Ficha de identificacion de la historia clinica

1. 1. PRACTICA MEDICA 1 (N) - QUE DEBE DE TENER? FICHA DE IDENTIFICACION

DE LA HISTORIA CLINICA IGNACIO CORDOVA LORENZO
2. 2. Es el conjunto de datos personales del paciente QUE ES LA FICHA DE
IDENTIFICACION DE PACIENTE?
3. 3. La importancia de la ficha de identificacin nos ayudara en primer plano a saber las
posible enfermedades que puedan afectar al paciente, descartando de esta manera
posibles diagnsticos. QUE IMPORTANCIA TIENE?
4. 4. NOMBRE DOMICILIO SEXONo. DE EXPEDIENTE EDAD Deber tener como
mnimo +
5. 5. HOSPITAL GRAN VALLE Av. Roma No. 343 Col. Loma San ngel H. Crdenas,
Tabasco No. Folio 34233-423 FECHA: DE DE HISTORIA CLINICA GENERAL 1)
FICHA DE IDENTIFICACION DE PACIENTE: NOMBRE: No. expediente Apellido
paterno Apellido materno Nombre Estado Civil Edad Sexo Domicilio Lugar de
nacimiento Residencia Actual Escolaridad Religin Grupo tnico Ocupacin Deportes
Tipo de Vivienda Situacin Socio-econmica
6. 6. Nos dice de quien se trataNOMBRE Lo individualiza mejor, fcil localizacin en la
unidad No. DE EXPEDIENTE
7. 7. Deberemos consignar la edad real y la aparente Importante por la existencia de
patologas prevalentes en diferentes edadesEDAD ENFERMEDADES MAS
COMUNES EN NEONATOS (O-28D) -Cardiopatas congnitas -trastornos respiratorios
-trastornos digestivos -luxacin congnita De cadera -espina bfida LACTANTES (1M2A) -IRAS -EDAS -Muerte sbita -trastornos urolgicos PREESCOLARE (3A-5A)
-VIRALES: sarampin, varicela, paperas -RESPIRATORIAS: Bronquitis, gripe -diarrea
ESCOLAR (6A-11A) -alergias -asma -sinusitis -piojos -gastroenteritis -conjuntivitis
-faringitis ADOLESCENCIA- JUVENTUD (10A-19A) (10A-24A) -acn -anorexia
-bulimia -ITS -depresin -drogadiccin -Alcoholismo -tabaquismo ADULTO JOVEN
(25A-40A) -Accidentes en auto -enfermedades digestivas -estrs -cncer
-enfermedades cardiacas -enfermedades crnicas ADULTO MEDIO (40A-60A) -Asma
-enfermedades irreversibles: alzhimer -enfermedades crnicas -artritis reumatoide
-osteoporosis -enfermedades causa natural -cncer ADULTO MAYOR (60A-80A)
-Alzheimer -arterioesclerosis -artritis -artrosis -Parkinson -hipertrofia de prstata -gripe
-perdida de la visin -perdida de audicin -IAM -EVC
8. 8. Existe incidencia racial de algunas enfermedades ETNIA Hemocromatosis
prcticamente ausente en indios y chinos la padece el 7.5 % de los suecos Intolerancia
a la lactosa comn en los europeos del norte Hipertensin arterial mayor incidencia
entre los negros
9. 9. Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio familiar puede encontrarse
el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio La viudez puede estar
asociada a sndromes depresivos La soltera en mujeres propende a trastornos
neurticos Etc. ESTADO CIVIL

10. 10. Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo SEXO HOMBRES -Cncer de
prstata -disfuncin erctil -gota -Andropausia -Diabetes ( 20-79aos:24 mil 994)
MUJERES -CACUT -CAMA -Lupus eritematoso sistmico -Menopausia -DIABETES
(20-79 AOS: 29 MIL 898)
11. 11. Recordar la importancia de la epidemiologa local para el pensamiento diagnstico
RESIDENCIA Los habitantes de esta regin sufren con ms frecuencia de diabetes.
Veracruz es el estado del pas que cuenta con mayor incidencia en las tasas de
VIH/Sida. Tabasco se ubica en tercer lugar con el 13% en hombres y 5% en mujeres.
presenta enfermeda des cardiovasculares y diabetes, mientras que las mujeres
padecen en su mayora de diabetes mellitus. Chihuahua y Durango tienen muy altos
ndices de enfermedadisqumi ca del corazn, como infartos y anginas de pecho. Los
habitantes del Distrito Federal y el Estado de Mxico viven en una de las zonas ms
industrializadas del pas y se enferman con ms frecuencia de infecciones respiratorias
agudas. Estos estados ocupan los primeros lugares en problemas de salud como
enfermedades infecciosas intestinales En esta zona, como en la mayor parte del pas,
las principales enfermedades de mujeres y hombres son diabetes y cardiovasculare s.
12. 12. Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee Especialmente por las
enfermedades trasmisibles Tipo de paredes, Agua corriente, Luz elctrica, ETC
VIVIENDA
13. 13. Est ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios de prevencin,
tratamiento y rehabilitacin SITUACION SOCIO- ECONOMICA Tuberculosis,
infecciones respiratorias, enf. Diarreicas, prematuridad y bajo peso al nacer Estrs,
neurosis, hipocondra, trastornos psicolgicos, baja autoestima, alcoholismo,
drogadiccin, tabaquismo, enfermedades crnicas, obesidad ,
14. 14. Relacionada a la comprensin de su estado mrbido y/o la necesidad de controles
peridicos para observar la evolucin de su enfermedad Para realizar estudios
preventivos. P.ej. Papanicolaou ESCOLARIDAD
15. 15. Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar
enfermedades (Enfermedades Profesionales) -Patologa respiratoria: en obreros de la
construccin -El monxido de carbono en los que trabajan en lugares donde existe
combustin incompleta, etc... -Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio
de Ellas implica un riesgo para la vida o salud: -P. Ej polica, militares -Por otra parte
existen ambientes que exacerban o agravan una enfermedad preexistente: -bibliotecas
(Polvillo) a los pacientes con alergia respiratoria OCUPACUPACION
16. 16. La prctica de algunos deportes predispone a la aparicin de algunas
patologaDEPORTES epicondilitis Impotencia masculina Otitis externa Fascitis plantar
17. 17. Ciertas religiones no permiten transfusiones, injertos, etcRELIGION

Antecedentes heredofamiliares
1. 1. INTRODUCCION A LA CLINICAANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Tllez
Chang Mario.

2. 2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Los miembros de una familia comparten

los genes, as como el ambiente, los hbitos y estilos de vida. Todas las personas
pueden reconocer caractersticas especficas en su familia, por ejemplo el pelo rizado,
los hoyuelos, la esbeltez o la habilidad atltica. El riesgo de contraer enfermedades
como el asma, la diabetes, el cncer y la enfermedad cardaca tambin viene de
familia.
3. 3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES INVESTIGAR:1) Etiologa y edades de
morbi-mortalidad en abuelos, padres, hijos, cnyuge, hermanos, colaterales y
convivientes.2) Consanguinidad3) Malformaciones4) Abortos5) Alergias6)
Neoplasias7) Obesidad8) Desnutricin9) Cirugas10) Alcoholismo y toxicomanas.
4. 4. Consanguneos Lnea directa Primer gradoPadres y abuelos:Maternos y
paternos
5. 5. Preguntar: sin han padecido, padecen murieronde alguna enfermedad
neoplsica.La familiaconsangunea (abuelos paternos y maternos, padre,madre, hijos,
hermanos, tos, primos)
6. 6. Si actualmente padecen preguntar tiempo quellevan enfermo, y si llevan control
mdico).
7. 7. DIABETES TIPO I La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crnicas
infantiles ms frecuentes. Ocurre porque el pncreas no fabrica suficiente cantidad de
insulina.
8. 8. DIABETES TIPO I Si un hombre tiene DMI, las posibilidades de que su hijo tenga
diabetes son de 1 en 17. Si ambos padres tienen DMI, la proporcin del riesgo es de
1 de 4. Se hereda la predisposicin a tener diabetes, no la diabetes en s. Slo el 13%
de los nios y adolescentes con diabetes tienen un padre o hermano con esta
enfermedad.
9. 9. DIABETES TIPO II La diabetes tipo 2 es la ms frecuente en personas mayores de
40 aos. En este tipo de diabetes la capacidad de producir insulina no desaparece
pero el cuerpo presenta una resistencia a esta hormona. En fases tempranas de la
enfermedad, la cantidad de insulina producida por el pncreas es normal o alta. Con el
tiempo la produccin de insulina por parte del pncreas puede disminuir.
10. 10. DIABETES TIPO II La diabetes de tipo 2 se da en familias. En parte, la tendencia
se debe a que los nios aprenden malos hbitos alimenticios de sus padres y no
hacen ejercicio. Pero tambin hay una base gentica. El gen KLF14 est vinculad a la
diabetes tipo 2 y a los niveles de colesterol.
11. 11. DIABETES TIPO II Genes descubiertos que son controlados por KLF14 estn en
realidad vinculados a una variedad de caractersticas metablicas, incluyendo el IMC
(obesidad, colesterol, insulina y niveles de glucosa) El gen KLF14 se hereda de la
madre. La copia de KLF14 del padre est desactivada, lo que significa que la copia de
la madre es el gen activo (impronta).
12. 12. DIABETES TIPO II Si el padre y la madre tienen diabetes de tipo 2, el riesgo para
el nio es de 1 de 2. "MODY" (Diabetes del adulto de inicio juvenil) que se deben a
defectos genticos en las enzimas y receptores relacionados con el metabolismo de la

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glucosa en el cuerpo. El riesgo de que un hijo padezca el mismo defecto, y por tanto
diabetes, es del 50% (1 de 2).
13. DIABETES TIPO II Generalmente, si tiene una diabetes de tipo 2, el riesgo de que
un hijo contraiga una diabetes es de 1 de 7 si a la persona se le diagnostico antes de
los 50 aos, y de 1 de 13 si el diagnstico se hizo despus de los 50. Algunos
cientficos estiman que el riesgo para el nio es mayor cuando la madre tiene diabetes
de tipo 2.
14. ACIDO RICO-ARTRITISMO El Acido rico es una sustancia de deshecho que
se produce en el interior de nuestro organismo y que normalmente se elimina a travs
de las vas urinarias y la transpiracin.
15. Las enfermedades crnicas y el consumo exagerado de productos que contienen
cido rico como la carne, embutidos, etc., contribuyen a que esta sustancia se
acumule en las articulaciones produciendo la inflamacin de los mismos conocida
como Artritismo.
16. SNTOMAS
17. LITIASIS comnmente conocida como clculos biliares o colelitiasis. Son
depsitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vescula
biliar, estn formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato clcico, protenas y
mucina
18. FACTORES QUE PROPICIAN LA FORMACIN DE CLCULOS BILIARES
19. PRUEBAS Y EXMENES Ecografa abdominal Tomografa computarizada
abdominal Gammagrafa de la vescula biliar con radionclidos Ecografa
endoscpica
20. El mdico puede ordenar los siguientes exmenes de sangre: Bilirrubina
Pruebas de la funcin heptica Enzimas pancreticas
21. ALTERACIONES DE LA NUTRICINSe han descrito numerosos errores innatos
del metabolismo EIM y aparecen distribuidos encada uno de los procesos requeridos
para una nutricin apropiada (digestin, absorcin,excrecin)
22. ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE ALGUNOS NUTRIENTES
23. ALTERACIONES DE LA NUTRICIN Los EIM son muy raros, se pueden
presentar con frecuencias desde 1 por cada 10,000 nacimientos, hasta frecuencias de
uno o dos ordenes de magnitud inferiores. Se pueden deber a la ausencia completa o
deficiencia parcial de una enzima o de un receptor en particular. Generalmente son de
carcter autosmico recesivo aunque existen algunos de herencia dominante.

VIERNES.
VIVIENDA :
EXCRETAS : |Drenaje
BASURA : Depositos de basura(carros de basuras que pasan a la seman )
AGUA DE USO : Agua potable
AGUA DE CONSUMO Y MANEJO : Agua de consumo de garrafon y agua de
manejo potable para los usos del hogar (bao,limpieza de la casa, lavado de la
ropa etc)
ASEO DEL HOGAR : Diario
ZOONOSIS : Borregos y avez (canarios y palomas)
PLAGAS : Ratones
ZONAS ISALUBRES : Ninguna al rededor del hogar
VIVIENDA :Suburbano
MATERIAL DE CONSTRUCCION :
PISO : CEMENTO
PAREDES : PIEDRA
TECHO :VIGAS
SERVICIOS :
AGUA POTABLE : Si
DRENAJE : Si
ELECTRICIDADc : Si
RECOLECCION DE BASURA : Camion de basura que pasa 2 veces a la semana
ILUMINACION/ILUMINACION
5 ventanas en el hogar / buena ventilacion
COMBUSTIBLE: Gas LP
COCINA :Gas LP
HABITANTES : 8 PERSONAS (3MUJERES-5 HOMBRES)
HABITACIONES : 8 (4RECAMARAS,2 COCINAS,SALA,ESTANCIA)
HIGIENICO-DIETETICA
BAO : Diario
CAMBIO DE ROPA :Diario

CEPILLADO DE DIENTES : 2 veces

LAVADOS DE MANOS : 5 o 6 veces o las que sean necesarias
DESINFECCION DE FRUTAS Y VERDURAS : Si (microdin)
COMIDA
CARNES ROJAS : 4/7
CARNES BLANDAS : 2/7
HUEVO : 2/7
LACTEOS : LECHE consumo del diario en el desayuno o un yogurt en el dia
(quesos,crema etc tambien lo consumo en las comidas)
FRUTAS : Ingesta de manzanas, platanos, pera etc. (una diaria o aveces 2)
VERDURAS : Ingesta de brocoli,calabazas, etc ( 5 veces a la semana)
LEGUMINOSAS : Frijol, garbanzos , maiz
CEREALES : trigo , avena
CHATARRA : Si lo consumo 3veces a la semena
TOXICOMANIAS
ALCOHOL : si (destilado/fermentado) vodka,vino y cerveza solo lo toma en
ocaciones especiales y no es en gran cantidad.
TABACO : no fuma
DROGA : ninguna (antecedentes jamas a ingerido ninguna o a usado alguna)
INICIO(EDAD)/FRECUENCIA(CADA CUANDO LO HACE)/TIPO(DROGA QUE
USA)/CAMBIOS.

INMUNIZACIONES:
INFANCIA : VIRUELA Y SARAMPION
RECIENTE : Ninguna
ESTADO DE ANIMO : Deprimida
ACTIVIDAD FISICA : Solo camina 20 min a la semana lo hace del diario.
PASATIEMPO : Leer, ver tv, toca istrumento musical es saxofon alto , jugar
futbol, pasar tiempo con mi familia .
TATUAJES : Ninguno
Combe : Primaria terminada
PROTESIS . Ninguna
ANTEOJOS : Si
TIPO DE SANGRE : O positivo
PIERCING : Ninguno
SUEO : 6 horas de dormir
JORNADA DE TRABAJO : 7 horas de estudio