URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. DOLOR Los pacientes con neoplasias sólidas tienen dolor en un 70-80%.

Alrededor de un 80% lo produce directamente el cáncer y en casi un 20% el dolor se atribuye a complicaciones debidas al tratamiento (cirugía, quimio y radioterapia...). Se sabe además que la propia debilidad de las neoplasias avanzadas produce dolor, y como siempre deberemos tener en cuenta causas no relacionadas con la enfermedad neoplásica (artrosis, contracturas musculares...).1 Los tumores que más dolor ocasionan son los localizados en los huesos, cuello y boca, seguidos de los que se encuentran en estómago, pulmón, órganos genitales y páncreas. Los que menos dolor producen son los linfomas y las leucemias.2 Consideraciones especiales en el tratamiento agudo del dolor en enfermos al final de la vida: • En estas situaciones, el tratamiento del dolor se convierte en prioritario. El control del dolor merece prioridad por varias razones: Primero, el dolor no tratado causa sufrimiento innecesario. Dado que el dolor disminuye la actividad, el apetito y el sueño, puede debilitar aún más el estado general del paciente. El impacto psicológico puede ser devastador. Los pacientes con cáncer frecuentemente pierden la esperanza cuando aparece el dolor, asumiendo que este anuncia el progreso inexorable de una enfermedad temida, destructora y fatal.3 • Dolor es lo que el paciente dice que es dolor. Para valorarlo sólo disponemos de la información propia del paciente. Una evaluación detallada de lo que cuenta permitirá un abordaje más efectivo. • Con un adecuado uso de la escalera analgésica propuesta por la OMS podemos controlar hasta el 80% de estos dolores4. Por tanto debemos conocer y manejar fármacos de los tres escalones, sus equivalencias y peculiaridades. • En los casos de enfermedad terminal avanzada, el ascenso por la escalera ha de hacerse de forma ágil balanceando analgesia y efectos adversos. • El cambio de escalón ha de hacerse exclusivamente por el fallo al escalón anterior, no por la supervivencia esperada o la expresión subjetiva del paciente. • Si no hay respuesta en un escalón, el intercambio entre fármacos del mismo nivel no mejora la analgesia, excepto en el tercero.

• Adyuvantes o coanalgésicos son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero al asociarlos con analgésicos en situaciones específicas mejoran la respuesta al dolor (por ejemplo, esteroides, antiepilépticos, relajantes musculares...).

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PRIMER ESCALÓN Paracetamol: dosis 1g/ 6-8 h vía oral o endovenosa. AINEs: Especialmente útiles en caso de metástasis óseas. Ajustar dosis en insuficiencia renal y en ancianos. No hay diferencias significativas entre los AINEs como analgésicos • IBUPROFENO: 400-800 mg/8 h vía oral. Es el menos gastrolesivo. • DICLOFENACO: 50 mg/ 8 h vía oral; 75 mg/24 horas vía intramuscular • KETOROLACO: 10 mg/ 6 h por vía oral. 30 mg/8 h por vía endovenosa o subcutánea. Es el único AINE que puede ser administrado por vía subcutánea. Muy gastrolesivo y nefrotóxico en administración continuada. • METAMIZOL: 1-2 g/6-8 h vía oral o endovenosa. Poco antiinflamatorio, muy antipirético. Presenta además acción antiespasmódica. SEGUNDO ESCALÓN Son opioides débiles; precisan administrar de forma profiláctica un laxante. • TRAMADOL: 50-100 mg/6-8 h por vía oral, subcutánea o endovenosa. Dosis máxima 400 mg al día. Para titular la dosis es especialmente útil la presentación en forma de solución oral. • CODEÍNA; 30 mg/6-8 h por vía oral. Actúa también como antitusígeno y como antidiarreico. TERCER ESCALÓN: • MORFINA

Es el opioide de elección en el tratamiento del dolor por cáncer. La vida media es de 2 a 3 horas, y el efecto máximo se produce a la hora. Su duración de acción es entre 3 y 6 horas. Se metaboliza en el hígado y un 2-10 % se excreta a nivel renal. NO TIENE TECHO ANALGÉSICO, y el dolor antagoniza sus efectos adversos más graves.
1. POR VÍA ORAL Sulfato de morfina de liberación rápida. Se dosifican cada 4 horas. Sevredol® Presentaciones: 10 mg, 12 comprimidos. 20 mg, 12 comprimidos. Estos comprimidos se pueden partir y machacar para diluirlos en algún líquido. Sulfato de morfina de liberación retardada. Se debe pautar cada 12 horas. MST Continus®. Son comprimidos pequeños que deben tragarse enteros, sin partir ni machacar. Presentaciones: 5 mg (60 c.) – 10 mg (60 y 100 c.) – 15 mg (60 c.) – 30 mg. (60 y 100 c.) – 60 mg (30, 60 y 100 c.) – 100 mg (30, 60 y 100 c.) – 200 mg (30 c.). Skenan®. Son cápsulas con microgránulos que se pueden disolver en algún líquido (útil en pacientes con sonda nasogátrica). Presentaciones: 10 mg (60 c.), 30 mg (60 c.), 60 mg (30 y 60 c.), 100 mg (30 y 60 c.).

En enfermos terminales no recomendamos la vía intramuscular por ser dolorosa y existir otras alternativas.
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DOSIFICACIÓN INICIAL: -. Dosis inicial media: 30 – 60 mg diarios por vía oral -. Dosis inicial más alta si: • Dolor intenso o incapacitante • Dosis previas tope de otros opioides menos potentes -. Dosis inicial más baja si: • Debilidad o desnutrición extremas • Edad muy avanzada • Situación de agonía • Insuficiencia orgánica grave (respiratoria, renal o hepática) 2. POR VÍA PARENTERAL

Puede usarse por vía subcutánea y endovenosa.

Normalmente, incluso en pacientes ingresados, se usa por vía subcutánea porque se evita así el efecto “pico” de la administración endovenosa. En infusión continua puede mezclarse con otros fármacos como haloperidol, midazolan etc. Conviene recordar que el fármaco es sensible a la luz, por lo que debe protegerse de esta cuando se deja en infusores, jeringas precargadas, etc.
DOSIFICACIÓN INCIAL

Se suele comenzar con 5 mg s.c./4 horas, dependiendo de la toma anterior de opioides o no, de la función renal, de la intensidad del síntoma...
Se puede usar la vía endovenosa si: Por otro motivo hay una vía endovenosa permanente Hay edemas generalizados Existe sensibilidad cutánea a la morfina (eritema, induración...) Presenta trastornos graves de coagulación Hay una mala perfusión periférica EQUIVALENCIAS POR LAS DISTINTAS VÍAS

vía oral Morfina v.o. 1

vía subcutánea

vía endovenosa

½

FENTANILO

Compuesto lipofílico y liposoluble. Opioide sintético agonista puro, entre 50 – 100 veces más potente que la morfina. 1. Administración de Fentanilo por vía transdérmica: lo permite su liposolubilidad, su efecto no irritante y su bajo peso molecular. El intervalo de dosis es generalmente de 72 horas, aunque algunos pacientes requieren dosificación cada 48 horas. Dado que el pico de analgesia no comienza hasta las 8-12 horas de su primera administración, es fundamental proporcionar analgesia alternativa para las 12 primeras horas. Indicaciones: Pacientes con dolor crónico tratados con dosis estables de opioides por vía oral Pacientes con alteraciones severas de deglución Pacientes con intolerancia a la morfina
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Pacientes con efectos adversos intensos con opioides orales (rotación opioide) Consideraciones especiales: Piel no pilosa ni con excoriaciones (no depilar) Tras suspenderlo, su efecto puede durar todavía 12-24 horas No exponerlo al sol Rotar las zonas cutáneas de aplicación Presentaciones: DUROGESIC MATRIX® (esta nueva presentación permite cortar el parche para ajustar mejor la dosis si es necesario). Parches de 25, 50, 75 y 100 microgramos / hora (5 parches en cada envase). 2. Administración de Fentanilo por vía transmucosa: se trata de citrato de fentanilo, que produce un rápido comienzo de acción (5 minutos) de corta duración (2,5 – 5 horas) y de fácil utilización. Su rapidez es equivalente a la de la morfina endovenosa. Su indicación es en crisis de dolor agudo irruptivo en pacientes con dolor crónico que ya estén tomando opioides para ese dolor. El aplicador (“chupa-chups”) debe ser consumido en 15 minutos. Si no cede el dolor usar un nuevo aplicador. Si tampoco ha sido efectivo, en el próximo episodio iniciar la secuencia con una dosis superior. Requiere que el paciente comprenda bien la técnica y sea capaz de realizarla. Las presentaciones son: ACTIQ® 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 microgramos de fentanilo. Otros opioides: BUPRENORFINA Es un agonista parcial, 30 veces más potente que la morfina. Causa menor depresión respiratoria aunque cuando se produce esta no se revierte con naloxona. Tiene techo analgésico, por lo que sólo se usa a dosis bajas. Su uso concomitante con morfina puede precipitar un síndrome de abstinencia a la morfina. La insuficiencia renal NO AFECTA a la metabolización del fármaco. Sí lo hace la insuficiencia hepática. Parece más indicado en dolor crónico no oncológico. MEPERIDINA (PETIDINA) No se aconseja su uso en dolor crónico por acumulo de metabolitos tóxicos (normeperidina) que pueden producir delirio, mioclonías, convulsiones (cuando se producen, no revierten con naloxona)… Suele ser mal tolerado. METADONA Es un opioide sintético. En dosis única es un poco más potente que la morfina, y a dosis repetidas esta superior potencia se multiplica. Por su elevada distribución tisular y su unión a proteínas del 60-90 % hacen que exista gran riesgo de acumulación. La complejidad de su uso hace que se restrinja a ámbitos especializados.

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RECOMENDACIONES ANTE UN PACIENTE CON CRISIS DE DOLOR 5 1. Instale al paciente en una cama o camilla lo más cómodamente posible e intente tranquilizarlo. 2. Canalice una vía y ponga un suero. 3. Cargue 10 mg de Cloruro mórfico en una jeringuilla de 10 cc con 9 cc de suero fisiológico, de forma que 1 cc = 1 mg. 4. Administre 1 cc cada 5 minutos por vía endovenosa (2 cc si tomaba opioide previamente) y pregunte repetidamente al paciente por la mejoría del dolor o la aparición de somnolencia. 5. Suspenda la administración cuando el dolor se haya hecho tolerable o aparece somnolencia. No intente un control absoluto del dolor. 6. Si no tomaba opioide previamente, la dosis de morfina oral que deberá tomar cada 4 horas será aproximadamente la misma dosis de morfina endovenosa que ha requerido para la mejoría del dolor (por ejemplo, si necesitó 3 mg endovenosos 5 mg orales cada 4 horas). 7. Si tomaba algún opioide potente previamente, habrá que multiplicar la dosis precisada por 2, luego por 6 y añadir ese total al total de morfina oral diaria (por ejemplo, si necesitó 3 mg endovenosos X 2 6; X 6 36 mg de morfina oral cada 24 horas. Redondeamos al alza y son 40 mg de morfina oral diaria que habrá que añadir a la dosis que tomaba previamente). 8. Este procedimiento exige la supervisión directa de personal médico y tener a mano naloxona para revertir posibles complicaciones. 9. Si el dolor no altera severamente la funcionalidad del paciente, podemos comenzar administrando una dosis de rescate correspondiente al opioide que tomaba previamente (aproximadamente un 10% de la dosis de morfina oral diaria) preferentemente por vía subcutánea. Por ejemplo, si tomaba MST 60 mg cada 12 horas serían 12 mg vía oral de rescate, que al pasar a vía subcutánea serían la mitad, 6. Si esto no funciona se inicia el recorrido descrito anteriormente.

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Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer In: Bonica JJ, Ventafridda V eds. Advances in Pain Research and Therapy. New York NY: Raven Press, 1979: 59-75. Bonica JJ. Cancer Pain. En: Bonica JJ. PIN. Nueva York. Raven Press, 1980; 335-362.

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Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva, Switzerland: World Health Organization .1986. J. Porta, X. Gómez Batiste, A. Tuca. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Madrid 2004. Ed. ARAN
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