You are on page 1of 3

EXPLORAREA FUNCŢIEI HEPATICE ŞI A CĂILOR BILIARE

Definiţie: Icterul este o pigmentare galbenă a tegumentelor şi sclerelor produsă prin


acumularea de bilirubinei în ţesuturi. Coloraţia icterică devine evidentă când bilirubina serică
totală (normal 0,5-1mg%) depăşeşte 2-2,5mg%.

Clasificare: Icterele pot fi clasificate în:

I. Ictere prin hiperbilirubinemie predominant neconjugată (indirectă):


1. Icterul hemolitic
2. Icterul nuclear
3. Ictere prin alterarea captării BI (bilirubină indirectă) – sindromul Gilbert
4. Ictere prin alterarea capacităţii de conjugare:
• Sindromul Crigler-Najar (deficit primar de glucuronil-transferază)
• Deficit dobândit de glucuronil-transferază (inhibiţie medicamentoasă)
• Icterul nou-născutului (imaturitatea tranzitorie a acestui sistem enzimatic)

II. Ictere prin hiperbilirubinemie predominant conjugată (directă):


1. Ictere prin deficit primar a funcţiei de excreţie:
• Sindromul Dubin-Johnson
• Sindromul Rotor
• Icterul recurent din sarcină
2. Ictere prin deficit dobândit al funcţiei de excreţie:
• Icterul hepatocelular (colestaza intrahepatică): icterul din hepatita virală acută,
icterul din hepatita cronică activă şi icterul din ciroza hepatică
• Icterul mecanic (colestaza extrahepatică): cel mai frecvent icterul este
determinat de calculoza biliară sau carcinomul pancreatic.

Modificări paraclinice în ictere:

1. Caracteristicile icterului hemolitic:

• Hiperbilirubinemie predominant neconjugată (ca urmare a hemolizei intravasculare


sau extravasculare, capacitatea de conjugare şi excreţie a ficatului este depăşită ⇒ BI se
acumulează în sânge)
• Absenţa bilirubinuriei (icter acoluric): deoarece BI este insolubilă în apă şi este fixată pe
albumine, ea nu va fi excretată în urină
• Ca urmare a hiperproducţiei de BI, cresc şi BD (bilirubina directă) şi Ubg (urobilinogen).
Hiperproducţia de Ubg va avea două consecinţe: pleiocromia (hipercolorarea materiilor
fecale) şi urobilinogenuria
• Enzimele de hepatocitoliză şi colestază au valori normale

2. Caracteristicile icterului hepatocelular

• Hiperbilirubinemie mixtă, conjugată şi neconjugată


• BD este hidrosilubilă, se elimină în urină (bilirubinurie) ⇒ urina capătă o culoare brun
închis (icter coluric)
• În funcţie de gradul colestazei intrahepatice, cantitatea de BD care ajunge în intestin
poate fi normală, sau scăzută (de această cantitate de BD depinde producţia de Ubg în
intestin şi deci, cantitatea de stercobilină). Astfel, materiile fecale pot fi normal
colorate (colestază redusă) sau decolorate (colestază intensă)
• Urobilinogenurie
• Sindrom de hepatocitoliză ⇒ creşterea activităţii serice a aminotransferazelor (AST,
ALT), ornitilcarbamiltransferazei (OCT) şi a lacticodehidrogenazei (LDH).

3.Caracteristicile icterului mecanic:

• Hiperbilirubinemie predominant conjugată (directă)


• BD este solubilă în apă, străbate filtrul renal şi se elimină în urină ⇒ bilirubinurie (icter
coluric)
• Reducerea sau absenţa excreţiei de bilă în intestin determină scăderea formării de
Ubg, ceea ce va avea două consecinţe:
o absenţa urobilinogenuriei
o decolorarea materiilor fecale
• Creşterea marcată a nivelului seric a enzimelor de colestază: fosfataza alacalină
(FAL), GGT (gamaglutamil transferaza) şi 5’-nucleotidaza
• Creşterea colesterolemiei şi fosfolipidelor este dată de alterarea excreţiei biliare, la
care se adaugă o creştere a sintezei hepatice şi o scădere a esterificării colesterolului
• Lipsa sărurilor biliare din intestin determină malabsorbţia lipidelor (steatoree) şi
carenţă de vitamina K (liposolubilă) ⇒ alungirea timpului de protrombină şi
tendinţă la hemoragii.

În scopul diagnosticului de icter sunt utile următoarele determinări paraclinice:

1. Bilirubina serică
Dozarea sa are drept principiu proprietatea bilirubinei de a forma cu acidul sulfanilic diazotat
un colorant fotometrabil (reacţia diazo van der Bergh). Bilirubina conjugată reacţionează
direct cu acest acid (de unde şi denumirea ei de bilirubină directă), pe când bilirubina
totală reacţionează numai după adaosul unui accelerator (cofeina, benzoat de sodiu).
Valori normale:
BD până la 0,3 mg%
BI = BT - BD
BT = 0,3 - 1 mg%

2. Bilirubina urinară (bilirubinuria) – în mod normal este absentă în urină.


Testele calitative (benzi de testare rapidă), utilizând metoda diazo pentru detectarea Bilirubin
în urină, sunt satisfăcătoare clinic. Prezenţa bilirubinuriei confirmă o hiperbilirubinemie
conjugată din icterul hepatocelular şi obstructiv. Bilirubinuria este absentă în afecţiunile
asociate cu hiperbilirubinemia neconjugată.
! În cazul hepatitelor, bilirubina apare în urină înainte de apariţia icterului.

3. Urobilinogenul urinar
Poate fi detectat utilizând fie metoda colorimetrică (prin adăugarea reactivului Ehrlich în
urină, aceasta se colorează în roşu la temperatura camerei, în condiţiile prezenţei Ubg în
exces), fie utilizând benzile de testare rapidă (Urobilistix, Chemstrip).

4. Colesterolul total (< 200mg%), lipidele totale (400-800 mg%) şi fosfolipidele serice
(150-250 mg%) sunt crescute în colestazele de orice natură.

5. Colalemia (prezenţa sărurilor biliare în sânge) şi colaluria (prezenţa sărurilor biliare în


urină) – sărurile biliare se acumulează în sânge şi vor fi excretate în urină, în condiţiile
afectării excreţiei hepatice din icterul obstructiv şi ciroza biliară primară.

Teste complementare
Diversele forme particulare de ictere mai impun şi alte investigaţii:
a) În faţa unei suspiciuni de hepatita virală se mai determină: antigenul HBs, fierul seric,
timpul de protrombină, enzimele sindromului de hepatocitoliză (transaminazele, LDH).
b) Dacă se suspectează un sindrom obstructiv, se vor determina enzimele sindromului
obstructiv (FAL, GGT), examene radiologice.
c) În cazul prezenţei unui icter hemolitic, pe lângă testele obligatorii, se efectuează
examenul sângelui, puncţia sternală şi alte teste hematologice.
d) În formele particulare de ictere (septicemii cu anaerobi, leptospiroza, mononucleoza
infecţioasă), se efectuează o serie de probe specifice fiecărei entităţi clinice.

Testele imagistice – au un rol deosebit de important în evaluarea diagnostică, stabilindu-se


precis cauza care a dus la apariţia icterului, şi deci măsurile terapeutice ce vor fi aplicate în
continuare. Ultrasonografia, CT şi RMN sunt cele mai bune metode imagistice pentru
determinarea măririi de volum a pancreasului, dar şi pentru ghidarea biopsiei cu ac subţire.
Endoscopia este utilă pentru vizualizarea căilor biliare şi diagnosticul sau tratamentul litiazei
biliare.

În plus, pentru determinarea calitativă a grăsimilor se indică efectuarea coproculturii.

You might also like