UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGA MDICA

REA DE FISIOTERAPIA
FICHA DE EVALUACIN DEL ADULTO MAYOR

. M F
...
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Sexo
Historia
N
......... - ..- . aos
S C V D
.

Fecha de Nacimiento
Edad
Estado civil
Ocupacin actual
Ocupacin anterior

. .
Direccin
Telfono
1. Actitud motora funcional del adulto mayor al momento de iniciar la
evaluacin:
1 Eubasia (marcha estable y sin alteracin)
2 Disbasia, sin apoyo (marcha con alteracin y/o
inestable)
3 Disbasia con apoyo mecnico (Tipo:
)
4 Disbasia con apoyo humano (1 o 2 personas)
5 Disbasia con apoyo mecnico y humano
6 Se desplaza en silla de ruedas por su propio
esfuerzo
7 Sedente y activo
8 Sedente, postrado e inmvil
9 En decbito y activo
1 En decbito, postrado e inmvil y/o
0 inconsciente
2. Anamnesis: problemas, afecciones y limitaciones fsico-funcionales que refiere el
adulto mayor
1
Fsicos
o
Biolgicos
2.
Mentales

3.
Sociales

4.
Fsicofuncionale
s

5.
Anteceden
tes
6.
Medicame
ntos
3. Tamizaje rpido de las condiciones geritricas (1)
N ASPECTO
ACCIN

1
Capacidad
Es Ud. capaz de:
funcional
1. ejecutar acciones pesadas como andar en
bicicleta o caminar rpidamente?
2. realizar tareas pesadas en el hogar como
lavar ventanas, pisos o paredes?
3. salir de compras?
4. tomar algn medio de transporte?
5. baarse solo, en tina, ducha o regadera?
6. vestirse sin ayuda alguna?
2. Funcionabili Tome el tiempo luego de pedir al sujeto:
dad de los
Levntese
MM II
de la silla, camine 5 metros rpidamente,
de la vuelta y vuelva a sentarse
3
Audicin
Susurrarle en ambos lados me escucha, me
oye?
4
Visin
1. Pregunte: tiene Ud. dificultad para ver la
televisin, leer o ejecutar cualquier
actividad de la vida diaria a causa de su
vista?
2. En caso afirmativo, evale una carta de
Snellen con el uso de correccin ptica, si la
tiene.
5
Continencia 1. Pregunte: en el ltimo ao, alguna vez se
urinaria
ha mojado al perder involuntariamente
orina?
2. De ser as pregunte: ha perdido
involuntariamente orina en al menos 6 das
diferentes?
6
Nutricin
1. Pregunte: ha perdido Ud.,
(Peso)
involuntariamente, 4.5 kg o ms en los
ltimos 6 meses
2. Pese al paciente
7
Memoria
Mencione tres objetos: rbol, perro y avin. Al
cabo de un minuto pida que recuerde los tres
objetos mencionados
8
Depresin
Pregunte: Se siente Ud. triste o deprimido?

RESULTADO
POSITIVO
Respuesta
negativa a
cualquiera de
las
preguntas

No completar la
tarea en 15
segundos o
menos
No responde
Respuesta
afirmativa e
incapacidad
para
leer
> 20 / 40 en
carta de Snellen.
Respuesta
afirmativa a las
dos
preguntas
Respuesta
afirmativa o
peso
< de 45.5 kg2.
Incapaz de
recordar
los tres objetos
Respuesta
afirmativa

4. Controles vitales: . x min.

../.. mm/Hg.
.. x min.
Pulso
Presin arterial
Frecuencia
respiratoria
5. Peso: Kg.
Talla: .. m.
IMC: ..
6. Evaluacin fsico-funcional
1.
Postura

2.
Piel y TCS
3.
Articular

4.
Muscular

5.
Motorafuncional
6.
Marcha
7.
Coordinac
in
y
equilibrio
8.
Func.
Cardiocirculatori
a
9.
Funcin
respirator
ia
10.
Exmenes
compleme
nta
7. Valoracin funcional.
7.1 ndice de Lawton: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)
ACTIVIDAD INSTRUMENTAL Y CRITERIOS DE VALORACIN
1. Capacidad para usar el telfono
I = Utiliza el telfono por iniciativa propia y es capaz de marcar los nmeros y
completar una llamada
A = Es capaz de contestar el telfono o de llamar a la operadora en caso de
emergencia, pero necesita
ayuda para marcar los nmeros.
D = Totalmente incapacitado para realizar una llamada por telfono por s mismo.
2. Uso de medios de transporte
I = Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio auto.
A = Slo viaja si lo acompaa alguien.
D = No puede viajar en absoluto.
3. Ir de compras
I = Realiza todas las compras con independencia.
A = Necesita compaa para realizar cualquier compra.

P I
2 2
1 1
0 0
2 2
1 1
0 0
2 2
1 1

D = Totalmente incapaz de ir de compras.

0
4. Preparacin de la comida (Se puede obviar en varones, considerar
patrn cultural)
I = Organiza, prepara y sirve las comidas adecuadamente y con independencia.
2
A = Calienta, sirve y prepara comidas ligeras, pero no puede mantener una dieta
1
adecuada sin ayuda.
D = Necesita que le preparen y sirvan las comidas.
0
5. Control de sus medicamentos
I = Es capaz de tomar su medicacin en el horario y dosis correcta.
2
A = Toma su medicacin si alguien se lo recuerda y le prepara la dosis.
1
D = Incapaz de administrarse su medicacin.
0
6. Manejo de sus asuntos econmicos (Se puede obviar en mujeres,
considerar patrn cultural)
I = Maneja los asuntos econmicos con independencia.
2
A = Realiza los gastos cotidianos pero necesita ayuda para manejar su cuenta de
1
banco y hacer grandes compras, etc.
D = Incapaz de manejar su dinero.
0
Puntaje total:
/12
/12
I = Independiente (2 puntos)
A = Requiere ayuda (1 punto)
D = Dependiente
(0 puntos)
P = Informacin obtenida del evaluado
I = Informacin obtenida de otra
persona
7.2 ndice de Katz modificado: Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD)
ACTIVIDAD BSICA Y CRITERIOS DE VALORACIN
1. Higiene mayor (Baarse )
I = Se baa completamente sin ayuda, o recibe ayuda slo para una parte del
cuerpo, por ej.: la espalda
A = Necesita ayuda para ms de una parte del cuerpo, para entrar o salir de la
baera o aditamentos especiales en la baera.
D = Completamente incapaz para darse un bao por s mismo.
2. Vestido
I = Capaz de escoger ropa, vestirse/desvestirse, manejar cinturones/sujetadores; se
excluye el atarse los zapatos.
A = Necesita ayuda pues solo est parcialmente vestido.
D = Completamente incapaz de vestirse/desvestirse por s mismo.
3. Alimentacin
I = Capaz de alimentarse completamente por s mismo.
A = Necesita ayuda para cortar o untar el pan, etc.
D = Completamente incapaz de alimentarse por s mismo o necesita alimentacin
parenteral.
4. Uso del inodoro
I = Capaz de ir al inodoro, sentarse y parase, ajustar su ropa, limpiar rganos de
excrecin; usa orinal solo en la noche.
A = Recibe ayuda para acceder a y usar el inodoro; usa orinal regularmente.
D = Completamente incapaz de usar el inodoro.
5. Continencia
I = Miccin/defecacin autocontrolados.
A = Incontinencia fecal/urinaria parcial o total, o control mediante enemas,
catteres, uso regulado de orinales.
D = Usa catter o colostoma.
6. Traslado
I = Capaz de acostarse/sentarse y levantarse de la cama/silla sin asistencia
humana o mecnica
A = Necesita ayuda humana o mecnica.
D = Completamente incapaz de trasladarse; necesita ser levantado.
Puntaje total:
/12
/12

0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

P I
2 2
1 1
0 0
2 2
1 1
0 0
2 2
1 1
0 0
2 2
1 1
0 0
2 2
1 1
0 0
2 2
1 1
0 0

I = Independiente (2 puntos)
A = Requiere ayuda (1 punto)
D = Dependiente
(0 puntos)
P = Informacin obtenida del evaluado
I = Informacin obtenida de otra
persona
8. Valoracin del equilibrio y la marcha: Escala de Tinetti modificada
8.1 EQUILIBRIO
(Utilice una silla en buen estado, sin apoya-brazos, pegada a una
ASPECTO
1. Al sentarse
Requiere apoyo externo o cae sobre la silla o no se sienta en el centro
de la silla
Apoya los brazos en la silla o tiene un movimiento discontinuo, inseguro
Lo hace adecuadamente, apoyando la espalda baja en el respaldo de la
silla, seguro
2. Sentado
Inestable, incapaz de mantener una adecuada posicin, con riesgo de
cada
Se inclina o se desliza levemente, sin riesgo de cada
Estable, seguro y firme
3. Al levantarse
Requiere apoyo externo o pierde el equilibrio o requiere ms de 3
intentos
Lo hace con el impulso de sus brazos
Lo hace sin el apoyo de sus brazos
4. De pi inmediato (los primeros 5 segundos)
Inestable (vacila, mueve los pis, marcada oscilacin del tronco), con
riesgo de cada
Estable con apoyo mecnico o se tambalea levemente
Estable sin apoyo
5. De pi prolongado (10 o ms segundos)
Inestable (vacila, mueve los pis, marcada oscilacin del tronco) con
riesgo de cada
Estable pero con base de apoyo amplia (maleolos mediales >10cm) o
con apoyo mecnico
Estable con base de apoyo estrecha (pies juntos), sin apoyo
6. De pie, reaccin ante jaln (el evaluador lo jala suavemente
de la cintura por detrs)
Comienza a caer
Oscila, pero se endereza solo o da ms de dos pasos hacia atrs
Estable o da dos o menos pasos hacia atrs
7. De pie, colocar uno delante del otro (taln pegado a la punta)
No lo hace o comienza a caer o no lo mantiene por ms de 3 segundos
Estable, pero por no ms de 9 segundos
Estable por 10 segundos o ms
8. Agacharse (para recoger un objeto del suelo)
No lo hace o se tambalea con riesgo de cada
Lo hace pero requiere ms de un intento para volver a la posicin erecta
Lo hace en un solo intento con estabilidad y firmeza
9. Se para en un solo pie (el derecho)
No lo hace o requiere de apoyo o lo hace por menos de 3 segundos con
riesgo de cada
Lo hace por no ms de 4 segundos
Lo hace por 5 segundos o ms
10. Se para en un solo pie (el izquierdo)
No lo hace o requiere de apoyo o lo hace por menos de 3 segundos con
riesgo de cada
Lo hace por no ms de 4 segundos

pared)
P
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1

Lo hace por 5 segundos o ms

2
PUNTAJE :

/20

8.2 MARCHA
(Se le pide que camine 3 o ms metros., inicialmente
luego con un paso
rpido pero seguro, puede usar apoyo mecnico)
ASPECTO
1. Inicio de la deambulacin (inmediatamente despus
de la partida)
Con una cierta inseguridad o en ms de un intento
Con seguridad y sin vacilacin
2. Longitud y altura del paso derecho
Durante el paso el pi derecho no supera al izquierdo
El pi derecho supera al izquierdo
El pi derecho no se levanta completamente del suelo
El pi derecho se levanta completamente del suelo
3. Longitud y altura del paso izquierdo
Durante el paso el pi izquierdo no supera al derecho
El pi izquierdo supera al derecho
El pi izquierdo no se levanta completamente del suelo
El pi izquierdo se levanta completamente del suelo
4. Simetra del paso
La longitud del paso derecho no parece igual al izquierdo
La longitud de ambos pasos parecen iguales
5. Continuidad o fluidez de los pasos
Interrumpidos o discontinuos (detenciones o discordancia
entre los pasos)
Continuos
6. Trayectoria
Marcada desviacin (considerar lnea de progresin de la
marcha)
Leve o moderada desviacin o con apoyo mecnico
Sin desviacin y sin apoyo mecnico
7. Movimientos del tronco y los brazos
Marcada oscilacin o con apoyo mecnico
Sin oscilacin, pero flexiona las rodillas o el tronco o abre los
brazos
Sin oscilacin ni flexin ni separa los brazos y sin apoyo
mecnico
8. Base de sustentacin (plano lateral)
Amplia (talones separados de la lnea de progresin de la
marcha)
Normal (talones cercanos a la lnea de progresin de la
marcha)
9. Giro (dar la vuelta) hacia la derecha
Inestable, con riesgo de cada
Leve tambaleo, pero se recupera o con apoyo mecnico
Estable, sin apoyo mecnico
10. Giro (dar la vuelta) hacia la izquierda
Inestable, con riesgo de cada
Leve tambaleo, pero se recupera o con apoyo mecnico
Estable, sin apoyo mecnico
PUNTAJE:
/16
9. CLASIFICACIN FUNCIONAL

con su paso habitual,

P
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
2
0
1
2

0
1
0
1
2
0
1
2

NDICE
o
ESCALA
1.
Lawton
2. Katz
3.
Tinetti I
4.
Tinetti
II

PUNTAJ
E

/12
/12
/20
/16

NIVEL FUNCIONAL
4. Independiente
3.
Dependiente
leve
2.
Dependiente
moderado
1.
Dependiente
severo
10. CLASIFICACIN CLNICA
ADULTO
CRITERIOS/CARACTERSTICAS
MAYORTIPO
1.
Sin enfermedad ni alteracin funcional, mental o social
Saludabl
e
2.
Con afeccin, sin alteracin funcional, mental o social
Enfermo
3. Frgil
El que tiene 3 o ms de las siguientes condiciones:
o de
1. Prdida involuntaria de peso (4,5 kg. en el ltimo ao)
alto
2. Sentimiento de agotamiento general
riesgo
3. Debilidad muscular (medida por la fuerza de prehensin)
4. Lentitud en la marcha (en una distancia de 4,6 m.)
5. Bajo nivel de actividad fsica (consumo de menos de 400
caloras diarias)
4.
El que tiene 3 o ms de las siguientes condiciones:
Geritric
1. 75 o ms aos
o
2. Dependencia
complejo
3. Pluripatologa
4. Problema mental
5. Problema social
12.- DIAGNSTICO FSICO-FUNCIONAL

Lima, .//..

Evaluador(a)