria invisible

Meses

Alimentacin

_______________________________________________________________________

Toma una papilla espesa con cuchara


Mordisquea una galleta solo

10

Bebe en vaso o taza

15

Bebe solo en taza o vaso

18

Utiliza la cuchara

Meses

Sueo

_______________________________________________________________________

Duerme 16 horas

3-5

Duerme 14 horas

6-23

Duerme 13 horas

2-3 aos

Duerme 12 Horas

Meses

Niveles de desarrollo motor

_______________________________________________________________________
Control de Cabeza:
2a4

a) prono

4a6

b) supino

c) sentado

3a4

Toma de peso en codos

Toma de peso en manos

6a7

Volteo

sentado con apoyo de manos

8a9

Sentado sin apoyo de manos

7a9

Rastreo

7a9

Peso en manos y rodillas

10 a 11

Gateo

10 a 11

Levantarse solo

9 a 12

De pie con apoyo

12 a 13

De pie sin apoyo

13 a 15

Marcha independiente

12

Marcha sobre pies y manos

15

Marcha de rodillas

Ejercicios de estimulacin precoz

AREA MOTORA
Nivel de desarrollo de 0-6 meses
Objetivos:
1. Control ceflico
2. Rolar sobre su cuerpo
3. Sedestacin con ayuda y apoyo
4. Apoyo sobre su cuerpo
Ejercicios:
1. Control ceflico:
-

Poner al nio boca abajo en una alfombra o mesa y acariciarle la espalda para
que enderece la cabeza y el tronco.

Estando boca abajo llamar la atencin del nio con un objeto llamativo para
que levante cabeza y tronco.

Estando boca arriba, llevarle hasta la posicin de sentado lentamente mediante


traccin sobre sus antebrazos. Acompaar esta accin de la orden verbal
Arriba.

Sentarlo sobre una superficie dura, cogerlo por la cintura e imprimir a su


cuerpo con un suave movimiento de rotacin.

2. Rolar sobre su cuerpo:


-

Estando el nio de costado, incitarle a darse la vuelta hacia arriba motivndole


con algo vistoso y hablndole.

Estando boca arriba, poner fuera de su alcance un objeto y animarle a cogerlo


dndose la vuelta.

3. Sedestacin con ayuda y apoyo:


-

Dejar al nio sentado en su sillita inclinada el tiempo que aguante.

Colocar al nio sentado en distintos lugares de la casa sujetndole entre


almohadones duros.

4. Apoyo sobre su cuerpo:


-

Estando el nio descalzo, sostenerlo por las axilas, elevarlo y dejarlo caer sobre
distintas superficies duras. Dejarlo unos minutos apoyado en la superficie
mientras el adulto lo sostiene por las axilas.

Nivel de desarrollo de 6-12 meses


Objetivos:
1. Sedestacin
2. Apoyo sobre su cuerpo
3. Pasar de boca abajo o arriba a sentado y viceversa
4. Arrastre y gateo
5. Primeros pasos con ayuda
Ejercicios:
1. Sedestacin:
-

Sentar al nio sobre un rodillo grande, sujetndole por los muslos y rodillas.
Deslizar suavemente el rodillo hacia atrs y adelante para que el nio haga un
esfuerzo por enderezarse y permanecer sentado en l.

Sentarlo sin apoyo en su espalda con las piernas estiradas en forma de V y


colocar las manos en el espacio que queda entre sus piernas, cuando lo tenga
superado poner sus manos en sus muslos. Distraerle con algo llamativo para
que se mantenga concentrado y mire de frente.

Estando sentado sin apoyo en la espalda, ir ofrecindole juguetes delante, en


uno y otro lado para que vaya liberando sus brazos.

Estimular el reflejo de apoyo lateral y posterior, desentabilizandole para que


haga los apoyos.

2. Apoyo sobre su cuerpo:


-

Poner al nio de pie apoyado en un mueble, soportando su peso el tiempo que


aguante, cuando aguante un tiempo, ir ofrecindole juguetes para que libere
una mano y ms adelante poner el objeto en el suelo para que tenga que
agacharse a buscarlo.

Intentar que el nio se sostenga de rodillas unos instantes sobre el cuerpo de


un adulto o bien agarrado en un mueble.

3. Pasar de boca abajo a arriba y viceversa:


-

Estando el nio boca arriba intentar que se siente sujetndose al brazo del
adulto o algn mueble. Al principio se le puede dar algo de apoyo en la espalda.

Estando boca abajo ayudarle a sentarse haciendo que se vuelva de lado al


mismo tiempo que extiende el miembro superior homolateral para apoyarse y
realizar esta rotacin y por ltimo sentarse.

4. Arrastre y gateo:
-

Estando el nio boca abajo y descalzo, poner un juguete fuera de su alcance y


animarle a cogerlo.

Boca abajo poner juguetes a uno y otro costado para que tenga que girar sobre
s mismo.

Estimular el reflejo de paracadas para que apoye sus brazos.

Ponerle de rodillas y empujarlo hacia delante para que apoye sus manos.

Colocar al nio en posicin de gateo y desequilibrar.

5. Primeros pasos con ayuda:


-

Ayudar al nio a caminar sostenindole por las caderas provocando el


movimiento de avance..

Colocar al nio de pie sujeto a un mueble y poner un objeto fuera de su alcance


para que tenga que dar pasos laterales apoyado en el mueble. Posteriormente
poner el objeto e de tal forma que tenga que pasar de un mueble a otro para
cogerlo.

Apoyado el nio animarle para que venga hacia nosotros.

Nivel de desarrollo 12-18 meses


Objetivos:
1. Ponerse de pie solo
2. Subir a muebles y escaleras arrastrndose
3. Equilibrio en posicin bpeda y andando
4. Estar de rodillas sin apoyo
5. Subir escaleras de la mano
6. Andar hacia atrs varios pasos
Ejercicios:
1. Ponerse de pie solo:
-

Colocar al nio de rodillas cerca de un mueble, hacer que se agarre a l y


animarle a ponerse de pie. Al principio con ayuda del adulto.

Estando de rodillas en el suelo, cogerlo por ambas manos y animarle a ponerse


de pie.

2. Subir a muebles y escaleras arrastrndose:


-

Colocar cojines en el suelo para que el nio tenga que pasar por encima de ellos
de rodillas.

Animar a nio a subir a sillones y escaleras, a partir de la posicin de gateo.


Siempre con la supervisin del adulto.

3. Equilibrio en posicin bpeda y andando:


-

Colocar al nio de pie con la espalda contra la pared y animarle a dar pasitos
solos.

Darle al nio un juguete progresivamente ms grande para que tenga que


caminar con l.

Estando de pie, ofrecerle una pelota para que la lance.

Estando de pie, ofrecerle un juguete con cordn para que lo arrastre.

4. Estar de rodillas sin apoyo:


-

Poner al nio de rodillas, al principio con apoyo y despus ir quitndoselo


progresivamente.

5. Subir escaleras de la mano:


-

Subir con l la escalera de la mano.

6. Andar hacia atrs varios pasos:


-

Colocar al nio frente a un espejo grande con el adulto detrs de l de manera


que se vean ambos, animarle a andar hacia atrs varios pasos por imitacin.

Nivel de desarrollo de 18-24 meses

Objetivos:
1. Subir y bajar las escaleras agarrado a la barandilla y con los pies en cada
peldao.
2. Patear una pelota grande
3. Correr
Ejercicios:
1. Subir y bajar las escaleras agarrado a la barandilla y con los pies en cada
peldao:
-

Mostrar al nio como hade subir la escalera agarrado a la barandilla. Primero


subir y ms adelante para bajar la escalera. Al principio ayudarle hasta que lo
pueda hacer por s mismo.

2. Patear una pelota:


-

Hacer una demostracin. Al principio dejar que se sujete en algn sitio y ms


adelante que lo haga sin apoyo.

3. Correr.
-

Cogerle de la mano y animarle a seguirnos.

Jugar al pilla pilla.

Jugar al corro de las patatas.

Nivel de desarrollo de 2-3 aos

Objetivos:
1. Alternar los pies al subir las escaleras
2. Andar sobre una hilera de tacos
3. Andar en desnivel
4. Lanzar y atrapar una pelota con ambas manos
5. Salto
6. Manejar el triciclo
7. Intentar sostenerse sobre un pie
Ejercicios:
1. Alternar los pies al subir las escaleras:
-

Mostrarle y ayudarle al principio para que ms tarde lo haga por s mismo.

2. Andar sobre una hilera de tacos:


-

Hacer una hilera de tacos y animar al nio a caminar sobre ella.

3. Andar en desnivel:
-

Animar al nio a caminar sobre diferentes superficies donde haya desniveles.

4. Lanzar y atrapar una pelota grande con ambas manos:


-

Primero ensear al nio a lanzar la pelota flexionando ligeramente los codos.


Despus poner al nio con los brazos extendidos esperando que le tiremos la
pelota. Este ejercicio se puede hacer en pequeos grupos.

5. Salto:
-

Colocarlo de pie encima de la cama o colchoneta y ayunndole cogido de las


manos hacer que salte.

Cuando controle el ejercicio anterior ensearle a saltar en el suelo.

6. Manejar el triciclo:
-

Ensear a subir y bajar del triciclo solo. Ensearle a pedalear.

7. Intentar sostenerse sobre un pie:


-

Ponerle ante un espejo y cogindole de las manos animarlo a que levante un


pie al mismo tiempo que lo hacemos nosotros, reforzar la imitacin.

Cuando el nio sea capaz de hacerlo con apoyo de una mano, intentar que lo
haga sin ninguna ayuda.

Nivel de desarrollo de 3-4 aos

Objetivos:
1. Alternar los pies al bajar las escaleras
2. Dar saltos grandes
3. Andar de puntillas y talones
4. Botar una pelota en el suelo y recogerla
5. Subirse sobre tacos de madera apilados y saltar desde ellos

Ejercicios:
1. Alternar los pies al bajar las escaleras:
-

Empezar desde los peldaos ms bajos y ensearle a alternar los pies


ayudndole.

2. Dar saltos grandes:


-

Hacer que salte obstculos de aumentando de tamao poco a poco.

Colocar aros grandes a diferentes distancias para que salte y caiga dentro de
ellos.

3. Andar de puntillas y talones:


-

Ayudndole primero de las manos o sostenindole por la espalda hacer que


ande de puntillas y de talones imitando al adulto. Luego el nio deber hacerlo
solo.

4. Botar una pelota en el suelo y recogerla:


-

Con una pelota mediana ensear a botar y coger para que despus lo haga solo.

5. Subirse sobre tacos de madera apilados y saltar desde ellos:


-

Ayudar al nio a subir y saltar al principio para que despus lo haga el solo.

AREA PERCEPTIVO-COGNITIVA

Edad de desarrollo de 0 a 6 meses

Objetivos:
1. Fijacin visual
2. Seguimiento visual y auditivo
3. Prensin voluntaria
Ejercicios:
1. Fijacin visual:
-

Colocar figuras en negro sobre fondo blanco a ambos lados de la cuna. (hasta
los dos meses)

Colocar objetos de colores brillantes a la vista del nio. (a partir de los dos
meses)

Atraer la atencin del nio hacia el rostro del adulto mientras coma.

Mostrarle juguetes y mirarle a los ojos.

2. Seguimiento visual y auditivo:


-

Colocarle una pulsera de cascabeles en la mueca.

Llamar la atencin del nio hablndole o cantndole mientras nos movemos


poco a poco.

Mostrarle juguetes que se desplazan lentamente.

Hacer ruidos fuera de su campo de visin.

3. Prensin voluntaria:
-

Acariciarle los dedos uno a uno dndole un masaje desde la ua hacia abajo.

Abrir y cerrar sus manos, llevrselas a la boca para que se las descubra, que
toque su cara, su pelo, etc.

Dejar objetos cerca de su alcance y animarle a cogerlos.

Edad de desarrollo de 6 a 12 meses


Objetivos:
1. Sostener y golpear dos objetos
2. Empleo del dedo ndice
3. Bsqueda de objetos
4. Pinza digital
5. Sacar objetos de recipientes
6. Conducta del cordel
Ejercicios:
1. Sostener y golpear dos objetos:
-

Ofrecer al nio primero un objeto y despus otro para que lo coja con la otra
mano.

Darle dos objetos, uno en cada mano y hacer que golpee con ellos en una
superficie dura.

Darle un objeto en cada mano y hacerle que golpee uno contra el otro.

2. Empleo del dedo ndice:


-

Meter su dedo ndice en todo tipo de espacios pequeos.

Cerrndole la mano hacer que apriete los botones de juguetes con su dedo
ndice.

Hacer que seale imgenes vistosas de cuentos.

3. Bsqueda de objetos:
-

Darle al nio objetos que al caer produzcan un ruido fuerte, cuando los tire
insistir en que los busque con la mirada mostrndole el adulto con el dedo
donde han cado.

Ensearle un objeto y taprselo ante su vista con un pauelo para que l lo


destape.

Esconderle un objeto ante su vista bajo una taza y que l lo descubra.

4. Pinza digital:
-

Dar al nio objetos cilndricos de tal forma que los tenga que coger con la
oposicin del pulgar.

Hacer que el nio coja los cantos de los muebles entre el pulgar y los dems
dedos.

Ofrecerle objetos pequeos para que tenga que utilizar su pulgar e ndice.

5. Sacar objetos:
-

Presentarle un juguete metido en un recipiente ancho y poco profundo. Ms


adelante ir ofrecindole recipientes ms estrechos y profundos.

6. Conducta del cordel:


-

Colocar un juguete fuera del alcance del nio atado a una cinta que estar junto
a l y ensearle a coger el juguete tirando del cordel.

Nivel de desarrollo de 12 a 18 meses

Objetivos:
1. Meter objetos en un recipiente
2. Ejecucin de trazos
3. Construccin de torres hasta cuatro cubos
4. Pasar pginas

5. Abrir y cerrar recipientes


6. Sacar objetos dando la vuelta al frasco
7. Encajar varios recipientes
Ejercicios:
1. Meter objetos en recipientes:
-

Darle juguetes y un bote para que los meta dentro.

Darle anillas para meter en un soporte.

Darle una hucha para que meta monedas.

2. Ejecucin de trazos:
-

Animar al nio a hacer garabatos y puntos en una pizarra colgada en la pared.

Hacer lo mismo con papel y lpiz.

3. Construccin de torres:
-

Ensearle a construir una torre con dos cubos grandes y despus con ms
cantidad de cubos ms pequeos.

4. Pasar pginas:
-

Darle cuentos con pginas gruesas para que pase las hojas y ms adelante
ofrecerle todo tipo de cuentos y revistas para que pase las pginas.

5. Abrir y cerrar recipientes:


-

Ofrecerle cajas con objetos dentro que el pueda ver para que intente abrir la
tapa y la cierre as como para que meta y saque objetos. Ms adelante
ofrecerle frascos con tapas de rosca.

6. Sacar objetos dando la vuelta al frasco:


-

Presentarle un frasco trasparente de boca estrecha con una bolita en su interior


y mostrarle como sacarla para que ms adelante sea l quien lo haga.

7. Encajar varios recipientes:


-

Ofrecerle juego de cubiletes que encajan unos dentro de otros. Ms adelante


ofrecer al nio cubiletes no correlativos para que tenga que encajarlos
correctamente.

Nivel de desarrollo de 18 a 24 meses

Objetivos:
1. Imitacin de trazos
2. Construccin de torres hasta 6 cubos
3. Construccin de un tren con cubos
4. Emparejar dos colores
5. Emparejar dibujos
6. Discriminacin de crculo y cuadrado
Ejercicios:
1. Imitacin de trazos:
-

Hacer una lnea vertical en una pizarra y que el nio la imite. Despus una lnea
horizontal, cuando sea capaz de imitar ambas lneas en la pizarra, hacerlo con
hoja y papel.

2. Construccin de torres:
-

Intentar que el nio haga una torre hasta 6 cubos.

3. Construccin de un tren con cubos:


-

Colocar dos cubos en lnea y empujarlos haciendo el sonido del tren. Ayudar al
nio a hacerlo y ms adelante dejar que sea el solo quin imite el tren.

4. Emparejar colores:
-

Comenzar con el rojo y el azul y ms adelante introducir el amarillo y el verde.


Presentarle varios objetos de color rojo, verbalizando el color que es. Ms
adelante con otro color, mezclarle objetos de dos colores y hacer que los
empareje.

5. Emparejar dos dibujos:


-

Juego de lotos en cartones de dos dibujos. Hacerle fijarse en los dibujos


diciendo el nombre de los objetos representados y despus, presentarle los
cartones individuales diciendo: pon el con el ayudndole si es necesario
hasta que sea capaz de realizar por s mismo el ejercicio.

6. Discriminacin de crculo y cuadrado:


-

Presentar al nio un juguete de encajes donde haya un crculo y un cuadrado


para que poco a poco sea capaz de encajarlos e identificarlos l mismo.
(primero con nuestra ayuda).

Nivel de desarrollo de 2 a 3 aos

Objetivos:
1. Enhebrar bolas
2. Construccin de torre de 10 cubos
3. Imitacin de trazos
4. Construccin de un puente con tres cubos
5. Lotos de hasta 6 dibujos
6. Construccin de puzles de hasta 3 piezas

Ejercicios:
1. Enhebrar bolas:
-

Con un juego de bolas ir introduciendo materiales cada vez ms difciles para


ensartar. Primero un soporte de madera, despus un cordel rgido, un cordn
grueso pero no rgido, etc.

2. Construccin de torres:
-

Con cubos pequeos intentar construir una torre de 10 cubos.

3. Imitacin de trazos:
-

Primero en la pizarra para que imite un crculo y cuando lo haya conseguido en


papel y lpiz.

4. Construccin de un puente:
-

Mostrarle como se hace y ayudarle a hacerlo, primero con cubos grandes y


cuando lo haya conseguido por s mismo, ofrecerle cubos ms pequeos.

5. Emparejar hasta 6 dibujos iguales:


-

Primero con cartones de 4 dibujos, asegurndose de que el nio reconoce los


dibujos y ms adelante con 6 dibujos.

6. Construir puzles de 3 piezas:


-

Primero ofrecerle un puzle de dos piezas y ayudarle a encajarlo (con un dibujo


conocido). Cuando sea capaz de hacerlo el solo sin ayuda y con las piezas
descolocadas, hacer lo mismo con el de tres piezas.

Nivel de desarrollo de 3 a 4 aos

Objetivos:
1. Empleo de las tijeras
2. Imitacin de puente con cinco cubos
3. Imitacin de trazos

4. Colocar cubos en tamao decreciente para hacer una torre


5. Discriminacin de 4 colores
6. Lotos de 8-9 piezas
7. Trasportar objetos frgiles
Ejercicios:
1. Empleo de las tijeras:
-

Ensear primero al nio a coger las tijeras (pequeas de punta roma), ms


adelante hacer corte pequeos en un papel y despus ofrecerle una hoja con
una lnea marcada para que la recorte.

2. Construccin de un puente:
-

Igual que el ejercicio de tres cubos pero con cinco.

3. Imitacin de trazos:
-

Igual que el ejercicio del crculo pero con una cruz. Ms adelante ofrecerle
formas punteadas para que el tenga que unirlas, por ejemplo una V la letra A,
etc.

4. Colocar cubos en tamao decreciente para que haga una torre:


-

Ir ayudndole hasta que sea capaz de hacerlo por s mismo.

5. Lotes de 8-9 piezas:


-

Igual que el ejercicio de 6 piezas.

6. Discriminacin de 4 colores:
-

Primero emparejar colores de dos en dos, y ms adelante ofrecerle 4 objetos


de colores distintos que tenga que emparejar con otros objetos de los mismos
colores.

7. Trasportar objetos frgiles:


-

Dar al nio vasos llenos de elementos slidos y hacer que los lleve en trayectos
cortos, ms adelante llenar con lquidos por la mitad del vaso e ir aumentando
el contenido del vaso a medida que lo vaya haciendo bien, as como el trayecto
a recorrer.

AREA DEL LENGUAJE

Nivel de desarrollo de 0 a 6 meses


Objetivos:
1. Emisiones voclicas y sonidos guturales
2. Risa y gritos de alegra
Ejercicios:
1. Emisiones voclicas y sonidos guturales:
-

Jugar con el nio produciendo diferentes sonidos.

Repetir cualquier sonido que emita el nio.

Aprovechar el llanto del nio para producir vibraciones mediante suaves


palmadas en el pecho y la espalda.

2. Risas y gritos:
-

Jugar al cu-cu, a cosquillas, a lanzarlo al aire, etc.

Nivel de desarrollo de 6 a 12 meses


Objetivos:
1. Emisin de sonidos dentales y labiales
2. Responde a su nombre
3. Comprende una prohibicin
4. Responde a dame
Ejercicios:
1. Emisin de sonidos dentales y labiales:
-

Jugar con el nio produciendo sonidos con d-t-p-b.

2. Responde a su nombre:
-

Llamarle con frecuencia.

3. Comprende una prohibicin:


-

Cuando presente una conducta molesta o inadecuada, decirle un no


contundente, hacerlo hasta que el nio lo comprenda.

4. Responde a dame:
-

Dar al nio un juguete, dejrselo unos segundos y despus pedrselo ofreciendo


otro juguete. Hacerlo hasta que el nio ofrezca el juguete sin pedrselo.

Nivel de desarrollo de 12 a 18 meses

Objetivos:
1. Obedece instrucciones sencillas
2. Imita movimientos de la lengua y los labios
3. Sopla
4. Reconoce partes del cuerpo en s mismo y en otras personas
5. Imita las vocales
Ejercicios.
1. Obedece ordenes sencillas:
-

Dar al nio rdenes de una sola accin referentes a personas u objetos muy
conocidos por l, acompaado de algn gesto. Ms adelante hacer lo mismo,
pero no acompaar de gestos.

2. Imita movimientos de la lengua y los labios:


-

Ante un espejo, abrir la boca, fruncir los labios, sacar la lengua, etc. Y animar al
nio a que lo imite.

3. Soplar:
-

Encender una vela, una cerilla, soplar un molino, etc. De forma exagerada para
que el nio lo imite.

4. Reconoce partes del cuerpo de s mismo y en otra persona:


-

Al mismo tiempo que se seala, nombrar las partes del cuerpo. Sealar primero
la parte del adulto y despus la del nio ante un espejo.

5. Imitar sonidos sencillos:


-

Intentar que el nio imite vocales, y una vez conseguido pasar a consonantes.

Nivel de desarrollo de 18 a 24 meses

Objetivos:
1. Sealar partes del cuerpo en un dibujo
2. Nocin de uno-muchos
3. Ejercicios de inspiracin por la nariz
4. Obedece instrucciones de dos rdenes
5. Asocia dos palabras
6. Dice si y no
7. Comprensin de grande- pequeo
8. Nombra dibujos conocidos en los libros
Ejercicios:
1. Sealar partes del cuerpo en un dibujo:
-

Presentarle el dibujo de una persona y hacer que vaya sealando partes del
cuerpo.

2. Nocin de uno-mucho:
-

Presentarle varios objetos iguales, por ejemplo lpices, cucharitas, etc. Y


ensearle la diferencia entre uno o muchos.

3. Ejercicios de inspiracin por la nariz:


-

Colocar ante la nariz del nio frascos con diferentes aromas para que el nio
inspire teniendo la boca cerrada.

4. Asocia dos palabras:


-

Intentar la emisin de dos palabras juntas aprovechando los deseos del nio
(mama agua).

5. Obedece instrucciones de dos rdenes:


-

Darle rdenes que contengan dos instrucciones verbales (dale el libro a papa).

6. Decir s y no con sentido:


-

Ofrecer algo al nio para que diga el s, ofrecerle cosas que sabemos que no
quiere para que diga el no. Primero le ofreceremos y diremos nosotros el si o
no para que vea que tiene una utilidad, para que despus sea l quien lo haga.

7. Compresin de grande-pequeo:
-

Utilizar dos objetos iguales pero de diferente tamao que sean conocidos por el
nio y ensearle cada uno de ellos acompaado de la palabra grande o
pequeo segn corresponda, hasta que el sea capaz de darnos el que le
pedimos.

8. Nombra dibujos conocidos en los libros:


-

Ensearle cuentos de dibujos sencillos que el conozca y preguntarle donde


estn las cosas al principio y despus sealarle nosotros preguntando qu es.

Nivel de desarrollo de 2 a 3 aos

Objetivos:
1. Ejemplo de plural
2. El, yo, mo, tuyo. Empleo de pronombres
3. Dice su nombre
4. Comprensin de direcciones: arriba, abajo, dentro, fuera.
5. Reconocimiento de partes de su cuerpo
6. Construye frases de 3 palabras
Ejercicios:
1. Empleo de plurales:
-

Colocar ante el nio objetos conocidos, por ejemplo varios vasos y ensearle la
diferencia entre plural y singular.

2. Empleo de pronombres:
-

Preguntar al nio quien es y decir su nombre para que tenga que decir yo.

Sealar algo suyo y pedirle de quin es para que diga mo, etc.

3. Dice su nombre:
-

Preguntar por cmo se llama

4. Comprensin de direcciones:
-

Con diferentes objetos colocar dentro de una caja, fuera, encima, debajo y
pedirle por donde los hemos puesto, al principio ayudarle y despus esperar
para que el responda solo.

5. Reconocimiento de partes del cuerpo:


-

Igual que en el ejercicio anterior de reconocimiento de partes del cuerpo, pero


introduciendo partes ms complejas (rodilla, cuello, espalda, etc.)

6. Construye frases de tres palabras:


-

Hacer que el nio empiece a utilizar verbos en las frases que emite (mama
agua, por mama quiero agua)

Nivel de desarrollo de 3 a 4 aos

Objetivos:
1. Selecciona acciones
2. Nombra colores
3. Nombra partes del cuerpo
4. Responde rdenes de dos acciones y dos objetos
5. Identifica objetos nombrndolos cuando se le pregunta: Con qu comes?, etc.
6. Prev los movimientos que se han de realizar siguiendo la letra de una poesa o
cancin
Ejercicios:
1. Selecciona acciones:
-

Presentacin de acciones en imgenes para que el nio las reconozca (dormir,


comer, etc.)

2. Nombra colores:
-

Preguntarle por qu color es

3. Nombra partes del cuerpo:


-

Preguntarle por qu partes del cuerpo es

4. Responde a rdenes de dos acciones y dos objetos:


-

Dar rdenes al nio que impliquen dos acciones y dos objetos, por ejemplo:
mete el libro en la caja y llvaselo a papa.

5. Identifica objetos nombrndolos cuando se le pregunta: Con qu comes?, etc.:


-

Hacerle preguntas de con qu

6. Prev los movimientos que se han de realizar siguiendo la letra de una poesa o
cancin:
-

Jugar con el nio cantando canciones que impliquen realizar diversos


movimientos, poco a poco el nio ir haciendo estos movimientos por
compresin de la letra.

AREA SOCIAL

Nivel de desarrollo de 0-6 meses


Objetivos:
1. Sonrisa
2. Responde al sonido de su nombre
3. Iniciacin en la toma de alimentos slidos con cuchara
Ejercicios:
1. Sonrisa: ver rea del lenguaje.
2. Responde al sonido de su nombre:
-

Utilizar el nombre del nio para que nos mire estando en frente suya, a un lado
y fuera de su campo visual.

3. Iniciacin en la toma de alimentos slidos con cuchara:


-

Ir introduciendo los alimentos menos triturados que se han de comer con


cuchara para que aprenda a tragar y deje de succionar.

Nivel de desarrollo de 6-12 meses


Objetivos:
1. Participar en los juegos de escondite
2. Mascado
3. Imitar movimientos del adulto
4. Beber del vaso sin apenas ayuda
5. Sujetar la cuchara y llevrsela a la boca con ayuda
6. Colaborar al vestirse y desnudarse
7. Juego cooperativo con la pelota

Ejercicios:
1. Participar en juegos de escondite:
-

Ocultarnos la cara detrs de un pauelo para que el nos descubra

Hacer que sea el nio quien se oculte y nosotros le descubramos

2. Mascado:
-

Darle alimentos cada vez menos triturados para que tenga que comenzar a
masticar.

3. Imitar movimientos del adulto:


-

Animar a realizar juegos de palmitas, los cinco lobitos, etc.

Ensearle a decir adis con la mano.

4. Beber del vaso sin apenas ayuda:


-

Al principio ayudar al nio a inclinar el vaso y beber y poco a poco ir dejando


que l lo haga solo.

5. Sujetar la cuchara y llevrsela a la boca con ayuda:


-

Primero empezaremos ayudndole a coger trozos de comida slidos (jamn


york, tortilla) con las manos y ms adelante con la cuchara, dejando cada vez
ms autonoma al nio.

6. Colaborar al vestirse y desnudarse:


-

Cuando le vistamos y desnudemos ir pidindole que nos ayude, ahora el brazo,


la pierna, el pie. Al principio le guiamos nosotros hasta que comprenda la
relacin entre las prendas y las partes del cuerpo o comprenda lo que le
pedimos.

7. Juego cooperativo:
-

Jugar a lanzar la pelota, un coche, etc.

Nivel de desarrollo de 12-18 meses

Objetivos:
1. Reconocerse en un fotografa
2. Control de esfnteres (rectal) durante el da
3. Quitarse algunas prendas
4. Comer solo parte de la comida derramando algo
5. Coger el vaso, beber y dejarlo sobre la mesa
Ejercicios:
1. Reconocerse en una fotografa:
-

Primero que se reconozca ante un espejo mostrndole su imagen y diciendo su


nombre y ms adelante mostrarle una fotografa suya.

2. Control de esfnteres:
-

Primero observar que horas del da son las que tiene de eliminacin
espontanea, para ms adelante sentarle en esas horas en el wter.
Recompensar y hace caca cuando lo sentamos en el wter.

3. Quitarse algunas prendas:


-

Que nos ayude parcialmente cuando se quite los zapatos, calcetines, un gorro,
etc. Y que ms adelante sea el quien se lo quite cuando se lo pedimos.

4. Comer solo parte de la comida, derramando algo:


-

Ofrecerle la cuchara para que sea l quien coma solo las primeras cucharadas.

5. Coger el vaso, beber y dejarlo sobre la mesa:


-

Dejar el vaso encima de la mesa y animar al nio para que sea l quien lo coja y
beba.

Nivel de desarrollo de 18 a 24 meses

Objetivos:
1. Ayudar a guardar sus juguetes
2. Utilizar la cuchara sin problemas
3. Pedir Pipi
4. Ponerse el gorro y los calcetines
5. Imitar acciones sencillas del adulto
Ejercicios:
1. Ayudar a guardar sus juguetes:
-

Cuando vayamos a guardar los juguetes hacer que el nio participe en la


recogida.

2. Utilizar la cuchara sin problemas:


-

Se seguir con la cuchara hasta que el nio la utilice sin ningn problema.

3. Pedir pipi:
-

Observar las horas del da en las que hace pipi e ir sentndole en el orinal en
esas horas, recompensarle si hace pipi en el orinal. Pedirle si se ha hecho pipi
encima, tocarle el paal, etc. Para que ms adelante sea l quien haga algn
gesto o diga pipi, hasta que consiga controlarlo antes de hacrselo encima.

4. Ponerse el gorro y los calcetines:


-

Hacer que sea el nio quien se coloque el gorro y los calcetines, primero con
nuestra ayuda y ms adelante l solo.

5. Imitar acciones sencillas de los adultos:


-

Jugar con el nio a las casitas, a comer, a barrer, etc.

Nivel de desarrollo de 2 a 3 aos

Objetivos:
1. Jugar con sus compaeros y comprender su turno
2. Lavarse las manos y secrselas con ayuda
3. Subirse y bajarse la braguitas/calzoncillos
Ejercicios:
1. Jugar con sus compaeros y comprender los turnos:
-

Hacer pequeos grupos y realizar actividades como jugar al escondite, echar


carreras, echar aros, etc. Turnndose.

2. Lavarse las manos y secarse con ayuda:


-

Animar al nio a que se lave las manos y ayudarle a secrselas.

3. Subirse y bajarse las braguitas/calzoncillos:


-

Cuando el nio vaya al wter, animarle a que sea el quin se baje y suba la ropa
interior.

Nivel de desarrollo de 3 a 4 aos

Objetivos:
1. Saludar y dar las gracias
2. Comer con tenedor
3. Untar con cuchillo
4. Echar lquidos de un recipiente a otro
5. Ir al servicio solo
6. Total autonoma en lavarse y secarse las manos y cara
7. Limpiarse los dientes y peinarse
8. Subir y bajar cremalleras
9. Abrochar y desabrochar botones grandes
Ejercicios:
1. Saludar y dar las gracias:
-

Cuando el nio llegue o se vaya de algn sitio insistir en que salude.

Cuando reciba algo insistir en dar las gracias.

Objetivos Siguientes:
-

Intentar ir dando cada vez ms autonoma al nio para que realice todas estas
actividades de la vida rutinaria solo. Primero con nuestra ayuda, mostrndole
como se ha de hacer para ir dejando que poco a poco l mismo sea capaz de
hacerlo.

BIBLIOGRAFIA

Gonzlez Mas, R. Estimulacin sensoriomotriz precoz. Ind. Graf. Valverde, S.A.

Unidad Peditrica de Estimulacin Precoz (UPED). Clnica Universitaria. Facultad


de Medicina. Universidad de Navarra. (1979). Desarrollo y estimulacin del
nio. Desde su nacimiento hasta los dos aos. Ediciones Universidad de
Navarra, S.A. (EUNSA).

Cabrera, M.C., Snchez Palacios, C. (1982). La estimulacin precoz: un enfoque


prctico. Siglo XXI de Espaa Editores, S.A.

Illingworth, R. S. (1983). El desarrollo infantil en sus primeras etapas, normal y


patolgico. Editorial Mdica y Tcnica, S.A.

Palls C.R, De la cruz, J. (2006). Antes de tiempo, nacer muy pequeo. Exlibris
ediciones.

Fodor, E., Garcia-Castelln, M C., Morn, M. (2009). Todo un mundo de


sensaciones por descubrir. Ediciones Pirmide.

www.prematuros.info